Betrouwbaarheid van glucoseme7ng vanuit de venflon in de ambulancezorg

Betrouwbaarheid  van  glucoseme7ng  vanuit     de  venflon  in  de  ambulancezorg   Masterthesis  MANP  Hogeschool  Leiden     Steven  Hofman  1084799   3  juni  2015   Begeleider:  J.  Hoekman   Docent:  R.  Ong   Omvang:  5734  woorden  

Inhoudsopgave  

1

Inhoudsopgave                                                                                                                                                                                                                                                                                                    1   Gebruikte  aQorRngen                                                                                                                                                                                                                                                                          3   SamenvaSng                                                                                                                                                                                                                                                                                                          4   1.Inleiding                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    5   1.1  Aanleiding                                                                                                                                                                                                                                                                                5   1.2  Onderzoeksvragen                                                                                                                                                                                                                                                    7   2.  Methode                                                                                                                                                                                                                                                                                                                8   2.1  Design                                                                                                                                                                                                                                                                                              8   2.2  Onderzoeksgroep                                                                                                                                                                                                                                                      8   2.3  Gegevensverzameling  en  operaRonalisaRe                                                                                                                                                              8   2.4  Ethische  overwegingen                                                                                                                                                                                                                                    9   2.5  Analyse                                                                                                                                                                                                                                                                                          9   Resultaten                                                                                                                                                                                                                                                                                                                10   Discussie                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    14   Conclusie                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    16   Zoekstrategie                                                                                                                                                                                                                                                                                                      16   Literatuur                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  17   Bijlage  1  BD  venflon™  Pro  Safety  veiligheidskatheter  met  bijspuitpunt                                                                                              19   Bijlage  2  Case  report  form  voor  ambulanceverpleegkundigen                                                                                                                            20   Bijlage  3  Standard  OperaRng  Procedure  glucosemeRng  via  venflon  en  vingerprik                                                        21   Bijlage  4  Sca]erplots  per  afnamelocaRe                                                                                                                                                                                                        26   Bijlage  5  Verklaring  geen  bezwaar  METC  LUMC                                                                                                                                                                                27

2

Gebruikte  a
CRF                  

Case  Report  Form  

EBRO            

Evidence  Based  Richtlijn  Ontwikkeling  

EGA                  

Error  Grid  Analyse    

FMWV        

FederaRe  van  Medisch  Wetenschappelijke  Verenigingen  

GCS                  

Glasgow  Coma  Scale  

LPA8              

Landelijk  Protocol  Ambulancezorg  versie  8    

LUMC          

Leids  Universitair  Medisch  Centrum  

METC          

Medisch  Ethische  Toetsing  Commissie    

NVMMA  

Nederlandse  Vereniging  van  Medisch  Managers  Ambulancezorg  

MMA            

Medisch  Manager  Ambulancezorg  

POCT            

Point  of  care  test  

RAVHM    

Regionale  Ambulancevoorziening  Hollands  Midden  

SOP                  

Standard  OperaRng  Procedure  

SOSA            

SRchRng  Opleiding  en  Scholing  Ambulancezorg  

SpO2            

Perifere  Capillaire  Zuurstof  SaturaRe  

SPSS                

StaRsRcal  Package  for  the  Social  Sciences  

venflon      

BD  venflon™  Pro  Safety  veiligheidskatheter  met  bijspuitpunt  

V&VN          

Verpleegkundigen  &  Verzorgenden  Nederland  

3

Samenva>ng   Inleiding:  In  de  ambulancezorg  is  het  meten  van  de  bloedglucosewaarde  een  belangrijke  parameter  voor   het  opstellen  van  differenRaaldiagnosen.  In  de  prakRjk  wordt  de  vingerprik  vaak  overgeslagen  en  wordt  een   druppel  bloed  vanuit  de  venflon  gebruikt  om  de  bloedglucosewaarde  te  bepalen.     Methode:  In  dit  prospecRef  prehospitaal  open  single  center  observaRoneel  onderzoek  werden  uitkomsten   vergeleken  tussen  gemeten  bloedglucosewaarden  in  het  reservoir  van  de  venflon  en  bloed  verkregen  via   een  vingerprik.  Het  gemeten  verschil  werd  in  verband  gebracht  met  paRëntgebonden  kenmerken  en   omgevingsfactoren  zoals  het  aantal  uren  na  de  maalRjd,  de  locaRe  van  de  ingebrachte  venflon  en  het  wel  of   niet  reinigen  van  de  vinger  voor  de  vingerprik.   Resultaten:  Er  werden  152  paRënten  geïncludeerd.  De  onderzoeksgroep  bestond  uit  78  mannen  en  74   vrouwen,  de  gemiddelde  leehijd  was  69  jaar  (spreiding  16-­‐95  jaar).  De  gemiddelde  capillaire   bloedglucosewaarde  uit  de  vingerprik  was  7,33  mmol/l  en  uit  de  venflon  7,19  mmol/l.  Het  gemiddelde   verschil  was  0,14  mmol/l  en  niet  significant.  Bij  nuchtere  paRënten  is  het  verschil  kleiner  dan  bij  niet-­‐ nuchtere  paRënten.  Het  gemiddelde  verschil  was  het  kleinst  wanneer  de  venflon  op  de  hand  werd   geplaatst.  Na  het  reinigen  van  de  vinger  voor  de  puncRe  was  er  een  significant  verschil  van  0,54  mmol/l.   Zonder  reiniging  was  er  een  niet-­‐significant  verschil  van  -­‐0,04  mmol/l.  Er  werden  3  uitbijters  gevonden   waarbij  2  uitbijters  een  hypoglycaemie  suggereerden,  terwijl  daarvan  klinisch  geen  sprake  was.   Conclusie:  Bij  gebruik  van  bloed  uit  het  venflonreservoir  om  de  glucosewaarde  bij  prehospitale  paRënten  te   bepalen  wordt  in  98,8%  van  de  gevallen  dezelfde  therapeuRsche  keuze  gemaakt  als  bij  een  meRng  vanuit  de   tradiRonele  vingerprik.  In  de  zeldzame  gevallen  waarbij  er  een  laag  glucosegehalte  (<  3,5  mmol/l)  wordt   gemeten  vanuit  de  venflon,  zonder  begeleidende  klinische  verschijnselen,  dient  er  bedachtzaam  gehandeld   te  worden  door  de  ambulanceverpleegkundige.

