Nederlandse Zorgautoriteit
Bekostigingsonderzoek in de ambulancezorg
Dil rapport heeft 78 pagina's 13XOO103199GRN/Cenzi2 27 februari 2013
Cl 2013 KPMG A
etfstancJoge OlldememWogen d ~ verbonden rijn aan KPMG ln_iornII Coopeqlive I' KPMG ltI_ionIl1. een Zwil...e entiIe;t. Alle I'ldlter'I ~
Managementsamenvatting Het m inisteri e van VW S wil per I j anuari 20 14 een nieuw e vorm van bekostiging in de ambulancezorgsecto r invoeren . Het doe l van het komen tot een nieuwe bekostig ingssystematiek voo r de ambulancezorg is dat deze de conti nuïte it en beschikbaarh eid van de ambu lanc ezorg waarborgt en dat deze optimaal prikke lt tot doelmatig werken .
Het uitgevoerde "Bekostigingsonderzoek in de ambulancezorg'' is de eerste stap om tot de nieuwe systematiek te kom en . Het hoofddoel van d it onderzoek betreft het in kaart brengen van de structuurkenmerken, de opbrengsten, de kosten en de productie van alle aanbieders van ambu lancez org in Neder land over de j aren 20 10 en 201 1. Te n einde d it inzicht te verkrijgen z ijn zeven o nderzoe ksv ragen opgeste ld. In deze management samenvatting geven wij op hoofd lijnen ee n kort en bondig antwoord per onderzoek svraag. Voor ee n uitgebre idere bean two ord ing van de onderzoeksv ragen verwijzen wij naar hoofdstuk 3 Co ncl usie. In dit rapport worden geen adviezen gegev en ten aanzien van de nieuw in te voeren beko stigingssystematiek, maar het betreft een feite lijke wee rgave van alle verzamelde en geana lyseerde data . A lvorens in te gaan op de beantwoord ing van de zeven on derzoeksvragen willen wij de volgende interessant e bee lden delen . Een belangrijk eleme nt in de bedrijfsvoerin g is de planning van medewerkers en d iensten. Wannee r we de opgave vanuit het RIV M, noodzakelij k aant al d iensten, a ls basis nemen om de kosten van de RAV 's te analyseren zien we het volgende : •
Inzet personeel - De bezetting van ee n dienst heeft d irect zij n weerslag op de kostprijs van een dienst. De ' prijs' van het functiegebouw correleert m inder sterk met de hoogte van de kostprijs van een dienst dan dat de inzet (hoevee lheid) laat zien. Het sturen op inzet van formatie per dienst is esse ntieel. Hier worden du idelij k versc hillende keuzes gemaakt in de secto r.
•
Inzet wage npark - Het aantal werke lij ke auto 's (ALS + BLS) vanuit de vragen lijsten getota liseerd is gemidde ld genomen 8 % hoger ten opzichte van het aa nta l benodigde auto' s o p basis van het aan tal d iensten op het piekmoment.
•
Huisvesting - Gemiddelde huisvestingskosten per voe rtuig (ALS bandbreedte van EUR 15.000 en EUR 25.000.
1
Inticht te verkrijgen ;11 de werkelijke kosten van de ambulancezorg {zie paragraaf 2.1, 2.3.1, 2.3.4,2.3.5 en 2.3. 6)
+ BLS) liggen binne n een
De totale werke lij ke kosten van de ambu lancezorg bedragen in 20 11 EUR 504 m iljoen en in 20 10 EUR 494 miljoen . Het aandeel van de ambulanced iensten in de tota le werkelijke kosten bedr aagt voor be ide j aren 89 % en van de meldka mers 11 % . Het exploitat ieoverzicht voo r de am bu lancezorg is als volgt: E>;plo~a!k'Gverzlehl
w.....,. -.- _
.,,, .............. ' _ .
~_'''I''' GHOR,I'UI 2G' ' ''''') S<>'n 'n
Ambu lanc...Grg
_73
"
51_ ~
10
"
Het positieve resultaat binnen de ambulancezorg in beide j aren wordt volledig vero orzaakt door de am bu lancediensten . De meldkamers hebben tezamen een gering negat ief res ultaat behaald.
13XOOI03199GRN
2
Een nadere analyse van het resultaat ambulancediensten 201 1 in stedelijk - publiek, stedelijk privaat, niet stedelij k - publiek en niet stedelijk - privaat levert het volgende beeld op: Re!lultaal ambulancediensten 2011 x f l .OOO.OOO
Publ Iek
,
Nl el.""';J ~
•••
P~vul
Toto.1
,
a
", "
-a
SledolIJ ~
-a
· l4anIai ....DuIa_"on
5
12
"
"
r
"
Te concluderen valt dat: • De private aanbieders een aanzienlijk beter resultaat hebben dan de publieke aanbieders. • De niet-stedelijke aanbieders een beter resultaat hebben dan de aanbieders in de stedelijke gebieden. De meeste private aanbieders bevinden zich in de niet stedelij ke gebieden. Een gedetailleerde analyse van de totale werkelijke kosten van de ambulancezorg levert de vo lgende inzichten op:
jPO"_
""'' ''
IKlIpiINI"u,oo ~kOli lon
,Som dor ~ '!en
.
"
m
se
"
'"
'" '" K
,-
... .. "'" " ". '
tz
«,
,-
Uit>phl.,"11 kOOl.",,, "" .........1. k>pitUlo ....... ~ go I
x ( 1.000: 000:
"'''_' .'0100 KopoIN"....... O*'9t koo"" Som dor - . ........
. .".. " "
ee a
sa
,'"
..
••
•,
."
"
'" ,-
"
Circa 74% van de totale werkelijke kosten binnen de ambulancediensten bestaan uit personeelskosten. De overige 26% bestaat voor 8% uit kapitaalslasten en 18% over ige kosten. De variantie tussen de individuele aanbieders bij de onderverdeling van deze kostencategorieën is groot. Door het ontbreken van gedetailleerd inzicht in de doorbelastingen aan meldkamers heeft een nadere analyse van deze kostencategorieën weinig toegevoegde waarde geleverd in het kader van dit onderzoek. De stij ging van de totale kosten ad EUR 10 miljoen in de ambulancezorg wordt grotendeels veroorzaa kt door een stijging van EUR 2,5 miljoen personeelskosten (stijging aantal FfE primair proces 3%) en EUR 5 miljoen overige kosten (brandstof EUR 1,1 milj oen en incidentele kosten EUR 3,8 milj oen).
2
In zicht Ie verkrijgen in de verhouding tussen de vaste en de variabele kosten vall de ambulancezorg (zie paragraaf 2.3.3)
94 % van de totale werkelij ke kosten binnen de ambulancezorg zijn vast en 6 % variabel. De uitsplitsing naar de ambulancediensten en meldkamers is als volgt:
=,
...
...• ,-..." '"w• '"
U/lspl.... "111 kOOlo" In vnlo .. v.rl:lbol Mold"......
,"
'K
20"
..
""'0
~ kOlilorl
'
Vulo ""'''''' Somdor~"'1On
K
Deze verhoudingen zij n identiek voor een uitsplitsing naar publiek I privaat en stedelijk 1 niet stedelijk. De bandbreedte van de vaste kosten tussen de individuele aanbieders varieert tussen de 90% en 96%, respectievelijk tussen de 4% en 10% met betrekking tot de variabele kosten.
IJXOO IOJ I99GRN
3
3
Intictu te verkrijgen in de kostendrijvers binn en de ambukmcezorg (zie paragraaf 2.4.1, 2.4.3 en 2.4.4)
De volgende belangrijke managementvraagst ukken met een mogelij ke financiële consequentie hebben wij mede op basis van de validatiegesprekken gedefinieerd. De thema's vervoersdifferentiatie, responstijden en innovatie worden bij de subdoelstellingen 5,6 en 7 behandeld.
•
Effectiefroosteren
Op basis van de ingevulde vragenlijsten blijkt dat de gemiddelde (nonn) effectieve uren circa 1.450 uur bedraagt per FTE in het primaire proces bij de ambulancediensten. De bandbreedte tussen de individuele aanb ieders ligt tussen de 1.374 uren en 1.535 uren. Het verschil in bandbreedte van de nonnatieve effectieve uren tussen alle diensten wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door het aantal berekende normuren in de catego rieën op leidingen, ziekte en overig (bv. overlegge n en inwerk). Welke variaties met roosteren zij n mogelij k? Uit onze analyse blij kt dat er geen relatie is tussen de urgentie van de ritten en de inzet van het type personeel (qua functie). De aanbieders zetten dominant in op ambu lanceverpleegkundige niveau 4, ongeacht type rit, publiek/privaat of stedelijk/niet-stede lijk. Functiedifferentiatie in het primaire proces met als doel te komen tot kostenreductie is volgens de ambulancediensten nagenoeg niet mogelij k. De voorde lige effecten van de inzet van ambulanceverpleegkundige niveau 3 worden te niet gedaan door de nadelige effecte n van de beperktere inzetbaarheid van ambulanceverp leegkundige niveau 3 ten opzichte van ambulanceverp leegkundige niveau 4 voor het uitvoeren van het spoedvervoe r.
•
Huisvesting
De samenste lling van de huisvestingskosten is erg divers onder de aanb ieders. We hebben de rente- en kapitaalslasten nader geanalyseerd. Sommige ambulancediensten financieren of zijn genoodzaakt hun investeringen en werkkapitaal, waaronder de positie nog in tarieven te verrekenen, door middel van externe leningen te financieren en andere ambulancediensten investeren alleen middels eigen middelen. Tevens zien we verschillen in afschrijvingssystematiek, maar ook versch illen tussen eigendom (afschrijv ing) en huur. Doordat een belangrijk deel van de huisvestingskoste n in een aantal gevallen onderdeel uitmaakt van een totale doorbelasting wordt een gedetai lleerde analyse bemoe ilijkt. Een verdere onderverde ling van de standplaatsen (klein-middel-groot), gecombineerd met regiospecifieke kenmerken kunnen parameters zijn bij het bepalen van een nonnatief bedrag of percentage voor huisvestingskosten per regio of zelfs per standplaats. Op basis van de huidige data is deze analyse nog niet mogelij k.
•
Opleiding
De opleidingsmethodiek van het personeel verschilt per aanbieder ten aanzien van de vervolgopleiding / bijscholing. Voor de initiële opleiding geldt immers dat deze qua opzet en kosten per medewerker voor alle aanbieders gelijk is. De grote variantie in opleidingskosten per FTE per aanbieder bevestigt het beeld dat de wijze waarop de aanbieders hun personeel opleiden verschi lt. Sturing op de opleidingskosten is mogelijk en richt zich met name op de wijze van op leiden. Diverse aanbieders verzorgen de opleidingen intern door eigen opgeleide medewer kers. Daarnaast laten sommige aanbieders de medewe rkers in de wachturen e-Ieamings volgen terwijl andere aanbieders opleidingen extern laten verzorge n. Andere diensten laten een scholingsa mbulance rouleren tussen de standplaatsen om op d ie manier de vaardigheden te onderhouden.
13XOO I03199GRN
4
4
De kosten van beschikbaarheid te onderschelden vun productiekosten en overige kosten (zie pllragrallf 2.3.2)
De uitsplitsing van de totale kosten in beschikbaarheid, kosten uitrijden en overhead voor de ambulancezorg ziet er als volgt uit: U'tsplttsmg kost en In beschikbaarheid, uitrijden en ov erh ead AmblI lancezorg
x e 1.000.000
. ,-..
~"
«a
".
m.
.
""eoss U.,,. ,"" '" Circa 8 1% van de kosten houden verband met beschikbaarheid en hebben daarmee een vast Kosten beschikbaSiheid Kosten uitrijden Kosten overhead Som der bOOrijlslaslen
aa
,,.
karakter. Indien deze kosten worden gerelateerd aan het aantal standplaatsen zien we een divers beeld ontstaan bij de kosten van beschikbaarheid per standplaats. De absolute stijging van de kosten overhead van EUR 5 miljoen wordt voornamelijk veroorzaakt door extra incidentele kosten van EUR 4,1 miljoen bij vier aanbieders. De verhoudingen tussen beschikbaarheid, uitrijden en overhead zijn identiek voor een uitsplitsing naar publiek/privaat en stedelijk/niet-stedelijk. De varianties in beschikbaarheid, uitrijden en overhead tussen de individuele aanbieders is groot. De kosten van uitrijden variëren afhankelijk van het aantal ritten, kilometers en de gemiddelde snelheid. Het gemiddelde tarief per rit bedraagt in 2011 EUR 27.
5
Inzicht te verkrijgen in de doelmatigheid (kosteuefficiency) binnen de ambutancezorg, binnen de rundvoorwaarden VUIl spreiding en beschlkbaarheid (zie paragraaf2.4.5)
Het realiseren van kostenefficiency begint bij het inzicht te krijgen in je kostenniveau, oftewel waaraan worden de beschikbare middelen besteed. Uit ons onderzoek is onder meer naar voren gekomen dat op detailniveau in beperkte mate inzicht bestaat in de aard (en oorsprong) van de doorbelastingen. Veelal betreft dit een totaalbedrag, welke niet nader is gespecificeerd. Kostenbewust omgaan met middelen zal wat ons betreft kunnen bijd ragen aan een reductie van de overhead en overige kosten. Bij het streven naar doelmatigheid binnen de ambulancezorg zal, vanwege de relatieve omvang, primair de focus moeten liggen op de personeelskosten. Hierbij kan gedacht worden aan sturing ten aanzien van effectieve uren, ziekteverzuim, opleidingen en personele overhead I schaalvergroting. Op basis van de huidige inzichten is vastgesteld dat geen significant verband aanwezig is tussen de gemiddelde responstijden A I en A2 en het procentuele resultaat.
6
Inzicht te verkrijg en in tie kosten vall vervoersdiffereutiatie die mogelijk wordt op basis Vlm de Twaz (zie paragraaf 2.4.2)
De huidige samenstelling van het wagenpark wordt ingegeven door managementvraagstukken vanuit het verleden. Met de kennis van nu, blijkt uit de gesprekken, zouden wellicht andere keuzes gemaakt worden . Verder is het aantal auto' s van een dienst regelmatig hoger dan het gefinancierde aantal, echter wel noodzakelij k geacht door de dienst om aan de beschikbaarheidnormen te (blijven) voldoen. Afgelopen jaren is in de samenstelling van het wagenpark een toename zichtbaar van het aantal piketauto' s, rapid responders en overige vervoersmiddelen. Deze toename in aantal is met name ingegeven om een betere kwaliteit te realiseren. Uit de validatiegesprekken komt naar voren dat 13XOO l03199GRN
5
de aanbieders gele idelijk aan bezig zIJ n met het toepassen van vervoersd ifferentiatie . Vervoersd ifferentiatie stond in 20 10 en 20 11 nog echt in de beginfase en is derhalve nog niet vo lledig zichtbaar in de cijfers. De norm is nog niet altij d even d uidelijk. Op de vraag of een ande re samenste lling van het type ritten ook tot een ander wage npark (en kostenniveau) kan leiden is momenteel geen eensluidend antwoord te geven door de 'organische ontw ikkelingen' van het huid ige wagenpark. Veel dienste n geven nu aan het ze niet over het optimale wagenpark beschikken in relatie tot de ' vraag". Een scherpe ana lyse op de huidige situatie is dan oo k niet te maken. Op basis van de vragenlijst is de investering per vervoersmiddel: lnvesll!ring per vervoersmIddellnel. BTWexel.lnventans
x € 1.000 AlS ambulance BLS- en zorgambula nce
Pnetecto's "'bloren Rapid responders
7
G. mldd. ld
Ba ndb ... d l'
'"
112- 135 80 - 125 11 -38 27 - 65 30 ·65
107
"
41 50
Inzicht te verkrijgen in de mate waarin de zorgaanbieders innovatieve methoden van zorg leveren en tie kasten en opbrengsten dit! daaraan verbonden zijn (zit!paragraaf 2.4.6)
De kosten inzake innovatie voor de ambulancezorg zij n in 20 11 EUR 2,1 miljoen en in 20 10 EUR 1,3 milj oen . De verantwoo rde innovatiekosten vertegenwoord igen niet a lle innovati eve ideeën en kosten. Zo zullen de kosten sa menhangend met bijvoorbee ld de invoer ing van een d ig itaal ritdoss ier vera ntwoo rd zij n in de mater iële vaste activa of een andere post in de exploitat ie. Innovatieve ontw ikkelingen die benoemd zij n in de validatieges prekken: • De aanschaf van applicat ies of systemen, bijvoorbeeld het d ig itaal ritfonnu lier, een nieuw triagesysteem en inrichting van het veilighe idsma nagementsys teem . • Toepassen van verv oer sdifferentiatie. • Omzetten van s laapdiensten naar paraatheiddiensten. • Verkle inen van de keten door zelf te investeren in meer med ische inventarissen (bv. mechan ische thoraxcompressieapparatu ur, medicatie ten behoeve van dotteren). • Toenemende sa menwerking ten aanzien van het geza menlij k inkopen en o pleiden van het personee l. • Toepassen van differentiat ie bij het opleiden van personeel (bv. gebruik maken van eleam ings). • Gebruik maken van een gezam enlijk semi permanente standplaats.
Met genoegen bieden w ij u hierbij onze rapportage aan bekostig ingsonderzoek in de ambulancezo rg.
met
betrekking tot
het
Amste lveen, 27 feb ruari 2013 Hoogachtend, KPMG Advisory N.V.
13X OO lO3199GRN
6
Inhoudsopgave M anagementsam envatting
2
Inhou dsopgave
7
I
Inleiding
8
1. 1 1.2 I.3 1.5
Achtergrond Doel en vraagstelling Aanpak van het onderzoek Scope van het onderzoek Leeswijzer
2
Data ana!yse
14
2.1
14
2.5
Input database Inzicht in exploitatieoverzicht Inzicht in kostenopbouw Kostendrijvers binnen de ambulancezorg Inzicht in dienstenstructuur en bijbehorende kosten
44
3
Conclusie
49
1,4
2.2 2.3 2,4
8 9
w
10 12 13
15
20 32
B ij lage I Gedetai llee rd plan van aanpak
57
Bij lage II Leden externe klankbordgroep
58
Bij lage III Deelnem end e ambulance diensten en meld kam ers
59
Bij lage IV Vragenlijst bekostigingsonderzoek ambu lancezorg
63
Bijl age V Indeling stedelijk en niet-stedelijk
69
Bij lage VI Ind eling beschikbaa rhe id, uitrijde n en ove rhead
71
Bijl age VII Beperkingen en uitgangspunten bij het onderzoek
75
Bij lage VIII Totalen structuurkenmerken en prod uctie
76
Bij lage IX Statistische waarden regressie analyse
78
13XOO I03199GRN
7
1
Inleiding
1.1
Achtergrond
De ambulancezorg wordt op d it moment bekostigd door middel van een var iabe le budgetsystematiek . Dit houdt in dat ambulanced iensten en Centrale Posten Am bu lanceverv oer (C l' A's) op jaarbasis recht hebben op een budget dat is opgebouwd uit een vergoed ing voor loonkosten, materiële kosten, kapitaallasten en overige kosten. De afzo nderlijke budgetcom ponenten worden berekend op basis van inputparameters. Aantal ritten en aan tal ambulances zij n twee voorbeelden van parameters voor ambulancediensten. Daarnaast ontvangen de ambulancedi ensten voor ver schillende soorten ritten een (sluit)tarief per rit. De meld kame rs kennen een eigen budget. Belangrijke parame ters zijn het aan ta l me ldingen en het soo rt locatie. CPA 's hebben maar één soo rt tar ief, namelij k het (sluit)tari ef per meld ing. Het ministerie van VW S w il per I januari 20 14 een nieuwe vorm van bekostiging in de ambulancezorgsecto r invoeren. Voornaamste redenen hiervoor zij n: •
De huid ige bekostigi ngssystematiek in de ambulancezorg is in de loop der j aren steeds complexer geworden door de diverse aanpassingen die zijn doorgevoerd in het systeem;
•
Binnen het huidi ge systeem is geen d irecte relatie aanwezig tussen enerzijds de bekostiging en anderzijd s de kwa liteit van de geleverde acute zorg;
•
Het huidige systeem kent we inig objectieve parameters d ie recht doen aan een doelmatige bekostigi ng van de beschikbaarheidcom ponent.
AI deze aspecten hebben er toe ge leid dat het Ministerie van VWS (hierna: VWS) aan de NZa heeft verzocht een bekostig ingsonderzo ek in de ambulancezorg te laten uitvoeren, waar bij ook aandacht wordt besteed aan vannen van zorg- en verveersdiffe rentiatie . Primaire randvoorwaarde is het waarb orgen van de besch ikbaarheid van de amb ulancezo rg. Samengevat is het doe l van het komen tot een nieuwe bekostigingssystemat iek voor de ambulancezorg dat deze de continuïteit en beschi kbaarheid van de ambulancezorg waarborgt en dat deze optimaa l prikke lt tot doe lmatig werken. Het bekost igingsonderzoek is de eerste sta p om tot de nieuwe systematiek te komen . KPM G heeft, in opdracht van de NZa, het bekostigingsonderzoek in de ambulancez org in de periode novemb er 20 12 tot en met febr uari 2013 uitgevoerd. De be langrij kste resulta ten z ij n weergegeven in d it rapport .
13XOO l03199GRN
8
1.2
Doel- en vraagstelling
Uit de acht ergro nd en doelstelling van dit onderzoek vo lgen de hierna genoemde hoofddoelstelling en de subdoe lste llingen.
Het hoofddoel van dit onderzoek is: "Het ;11 kaart brengen l'all tie structuurkenmerken, de opbrengsten. tie kosten en de productie alle aanbieders l'Ull ambulancezorg in Neder/mul over tie jaren 2010 en 20/ J"
l 'UII
De aanbieders in de ambu lancezorg betreffen 33 ambulancediensten (20 10: 34) en 24 CPA's (2010 : 24). Het hoofddoel resulteert in een digitaal databestand op basis waarvan de volgende zeven subdoelstellingen beantwoord worden: 1
Inzicht te verkrijgen in de werkelijke kosten van de ambulancezorg;
2
Inzicht te verkrijgen in de verhouding tussen de vaste en de variabele kosten van de ambulancezorg.
3
Inzicht te verkrijgen in de kostendrijvers binnen de ambulancezorg;
.J
De kosten vall beschikbaarheid te onderscheiden van productiekosten en overige kosten;
5
Inzicht te verkrijgen in de doelmatigheid (kostenefficiency) bi/men de ambulancezorg. binnen de randvoorwaarden van spreiding en beschikbaarheid;
6
Inzicht te verkrijgen in de kosten van vervoersdifferentiatte die mogelijk wordt op basis van de Twaz;
7
Inzicht Ie verkrijgen in de male waarin de zorgaanbieders innovatieve methoden van zorg le veren en de kosten en op brengsten die daaraan verbonden zijn.
De subdoe lste llingen word en behandeld in hoofdstuk 2 van deze rapportage. Jn dit rapport worden geen adv iezen gedaan ten aanzien van de nieuw in te voeren bekostigi ngssystematiek, maar betreft het een feitel ijke weergave van de verzame lde en geanalysee rde data.
13XOO I03199GRN
9
1.3
Aanpak van het onderzoek
De aan pak van dit onderzoe k bestaat uit zowe l kwal itatieve (interviews en validatie van onderzoeksdata) a ls kwan titat ieve elem enten (dataverzameling en -analys e).
Onde rstaande figuur geeft het gefaseerde plan van aanpak schematisch weer.
® Voo rbereiding
® Data verza meling
Data a nalyse
Rapportage
Proj ectm an agem ent
Gedurende het onderzoek is geb leken dat het gestelde tijd spad te op portuun was voor de aan bieders om de vragen lijste n kwa litatief en kwantitatief toerei kend in te vu llen. De
oorspronkelijk doorlooptijd van de dataverzameling is hiertoe met twee weken verlengd. Hierdoor heeft de data analyse twee weke n later plaat sgevonden dan oorspro nkelijk gepland. De defin itieve op lever ing van het eindrapport zal plaats v inden op 15 feb ruari 20 13. In bijlage I is een gedetailleerde uitwer king van het plan van aanpak opgen ome n.
