Tijdschrift: Jaargang: Onderwerp: Door:
Tandartspraktijk (TP) 26, nr 7, juli 2005 Kindertandheelkunde Jacolien van Lente, kindertandarts
Logopedie en pulpotomie in de kindertandheelkunde Op 18 maart 2005 jl. vond in Nijmegen een congres plaats georganiseerd door de VBTGG en NVVK, met als thema: “Logopedie en pulpotomie, van vitaal belang voor de kindertandheelkunde”, met als moderatoren mevr. drs. M.C.M. van Gemert-Schriks en dr. C. Stel. Het logopediegedeelte bestond uit twee inleidingen: “Logopedie en de tandarts” door B.P.M. Verlinden, implantoloog, VBST-tandarts en oro-myofunctioneel therapeut, en ‘Tongfunctie en de logopedist’ door logopedist P.J. Helderop, gespecialiseerd in de oro-myofunctionele-, stem-, stotter-, spraak- en taaltherapie. Het pulpotomiegedeelte werd verzorgd door dr. R.J.M. Cruythuysen, onder meer algemeen practicus en onderwijscoördinator bij de sectie kindertandheelkunde van ACTA. Zijn aandachtsgebieden betreffen de tandheelkundige preventie en de behandeling van diepe cariës.
To treat or not to treat’ Wat te doen bij een functionele open beet, lispelende of slissende kinderen, uitwaaierend van front, loszittende goede prothese of myogene CMD-klachten? Aan de hand van deze vragen maakte Verlinden duidelijk dat vooral gekeken moet worden naar do oorzaak van dit type afwijkend tong- of mondgedrag. Het is de verantwoordelijkheid van de tandarts om de relatie tussen de afwijkende spierfuncties en de occlusie te herkennen en daadwerkelijk te kunnen behandelen of te verwijzen. Het behandelen wordt gedaan door middel van oro-myofunctionele therapie (OMFT). Dit is een oefentherapie die gericht is op het herstellen van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren van het orofaciale skelet. In 1970 verscheen het proefschrift van dr. Martha de Boor over preventieve orthodontie. Al in 1918 beschreven Angle en Rogers: “The tongue is a living orthodontic appliance”. In 1972 beschreef Graber dat de spieren een invloed uitoefenen op het bot en zo op de functie, en dat kan gevolgen hebben voor de tandstand. Een aantal logopedisten vond de kijk van de tandheelkunde te eenzijdig en kwam met nieuwe visies. H. J. Remmelinic heeft alles samengevat waarover consensus bestaat en waarin controversen aan het licht komen: Tabel 1: Standpunten m.b.t. OMFT volgens H.J. Remmelink Consensus Controversen Afwijkend mondgedrag en luchtweginfecties - Waarde van diagnostiek KUNNEN leiden tot afwijkende gelaatsgroei - Effectiviteit therapie en afwijkende gebitsontwikkeling - Keuze van de diagnostiek en de therapie Waarschijnlijk is de overheersende mening qua verwachting: een functionele afwijking met een functionele benadering geeft waarschijnlijk geen relaps. De realiteit is echter: een functionele afwijking met een mechanische benadering geeft vrijwel zeker relaps. De prevalentie van een frontale open beet bedraagt bij kinderen 15% (afb. 1 en 2) en bij volwassenen 3%. Van de laterale open beet is dit 10% bij kinderen en 10% bij volwassenen. Hoppenreis gaf ruim vijf jaar geleden aan dat weer relaps optreedt bij 38% van de patiënten na orthodontische behandeling en bij 20% na chirurgische interventie. Remmelink is van mening
dat wanneer er sprake is van afwijkend mondgedrag, eerst OMFT moet plaatsvinden alvorens verder te gaan met behandelen. Als het mondgedrag acceptabel is, kan de orthodontist de behandeling voortzetten. Na de orthodontische behandeling is weer OMFT nodig, omdat er te veel veranderd is in het gewijzigde krachtenveld. Een puur mechanische benadering is niet toereikend. De “trainer for kids” werkt beter dan het tonghekje en hiermee worden successen geboekt bij mensen met het Down syndroom. De vier pluspunten van de “trainer” zijn: • de tong komt in de juiste positie, wordt iets verheven • de tongpunt zoekt de juiste positie op • de neusademhaling wordt gestimuleerd • de tong kan niet naar voren worden geperst.