4

1.Inleiding   1.1  Aanleiding   De  Regionale  Ambulance  Voorziening  Hollands  Midden  (RAVHM)  voert  spoedeisende  en  niet  spoedeisende   ambulancezorg  uit  in  de  regio  Hollands  Midden.  De  RAVHM-­‐regio  kenmerkt  zich  door  verstedelijkte  en   landelijke  gebieden  en  bestaat  uit  19  gemeenten  met  in  totaal  ruim  770.000  inwoners.  Per  jaar  worden   48.000  ambulanceri]en  gereden,  waarvan  56%  bestaat  uit  spoedeisende  ri]en.     Tijdens  de  uitvoering  van  ambulancezorg  wordt  gebruik  gemaakt  van  het  Landelijk  Protocol  Ambulancezorg,   versie  8  (NVMMA  &  V&VN  Ambulancezorg,  2014).  De  Evidence  Based  Richtlijn  Ontwikkeling  (EBRO)   methodiek  is  leidend  geweest  bij  het  opstellen  van  het  Landelijk  Protocol  Ambulancezorg  (LPA  8)  voor  het   handelen  in  de  ambulancezorg.  Het  protocol  is  gebaseerd  op  (inter)naRonale  richtlijnen  voortvloeiend  uit   onderzoek  in  de  prehospitale  seSng  (NVMMA  &  V&VN  Ambulancezorg,  2014).   In  het  LPA  8  wordt  beschreven  dat  een  bloedglucosewaarde  bepaald  dient  te  worden  indien  er  sprake  is  van   een  gedaald  bewustzijn,  zoals  bij  neurologische  toestandsbeelden,  bij  metabole  stoornissen  of  intoxicaRes.   De  Glasgow  Coma  Scale  (GCS)  wordt  gebruikt  om  het  bewustzijnsniveau  te  scoren.  Daarbij  is  de  uitslag  van   een  glucosemeRng  bepalend  bij  de  differenRaaldiagnose  ter  uitsluiRng  van  hypoglycaemieën.   Bij  de  RAVHM  wordt  gebruik  gemaakt  van  point-­‐of-­‐care  test  (POCT)  glucosemeRng  met  behulp  van  de   Freestyle  Freedom  Lite  glucosemeter.  Door  het  aanbrengen  van  een  druppel  bloed  op  een  meetstrip  wordt   een  glucosemeRng  gedaan.  De  gouden  standaard  (Clarke,  Cox,  Goder-­‐Frederick,  Carter  &  Pohl,  1987)  voor   het  verkrijgen  van  een  druppel  bloed  voor  POCT  glucosemeRng  is  de  methode  via  een  vingerprik.  Deze   methode  staat  beschreven  in  de  handleiding  van  de  FreestyleFreedom  Lite  glucosemeter  (Abbo]  Diabetes   Care,  2009).   De  venflon   In  de  dagelijkse  ambulanceprakRjk  wordt  in  voorkomende  gevallen  een  druppel  bloed  gebruikt  vanuit  de   ingebrachte  intraveneuze  toegangsweg.  De  gehanteerde  toegepaste  intraveneuze  toegangsweg  is  bij  de   RAVHM  de  BD  venflon™  Pro  Safety  veiligheidskatheter  met  bijspuitpunt  („venflon”,  sh).  Deze  venflon  is   voorzien  van  een  flashback-­‐chamber  (“reservoir”,  sh),  zijnde  een  transparant  gedeelte  in  de  venflon  waarin   zich  bloed  ophoopt  na  het  succesvol  puncteren  van  een  vene.  Het  doel  van  het  reservoir  is  door  de   fabrikant  omschreven  als  controlemiddel  ter  objecRvering  van  een  correcte  intraveneuze  plaatsing.  Na   plaatsing  wordt  de  aanpriknaald  (trocard)  met  het  reservoir  verwijderd  uit  de  venflon.  De  trocard  van  de   venflon  is  voorzien  van  een  mechanisme  waarbij  de  punt  van  de  naald  wordt  ingekapseld  in  een   veiligheidssluiRng.  Dit  om  prikaccidenten  te  voorkomen  (zie  ateelding  in  bijlage  1).  Het  reservoir  wordt   losgedraaid  van  de  trocard  om  het  opgehoopte  bloed  op  de  meetstrip  aan  te  brengen.   Het  besluit  gebruik  te  maken  van  een  vingerprik  of  bloed  uit  de  venflon  wordt  genomen  door  de   ambulanceverpleegkundige.  De  flowchart  in  het  LPA  8  (NVMMA  &  V&VN  Ambulancezorg,  2014)  geeh  aan   dat  er  een  vingerprik  gegeven  dient  te  worden  alvorens  een  venflon  wordt  ingebracht  voor  therapeuRsche   doeleinden.  In  de  prakRjk  wordt  de  stap  van  vingerprik  regelmaRg  overgeslagen  en  wordt  direct  een  venflon   geplaatst.  Het  bepalen  van  een  bloedglucosewaarde  zoals  dat  nu  plaatsvindt  wordt  niet  als  zodanig   omschreven  in  het  LPA  8.     De  herkomst  van  deze  methode  is  niet  te  achterhalen.  In  het  handelingenschemaboek  van  de  SOSA,  een   document  hoe  handelingen  in  de  ambulancehulpverlening  uitgevoerd  dienen  te  worden,  wordt  aangegeven   dat  na  het  plaatsen  van  de  perifere  canule  (venflon)  een  druppel  bloed  uit  de  geplaatste  catheter   bemonsterd  kan  worden  (Gras,  2008).  Er  is  in  deze  opstelling  sprake  van  een  open  verbinding  tussen  vene   5

en  buitenlucht.  De  auteur  van  dit  handelingenschemaboek  heeh  bij  navraag  verklaard  dat  deze  handeling  is   gebaseerd  op  eigen  ervaring  en  die  van  collega-­‐verpleegkundigen  in  de  regio  Amsterdam  (persoonlijke   communicaRe,  15  september,  2014)  .  Met  de  introducRe  van  een  nieuwe  generaRe  veilige  venflons  om   prikaccidenten  te  voorkomen  is  deze  opRe  niet  meer  mogelijk.  De  huidige  methode  van  bemonstering   vanuit  het  venflonreservoir  zorgt  voor  verminderde  belasRng  voor  de  paRënt.  Het  versnelt  de  primary   survey  en  bespoedigt  de  diagnose-­‐  en  besluitvorming.     Betrouwbaarheid   Uit  bestudering  van  ritbon-­‐paRëntengegevens  van  recente  casuïsReken  zijn  in  een  aantal  gevallen  vragen   ontstaan  omtrent  de  betrouwbaarheid  van  de  gemeten  venflon-­‐glucosewaarden,  direct  na  aankomst  van   het  ambulanceteam.  De  beschreven  klinische  verschijnselen  kwamen  niet  overeen  met  de  gemeten   hypoglycaemie.  De  vraag  ontstond  of  de  gemeten  glucosewaarde  vanuit  de  vingerprik  en  de  venflon  wel   overeenkomen.   In  de  kliniek  wordt  glucose  bepaald  uit  plasma;  veneus  bloed  wordt  afgenomen  in  een  NaF-­‐afnamebuis  met   natriumfluoride  waarna  door  centrifuge  de  rode  bloedcellen  worden  gescheiden  van  het  plasma.  Het  uit  het   plasma  gemeten  glucosegehalte  wordt  gezien  als  de  gouden  standaard  (Colagiuri,  Sandbæk,  Carstensen,   Christensen,  Glumer,  Lauritzen  &  Borch-­‐Johnsen,  2003).  In  de  prehospitale  hulpverlening  geschiedt  de   meRng  uit  volbloed:  onbewerkt  bloed  dat  direct  wordt  geanalyseerd.  Op  een  draagbare  glucosemeter   wordt  capillair  bloed  via  een  teststrip  aangebracht.  De  berekening  die  door  de  glucosemeter  wordt   uitgevoerd  gebruikt  algoritmes  om  een  waarde  te  presenteren  die  gelijk  is  aan  de  plasmawaarde.  De  ISO   standaard  voor  POCT  meters  schrijh  voor  dat  maximaal  5%  van  de  meRngen  de  grens  van  20%  deviaRe  met   de  meRng  zoals  in  de  kliniek  mag  overschrijden  (World  Health  OrganisaRon,  2003).   Literatuuronderzoek   Er  is  in  de  prehospitale  ambulancehulpverlening  geen  onderzoek  gedaan  naar  de  verschillen  in   glucosewaarde  tussen  bloed  verkregen  uit  een  vingerprik  en  het  aanwezige  bloed  in  het  reservoir  van  de   venflon.  Er  werden  geen  arRkelen  gevonden  betreffende  het  gebruik  van  het  reservoir  van  de  venflon.  We   weten  dus  niet  of  gemeten  waarden  gelijk  te  stellen  zijn.  Bovendien  weten  we  de  eigenschappen  van  de   venflon  niet  en  of  er  sprake  van  kan  zijn  dat  gebruikte  materialen  van  de  venflon  een  reacRe  aangaan   waardoor  het  bloedglucose  beïnvloed  kan  worden.   Uit  klinische  onderzoeken  naar  de  verschillen  in  meetwaarden  tussen  vingerprik  en  veneuze  volbloed   glucosemeRng  blijkt  dat  er  bij  nuchtere  paRënten  een  minimaal  verschil  is  tussen  de  beide  uitkomsten   (Boyd,  Leigh  &  Stuart,  2005).  Het  heeh  derhalve  de  voorkeur  om  nuchtere  paRënten  te  includeren  om  de   invloed  van  het  reservoir  te  kunnen  bepalen.   Bij  paRënten  die  niet  nuchter  zijn  blijkt  dat  de  waarde  vanuit  de  vingerprik  hoger  is  dan  de  veneuze  waarde   (Boyd  et  al.,  2005;  Colagiuri  et  al.  2003;  Funk,  Chan,  Lutz  &  Verdile  2001).  Er  is  daarbij  geen  exponenRële   curve  gevonden  in  relaRe  met  het  RjdsRp  tot  de  laatste  maalRjd  (Ignell  &  Berntorp,  2011).     In  een  vergelijkend  onderzoek  naar  glucosemeters  waarbij  de  impact  van  de  laatste  maalRjd  is  onderzocht   (Swaminathan,  Lunt,  Chang,  Logan,  Frampton  &  Florkowksi,  2013  )  werd  ook  de  bij  RAVHM  gebruikte   Freestyle  Lite  gebruikt.  Deze  glucosemeter  voldeed  Rjdens  dit  onderzoek  aan  de  ISO-­‐normering  (World   Health  OrganisaRon,  2003)  met  een  afwijking  van  4,9%.  Het  gemeten  verschil  tussen  de  vingerprik  en  de   veneuze  bloedwaarde  bedroeg  in  dat  onderzoek  gemiddeld  0,51  mmol/l.   In  het  onderzoek  van  Dungan,  Chapman,  Braithwaite  and  Buse  (2007)  naar  confounders  bij  POCT-­‐ glucosemeRng  op  een  intensive  care-­‐unit  wordt  beschreven  welke  variabelen  van  invloed  kunnen  zijn  op  de   uitkomst  van  de  meRng.  PaRëntgerelateerde  variabelen  zijn:  postprandiale  status,  zuurstofsaturaRe  en   6

