29/03/2012
To breathe or not to breathe Dhr. Kurt Planckaert Dhr. Karel Decaluwé
Spoedopname az groeninge Kortrijk
To breathe or not to breathe?
2
1
29/03/2012
Casus • Zaterdagmorgen, 07u35 • Oproep via het Hc-112 West-Vlaanderen, – MUG Kortrijk 1 en dienst 100 Kortrijk1
Casus: • Plaats: RVT “St. Amandus” Zwevegem – K 172 1V
• Gegevens: – Hartpatiënt – Kortademig – Dokter van wacht ter plaatse
2
29/03/2012
Overwegingen onderweg… • • • • • • •
Pneumonie? Longoedeem? Cor-Decompensatie? COPD-gerelateerd? Pneumothorax? Longembolen? Andere?
Bij aankomst: • Patiënt zit in de zetel, • 78j man, • Dyspnoe, progressief toegenomen sinds gisteravond, • Duidelijke cyanose • Klampzweterig • Hulpademhaling • Ophoesten sputum
3
29/03/2012
Lichamelijk onderzoek:
• • • • •
Kortademig, CVD ⇞, geen perifeer oedeem Ruime diurese Longen: crepitaties links, verlengd expirium, weezing Gebruik van hulpademhalingsspieren
Even de status inkijken: • Waar is de status....??
• Verpleging: – – – – –
Roker (30 pakjaren) Gisteren óók al SpO2-daling w.v. 40 mg lasix i.v. Arteriële hypertensie (Θ amlodipine) Chronische VKF COPD, chronische exacerbaties
4
29/03/2012
Parameters: • • • • • •
AH: 35/’ HR: 121/’ RR: 172/92 T: 38,6 Spo2: 74% Capnografie – EtCo2: 37mm
• GCS: 10/15 – E: 2 M: 4 V: 4
Capnografie
10
5
29/03/2012
Mainstream Analyzer
11
Sidestream Analyzer
12
6
29/03/2012
Sidestream Analyzer • Sidestream (aspiration) – Aspirate van de uitgeademde lucht via een kleine tube naar het meettoestel – Kan gebruikt worden bij de niet geïntubeerde patiënt – Gevaar voor disconnectie en lekkage met valse waarden – Aspireert 50 tot 500ml uit het ademhalings circuit – Water damp, bloed,… van via de leiding geaspireerd worden in het toesel.
CO2 - line
Filter
13
Capnografie • Lage CO2-waarden: • Hyperventilatie: emoties,.. • Brochospasmen • Long embool,… •Decreased cardiac output - Cardiaal arrest - Hypotensie - Onderkoeling
• Hoge CO2-waarden: •Hypoventilatie: BWZ-daling intox, postictaal, schedeltrauma uitputting •COPD, Chronische CO2 retentie •Verhoogde Cardiac Output: - Koorts / SEPSIS - Pain
14
7
29/03/2012
CO2 meting niet enkel bij geïntubeerde patiënt.
15
CO2 sampling / O2 delivery voor niet geïntubeerde patiënt
Kleine luchtgaatjes zorgen voor een “wolk” van zuurstof voor neus en mond
Uni-junction™ of sampling ports zorgt ervoor dat er geen interactie is tussen O2 en CO2 Vergroot opp zorgt voor een groter sample volume zelfs bij een laag tidal volume
8
29/03/2012
Observatie heroïne intox 24 uur observatie waarvan 10 uren met capnografie, waarbij bij hypoventilatie rappel dosis naloxone.
17
Observatie heroïne intox
18
9
29/03/2012
Types toestellen
19
Types toestellen
20
10
29/03/2012
Welke heeft de voorkeur?
ETCo2 zonder curve is net als een hartslag zonder ECG!! ”Bob Page “Riding the Waves”
In tegenstelling tot EKG’s zijn er slecht enkele verschillende curven te onderscheiden.
21
De capnografie curve
A-B: legen van bovenste deel dode ruimte = Fase I B-C: legen van deel dode ruimte + alveolen = Fase II C-D: alveolair gas = Fase III D: End-tidal CO2 D-E: inspiratie = Fase 0
22
11
29/03/2012
Normale waarden • ETCO2 35-45 mm
(Andere bronnen 30mmhg – 43 mmhg)
• CAVE Valse waarden bij: – – – – –
Onjuiste plaatsing van nasale canule Anatomische afwijkigen Obstructie van de neus Ademen door de mond O2 via masker kan de waarde met 10% of meer verlagen 23
Absolute cijfers of trends? Trends in capnografie zijn belangrijker dan de absolute cijfers!! •
Een gelijdelijke stijging van de ETCo2 (wanneer de patiënt begint te hypoventileren) kan helpen bij de inschatting om te bepalen wanneer er moet ingegrepen worden. BV Heroïne overdosis. Vaak wordt narcan pas gegeven bij vermoeden van heroïne overdosis bij een bewusteloze patiënt met een AH-freq < 10.