1.3.1
Bijd rage van betrokken veldpartijen aan het onderzoek
Parti cipatie van de be langhebb ende veldp artijen is ee n essentiële voo rwaarde voor de betro uwbaarhe id van de uitkomsten van het onderzoe k. N iet allee n om te komen tot vo lledige en j uiste inzichten, maa r ook om te komen tot co nclusies die aan slui ten bij de beleving van deze partijen . De participatie is geborgd door: a)
Inrichting externe k lankbordgroep. De externe klankbordgroep bestaat uit verte genwoordigers van de sectororganisatie AZN, zorgverze keraars, ZN, het RIV M en aan bieders. In bijlage 11 zijn de leden van de externe klankbordgro ep weergegeven . De externe klankbord groep is gedu rende d it ond erzoek 7 keer bij elkaar gekome n waarin zij onder meer betrokke n zijn geweest bij het opste llen van de vragenlijst bekostigingsonderzoek am bu lancezorg, advies gegeven hebben omtrent de haalbaarheid van het tijdspad en de wij ze van uitvoering van het onderzoek. Daarnaast heeft de kla nkbordgroe p hun kennis en erva ring met betrekking tot de amb ulancesector gedeeld b ij de uitkomsten van het o nderzoek.
b) Betrokken heid en ond ersteuni ng van d e sectoro rg a nisa tie AZN ged urende het onderzoek. Naa st act ieve deelname aan de exte rne klankbordgro ep heeft AZN de ac hterban betrok ken middels ber ichtgeving op haar site. c) Va lidatieges prekken met a lle ind ivid uele zorgaanbieders. Het hoofddoel van de gevoerde validatiegesp rekken is het vaststellen dat de ingevulde vragenlijsten bekostigingsonderzoek am bu lancezorg j uist, vo lled ig en betrouwbaar zijn ingevuld. Daarnaast heb ben wij tijde ns de validatiegesprekken inzicht verkregen in " hel verhaal " achter de kwantitat ieve data en de be leidsmatige ke uzes d ie de huid ige en toeko mstige
13XOO 103 I99GRN
10
kostenontwikkeling beïnvloeden. De interviews stelden ons daarnaast in staat om nadere uitleg en toelichting te geven bij het onderzoek, waardoor het draagvlak is vergroot. d) Expertsessie. De expertsessie heeft plaats gevonden op 22 januari 20 13. Tijdens deze sessie zijn de leden van de externe klankbordgroep door middel van diverse stellingen uitgedaagd om hun mening en visie te geven met betrekking tot de tussent ijdse bevindingen van het bekostigingsonderzoek. e) RIVM . Het RIVM is deelnemer van de externe klankbordgroep en heeft daarnaast informatie aangeleverd over ritgegevens en geografische gegevens. Deze gegevens worden tevens gehanteerd voor de jaarlijkse publicatie van 'A mbulances in-zicht' .
1.3.2
Vragenlij st en va lidatie zorgaa nbieders
De basis voor de uitgevoerde data analyse betreft de gevalideerde vragen lijsten. Zie bijlage IV voor de gehanteerde vragenlijst. De betrouwbaarheid van de vragenlijsten is derhalve essentieel om een gefundeerde analyse uit te voeren. Te n einde de betrouwbaarheid van de vragenlijsten te waarborgen zijn de volgende maatregelen getroffen: Heldere en duidelij ke invulinstructie en gestandaardiseerde vragenlijs t opgesteld voor de zorgaanbieders; 2
Afstemming definitieve vragenlijst met de exteme klankbordgroep;
3
Gedu rende het onderzoek een helpdesk ingericht ter beantwoording van vragen van de aanbieders;
4
Validatiegesprekken gevoerd met alle individuele aanbieders, waarbij tijdens de validatiegesprekken aansluiting van de verantwoorde cij fers met de gecontroleerde j aarrekening dan wel achterliggende bronsystemen is gelegd;
5
Herstelacties door de zorgaanbieders laten uitvoeren indien de j uistheid, volledigheid en betrouwbaarheid van de vragenlijsten niet toereikend was.
Gedurende het onderzoek is gebleken dat niet alle zorgaanbieders in staat zij n geweest om de opgevraagde informatie op te leveren. Met name de gevraagde gedetailleerdheid (u itsplitsingen) bij diverse kostenposten en productie waren niet uit de bronsystemen te ontsluiten. De zorgaanbieders ondervonden het grootste probleem bij het uitsplitsen van de totale personeelskosten naar functie, diverse uitsplitsingen van productie en ritaantallen en uitsplitsing van eventuele doorbelastingen. Ten aanzien van deze ontbrekende data zijn aannames gemaakt of zijn de data buiten de data analyse gehouden. Zie bijlage VII voor de gehanteerde beperkingen en uitgangspunten bij de data analyse.
13XOOI03 J 99GRN
11
1.4
Scope van het onderzoek
In onderstaande tabe l is op hoofdlij nen de scope van het onderzoek wee rgegeven. SCOI'l' ' ao hel onde rzoe k
Binn en h. ' ............. "
Feitelijkbekosligingsondcl7.Oek
lntegralc populatie orrilu1ancerlÎl:nSlen en ""Wka""", in Nederland voo rde}""n 21)10 en 2011 .
Bu ite .. h d on
Advisering omrent nieuwe bckost igingssynermtic:k. Dl: NZa zalop basis van dil mpport inclusief d. bijbehorende da tabase .en ad";',. .chrij"en voorde Minis ter t .a.V . de nieuw in te vOeren bekos ligingssys termlie"Overigejaren. De volgende spec ifieketherra's die mlgelijk mvlöëd hebben op de kostenstructuur 2012lijn niet eeegeno nen in hel onderzoek: • Mogelijke nadelige eff~'Clen o p het eigen ve nmgen va n hel n iel kunnen bchalen van de productiestijging. die is afgespmken in het kader van he l convenant AZ N-VWS (2010).
• De rmge1ijke co nsequenlies van hcttransitjeakko örd m::tbetrekking lOl de mddkarro:r. • Lopende CA().traject. met rrogc1ijke consequenties voor de hoogte van de personeelskosten van hel verpleegkundige perso neel Als {enige) k" " liteitSllllaln:çel is geko",n voor responslijden.
Evalualievan de integrale geleverde kwahten van zorg.
In bijlage III " Deelnemende ambulancediensten en meldkamers" is een overzicht opgenomen van de ambulanced iensten en meldkamers die betrokken zijn geweest bij dit bekostigingsonderzoek. Tevens zijn in dit overzicht de betrok ken personen en datum van de uitgevoerde validatiegesprekken weergegeven.
13XOOI03199GRN
12
1.5
Leesw ijzer
Deze rapportage start met een managementsamenvatting waarin de belangrijk ste bevindingen van het bekostigingsonderzoek kort en bondig per onderzoeksvraag worden weergegeven.
De kern van deze rap portage betreft een analyse van de resultaten (kwantitatief en kwalitat ief). Deze informat ie staat beschreven in hoofdstuk 2. De rapportage sluit af met de conclusies ten aanzien van het hoofddoel en de bijbehorende zeven subdoe lstellingen. Voor zover in deze rapportage wordt gesproke n over een meldk amer wordt hiermee bedoe ld centrale post am bulancevervoer (CPA). De aanbieders weergegeve n in de opgenomen tabellen en grafie ken zijn steeds in willekeurige volgorde weergegeven en geanonimiseerd. Hierdoor zij n de gege vens niet te herleide n naar de individuele aan bieders.
J3XOO I03199GRN
13
2
Data analyse
2.1
Input database
De basis voor de data analy se betreft de geval ideerde vragen lijsten van a lle am bulanced iensten en me ldka mers in Nede rland. Doordat in 201 1 twee ambu lancedienste n zijn gefu seerd, heeft de data analyse in 20 10 betrekki ng op één extra vragenlijst te n opzichte van 20 11. Zie onderstaande tabel " Input data analyse" . In bijlage 11I is een overzicht opgenome n van de deelnemende amb ulancediensten en meldkamers. De wee rgegeven data ana lyse in de vo lgende paragrafen is, daar waar releva nt, uitgesp litst in de vo lgende indelingen :
•
Ambulancezorg. betreft de optelling van de gegevens van de ambulancediensten en meldkamers:
•
Ambulancediensten ;
•
Meldkamers;
•
Privaat versus Publieke ambulancediensten. B3 inslel/ingen zijn in de data analyse verwerkt als zijnde private organisatie. De kosten inzake FLO uitgezonderd vinden wij de kostenstructuur van B3 instel/ingenhel meest aansluiten bij de private diensten;
•
Stedelijk versus niet-stedelijke ambulancediensten. Deze uitsplitsing is opgenomen om aansluiting te zoeken bij de gehanteerde indeling door het RIVM in Ambulances in-zicht 2011. Daarnaast trachten wij hiermee meer inzicht te verkrijgen in de regionale verschillen tussen de aanbieders. Zie bijlage V voor de uitsplitsing \'Gn de ambulancediensten in sledelijk en niet-stedelijk;
•
Matrix ambulancediensten. De belangrijkste overzichten zijn tevens uitgesplitst naar publiek - stedelijk, privaat - stedelijk, publiek - niet-sledelijk en privaat - niet-stedelijk. Dil betreft de overzichten inzake hel resultaat, de personeelskosten en de kosten inzake beschikbaarheid. In p ut data analyse bekostigJngsonderzoek Ambulancezorg
NU Aantal ambulancedienslen Aamal meldkamers AmbliJancoo;enslen 20 // Privaal en 63 Pu b il!~
AmbllJancoo;enslen 2010 Póvaal en B3 Pubil!k
~
N"
• "
" "
Stedel;J~
Niet S ledelijk
t
U
te
s
",
Niel l U'delijk
Stedeh.l<
te
"
y
" "s "
,-
te ts
aa '"~ te
ts
•
Voo r ee n vo lledig bee ld zijn in bijlage VIII de tota len van de structuurkenmerken en productie va n al le amb ulancediensten en me ldkame rs weergegeve n. Hierbij dient te worden opgemerkt dat niet alle aanbiede rs in staat zij n gewee st om de gewenste (uitges plitste) structuurkenmerken en productie op te leveren. In de verdere ana lyse zijn , daar waar relevant, de gehantee rde structuurkenmerken en productie gegeve ns gebruikt.
13XOOJ03 J99GRN
14
2.2
Inzicht in exploitatieoverzicht
In deze paragraaf zal inz icht worden gegeven in de gerealiseerde exp loitat ieresultaten voo r de jaren 20 10 en 20 11. Dit betreft het totale resultaat na aftrek van de financ iële baten en lasten. De omvang van het resultaat wordt tevens bepaald door eenmalige, incidentele posten. De in de vragenlij st exp liciet aangegeven incidentele kosten (1.3.19) door de aanbieders zijn derha lve in mindering gebr acht op de bedrijfslasten ten einde het van incidentele kosten geschoond resultaat te bepalen voor de ambulancezorg, ambulancediensten en meldkamers. Het kan zij n dat er meer een mal ige kosten of opbrengsten zij n. In de verder ana lyse is niet het van incidentele koste n gesc hoo nd resultaat gehanteerd, tenzij expliciet vermeld . Dit gez ien de beperkte relat ieve omvang van 1% (2010 : 0,3 %) van de incidentele kosten ten opzichte van de totale kosten.
Ambltlancezorg Het resultaat als percentage van de tota le bedrijfsopbrengste n betreft in de j aren 20 11 en 20 10 respect ieve lijk 2,0% en 2,4% voor de gehele ambulancezorg. De incide ntele kosten in 20 11 van EU R 5, 1 miljoen (2010 : EUR 1,3 miljoen) zorgen voor een van incidentele kosten gesc hoond resultaat dat hoger ligt. Z ie o nderstaande tabellen.
on
..-
"
ece
Genormaliseerd up loilalleo verzlchl Arrb u" nc .~ o rg .t" •.ooo.ooo
.t"/. ooo./JOO
1'1....... bJooIoI-"'" nogok_ _ _ o.oMgoo "Pb'o<9""I"" GI
,--
~,
ill0
on
~
"
" sce
'" '"
"
•• "
_ .... _1>00loI- ....
nogokQmon_ _
Ootogo~"" ''''' GHCfl. fLO 201'""1 Som do
G
." '" "
~
-
'"za
, ro
"
De FLO opbrengsten zij n in 2010 onderdeel van het wettel ijk budget. De overige opbrengsten bedragen in 20 11 excl usief de FLO opbrengsten EUR 23 miljoen en liggen daa rmee in lij n met 20 10. Het wettel ij k budget 20 11 inclusief FLO komt daarmee op EUR 491 milj oen en stij gt daarmee met 1,7% ten opzichte van 2010. De daling van het resulta at in 201 1 ten opzicht van 20 I0 wordt ver oorzaakt door een grotere kostenstijging van 2%. De stijging van de totale kosten ad EUR 10 milj oen in de ambu lancezorg wordt grotendee ls veroorzaakt door een stijging van de personeelskosten ad EUR 2,5 miljoen en een st ijging van de overige koste n ad EUR 5,5 miljoen bij de ambulancedi enste n. De stijging van de personee lskoste n wordt grotendeels veroorzaakt door een stij ging van de personeel skosten in het prima ire proces van EUR 2 miljoen en wordt prima ir vero orzaakt door een stijging van het aanta l FTE. De stijging van de overige kosten wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door een stijging van de brandstofkosten (EUR 1, I milj oen) en de incidente le kosten (EUR 3,8 miljoen) bij de amb ulancedien sten .
AlJlbu/ancedienslen De incidentele koste n van ambulanced iensten bedragen in 20 11 EUR 4, 8 miljoen (2010 : EUR 1,0 miljoen) . Hierdoor is het van incidentele kosten gesc hoo nd resultaat in 20 11 3 1% (2010 : 7%) hoger dan het niet van incidentele kosten gesc hoond resulta at. Zie on derstaande tabellen voor de exploita tieoverzichten.
~,
1'1""'" bo.
........ - ..
O-V<_onl"" Gl
oer -..-"l$>I,,....~,,.... Som oer bo
ReO
~.
' 21
30
461 ' 51
.,'"
10
ra
l'I....... toJdgIl ~ .... _ - Ootogo _ _... I"" GHOO. FUl;1O>1 . '" Som do< ~ !
Som .... ~ .. .
,on
GtnonnaIioooerd,.._
." ."" Q7
30
461 446
15
'"
'" "
~
Van de 33 amb ulancedi ensten (2010: 34) hebben 26 ambu lanced iensten (20 10: 29) een positief resultaat behaa ld. Het hoogst verantwoorde resultaat bedraagt EUR 2 miljoen (2010 : EUR 1,3 miljoen). Uit de besc hikbare data is niet te herleiden of het resultaat word t behaald uit de over ige opbrengsten of am bulancezorg. We hebben vastgeste ld dat geen significant verband 13XOOl03199GRN
15
aanwezig is tussen het procentuele aandeel overige opbrengsten' en het procentuele resultaat. Zie onderstaande grafiek en voor de statistische waarden bijlage IX.
- -__- ---.
1= ,- '" ' .
1:.
~:-
- ---In 20 11 hebben 7 ambulancediensten (20 I0: 5) een negatief resultaat variërend van negatief EUR 23 duizend tot negat iefEU R -1,7 miljoen (2010: negatief EUR 1 duizend tot negatief EUR 2, I miljoen). Hieronder is een grafische weergave van het resultaat als percentage van de totale opbrengsten voor alle ambulancedien sten. De variantie is groot tussen de aanbieders. Het percentage varieert in 20 11 van -16% tot 19% en in 20 10 van -16% tot 18%. Resultaatals percentage van de totale opbrengsten ambu lanced iensten 2011
i
15""
t'"
!> : ~
·5""
1·,010
i
... ·15...
Resultaatals percentage van de totale opbrengsten
-t::
arntrutancedtenaten 2010
..., .. ,>
~
·w
1"010
i·
,W
De totale kosten in 2011 bedragen EUR 451 miljoen en worden voor 95% (EUR 427 miljoen) gedekt door het wette lijk budget. Bij de ambulancediensten zijn de overige opbrengsten (EUR 34,2 miljoen) 7,4% van de totale opbrengsten. De overige opbrengsten in 2011 bestaan grotendeels uit de vergoedin g functionee lleeftijdsontslag (hierna: FLO) ad EUR 18,6 miljoen. In 20 I0 was de vergoed ing FLO onderdee l van het wettelijk budget. Hetgeen ook de stijging ad EUR 18 miljoen van de overige opbrengsten in 201 1 verklaart ten opz ichte van 20 10. Andere belangrijke opbrengstcategorieën zij n geleverde zorgprestaties, doorbelaste personele kosten GHOR opbrengsten. Uit de validatiegesprekken blij kt dat de ambulancediensten verschillende meningen hebben ten aanzien van de toereikendhe id van het wettel ijk budget om de kosten inzake beschikbaarheid te kunnen voldoen. Diverse aanb ieders achten het wettelijk budget toereikend, daar waar anderen het wettel ijk budget als niet toere ikend ervaren.
I
Procentuele aandeel ove rige opbrengsten: Overige opbrengsten afgezet tegen de totale werkelijke kosten.
13XOOJ OJ I99GRN
16
Publieke versus private ambulancediensten Het weergege ven beeld inzake de resultaten tussen publiek en privaat komt overe en met de gesc hetste verwachtingen die z ij n voortgekomen uit de gevoe rde validatie gesprekken. Het beleid enlof de cultuur met betrekki ng tot kostenbeheersing worden, door de aanb ieders, als de belangrij kste redenen voor het verwachte verschil in resultat en aangegeven in de gesprekken. Zie onde rstaande tabe llen voor de exploitat ieoverz ichten . Exploltatlooyealcht ambu laneedlcnslen Publiek
%f '.ooo.ooo
•n
W.... .. lluOgOl_ IIId _ ~_t<.,I .... GItOI'l.
OC"O
FLom' 01<1
Som
••
• f '. 000 .000
'm"•
• m "'
w......
-.-_""' _ """"'«lfrO
.n
m•
m
~
,
•
~ ~"'"
I Som
zao a
-z
l
...
m m
,~
m
,,-
re
"
Het resu ltaatsversch il van EUR 14 miljoen in 20 11 tussen de publie ke en private diensten wo rdt dee ls veroo rzaakt doordat de publieke diensten in 20 11 EUR 3,4 miljoen meer incidentele koste n hebben gehad dan de private diensten. Daarnaast blijkt uit de feitelijke data ana lyse dat het overige verschil met name wordt veroo rzaakt door de re latief hogere op brengsten die de private instell ingen hebben en de oorzaak voor het resultaatsverschil dus niet aan de kostenkant zit. Zie hiervoor tevens paragraa f 2.3 Inzicht in kostenopbouw. Zoals uit onderstaande spre idingsgrafieken blij kt, hebben 17 van de 18 private aanbieders (20 10: 18 van de 19) een positief resultaat en betreft dit bij de publieke aanbi eders 9 van de t 5 (20 10: 11 van de 15). (.f!bmi
:roiU
k liP 6!w@e: i ,p
MCij,! MiihMtMM i p.1 I.dtiE i! I
i l l,cl4
( u OO'OOO
U .SlIO.OOO
( '-""" .000 ( U OO.ooo
1, ( •.000._
I
(
~OO-""O
,.
( ' -""0.000
..
•
••••
•
~
( -_-""0
.'• .'.• • •
(·1-""",000 ( · U OO-""O
< ....000._
-
•
0
. .....11.., .._
• •
.~ _.
i
( UOOOOO ( ' -""" -""0
I'-~
.
( ·soo,ooo
•• • • +-. - • ---.-:-+_••--.•• --.~• .• ~---. .• • •
~ ..
. ... .. . •
< · ' .000.000
..,...
~--_
.... .....
•
•
•
•
(· I .SIIO.OOO ( ·' -""0.000
..
_ _", ..
"0"""""' ,"'" "
.......,
......
Bij twe e van de vier publie ke aanbieders die het grootste negat ieve resultaat in 20 11 verantwoorden wordt dit negat ieve resultaat veroorzaakt door incidentele lasten . Het van incidentele kosten gesc hoond resultaat van deze twee aan bieders is een positief resultaat in 20 11 van EUR 0,6 miljoen respectieve lijk van EUR 0,3 miljoen. De tota le incidente le lasten in 20 11 van EUR 3,7 miljoen (20 10: EUR 0 miljoen) bij deze twee publieke aanbieders verklaren tevens grotendeels de da ling van het resultaat van EUR 5 miljoen bij de publieke aanbieders tussen de jaren 20 10 en20 11.
Stedelijke versus niet-stedelijke ambulancediensten Het tota le posit ieve resultaat 20 11 van EUR 10 miljoen binnen de am bulanced iensten wordt voo r EUR 3 miljoen gerealiseerd door de stedelij ke ambulancedien sten en voor EUR 7 miljoen door de niet-stedelijk e diensten. Het positieve resultaat bij de niet-stedelijke aanb ieders wordt veroorzaakt door het grote aandeel private aanbieders die zij n gecategoriseerd als niet-stedelijk. Van de zestien niet-stedelijke aanbieders zijn elf aanbieders privaat. Zie onderstaande tabellen voor de exploitatieoverzichten.
13XOOI03199GRN
17
%fl. ooo.ooo
w""... ..... _ ~
....
~-""'... l""'<;>lOR.FLO:lO" " '1 S<>m der ~ totl
,--
.,.•
"
_
~
- --i&--
,
,~
1S<>m der - . .""" ...
_-.-... _-
• f 1.ooo.ooo
. . ..
~
.,• '"
" - _"llNG'CJFlFlO :lO" " 'J
S<>m der I>o
,--
_~;',-_
...•• •
iS<>m ""' ~'len
Matrix ambulancediensten
Een verder uitsplitsing van het resultaat 20 11 naar stedelijk - publiek, stedelijk - privaat, nietstedelijk publiek en niet-stedelij k - privaat levert het volgende overzicht op: Rellultaatambulancedilln$ten 2011
Zowel bij publiek als privaat behalen de niet-stedelijk aanbieders een hoger resultaat dan de stedelijke aanbieders. Meldkamers
De incidentele koste n van EUR 0,3 miljoen in beide jaren leiden tot een licht verliesgevende van incidentele kosten gesc hoond resultaat voor de meldkamers. Zie onderstaan de tabellen voor de ex ploitatieoverz ichten.
w.....,. ..... _ ~_
.... _
omon C<"eOl'
' .. ,.....Gt«lR, FlO ' ''1
S<>m m
Ros.....
.
"
"Ol
1 S3 S3 -(I,.
..",.
.,
I
· "~ ~ w "-
_ _ ""'_..... c....... _
('" GHOR, FLO OI<J
1S<>m ""' -.r~1en 1S<>m .,... ~ lM
Genc<moI
,
."•,
-r-ir-: M M
•••
.., "
"
.."-
Van de 24 meldkamers (20 10: 24) hebben 13 meldkamers (2010: 12) een positief resultaat behaa ld. Het hoogst verantwoorde resultaat bedraagt EUR 0,5 miljoen (2010 : EUR 0,2 miljoen). 11 Meldkamers (20 10: 12) hebben een negatief resultaat variërend van negatief EUR 15 duizend tot negatief EUR -0,5 miljoen (2010: negatief EUR 10 duizend tot negatief EUR 0,5 miljoen). De totale kosten in 20 11 bedragen EUR 53 miljoen en worden voor 87% (EUR 46 miljoen) gedekt vanuit het wette lijk budget. Bij de meldkamers bedragen de overige opbrengsten (EUR 7 miljoen) 13% van de totale opbrengsten. De overige opbrengsten in 20 11 bestaan grotendeels uit subsidieopbrengsten en gemeentelijke bijdragen. Uit de validatiegesprekken komt naar voren dat de gemeentelijke bijdragen voor een belangrijk deel het ver lies van diverse meldkamers beper ken. Het is niet duidelijk geworden of de gemeentelijke bijdragen een noodzakelijke bijdrage is om de zorg mogelijk te maken of dat het kosten betreft om te kunnen voldoen aan de wensen van de gemeente . De volgende verwachte effecten op de omvang van de kosten zijn naar voren gekomen uit de gevoerde validatiegesprekken: •
" Kostenverhogend effect" : Door de geplande opschaling van vijentwintig meldkamers naar tien meldkamers in 20 15 hebben diverse meldkamers in de jaren 20 10 en 201 1 een gematigd investeringsbeleid gevoerd. Het gevolg hiervan is dat het huidige afsch rijvingsn iveau lager ligt dan "normaal". Opschaling van de meldkamers zal waarschijn lijk op de korte termijn tot hogere afschrijv ingslasten leiden. Het financiële effect hiervan is niet bekend.
13XOOI03199GRN
18
•
"Kostenverlagend effect" : Het budget en de bijbeh orende kosten voor een functie van een medisch manager ambulancezorg en stafpersoneel is van oudsher ondergebracht bij de meldkamers. Grotendeels voeren de betreffende medewerkers diensten uit voor de ambulancediensten. Een zuivere toerekening van deze kosten aan de ambulancediensten leidt tot een kostenverlagend effect voor de meldkamers en verhogend voor ambulancediensten.
13XOOI03199GRN
19
2.3
Inzicht in kostenopbouw
De kostenopbouw geeft inzicht in de wijze waarop de kosten zijn besteed. Hierbij z ijn meerdere doo rsnede n mogelij k. In deze paragraaf zullen wij de volgende doorsneden inzichtelijk maken:
Personeelskosten, kapitaalslasten en overige kosten; 2
Besch ikbaarheid, kosten uitrijden en overhead;
3
Variabele en vaste kosten.