Afb. 1 Open beet frontaal
i
Afb. 2 Open beet
ii
De orale musculatuur is opgebouwd uit faciale spieren (m. buccinator, m. orbicularis oris, m. mentalis), de kauwspieren (m. masseter, m. pterygoïdeus medialis, m. pterygoïdeus lateralis, m. temporalis), de tongspieren en de supra- en infrahyoïdspieren (afb. 3). Bij de musculus orbicularis oris is de sterkte van de onderlip kleiner dan de sterkte van de bovenlip. Er is een continue wisselwerking tussen de spieren (m. orbicularis oris, m. buccinator, m. constrictor pharyngeus) die deel uitmaken van een functionele eenheid en de tongdruk.
Afb. 3 Triangle of Forces
We slikken 1500-2000 keer per dag. Een afwijkende rustpositie van de tong is volgens Ricketts schadelijker voor de gelaatsontwikkeling dan een verkeerde slikgewoonte. Dat wil zeggen: een
continue druk is hiervoor schadelijker dan een incidentele druk. De etiologie van een verkeerde tongfunctie is: • flesvoeding versus borstvoeding (fles: bij slikken moet het achterste deel van de tong geheven worden; borst:bij slikken moer het voorste deel van de tong geheven woMen) • te lang gebruik van zacht voedsel • langdurig duim- en/of vingerzuigen (afb. 4 en 5) • langdurig speenzuigen • habituele mondademhaling (hierbij is er een lage tongligging) • open mondgedrag tijdens slaap • KNO-problematiek
Afb. 4 Duimzuigen frontaal
iii
iv
Afb. 5 Duimzuigen lateraal
Het op zijn plaats houden van de gebitselementen is de enige functie van de tong, volgens Garliner. Een afwijkende tongfunctie leidt tot een verplaatsende óf een belemmerende functie. Wat te doen bij tongpersen, afwijkende slik, open beet, bi-maxillaire protrusie, Angle klasse II, Angle klasse III , pijndysfunctiesyndroom? Een functionele gewoonte dient eerst te worden gecorrigeerd met logopedie. Een skelettale afwijking dient orthodontisch behandeld te worden.
Logopedie en tandheelkunde Logopedie is gericht op communicatiestoornissen van stem, spraak, taal en gehoor. Onder de spraak vallen ook de afwijkende mondgewoontes. Bij de intake wordt gekeken naar her gehele kind en de houding van het kind. Aan het verhemelte kan je zien of het kind een duim- of vingerzuiger is. Daarnaast wordt gekeken naar de vormafwijking van het gebit. Bij een open beet in het front heeft het kind moeite met de letters t, d, n, s, z. Bij een bilaterale open beet slist het kind. Er bestaan leuke zinnetjes om het slissen te diagnosticeren: Tabel 2: Testzinnen om “slissen” te diagnostiseren ‘Dikke deur doet domme dingen’ ‘Nanda nam bananen mee’ ‘Zes flessen bessensap, zes flessen citroensap’ ‘Tita tovenaar heeft tintelende tenen’
De te volgen therapie bij behandeling van verkeerde mondgewoonte is: 1. afleren van afwijkende mondgewoonte 2. aanleren van een goede slikbeweging (= alveolaire slik) 3. verbeteren articulatie (in de logopedie: het vormen van spraakklanken) 4. inbouwen van de aangeleerde gewoonte. ad1. Afwijkende mondgewoonten zijn duimzuigen, vingerzuigen, liplikken, tongzuigen, speenzuigen, mondademen en vinger-/nagelbijten. Deze gewoonten moeten acuut gestopt worden en dus niet langzaam worden afgebouwd. Het werkt vaak beter als er een beloning tegenover staat. Bijvoorbeeld: een stickervel moet vol zijn om dit te kunnen ruilen tegen een diploma; het diploma geeft recht op een dagje uit naar de dierentuin met de club van niet-duimspeen-vingerzuigende kinderen. ad 2. Het slikpatroon besraat uit de voorbereidende fase (bewust en willekeurig), de orale fase (bewust en willekeurig), de faryngeale fase (bewust en onwillekeurig) en de eusofageale fase (onbewust en onwillekeurig). De sterktes van de spieren kunnen gemeten worden met verschillende meetinstrumenten. Een Force scale wordt gebruikt voor de m. orbicularis oris. De normale lipsterkte is 6-7 pond. De Payne-techniek wordt gebruikt voor de slikreflex. Op vier punten wordt een iets fluorescerende pasta op de tong aangebracht en na een slikbeweging wordt met blacklight gecontroleerd hoe de pasta zich heeft verspreid over de tong en het verhemelte. De myoscanner wordt gebruikt voor het meten van de lipdruk, de tongdruk en de m. masseter. ad3. De articulatie gaat via de luchtstroom vanuit de longen, via de stembanden naar de mondholte. Wordt de luchtstroom onderbroken, dan worden er medeklinkers gevormd. Is de luchtstroom continu, dan worden er klinkers gevormd. Elke klinker wordt gevormd op een andere plaats in de mondholte (afb. 6). Een baby kan de letters die voor in de mond gevormd worden eerder zeggen dan de letters die achter in de mond gevormd worden (afb. 7)
Afb. 6 Klinkerdriehoek van Hellwag
Afb. 7 Kubus van Blanche
ad 4. De myofunctionele therapie moet maximaal bestaan uit 10 behandelingen. Daarin moet men zich de doelstellingen eigen hebben gemaakt zodat de veranderingen van blijvende aard zijn.