hypotensie.  Omgeving  gerelateerde  factoren  zijn:  zuurstohherapie,  locaRe  van  de  veneuze  afname  en   verontreiniging  van  de  gepuncteerde  vinger.   Vinger  reinigen?   Het  heeh  de  voorkeur  om  een  verontreinigde  vinger  te  wassen  met  water  en  zeep  (Hortensius,  Slingerland   &  Kleefstra,  2011).  In  de  prehospitale  situaRe  is  dit  prakRsch  niet  haalbaar.  Reinigen  met  een  alcoholswab   zorgt  niet  voor  verwijdering  van  aanwezig  glucose  op  een  vinger  (Hirose,  Mita,  Fujitani,  Kawamori  &   Watada,  2011).  In  internaRonale  literatuur  is  nog  geen  oplossing  gevonden  voor  situaRes  waarbij  handen   wassen  met  water  en  zeep  niet  mogelijk  is.  Aangeraden  wordt  om  bij  het  bepalen  van  een  capillaire   glucosewaarde  uit  een  vingerprik  de  eerste  druppel  bloed  weg  te  vegen  met  een  gaasje  en  daarna  de   tweede  druppel  te  gebruiken.  Zichtbare  verontreiniging  dient  voor  het  puncteren  verwijderd  te  worden  met   een  gaasje  gedrenkt  in  NaCl  0,9%.  Tijdens  afname  is  het  niet  toegestaan  om  in  de  vinger  te  knijpen   (“melken”)  (Krouwer  &  Cembrowski,  2010).  Hortensius  et  al.  (2011)  hebben  capillaire  glucosemonsters   genomen  na  aQnellen  van  de  vinger  met  een  kleine  bloeddrukband.  Daarbij  zijn  afwijkingen  in  capillaire   glucosemeRngen  ontstaan.  Bij  5-­‐13%  van  de  deelnemers  werd  een  verhoogde  bloedglucosewaarde   gemeten  na  aQnellen  van  de  vinger.   Loca7e  van  de  venflon   De  locaRe  waar  de  venflon  wordt  ingebracht  is  niet  protocollair  vastgelegd.  De  keuze  van  plaatsing  is   axankelijk  van  de  omstandigheden  en  het  toestandsbeeld  van  de  paRënt.  Stabiele  paRënten  waarbij   eenvoudige  intraveneuze  medicaRe  wordt  toegediend  krijgen  in  de  prakRjk  een  venflon  op  de  hand  of   onderarm.  Deze  locaRe  is  het  meest  paRëntvriendelijk  voor  venflons  die  langere  Rjd  in  situ  blijven.   Instabiele  paRënten,  waarbij  snel  intraveneuze  volumeresuscitaRe  moet  plaatsvinden,  krijgen  over  het   algemeen  een  venflon  met  grote  diameter  ingebracht  in  een  antecubitale  vene  in  de  elleboogplooi.  Het  is   aan  de  ambulanceverpleegkundige  om  in  een  acute  situaRe  de  puncReplaats  te  kiezen.  

1.2  Onderzoeksvragen   Primaire  vraagstelling   Is  de  glucosemeetwaarde  uit  de  venflon  gelijk  aan  de  tradiRonele  vingerprik  en  zijn  er  paRëntgerelateerde   of  omgevingsfactoren  van  invloed  op  de  bepalingstechnieken?   Secundaire  vraagstellingen • Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon?   • Is  er  bij  nuchtere  paRënten  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon?     • Wat  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  bij  niet-­‐nuchtere  paRënten   in  relaRe  tot  het  aantal  uren  na  de  maalRjd?     • Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  naar  locaRe  op  de  arm   (hand,  onderarm,  elleboogplooi)? • Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  wanneer  de  vinger   voor  puncRe  wordt  gereinigd  met  een  gaas  gedrenkt  in  NaCl  0,9%? • Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  bij  een  systolische   bloeddruk  lager  dan  90  mmHg?   • Is  er  een  verklaring  voor  de  incidentele  gemeten  hypoglycemie  zonder  klinische  verschijnselen? 7

2.  Methode In  dit  prospecRef  prehospitaal  open  single  center  observaRoneel  onderzoek  werden  uitkomsten  vergeleken   tussen  gemeten  bloedglucosewaarden  in  het  reservoir  van  de  venflon  en  bloed  verkregen  via  een   vingerprik.  Het  gemeten  verschil  werd  in  verband  gebracht  met  paRëntgebonden  kenmerken  en   omgevingsfactoren  zoals  het  aantal  uren  na  de  maalRjd,  de  locaRe  van  de  ingebrachte  venflon  en  het  wel  of   niet  reinigen  van  de  vinger  voor  de  vingerprik.  

2.1  Design   In  de  periode  van  november  2014  t/m  januari  2015  werden  bij   150  opeenvolgende  paRënten  bloedglucosewaarden  bepaald   via  venflon  en  vingerprik.  De  21  ambulanceverpleegkundigen   van  RAVHM  post  Gouda  werden  geïnstrueerd  en  handelden   naar  een  tevoren  opgestelde  standaard  operaRng  procedure   (SOP,  zie  bijlage  2).  De  SOP  bestond  uit  een  gedetailleerd   stappenplan  dat  er  voor  zorgde  dat  de  onderzoeksmethode   uniform  werd  uitgevoerd.  Figuur  1  geeh  de  gehanteerde   flowchart  weer.  De  verzamelde  variabelen  zijn:  demografische   gegevens,  bloedglucosewaarden  uit  vingerprik  en   venflonreservoir,  geregistreerd  aantal  uren  na  de  maalRjd,  het   reinigen  van  de  vinger  voor  puncRe,  de  inbrenglocaRe  van  de   venflon,  de  gemeten  bloeddruk,  perifere  zuurstofsaturaRe  en   het  aantal  liters  zuurstof  dat  wordt  toegediend.  De  gemeten   waarden  werden  per  paRënt  geregistreerd  op  een  daarvoor   opgesteld  case  report  form  (CRF)  in  Google  Forms.  De   geselecteerde  verpleegkundigen  hadden  toegang  via   smartphone,  tablet  of  desktopcomputer.  

2.2  Onderzoeksgroep

fig.1:  Flowchart  van  standaardprocedure  voor  het   meten  van  capillaire  glucose  uit  vingerprik  en  venflon

De  onderzoeksgroep  bestaat  uit  een  systemaRsche  steekproef   van  alle  pre-­‐hospitale  paRënten  van  16  jaar  of  ouder  die  na  1  november  2014  een  venflon  ingebracht   kregen  met  een  gedaalde  Glasgow  Coma  Scale  (GCS)  en/  of  waarbij  op  basis  van  het  toestandsbeeld   afwijkingen  in  de  bloedglucose  in  de  differenRaal  diagnose  verondersteld  werden.  Een  gedaalde  GCS  werd   gedefinieerd  als  een  GCS  kleiner  of  gelijk  aan  14.  De  dataverzameling  werd  beëindigd  nadat  150  paRënten   waren  geïncludeerd.   PaRënten  in  zogenaamde  scoop  and  run  scenario’s,  waarbij  de  klinische  toestand  van  de  paRënt  het  niet   toeliet  dat  er  aanvullende  handelingen  werden  verricht  die  ten  koste  gingen  van  het  direct  vertrek  naar  een   ziekenhuis,  werden  niet  geïncludeerd.  