Wij hebben voor deze doorsneden gekozen, omdat deze kosten catego rieën grotendee ls aan sluiten met de jaarrekeningen en nacalcu laties, ove reenkomen met de afgestemde vragenlijst, antwoo rd geven op de subdoels tellingen en voldoende inz icht geven in de prima ire taak (beschikbaarheid) van de aanbiede rs in de ambulancesector.
2.3. 1 Uitsplitsing kosten i" personeel; kupitaai en overige kosten Ambulancezorg De totale kosten voor de ambulancezorg zijn in 201 1 met EUR 10 miljoen gestegen tot EUR 504 milj oen. De stijgi ng van de totale kosten ad EUR 10 miljoen in de ambulancezo rg wo rdt grote ndee ls veroorza akt door een stijging van de personeelskosten ad EUR 2,5 miljoen en een stijging van de overige kosten ad EUR 5,5 miljoen bij de ambulanced iensten. De stijgi ng van de personeelskosten wordt grotendee ls veroorzaakt door een stijging van de personeelskosten in het primaire proces van EUR 2 miljoen en wordt prima ir veroorzaakt door een stijging van het aantal FTE (zie tevens paragraaf 2.3.5 Personeelskosten uitgesplitst naar functie). De stijging van de overige kosten wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door een stijging van de brandsto fkosten (EUR 1,1 miljoen) en de incidentele kosten (EUR 3,8 miljoen) bij de ambulanced iensten . Circa driekwart van de totale kosten betreffen de personee lskosten. Deze verhouding sluit aan bij de beleving van de zorgaanbieders gedurende de va lidatiegesprekken. Voo r een gedeta illeerde ana lyse van de overige kosten verwijzen wij naar paragraaf 2.3.6 Top 10 groots te ove rige kosten soorten. Uitsplitsing kosten in personeelskosten, kapltaalslasten en overige kosten Arnbulancezorg x € 1.000.000 2011
Personeelskosten Kapitaalslasten Overige kosten
371
Som der bedrijfslasten
504
41 92
"...
2010
368 40
,,.
86
",,,.
494
".""..
",""
Uit de gevoerde validatiegesprekken is naar voren gekomen dat de volgende toekomst ige ontwikkelingen, volgens de aanb ieders, waarschijnlijk een verhogend effect zullen hebben ten aanzie n van de kosten van de ambulancediensten: •
De langere opleidingsdu ur en hogere ople idingstarieven voo r de initië le opleidingen (alleen voo r instroom nieuw personeel). Tot en met mei 20 11 betrof de opleidin gstermijn vier maan den en vanaf 20 12 zeven maanden. De verwac hting is dat de IOZ de norm op één jaar gaat stellen. Daarnaast heeft dit effect op de effectieve uren en de kosten voor beschikbaarheid;
13XOO I03199GRN
20
•
Verwachte verhoging pensioengerechte leeftijd zal waarschij nlijk kosten met zich meebrengen ten aanzien van ouderenbeleid en ziekteverzuim.
Amhzdancedienstell
Onderstaande tabel geeft de verdeling over personeelskosten, kapitaalslasten en overige kosten weer voor alle ambulancediensten. Hieruit blij kt dat in 20 11 74% van de totale kosten bestaat uit personeelskosten, 8% uit kapitaalslasten en 18% uit overige kosten. Uitsplitsing kosten in personeel, kapitaal en overige kosten Ambulancediensten
xe 1.000.000 2011
Per soneelskoste n KapilaaIslaste n Overige kosten
335 38 78
Som der bedrijfs laste n
451
-_
..
,..
2010
r..
333 37 72
'"
100%
441
100 %
'"
De procentuele spreiding en de absolute totale kosten tussen alle ambulancediensten is onderstaande grafiek weergegeven. " "... _ m' , ........ _......."..." "'_
-
1. .... ......,.. . -
.._
--+- .. _ _......
-...... ....
~
lil
~,_
.. _ _ - .- .. ...............
Hieruit blijkt met name dat het percentage personeelskosten tussen de ambu lanced iensten een ruime bandbreedte kent. De bandbreedte loopt uiteen van 66% tot 8 I%, resulterend in het gemiddelde percentage personeelskosten van 74%. Een bepalende factor hiervoor betreft het feit dat vijftien ambulancediensten te maken hebben met kosten fLO en de overige ambulancediensten niet. Het procentuele aandeel personeelskosten van de totale kosten ligt bij deze ambulancediensten gemiddeld genomen hoger. Daarnaast kan doorbelasting van personele kosten aan de ambulancediensten een belangrijke invloed hebben. De bandbreedte van de kapitaalslasten ligt tussen de 5% en de 12% van de totale kosten. Hierbij dient opgemerkt te worden dat (doorberekende) huisvestingslasten niet onder kapitaalslasten zijn verantwoord, maar onder de overige kosten. Huurlasten daarentegen vallen wel onder kapitaalslasten. Het feit dat een ambulancedienst (een deel van) de huisvesting huurt, in eigendom heeft of de kosten voor huisvesting krijgt doorbelast is mede bepalend voor het aandeel kapitaalslasten en overige kosten. Het aandeel overige kosten loopt uiteen van 12% tot 22%. Uit de grafiek is op te maken dat diensten met een laag aandeel personeelskosten een hoger aandeel overige kosten hebben. Een verklaring hiervoor is dat bij deze diensten personele overhead kosten deel uit maken van doorbelastingen welke verantwo ord zijn onder overige kosten. Verdere uitsplitsingen van personeelskosten en kapitaalslasten komen in respectievelijk paragraaf 2.3.4 en 2.3.5 aan de orde.
13XOOI 03 199GRN
21
Publieke versus private ambulancediensten Wanneer de uitsplitsing van de totale kosten in kaart wordt gebracht tussen de publieke en private ambu lancediensten is nauwelijks een procentueel verschil waarne embaar. u<..pl","lI k","n .. pon.onot.l. k.p_l.n ..... nllOkOl"n Pul>l~k ~
f 1 IXJO.IXJO
"" '"
KopIo.o.. Ias.... o..n;o koSlon
Som
n
,. .... _.,". .. ,- '"" ,-
-,
_<1<0''''''
._"".di.. . .
,
'" ,,.
'
I'
U"plns,ng . ".... ,npo'"_'1 ..p,...I.novorlgoo ko,". n . "*'
.,,, .
f flXJO lXJO
"
IP........-skOS'on Slon
IKop(o.....
OYOflgoko.ten
U
scmdo<~ ".""
m
,
••
'"
m
.,
,-
ao
.. ,-
'"acas
'" ,
Stedelijke versus niet-stedelijk ambulancediensten Uit de uitsplitsing van kostensoorten naar stede lij ke en niet-stede lijke ambulancediensten blij kt dat niet-stedel ijke ambulancediensten verhoudingsgewijs hogere personeelskosten hebben dan stedelijke ambulancediensten. Uotsplrt..ng k"'lOn in po,..,.,..I...p"..'.n ...... koslon .ntluIo... d"""len Sto
.,,. ,.... ...'" . . " . "
Pets........... ten Kop;to..... . ten
n
«
o..n;o ........
W
S<>m
' '
,- ,'
«
W
."'';110 k••ton • _ _dienston
UJtspllbl"ll kO. ton In po........ I. kOp
,•".
• f 1.000.000
Kapto..... 1en O.etigO ...I....
." ..,
Som
~
P............kOSlon
'" ,-
... ... '"" " '" '
,-
'"
Matrix ambulancediensten Een verder uitsplitsing van de personeelskosten 20 11 naar stedelijk - publiek, stedelij k privaat, niet-stedel ijk publiek en niet-stedelijk - privaat levert het volgende ove rzicht op:
..... ........," ,-
._-,~ .
- ,
,.
_..
lo,. .1gemiddeld "n'" FlE • ''''''ulo n
,-
.
". " « ., '" ..... - -" - ..• - -,'".. " ,.'" ,-....,....,.'
........
'--_ '~
........"'"
"" - 'W '-' -
.• -"'"'"' .. "
~
,m
"
,. ~
,m
,,« ~
De personeelskosten per FTE liggen stedelij k c irca 6% hoger dan bij niet-stedelijk. Bij publiek liggen de personeelskosten per FTE circa t 1% hoger dan bij privaat . De verant woorde kosten inzake FLü bij publiek zij n hier deels debet aan.
Meldkamers In vergelij king met ambulancediensten is het aandeel personee lskosten, gemidde ld 67%, als percentage van de totale kosten bij de meldkamers zeven procentpunten lager. Het aandee l overige kosten ligt daarentegen tien procentpunten hoger dan bij ambulancediensten. Een van de redenen hiervoor is dat vee l meldkamers onderdee l uit maken van een gemeenschappelij ke meldkamer voo r brandweer en of politie. Kosten zoals persone le overhead, huisvestingskosten/huur, Ie T-kosten en afschrijvingslasten worden door de gemeenschappelij ke meldkame r in één groot bedrag doorbe last aan de meldkamers. Veel aanbieders zij n niet in staat om de totale doo rbelasting o p een juiste wijze te verbijzonderen naar de afzonderlij ke kostencategor ieën in de vragenlijst. Hierdoor zij n deze doo rbelastingen verantwoord onder de ove rige kosten. Uitsplitsing kosten in pe rsoneel, kapitaal en overige kosten Meldkamers
xe 1.000.00 0 2011
Personeelskosten KapilaaIslasten Overige kosten
36 3
Som der bedrijfslasten
53
13XOOI03199G RN
14
,,. '" ". ,,,..
2010
36 3 14
53
,,.
,,. '" H'''' 22
De wijze waarop aanbieders in staat zijn geweest om de in rekening gebrach te doorbelastingen verder te verbijzonderen beïnvloedt in hoge mate de procentuele bandbreedte van de kostencategorieën personeel, kapitaal en overige kosten onder alle aanbieders. De procentuele bandbreedte voor de kostencategorieën personeel, kapitaal en overige kosten lopen daardoor sterk uiteen per aan bieder. Z ie onderstaande spreidingsgrafiek en lij ngrafiek met de tota le absolut e kosten per aan bieder. Sp_
oo
_
n
_
...
""'10'00"""--"""
,-
-- !I
. .00> 00>
I
" " " 00> . . 00>00>
I1 ...
. . ",, 00> 0 00>00>
--
. ,..,, 00>
!
<>00> 00>
..,,"""
<100> 00>
I
~
,
,~~
- .,,,,._ ..,...- -- .........-.••_,
~
.....-
_....<>-,.-
2.3.2 Uit!>p litsing kosten in beschikbaarheid, kosten uitrijden elf overhead
In deze paragraaf worden de totale kosten uitgesplitst in kosten voor beschikbaarheid, uitrijden en overhead. In bijlage VI is weergegeven welke uitgangspunten hierbij zijn gehanteerd. Ambulancezorg
Uit onderstaande tabel blij kt dat 81% van de totale kosten worden besteed om de gewenste beschikbaarheid te leveren. De belangr ij kste kostensoorten die hieronder val len ZÜn kosten voor direct personeel, huisvestingskosten en afschrijving van het wagenpark en medische inventaris. UIt. plits4ng kosten In be5Chlkba.rtl eld, uIlrIJden en ove rtl eacl _ulancuorg ~
€ 1.000.000 20 11
KoslM bes<:hi
~
scm der bedrlf.13s1en
~
ca ~
..
-t-ssn-r-
".
,,~
~
•""''' ' boo<.._
..
Ko.... ,;~
'" '" ,-
se ss
.~
._. . ._-
De kosten voor overhead zijn in 20 11 met 8% procent gestegen ten opzichte 2010. Bij de ambulancediensten bedraagt deze stijg ing 13%. BÜ de meldkamers namen de kosten voor overhead in 2011 procentueel af. De absolute stijging van de kosten overhead wordt voornamelijk veroorzaakt door een stij ging van de overhead van 4,9 miljoen binnen de kostencategorie overige kosten bij de ambulancediensten. Zie onderstaande tabel. Uitsplitsing kosten overhead per kostensoort personeel, kapitaal en overige kosten
x € 1.000.000 hnbulancediensten
Personeelkosten
Kapitaals lasten
Overigekosten
2011
2010
2011
2010
2011
28
27
2
3
23
Totaal
,.
2011
2010
53
47
2010
Pleldkamers
6
6
0
0
5
5
11
11
Totaaloverhead
34
33
2
3
28
23
64
59
13XOOl 03 199GRN
23
De meldkamers hebben wel degelij k kapitaalslasten, echter door de afro nding is dit niet zichtbaar en daarnaast zijn veel kapitaalslasten verantwoord als doorbelaste kosten in de categorie overige kosten. Nadere analyse geeft weer dat deze stijging grofweg wordt veroorzaakt door 4 aan bieders. De twee belangrijkste oorza ken bij deze 4 aanbieders voor de kostenstijgingen zijn: •
EUR 4,1 miljoen meer incidentele kosten in 20 11 dan in 2010;
•
EUR 0,9 miljoen meer vr ijval voorzieninge n in 20 I0 dan in 20 11 .
Ambulancediensten Het aandeel kosten voor beschikbaarheid varieert bij de ambulancediensten tussen de 74% en 88%, resulte rend in een gemiddelde van 8 1%. De kosten inzake uitrijden, de variabele kosten, var iëren tusse n de 4% en 10%. Deze spreiding wordt hoofdzake lijk veroorzaa kt door de var iërende omvang van de brandstofkosten en de kosten voor verb ruikmaterialen. De kosten inzake overhead variëren tussen de 5% en 17%. Zie onderstaande tabel en grafiek.
xe
UitsplitSing kosten In beschikbaarheid, uitrijden en overhead Ambulancediensten 1.000.000 2011 2010
Kosten beschikbaarheid Kosten uitrijden Kosten overhead
366 31 53
". ,,. '"
Som der bedrijfslasten
451
100%
... ."
Spr_ " ..... ~ ......'
"n'
364 30 47
441
,,. ".'" """
_~_:lO.,
H''''''.'''''
:1
I . "' ''''''''''
!
f
.:s""''''''
::1
E lO""' '''''
, ."...... t . .. ""'...
,.
--
_-
.........
De volgende aspecten zijn in de validatiegesprekken benoemd om de verwachte spreiding inzake de kosten beschikbaarheid, uitrijden en overhead te verklaren, zoals deze uit bovenstaande grafieken blijkt: •
Regionale kenmerken. Enkele voorbeelden hiervan zijn toerisme, uitgestrektheid, beperkte infra rivieren en aanrijtijden;
•
Huisvesting. De prijzen voor een pand variëren behoorlijk tussen de verschillende gebiede n in Nederlan d. Daarnaast is de plaats, staat en afschr ijv ingssystematiek van het gebouw zeer bepalend voor de omvang van de huisvestingskosten en daarmee de kosten inzake beschikbaarheid;
•
Uitbesteding van het Personeel, Informatievoorziening, Orga nisatie, Financiën, Administratieve orga nisatie, Communicatie en Huisvesting (PIOFA) aan een shared service centre en de wij ze waarop de doorbelasting hiervan plaatsvindt;
13XOO103199GRN
24
•
Opleidi ngskosten. Diverse aanbieders hebben het beleid dat in de wachturen de medewer kers e-leami ngs volgen, terwijl andere aanbieders opleidingen extern laten verzorgen.
Publieke versus private ambulancediensten
Op hoofdlijnen zijn geen significante verschillen in percentages aanwezig tussen privaat en publiek met betre kking tot de kosten beschikbaarheid, uitrijden en overhead. Zie onderstaande tabellen. Wanneer de kosten voor FLO worden geëlimineerd bij de publieke diensten, liggen de kosten voor beschikbaarheid, uitrijden en overhead in relatie tot de totale kosten in lijn met de private diensten.
_u,
UriopIrts"'!l k......n in boochkba.rho,d ..trijdon.nDllorho.d
'" " H'
"'
,-
,. "
~
m
..."
,•
• f u XJO OOO
,.
' H Koston bos_moid Koston u;t;jdon Koslon "",,""'ad Som <10, boQ1f....... n
"
~
"'
.rmut.o"""d~no"n
-,- ."".. ,-... om
" '"
•
'"
m
Uit een nadere ana lyse van de kosten overhead blijkt dat bij publieke diensten 50% van de overheadkosten gerelateerd zij n aan de personeelskosten en dit bij private diensten 55% is. Zie onderstaan de tabellen. Unop"lJjng ovemoOll.nt>uI.OneodlOnoton Pnv,,"
I
P.... _ ko...... l
"
I~ koo len ~ _m
...,-- ,-
"
",,
-.
ao
• f r.OtJO.ooo
'H P... _koolon ~"" 'on
o-io,Io koolon
~-
"H,
n
..
•• ••
.",
..
••
,- " ," "
,.
Stedelijke versus niet-stedelijke ambulancediensten
De procentuele verhoudingen van de kosten beschikbaarheid, uitrijden en overhead variëren nauwelijks tussen stedelijk en niet-stedelijk.
'Koslen booeh
~~ Som dor bo
'" •"
'"
-,-. ,."" ,-..... ,m
'"
,
UllSplllIlnlI_oolon In booehi_bóI.""'Id, v,~n on "",."",.d .n't>vIon ..d....... n N~..... dolijk o f l ,ooo.OOO
Koston boschl
do(
bo
.'" ........ ••,. " ,- "" "
aa
'"
Het volgende belangrij ke aspect is benoemd tijd ens de validatiegesprekken en volgt uit de vragenlijst (vraag 6.5, zie bijlage IV) met betrekking tot het onderwerp beschikbaarhe id: •
In totaal geven zeven ambulancediensten aan dat sprake is van niet volledige toekenning vanuit de S&B middelen. De middelen voor Spreiding & Beschikbaarheid zij n bij onderlinge afspraak binnen de sector verdeeld. In totaliteit behelst dit, volgens de ingevu lde vragenlijst, een bedrag van EUR 5,4 miljoen. Dit heeft bij de diverse diensten invloed gehad op de vereiste invulling van de paraatheid.
13X 00 103199GRN
25
Matrix ambulancediensten
77% van de totale beschikbaarheidkosten betreft de personele kosten van het primair proces, derhalve zij n voor een eerste analyse de totale kosten beschikbaarheid berekend per FTE primair proces. Zie onderstaande overzichten.
_. ..
-
....."1.
K..-n
,
~
--'""- "• --"''"
...'.....,ij.
...
........ ..........-...
1In<:~lkb..""'1d
.....,... . _... , " " " --," '''- ..• --".. . ..
por Fn; P""'''P",C''
. f u 'OO
• "
..
,. " . ...."1• ," '" 'm .,..,..
.mb~"nced..n.""
20\1
T.....
-
se
.." .....IIj •
Het onderscheid stedelijk of niet-stedelijk heeft geen invloed op de omvang van de kosten beschikbaarheid per FTE. Daarentegen is het onderscheid in publiek versus privaat wel degelij k bepalend voor de omvang van de kosten beschikbaarheid per FTE. Op basis van onze beschikbare data is hier geen eenduidige verklaring voor te geven. Meldkamers
De meldkamers hebben geen kosten uit hoofde van uitrijden. Het procentuele aandeel beschikbaarheid en overhead van de totale kosten is in de jaren 2010 en 201I vrijwel constant. Zie onderstaande tabel. Uitsplitsing kosten in beschikbaarheid, uitrijden en overhead Meldkamers
x € 1.000,000 2011 Kosten beschikbaarheid Kosten uitrijden Kosten overhead
42 0 11
Som der bedrijfslasten
53
2010
".
41
0%
0 11
100%
53
".
'" 0%
".
,,,..
De spreiding in percentages tussen de individuele meldkamers lopen echter sterk uiteen, van 58% tot 95%. Zie onderstaande spreidingsgrafick. Dit heeft te maken met de wijze waarop de individuele aanbieders in staat zijn geweest om de in rekening gebrachte doorbelastingen verder te verbijzonderen naar de kostensoorten in de vragenlijst. Veel aanb ieders zijn niet in staat geweest om de totale post doorbelastingen te verbijzo nderen naar de diverse kostensoorten in de vragenlijst.
SlI"Il
.. .....'" .. pU
' ''''' .. kool. n
ton.n ..., . _",'.n . n .. 2011
~_
re"",,,'"
U ooo OOO " .000 000
l
,•t
. . 000000 fJ SOOOOO "
,~
.000 .000
:
èaeecece f2 ooo000
i i
. , 000.000
.mm
.-_ T.'... _ ............,
IJXOOI OJ I99GRN
-, _ .~
. , SOO.ooo
~ 'II. ......,
.--I -! --
.........
,~
_.,-
-- ...... . . ... .......
~
26
2.3.3
UÎt~plitsÎng
kosten ÎlI variabete en vaste kosten
De vaste en variabele kosten kunnen als volgt worden gedefinieerd: Vaste kosten = "De kosten die in totaal per j aar ongevoelig zijn voor veranderingen in de omvang van de bedrijfsactiviteiten " Variabele kosten = "De kosten die in totaal per jaar variëren met de omvang van de bedrijfsactiviteiten" In onze data analyse komt dit overeen met de kosten inzake beschikbaarhe id en de kosten inzake overhead (zie paragraaf2.3 .2). De variabele kosten betreffen de kosten inzake uitrijden (met name brandstof en kosten verbruiksmaterialen).
Ambulancezorg De ambulancezorg wordt op dit moment bekostigd door middel van een budgetsystematiek, gebaseerd op gedeeltelijk var iabele parameters. Uit het bekostigingsonderzoek blijkt dat de kosten binnen de ambulancezorg hoofdzakelij k als vast (94%) zijn aan te merken op grond van de veronder stellingen die in dit onderzoek zij n gedaan. De huidige bekostigingssystemati ek wijkt hier enigszins vanaf. Uitsplitsing kosten in v ast en variabel Ambulancezorg
x € 1.000.000 2011
2010
Variabele kosten Vaste kosten
32 472
94%
30 464
94%
Som der bedrijfslasten
504
100%
494
100%
6%
6%
Ambulancediensten en meldkamers De kosten binnen de ambulancediensten en meldkamers zij n bij na geheel vast. Zie onderstaande tabel. De variabe le kosten binnen de ambulancediensten betreffen voor een belangrijk deel brandstofkosten en kosten van verbruiksmaterialen, Dit sluit volledig aan bij de "belevingen in het veld".
=.
• f: J_llOO.llOO
..".
V" - lo>SleSten
m
Som ..... ~ ... ten
.~
.~
..... '"«.
_ kM. .
• f
~
.~
I.QQ(I .QQ(I
• n
c
lo'a' le ....1.... Som .....
sa sa
"sa
-vs...t....
=• e
..-- ..-~
~
De bandbreedte van de vaste kosten tussen de individuele aanbieders varieert tussen de 90% en 96%, respectievelijk tussen de 4% en 10% met betrekking tot de variabele kosten. Zie onderstaande tabe l.
.--
IJ ftjf "I.•(11.4 "
,I
--
,• -I -I
j. lij'! ,l!it' lfttitffllttii
!!Jo.··••.
...a!.•• ••••••••••
.I i! i.g lil
IIII ••• ~.· ••••
-I-I -!
•
,~
~
tm$"I ,0'lIiU ,h!'·:3tMti
d'iij.
i,M "
--
,- ••••••••••• •••••••••••••
,I
•
.~
, -~
,~
.... . ._. . --
...... .......................... ..~
..... ...... ~
13XOOI03 199GRN
~
.~
~
-
-
-
- --
-
-
-............._- ......-. .._ . - .... . ,.... _---+-~ -. -_. ~
,
27
Publieke versus private ambulancediensten
Tussen de publieke en private ambulancediensten zijn geen significante verschillen met betrekking tot de vaste en variabele kosten te onderscheiden. >0"
>0'"
va.._ koot<m Vo.1e1o>.ten
16
...
16
...
207
.'"
204
"'"
Som Cl« tlOOYS'U I""
223
220
' ''''''
"'Q"
V _bil"""."'" Vaslll.Os"n Som do
."'" re
"'
Stedeli;ke versus niet-stedeli;ke ambulancediensten U'tspM.lnQ kosllln In .... en . v iabol • ...,""_
v...-..l.Oslen
va'lI 1.Os" '" Som do< beá'jI'ilI"en
..
."
"' '"
.....
,-. ~
'" m
~
, (1.000.000
,~
.~
V_
lIkOSlln
VI."tos"'"
Som do< bo
.,...
"
ace
,~
.~
..,-..
••
,." '"
Tussen de stedelij ke en niet-stedelijke ambulancediensten zijn geen significante verschillen met betrekking tot de vaste en variabele kosten te onderscheiden. 2.3.4 Ui/splitsing kapitaalslasten Ambulancezorg
De belangrijkste kostensoort van de kapitaalslasten betreft de afschrijvingen. De meeste aanbieders binnen de sector hanteren de afschrijvingstermijnen van de NZa met betrekking tot de mater iële vaste activa.
r
( 1.000. 000
-
""~ .~.