•
Monitoring van ETCo2 geeft:
1. Een beter zicht op de ademhalingsfrequentie. 2. Beter kijk op de ventilatie: Zo heeft een patiënt met heroïne overdosis waarbij een oppervlakkige, snelle Ademhaling, met een freq. van 24’ en ETCo2 >60 mmhg wordt vastgesteld, meer nood aan een antidoot, dan éénzelfde patiënt met een trage ademhalings, met een freq. van 10’ en een ETCo2 35 mmhg
24
12
29/03/2012
Wat zie je hier??
25
Nut van ETCO2
Indicator ernst van COPD /ASTMA opstoot 26
13
29/03/2012
COPD-opstoot Haaivin
Milde opstoor
Ernstige opstoot
27
Astma opstoot • Milde opstoot: – ETCo2 daalt <35 mmhg door hyperventilatie
• Matige opstoot – ETCo2 terug stijging naar normale waarden 35-45 mmhg
• Hevige opstoot – ETCo2 stijgt naar hoge waarden > 60 mmhg door vermoeidheid en lage ventilatie volumes
• Bij succesvolle behandeling zullen de ETCo2 waarden terug normaal worden en de haaievinnen verdwijnen zoals bij deze patiënt: capnogram bij aankomst ziekenhuis, na start 1ste combi-vent, na twee combivents. 28
14
29/03/2012
29
Nut van ETCO2
Differentiaal diagnose COPD/ASTMA Longoedeem
30
15
29/03/2012
Longembolen en CO2 meting • Patiënt met – Lage SPO2 ondanks hoge Fio2 – Lage Exp. Co2 met hoge PaCo2
• Deze patiënten zijn sterk suggestief voor longembolen.
31
« To do » • Zuurstoftherapie: – Neusbril – masker? – Aantal liter?
• • • •
Labo: Standaard labo Infuus: NaCl 0,9% of glucose 5% ECG: 12 Leads Medicatie: – Duovent Äerosol 1 amp. – Solu-Medrol 125mg IV
16
29/03/2012
17
29/03/2012
Herevaluatie: • • • • •
AH: 37/’ HR: 132/’ RR: 161/82 Spo2: 67% BWZ: – GCS: 10/15 • E: 2 M: 4 V: 4
• Capnografie – EtCo2: 47mm
Conclussie: • Scoop en Run • CPAP • Intubatie
18
29/03/2012
Niet invasieve beademing
CPAP
Onderdelen CPAP masker: • Fixatieharnas • Masker • CPAP klep • Zuurstoffles met flowregelaar
19
29/03/2012
PEEP: • Aantal liter O2/min bepaalt de PEEP in cmH2O of water pressure: - 15 liters = 5cmH2O - 20 liters = 7.5 cmH2O - 25 liters = 10 cmH2O MAX COPD = 5cmH2O MAX Asthma = 10cmH2O
Verpleegkundige aandachtspunten:
• Toedienen CPAP – Begeleiding van de patiënt is noodzakelijk: • Wek vertrouwen • Motiveren en stimuleren • Geef informatie – Over de behandeling – Verwacht van de patiënt
• Blijf bij de patiënt
20
29/03/2012
Verpleegkundige aandachtspunten:
• Toedienen CPAP – – – –
Juiste maat Goed aansluiten Juiste positie Bij voorkeur 2 personen
21
29/03/2012
Bewaking en controle Visuele controle
– Reacties van de patiënt – Adempatroon en ademfrequentie – Comfort voor de patiënt – Sputumretentie – Houding – Vitale tekenen
Bewaking en controle • Instrumentele controle – Pulse oxymeter of Capnografie – Bloeddruk – Auscultatie
22
29/03/2012
Mogelijkheden onder CPAP: • Aerosol • Capnografie
Specifiek risico bij COPD patiënt Barotrauma door afname elasticiteit -Hoge alveolaire druk kan leiden tot hyper-inflatie * Pneumothorax * Pneumomediastinum
46
23
29/03/2012
Geschiedenis van CPAP • 1973 Boeing crash nabij Parijs 125 dodelijke slachtoffers en 3 overlevenden met vooral resp. letsel. – CPAP was toen nog ongekend. – Mortaliteit in die tijd voor deze letsels was 100% – Dr. Georges Boussignac besloot de patiënten niet te intuberen, maar te behandelen met NIV “Non invasive Ventilation.” Dit was een vroege vorm van CPAP. • De eerste vorm van CPAP was een plastiekzak over het hoofd met een constante flow van lucht hoger dan de atmosferische druk. 48
24
29/03/2012
Dit systeem bestaat nog
49
Geschiedenis van CPAP • Moderne vorm van CPAP sinds 1940 Vooral gebruikt voor patiënten met slaap apnee. • Sinds 1980 vond CPAP zijn weg binnen de ICU en later de spoedgevallen en préhospitaal zorg. Hier vooral als behandeling voor patiënten met ademhalingsproblemen van verschillende oorsprong.
50
25
29/03/2012
Indicaties • • • • • • •
Longoedeem COPD Astma Pneumonie Verdrinking / Near drowning Fladder thorax DNR code
• + Alle vormen van AH falen.