2.3  Gegevensverzameling  en  opera7onalisa7e   De  uitkomstvariabele  is  het  verschil  tussen  bloedglucosewaarde  vanuit  de  vingerprik  en  de  venflon  in   mmol/l.  Op  de  ambulancepost  Gouda  staan  genummerde  ambulances.  Iedere  ambulance  is  uitgerust  met   een  glucosemeter  Freestyle  Freedom  Lite™.  De  glucosemeters  behoren  tot  de  standaarduitrusRng  van  de   ambulance  en  worden  onderling  niet  uitgewisseld.  Tijdens  de  dagelijkse  controle  van  de  ambulance  wordt   8

gecontroleerd  of  het  nummer  van  de  ambulance  overeenkomt  met  het  nummer  van  de  glucosemeter.  Een   hal|aarlijkse  ijking  van  de  glucosemeter  wordt  uitgevoerd  door  een  gecerRficeerd  onderhoudsbedrijf  dat   gebruik  maakt  van  FreeStyle  controlevloeistof  om  de  glucosemeter  te  ijken.  De  fabrikant  geeh  een   meetbereik  op  van  1,1  mmol/l  tot  27,8  mmol/l  (Abbo]  Diabetes  Care,  2009).  De  gebruikte  teststrips  van   Freestyle  Lite  zijn  voor  eenmalig  gebruik  en  worden  na  gebruik  gedeponeerd  in  een  naaldencontainer.  Voor   het  aanbrengen  van  de  vingerprik  wordt  gebruik  gemaakt  van  de  BD  Microtainer  Contact-­‐AcRvated  Lancet   21G.  Als  intraveneuze  toegangsweg  wordt  gebruik  gemaakt  van  de  BD  venflon™ Pro  Safety   veiligheidskatheter  met  bijspuitpunt  (16G,  18G,  20G  of  22G). Bloeddruk  en  zuurstofsaturaRe  worden  gemeten  met  behulp  van  een  Medtronic  LifePak12  monitor.     Het  CRF  bevat  geen  privacygevoelige  gegevens  en  is  niet  herleidbaar  naar  individuele  paRënten. De  gebruikte  ritnummers  corresponderen  met  de  door  RAVHM  gebruikte  ritadministraRe.  De   ritadministraRe  bestaat  uit  een  ri}ormulier  met  doorslag  dat  wordt  ingevuld  door  de   ambulanceverpleegkundige.  Dit  ri}ormulier  bevat  medische  en  privacygevoelige  gegevens  en  behoort  tot   het  medisch  dossier.  Deze  ri}ormulieren  worden  opgeslagen  conform  de  richtlijnen  rond  opslag  van   medische  dossiers     Het  ritnummer  wordt  gebruikt  als  studienummer.  Controle  van  gemeten  waarden  kan  plaatsvinden  door   raadpleging  van  de  originele  ri}ormulieren.  Steekproefsgewijs  zal  vanuit  het  geheugen  van  de  gebruikte   Freedom  Freestyle  Lite  glucosemeters  een  controle  plaatsvinden  van  de  gemeten  glucosewaarden.  De   glucosemeter  slaat  Rjd  en  datum  van  de  glucosebepaling  op  in  het  geheugen  waardoor  meetwaarden  te   controleren  zijn.  

2.4  Ethische  overwegingen   Voor  het  verlenen  van  hulp  is  toestemming  een  vereiste.  De  paRënt  wordt  volgens  LPA  8  geïnformeerd  over   werkdiagnose  en  mogelijke  behandeling,  waarna  toestemming  gevraagd  wordt  om  te  behandelen.  Omdat   in  de  dagelijkse  ambulanceprakRjk  veelal  in  de  primary  survey  een  vingerprik  wordt  afgenomen,  gevolgd   door  het  plaatsen  van  een  intraveneuze  toegangsweg,  is  er  geen  sprake  van  een  vergrote  belasRng  van  de   paRënt.  Het  is  standaard  protocollaire  ambulancezorg.  In  dit  licht  gezien  hoeven  paRënten  niet   geïnformeerd  te  worden  over  het  kwaliteitsbevorderende  onderzoek.  De  onderzoeker  heeh  dit  voor  de   zorgvuldigheid  laten  toetsen  bij  de  METC  en  heeh  een  verklaring  onder  nummer  P14.267  verkregen  dat  het   onderzoek  niet  onder  de  noemer  WMO-plichRg  valt.  De  RAVHM  respecteert  in  deze  gevallen  de  code  Goed   Gedrag  van  de  FederaRe  van  Medisch  Wetenschappelijke  Verenigingen  (2004).     De  geregistreerde  gegevens  zijn  anoniem.  Ze  beva]en  noch  de  directe  paRëntgegevens  noch  gegevens  met   indicatoren  die  tot  hem/haar  herleid  kunnen  worden.  De  privacy  van  de  paRënt  wordt  hiermee   gewaarborgd.    

2.5  Analyse   Tijdens  de  staRsRsche  analyse  werd  gebruik  gemaakt  van  het  StaRsRcal  Package  for  the  Social  Sciences   (SPSS  versie  22  for  MAC).  Alle  data  wordt  weergegeven  in  aantallen  en  percentages.     Er  is  gebruik  gemaakt  van  de  gepaarde  t-­‐toets  om  te  analyseren  of  er  een  significant  verschil  zit  tussen  de   gemeten  glucosewaarden  vanuit  de  venflon  en  de  vingerprik.  Lineaire  regressie  werd  gebruikt  om  te   toetsen  of  er  correlaRoneel  verband  is  tussen  het  glucoseverschil  (capillair-­‐venflon)  en  het  aantal  uren  na  de   maalRjd,  de  locaRe  van  de  ingebrachte  venflon,  het  reinigen  van  de  vinger,  het  aantal  liters  toegediende   zuurstof,  de  gemeten  zuursofsaturaRe  en  gemeten  bloeddruk.   Om  klinisch  relevante  afwijkingen  te  kunnen  opsporen  werd  gebruik  gemaakt  van  de  Error  Grid  Analyse   (EGA),  ontwikkeld  door  Clarke,  Cox,  Goder-­‐Frederick,  Carter  &  Pohl  (1987).  Een  EGA  verdeelt  een  sca]erplot   9

van  een  standaardglucosemeRng  (x-­‐as)  met  een  vergelijkende  glucosemeRng  (y-­‐as)  over  5  zones  met   verschillende  klinische  interpretaRes.  De  gemeten  waarden  in  zones  A  en  B  zouden  leiden  tot  een  adequate   behandeling.  Resultaten  in  regio  C,  D  en  E  leiden  mogelijk  tot  inadequate  therapeuRsche  keuzes.  De  zones  A   en  B  worden  beschouwd  als  klinisch  acceptabel,  zones  C  t/m  E  worden  onacceptabel  geacht.  Het   oorspronkelijke  EGA  gaat  uit  van  een  ondergrens  van  3,9  mmol/l.  In  het  LPA  wordt  een  ondergrens  van  3,5   mmol/l  gehanteerd,  het  EGA  is  derhalve  aangepast  aan  het  LPA  om  de  juiste  klinische  conclusies  te  kunnen   trekken.  De  EGA  wordt  niet  gebruikt  door  de  American  Diabetes  AssociaRon  (ADA)  en  in  de  ISO-­‐norm  15197   van  de  World  Health  OrganisaRon  (World  Health  OrganisaRon,  2003).  In  veel  studies  wordt  wel  gebruik   gemaakt  van  de  EGA,  derhalve  kan  het  gezien  worden  als  standaard  (Krouwer  &  Cembrowski,  2010).  De   Amerikaanse  FDA  vereist  een  error-­‐grid  bij  ieder  onderzoeksvoorstel  waarbij  een  waiver  wordt  aangevraagd   (U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services  Food  and  Drug  AdministraRon,  2008).

Resultaten   Er  werden  152  paRënten  geïncludeerd  in  de  periode  van  26  oktober  2014  tot  24  januari  2015.  De   onderzoeksgroep  bestond  uit  78  mannen  en  74  vrouwen,  de  gemiddelde  leehijd  was  69  jaar  (spreiding   16-­‐95  jaar).     Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon?   De  gemiddelde  capillaire  bloedglucosewaarde  uit   de  vingerprik  was  7,33  mmol/l  en  uit  de  venflon   7,19  mmol/l.  Het  gemiddelde  verschil  was  0,14   mmol/l  (95%  Betrouwbaarheidsinterval:  -­‐0,01   tot  0,29,  p=0,06).     In  figuur  2  staat  een  grafische  weergave   (boxplot)  van  de  data  waarbij  de  middelste   zwarte  lijn  de  mediaan  van  het  verschil   weergeeh.  Het  gearceerde  gebied  geeh  de   middelste  50%  van  de  scores  weer  en  de   buitenste  lijnen  geven  de  bovenste  en  onderste   25%  weer.  De  open  sRppen  zijn  “milde”   uitbijters,  het  zijn  scores  die  meer  dan  1,5  maal   de  interkwarRelafstand  tot  het  gemiddelde   hebben.  De  sterretjes  geven  de  extreme   uitbijters  weer;  ze  scoren  3  maal  of  meer  de   interkwarRelafstand.  De  nummers   corresponderen  met  het  bijbehorende  CRF.  


fig.2:  boxplot  verschil  tussen  capillaire  bloedglucosewaarde  uit  de   vingerprik  en  uit  de  venflon  (n=152)

10

Capillaire  glucose  uit  vingerprik  in  mmol/l

De  klinische  relevanRe  van  deze  uitbijters  wordt  visueel  weergegeven  in  de  Error  Grid  analyse  (figuur  3)  met   in  tabel  1  de  corresponderende  resultaten  per  zone.  In  150  gevallen  (=98,6%)  waren  de  meRngen  zonder   gevolgen  voor  therapiekeuze  (zones  A  en  B  van  het  EGA).  In  2  gevallen  (=1,6%)  had  de  paRënt  vanuit  de   vingerprik  een  normale  glucosewaarde  en  vanuit  de  venflon  een  lage  glucosewaarde  (<3,5  mmol/l).  Indien   alleen  de  venflonwaarde  bekend  zou  zijn,  zou  het  protocol  hypoglycaemie  geïndiceerd  zijn. De  ISO  normering  voor  draagbare  glucosemeters  schrijh  voor  dat  maximaal  5%  van  de  meRngen  20%  mag   afwijken.  In  dit  onderzoek  zijn  9  meRngen  gedaan  waarbij  de  afwijking  groter  was  dan  20%.  Dit  komt  neer   op  5,9%.  Wanneer  de  drie  uitbijters  niet  meegerekend  zouden  worden  zou  de  bloedglucosewaarde  vanuit   de  vingerprik  significant  0,11  mmol/l  hoger  zijn  dan  de  venflon  (95%  Betrouwbaarheidsinterval:  -­‐0,01  tot   0,21,  p=0,04).  