""""""""""- Som der UpitaaI . ... ten
i!BffilliffllffiifflffléffidiiJffiffllfij,i§Jl ij ,EN
-,.,.----
>011
. .. ,-.
•,a
.~
,~
"
•,a • ~
I.
.
.~
,-. ~
"
Ambulancediensten en lJ1eldkamers
De afschrij vingskosten als percentage van de totale kapitaalslasten, laten bij de ambulancediensten een grote spreiding zien. De grote spreiding tussen het hoogste en laagste percentage wordt met name veroorzaakt door de vraag of een ambulancedienst de panden in eigendom heeft dan wel de panden huurt. De ambulancediensten met een laag percentage afschrijvingskosten hebben over het algemeen een hoog percentage huurlasten. De afschrijvingskosten als percentage van de totale kapitaalslasten, laten bij de meldkamers een zeer dive rs beeld zien. Uit de gesprekken is naar voren gekomen dat een groot verschil aanwezig is tussen de staat van de activa (ouderdom) van de verschi llende meldkamers. Of de materiële vaste activa zijn volledig afgeschreven of de materiële vaste activa zijn recent vervangen. Daarnaast hebben de ontwikkelingen ten aanzien van de opschal ing (vermoedelijke overp laatsingen of samenvoegingen) van de meldkamers er toe geleid dat veel meldkamers de afgelopen j aren een gematigd investeringsbeleid hebben gevoerd, in verband met de toekomstige onzekerheden.
13X OO I 03 199GRN
28
Zie onderstaande tabellen voor de uitsplitsing van de kapitaalslasten.
..
..., ... _. ", • "
IXH OOOOOQ
,
NseIqYingon
-
Nsc/w1Yi>gon _
._
.- "• .-,.•
•
Som der kopiIo;Iloln lon
M
a
a
• •
...,
• f 1.000.000
-
••,
,~.
Ns~"'-'tI._
Som der "~II.'"
"
Financieringsbeleid
. ,. -• ••,
-.- . •• ••
• •
M
Uit de ana lyse blij kt dat een duidelijk verschil aanwezig is met betrekking tot het financieringsbele id- en mogelijkheden, tot uitdrukking komend in de rentelasten, van de verschillende ambulancediensten. Sommige ambulancediensten financieren of zijn genoodzaakt hun investeringen en werkkapitaal, waaronder de positie nog in tarieven te verrekenen, door middel van externe leningen te financieren en andere ambulancediensten investeren alleen middels eigen middelen. Tien van de dr ieëndertig ambulancediensten betalen minder dan EUR 30 du izend per jaar aan rentekosten. Totaal is er door de ambulancediensten in 20 11 iets meer dan EUR 3 miljoen aan rente betaalt. Het hoogste bedrag dat in 20 I l door een ambulancedienst aan rente werd betaald ligt iets boven de EUR 300 duizend, tien procent van het totaalbedrag. Door de meldkamers is in 2011 in totaal EUR 337 duizend aan rente betaald. Acht van de vierentwintig meldkamers betalen minder dan EUR 10 duizend. Uitschieters zijn de twee meldkamers die rond de EUR 70 duizend in betreffend jaar hebben betaald. Zie onderstaande spreidingsgrafieken. Hierbij dient overigens rekening gehouden te worden met het feit dat in doorbelaste kosten (onder overige kosten) ook rentekosten kunnen zijn verwerkt. Deze bedragen zijn dan niet zichtbaar in bovenstaande analyse. Daarnaast dient de nuance te worden aangebracht dat het absolute bedragen zijn, waardoor de omvang van de balanspositie ("gro te" of kleine" ambulancedienst) tevens impact heeft op de omvang van de rentelasten. [Jt!m!Enim
Sprtlá,ng ",n. A~n_,,"I'nZ011
..-
........
., u <»_ i ."..,0. j
: .,00_ It
•
."'-,.
.. .... •
_
~
..".' ·100_
'
•
•
.
••
• ~.
•
•
•
•
• ••
.. .' -.
+.
•
dfil," i·hlli
•
•
......
..
• •
• ••••
••
......
De tien aanbieders met de grootste absolute rentelast vertegenwoordigen een totale rentelast van EUR 2 miljoen.
2.3.5 Personeetskosten uitgesptitst naar functie Ambulallcezorg
Onderstaande verdeling van personeelskosten naar de verschillende functies geeft weer dat 82% van de personeelskosten bestaat uit kosten voor direct personeel (primair proces), 12% van de kosten het aandeel voor overhead functies is en 6% voor overige functies. De functie 'overige'
13XOO I03199GRN
29
bestaat hoofdzakel ijk, name lijk voor circa EUR 18,6 miljoen, uit Fl.Ockosten . Zie onderstaande tabe l.
r
-_.
.• ....,..--- •• • .. . 0_ • ,• • , . ---
.,..
{ ' .GOO, GOO
• n
IP",,- -
--~
~
..,••
ow
D
"-
SomGOr"",_ I
.~
-
..11
.
pnm... J:"X't•
. ~
,.. " ,~
Oll(lo,. ............
" " "
'"
"
~
-••
••
., •• " •"
.m
'"•
,. ,- ,"'". ,-
ow
,- ,-
,
_ " ' mo_Ol
ace
Dnc.. ..,~.."
ri
T..... go..- .....lMFTE
"
"
5.005
" •" "
.m
De toename van de personeelskoste n in het primair proces worde n voo r 3% vero orzaakt door een stij ging van het gemidde ld aanta l FfE in het prima ir proces. De tota le toename van het gemidde ld aantal FTE van 130 wordt bijna vo lledig vero orzaak t doo r een toename van het gemidde ld aanta l FTE in het primaire proces (126 ).
Ambulancediensten en meldkamers Dezelfde onderv erde ling naar ambu lanced iensten en meldkamers laat zien dat de personeelskosten voor overhead functies respectieve lijk 12% en 20% zijn. Een oorzaak voor dit hogere percenta ge bij meldk amers komt door het feit dat meldkamers vaak 'overhead' niet in eigen beheer hebben, maar dat d it onderdee l uitmaakt van de doorbelaste kosten gemeen schappelijke me ldkamer. Doordat niet alle meldkam ers in staat zij n gewe est om de do orbelaste kosten ju ist te categoriseren als zijn de personee lskosten, zal het percentage voor overhead functies bij me ldka mers in theorie nog hoger zij n. Zie onder staande tabel voo r de verdeling van de persone elskosten naar funct ie.
--,~
{ ' .GOOGOO
• n
•• • • ••
'"•
_ m"""lJO'l'....
. . ,-
•
ow
n
,•
Dogot)mo............
_ " ' mO_Ol
'"'"
" "'
Som GOr ""''''~ 'I
...,n
...
• { ' ,GOO,ooo
•• • • " ••
•, "•, " ,m
.
. _' ._m. , _
~
J:"X't'
,, •, , a
Oodo"............
DR<: tIO o"~ O\IOfI~ _cIl"'""~
0 ...
Som <10, 1"" ....
,-.
•
01.1<0."'"
", • • • •"
.,. . ,, .• ~
~
• ,,
.,-•"
•
Bij een op splitsing van de procentuel e personeelskosten naar het primair proces en niet-p rimair proces is een grote bandbreedte zichtbaar tussen alle indiv iduele aanbieder s. Dit geldt zowe l bij de amb ulancedi ensten als wel bij de meldka mers. Bij de meldkamers z ij n extre me uitschiete rs z ichtbaar, waarbij 100% van de kosten voo r het primair proces of niet-primair proces waarneembaar zij n. Dit heeft wederom te make n met het feit dat diverse meldkamers niet in staat zijn gewee st om de post doorbe lasting uit te splitsen naar personee lskosten . Zie onderstaande spreidingsgrafieken.
,-
(ifflt:eriftjlffif,i
-- ... I --I-- ... •
,I
~
! •!
•
,.
•
~
.1·4J I· ,·0;tilMffiiffiffi!#"Mi 'tb'"
' -"
•
•
. • ,.-. ..----.- I
• • •• •• " • '
•
,-
iitlbfIttil@' i i .
••
..........-;-.
~
,h •
.nl\ ·M;dftI i I·
•
•
• ••
•
.'.111
• -• •• • .--... • • ' -• • I ,.. • ., • '. .' • • • •............._-,... _...._ • • ........ ..... ........... ..... ...-.-. ... ._..I
f---'" • •
!
• ••
•
.~
'
•• •
.~
. - - "••• ••
'
,,, •
•
••
,
•
-
....... •
,
13XOO l 03 199GRN
•
•• ••
,
30
Uit de validatiegesprekken blijkt dat, bijvoorbeeld door schaalvergroting, bespaart kan worden op personeelskosten voor niet-primaire functies. Publieke versus private ambulancediensten
De uitsplitsing van ambulancediensten naar publiek en privaat laat zien dat bij private ambulancediensten een groter aandeel van de personeelskosten bestaat uit direct personeel, namelijk 86% tegenover 81% bij publieke ambulancediensten. De verklaring voor het verschil in percentage tussen publiek en privaat wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de FLO kosten die gecatego riseerd zijn als zijn "overig" bij publiek. De ondergrens van het aandeel direct personeel van de totale personeelskosten is bij private diensten 80% en bij publieke diensten 70%. In totaal zijn er vier diensten waarvan het aandeel direct personee190% of hoger is. •f
H IQQ,QOO
"'*""t proco. 0_ _"'""'90"""'1 _ ,~
Oft< bt .. (l>ogor) m . - - t
_
eh .... nogottrIent
Ovorig
Som .... pero_
........
...,. . . -,. . . ,• ,• • •, .. ••• . " ,-. .. ,-. ~
~
~
~
~
~
~
~
'
'M
'"
...
x f l ,DOol, DOol
P....... proc..
•• ,.
'",• "•,
_"m..........,..,.
,.,
0 """"' .......""
llno::. on (I\a\IofImon"ll" monI Modi.eII rnoNgO
.. ,~
,e
~
'00
u•
, ••, ,,,•
~
•
Som .... pononooll.. ........
.•.
,.
~
.. ,~ ~
2.3. 6 Top JO groots te overige kosten soorten
Het aandeel ' overige kosten', regel 1.3.24 in de vragenlijst , is voor zowel ambulancediensten als meldkamers één van de kostensoorten met het grootste aandeel in de totale overige kosten. De overige kosten bestaan grotendeels uit kosten inzake kantoorbenodigdheden, representatiekosten, kosten voor het wassen van linnengoed en niet uit te splitsen doorbelastingen voor huisvesting, ICT en personele inzet. Bij de meldkamers zijn de doorbelastingen van de gemeenschappelijke meldkamer verantwoord onder de kostensoort aandeel in exploitatie gemeenschappelijke meldkamer. Onderhoudskosten, voor gebouwen en wagenpark, en ICT· en automatiseringskosten completeren de top drie grootste overige kostensoorten voor respectievelij k de ambulancediensten en de meldkamers.
_m.._
-~~ Ovo
Bron,ten CT .... a.tomatiOoring. "".len ntiGetrIeio kOolon
Ver>ekomg ' ''''''on SO VAMonAZN)
C ~ ( o, .
-~~
0.-
L..."""'.....
Som~ ""'ten_
... "
""e e ,,e ,
-... ' '
......
,~
~
.
~
"" "•e ,, z
Top 5grootlliB OVBrlgB kostensoorten Meldkamers
.".,.
.
".,. ~ ~ ~
,z ,,. ,,. ..• ,- n• ,a
~
~
~
~
x fUJ(}(J OOO ~ ,
Aandeel in exploitatie gem, meld! 0Ye!ige kosten lCT en automaliseringskosten Orodelllouds kosten J'<:Meskosten Restgroep Som overig(! kostensoorten
e a
, a ,,
.
.... .
e a
"." ,,
...
"
'00'
......
rooo
,
. 0
..."
r. .
,
,-
De tendens die wij waarnemen, op basis van de gesprekken bij de ambulanced iensten, is een extra focus op de toekomst ten aanzien van de beheersing van de kosten verbruiksmaterialen.
13X OO I 03 199GRN
31
2.4
Kostendrijvers binnen de ambulancezorg
Bij de beantwoo rding van de vraag waar de keuzevraagstukken liggen van het manage ment met mogelijk belangrijke financiële consequenties tol gevo lg, hebben we mede op basis van de interviews, de volgende thema ' s gedefinieerd:
• •
Effectief roostere n (2 .4.1)
• • • •
Huisvesting (2.4.3)
Verveersdifferentiatie (2.4.2)
Opleiding (2.4.4) Responstijd en (2.4 .5) Innovatie (2.4.6)
In o nderstaand hoofdstuk wordt hierop nader ingegaan.
2.4.1 Effectief roosteren Aangezien de personeelkosten circa 75% bedragen van de tota le werke lij ke kosten is het roos teren van medewer kers essentieel. Maar zijn hier nu wel zoveel variaties in moge lij k en we lke nonn voo r de effectieve uren wordt hierbij gehanteerd? De nonn die de ambulancediensten hanteren voor het roosteren van ambula nceverple egkundige niveau 3, niveau 4 en de ambulancechautTeurs per FTE varieert. De bandbreedte is a ls volgt: •
Am bulanceverp leegkundige niveau 3: 1.423 uur tot 1.535 uur, met een gemidde lde van 1.470 uur;
•
Am bulanceverple egkundige niveau 4: 1.374 uur lot 1.496 uur, met een gemidde lde van 1.446 uur;
•
Ambulancechauffeurs: \ .382 uur tot 1.525 uur, mei een gemidde lde van 1.448 uur.
Zie o nderstaande grafiek.
...
13XOOJ03J99GRN
lIti",tif"::m,d' ) '" .j JllfflM'-jf,jffilttü' i,\ii"EiIi
32
Niet a lle am bulancediensten hebben het norm aantal effectieve uren per functie ingevuld, hetgeen de lege ruimtes in de grafiek verklaard. De volgende categorieën worden hoofdzakelij k in mindering gebr acht op het aantal contracturen: opleid ingen, ziekte, feestdage n, regu lier verlof, bijzon der verlof, PLS en diversen/overleg. Nadere analyse van de laagste en hoogste uitschieters per funct ie leveren het volgende inzicht op bij de ambulancediensten : •
A mbulanceverp leegkundige niveau 3: Het verschil tussen de hoogste en laagste uitschieter wordt hoofdzakelij k verklaa rd door 60 op leidingsuren en 28 ove rige uren. De aanbieder met de laagste effectieve uren neemt deze uren wel mee in zijn bereke ning, terw ij l de aanbiede r met de hoogste uren deze niet meenee mt;
•
Am bulanceverpleegkundige niveau 4: Het verschi l tussen de hoogste en laagste uitschieter word t hoofdzakelij k verk laard doordat de laagste uitschieter 79 uren meer ziekte heeft o pgenome n in de non natieve bereken ing van de e ffectieve uren ;
•
Ambulancechau ffeurs: De verklaring voor het verschil betreft de bepa ling van het aantal normuren ziekte en diversen/overleg. De hoogste uitschieter heeft 5 1 uren minde r ziekte en 68 uren minder diversen / overleg berekend.
Een zelfde analyse uitgevoerd voor de meldkamers levert de volgende resultaten op met betrekking tot de verp leegkundige centra listen. Gezien het geringe aanta l aange leverde infor matie met betrek king tot de niet verp leegkund ige cent ralisten, zij n deze niet meegenome n in onderstaande analyse. De bandb reedte is al s volgt: •
Verp leegkundi ge centra listen: l. l33 uur tot 1.521 uur, met een gemidde lde van 1.373 uur
Zie onderstaan de grafiek . l i i,,1
,-,,,-
lil ,J,
il
i .ljif..
i t ·ji ,H "
e.::
I:~ _ 1::,- -
1-
1'~
... I .....
I.'"
,,-
-- -
--- --- . ...-...:'-=-=-- ~-
Nadere analyse van de laagste en hoogste uitschieters bij de ver pleeg kundige ce ntralisten levert het volgende inzicht op bij: •
Verpleegkundige centra listen: Het verschi l tussen de hoogste en laagste uitschieter wordt met name verklaard door een afwijking in het aantal normuren voor verlof, op leidingen, ziekte en overleg. Daarnaast heeft de laagste uitschieter 55 norm uren voor inwerk meegen omen, terwij l de aan bieder met het hoogste aantal effectieve uren hier geen nonn voor heeft geformulee rd.
Het versc hil in bandbreedte van de normatieve effectieve uren tussen alle die nsten word t hoofdzakel ijk veroorzaakt door het aantal berekende normuren in de cate gorieën ople idinge n, ziekte en ove rig (bv . overleggen en inwerk). 13XOO J03199GRN
33
Kijkend naar functiedifferentiatie bij alle diensten valt het volgende op. Enkele diensten maken de keuze om in plaats van niveau 4, niveau 3 medewerkers in te zenen voor besteld vervoer. Dit kan volgens de diensten niet voor alle type ritten omdat dit beperkend in de planning van de overige ritten werkt. De reductie in kosten (niveau 3 kost minder dan niveau 4) weegt volgens diensten veelal niet op tegen de beperkte inzetbaarheid van niveau 3. Onderstaande figuur geeft ook aan dat er bijna gee n inzet plaatsvindt van verzorgenden (niveau 3).
De verdiepingsvraag die we ons hebben gesteld is of de samenstelling van het type ritten per dienst mogelij k aanle iding kan zijn voor functiedifferent iatie. Een eerste analyse van de samenste lling van de ritten geeft het volgende beeld. Bij onderstaande A I en A2 analyses dient rekening te worden gehouden met registratievariatie tussen de diensten onderling. Dit hangt samen met de beoordeling van de meldkamer. S.;urenslelHng ritten
Al ritten Kl ritten e litten
~ulilneedlen8ten
''''
452.888 312.498 41 3.73 3
39"
39"
35"
449,351 289.638 40 1.699
l.1 89.119
100"
1.140,588
10Q1l
26"
26" 35"
._--_._. Een nadere verdiepi ng in de populatie laat geen onderscheid zien tussen pub liek en privaat, echte r wel een du idelijk verschil tussen stedelijk versus niet-stedelijk . Onderstaand laat zien dat bij de stedelij k aanbieders circa 7% meer A I-ritten zijn en 7% minder Az- ritten.
.-
~ ::: T.............
13XOOI03199GRN
.r. U.
-
~==704 .494 ,_
.,.
~,
AI r - .
2,.
-
~==- . _
.....
T
....
.-.
,
.,.
165.388
-
47UI97
._
~.
1n lll!lO 152212 159 .444
.,.
484 825
._
J'" JA
.....
16Hi21
:IK
34
Uit de verdere analyse blijkt dat er geen relatie is tussen de samenstelling van de ritten en de inzet van personee l (qua functie). De personeelskosten vallen uiteen in een prijs en een hoeveelheid component. Functiedifferentiatie gaat over de prijs. De conclusie is dat hier verschil in is waar te nemen. Dominant wordt ingezet niveau 4, ongeacht type rit, publiek/privaat of stedelijk/niet-stedelijk. De andere component betreft de hoeveelheidcomponent. Een eerste analyse hebben we gemaakt op de hoeveelheid ritten (A 1 + A2 + B) welke door 1 FfE in het primaire proces op jaarbasis worden gereden. Hier zien we een grote diversiteit ontstaan. Gemiddeld aanta l ritten per FTE pr im air proce52011 ~
~
•
~
•• 0
.-
-
tooo
,
---
-
~
-
~
-
-
I1 . -
~- -_
. ,ell
Een nadere verdieping in de populatie naar publiek I privaat en stedelij k 1 niet-stedelijk hieronder uiteengezet.
IS
Publieke versus private ambulancediensten Gemiddeld aanblritten per FTE prima ir proce. 2011 p...bllek
Gemiddeld untafrltte n per FTE prlmilir proceo2011 PrÎVllal
~
~
l ~ ill11Ullllliti 1 ~ lnllhd#lullli --.•. ----
-
_.-
--
Stedelijke versus niet-stedelijke ambulancediensten r-r-r-: -Gemlddelduntal ritt en per FTE prlmillrproces2011 Stedelijk
~
.>0"
--- -
Gemiddeld i1i1ntill ritte n pe r FTE prlmillr proces 2011 Niet sIedelijk -
~
--
1~~mtU-- 'iJlhd !~ bJdlIlilllli]J -~
."n
,"n
Hier zij n wel ee n aantal waarnemingen uit te halen, echter niet doorslaggevend wat ons betreft . Het gemiddeld aantal ritten van I FTE van de publieke diensten is 343, bij de private tegenhanger is dit 277. De analyse tussen stedelij k en niet-stedel ijk laat een verschil zien van 349 versus 263 ritten per FTE. Wel is duidelijk dat hier grote verschillen aanwezig zij n. Beperkende voorwaarden zij n veelal gelegen in de geografische positie van de aanbieder. 13XOO 103 I99GRN
35
2.4.2 Vervoersdifferentiatle Een andere belangr ijke resource is het wagenpark. De huidige samenstelling van het wagenpark wordt ingegeven door managementvraagstukken vanuit het verleden. Met de kennis van nu, blijkt uit de gesprekken, zouden wellicht andere keuzes gemaakt worden. Verder is het aantal auto's van een dienst regelmatig hoger dan het gefinancierde aantal, echter wel noodzakelijk geacht door de dienst om aan de beschikbaarheidnonn en te (blijven) voldoen. Er worden verschillende soorten voertu igen onderscheiden, ambulances die worden ingezet voor het vervoer van patiënten, voertuigen die geen patiënten kunnen vervoeren (zoals motoren en rapid responders) en voertuigen die los staan van de zorg. Deze laatste groep, de piketauto' s worden niet gebruikt voor het verlenen van zorg. Een eerste analyse naar de samenstelling en de kosten per vervoersmiddel van het wagenpark worden in onderstaande tabellen weergegeven. Afgelopen jaren is een toename zichtbaar van het aantal piketauto' s, rapid responders en overige vervoersmiddelen. Deze toename in aantal is met name ingegeven om een betere kwaliteit te realiseren. Uit de validatiegesprekken komt naar voren dat de aanbieders geleidelijk aan bezig zij n met het toepassen van vervoersdifferentiatie. Vervoersdifferentiatie stond in 2010 en 2011 nog echt in de beginfase en is derhalve nog niet volled ig zichtbaar in de cijfers. Sarmnstelhng wagenpark Atrtlulancediensten 2011
Tot aal aantal vervoersmiddelen
2010
623 57 156 35 50 10 11 3
,. '" ,,.
1 ,043
"',.
ALS- ambulances Bl S - en zorga mbulan ces Pikelaut o's Moloren Rap d responders MICU s Overig
,. ,.
,. ,,.
613 53 141 35 43
9 93
,,<3
,,. ,. ,
....,...
'"
""
Op basis van de open vraag (6.8) uit de vragenlijs t kan de investering per vervoersmiddel (inclusief BTW en exclusief inventaris) als volgt worden weergegeven: Investering per vervoersmIddeI Incl BTWexcl InventarIs
xf
1.000
Ge m i d de ld
B
ALS ambulance BLS- en zorgambulance Piketauto's
'" '"
""~,
41
112 -1 35 80 ·125 11 -38 27 - 65 30 ·65
Rapid respcroers
"se
De inventaris van een ALS ambulances kost circa tussen de EUR 50.000 en EUR 70.000. Het is niet mogelijk om een betrouwbare bandbreedte voor de overige vervoersmiddelen aan te geven, gezien de beperkte data die voorhanden is.
13XOO lOJ I99GRN
36
Stedelijke versus niet-stedelijke ambulancediensten
Helder is dat het aandee l piketauto's in het niet-stedelijk gebied duidelijk hoger is. Samenstelling wage npark IUli>ulallcsdHtllstell Stedelijk
M"
M"
aaa
aaa sa
.,as "' "as • ea
lllS.ambulanc:es BlS. en ZClI'gamb<Jances Piketaulo·s M:l!oren Rapid responclel's
...... ~
K
O_ "CU.
'"
~
~
K
aa za s
""aa '"as" • ro , ,-
~
~
IRapidresponder .
as
.
~
,-
.... -.... '"
'"'
lll5-ambulaoces IBl S. en zorgambUances Phtaulo·s
..... .0_.. """.
.,
,- '" K
l olllel"""la! ~middelen
.
S.men.telllng w.genp.arl< ambulancedIensten Nlol stedelijk
lOlaal aanlaJ verwersmidcteleo
2010
zee ze
,.
ta
ac
•
sa ees
..... ... 'K
~
,-'"
Op basis van de gegevens en het bekostigingsonderzoek zij n geen opva llende verschillen waargenomen met betrekking tot vervoersdifTe rentiatie. Een interessante vervolgvraag is wat ons betreft, 'en waar zetten we nu we lke auto voor in? ' We hebben inmidde ls a l geconstateerd dat er een versch il is in de samenstelling van het type ritten. Kan een andere samenste lling van het type ritten ook tot een ander wagenpark (en kosten nivea u) leiden? Hier is echte r geen eensluidend antwoord o p te geven door de ' organische ontwikke lingen' van het huidige wagenpark. Veel diensten geven nu aan dat ze niet over het o ptima le wagenpark beschikken in relatie tot de 'v raag' . Een scherpe ana lyse op de huidige situatie is da n ook niet te maken. Onderstaand echter wel enke le inzichten. Hierbij dient te worde n opgemerkt dat niet alle aanbieders in staat waren om de ritten per type vervoe rmiddelen uit te splitsen. Het totaa l aantal ritten in onde rstaande grafieken sluit derhalve niet aan met het totaa l aanta l ritten in eerdere tabellen.