Melkdentitie: diepe cariës invasief of conservatief behandelen? Zowel klinisch als röntgenologisch is moeilijk vast te stellen hoe diep een caviteit is, ofte wel hoeveel restdentitie er aanwezig is. In de praktijk spreken we van diepe cariës als excaveren mogelijk tot een expositie leidt. De expositiekans bij excaveren van cariës profunda is afhankelijk van de excavatiemethode. Er is een grote variabiliteit (bij melkelementen 25-50%) en deze is groter bij acute dan bij chronische cariës. Om tot een goede beslissing te komen voor een behandeling zijn een adequate anamnese, onderzoek en diagnostiek onontbeerlijk. Hierbij spelen vragen over pijnhistorie, wel of geen pijnstilling en verstoring van de nachtrust naast de gezondheidstoestand een belangrijke rol. Bovendien wordt gekeken naar de activiteit/omvang van de laesie en de gebitsontwikkeling. Natuurlijk willen we weten of een restauratie/rubberdam mogelijk is en of er röntgenologische afwijkingen bestaan. Bij het restaureren moet microlekkage door bacteriën voorkomen worden. Voorheen (en in de Scandinavische landen nog steeds) werd dit gedaan door gebruik te maken van zinkoxideeugenolcement. Tegenwoordig valt de keuze op een adhesief in de vorm van composiet of compomeer of een resin modified glasionemeercement (RMGIC), zoals Vitrebond. De voorkeur gaat uit naar RMGIC. De voordelen van RMGIC zijn: het hecht aan de smeerlaag (dus geen voorbehandeling nodig), sluit goed af, hecht ook aan geïnfecteerd dentine, is makkelijk te verwerken, is elastisch (kan daardoor de polymerisatiekrimp opvangen van composiet of compomeer) en de behandeling is makkelijk over te doen in geval van mislukken. Vooral de simpele toepassing in een kritische situatie werkt prettig in de kindertandheelkunde en de gehandicaptenzorg. De behandelopties voor diepe cariës zijn: Conservatief: • ‘supervised neglect’ • indirect pulp treatment (IPT) Invasief • (partiële) pulpotomie • pulpectomie • extractie
‘Supervised neglect’ Het doel van deze methode is het inactiveren van het cariësproces. Het is een non-invasieve interventie, met de meerwaarde van het opbouwen van contact en het aanleren van een preventieve attitude (het Nexø-model). Het indicatiegebied is beperkt tot kinderen jonger dan 4 jaar of wanneer het element binnen één jaar wisselt. Voorwaarde is dat de houding van de ouders verandert van gebrekkige aandacht vertonend in zeer coöperatief. Dat is de grote uitdaging voor de kindertandheelkunde. De behandeling bestaat uit het toegankelijk maken van de caviteit voor een (single tufted) borstel met een glazuurmes, een excavator en/of een boor. Bij elke zitting wordt Duraphat geappliceerd. Daarnaast moeten de ouders voorgelicht, bewustgemaakt en begeleid worden. De techniek wordt aan de ouders geïnstrueerd en er wordt een plan met geschreven instructies gemaakt. Het is aan te raden het plan te laten ondertekenen door de ouders - evenals de bijstellingen.
Na 7-14 dagen vindt de evaluatie plaats. Bij voldoende resultaat wordt de terugkomtermijn 6-12
weken. Soms, als de aandacht verslapt, is het nodig de termijn weer te verkorten. Gruythuysen is van mening dat bij ernstig verwaarloosde kindergebitten begonnen moet worden met non-invasieve interventie gedurende bijvoorbeeld 3-6 maanden en dat pas daarna een behandelplan dient te worden opgesteld. Daarbij kan dan rekening worden gehouden met wat men van de ouders kan verwachten. Dezelfde rigoureuze sanering toepassen bij alle jonge kinderen die zich melden met early childhood caries (ECC) leidt rot onbevredigende resultaten, zo is uit recent onderzoek gebleken, Natuurlijk dienen pijnklachten te worden vermeden, maar ten onrechte wordt dit argument te vaak gebruikt om direct maar over te gaan tot radicaal saneren.