Venflon  glucose  in  mmol/l

fig.3:  Clarke  error  grid  analyse  van  het  verschil  tussen  capillaire  en  venflon  glucose  verdeeld   over  zones  met  klinische  consequenRes.  (n=152)  Voor  toelichRng  zones:  zie  tabel  1

Tabel  1:  samenvaSng  Clarke  Error  Grid  Analyse

n

Zone  A

Zone  B

Zone  C

Zone  D

Zone  E

152(=100%)

143(=94%)

7(=4,6%)

0(=0%)

2  (=1,4%)

0(=0%)

n=aantal  glucosemeRngen  vanuit  vingerprik  en  venflon.  De  data  geeh  het  aantal  meRngen  weer  per  zone  (%  van  totaal   aantal  meRngen).  Zone  A  zijn  glucosewaarden  vanuit  de  vingerprik  die  ±20%  afwijken  van  de  venflonwaarde  en  niet  leiden   tot  een  andere  therapiekeuze.  Zone  B  is  een  afwijking  van  meer  dan  20%  echter  zonder  verandering  van  therapiekeuze  of   klinische  gevolgen  voor  de  paRënt.  Zone  C  bestaat  uit  meRngen  die  leiden  tot  onnodig  corrigeren  van  acceptabele   waarden.  Zone  D  geeh  de  punten  weer  die  een  potenReel  gevaarlijke  hypo-­‐  of  hyperglycemie  niet  kunnen  meten.  Zone  E   zijn  de  punten  waarbij  de  therapie  voor  hypoglycaemie  verward  worden  met  die  voor  hypoglycaemie  en  vice  versa.

11

Is  er  bij  nuchtere  pa7ënten  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon?   In  34  gevallen  (22,4%)  was  het  langer  dan  8  uur  geleden  dat  de  laatste  maalRjd  werd  genuSgd  en  de   paRënt  als  nuchter  mag  worden  beschouwd.  In  die  groep  werd  in  een  gepaarde  t-­‐test  een  verschil  gemeten   van  0,03  mmol/l  (95%  Betrouwbaarheidsinterval:  -­‐0,16  tot  0,20  p=0,77).  Bij  nuchtere  paRënten  is  het   verschil  dus  klein  en  niet  significant.   Wat  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  bij  niet-­‐nuchtere  pa7ënten   in  rela7e  tot  het  aantal  uren  na  de  maal7jd?   In  figuur  4  staan  de  verschillen  na  gepaarde  t-­‐tests  per  uur  na  de  maalRjd  weergegeven.  Voor  alle  meRngen   werd  een  p>0,05  gevonden.  Een  opvallend  klein  verschil  werd  gevonden  in  de  periode  van  3-­‐4  uur  na  de   maalRjd.     0,6

gemiddeld  verschil  vingerprik-­‐venflon  in  mmol/l

0,45

0,3

0,15

0

-­‐0,15 0  (n=6)

1  (n=9)

2  (n=15)

3  (n=19)

4  (n=16)

5  (n=8)

6  (n=4)

7  (n=1)

>8  (n=34)

Aantal  uren  na  de  maalRjd  

fig.4:  gemiddeld  verschil  tussen  vingerprik  en  venflon  berekend  voor  het  aantal  uren  na  de  maalRjd   (n=112).  Langer  dan  8  uur  wordt  beschouwd  als  nuchter.  Bij  40  paRënten  was  het  niet  bekend   wanneer  voor  het  laatst  was  gegeten.

12

Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde   tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  wanneer  de   vinger  voor  punc7e  wordt  gereinigd  met  een   gaas  gedrenkt  in  NaCl  0,9%?   In  47  gevallen  (31%)  werd  de  vinger  voor  de   meRng  gereinigd  met  NaCl  0,9%.  Na  het  reinigen   werd  een  significant  verschil  gemeten  van  0,54   mmol/l  (  95%  betrouwbaarheidsinterval:  0,21;   0,88  p=0,02).  Bij  niet-­‐gereinigde  vingers  (n=105)   werd  een  gemiddeld  verschil  gemeten  van  -­‐0,04   mmol/l  (95%  betrouwbaarheidsinterval  -­‐0,18  tot   0,11  p=0,59).  Figuur  5  geeh  het  sca]erplot  weer   van  alle  meRngen  waarbij  gereinigde  vingers  in   het  rood  zijn  aangegeven.     Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde   tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  naar  loca7e   op  de  arm  (hand,  onderarm,  elleboogplooi)?  

fig.  5:  sca]erplot  van  het  verschil  in  glucosewaarde  tussen  vingerprik   en  venflon  (n=152).  De  rode  punten  zijn  de  meRngen  waarbij  de   vinger  gereinigd  is  met  NaCl  0,9%.  De  middelste  lijn  geeh  het   gemiddelde  weer  en  de  twee  buitenste  lijnen  het  95%   betrouwbaarheidsinterval

De  gemiddelde  verschillen  zijn  vanuit  de  hand   0,1  mmol/l,  vanuit  de  onderarm  0,89  mmol/l  en   vanuit  de  elleboogplooi  0,82  mmol/l.  Er  is  geen  significante  relaRe  tussen  het  glucoseverschil  en  de  locaRe   van  de  venflon  (R2  <0,001,  P=0,97).  De  standaarddeviaRe  was  het  grootst  bij  afname  vanuit  de  venflon  op  de   hand  (sd=1,19,  n=33,  p=0,64)  in  vergelijking  tot  de  onderarm  (sd=0,89,  n=60,  p=0,11)  en  de  elleboogplooi   (sd=0,82,  n=59,  p=0,26)).  Dit  effect  wordt  weergegeven  in  de  sca]erplots  van  figuren  6A  t/m  6C  in  bijlage  4 Hoe  groot  is  het  verschil  in  bloedglucosewaarde  tussen  de  vingerprik  en  de  venflon  bij  een  systolische   bloeddruk  lager  dan  90  mmHg?     Er  kan  geen  uitspraak  gedaan  worden  over  het  effect  van  een  systolische  bloeddruk  op  het  verschil  in   glucose  omdat  er  maar  1  meRng  is  gedaan  waarbij  de  systolische  bloeddruk  lager  was  dan  90  mmHg.   Is  de  glucosemeetwaarde  uit  de  venflon  gelijk  aan  de  tradi7onele  vingerprik  en  zijn  er  pa7ënt   gerelateerde  of  omgevingsfactoren  van  invloed  op  de  bepalingstechnieken?   De  glucosemeetwaarde  uit  de  venflon  is  niet  in  alle  gevallen  gelijk  aan  de  tradiRonele  vingerprik.  Na  het   reinigen  van  de  vinger  wordt  een  significant  hoger  verschil  in  glucosewaarde  gemeten  vanuit  de  vingerprik.   Er  is  geen  significante  relaRe  aangetoond  tussen  het  verschil  in  glucosegehalte  (capillair-­‐venflon)  en:     • de  hoogte  van  de  perifere  zuurstofsaturaRe  (R2  =0,02,  P=0,06)   • het  aantal  toegediende  liters  zuurstof  per  minuut  (R2  <0,001,  P=0,92).