.. ... .. '" . '"
Ultsplltslng vervoermiddel per type rit Ambulancediensten 2011
A2
MeU.
360.225 53 10.362 8.-438 30
Overig
55
AL5-ambulances Bl 5- en zor9ambulances "o,,"~ Rapid respcooera
Totaal ritten
379.163
'" '" '" '"
'00"
•
236200
262604 92994
10.-435 3299
0 0
169
51 250.198
'"
'" '" '" '00"
709 4613
360.920
Totu l
"" ""
'"'"
'00"
859.029 93.091 20.797 11.737 908 4.719 990.281
"" "" '" '" '" '"
'00"
Publieke verslISprivate ambulancediensten Uitsplitsing vervoermiddel per type rit Ambulancediensten Publiek 2011 A1
ALS-ambular.ces BLS- en zorgambu1ances
210.871
32 4.402 1.764
..,""~
Rapidreeco-cers
Me lis
0
Overig
15
Totaal ritten
217.084
"" '" '" '" '" '" '00"
'"
110.751
27 2.424 532
0 3 113.837
"" '" '"'" '" '" '00"
•
127.910 53.061
0 0 0 2 323 183.294
'""
"" '" '" '" '"
100%
Tota.1 449532 53.120 6.826 2.396
0 2.341 514.215
"" "" '" '"'" '"
'00"
Uitsplitsing vervoermiddel per type fit Ambulancediensten Privaat 2011 A1
AL5-ambulances BL5- en zorgambulances
-~
Rapid reaponders
MeU. 0"",, Totaal ritten
13XOOl O3 199GRN
149.354 21 5.960 6.674 30
'"
162.079
""
'" '" '" '"
'" '00"
A2 125.449
17 8.011 2.667 169
48 136.361
""
'" '" '" '" '" '00"
•
134.694 39933
0 0 709
2.290 1n.626
Totaa l
"" "" "" '" "'"
409.497 39.971 13.971 9.341 908 2.378 476.066
"" '" '" '" '"'" '00" 37
Stedelijke versus niet-stedelijke ambntan cediensten
.
Uitsplitsing vervoermiddel per type rit Ambulancediensten Stedelijk 2011
AL$-ambulances BLS- en zor9
"'W. Overig
215.824
"
5.762 7.637
22 55 229.348
Totaal ritten
'",. ,. ,. OS OS ' 00%
,
'"
103 589 31 3.925 3.140 141 51
110.8n
. ,.. ,.
'",.
169.050 57.966
,. "
0 0
OS OS
477
' 00%
3225 230.718
..
,'"
Totaal 488.463 58.045 9.687 10.n 7
OS
640
.-
" OS
3.331 570.943
.,.. ,os
,. OS
.-
' 00%
Uitsplitsing vervoermiddel per type nt Ambulancediensten Niet stedelijk 2011
ALS-ambulances BLS-en zorgambulances MJloren Rapid responders
...w.
5 4 600 801 8
0
Overig Totaal ritten
149 815
,
132.611
OS
13
..
6.510
.-
OS
..
159
OS OS
28
OS
'00%
.. ..
'"
144.401
0 139.321
'00%
e 93.554 35.028
0 0 232
1 388 130.202
,,.
'"
.. "
100%
Totaal
.." ....
370.566 35.046 11.110
,, %
960
OS
268
1388 4 19.338
'00%
Niet alleen de inzet per type rit is interessant, ook het aantal ritten per auto is interessant. Dit geeft een eerste indruk over de 'productiviteit' van het wagenpark. Voor deze analyse hebben we het aantal ritten gedefinieerd als A I+A2+B-ritten en het aanta l auto' s is gedefinieerd als de totaalte lling van ALS, BLS en zorgambulances. Onderstaand plaatje is dan te maken. We zien een groot verschil in het aantal ritten. Dit zou mogelij k kunnen leiden tot beleidsmat ig inzicht in hoe groot het wagenpark moet zijn en van welke samenstelling. Door de grote variantie is het niet mogelijk om hier al een harde norm voor te formuleren.
,,,,1'-
Gemidde ld aa nta l ritten per ambulance 2011
.,,--
•
-Iililfll1 -JJI1l~ _.._-•
-
\1111
. ' Oll
I JX OOlOJ I 99GRN
38
2.4.3 Hulsvestlngskosten Een ander belangrijk onderdeel van de ambulancediensten zijn de huisvestingskosten. Geconstateerd kan worden dat de samenstelling van de huisvestingskosten erg divers is tussen de aan bieders. We hebben gekeken naar rente- en kapitaalslasten. Sommige ambulancediensten financieren of zijn genoodzaakt hun investeringen en werkkapitaal, waaronder de positie nog in tarieven te verrekenen, door middel van externe leningen te financieren en andere ambulancediensten investeren alleen middels eigen middelen. Tevens zien we verschil in afschrijvingssystematiek, maar ook verschil tussen eigendom (afschrij ving) en huur. In het publieke domein wordt veelal de kosten voor huisvesting te samen met andere kosten via doorbelasting toegerekend aan de ambulancediensten en meldkamers. Op basis van de huidige inzichten is het niet mogelij k om te komen tot een eenduidige en nonn atieve kostenbepaling voor een standplaats. Een verdere onderverdeling van de standplaatsen (klein-middel-groot), gecombineerd met een regiospecifieke analyse helpt bij het bepalen van een nonnatief bedrag of percentage voor huisvestingskosten per regio of zelfs per standplaats. Op basis van de huidige data is deze analyse nog niet te maken.
2.4.4 Opleidingskosten Een ander belangrij k management vraagstuk betreft het kwalitatief goed opleiden van het personeel. Deskundigheid van het personeel is immers een belangrij ke vereiste om aan de geldende kwaliteitseisen te voldoen. Een eerste analyse van de opleidingskosten per functie geeft het onderstaande beeld. Hierbij dient te worden opgemerkt dat de opleidingskosten alleen externe kosten betreffen en niet de kosten die gepaard gaan met het verlet van het personeel. Opleidingskosten per functie Annulancediensten
xe 1.000.000
2011
AmbulanceverpI., verzorgende Ambulancev erpI., verp~kundige Verpleegkundige cent ralisten Niet verpleegkundige centralisten Ambulancechauffeurs Medisch adviseurs Overige functies
0,1 3,4 0,0 0,0 2,' 0,0
Totaal opleidingskosten
8,2
1,7
,. ,,.
..
,"" ,,. " ""
2010
0,1 2,4 0,1 0,0 2,3 0,0 1,5
6,3
,. ".,. ," " '"
..
100 ~
Het aandeel opleidingskosten als percentage van de totale personeelskosten steeg van 1,9 1% in 20 10 naar 2,45% in 20 11. De volgende verwachte ontw ikkelingen, voortkomend uit de validatiegesprekken, zullen de absolute en relatieve omvang van de op leidingskosten waarschijnlijk doen toenemen : •
De langere opleidingsduur en hogere opleidingstarieven van de initiële opleidingen die gaan plaatsv inden (alleen voor instroom nieuw personeel);
•
Om de flexibiliteit van het personeelsbestand te vergroten, zal de populatie pa rttime werkers waarschijnlijk toenemen ;
•
De spreiding en concentratie vraagstukken binnen "z iekenhuisland" zullen waarschijn lijk voor een afname van het aantal SEH's leiden, met een mogelijke toename van het aantal standplaatsen tot gevolg. De wachttijden zullen hierdoor waarschij nlijk toenemen en het aantal uitrukken per medewerker mogelij k afnemen. Om de gewenste deskundigheid te kunnen blijven waarborgen, zal extra dienen te worden geïnvesteerd in bijscholing.
13XOOI03 199GRN
39
De beheersing van de managementvraagstu k.
opleidings kosten
vormt
daarmee
een
steeds
belangrijker
Een interessante vraag is, "op welke wijze wordt vor m gegeven aan het volgen van op leidingen?" Tijdens de validatiegesprekken is gebleken dat de wijze van het ople iden van het personeel behoorlijk verschilt per aanbieder. Dit heeft betrekking op de method iek van bijscholen, de initiële opleidingen zijn qua opzet en kosten per medewerker gelijk voor de aanbieders. Diverse aanbieders verzorge n de bijscholingen intern door eigen opgeleide medewerkers. Daarnaast laten sommige aanbieders de medewerkers in de wachturen E-Ieam ings volgen terwij l andere aanbieders opleidingen extern laten verzorgen. Andere diensten laten een scholingsambulance rouleren tussen de standplaatsen om op die manier de vaardigheden te onderhouden.
In onderstaande grafieken is de spreiding van de opleidingskosten van de ambulanceverp leegkundige en chauffeur per aanbieder in totaal en per FTE weergegeve n. De grote variantie in opleidingskosten per aanbieder bevestigt het beeld dat de wijze waarop de aanbieders hun personeel opleiden (met name ten aanzien van bijscholing) verschilt. Enkele aanbieders zijn niet in staat geweest om de opleidingskosten uit te splitsten naar functie.
--
tif"::::""+.iE:lJ. ,l tMtittfi#
" i
--
,i . iII
.-
-
-
•
----
~I
--
. _
.. _
_
~•
• _~_
Helder is dat de wijze van opleiden ("bijscholing") een bepalende factor is voor de omvang van de opleidingskosten. 2.4.5 Respo nstijden
Ambulancediensten
Het voldoen aan de geldende beschikbaarheidnonn en met betrekking tot de responstijd ( 15 minuten norm A I en 30 minuten norm A2) is een belangrijk managementvraagstuk binnen de ambulancezorg. De responstijd bestaat uit de meldtijd, uitruktijd en rijtijd. Een interessante vraag die hierbij speelt is wat ons betreft, "is de tijd igheid bepalend voor de omvang van het resultaat?" . Een eerste analyse waarbij de gemiddelde responstijden A I en A2 zijn afgezet tegen het procentneef resultaat 20 11 leveren het volgende beeld op. De gemiddelde responstijden zijn afkomstig van het RIVM.
2
Procentueel resultaat: Resultaat afgezet tegende werkelijke totale kosten.
13XOO l03199GRN
40
--"-----""
....
.....
--"
-.
_._. _-- _
._ ----
.~ ~
•
." n ..... •....
_ _ T,""!
Het valt op dat de drie aanbieders met het hoogste procentuel e resultaat, tevens in de top zes va lt van de aanbie ders met de langste gemiddelde responstijden. Daarentegen vallen de drie aanbieders met het laagste procentuele resultaat niet in de top zes van de aanbieders met de kortste gemidde lde responst ijden.
Op basis van de uitgevoerde regressie analyse blijkt dat geen significant verband aanwezig is tussen de gemiddelde responstij d en het procen tuele resultaat van de aan bieder.3
__
Een verdere verd ieping van de pop ulatie levert de vo lgende grafieken op.
Publieke versus private ambulancediensten
--"-~""'---""---
-
'.~
.
:;2..; . " , ;
-
•••
.'
~
.
".
.-
--
, ,, ~
...,_
. .-
E _
•••
- -_. _-_...
.,,"
__-._ -.
..... ...•...
~E .,,~
.
. ~..
.... ....
....
. .. .....
"'"
In de grafieken is ee n enigszins tegengesteld beeld te zien tussen publiek (negatieve trend) en privaat (po sitieve trend) bij zowe l de A I als A2 ritten. Een positieve trend houdt in dat het procentue le resultaat stij gt bij een toename van de responstijd . Daamaast is de spre iding in het procentuele resultaat bij de pub lieke dienste n groter. Stede lijke versus niel-sfedeliike ambulallcediensten
--,,----_...,- ---
---_. __.._ -"",---•
-.
--'
;, l;~i''''''''''
._ . .. . ._ --
",..
.....
'-
..
-- ..'--.. .....---.... ..... ..... .....
.",.
Zow e l bij stede lij k a ls niet-stedelijk is ee n diffuus beeld aanw ezig bij de afgezette responstijden
ten opzichte van het resultaat, derhalve geen verdere statistische analyse uitgevoerd.
l
Z ie bij lage IX voo r de statistische waarden.
I3XOO I03I 99G RN
41
Kwaliteitsbevorderende maatregelen Wan neer we de kwa liteitsbevorderende maat regelen beschouwen a ls maatregelen om de responst ijd en de kwaliteit van zorg te verbeteren kunnen we een aanta l kwaliteit sbevorderende maatregelen noemen die uit de validatie gesprekken naar voren zijn gekomen.
•
Toepassen van verveersdifferentiatie. Enkele diensten maken vaker gebruik van de inzet van rap id responders en motoren. Hiermee kunnen de diensten sneller ter plaatse zijn en blij ven zij op die manier beter binnen de geldende beschikbaarheid normen . Een aantal diensten geeft aan dat zij, vanuit het oogpunt van kwaliteitsleve ring, j uist bewust kiezen om geen gebruik te maken van verveersdifferentiatie. Dit is met name het geva l in de minder stedelij ke gebieden. Door inzet van minder uitgeruste ambu lances wordt hun flexib iliteit beperkt wat ju ist ten koste kan gaan van hun responsetijden.
•
•
Omzetten slaapdiensten naar paraatheiddiensten. Diverse aanbieders hebben er voor gekozen om geen slaapdiensten meer uit te voeren, maar deze om te zetten in paraat heiddiensten. Hierdoor zij n ze in staat om sneller te reageren en de responstijd te verkleinen. Inrichting
veitigh eidsma nagementsysteem
(VMS) op
basis van het
HKZ-schema
Am bukmcezarg. Ook HKZ certificeringen ten behoeve van patiën tveilig heid. interne audits,
incident meld ingen en klachtenregistratie worden in dit kader genoemd. Een ander, door de meldkamers, vee l genoemd systeem voor kwaliteitsbevordering is een nieuw triagesysteem. Veel van de bezochte meldkame rs werken met, of zijn bezig met implementatie hiervan. Het betreft een uitvraagprotocol voor de meldkamer, zodat meldingen op uniforme wijze worden gereg istreerd en teven s een goede indicatie van urgentie wordt verstrekt.
•
Uitvoeren interne ri/evaluaties voor ketenpartners en cas uïstiekbesp rekingen met ketenpartners .
•
Investeren in medische inventaris. Diverse aanbieders hebben investeringen gedaan in medische inventaris, zoa ls mechanische thoraxcompressieapparatu ur. medicatie ten behoeve van dotteren en reanimatiepomp . Hiermee hebbe n zij een "deel van de kete n" naar zich toegetrokken en zij n zij in staat om snel te handelen. Dit verhoogt de kansen van de patiënt en leidt tot bespar ingen in ziekenhuis.
•
Aanstellen van verpleegkundige specialisten ("nurse praaittoner ' J . Diverse aanbieders zijn voornemens om deze staffunctie in te vullen. Deze staffunctie biedt ondersteuning voor de med isch adviseur en le idt de overige verpleegkundigen op.
•
Inrichting systeem voor meldingen van patiënten. Diverse aanbieders bieden de mogelijkheid voor patiënten om middels een reactieformulier op de website van de aanbiede r hun opmerkingen, suggesties, vragen of klachten in te dienen. De meldingen worden in behandeling genomen door de verantwoordelijke kwaliteitsfu nctiona ris. Het doel van de klachtenprocedure is het bewerkstelligen van een eenduidige behande ling c.q. bemiddeling van klachte n. Deze behandeling dient optimale resultaten te bieden voor klager en beklaagde en teve ns ee n kwaliteitsverbetering voor de organisatie te realiseren.
13XOO I03199GRN
42
2.4.6 11lIw wltie Ambulancediensten en meldkamers Om de kosten binnen de sector te verlagen is innovatie een belangrijk middel. In 20 11 heb ben de am bulancediensten 22% van het resultaat van dat j aar geïnve steerd in innovatie. Onderstaa nde gegevens tonen verder aan dat ambulancediensten en meldka mers in 20 I 1 een gelijk percentage van de totale kosten aan onderzoek, ontwikkeling en innovatie ve projecten hebben uitgegeven , Koaten Innvolle xE 1.000 .000 Ond'lr.zoe k'ln ontwikkeling nnovali e"" projecten en n oovat,ekOSten
ArOOul~nc'ldlen~len
MH
% n novalie l totale OV'lIige kosten % nnovali e I totale kosten
w.
0.'
o.a
t.e
' .0 t .a
t ., Totale overigekos ten Totale kosten
Kosten
rs
". 2,5% 0,4%
..."
..,% OYA.
lnnoy~t'e
x E 1.000 .000 Onderzoek en ontwikkeling nooya\ie..., projecten en Innovalie kos ten Tolate overige kosten Totale kosten % nnovalie I totale 0W!ige kos ten % "'novatie I totale koslen
Meldkamers
~H
0.0
~" 0.0
0.'
0.'
0.'
0.'
sa
sa
1,5% 0,4%
0,5% 0, 1%
..
.
Innovatieve ontwikke lingen die benoemd zijn in de validatiegesprek ken zij n bijvoorbeeld de aansc haf van appl icaties of systemen, bijvoorbee ld het digitaal ritfor mulier of een nieuw triagesysteem. Daarnaast zijn ontwikkelingen benoemd op het gebied van vervoe rsdifferentiatie, omzetten type dienst of het ver kleinen van de keten door ze lf te investeren in meer medische inventarissen. Zie voor een uitgebreide toelichting van de innovatieve o ntwikkelinge n de benoem de kwalitei tsbevo rderen de maatregelen in de vorige paragraaf. De vraag is of de benoem de investeringen in applicaties en systemen door de ambulancediensten zelf ook als kosten voor onde rzoek en ontwikkel ing, innovatiekosten , ICTkosten of als investering zijn verantwoord in de vaste act iva. Met ande re woo rden, de gepresenteerde innovatie kosten vertege nwoordigen niet a lle innovatieve ideeën en kosten. Daarnaast hoeft innovatie ook niet altijd een investering te zijn. Verschi llende diensten werken met e lkaar samen bijvoorbeeld op het gebied van inkoop: aan bestedingen van ambulances en op leidingen. Een ander voorbeeld van innovatieve samenwerking zij n ambulancediensten die een geza menlijk semi permanente standplaats runnen ,
IJXOO IOJl99GRN
43
2.5
i nzicht in dienstenstructuur en bijbehorende kosten
Een belangrijk e lement in de bedrijfsvoering is, zoals a l eerder aangegeven, de planning van medewerkers en diensten. Wij hebben hierbij in eerste instant ie gekeken naar de effecten van populatiebekostiging. De uitkomsten van deze analyse zijn natuurlijk niet verrassend (en daarom ook niet opgenomen in dit rapport). De ana lyse bevestigt dat uitslu itend een verdeling van middelen op basis van de populatie in Nederland geen recht zou doen aan de werkelij ke dekking van de kosten in de sector.
Wat voor ons wel een relevant object van onderzoek is geweest, is de bepaling door de RIVM van het noodzakelij k aantal diensten per RAV. Het RIVM heeft in het voorjaar van 20 12 per RAV geïnventar iseerd hoevee l ambulances per half uur ingeroosterd zij n. Hierbij is onderscheid gemaakt naar dagsoort (week- en weekenddagen), paraatheid svorm (aanwezigheids- dan wel paraatheidsdienst) en ambulancesoort. Deze weergave hebben wij verta ald in een overzicht in diensten van 8 uur. Bij de bepaling door de RIVM van de uitgangspunten wordt enerzijds rekening gehouden met populatieaantallen en daarnaast met regiospecifieke elementen zoals bevolkingsd ichtheid en stads- en plattelandsproblematiek. In dit hoofdstuk leggen we de relatie tussen de kosten en de dienstenstructuur zoals bepaald door de RIVM. Het vertrekpunt voor onze analyse is deze opgave.
~,
~, ~,
~, ~,
~,
." ~,
~, ~,
~, ~, ~, ~,
14,1 21,9 13,0 12,3 10,0 13,2
z.z
s.z B ,S 10,2 13,9
s.r
3.'
s.s
~,
s.s
~,
14,2
~,
AA' ~,
~, ~,
~, ~,
~,
'.3 12,0 10,6
'.3 '.3
27.8 34.3 24.3 2l.l 18,6 23,2 16,1 17,5 36,4 18,1
16,9 26.S 15,1 14,9 13,4
14,9 21,4 13.0 12,3
rs.r
13.0
'" 28,4
17,9 13,1 23,2
18,4
'.'
'" 3" 14,5 18,5 33,7 18,8 19A
e.s
,,.
s.i
18,4
11,2 12,4 26,0
'"'.'
13,5
24,5
14,8
e.s
en
"
3.0
,.
10,3 10,1 15A
16,4 12,6 23.1
s., 13,3 19,2 11,3 12,3 11,3 11,3
u. '" ". m
asu
13XOOIOJl 99GRN
'.as'
...
t.o
Bron: DatasetRII'M
s.s
17,0 23.3 14.9 IS,l 12,6
s.s
s.i 12,0 11,1
'.>
'.'e.s
15,1 25,2 13.1 23,9 10,4
rs.r 23.1 13,4 12,8 12,7 14,1
14,0 21.4 13,0 13,0 10,8 13,0
'.'
s.a
12,1 20,6 12,6 22,3
s.s
,.
'"s.a 12,9
s.o
lS,l
Hè 14,9 13,4 11,6 16,1
s.s 15,0 20,S 13.1 26,3 IDA
'.> 14,4
3.' 9A
3.' 15,6
11,6 19,1
10,1 B,S
12,6 21.3
s.,
e.s
12,8 20,0 12,9 13,0
12,3 16,3 10,1
s.s
e.s
s.s
'.' '.'
'.'s.c '.3 '.'
'"
'"
'"'
,,.a.s
". '" s.c
11,1
e.a
11,9
'.' e.s
12,1
r.o
s.c
s.r
,,,
s.s
14,9 23,1 13.4
U,
11,7 14,0
e.c
."
18,9 12.6 19,8
."3.>
13,8 11,0 18,8
z.s 10,3 17,3
s.r
'.' a.s
9A
'.3
aae
'"
z.o
44
2.5.1
Inzet person eel
In voorgaande tabe l is weergegeven het aantal diensten. Een dienst is gedefinieerd als een ALS of HLS welke beschikbaar is en bij uitrijden voorzien is van een ambulancechauffeur en een verpleegkundige. Uit de data-uitvraag hebben we kunnen bepalen wat de gemiddelde beschikbaarheid is van een full time medewerker in het primaire proces. Eén f TE heeft op jaarbasis voor 1.872 uur een dienstverband. Aangegeven is, dat het reëel is te veronderstellen dat, na aftrek van vakantie, ziekte en indirecte tijd, een normbeschikbaarheid van 1.450 uur op j aarbasis voor inzet in het primaire proces (directe tijd) te hanteren (= effectieve uren). Op basis van het aantal FTE' s per RAV kun je vervolgens de ' planbare' uren bepalen. Op basis van de dienstenopgave vanuit hel RIVM kan vervolgens worden bepaald hoeveel diensten van 8 uur op j aarbasis per RAV ingevuld moet worden. Hierbij is de aanname dat de opgave van de RIVM de werkelij kheid is en dat iedere RAV de norm van 1.450 effectieve uren weet te realiseren. Onderstaande tabel is dan te maken. RAV
RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV
Inzetaantal Gemiddelde medewerkers prod uctlevlte per dienst 115%
cbv 1450
obv2 mdw
ur en prod.
per di enst
1,81 1,25 1,61 1,82 1,90
110%
1,46 2,15 1,76 1,83 1,10 2,26
1.9 5
137% 93% 114% 109% 181% 88% 97% 89% 101% 102% 101% 104% 141% 109% 109% 109% 119% 103% 103%
1,79
112%
2,06 2,26 1,99 1,95 1,98 1,92 1,4 2 1,84 1,84 1,84 1,68 1,94
13XOOI03199GRN
160% 124%
110% 105%
Er vanuit gaande dat iedere dienst twee medewerkers vraagt is het beeld toch iets genuanceerder. De gemiddelde inzet per dienst is 1,79. Een paar RAV' s zitten fors lager, dit wordt deels verklaard door het feit dat zij eilanden bedienen en piketdiensten hier een dominantere rol spelen. Ook zien we RAV' s met een inzet van meer dan twee medewerkers per dienst. De laatste kolom geeft weer wat de berekende productiviteit van medewerkers in het primaire proces is. De gehanteerde aannames zijn hierbij: een dienst heeft altijd twee medewerkers en de inzet van 1.450 effectieve uren per medewerker wordt als 100% beschouwd. Eerder hebben we vastgesteld wat de kosten zij n van beschikbaarheid en hierbinnen de loonkosten van medewerkers in het primaire proces. De combinatie van deze items geeft de mogelijkheid om de kosten van een dienst te bepalen. Een verdiepingsvraag is vervolgens wat kost een dienst nu aan personele inzet. We weten het aantal diensten op jaarbasis per RAV en we weten de componenten personee lskosten primair proces binnen de beschikbaarheidcomponent. De gemiddelde kostprijs voor een dienst (uitsluitend de component personeelskosten) van 8 uur bedraagt EUR 950. De duurste dienst kent een bedrag van EUR 1.100. De variatie wordt mede veroorzaakt door de opbouw van de formatie (onder andere leeftijd, dienstjaren en deskund igheidsniveau). In de volgende grafiek wordt gekeken of er een verband te leggen is tussen de gemiddelde bezetting van een dienst (1,79 medewerker) en de gemiddelde kostprijs (EUR 950). De gemidde lde waarden (#1 ,79 en EUR 950) hebben de indexwaarde 100%. We laten alle RAV' s anoniem en geïndexeerd zien.