Afb. 8 Diepe cariës: IPT vs. complete excavatie
Afb. 9 IPT: traditioneel vs. actueel
IPT bij melkelementen Het doel van de IPT-methode is het ontzien van tandmateriaal, inclusief de pulpa, en de cariësactiviteit te verminderen dan wel te stoppen. Hiervoor moeten we bij een diepe, actieve cariëslaesie van een acuut naar een chronisch proces. De behandeling bestaat uit het schoonmaken van de glazuur/dentinegrens. De basis voor de behandeling van diepe caviteiten is géén door cariës detector gekleurd dentine achterlaten op de glazuur/dentinegrens (afb. 10).
Afb. 10 Glazuur/dentinegrens is schoon
Zonder gezond dentine is er géén goede afsluiting en en geen goede hechting. Bij het centraai excaveren zijn factoren als hardheid en kleur ongeschikt, evenals het gebruik van cariës detector. Door Massara (Caries Research, 2002: het kernartikel in de voordracht van Gruythuysen) is aangetoond dat men kan stoppen met centraal excaveren als de weerstand bij gebruik van de handexcavator vloeibaar wordt. Na het excaveren kan men het carieuze dentine eventueel polijsten met een borsteltje met tandpasta (eventueel kan men er voor kiezen centraal alleen het borsteltje te gebruiken). Bij het aanbrengen van cariës detector blijft meestal dieprood verkleurd weefsel achter (afb. 11). Het achtergebleven carieuze weefsel wordt bedekt met kunstharsgemodificeerd GIC. Na het aanbrengen van etsende primer en primer/bond wordt een restauratie gemaakt van compomeer.
Afb. 11 Centraal blijft dieprood verkleurd dentine achter
Vraag van toehoorder: ‘Steek je met IPT je hoofd niet in het zand? Je weet niet of de pulpa dit overleeft of al avitaal is., Antwoord: ‘Dat weet je ook niet altijd bij ‘total excavation’, namelijk bij de net-niet expositie. De pulpa kan het overleven of niet en het kan zijn dat hierdoor de fragiele laag beschadigd raakt zonder dat je dat merkt. ledereen kent het probleem dat bij diepe cariës nét niet werd geëxponeerd, maar dat de patiënt zich toch korte tijd na behandeling meldde met een pijnklacht. Bij de behandeling van diepe cariës heb je per definitie onzekerheden; niet alleen de praktijk, maar ook recente onderzoeken wijzen uit dat IPT een goede kans van slagen heeft, terwijl dat bij ‘total excavation’ nog maar zeer de vraag is.’ Uit afb.8 blijkt dat het succespercentage bij complete excavatie lager is dan bij IPT en dat de eerste techniek meer operateurgevoelig is. Een (partiële) pulpotomie is daarnaast meer belastend voor het kind. Aft. 9 laat het verschil zien tussen de (mechanische) wijze waarop in het verleden IPT werd uitgevoerd en de (cardiologische) wijze waarop IPT tegenwoordig plaatsvindt. Hierin zie je het verschil in benadering van de resterende laag dentine en de bacteriën die achterblijven. Belangrijk is dat de meest actieve laag (de biofilm) die de laesie bedekt, wordt verwijderd. De bacteriën die in de laesie achterblijven, zijn niet meer cariogeen actief.
(Partiële) pulpotomie De behandeling bestaat uit het schoonmaken van de glazuur/dentinegrens met aansluitend het centraal excaveren. De amputatie van de pulpahoorn gebeurt met een ronde diamantboor en snelloopapparatuur om insluiting in de pulpakamer van carieuze fragmenten te voorkomen en een ‘egaal’ wondoppervlak te krijgen (excavatoren en langzaam draaiende boren veroorzaken een ‘rafelig’ wondoppervlak). Daarna volgt uitspoelen van de wond met anesthesievloeistof en de bloeding onder controle brengen met iets bevochtigde wattentampons (afb.12).