13

Discussie   In  dit  onderzoek  is  aangetoond  dat  de  gemiddelde  glucosewaarde  gemeten  vanuit  de  venflon  0,14  mmol/l   lager  ligt  dan  die  vanuit  de  tradiRonele  vingerprik.  Dit  verschil  is  niet  significant.  Het  kleinste  verschil  werd   gemeten  bij  paRënten  die  nuchter  waren:  0,03  mmol/l.  Er  is  geen  significante  relaRe  gevonden  tussen  de   variabelen  behoudens  bij  het  reinigen  van  de  vinger  met  NaCl  0,9%  voor  de  puncRe.  De  iso-­‐normering   waarbij  maximaal  5%  van  de  meRngen  20%  mag  afwijken  werd  met  5,9%  niet  gehaald.  Wanneer  de  drie   uitbijters  niet  meegerekend  zouden  worden,  zou  de  bloedglucosewaarde  vanuit  de  vingerprik  significant   0,11  mmol/l  hoger  zijn  dan  de  venflon.  Twee  van  deze  uitbijters  zouden  volgens  de  EGA  klinische  gevolgen   hebben  in  therapiekeuze. Na  dossieronderzoek  van  deze  twee  uitbijters  bleken  beiden  geregistreerd  te  zijn  door  dezelfde   verpleegkundige  en  met  dezelfde  glucosemeter  gemeten.  Er  zaten  46  dagen  tussen  beide  meRngen.   ReconstrucRe  van  de  werkwijze  met  betrokken  verpleegkundige  leverde  geen  discrepanRe  met  het  SOP.  Alle   stappen  zijn  doorlopen  zoals  voorgeschreven.  In  beide  gevallen  was  de  vinger  gereinigd  met  een  gaas   gedrenkt  in  NaCl  0,9%.  De  gebruikte  venflons  werden  respecRevelijk  in  de  elleboogplooi  en  in  de  onderarm   ingebracht.  Beide  paRënten  hadden  als  hoofdklacht  pijn  op  de  borst  en  werden  in  het  ziekenhuis   gepresenteerd  met  verdenking  op  cardiale  klachten.  Er  was  geen  sprake  van  pre-­‐existente  diabetes  mellitus.   De  paRënten  hadden  geen  klinische  verschijnselen  die  duidden  op  een  eventuele  hypoglycaemie.  In  het   ziekenhuis  werd  een  diabeRsche  crisis  uitgesloten  middels  glucosemeRng  na  venapuncRe.  Bij  deze  twee   uitbijters  is  geen  verklaring  gevonden  voor  de  lage  glucosemeRng  vanuit  de  venflon  in  combinaRe  met  de   normale  glucosewaarde  vanuit  de  vingerprik.     Rela7e  met  de  maal7jd   In  het  arRkel  van  Swaminathan  et  al.  (2013)  wordt  bij  nuchtere  paRënten  met  de  Freestyle  lite  een  verschil   gemeten  van  -­‐0,51  mmol/l  tussen  capillaire  en  veneuze  glucosemeRng.  Een  uur  na  de  maalRjd  bleek  dit   verschil  0,81  mmol/l  te  zijn.  De  resultaten  in  dit  onderzoek  tonen  aan  dat  er  eveneens  een  verschil  zit   tussen  nuchtere  en  niet-­‐nuchtere  paRënten,  alhoewel  het  verschil  in  dit  onderzoek  kleiner  is  met  0,58   mmol/l  1  uur  na  de  maalRjd.  Het  niet  kunnen  vaststellen  van  een  equivalent  voor  een  verschil  in   glucosegehalte  in  relaRe  tot  het  aantal  uren  na  de  maalRjd  zoals  beschreven  door  Colagiuri  et  al.  (2003)  is   door  dit  onderzoek  bevesRgd.  Het  verschil  tussen  vingerprik  en  venflon  was  het  kleinst  bij  nuchtere   paRënten.   Rela7e  met  het  reinigen  van  de  vinger   In  het  arRkel  van  Hortensius  et  al.  (2011)  wordt  beschreven  wat  het  belang  is  van  het  wassen  van  de   handen  met  water  en  zeep.  Er  werd  gebruik  gemaakt  van  het  Clarke  Error  grid  bij  paRënten  die  net  fruit   hadden  gegeten.  Opvallend  was  dat  bij  niet  gewassen  handen  38%  van  de  gemeten  capillaire   glucosewaarden  vanuit  de  vingerprik  in  zone  C  geplaatst  werden,  met  het  risico  op  overbehandeling.  In  het   onderzoek  van  Hirose  et  al.  (2011)  blijkt  dat  het  reinigen  van  de  vinger  met  alcoholswabs  niet  zinvol  is.  Zelfs   na  het  5  maal  reinigen  met  een  alcoholswab  bleef  een  te  hoge  glucosemeRng  door  verontreiniging  met   glucose  of  suiker  bestaan.  In  deze  studie  is  gekozen  voor  de  methode  zoals  beschreven  door  Hortensius  et   al.  om  de  eerste  druppel  bloed  weg  te  vegen  met  een  gaas  en  de  tweede  druppel  te  gebruiken.  Door  het   wegvegen  van  de  eerste  druppel  zou  ook  een  groot  deel  van  de  contaminaRe  verwijderd  zijn.  Een  verschil   tot  10%  verhoging  door  verontreiniging  blijh  mogelijk.  Bij  zichtbare  verontreiniging  van  de  vinger  is  er  in  de   pre-­‐hospitale  hulpverlening  geen  mogelijkheid  om  de  handen  te  wassen.  Een  ampul  NaCl  0,9%  in   combinaRe  met  een  wondverbandgaas  is  de  enig  aanwezige  mogelijkheid  om  de  vinger  te  reinigen.  Na   14

reiniging  van  het  zichtbare  vuil  en  het  gebruiken  van  de  tweede  druppel  bloed  was  het  verschil  van  de   capillaire  glucosewaarde  0,54  mmol/l  hoger  dan  die  vanuit  de  venflon.  Daarbij  is  sprake  van  significanRe.   Loca7e  van  de  venflon   In  de  internaRonale  literatuur  is  geen  onderzoek  gedaan  naar  het  verschil  tussen  veneuze  bloedafname   vanuit  een  vene  op  de  hand,  onderarm  of  elleboogplooi.  Wel  wordt  er  een  verschil  beschreven  tussen  de   capillaire  glucosewaarde  en  veneuze  glucosewaarde  vanuit  de  anRcubitale  vene  in  de  elleboogplooi.  Ignell   en  Berntorp  (2011)  toonden  aan  dat  er  op  alle  momenten  na  de  maalRjd  een  hogere  glucosewaarde  werd   gemeten  vanuit  de  vingerprik  dan  vanuit  de  elleboogplooi.  De  gedachte  daarbij  is  dat  er  in  het  capillaire   netwerk  nog  uitwisseling  van  glucose  met  omliggende  weefsels  plaatsvindt.  Ter  hoogte  van  de   elleboogplooi  is  het  glucosegehalte  gedaald.  De  uitkomsten  van  dit  onderzoek  versterken  deze  gedachte   omdat  het  verschil  in  glucosewaarde  het  kleinst  was  bij  afname  vanuit  de  hand  en  groter  werd  naarmate  de   venflon  hoger  op  de  arm  werd  ingebracht.     Relevan7e  onderzoek   Het  gemeten  verschil  tussen  de  bloedglucosewaarde  vanuit  de  venflon  en  de  vingerprik  was  klein.  Het   meten  van  de  glucosewaarde  vanuit  het  venflonreservoir  kan  hierdoor  gezien  worden  als  veilig  alternaRef   voor  de  vingerprik.  Een  sterk  punt  van  deze  studie  is  het  feit  dat  dit  onderwerp  nog  niet  eerder  was   onderzocht.  De  wijze  van  dataverzameling  was  eveneens  een  goede  zet.  Door  het  gebruik  van  objecReve   meetgegevens  in  combinaRe  met  een  eenvoudig  te  benaderen  case  report-­‐form  werd  de  data  snel  en   zonder  noemenswaardige  vervuiling  verzameld.   Een  zwak  punt  van  deze  studie  is  dat  er  geen  concrete  omschrijving  was  voor  de  definiRe  “zichtbare   verontreiniging”.  Daardoor  is  in  deze  studie  sprake  van  mogelijk  minimale  informaRebias.  Er  konden   minimale  verschillen  in  meRngen  ontstaan  doordat  een  gevalideerd  schoonmaakprotocol  ontbrak.  Zoals   beschreven  in  de  inleiding  is  er  nog  geen  internaRonaal  onderzochte  oplossing  voor  het  probleem  van   verontreinigde  vingers  waarbij  er  geen  wasmogelijkheid  is.     Aanbevelingen  voor  de  prak7jk   Voor  98,8%  van  de  geregistreerde  meRngen  was  er  geen  verschil  in  klinische  keuze  tussen  de  twee  locaRes   van  meRng.  Het  gebruik  van  bloed  uit  het  venflonreservoir  om  een  glucosemeRng  te  doen  in  de  pre-­‐ hospitale  situaRe  heeh  voordelen  ten  opzichte  van  het  uitvoeren  van  een  vingerprik.  In  de  zeldzame   gevallen  waarbij  er  een  laag  glucosegehalte  (<  3,5  mmol/l)  wordt  gemeten  vanuit  de  venflon,  zonder   begeleidende  klinische  verschijnselen,  dient  er  bedachtzaam  gehandeld  te  worden  door  de   ambulanceverpleegkundige.  In  geval  van  twijfel  moet  ter  controle  nog  een  glucosemeRng  vanuit  de  vinger   gedaan  worden.     Aanbevelingen  voor  verder  onderzoek   De  uitbijters  die  zijn  aangetroffen  in  dit  onderzoek  zijn  niet  te  verklaren  met  de  geregistreerde  axankelijke   variabelen.  Het  verdient  aanbeveling  om  nader  onderzoek  te  doen  naar  de  invloed  van  het  materiaal  van  de   venflon  op  de  glucosewaarden  in  het  bloed.  Een  mogelijkheid  zou  zijn  om  in  een  laboratoriumopstelling   testvloeistof  met  een  vastgestelde  glucosewaarde  op  te  zuigen  via  de  venflon  en  vervolgens  de   glucosewaarde  te  bepalen  vanuit  het  venflonreservoir.     Het  reinigen  van  de  vinger  in  de  prehospitale  situaRe  blijh  een  lasRge  opgave.  Er  zijn  op  dit  moment  diverse   reinigingsdoekjes  in  de  handel  om  zonder  gebruik  van  water  en  zeep  de  handen  te  kunnen  reinigen  Het   15

behoeh  onderzoek  om  na  te  gaan  in  hoeverre  deze  reinigingsdoekjes  de  glucosewaarde  na  een  vingerprik   beïnvloeden.  