4S
-.--
--
-
. ..=0.
~
A
-~
-
/<;
..
......
'\. 77
.\ /' / ~ /I \' ~\ \.V / V
y
- - - ----
-
-_._ - -_.__
•
..." ...
.",-
Onze conclu sie is dat de bezetting van een dienst d irect zijn weer slag heeft op de kostprijs van een d ienst. Een ze lfde soort verge lij king maken we ook om vast te ste llen a f hel wel of niet hebben van een du ur functiehu is dom inant is voor de hoogte van de kostprijs. Immers, bovenstaande grafiek legt de relatie met de hoeveelheidcomponent. We hebben al wel vastgesteld dat de mix van deskundigheid nagenoeg bij iedere RAV hetzelfde is. Toch kan ouderdo m en inschali ng we l dege lijk voor versch illen zorgen.
.-
-". ---~:v: -~-'t -,-
--
•
A
--- ~ v
""" 'V
\. / ~ .
.. _-"'.. - ,--........
....
De conclusie is dat de ' prij s' van het functiegebouw minder sterk correleert met de hoogte van de kostprijs van een dienst dan dat de inzet (hoeveelheid) laat z ien. Dit wordt met name veroorzaakt door enkele forse "ui tbijte rs". Interessant is het o m in een vervolgfase te kijken waarom d iensten zo ' n afwijke nd bee ld laten zien . In eerste aanleg zo u de inzet per d ienst ongevee r hetze lfde moeten zijn, met een gemiddelde vergoed ing per d ienst die voor iedere RAV dekkend zo u moeten zijn, uiteraard met nog wat ruimte voor ' couleur locale '
13XOO lOJ I99G RN
46
2.5.2
Inzet wagen park
De opgave van het RIVM biedt ook aanknopingspunten om een andere be langrijke kostendrager, het wagenpark te ana lysere n. Voor iedere RAV ligt de piek qua dien sten op werkdagen van 8 tot 16 uur. Landelij k dienen er op dit momen t #63 1 diensten gedraaid te worde n, en dus z ij n o p het piekmome nt hetze lfde aantal ambulances benodigd. Iedere RAV heeft meer auto's nodig dan volgens het dienstenschema onder andere ten bate van onderhoud en schade, maar interessant is om te kijke n hoe de werkel ij k aanwezige aa ntallen zich verhouden te n opzichte van de noodzake lijke aantallen op basis va n de piekmomenten. RAV
RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV RAV
Wagenpark (totaal aanta l) AlS+BlS
Plek: Aantal di ensten
Delta In wagenpark tOY plek in diensten
3S
(2)
39
54
(lS )
27 28
3S
(8) 3
as
2S 19
30
3S
(S)
33
7
22
17
S
20
18
44
34
"
22
2 10 (7)
S9
46
13
24 10
19 6
4
47
30
17
30
9
S
" 38
(1)
18
20
(2)
22
"
(4 )
19
4
" " "
23
" 22
7
22
23
23
20
(1) 3
"
63 1
"
49
680
13XOO I03 199GRN
S
We hebben in deze opste lling het aantal ALS en BLS auto's vanuit de vragen lijsten getotaliseerd en afgezet tegen het aa ntal diensten op het piekmoment. Dit vanuit de aanname dat je tenminste een ALS/BLS .6% nodig hebt om een dienst te kunnen draa ien. · 27% Inzet van Rapid Responders en motoren, -23% wat in den lande hee l divers plaatsvindt, is 11% ,,% met name gericht op het reduceren van responstij d. Voor het voldoen aan de -14% ,,% beschikbaarhe id is hierbij als uitgangspunt 11% gehanteerd dat voor een dienst minimaal ,,% een ALS/BLS ingezet dient te worden.
Procentueel
-32%
2, .
,,%
67. 57% ,,%
Opva llend is dat het gemi dde lde surplus 8% is. Met enkele forse uitschieters naar bove n en naar beneden.
Wanneer we de tota le kosten van het wagenpark (binnen de activiteit .3% ' beschikbaarheid' ) delen door het aanta l -10% ALS/ BLS-voertuigen zien we tussen de -15% RAV's natuurlijk wel de nodige spreiding, 16% ,,% maar niet enorm. De gem iddelde waarde ligt op ongeveer EUR 38.500 per ALS/B LS. 4 % Wanneer we ook de overige voertuigen meeneme n in deze berekening (a lleen de noemer wijzigt) komt het gemidde lde uit op 0% EUR 28.500.
". ".
..
47
2.5,3
H uisvesting
A ls we wede rom de RIVM opgave a ls basis nemen heeft het hebben van meer voert uigen dan nod ig op basis van piekmomenten natuurlijk ook zijn wee rslag op de huisvestingskosten . Wanneer we de kosten van huisvesting (binnen de activiteit 'beschikbaa rheid') delen door het aanta l werkel ijk aanwezige voert uigen zien we een gemiddelde van EUR 19.000 per voertuig. Binnen een bandbreed te van EUR 15.000 en EUR 25.000 per voertuig kunnen de meeste d iensten wo rden geplot. 2.5,4
Samenvatting
Wannee r we de opgave van uit het RIVM a ls basis nemen om de kosten van de RAV 's te analyse ren zien we en kele interessan te beelden: •
Inzet personeel - De beze tting van een d ienst heeft d irect zij n weerslag op de kostprijs van een die nst. De 'prijs' van het functiegebouw correleert minder ste rk met de hoogte van de kostprijs van een d ienst dan dat de inzet (hoevee lheid) laat z ien. Het sturen op inzet van formatie per d ienst is essen tieel. Hier wo rden du idelijk verschillende keuzes gemaakt in de sector.
•
Inzet wage npar k - Het aanta l werke lij ke auto's (A LS + BLS) van uit de vragen lijsten getota liseerd, is gem idde ld geno men 8% hoger ten opzich te van het aanta l benodigde auto's o p basis van het aantal die nsten op het piekmoment.
•
Huisvesting - Gemiddelde huisvestingskosten per voertuig (ALS bandbreedte van EUR 15.000 en EUR 25.000.
+ BLS) liggen binnen een
Ook treffen we een aantal versc hillen aan welke we nog niet d irect kunnen ver klaren door het unieke kenme rken van een ind ividuele RAV. Het is te kort door de bocht om deze afwij kingen samen te brengen en te beoordelen in het licht van moge lijke doelmatigheidswinsten. Nader onde rzoek en ges prekken met diensten naar de oorzake n van de grootste afw ijkingen is belangrijk om de huidige beelden op basis van de analyse te bevestigen en mogel ij k conclusies te trekken over te behalen doe lmatighe idswinsten en om vast te ste llen welke spec ifieke reg io nale kenmerken aandacht nodig hebben in het kader van de bekostig ing.
13XOO l03 199GRN
48
3
Conclusie
In deze paragraaf zullen wij een antwoord fannuleren op de gestelde subdoe lste llingen, waannee de hoofddoe lstelling van het onderzoek wordt beantwoord.
1
Intielst te verkrijgen in de werkelijke kosten
Vll1 t
de ambulancezorg
De totale werkelijke kosten van de ambulan cezorg bedragen EUR 504 miljoen (20 11) en EUR 494 miljoen (20 10). Het aandeel van de ambulanced iensten in de tota le werkelijke kosten bedraagt 89% (20 10: 89%) en van de meldkamers 11% (20 10:11%). In samenhang met de tota le bedrijfsopbrengsten resulteert d it per sa ldo in positieve resultaten voor de secto r ambulancezorg a ls gehee l. Zoa ls hieronder weergegeven .
...
E.oplolla~..., ...er::!JchtAmbulancezorv
I::::: -~ --~. ~~ ~opOreI>;I'''l'''' ~R,
Fl.02Cl1
1 S<:m ""' ~ "'Pbo"_"'"
51~
504
R. . oJtaat
1'1_ - ' - _ 0'1<1
_
expk>ll.otleoVefZk:Ilt Ambulanc.~OIll
C
o-go ~""' I "" GHOR. F LO a. l1"O)
Ol
Isan oo< I>edI'jI's"'\On
Geno"""I~n:l
• (1.00CHlOO
ece
•• "
10
5.4
Somdorbo_ Som dor bodI'jh lM'''''
499
Genann"OOKd ,..
'5
"
Het posit ieve resul taat binnen de ambulancezorg in beide jaren wordt vo lledig veroo rzaakt door de ambu lancedi ensten . De meldkamers hebben tezam en ee n gering negati ef resultaat verantwoord in de jaren 2010 (EUR -0,4 mi ljoen) en 20 11 (EUR -0,7 miljoen). De stijging van de total e kosten ad EUR 10 miljoen in de ambulancezorg wordt gro tendeels veroorzaakt door een stijg ing van de personeel skosten ad EUR 2,5 milj oen en een stijging van de overige kosten ad EUR 5,5 mi ljoen bij de ambulanc edi ensten . De stijg ing van de personeelskosten wo rdt grotendee ls veroorzaakt door een stijg ing van de personeelskosten in het primaire proces van EUR 2 m iljoen met name a ls gevo lg van een stijging van het aa ntal FTE. De stijging van de overige kosten wordt hoofdzak elijk ver oorzaakt door een stijg ing van de brand stofk osten (EU R 1,1 miljo en) en de incidentele kosten (EUR 3,8 mi ljoen) bij de amb ulanced ien sten. Een verdere verd ieping van de popu lat ie ambulancediensten in publiek I priv aat en stede lijk 1 niet-sted elijk levert de vo lgende ove rzichten op : E>:ploll.o~eo""r:t
Ichl ambulllllc"",oenSIeIl Publiek
• (/.000.000
1'1.............. _ _ ...
""11"'<_
o..otvo~,""l""O>«:>ItFL020"
_
•
""')
S<>m dor~~_ S<>m dor bed"r.1M1en
R.._
1" 26
22.
..."' •
,
223 ·2
E.ploll.olleover:tlcllt .mbul.ncOillenslen prtv •• t ,(1.000.000
.,.,........ ...... _ Ooo<1got _
~
_
h,n (" GHOfl. l'L0 20" ""'1
_ ,"" l'" G>Ol:. FLO2(1•• ""' I
,.-
S<>m .... ~ 1 e n Som OOr~.Ia'len
13XOO 103 I99GRN
~.
~
~
'"
~
240 Z2lI
,,">Aalt
12
-.r....lon
,.za
E>:ploilolieo""... lcht .mbullln tedleMten Niet Oll!deUjk
~,
,.•
om
Som
. (/,.000. 1);10
""', _C
."
Som OOr
e..pI<>!tatle<>v.... lchl ombuIlIncedil!nOlen SIOileiijk , ( 1.000.000
1'1"",,-,- _
... _
•
'"'"
...""' ' ' '11"'_ ... _ ........ 000rig00 ~ ...
,,, GHOR.FlO2011 1l<1
S<>m!lor~.IOn
Som !lor boalfslnlOn
Re.!IlUl
.". ~
ece '" ,
-., '"•
'" "
49
Te concluderen valt dat: ( I) De private aanbieders een aanzienlijk beter resultaat hebben dan de publieke aanbieders; (2) De niet-stedelijke aanbieders een beter resultaat hebben dan de aanb ieders in de stedelijke gebieden. De grote daling van het resultaat van EUR 5 milj oen bij de publieke aanbieders in 20 11 ten opzichte van 2010 wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door incidentele kosten in 2011. Het positieve resultaat bij de niet-stedelijke aanbieders wordt veroorzaakt door het grote aandeel private aanbieders die zijn gecategoriseerd als niet-stedelijk. Van de 16 niet-stedelijke aanbieders zijn 1I aanbieders privaat. • ( 1.000.000 'P.,.onoeb",," loo Kapilublu lon
OYo
."'•
"
ze
'"
'"
,B 'B
...
'""tz «,
• f ' .000. 000
".
,-". B
_
l5ko.loo
~151a'" O ~ko>ten
Som ""l>e4iIolo'Ief1
.•, .. " "
,~
sa
••
•,
,- ,.~
.~
B
".
"
M
Circa 74% van de totale werkelijke kosten bestaan uit personeelskosten. De overige 26% bestaat voor 8% uit kapitaa lslasten en 18% overige kosten. De variantie tussen de individuele aanbieders bij de onderverdeling van deze kostencategorieën is groot. Uit de gevoerde validatiegesprekken is naar voren gekomen dat de volgende ontwikkelingen, volgens de aanbieders, waarschijnlijk een verhogend effect zullen hebben ten aanzien van de kosten van de ambulancediensten: •
Verwachte sluiting SEH's als gevolg van de spreiding en concentratievraagstukken binnen de ziekenhuiszorg. Resulterend in een mogelijke toename van het aantal standplaatsen binnen de ambulancesector;
•
De langere opleidingsduur en hogere opleidingstatieven voor de initië le opleidingen (alleen voor instroom nieuw personeel). Tot en met mei 2011 betrof de opleidingstermijn 4 maanden en vanaf 20 12 7 maanden. De verwachting is dat de IOZ de norm op 1 jaar gaat stellen. Daarnaast heeft dit effect op de effectieve uren en de kosten voor beschikbaarheid;
•
Verwachte verhoging pensioengerechte leeftijd zal waarschijnlijk kosten met zich meebrengen ten aanzien van ouderenbeleid en ziekteverzuim.
Door het ontbreken van gedetailleerd inzicht in de doorbelastingen aan meldkamers heeft een nadere analyse van deze kostencategorieën weinig toegevoegde waarde geleverd in het kader van dit onderzoek. De opschaling naar de tien landelijke meldkamers heeft impact op de huidige kostenstructuur. De meldkamers zij n in de fase van opbouw. Investeringen zijn mogelij k uitgesteld. Dit zal mogelijk een upwards effect hebben in de nabije toekomst als deze investeringen wel gaan komen.
13XOO l03199GRN
50
2
Inzicht te verkrijgen in tie verhouding tussen tie vaste en de variabele kosten vall de am bulancezorg
94% van de totale werkelijke kosten binnen de ambulancezorg zijn vast en 6% variabel op basis van onze uitgangspunten (zie bijlage VII). De huidige wijze van bekostiging (gedeeltelij k gebasee rd op variabele parameters) wij kt hier enigszins vanaf. De uitsplitsing naar de ambulancediensten en meldkamers is als volgt.
...
...
"",I...
VOriObeIo \/oslo ""' I..
32
Som dor booTjl' lo' lon
UlllpliIsI"i kosto n In n U.n vatllbol MolclkomoB
""
30
""
419
. ...
412
...
4 51
,....
....~
,....
",._ 1:00"" 'h..okoolO"
-.rs1os1O"
Som
... o
••o
M
M
M
M
Deze verhoudingen zij n identiek voor een uitsplitsing naar publiek / privaat en stedelij k / nietstedelijk. De bandbreedte van de vaste kosten tussen de individuele aanbieders varieert tussen de 90% en 96%, respectievelijk tussen de 4% en 10% met betrekking tot de variabele kosten. Zie onderstaande tabel.
,I
... ...
oom lil . ',,'iildd1fu4#-èffiltMetèm;m
---
,-
~
•......•..•...•......
~
~~
-I-................................. ! !
•
,~
,~
~
h _ _ ,""
o v..._ ~ '-t '
3
.v_""..,
i nzicht te verkrijgen in tie kostendrijvers binnen de ambulancezorg
De volgende belangrijke managementvraagstukken met een mogelij ke financiële consequentie hebben wij mede op basis van de validatiegesprekken gedefinieerd. De thema' s vervoersdifferentiatie, responstij den en innovatie worden bij de overige subdoelstellingen behandeld.
•
Effectief roosteren
Aangezien de personeelskosten circa 75% bedragen van de totale werkelijke kosten is het roosteren van medewerkers essentieel. Op basis van de ingevulde vragenlijsten blij kt dat de gemiddelde (nonn ) effect ieve uren circa 1.450 uur bedraagt in het primaire proces bij de ambulancediensten. De bandbreedte tussen de individuele aanbieders ligt tussen de 1.374 uren en 1.535 uren. Zie onderstaande grafiek met de nonnatieve effectieve uren.
13XOOIOJI 99GRN
51
,-.~:~~~~~~~~~:~~~~=====: i/ i
il.i-ll? .3' ." ...
"I
, Fil!
, ~
, ~
•
~I
. _
..... _ _ •
.. _
..___
Het verschil in bandb reedte van de nonnatie ve effectieve uren tussen a lle diensten wordt hoofdza kelijk veroo rzaakt door het aanta l berekende na rmuren in de categorieë n op leidingen, ziekte en over ig (bv. overleggen en inwerk). Wel ke variaties met roosteren zijn moge lijk? Uit een andere ana lyse blij kt dat er geen relatie is tussen de urgentie van de ritten en de inzet van het type personeel (qua functie). De aan bieders zetten dominant in op ambulanceverpleegkundige niveau 4, ongeacht type rit, publiek/privaat of stedelijkIniet-stedelij k. Functiedifferentiat ie in het primaire proces met als doel te komen tot kostenre ductie is volgen s de am bulancediensten nagenoeg niet moge lijk. De voorde lige effecten van de inzet van ambulanceverpleegkundige niveau 3 worden te niet gedaan door de nadelige effecten van de beperktere inzetbaarheid van ambu lanceverpleegkundige niveau 3 ten opzichte van amb ulanceverpleegkundige niveau 4 voor het uitvoeren van het spoedvervoer. Sturing op personeelskosten is daarmee a lleen moge lij k ten aanz ien van de hoeveelheidscomponent. Uit de analyse blijkt dat een grote dive rsiteit aanwezig is in het aantal ritten welke door I FT E in het primaire proces op j aarbasis wordt gereden. De beperkende voorwaard en hierbij zijn vee lal gelegen in de geografische positie va n de aanbieder. Wan neer we de opgav e vanuit het RIVM (zie paragraaf 2.5) a ls basis nemen om de kosten van de RAV' s te analyseren zien we enkele interessante beelden. Onze conclusie is dat de bezetting van een dienst direct zij n weers lag heeft op de kostprijs van een dienst. Tevens is vastgeste ld dat de ' prijs' van het functiegebo uw veel minder dominant correleert met de hoogte van de kostprijs van een dienst dan dat de inzet (hoeveelheid) laat zien. De wij ze waarop de ambulancedie nsten invulling geve n aan de diensten is erg bepalend voor de kosten van de dienst.
•
Huisvesting
De samenstelling van de huisvestingskosten is erg divers. We heb ben de rente- en kapitaalslasten nader gea nalyseerd. Sommige ambulancedie nsten financieren of zij n genoodzaakt hun investeringen en werkkapitaal, waaro nder de positie nog in tarieven te verrekenen, door middel van externe leningen te financieren en andere ambulanced iensten investeren alleen middels eigen middelen. Rentenonnering wat in ande re sectoren wel geregeld is, is voor deze sector (nog) niet van kracht. Tevens zien we verschillen in afsc hrijvingssystemat iek, maar ook verschillen tussen e igendom (afschrijving) en huur. Doordat een belangrij k deel van de huisvestingskosten in een aantal geva llen onderdee l uitmaakt van een totale doorbelasting wordt een gedeta illeerde analyse bemoe ilijkt. Een verdere onderverdeling van de standplaatsen (klein-middel-groot), geco mbineerd met regiospecifieke kenmer ken kunnen parameters zij n bij het bepalen van een nonnatief bedrag of percentage voor huisvestingskosten per regio of zelfs per standplaats. O p basis van de huidige data is deze analyse nog niet mogelijk.
13XOOI03199GRN
52
•
•
Opleiding
De volgende verwa chte ontwikkelingen, voortkomend uit de va lidat iegesprekken, zullen de abso lute en relatieve omvang van de opleidingskosten waarschij nlij k doen toenemen: •
De langere opleidingsduur en hogere opleidingstarieven van de initië le opleidingen die gaan plaatsvinden (a lleen voor instroom nieuw personeel);
•
O m de flexibilite it van het personeelsbestand te vergroten, zal de pop ulat ie parttime werkers waarschijnl ijk toenemen;
•
De spreiding en concentrat ie vraagstukken binnen "z iekenhuis land" zullen waarsch ij nlijk voor een afname van het aantal SEH's leiden, met een mogelij ke toename van het aantal standplaatsen tot gevo lg. De wachttijden zullen hierdoor waarschij nlij k toenemen en het aanta l uitrukken per medewerker mogelijk afnemen. Om de gewenste deskundigheid te kun nen blij ven waarborgen, za l extra dienen te worden geïnvesteerd in bijscholing.
De beheersing van de managementvraagstuk.
opleidingskosten
vormt
daar mee
een
steeds
be langrijker
De opleidingsmethodie k van het personeel verschilt per aanbieder te n aanzien van de vervo lgopleiding I bijscholing. Voor de initië le opleiding geldt immers dat deze qua opzet en kosten per medewerker voor alle aanbieders gelij k is. De grote variantie in opleidingskosten per FTE per aanb ieder bevestigt het bee ld dat de wijze waarop de aanbieders hun personeel opleiden verschi lt. Sturing op de ople idingskosten is moge lijk en richt zich met name op de wijze van opleiden. Diverse aanbieders verzorgen de opleidingen intern door eigen opgele ide medewerkers. Daarnaast laten sommige aanbieders de medewerkers in de wachturen e-lea mings volgen terwij l andere aanbieders opleidingen extern laten verzo rgen. Andere diensten late n een scholin gsambulance rouleren tussen de standplaatsen om op die mani er de vaardigheden te onderhouden.
4
De kosten vall beschikbaarheid te onderscheiden vall productiekosten en overige kosten
De uitsplitsing van de tota le kosten in beschikbaarheid, kosten uitrijden en overhead voor de ambulancezo rg ziet er als volgt uit: Uitsplitsing koste n in besch ikbaarheid , Uitrijden en overhead Ambulancezorg
x f 1.000.000 2011
Kosten besch ikbaarheid Kosten uitrijden Kosten overhead
408 32 64
Som der bedriifslasten
504
"".'". """
2010
405 30 59 494
,,. ".'" ""'"
De absolute stijging van de kosten overhead wordt voornamelij k veroorzaakt door een stijging van de overhead van 5 milj oen binnen de kostencategorie overige kosten bij de ambulancediensten. Zie onderstaande ta bel. UitsplItsing kosten ove rhead per kostensoort personeel, kapitaal en overige kosten
x € 1.000.000 kn bulancediensten
Kapitaals /asten
Overige kosten
2011
2010
2011
2010
27
2
3
23
18
Personeelkosten 2011 2010
28
_ 2011 -=~C" ='''~_'::'2010 ~c:j 53 47
Meldkamers
6
6
o
o
5
5
11
11
Totaal overhead
34
33
2
3
28
23
64
59
13XOO I03 199GRN
53
Nadere analyse geeft weer dat deze stijging grofweg wordt veroorzaakt door vier aanbieders, waarbij de oorzaak met name extra incidentele kosten van EUR 4,1 miljoen zijn in 2011. De meldkamers hebben wel degelijk kapitaalslasten, echter door de afronding is dit niet zichtbaar en daarnaast zijn veel kapitaalslasten verantwoord als doorbelaste kosten in de categorie overige kosten. De verhoudingen tussen beschikbaarheid, uitrijden en overhead zijn identiek voor een uitsplitsing naar publiek/privaat en stedelijk / niet-stedelijk. De varianties in beschikbaarheid, uitrijden en overhead tussen de individuele aanbieders is groot. Circa 81% van de kosten houden verband met beschikbaarheid en hebben daarmee een vast karakter. Indien deze kosten worden gerelateerd aan het aantal standplaatsen zien we een divers beeld ontstaan bij de kosten van beschikbaarheid per standplaats. De kosten van uitrijden variëren afhankelijk van het aantal ritten, kilometers en de gemiddelde snelheid. Het gemiddelde tarief per rit bedraagt in 2011 EUR 27.
