“To Plank” or not “To plank”
That’s the question 25-01-2012 Philippe de Rooij, traumachirurg, MMT-arts
“Planking”
Inhoud Inleiding discussie Anatomie / fractuurfysiologie
Algemene aspecten wervelimmobilisatie Ideeen over nut en risico’s Wetenschappelijke onderbouwing Richtlijnen (LPA7, traumaprotocollen)
Discussie
ATLS Guidelines
A - Airway + C-spine stabilization !!! B-
Breathing
C-
Circulation
D-
Disability
E-
Environment / exposure
“When even the New Yorker is pointing out how ridiculous our obsession with spinal immobilization can be, then maybe it is time for EMS to reevaluate this placebo”.
Ruggenmerg Letsel
Incidentie USA: Kosten USA:
40-50 per 1.000.000 / jaar 9.000.000.000 USD / jaar
Trauma-slachtoffers:
2-3% traumatisch wervelletsel 50% thv CWK
In USA worden jaarlijks 5.000.000 mensen op een plank geimmobiliseerd.
Causa Meestal hoog-energetisch trauma: val van hoogte verkeers- en bedrijfsongevallen
Doel wervelimmobilisatie
Preventie van (iatrogeen) wervel- en ruggemergletsel tijdens extricatie en transport.
Anatomie
Indeling van wervel#: stabiel of instabiel Definitie instabiliteit: verlies van het vermogen van de wervelkolom om bij fysiologische belasting de onderlinge relatie tussen wervels te handhaven zodat geen initiële, noch later optredende neurologische uitval, ernstige deformiteit en hevige pijn ontstaan. White en Panjabi
AO-classificatie (Magerl) 3 groepen, ingedeeld naar traumamechanisme: Type A compressie
A: Compressiefracturen
A3.3 # Th 1
AO-classificatie: Type B distractie
B: Distractiefractuur
AO-classificatie: Type C rotatie
Prehospitale wervel immobilisatie technieken 1)
Manueel; houding stabiliseren
Orthotische hulpmiddelen: Backboards Splints Nekkraag Headblocks / zandzakken, straps
Beoogd effect van wervelkolom immobilisatie
“Do no further harm” Stabilisatie pijnstillend effect Optimalisatie neurologische outcome Bescherming ruggenmerg bij occulte fracturen* Patient gemakkelijk te tillen / draaien * Bij
5% van traumapatienten met CWK # wordt diagnose gemist / pas later gesteld !! (Davis 1993)
Nadelen Spine Board Discomfort / angst bij patient Overmatige radiologische diagnostiek1,2 Respiratoire belemmering (te strak spinnen)3 Rugpijn / hoofdpijn2 Belemmering behandeling / onderzoek Druknecrose en decubitus Kosten materiaal Tijdsverlies
1.Frankel HL, Rozycki GS, Harviel JD. Indications for obtaining surveillance thoracic and lumbar spine radiographs. J Trauma. 1994; 37:673–6. 2.2. March JA, Ausband SC., Brown LH. Changes in physical examination caused by use of spinal immobilization. Prehospital Emergency Care. 6(4):421-4, 2002, Oct-Dec. 3.Bauer D, Kowalski R. Effect of spinal immobilization devices on pulmonary function in the healthy, nonsmoking man. Ann Emerg Med. 1988; 17:915–8.
Nadelen nekkraag
• • • • • •
Luchtweg belemmering Verhoogde intracraniele druk Risico aspiratie Verminderde ademhaling Slikproblemen Decubitus huid kaak, thorax
Davies, 1996 Butman, 1996
Totten, 1999 Houghton, 1996 Hewitt, 1994
“Neurologisch letsel veroorzaakt vaak permanente beperkingen en heeft grote consequenties voor de kwaliteit van leven”
“Better Safe than Sorry”
“als het traumamechanisme de dwarslaesie nog niet veroorzaakt heeft, zal manipulatie tijdens transport ook geen dwarslaesie veroorzaken” Hauswald, 1998 “het is nooit aangetoond dat prehospitale wervelkolomimmobilisatie invloed heeft op de neurologische outcome.” Hauswald 1998
“97 % van de traumapatienten heeft geen instabiele wervelfractuur en dus ook geen voordeel, maar wel de nadelen van de wervelplank”
Het wetenschappelijke bewijs ……
Cochrane Review 2009
Objective:
To quantify the effect of different methods of spinal immobilisation (including immobilisation versus no immobilisation) on mortality, neurological disability, spinal stability and adverse effects in trauma patients.