Conclusie   In  de  ambulancehulpverlening  zijn  er  situaRes  waarbij  snelle  intervenRe  noodzakelijk  is.  Het  bepalen  van   een  bloedglucosewaarde  is  een  meRng  met  consequenRes  voor  dat  specifieke  moment.  De  keuze  voor  het   wel  of  niet  inze]en  van  een  therapie  is  het  directe  gevolg  van  die  meRng.  Bij  gebruik  van  bloed  uit  het   venflonreservoir  om  de  glucosewaarde  bij  prehospitale  paRënten  te  bepalen  wordt  in  98,8%  van  de   gevallen  dezelfde  therapeuRsche  keuze  gemaakt  als  bij  een  meRng  vanuit  de  tradiRonele  vingerprik.  In  de   zeldzame  gevallen  waarbij  er  een  laag  glucosegehalte  (<  3,5  mmol/l)  wordt  gemeten  vanuit  de  venflon,   zonder  begeleidende  klinische  verschijnselen,  dient  er  bedachtzaam  gehandeld  te  worden  door  de   ambulanceverpleegkundige.  In  geval  van  twijfel  kan  overwogen  worden  om  ter  controle  nog  een   glucosemeRng  vanuit  de  vinger  te  doen.  De  huidige  methode  van  bemonstering  vanuit  het  venflonreservoir   zorgt  voor  verminderde  belasRng  voor  de  paRënt,  versnelt  de  primary  survey,  bespoedigt  de  besluitvorming   en  voorkomt  fouReve  meRngen  door  verontreiniging  van  de  vinger.  

Zoekstrategie   Gezocht  in  database  Pubmed  en  Cochrane     Zoektermen:     prehospital,  blood  glucose,  comparability,  venous,  capillary,  vascular  access  devices.     resultaten:          

blood  glucose,  capillary,  venous:  519  hits,  31  reviews   prehospital,  blood  glucose:  55  hits,  4  reviews   vascular  access  devices,  blood  glucose:  0  hits  

16

Literatuur   Abbo]  Diabetes  Care,  (2009).  Freedom  Freestyle  Lite  User  Manual.  Op  1  november  2014  ontleend  aan                          h]ps://www.abbo]diabetescare.com/products/paRent/fs-­‐fdm-­‐lite-­‐overview/fs-­‐fdm-­‐lite-­‐owners-­‐-­‐                        guide.html     Boyd,  R.,  Leigh  B.,  &  Stuart  P.  (2005).  Capillary  versus  venous  bedside  blood  glucose  esRmaRons.  Emergency                        Medical  Journal,  22(3),  177-­‐9.   Clarke,  W.  L.,  Cox,  D.,  Goder-­‐Frederick,  L.A.,  Carter,  W.,  &  Pohl,  S.  L.  (1987).  EvaluaRng  clinical  accuracy  of                          systems  for  self-­‐monitoring  of  blood  glucose.  Diabetes  Care,  10,  622–628.   Colagiuri,  S.,  Sandbæk,  A.,  Carstensen,  B.,  Christensen.  J,  Glumer,  C.,  Lauritzen,  T.,  &  Borch-­‐Johnsen,  K.                          (2003).  Comparability  of  venous  and  capillary  glucose  measurements  in  blood.  DiabeHc  Medicine,                          20(11),  953-­‐6.   Dungan,  K.,  Chapman,  J.,  Braithwaite,  S.  S.,  &  Buse  J.  (2007),  Glucose  measurement:  confounding  issues  in                        seSng  targets  for  inpaRent  management.  Diabetes  Care,  30(2),  403-­‐9.   FederaRe  van  Medisch  Wetenschappelijke  Verenigingen  (2004).  Gedragscode  gezondheidsonderzoek.                          Op  24  april  2015  ontleend  aan  h]p://www.gian].nl/gedragscode%20gezondheidsonderzoek.pdf   Funk,  D.L.,  Chan,  L.,  Lutz,  N.,  &  Verdile  V.P.  (2001),  Comparison  of  capillary  and  venous  glucose                            measurements  in  healthy  volunteers.  Prehospital  Emergency  Care,  5(3),  275-­‐7.   Ginsberg,  B.H.  (2009),  Factors  affecRng  blood  glucose  monitoring:  sources  of  errors  in  measurement.                          Journal  of  Diabetes  Science  and  Technology,  3(4),  903-­‐13.   Gras,  Th.  2008.  Handelingsschema’s  preklinische  hulpverlening,  SOSA,  derde  druk  2008   Hortensius,  J.,  Slingerland,  R.  J.,  &  Kleefstra,  N.  (2011),  Self-­‐monitoring  of  blood  glucose:  the  use  of  the  first                        or  the  second  drop  of  blood.  Diabetes  Care,  34(3),  556-­‐60.   Hirose,  T.,  Mita,  T.,  Fujitani,  Y.,  Kawamori,  R.,  &  Watada,  H.  (2011).  Glucose  monitoring  aher  fruit  peeling:                        pseudohyperglycemia  when  neglecRng  hand  washing  before  fingerRp  blood  sampling.  Diabetes                          Care,  34(3),  596–597   Ignell,  C.,  &  Berntorp  K.  (2011),  EvaluaRon  of  the  relaRonship  between  capillary  and  venous  plasma  glucose                        concentraRons  obtained  by  the  HemoCue  Glucose  201+  system  during  an  oral  glucose  tolerance  test.                        Scandinavian  Journal  of  Clinical  and  Laboratory  InvesHgaHon,  71(8),  670-­‐5.   Krouwer,  J.  S.,  &  Cembrowski,  G.  S.  (2010).  A  Review  of  Standards  and  StaRsRcs  Used  to  Describe  Blood                          Glucose  Monitor  Performance.  Journal  of  Diabetes  Science  and  Technology,  4(1),  75–83   NVMMA  &  V&VN  AZ  (2014),  Landelijk  protocol  ambulancezorg,  Versie  8,  september  2014   17

Swaminathan,  A.,  Lunt,  H.,  Chang,  W.  S.  J.,  Logan,  F.  J.,  Frampton,  C.  M.  A.,  &  Florkowksi,  C.  M.  (2013),   Impact    of  prandial  status  on  the  comparison  of  capillary  glucose  meter  and  venous  plasma  glucose                          measurements  in  healthy  volunteers.  Annals  of  Clinical  Biochemistry,  50(1),  6-­‐12.   U.S.  Department  of  Health  and  Human  Services,  Food  and  Drug  AdministraRon  (2008,  30  januari).                          RecommendaHons  for  Clinical  Laboratory  Improvement  Amendments  of  1988  (CLIA)  Waiver                          ApplicaHons  for  Manufacturers  of  In  Vitro  DiagnosHc  Devices.  Op  24  april  2015  ontleend  aan                        h]p://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulaRonandGuidance/GuidanceDocuments/                        ucm079632.htm   World  Health  OrganisaRon  &  InternaRonal  Diabetes  FederaRon  (2006).  DefiniHon  and  diagnosis  of  diabetes                        mellitus  and  intermediate  hyperglycemia.  Op  1  november  2014  ontleend  aan  h]p://                          www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definiRon_diagnosis_of_diabetes.pdf   World  Health  OrganisaRon  (2003).  ISO  15197,  In  vitro  diagnosHc  test  systems  requirement  for  blood  glucose                        monitoring  systems  for  self-­‐tesHng  in  managing  diabetes  mellitus.  Op  1  november  2014  ontleend  aan                        h]p://www.iso.org/iso/catalogue_detail?csnumber=54976  

18

Bijlage  1  BD  venflon™  Pro  Safety  veiligheidskatheter  met  bijspuitpunt  

In  deze  ateelding  wordt  de  BD  Venflon™ Pro  Safety  veiligheidskatheter  met  bijspuitpunt  getoond.  De   trocard  is  uit  de  venflon  geschoven  maar  nog  niet  geheel  verwijderd.     Achterop  de  trocard  is  de  flashback-­‐chamber  zichtbaar.  