5
Inzicht te verkrijgen in de doelmatigheid (kostenefficiency) binnen de ambulancezorg. binnen de randvoorwaarden van spreiding en beschikbaarheid
Het realiseren van kostenefficiency begint bij het inzicht krijgen in het kostenniveau, oftewel waaraan worden de beschikbare middelen besteed. Uit ons onderzoek is onder meer naar voren gekomen dat op detailniveau in beperkte mate inzicht bestaat in de aard (en oorsprong) van de doorbelastingen. Veelal betreft dit een totaalbedrag, welke niet nader is gespecificeerd. Kostenbewust omgaan met middelen zal wat ons betreft kunnen bijdragen aan een reductie van de overhead en overige kosten. Op basis van de uitgevoerde regressie analyse blijkt dat geen significant verband aanwezig is tussen de gemiddelde responstijd en het procentuele resultaat van de aanbieders. Zie onderstaande grafieken. ....,..... -_..,._..•.... --.. ""--' "
.-
••• _.
••
i __._-;-•.••,
-----'--
--~----,--
=:. __,_. __.•_.:::;:_ .._ .........,-------,----~---
Al ..
."'"Q,":12
~---
...
,....
---.---
_1-._--!
_
f:• :;: •_ 0.13:0&'
ntot2C
Q15.'01
.~_T~
Bij het streven naar doelmatigheid binnen de ambulancezorg zal, vanwege de relatieve omvang, primair de focus moeten liggen op de personeelskosten. Hierbij kan gedacht worden aan sturing ten aanzien van effectieve uren, ziekteverzuim, opleidingen en personele overhead / schaalvergroting.
6
Inzicht te verkrijgen in de kosten van vervoersdifferentiatie die mogelijk wordt op basis van de Twaz
De huidige samenstelling van het wagenpark wordt ingegeven door managementvraagstukken vanuit het verleden. Met de kennis van nu, blijkt uit de gesprekken, zouden wellicht andere keuzes gemaakt worden. Verder is het aantal auto's van een dienst regelmatig hoger dan het gefmancierde aantal, echter wel noodzakelijk geacht door de dienst om aan de beschikbaarheidnormen te (blijven) voldoen. 13XOO103199GRN
54
Afgelopen jaren is in de samenste lling van het wagenpark een toename zichtbaar van het aanta l piketauto's , rapid responders en overige vervoersmidd elen. Deze toename in aantal is met name ingegeven om een betere kwal iteit te realiseren. Uit de va lidatiegesprekken komt naar voren dat de aanbieder s ge leide lij k aan bezig zijn met het toepa ssen van vervee rsdifferentiatie. Vervoersdifferentiatie stond in 20 \ 0 en 201 \ nog echt in de beg infase en is de rhalve nog niet volledig z ichtbaar in de c ij fers. De norm is nog niet a ltijd even duidelijk. Som mige diensten kiezen er bijvoorbeeld voor om naast ambulances ook rapid responders en motoren in te zetten om zo de beschikbaarheidsnormen te realiseren. Door deze keuze kan mogelijk met een beperkter wage npark, maar met een iets hogere personele inzet de norm worden gehaa ld. Op bas is van de ope n vraag (6.8) uit de vragenlijst kan de investering per vervoe rsm iddel (inclusief BTW en exclusief inventaris) a ls volgt worden weergegeven : Investering per vervoersmlddellncl. BTWeltcl Inventaris
1C €1,OOO
Gemi ddeld
Bandb re edte
ALS ambulance
124
Bl S- en zorgambulance Plketae to's
'"24
112 - 135 BO · 125
Mltore n
41 50
Rapid resccooers
11 _ 38
'Zl ·65 30 - 65
Op de vraag of een andere samenstelling van het type ritten oo k tot een ander wag enpark (en koste nniveau) kan le iden is momentee l geen eensluidend antwoord te geven door de 'organische o ntwikkeli ngen' van het huidige wagenpark . Veel diensten geven nu aan het ze niet over het optima le wage npark beschikken in relatie tot de ' vraag' . Een scherpe ana lyse op de huidige situatie is dan ook niet te maken.
7 Inzicht te verk rijgen in de mate waarin de zorgaanbieders innovatie ve methoden van zorg leveren en de kosten en opbrengsten die daaraan verbonden ZijII. De kosten inzake innovatie voo r de ambulancezor g z ij n a ls volgt: Kosten Innvolle Ambulancediensten
lt € 1.000,000 O nde
Totale overige kosten TOI
% k'lroovabe I tOIareo vErige kostoo % Innowtie I tOIale kosten
~"
'.t .'
'" '""
2,5 % 0 .4%
.,..
~
t.c
Kosten Innovalle Maldkamers x € 1.000 .000
oe
Ond erzoek en ontwi kkeling lmovabeve projecten en lmovabekos ten
o.r .,
U
12
." ,.,..
n
TOla~ overige kosten TOlaIe kosten
0,3%
sa 1.5% 0 ,4 %
0 ,5% 0.1%
De gepresenteerde innovatiekosten vertegenwoordigen niet a lle innovatieve ideeën en koste n. Zo zullen de kosten samenhangend met bijvoorbeeld de invoering van een digitaa l ritdoss ier verantwoo rd zijn in de materiële vaste activa of een andere post in de exploitatie . Innovatieve ontwikke lingen die benoemd zijn in de validatiegesprekken: • • •
De aan schaf van applicat ies of systemen, bijvoorbeeld het digitaal ritfor mulier, een nieuw triage systeem en inrichting van het veiligheidsmanagement systeem. Toepassen van vervoersditTerentiatie. O mzett en van slaapdiensten naar paraatheiddiensten.
13XOO I03 199GRN
55
• • • •
Verkleinen van de keten door zelf te investeren in meer medische inventarissen (bv. mechanische thoraxcompressieapparatuur, medicatie ten behoeve van dotteren). Toenemende samenwerking ten aanzien van het gezamenlijk inkopen en opleiden van het personeel. Toepassen van differentiatie bij het opleiden van personeel (bv. gebruik maken van eleam ings). Gebruik maken van een gezamenlij k semi permanente standplaats.
Inzicht in diens tenstructuur en bijbehore nde kosten Een belangrijk element in de bedrijfsvoering is, zoals al eerder aangegeven bij effectief roosteren, de planning van medewerkers en diensten. Wanneer we de opgave vanuit het RIVM, noodzakelijk aantal diensten, als basis nemen om de kosten van de RAV' s te analyseren zien we enkele interessante bee lden:
•
Inzet personeel - De bezetting van een dienst heeft direct zij n weerslag op de kostprij s van een dienst. De ' prijs' van het functiegebouw correleert minder sterk met de hoogte van de kostprijs van een dienst dan dat de inzet (hoeveelheid) laat zien. Het sturen op inzet van formatie per dienst is essentieel. Hier worden duidelijk verschillende keuzes gemaakt in de sector.
•
Inzet wagenpark - Het aantal werkelijke auto's (ALS + BLS) vanuit de vragenlijsten getotaliseerd is gemiddeld genomen 8 % hoger ten opzichte van het aantal benodigde auto's op basis van hel aantal diensten op het piekmoment.
•
Huisvesting - Gemidde lde huisvestingskosten per voertuig (ALS + BLS) liggen binnen een bandbreedt e van EUR 15.000 en EUR 25.000.
13XOO I03199GRN
56
Bijlage I Gedetailleerd plan van aanpak f"~
I Stap
-~--."4" IO--'-"-~ •
I,.
Nr. ~
I
t'
-
,
Activiteit ' ·~
-. , -
--
,
"
-
.,
-
.•,
-
- •,'1· , ,
Periode ~'..~I
-
.. , . I '.
.
'- ... -~.,
.'
I Vo orbereiding
1
Startb ijeenkomst
W eek 46
2
Benaderenambulancediensten en CPA's
Week 46
3
Ontwikkeling en afstemming visie toe komstig bekostigings mode f
Week 47
4
Opstellen standaard vraaenliist en databestand
Week 47
11 Data ve rze m eün e 5
Instructie standaard vragenlijst en datamodel
Week 48
6
Registratie helpdesk
weeeaa-!
7
Valideren aangeleverde data
Week 51 - 3
111 Data analvse
B
Analyse struct uurkenmerken, opbrengsten, kosten en productie
Wee k3- 4
9
Uitvoeren scenarioanalyse
Week3 -4
Expertsessie
Week 4
Opstellen conce pt rapportage en databestand
Week 4-6
Presentatie van resultaten
Week 6
10 IV RaPDorta Qe
"
12
Preieet ma nagem ent 13
Vaste afstemmomenten met externe klankbordgroep
Week46 - 6
14
Tussentïdse afs temmin g en croïecrmarecernerrt
W eek 46 ·6
13XOO I03199GRN
57
Bijlage 11 Leden externe klankbo rd groep
Nr
Naam zorgaanbieder I organisatie
Naa m aanwezige
I
AZN
Pieter Haasbeek
2
AZN
K oos Reumer
3
AZN
Isolde Boers
4
AZN
Piet Huizinga
5
RIVM
Geert Jan Kommer
6
ZN
Jaspe r van Ku ik
7
Ach mea
Paul Martina
8
RAVU
Miehiel van Tongeren
9
UMCG ambulancezo rg
Rob van Diepen
13XOOI03199GRN
58
Bijlage 111 Deelnemende ambulancediensten en meldkamers
Naam zorgaanbieder! organisatie RAV Groningen
NZa nummer 240-6320
MKA Groningen
810-0240
Ambulanced ienst Flevoland
240-4380
CPA Flevoland
810-03 50
Kijlstra Ambulancegroep Fryslan"
240-6210
CPA Friesland
8 10-0330
RAV Noord-Oost Gelderland (Connexxion)
240-4350
Stichting A mbulancezorg Noord en Oost Gelderland (Connexxion)
240-581 0
CPA Noo rdoost Ge lde rland
8 10-0570
A mbulancezorg Fryslan '
240-3 120
RAV UMCG
24 0-444 0
RAV UMCG, CPA
810-0090
RAV l.l sselvecht BV
240-4590
CPA Zwo lle
8 10-048 0
Am bulance Oost
240-4650
~ Kijlstra Ambulancegroep Fryslan (249-62 10) is een fusie van Kijlstra Ambulancegroep Frieslan DV (2-to-t680) en
JH Oenerna AmbulanceDV(240-6200). Fusie per 111111, voor 2010 is voor beide instellingen een vragenlijst ingevul d. , Am bulancezorg Frys lan (240-3 120) is een fusie van Ambulancedienst ven hel Anlonius Zie kenhuis (240-3 J 10) en
SI. RAVlAZG Friesland cluster (140-1566). Fusie gedurende 2010. voor 2010 is een geconsolideerde vragenlijst op niveau van 240-3120 ingevuld. 13XOO I03 199GRN
59
Naam zorgaanbieder! organ isatie
NZa nummer
CPA Ambu lance Oost
8 \ 0-0500
Hulpverlening Gelderland Midden
240-4700
CPA Amhem
8 \ 0-0590
RA V Midden-/West-Brabant
240-5410 240-4660
RA V Brabant Noord
810-0640
CPA Midden- en West-Brabant MKA Brabant-Noord
810-054 0
RAV Gelderland-Zuid
240-4690
CPA Nijmegen
810-0370
RA V Limburg Noord
240-5 \ 00
RAV Limburg Noord, CPA
8 \ 0-0580
RAV Zuid· Limburg
240-5200
CPA Zuid Limburg
810-0530
Hulpverleningsdienst Zuidoost-Brabant
240-53 \ 0 240-5000
Regionale ambulance-voorziening Utrecht (Ravu) CPA Utrecht
810-0520 810-0160
CPA Zuid-Holland Zuid 240-4290
Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid
I3 XOO lOJI99GRN
60
Naam zorgaanbieder! organisatie
NZa nummer
Stichting Ziekenhuisgroep Zeeuws-Vlaanderen
240 -4400
Regionale ambulancevoorziening (Connexxion)
240-4560
CPA Zeeland
810-0490
MKA VRZOB
8 10-0 180 240-4040
Ambulancedienst Zoetenneer 240-452 0
Ziekendienst 'Het Witte Kru is' 810-04 10
Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond (CPA) 240-6000
AZRRlBIOS-groep 240-60 10 AZRRlV RR 810-0230 Hulp verleningsregio Haaglanden 240-45 10
Ambulancedienst GGD Den Haag 810-0340
MKA Leiden
13XOOI03199GRN
61
Naam zorgaanbieder/ organisatie
NZa nummer
RAD Hollands Midden
240-6710 8 10-0250
GG D Kennemerland sector Ambulancezorg 240- 1400
GGD Kennemerland sectorAmbulancezorg 240-0060
Ambulancedienst Kennemerland B,V, Alkmaar/ Schagen (Connexxion) 240-388 0
Ambulancedienst Ken nemerland B.V. Heemskerk/Velsen (Connexxion) 240-4670
Veiligheidsregio Noord-Holland Noord 8 10-0510
Meldkamer Noord-Holland Noord 240-4570
VZA Ambulancedienst Amsterdam B.V. 810-0060
CPA Amsterdam en Omstreken 240-0160
GG D Amsterdam 810-03 10 RA V Gooi en VechtsIreek (CPA)
240-6900 RA V Gooi en Vechtstreek
13XQOI03199GRN
62
Bijlage IV Vragenlij st bekostigin gsonderzoek ambulancezorg Bijlage bij informat.evenoek: Vragenlijst Beko stlg,ng sond'erzoek Ambulancezorg
t>o....-""""""..__."'l"'......_20
-
"
"
,
,
,
,
~
--~-
_ . ~·. "'--
-
-"<"."'."....__ .. __....
,01,19_
_
"
_
,
g
.
.
.
.
,
,
,
,
,
,
,
"
"
"
~
,
"
"
_
,
"
~
-._....""_.!Su>"""... . .....,...
,-
t . "' , ., '
__ ''''''''''''''"D ' _
...... _
. .. _ _..... _ _ . .... "
_ _ .Ok"""'..
~
............... ~ '...M
~-
....,...."'"""'"'"...-J
-
----
~-
-
-
.......... .... .....,..t Nlo
--
.
-
SooII """'.. '" go..t 'tf1 CPAI "'AA .. ... _
w,'~
,.
.. ' " ••
--.- ._,--...... "'-_
.-
-
Kon . n
-
•
••_ kI
•• •• •
'-':_- '-""- ~
. M'It>.'fo'< _ _ • _ _ ....., ••'''''''''
,, _ _ . _ , .
• _ _""'\IO'_ - . " , _ ....,
M _ _ "'
"""CPA './MM·"
,.. _''''.,,,
...- _ C'''''~ I.....,. '''
c::::J c:::=::J c:::::::J
, ~. _ -
,-
h " " ...•.. MA
"""
-
=='=::J c::::::::J c::;;;:;;;;;;;: r===J
....,
_ '1 "'_ "" , .....1<"-'......
-
,.,.".leI
[:::=:::J t:==J I
' 0->0_ "_ ,o..ngou.:_
r_ '
,. , 1
=='=::J
.....-....,.... -"'<..
~~
.- .__ _ ........ ,_ ....
f m _ Ol ,"" ,,, ...,, ,,, , Nor1o
......id
""""''''''''''''''''6_ _ "...""'....... -._00000""_......,
••• •• •• •••
"
~Soo:
•
_
~
~ - - "_
1_
"9 ........_
' GMlo_ ........_
__
"' ,
_
""
VUI
""">1.01 "_"~' .'
.~
"Ie .. ,........ ..,_.....
i~"_g
• Ddt"..,", .
!
ot!! I
, cl
l'
•
,-_...._'" _ _-, P,""""""""'"'It" UlI1,,'wgq·fltI·
m """''' P '''~'' ' ' ."'' ''n '''''''' '' ,.. , ' . ~ " Ooooao_OII"
..........""_ _ 0 .........""
,. , 2.' ''''',.., """",....." "
....,......
w
4" """ . ,,,,,, ' !O' ,... ,• _.....-3 " - . · .. _
h""" 'd
hl
v_ ..-<_'-',*, '"'*' "" _ _.... _ _ c... '>l o«;A'"' •.....-oc_
.--
jil _ _ ., .. ..- _ c...~/..,.,. '
, ~""" --...
r.... __."'....."_m_....
, '11•0 .C!t.II"b, ' o n ' ' ''''' toD'''''. '.,,, ..d. '..... ' '',,""D .. _ 01,.., . " ' ," rd. . . . -.. 3 .,0",
_
_
d"'. _ _,..'.. __ _ _ c... ·. / MI<4 ·" .-...-"""' ......... ,........." .... g~
-
''''''"' _ ~ . ''''
13XOOI03199GRN
. . _.._m_.. .
cP~·.,
..,.,.'oJ
• ,•• •••
&_•
• ,•• •• •
63
-- -- -- ----
--
ou '"
----.,-
ou ,,.
" , .'V.,.,.,.....,
~ _ ,!
. ~
s.a- _
",no
_ ..........
....... .-....-...,-...O. . .Ctr , ,,,, _ _ =1I
" 0._
.~~=-=--
_'= .... orm .. A'
.-...~
u
-----
_ __ n
..
IJ '
_
"
-•
P'r-= '_TW~ " -
~ " ' .......... ".U I
•• ••
,
:
...
•••
.. _
..
U. ..-::._~., _ . . . . . ._ I J' ICI _ " " , 0 - .. _ _
.._-
",. ....._ _ I't'
••• ••• •
.....•
T_ - " , _
IU IU
~
• ••
IJ" .-....0 _ _ '''''''' ..... ,."
••
00..,
.,.•""'_ lo. ""' " ' J" I' _
_
....... 1 ._
"I U '"'" ""M" _'" I , ru, , _ IJn_ IJD
I
10>_..,.. _ _ ...__,
_
... _
• • _ _ .. _ _ .. .. _ _
'hr"'nm. . .
"_''*'_
U, vrno
,
"
..
ClC<>l
_
'J' .'110 flc!o>'","" """"'T" eI ND' . . .. _
.~----._
13XOO 103199GRN
Cl'\O'.,.....
-.
.-....<---_._. -""-"----.-......----- - - _......,--.. . - -_..<-'- ..o 'Jc . . . . _
• <:00 " . . .. ...,. CJ\II '. I . . .·"
••
~~~
~
e-
..
:::::!::: :::::::::!::
-
-
-
C-...-:Je....-.:J - _.. _
~Ii~~ -
-
1--
---
•C
I,lOf _ '_
I Jl
~ :::::!:::
I
_ . . -'
,_ . . .........
---_........
_~_F
--
E::::3E::::3 E::::::::I
•C
..z", ......._
_
-
~
ElElal
s . - ......_ _
.'11 __
~~
::::::!:::: C!C
,--....,
•• •
,••• •• •
., ..........,'. ,,-
s.-_.. . ._
<=:3
-••
..,..
,,-._--.I k s . -
•
,-•
,,," '=- - ".'- -
'oU/GI." __"._
•I
-
C
C
• ••• •
•• •
•• •
= =
64
eom .ol e ee nsl u tllng m ei g8Co nl...,leerde lee rrekening f e nbe Hi
We1\el,jk budget boek J/l&' n:::Iu5'et e'/&nhJeie Mgekomen eeeeeres 101ale """,!ge OIlb<engsten fotale kosten
H es u n ~ al
'/0gens de goecontrokle.oe jlI ."e ~"","Il
VerSC,..1 IeSuIlaa! ~en s de '/I" genl~ Sl &n de oec0r\1 1(lie",oe jO""eKen....
.
' ....I .. ".I .u• • " • • ." A" • • , .."",oo"".
"••,....... I'~I
dfle'..... " R. p t MIClf . (0/ 9 ZO,go...... ono...
O\t"""" . on'n"'" ICU',)
h Ovorig
U.'
I." . I ... ,, ! "lito !o.o•• N ' p" ..".,,,,...... II. ' ,• • mp..
o o o o o
fie"""
e R. pO:l ~
o o
I MIClJ s lof ov origo . o•• nton ICU'sl
g Zor~,..
o o o
Tota.I "Mal " I.-.a. A1!
TO<»I'amaI 0""" Itle......."",,,",. B....I
Du..' ... .. 1"u•• Ib. "'I......" "'0'1' " '' '''' ' '' ''''' 11.', ,, _
T..... . . moInlte
fen ~ el d
o
o
_10_
o o
3 B rin."
Tolall 3.~
3 .6
'al""en
To
0_ voneden kj""",.... in ho ' " " I Alonon 2 A2 on.., 3 Bnn." o IloJp >On<\o.-v""",,", IEHBO/E HTP..e Totul UJl"' . ~ ki/ome _
""' JO"
~enheld
o o o
o o
To...' oon.. t bIrio_ k,!orro""s Ol 1 Alonon 2 A2 on." 3 B nn..
Eonhe ld
VPs!l:m " lSpI'!S'OC! ...QdX;bO
Eenheid
o o o
'_ "",,"" _ I'_e_ 3.7 3 .B 3,9
VOOtW••",lonK heopencIoM.., VOOtW...--scheopenclo kilomo'' '' liUo_""""",, IEHBOJt HTP..e
3. 10 3 ,11
Sla nd by n """ Loze ri'
3.12 3 .13
o o o o
. s...V
Tora'" u . '''"1Ie
fenho ld
o o
v• • • • <etl 'CIJ.I
d ZO
3,0
P,<>coe burlenWMG t_
n.. _
o o
.IogI. ..)
OvOfpl. at..-.g
o o o o o o
o o
3 .17
A._.......,... . t.w._
Ovorig:1hopi-o, pobkh m ch. SEH
o o
3.18 3.19
TOl. oI. . . .. 'l'I'Je4ónoeninl>e1 .... I., i«kJt(J
o
3 .14
.... ntol bur_ _e n'l«I
3.15 3 ,16
--
A.maI . lho" roen
Decio ,._ ~
13XOOI03199GRN
== = =
Euhold
• ALS........."" ... b B(.$..a_""... c MolO
• ALSo "" ... b Bls-. ""... c MICU'. lo' _
~c.cJ
o
T""'ai u . .. 1nnon (.we
".-
EBEB
o
T."..", . ""/.11.t'en I,we
3 ,3
•
2010
o o o o o o o o
, ~-
d
• • • •
20U
~ on h " H1
~.""'.ooe.
b B ~"",..
3 ,2
e
o
,-- --
r-" ---
--
-
-
B Bl
65
-
I
~
.
V..'oopoll8
'._Iv•• r-..r-..r
lchton
I1
.,• •-
~
-
~" ,
Cun'W_._,_ ...01< ... ..... ...
•
B_.""..'l"'H Mu"'''''P211 'O
•
•
I
._ _.. ..... ""Kt>I_... c
," :•
_-
...c........ """"_.f ........ B ._.. . .. WvW!_ .. _
~
~~ .
c ~ ,,,.,, _
"
•
•
Ei
!
.....~nc..J"'"
I
n
•
•
,,-
,,,.""",.
•
rcr
..
I ..... ,."
~
.
• !iCW
.''' 'X.....'''
I .--•• f
~
--.-- •
5.
I
•• "
.
f •" ~
I r
•
E::::3
I
S1,uctuurtl.om.,kon tonh.ld
• •• •
• I.' """'''''''9 x"X9t1""PP"I' ot' ClteO
.-._. ,,• .lS-o " BlS-o
k oh. ld
""" """
c p,..,."",'.
•oo
,-
g"'''''- -
o
" "" cu'.
i Z_"'OuIO~
"2 ,
-.-
v,!l"""""1p!.l" """"""".,,'"
Eli llll! h '!ÇH'
'I'J_ ...... 3 u'o!_ c~otIC""""'" "V _ _..C.......... I O _ _ "' • N" - '" "" 110 _ _ " ...- "'""cPA '.'.......·" 10...._ ..........,""- _..... .." u
•b Ano>.IIi'CO'o"", __ ~~
~cP.- ., """'->J
--.. ,
. ~
.-,--"'""""
" ·"'m 0"8< ··..•••• .. " , _.._
... ,
.,-.."
_-
-
rI!O!llt«Y' nw "fl['" ,"'"" .... ' ~ . ,
"""'''-{>IX''_ _ , ... ' _
...
".-... .... ,-...-C· ............,............ "v""'_ _ ,.., " """'CPA p>A-.I"""'·" '.I......'" . N·.,, _ _.. <,.,.. "" __ M_ _ ""'.-
""",",,,,,,,
,.,
,,
. ~
.,...... ......
• ·,,""'. ...,' m 0-:......
-
f"_..,_ ....'
MöWl m_
... ,
""'.""' •""""'''''''><"''''' 0...... "-"'<''''
c
• • •
......'3
. U
Ó
-.u .-
SuIl """""."........,,,
C-..:l C-.è:l
.u
'-
II "~-· · ··~· .. ... _ ........ ...,,,."".. ..,, ,, sss.--.... _. _. _.."" . . , ,
SuIl _ .....""''' SuII_ .... .....," SuII_
S1J. ~
~ _
.u ... .u .u
c::::!::J~
. ... ""'''
. .... ...,,, -
..-
::Jc.......::J~
§B§ c=:::J c::=:J I c::=:J c:::::::::J I c::=::J r::=::::=J I
c
~~I
c
E3E3E:3
• • •
• 0-.0 """.... """"_ ~- "-"'<... , 0vIng00
53 ' IJ M""", ' _ ' , , '", '
•• • • "-" c ,-" •• •c
1'0••1.
o
l .o••Id
•• •c c c
I
I
•e . =;:4 ---.•• f •
c=:::J c:::::::J I c::::!::J --!......;
m.