Inclusion:
RCT’s comparing spinal immobilisation strategies in traumapatients with suspected spinal cord injury.
Exclusion:
Trials on healthy volunteers.
Results:
Possible elegible 4453 studies found. No trials meeting the inclusion criteria We found NO randomized controlled trials of spinal immobilisation strategies in trauma patients….
Evidence voor Spinal immobilization: Level 6
Prospectief 21 centra USA; 34.069 patienten Analyse negatief voorspellende waarde van ‘Beslisinstrument’ voor klinisch relevante CWK-fractuur
Beslisinstrument: - WEL
EMV maximaal, alerte patient
- GEEN
midline cervicale pijnklachten
- GEEN
focale neurologische uitval
- GEEN
intoxicatie
- GEEN
pijnlijk, afleidend letsel
Totale incidentie CWK #
2,4%
Resultaten: - Sensitiviteit:
99 %
- Negatief voorspellende waarde:
99,9%
- Specificiteit:
12,9%
- Positief voorspellende waarde:
2,7%
Nodig:
Prospectief gerandomiseerde studie WEL versus GEEN wervelkolom immobilisatie
P.P. de Rooij
Huidig protocol wervelstabilisatie
Wetenschappelijke precedent
Historische precedent
Veronderstelling: patient met WK-letsel heeft grote kans op neurologische verslechtering zonder immobilisatie
Richtlijn LPA7.2
Indicatie immobilisatie wervelplank + nekkraag 1) Patient geintubeerd 2) GCS < 15 3) Traumamechanisme* + Klinische verschijnselen**
DUS NIET HET TRAUMAMECHANISME OP ZICH!!
Traumamechanisme met risico op WK-letsel
Hoog Energetisch Trauma Harde klap op hoofd, nek, romp en bekken Zijwaartse krachten op nek en romp Geslingerd uit / van voertuig (incl fiets, skateboard) Duik in ondiep water Acceleratie / deceleratieletsel
Indicatie obv klinische verschijnselen Focale neurologische uitval Pijn wervelkolom (log roll!) Niet alert / geen communicatie mogelijk Intoxicatie Afleidende pijn Verdenking schedelbasisfractuur Aangezichtsletsel Epileptisch insult (agv trauma capitis)
De praktijk: Unneccesary out-of-hospital use of full spinal immobilisation McHugh TP, Taylor JP
Academic Emergency Medicine 1998;5:278-80
“ > 50% van traumapatienten zonder nekpijn of rugpijn wordt getransporteerd met volledige wervelkolom-immobilisatie ”
Paramedic use of a spinal injury clearance algorithm reduces spinal immobilization in the out-of-hospital setting. Muhr MD, Seabrook DL, Wittwer LK.
Prehosp Emerg Care. 1999 Jan-Mar;3(1):1-6. Clark County EMS, Washington, USA.
Doel:
Analyse gebruik ‘Spinal Clearance Algorythm’ ter voorkoming van onnodige prehospitale wervelkolom immobilisatie
VOOR Protocol wervel immobilisatie: 95% W.I.
(n=303)
Na Protocol wervel immobilisatie: 65% W.I.
(n=293)
Reductie 30 % Geen complicaties
De onrustige / geintoxiceerde / geagiteerde patient??
Indien verhoogd risico WK-letsel o.b.v. traumamechanisme: Indicatie wervelkolom immobilisatie eventueel sedatie voor veilig transport ‘Gevecht’ in de ambulance ??
Dwangstand
Een dwangstand van nek of rug prehospitaal NIET naar neutrale positie forceren.
Kinderen:
Zelfde protocol als voor volwassenen. Aandacht voor angst / onrust Kleine kinderen eventueel in een vacuumspalk immobiliseren
Conclusie Volgens huidige richtlijnen wordt zeer laagdrempelig wervelkolom immobilisatie geadviseerd. Hiervoor nauwelijks wetenschappelijk bewijs. Common sense en gevoel suggereert dat het verstandig is bij patienten met een risico op wervelkolom letsel. Wervelkolom immobilisatie kent complicaties / discomfort
Take Home Messages
Volg de huidige richtlijnen ten aanzien van wervelkolom immobilisatie.
Maak gebruik van de huidige richtlijnen om de patient te beschermen tegen onnodig, oncomfortabel en mogelijk schadelijk gebruik van de wervelplank.