19

Bijlage  2  Case  report  form  voor  ambulanceverpleegkundigen    

20

Bijlage  3  Standard  Opera7ng  Procedure  glucoseme7ng  via  venflon  en   vingerprik SOP nr: RAVHM Onderwerp:

Versie 1.51 Okt 2014

Handelingenprotocol / werkinstructie glucosemeting uit de venflon en vingerprik

Ingangsdatum 05-11-2014 Revisiedatum 04-11-2014 METC nr: P14.267 Aantal pagina’s 5

Locatie ondertekend document: RAVHM / sectie O&O Lokatie kopie ondertekend document: bij uit te voeren ambulanceverpleegkundigen.

Geschreven door: Functie:

S. Hofman Ambulanceverpleegkundige/VSio RAVHM

Handtekening: Datum:

Beoordeeld door: Functie:

J. Bosch Researchverpleegkundige RAVHM

Handtekening: Datum:

Geautoriseerd door: Functie:

J. de Nooij Medisch manager Ambulancedienst RAVHM

Handtekening: Datum:

21

Toepassingsgebied Bloedglucosewaarden zijn in de dagelijkse ambulancepraktijk een belangrijke parameter als onderdeel van het klinisch redeneren. Op basis van het toestandsbeeld of gerelateerd aan de primary survey wordt de waarde bepaald per venflon of vingerprik. Er is geen vergelijkend prehospitaal onderzoek gedaan of glucose waarden hierbij gelijk zijn en beide vormen van afnames ondersteunt. Door deze afnames gestandaardiseerd en uniform uit te voeren kunnen waarden betrouwbaar geïnterpreteerd worden.

Indicatie Pre-hospitale patiënten met een gedaald Glasgow Coma Scale en/ of waarbij op basis van het toestandsbeeld afwijkingen in de bloedglucose in de differentiaal diagnose verondersteld worden.

Doel Uniforme afnames van bloed via de vingerprik methode en uit de veflon.

Verantwoordelijkheden Tijdens de uitvoering van de ambulancezorg wordt gebruik gemaakt van het Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8 (LPA 8). De protocollen zijn gebaseerd op (inter)nationale richtlijnen en toepasbaar gemaakt voor juiste en passende zorg in de pre-hospitale setting. In het LPA 8 wordt beschreven dat er een bloedglucosewaarde bepaald dient te worden indien er sprake is van een gedaald bewustzijn, een afwijkende FAST-test of andere neurologische afwijkingen.

Bevoegdheden De ambulanceverpleegkundige (AVP) van de RAVHM is bevoegd en bekwaam de indicatie te stellen voor het meten van de bloedglucosewaarde van de patiënt De ambulanceverpleegkundige van de RAVHM is bevoegd en bekwaam een intraveneuze toegangsweg in te brengen in de vorm van een venflon. De ambulancechauffeur (ACH) van de RAVHM is bevoegd en bekwaam om de bloedglucosewaarde te meten met behulp van een Freestyle Lite glucosemeter. De ambulancechauffeur van de RAVHM is bevoegd en bekwaam om de bloeddruk te meten met behulp van de Lifepak 12 monitor. De ambulancechauffeur van de RAVHM is bevoegd en bekwaam om de perifere zuurstofsaturatie te meten met behulp van de Lifepak 12 monitor

Definities en afkortingen LPA RAVHM SOP SpO2 RR ACH AVP

Landelijk Protocol Ambulancezorg Regionale Ambulance Voorziening Hollands-Midden Standard Operating Procedure Perifere zuurstofsaturatie Non-invasief gemeten bloeddruk in mmHg Ambulancechauffeur Ambulanceverpleegkundige

22

Contra-indicaties Bij gestelde indicatie geen.

Flowchart

!

De flowchart geeft de route aan die gevolgd dient te worden bij het meten van de bloedglucose vanuit vingerprik en vanuit het reservoir (de flashback-chamber) van de venflon.

23

Veiligheid en milieu Bij het uitvoeren van deze handeling dienen (niet–steriele) handschoenen gedragen te worden door de ambulanceverpleegkundige en -chauffeur. Er wordt verwezen naar het LPA voor algemeen geldende afspraken over veiligheid en milieu. In de dagelijkse ambulancepraktijk wordt de huid niet ontsmet voor het toedienen van de vingerprik. Bij macroscopische (zichtbare) verontreiniging dient de vinger gereinigd te worden met behulp van een gaas gedrenkt in NaCl 0,9%. Het gebruik van een alcoholswab is niet toegestaan omdat dit de meetwaarden beïnvloedt. De BD Venflon™ Pro Safety veiligheidskatheter met bijspuitpunt heeft een veiligheidssluiting waarbij de naald na gebruik automatisch ingesloten wordt in een beschermblok. De BD Microtainer Contact-Activated Lancet heeft een beveiliging waarbij de lancet na gebruik direct wordt teruggetrokken in de behuizing. Prikaccidenten worden op deze wijze uitgesloten. Na gebruik dienen Venflon en Lancet direct in een naaldcontainer gedeponeerd te worden

Complicaties of bijwerkingen Bij genoemde indicaties: geen

Benodigdheden saturatiemeting: Lifepak 12 met masimo SpO2-sensor bloeddrukmeting: Lifepak 12 met volwassenen-manchet glucosemeter Freestyle Freedom Lite glucosestrips Freestyle BD Microtainer Contact-Activated Lancet 21G BD Venflon™ Pro Safety veiligheidskatheter met bijspuitpunt (16G, 18G, 20G of 22G) Gaas 10x10 cm NaCl 09% 10 ml Pleister

Werkwijze Werkwijze vingerprik: Geïnstrueerde ambulanceverpleegkundige; • • • • • • • • • •

Maakt materialen klaar ter voorbereiding of geeft opdracht hiertoe aan ACH Voert protocollaire stappen uit in de primary survey zoals beschreven in LPA 8 om de toestand van airway, breathing, circulation en disability vast te stellen en te stabiliseren Meet perifere zuurstofsaturatie met LifePak 12 monitor. Meet bloeddruk met LifePak 12 monitor Verwijdert zichtbaar vuil op de vinger met een gaas gedrenkt in NaCl 0,9% Brengt meetstrip aan in de glucosemeter Freestyle Freedom Lite Brengt vingerprik aan mbv BD Microtainer Contact-Activated Lancet (21G; 1,8 mm diepte) aan zijkant van vinger Knijpt niet in de vinger („dus niet melken”) Veegt eerste druppel bloed weg met gaas Gebruikt tweede druppel voor glucosemeting, deze meting, getal, wordt gedeeld met ACH.

Na de vingerprik dient er binnen 5 minuten een infuusnaald ingebracht te worden. •

De AVP fixeert de venflon met een infuuspleister volgens de geldende procedure binnen de RAVHM. 24

• • • •

•

Overhandigt de trocard met safetysluiting aan de ACH. ACH voert glucosemeting vanuit het venflonreservoir uit door het reservoir los te draaien en de met bloed gevulde opening van het reservoir tegen de meetstrip te houden. ACH deelt meting met AVP. AVP registreert beide gemeten waarden op het ritregistratieformulier en laat de ACH controleren of waarden correct zijn beschreven. De AVP vult het onderzoeksformulier in (CRF in google forms) en laat ACH controleren of waarden correct zijn beschreven. Bron en CRF moeten gelijk zijn. Kopie ritformulier wordt samen met inlegvel “ mbv rode studiemap via interne post opgestuurd naar O&O

Verslaglegging De ambulanceverpleegkundige van de RAVHM vult direct na de hulpverlening het onderzoeksformulier in mbv google forms. Een kopie van het ritformulier is ter inzage op te vragen uit de administratie van O&O.

Verwijzing documenten • •

LPA 8 protocol 3.4 Disability http://goo.gl/forms/aQWlr1ImWF  

Beoordelaars Hogeschool Leiden: R.Ong, J.Hoekman Groene Hart Ziekenhuis Gouda: Dr. L. De Vree, SEH-arts

25

Bijlage  4  Scaaerplots  per  afnameloca7e
 fig.6A: spreiding van het verschil in glucosewaarde bij afname vanuit venflon op de hand

fig.6B: spreiding van het verschil in glucosewaarde bij afname vanuit venflon in de elleboogplooi

fig.6C: spreiding van het verschil in glucosewaarde bij afname vanuit venflon in de onderarm

26

Bijlage  5  Verklaring  geen  bezwaar  METC  LUMC

27