.u
.U
••
.-
.§§§ L:.nu.....:.:l~
J
c:::::::J c:::::::::J I c:::::::::J [==::J I
• •
c::=J c:::::::::J I
o
c:::::::J c:::::::J I
••
E3E3E:3
•
c:::::::J c:::::::J [
o
C"'O""l ~ ~---
Ob
........,•....-- _ H" ......'•..- l 55 ~ ..
58
~1.'
.,'''''"0'''.,'
_
~. I """.,..,._ S_ /iO _ ~ .. "' _ t»oI CPk.I
Icl>...,1hm>
M"I...' I.. _~ .. "' .-
_ _... ..,..... ~. k
""........... ~_ ...
_ . - - . ....... ..-
II"'do_J_.""
..,,".,.,,",......,."',,'/"..,.n..... "•••,,.,• ,," h I! "U.....I" ".,.,.'.,[,,",..., ••,.., . ,...,.._,... ....,"'"... • ,," "' ''1 .og,...,"'....'
c c
U
~. !U ,
o c::::::::J c::::::::J I
,.,""..""_.. . . . . . ..,, ' .1'..", ,,
, ..,,
.,',,'.,.b.'.' _ '"'
,,
,.
'
"oC'
~,..
"" ""
,••••,",
11"011
,,,,,,•• m'.
" 3 .....,..,.''''''_ ....... ..- _..-.ooo '''''''.,·.[... _oofI(01 _
. " r" .. ,.' .. " . , ' " '" " ,.11. '.. ..."" _ ..,,, " _ ."..'....'.." ,."'"".."U.."..... " I l!
''' ,",' ... '
" '"1'..
!I " ~ ''' ' ''9 'anti' ....... tyl! I' ''' R!X 0.0' '" ~ M'''
,,'1"_'
00'" ''''mb.. [ ",.,' ,, ' "
"..[I. '"
.
....ol_ c o
fltIV"l lo .. ...- t»oICPA'./ MQ.'.!
c c
al ge , !IQU"! ''''
•.,,,'.,"....,....... '.."''',,'',''' ""0'" •.e" "
',",'.1"..,.''''
". " _
..
._
' , ,'" . , .. .1"
'" ""',
,
"," ",.m" ,'.',,.••
. "'... ..-~ I~
. .. . " ... jU
","1 _"''' '"''''''!.''-'''
"Ol, ' , ,." "" ,," , ... Ia "m'"" . I!" , ,,,..,,,( "1_'
13XOOI03 199GRN
u
c
•
67
6. ....,,"........,wo._ Aigemeneopm_ngen:::::::::::::::::::_"::':::=::::~::~:::;:;~;~:' __~:::":::~~::';':"':; = w
&1 . ... oo•
==.."
....... .,..,20" .. 20".
.--... _..
1.2 '. ...,
"'.. "
,,'
-.0,
..
.,
..
-
""
-
kJO
'"
"'~'"' .
T -.0,
"'"'."'. " .....,
u _ ._ """.,..
..,,,.<0,,,,....-.._
,""'''''' ' 0 ,- . ... ...""~_1&'O .. 20"
u
__...
- ,-, ....
._, . . .'
,- ,
-..."
K
""
" ..
rz
U
=
_",--, - " "' -
'''......... ....w,,"'.._ 'Ui,"*"........_ ..u,
.......
0 .... .... _
_
..._
~
& 'e'....... , __.,,_. ' '....... . . . .. .,'.'101 ;o.
v·
~
_
::::=
_ •
==========
_
. ...... ".. .......... 'o
.
& . 2w.. . __. ... .............. ,,'~"' .'
"
Ein d e lI ragenlijst. Hartelijk d an k IIOOr OW med ew erk ing t
13XOO I03199GRN
68
Bij lage V Inde ling stedelijk en niet-stedelijk
Instellingsnummer
Naamambulanced ienst
Indeling
240-6320
Stichting RAV Groningen
Niet-stedelijk"
240-3120
Ambulancezorg Fryslàn
Niet-stedelijk
240-6210
Kijlstra Ambulancegroep Fryslán
Niet-stedelijk
240-4440
St. RAV/AZG Drenthe
Niet-stedelijk
240-4 590
RA V Il ssel-Vecht BV
Niet-stedel ijk
240-4650
Ambulance Oost
Niet-stedelijk
240-4 350
R.A.V . Noord (Connexxion)
240-58 10
Oost
Gelderland
Stichting AmbulanceZorg Noord en Oost Gelderland (Connexxion)
Stedelij k
Niet-stedelijk
240-4700
Hu lpverlening Gelderland Midden
Stedelij k
240-4690
RAV Gelderland-Zuid
Niet-stedelij k
240-5 000
Regionale A mbulancevoorz ieni ng Provincie Utrecht
Stedelijk
240-0060
Ambu lancedienst Kennemerland B.V. Alkmaar/Schagen (Connexxion
Stedelijk
240-4670
Veiligheidsregio
Noord-Holland
Non'"
Stedelijk
240-4 570
VZA Ambulancedienst Amsterdam B.V.
Stedelijk
240-0160
GGD Amsterdam
Stedelijk
240- 1400
240-3880
13X OO I 03199G RN
GGD
Kennemerland Ambulancezorg
sector
Stedelijk
Ambulancedienst Kennemerland BV Stedelijk HeemskerklVelsen (Connexxion)
69
Inste llingsn ummer
Naam am bu lanced ienst
240-6900 240-4040 240-4520 240-451 0
Stedelij k RA V Goo i en Vechtstreek Ambulancedienst "Zoetermeer" Stede lï k Ziekendienst "Het Witte Kruis" B.V . Stede lï k Am bu lancedienst GG D Den Haa g Stede lijk Regiona le Ambulance Dienst Hol lands Stede lij k MiddenlRADl AZRRlBIOS-.roeD Stede lï k AZ RRlRHRR Stede lï k Ambulan cedie nst Zuid-Holland Zu id Stedeliik St ichting Ziekenhuisg roep Zee uwsNiet-stedelij k Vla and eren Reg ionale Ambuiancevoo rzien ing Niet-stedelijk (RA VZ) (Connexxion) RA V Mid den -/West-Brabant Stedeli jk RA V Brabant Noo rd Niet-ste dellik Hulpver len ingsd ienst Zu idoos tStede lijk Brabant RA V Limburg Noord Nie t-stede liik RAV Zuid- Limburg N iet-stede liik Ge meenschappel ijke N iet-stedelij k Gezondhe idsdie nst Flevo land
240-67 10 240-6000 240-6010 240-4290 240-44 00 24 0-45 60 240-54 10 24 0-4660 240- 5310 240 -5100 240-5200 240-43 80
Indeli ng
De gehantee rde grens bij de catego risering in stedelij k en niet-s tede lij k ligt bij een omgevi ngsadressen dichthe id van 1.250. Een omgev ingsa dresse n dichtheid groter dan 1.250 hebben wij gec atego riseerd a ls zijnde stedelij k en kle iner dan 1.250 als niet-stedel ijk. Deze informatie is aangeleverd door het RIVM . · Bij de RAV Groni ngen is ee n afw ijkende catego rise ring gehantee rd. Zie hiervoor de u itleg in bij lage VII Bepe rkingen en Uitgangspu nten.
13XOO I03 199GRN
70
Bijlage VI Indeling beschikbaa rheid, uitrijden en overhead Bij de categorisering van de kostencomponenten naa r beschikb aarh eid, uit rijden en ove rhead hebb en wij de vol gende definities gehanteerd: Beschikbaarheid : "De vaste kosten die direct gerelateerd zijn aan de productie (leveren van zorg) " Het op afro ep besch ikbaar zijn om voorz iene arbeid te verr ichten wordt ook als het leveren van zorg gezien. C irca 83% van deze kosten zijn gerelateerd aa n de person eelskosten van het primaire proces. Uit rijden: " De variabele kosten die af hankelijk zijn van het uitrijden van een amb ulance ".
Circa 85% van deze kosten betreffen brandstofkosten, kosten verbruiksmaterialen en onderhoudskosten vervo er. Overhead: "De vaste kosten die l1iet direct gerelateerd zijn aan de productie (leveren van
zorg)" Circa 70% van de kosten over head hebben betrekking op personeelskoste n (ni et primair proces) en ICT kosten . De tijdshor izon d ie wij in ogenschouw hebben geno men is I j aar. Voo r de gehantee rde definitie met betrekking tot vast en var iabel verwijzen wij naar bijlage VII. De volgend e ove rwegingen kostencomponenten :
hebben
meegespeeld
bij
het
categoriseren
van
de
Levert ee n extra deta illering I uitsplitsing van ee n kostencomponent in meerdere categor ieën (be schikbaarheid , uitrijden en ove rhead) extra inzicht (toegevoegde waarde) op voor het totaalbeeld . Een bepalende factor hierb ij betreft de omvang van de betreffend e ko stencomponent. 2
Is het mogel ijk om ee n extra deta illering I uitsplitsing van een kosten component betro uwbaa r te maken op basis van de beschikbaar geste lde data ?
De uiteindelijke indeli ng van de kostencomponenten naar de kostencategorieën beschikbaarheid , uitr ijden en overhead is niet de "harde waarheid", maar geeft vo lgens on s het j uiste inzicht op totaa lniveau weer. De categoriser ing van de vo lgende spec ifieke kostencomponenten verd ienen wellicht extra uitleg: •
Personeelskosten - overige functies: De koste n die onder deze catego rie va llen betreffen bij na vol ledig de koste n d ie gepaard gaa n met de FLü medewerkers. Zij va llen onder het pnmar re proces.
•
Afschrijv ingen - vervoe rsmidde len: Een rijdende ambulance verliest zij n economisc he waarde sneller dan een stilstaande auto en derhalve zou j e theoretisch ee n dee l van deze kostencomponent a ls variabel kunnen aanmerke n. Op basis van de twee bovensta ande overweg ingen hebben wij besloten om deze kostencomponent vo lled ig a ls beschikbaarheid te catego riseren.
•
Aandee l in expl oitatie gemeenschappel ijke meldkamer en overige kosten : Deze posten bestaan grotendeels uit kantoorbenodigdheden, representatiekosten, kosten voor het wassen van linnengoed en een groot aa ndeel niet uit te splitsen doorbel astingen voor huisvesting, ICT en per son ele inzet. De verhouding 20% vers us 80% is een grove insc hatting die vo lgens ons het meest recht doet aan de verdeling besch ikbaar heid en overhead. Doordat een groot
13XOO I03199GRN
71
deel van de doorbelastingen niet is gespecificeerd, blijft dit een inschatting en geen voldongen feit. Zie onderstaande tabel voor de indeling van de kostencomponenten beschikbaarheid, uitrijden en overhead.
lil
de kostencategorieën
Kostencomponent
1.1
1.2
K osten categorie
P erso neelskosten Ambulanceverpleegkundige n. verzorgende niveau 3
Beschikbaarheid
Ambulanceverpleegkund igen, verpleegkundige niveau 4 of hoger
Beschikbaarheid
Ambulancechauffeurs
Beschikbaarheid
Verpleegkundige centralisten (in ieder geval in te vullen door CPA's I MKA's)
Beschikbaarheid
Niet verpleegkundige central isten (in ieder geval in te vullen door CPA's I MKA's)
Beschikbaarheid
Operationeel leidinggevende
Overhead
Stafmedewerkers
Overhead
Direct ie
Overhea d
Medisch adviseurs
Overhead
Overig medisch management
Overhead
Overige functies
Beschikbaarheid
Kapita all asten Afschrijvingen - vervoersmiddelen ( 1.2.I .a.1 tiro b.5)
Beschikbaarheid
Afschrijvingen -overige vervoers middelen ( 1.2.1.b.6)
Overhead
Afschrijving com municatie en navigatie systemen
Beschikbaarheid
Afschrijving gebouwen
Beschikbaarhe id
Afschrijvin g inventaris
Beschikbaarheid
Afschrijving telefonie
Beschikbaarheid
13XOO I03199GRN
72
1.3
Kostencomponent
Categorie
Afschrij ving ICT
Overhead
Afschrijving medisc he inventaris
Beschikbaarheid
Overige afschrijving
Overhead
Rente
Beschikbaarheid
Afschrijvi ng dub ieuze debit euren
Uitrijden
Huur
Beschikbaarheid
Overige kosten Onderhoud skosten - vervoersmidde len
Uitrijden
Onderhoudskosten - Communicatiesysteme n, gebouwen medische apparatuur, overig
Besch ikbaar heid
Brandstofkosten
Uitrijden
Verzekeringskoste n - vervoerm iddelen en gebo uwen
Beschikbaarheid
Verzekeri ngskosten - overige
Overhead
Belastingen - vervoermiddelen en gebouwen
Beschikbaarheid
Belastinge n - Overig
Overhead
Telefoonkosten
Beschikbaarheid
Energie & water
Beschikbaarheid
Kosten van arbotechnisc he voorzieningen
Overhead
Leasekosten
Beschikbaarheid
ICT en automatiseringskosten
Overhead
Onderzoek en ontwikkeling
Overhead
Innovatieve projecten en innovat iekosten
Overhea d
13XOO1 03199GRN
73
Ko stencomponent
Ca tego rie
Inzet door derden
Uitrijden
Juridische kosten
Overhead
Accountantskosten
Overhead
Advieskosten
Overhead
Contrib utie
Overhead
Kosten inzake kwa liteitsbeleid en certificering
Overhead
Kosten van Europese aanbested ing
Overhead
Incidentele kosten
Overhead
Kosten verbruiksmateri alen
Uitrijden
Kosten tbv de ve iligheid van het personeel
Beschikbaarheid
Werkelij ke afsc hrijving dubieuze debiteuren
Uitrijden
Aandeel in exploitatie gemeensc happe lijke meldka mer
80
% Beschikbaarheid
20% Overhead Overige kosten
80
% Beschik baarheid
20% Overhead
13XOOl03 199GRN
74
Bijlage VII Beperkingen en uitgangspunten bij het onderzoek Stedelijk en niet-stede lijk
•
De gehanteerde grens bij de categorisering in stedelij k en niet-stedelij k ligt bij een omge vingsadressen dic htheid van 1.250. Op basis van deze grens zou de regio Groningen als stedelij k dienen te worden getypeerd. Dit wordt met name veroorzaakt door de vele studentenhuizen en hoogbouw in de stad Groni ngen. Doordat de dienstverlening in dit gebied grotendeels op niet-stedelijk gebied plaatsvindt is er voor gekozen om de regio Gron ingen als niet-stedelijk te catego riseren.
Categorisering kosten
Beschikbaarheid, uitrijden en overhead
•
Vier aanbieders zij n niet in staal geweest om de diverse detail uitsplitsingen (bv. personeel skosten per functie, onderhoudskosten per categorie etc.) in te vullen. De categoriser ing naar beschikbaarhe id, uitrijden en overhead heeft we l op detai lniveau plaatsgevon de n, ten e inde een zo zuiver moge lijke categorisering te bewerkstelligen . Bij de vier aa nbieders zijn de totale kosten verdee ld over de catego rieën beschikbaarheid, uitrijden en over head op basis van het gemiddelde percentage van de cate gorieë n beschikbaa rheid, uitrijden en overhead berekend bij de overige aanbieders.
Vas te en variabele kosten •
De vaste en variabele kosten kunnen als volgt worden gede finieerd: Va ste kosten = "De kosten die in totaal per jaar ongevoelig zijn voor veranderingen in de omvang van de bedrijfsactiviteiten" Var iabele kosten = "De kosten die in totaal per jaar variëren met de omvang van de bedrijfsactiviteiten " In onze rapportage kome n daarmee de vaste kosten overeen met de kosten inzake beschikbaarheid en overhead . De variabele kosten betreffen daar mee de kosten inzake uitrijd en.
Data vragenlijst •
7 aanbieder s (2010: 8) zij n niet volledig in staat gewees t om de ritten per vervoersmidde l te spec ificeren.
•
2 aanbieder s (2010 : 3) z ij n niet in staat geweest om de opleidingskosten uit te splitsen per functie. De totale opleidingskoste n van deze twee aan bieders zijn op basis van het gemidde lde percentage bij de overige aanbieders per functie verdee ld.
•
2 aa nbieders zijn niet in staat geweest om het totale aantal FTE uit te splitsen per functie in 20 10. Op basis van de procentue le verhoudingen van het aantal FTE per functie in 20 11 is het aantal FTE per functie verdee ld in 20 10.
13XOOl03199GRN
75
Bijlage VIII Totalen structuu rkenmerken en productie Structuurkenmerken *
/Jmbulancediensten
Meldkamers
2011
2010
20 11
2010
ALSoam b ulance s
623
613
0
0
BL8-ambulances
25
25
0
0
Piketauto's
156
141 35 0
10
10
0 0 0
0 0 0
0
0
0 0
2
0 0 2
12
12
Motoren
Boten Fietsen Rapid
responde~
M1CU 's Zorgambulances Owrig
Totaal aantal vervoersmiddelen
Arnhulance...erpleegkundigen , Ioe~rg ende Ambulancewrpleegkundililen , wrpleegkundige Am bulancechauffeurs Verpleegkund ige centra lis len
Niet wrpleegkundige centralis ten
Operalioneelleidinggewnde
35 1
10 50 10 32
.c s
8
102
85
2S
1.043 986 Ambulancediensten 2010
20 11
2010
96
25
0
0
1.910
.,
1.848
78
76
1.804
1.770 46
'"
110
74 297 57 20 11
,
"
161
Di rectie
77 170 46
Medisch ec wseurs
10
11
Administratie Stafmede werkers
Owrig medisch management Owrige functies
Totaal gemiddeld aantal FTE
Meldkamers
2011
"
" 20
10
"
" 32
6
3
7 11 1
'"
151
33
4.426 4.309 Ambulancediensten
73 291
7 11 1
629
616 Meldkamers
2011
2010
2011
2010
126
93
0
0
2. 156
2.00 4
95
93
1.9 25 52
1.927
81
79
,
",
356 62
Administratie
'"
Slalm edewerkers
207
61
"
'" "62
10
10
ra
117 106 189 52 14
,
ta
9 169
12 1
171
28
1 31
4.913
4.795
754
743
Ambulance..erpleeg kund igen . wrzorgende /J.m bulanceverpleegkundigen , verpleegkundige /J.mbulance chauffeurs Verpleeg kund ige cenlrelis ten Niet Yerpleeg kund ige centra listen Opera~oneelleidi nggeYende
Di rectie I\l\edisch ac vseurs OYerig medisch m anagemen t OYerig e functies
Totaal aantal medewerkers
93
51
"
58 23
• De _rgege'o'llll gegellllns betreffen de tolal en \l3nalle ingevulde vragenlijsten. Hierbij dient te l'oOf"den opgemerld dal niel alle aanbieders In staat zi jn ge_st om all e gevraagde (uitge splitste) gege"l!flS op Ie lellllren.
13XOOI03199GRN
76
Structuurkenmerken·
Meldkamers
,Ambulancediensten
Totalen Aantal standplaatsen werkelijk Aantal standplaatsen rekenstaat Steunpunten Aantal meldta feIs f werkplekken Gemiddeld aantal effectieve uren Ambul anceverpleegkundige, verzo rgende Ambulanceverpleegkundige, verplegende Verpleegkundige centralisten Niet verpleeg kundige centralisten Ambulancechauffeur Gemiddeld % z iekteverzu im
2010 201
2011
208
2011 18 16 11 66
20 10 18 16 11
o. o.
21
186 23
11
11
1.470
1.467
1.'143
1.436
o. o.
o. o.
o. o.
1.379 1.403
1.442
1.442
o.
1.389 1.406
4,8%
4 .7%
6.3 %
4 .2%
188
66
o.
• De 'oI('ergegeven gegewns b etreffen de lolalen van alle Ingew lde vragenlijslen. Hi",bij dient te ~n opgemer1
Produ ctie" ,Ambulancediensten
Totaal aantal ritten Al Totaal aantal ritten Kl. Totaal aantal ritten (B-rit) Totaal aantal ritten declarabel Totaal aantal berede n km in het jaar Totaal aantal beladen km in het jaar Voorwaardenscheppende ritten Voorwaardenscheppende kilometers Hulp zonder vervoer (EHBOfEKTP-ri1 Stand by ritten l oze rit Productie buiten W fv1G Overp laatsing Aantal buitenlandse ritten Aantal starobv-uren Aantal afhijsingen brandweer OveriqTherapie, poliklinisch , SEH Totaal aantal meldingen in het jaar Dec larabele meldingen
2011 462.888 3 12.498 4 13.733 781 .523 25.092.067 10.000.293 166.401 848 .455 197.665 11.105 61.467
616 55.830 5 127
431 299 .766 500 .125 447 ,394
Meldkamers
2010 449.351 289.638 401 .699 765.925 24.787.586 9.901.278 156.276 658.115 162.647 10.452 61.0 87 3.74 1 54.942
13 104 184 269 .426 504.244 441 .513
2011
20 10
1.3 13.749 669 .014
1.286 .957 86 1.066
o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o.
o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o. o.
• De v.eergege.en gege"MS betrelren de lotllien van IIlIe I ngewldll vrll genlijs len. Hierbij dient te oorden opgeme rk t dll t niet IIlIe lIanbieden in slaat zij n gev.eest om II/le ge'il'ügde (ui tgespl itste) gege.ens op te le.eren.
13X001031 99GRN
77
Bijlage IX Statistische waarden regressie analyse Rs sp onslij den Ai afgeze t te ge n het p roc:en t ue el res ulta at ambulanced ie nst e n 2011 RegrasslOfl Stal,S/iC$
Muniple R R Square Adjusted R Square Standard EfTOf Qbserwlions
0.2119715 0,0449345 0,0108250 0,0715843
ac.oocoocc
ANOVA
rif
t.coocooc
Regress ion Resldual
aa.ooocooc
T••
29 ,ס0ooooo
Hereept XVariabl e 1
SS 0,0067506 0,1434807 0.1502313
COOfflelMls SlantUirdError -0.1501140 0.1588032 0,0003145 0,0002740
MS 0,0067506 0 ,005 1243
tStat
-0.9452836 1,14n631
F 1,3173601
P-va/utJ 0. 3526006
O.26t:m87
Slgmficance F O,26
Looor95% Upper95% L0IIer95;0% Upper95 .0% -0.4754076 0,1751795 -0,4754076 0,1751795
-0,0002458 0,0008758
-0.0002468
0.0008758
Responst ijde n A2 afge zet tegen het procentueel resul taat ambulance dienste n 2011 RegIl:!$SIon sralistJcs Mu ttiple R 0,1429149 R Square 0,0204 247
Adjusled R Square
-0,0145602
Standartl Error Qbs en.ations
ao ocooooo
0, 0724970
ANOVA rif
SS
t.cooccoo
Residua1
ze.ooecooo
0,,,",,,,,
Tol 81
29 ס0ooooo
0,1471628 0,1502313
Regress ion
ht erc e pt XVariable 1
coerticlfmls StandM1 Error 0,1376810 0,1395481 -0,0001140 0 ,0001492
MS 0,0030684 0.{lO52556
I Slat 0.9866202 .(1,7640779
F Slgnlficance F 0,5838151 0.4512121
P-va/w 0,3322784 0.4512 121
LO\'.er 95% Upper95" LoI\er95,O% Vpper95,0% .(1,1481704 0,4235324 .(1,1481704 0,423532 4 .(1,0004197 0.0001917 .(1,0004197 0,0001917
Proce ntuele aandee l ove rige op bre ngs ten afge2et tegen het procentuele re sultaat RegresSlOf) stalrSflCS R 0,2327977 R Squafe 0,0541948 0,0236649 Adjusled R Squafe Slandard Error 0,069667 4 M u ~ i pi
Observalions
aa.oococco
ANOVA
dl Regression Residual
T".
merceot X V ariable 1
13XOO 103 I99GRN
SS 0,008621 4 0,1504598 0,15908 12
MS 0,0086214 0,0048 535
Coefflclenls Slandalf1Error 0,0557539 0,019322 7 .(1,2771156 0,2079230
I SIal 2,8854145
t.oocoooc 31,llOOOOOO
aaoocoocc
-1,3327804
F SlgrnficanceF 1,7763037 0 ,1923174
P-value 0,0070549 0,1923174
LO\'.er 95" Vpper 95% LoHer 95 0% Uwer 95 0% 0,0163451 0,0951628 0,016345 1 0,095 1628 .(1,7011773 0,1469460 .(1,7011773 0.1469460
78