51
Contraïndicaties
• Fysiologisch
– Bewusteloosheid of onmogelijkheid zelfstandig een vrije luchtweg te waarborgen. – Onmogelijkheid tot rechtop zitten / kan niet mee werken – Apnee – Nausea / Braken – Hypotensie Systolische BD <90 mmhg – Onmogelijkheid tot goed afsluiten masker / masker intolerantie
52
26
29/03/2012
Contraïndicaties • Pathologisch – – – – – – –
Thorax trauma met vermoeden peumothorax Penetrerend thorax trauma Faciaal trauma Schedel trauma Hoge GI bloeding of recent maag / slokdarm OP Overtollige hoeveelheid secreta in mond Longfibrose?
53
Types CPAP Whispeflow
Oxypeep
Boussignac
54
27
29/03/2012
Types CPAP CAREvent
PortO2vent Boussignac
55
Enkele termen • • • • •
WOB work of breathing VT / Tidal Volume MV / Minuut Volume FRC Funcionele Reserve Capaciteit FIo2
56
28
29/03/2012
Druk gradient. • Alveolaire lucht heeft een hogere O2 gradient dan het veneus bloed. • Hierdoor gaat O2 van de alveolen naar de bloedbaan. • Dit noemt men de druk gradient. – Hoe hoger de FiO2 des te groter deze druk gradient.
57
FRC
functionele reserve capaciteit
• De hoeveelheid lucht dat bij een passieve uitademing in de longen blijft. – Persoon van 70kg + 2,400 ml
• CPAP heeft als doel de FRC te verhogen – Het totaal opp. voor diffusie wordt vergroot => verhogen SpO2 en PaO2
58
29
29/03/2012
WOB
work of breathing
• CPAP zorgt ervoor dat de alveolen meer open blijven waardoor ademahlingsarbeid daalt. – Vermindert ademhalingsarbeid!
59
WOB • Symptomen van hoge ademhalingsarbeid: – – – – –
Spreken in woorden ipv zinnen Neusvleugelen Gebruik hulp ademhalings spieren Orthopnee Longgeluiden/auscultatie.
60
30
29/03/2012
Fysiologie • Behoudt een druk in de longen zowel tijdens in als uit ademen. • Voorkomt collaps van luchtwegen/bornchi en alveoli • Verbetert het bereik van aerosol medicatie met 80% • Drukt vocht uit de alveoli terug naar het vasculair systeem • Verbetert de gas uitwisseling • Vermindert WOB 61
Complicaties. • Hypotensie – CPAP verhoogt de intra thoracale druk – Dit brengt een daling van de cardiac output met zich mee en eventuele hypotensie. • Longoedeem => patiënt te laag BD <90 mmhg en bv te laag voor gebruik nitro linguaal dan ook niet OK CPAP.
• Pneumothorax vooral bij astma en COPD patiënt • Maagdilatatie / Braken • Cornea uitdroging 62
31
29/03/2012
Gebruiksprotocol • Patiënt aanspreekbaar en kan verbale orders opvolgen • Patiënt > 12 jaar en/of masker sluit goed aan • Patiënt kan zelfstandig AH weg vrij houden • Twee of meer van volgende symptomen – AH freq. >25 – SPO2 <94% – Gebruik hulp ademhaling spieren
Protocol overgenomen Wahkiakum EMS VS
63
Doelstelling • Primaire doelen – – – –
Verhogen FIO2 in de ingeademde lucht Verhogen SPO2 en PaO2 Daling WOB Daling mortaliteit • 5% tot 33% daling mortaliteit
• Secundaire doelen – Nood aan spoedintubatie doen dalen • 30% tot 50% minder intubaties
– Aantal hospitalisatiedagen doen dalen.
64
32
29/03/2012
CPAP werkt niet bij iedereen
65
Wanneer intuberen? • • • • • •
(Verdere) bewustzijnsdaling Verder oplopen CO2 waarden Verdere daling SPo2 ondanks CPAP Uitputting patiënt Onvoldoende TV Ademhaling - en/of cardiale stilstand.
66
33
29/03/2012
Principe
Toestellen vermengen zuurtof met omgevingslucht => FIo2 + 30% ahv. O2 flow.
67
• Klaarmaken van de patiënt voor transport
34
29/03/2012
Parameters onderweg: • • • • •
AH: 15/’ HR: 119/’ RR: 143/72 Spo2: 94% Capnografie – EtCo2: 31mm
Spoedopname: • • • • • •
Herevaluatie Parametercontrole om de 5’ Art.Lijn Bloedgas RX-Thorax Start BIPAP
35
29/03/2012
Bloedgas: 8u40:
9u10:
pH: 7. 310 PO2: 44.7 PCO2: 59.7
pH: 7.356 PO2: 59.5 PCO2: 51.8
Rx-Thorax
36
29/03/2012
CPAP mag niet gestopt worden tenzij: • • • • •
De patiënt problemen stelt met het masker Er geen beterschap is onder CPAP Bij aspiratie of luchtweg interventie Vermoeden van pneumothorax Bij hypotensie
Indien na 2u behandeling geen beterschap, overweeg intubatie
9u25: • Opname van de patiënt op de dienst CCU • Opstarten BIPAP
37
29/03/2012
Einde
75
Zijn er vragen?
76
38