Wanneer de bloeding niet stopt na spoelen en drogen, dan dieper amputeren. Lukt het niet om de partiele pulpotomie tot een goed einde te brengen omdat de bloeding niet onder controle is te krijgen, dan wordt op het niveau van de kanaalingangen geamputeerd, waarbij contact met de interradiculaire wand vermeden moet worden. Om het proces goed onder controle te houden, kan ervoor gekozen worden om calciumhydroxide H) aan te brengen (afb. 13). Hierbij wordt alleen de expositie met CH bedekt, de bodem van de pulpakamer is vrij van CH. Daarna kan de RMGIC onderlaagcement worden aangebracht in een laagdikte van max. 1mm (afb.15).
t
Afb. 12 /m 15 Partiële pulpotomie
Het kan voorkomen dat de bloeding die onder controle was, net weer op gang komt op het moment dat de afsluitende cementlaag over de expositie wordt aangebracht. Het bloed sijpelt dan onder de cementlaag door naar buiten. in dat geval wordt eerst de cementlaag met de polymerisatielamp uitgehard en wordt vervolgens de expositie opnieuw gemaakt met hoog toerental. Daarna wordt de hele procedure herhaald. Het element wordt gerestaureerd met compomeer na aanbrengen van een etsende primer en primer/ bond (afb. 15) of met een Nichroomkroon. Bij de behandeling van diepe caviteiten in het melkgebit worden de beste resultaten bereikt met Ni-chroomkronen.
Praktijk Na het theoretische deel was het tijd om daadwerkelijk te oefenen met besproken technieken. iedere ‘workshopganger’ had vooraf bij een melkelement alleen de glazuur/dentinegrens schoongemaakt. De eerste oefening was de indirect pulp treatment. Het centraal excaveren leverde veel vragen op: Is er genoeg of juist te veel carieus weefsel weggehaald? Hoe voel je of de weerstand van het dentine toeneemt?
Het is de bedoeling dat zoveel weggehaald wordt dat er ruimte is voor een goede restauratie. Bij twijfel (verder excaveren of niet) meer carieus weefsel achterlaten om de kans op schade aan het resterende dentine dat de pulpa bedekt te voorkomen. Aansluitend kon de (partiële) pulpotomie geoefend worden. Eerst centraal excaveren en een mooi wondoppervlak creëren. Helaas was er geen calciumhydroxidepoeder om mee te oefenen. Als alternatief hiervoor kon geoefend worden met puimsteenpoeder dat zich op een enigszins vergelijkbare wijze laat behandelen. Gruythuysen kiest primair voor de minst invasieve techniek. Dus liever non-invasief dan invasief handelen en liever IPT dan pulpotomie. Kiest men voor IPT als invasieve behandeling van de eerste keus, dan is, zo is hem gebleken, in de prakrijk een pulpotomie zelden noodzakelijk. Hij volgt daarmee het ethische beginsel van Hippocrates: primum non nocere, in dubio abstine. Voor beide technieken geldt dat het een methode van behandelen is. Er moet goed over nagedacht worden wat je kiest en waarom je hiervoor kiest. Ofte wel: wat zijn de gevolgen op langere termijn? Het blijkt dat die vooral voor de pulpotomie op de lange termijn tegenvallen. Het is ook een erg operateurgevoelige techniek. Daarbij gaat het niet om het uitvoeren van een kunstje dat je zojuist geleerd hebt. Het vergt een goede diagnose en indicatiestelling en een goede klinische blik. Daarnaast moet je goed weten waar je mee bezig bent en consequenties kunnen overzien. Het practicum werd gevolgd door diverse typen zorgverleners: (kinder)tandartsen, mondhygiënistes, kindertandverzorgenden en assistentes. Voor pulpotomietechnieken geldt, mijns inziens, dat deze voorbehouden zijn aan (kinder)tandartsen die regelmatig geconfronteerd worden met diepe carieuze caviteiten en hierin getraind zijn. Het congres was geslaagd vanwege de vele praktische tips voor de practici die veel met kinderen en mensen met een handicap werken. Een kanttekening mijnerzijds is dat het voor een volgend congres misschien raadzaam is om onderwerpen en doelgroepen goed op elkaar af te stemmen door eventueel (gedeeltelijk) gebruik te maken van parallelsessies voor de diverse typen zorgverleners. i
Met toestemming van de uitgever overgenomen uit: Kindertandheelkunde, deel 2, door W.E.F. van Amerongen, dr. W.J.H, Berendsen, prof.dr, L,C. Martens en dr. J.S.J. Veerkamp, Een uitgave van Bohn Stafleu Van Loghum, Houten ii
Met toestemming van de uitgever overgenomen uit: Kindertandheelkunde, deel 2, door W.E.F. van Amerongen, dr. W.J.H, Berendsen, prof.dr, L,C. Martens en dr. J.S.J. Veerkamp, Een uitgave van Bohn Stafleu Van Loghum, Houten iii
Met dank aan de afd. Kindertandheelkunde, ACTA, Amsterdam
iv
Met dank aan de afd. Kindertandheelkunde, ACTA, Amsterdam
