Signalering en zorgcoördinatie bij begeleiding in de Wmo voor specifieke groepen
Specifieke groepen voor de extramurale begeleiding vanuit Wmo
zintuiglijk gehandicapten (ZG) mensen met complex niet aangeboren hersenletsel (NAH) mensen met een meervoudig complexe beperking mensen met een verstandelijke beperking en gedragsproblematiek mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) licht verstandelijk gehandicapten (LVG) en LVG-jongeren (LVG-J) multiprobleemgezinnen maatschappelijke opvang en vrouwenopvang, inclusief opvang zwerfjongeren (MOVO) palliatieve zorg (PM: aparte handreiking).
Kernopgave bij extramurale begeleiding Brug slaan tussen brede voorzieningen en specialistische zorg. Dilemma:
Meer uitgaan van het individu en diens (sociale) omgeving, eigen kracht, informele ondersteuning, collectieve voorzieningen
MAAR: mensen in de specifieke groepen hebben vaak (blijvende) ernstige beperkingen en zijn dus aangewezen op specialistische zorg (vanuit AWBZ en/of ZvW).
Zoeken naar een ‘brug’, zowel vanuit de Wmo-gedachte en de brede voorzieningen als vanuit de specialistische zorg.
Signalering Herkennen van de behoefte van burgers (de doelgroep) om actief deel te kunnen nemen in de samenleving. Daarbij: (h)erkennen van de ondersteuningsvraag daar actie op ondernemen, aanwijzen van vindplaatsen en het daar activeren van burgers en professionals.
Zorgcoördinatie Activeren van burgers tot zelfredzaamheid door het afstemmen van verschillende vormen van gelijktijdige of opeenvolgende begeleiding en zorg.
Zodanig dat: burgers uit de cliëntgroep een eenduidig en doelmatig ondersteuningsaanbod ontvangen dat aansluit bij hun behoeften en het beoogde resultaat.
Specifieke groepen te onderscheiden in twee clusters 1.
Nu al taak van gemeente: mensen met meervoudige problemen. Extramurale begeleiding vult bestaande aanpak/voorzieningen van gemeente voor multiproblematiek aan.
2.
Nu nog weinig of geen taak van de gemeente, mensen zijn beperkt of niet in beeld. Extramurale begeleiding is aanvullend t.o.v. zorgaanbod. Beperking zichtbaar, veelal al in beeld bij gemeenten vanwege de Wmo, maar meerdere zorgvormen blijven. Extramurale begeleiding gemeente is vooral aanvullend op (langdurige) specialistische zorg.
1: Nu al taak van gemeente, mensen zijn meestal in beeld Mensen met meervoudige problemen, gemeente heeft doorgaans een aanpak met gerichte voorzieningen. Begeleiding geeft extra mogelijkheden. Inpassen in bestaande infrastructuur (CJG’s, GGD, OGGz-netwerken, maatschappelijke opvang, etc.).
multiprobleemgezinnen maatschappelijke opvang en vrouwenopvang, inclusief opvang zwerfjongeren licht verstandelijk gehandicapten en LVG-jongeren complex niet aangeboren hersenletsel en ernstige psychiatrische aandoening (in combinatie met LVG).
2: Nu ten dele of geen taak gemeente, beperkt of niet in beeld i.v.m. Wmo Beperking zichtbaar, mensen veelal al in beeld bij gemeenten, maar meerdere zorgvormen blijven nodig, zorgcoördinatie belangrijk. Mensen met een zintuiglijke beperking mensen met meervoudig complexe beperking mensen met verstandelijke beperking en gedragsproblematiek.
Mensen in behandeling bij specialistische zorg. Extramurale begeleiding vereist vroegsignalering en brede zorgcoördinatie om aansluiting te vinden bij bredere voorzieningen. mensen met complex niet aangeboren hersenletsel mensen met een ernstige psychiatrische aandoening.
Zes opgaven voor gemeente & partners
A
Visie en keuzen
Welke cliëntgroepen eerst meer signaleren, welke later?
Samenwerking gemeente – zorgkantoor/zorgverzekeraar m.b.t. voorzieningen en zorgcoördinatie? Voor welke cliëntgroepen?
Welke afspraken in de regionale gemeentelijke samenwerking over signalering en zorgcoördinatie?
Bij welke cliëntgroepen snel een aansluiting maken op de lokale netwerken zoals de sociale wijkteams?
Stappenplan? Op welk moment betrekt gemeente de partners? Welke rol ligt hierbij voor bestuurders? Hoe dit binnen de gemeente te organiseren?
B
Inventarisatie en analyse
Cliëntgroepen analyseren naar problematiek, omvang en zorgzwaarte
Bestaande activiteiten en voorzieningen m.b.t. de extramurale begeleiding in kaart brengen
Huidige inrichting van signalering en zorgcoördinatie (met name door instellingen) in de vorm van (logistieke) werkprocessen
Mogelijkheden voor bundeling daarvan en de rol van informatiesystemen onderzoeken
Mogelijkheden voor verbetering van effectiviteit en efficiency bij signalering.
C
Getting started: ontwikkelen van een gezamenlijke werkvisie
Ten aanzien van betere signalering : Hoe organiseren we de principes van eigen kracht, participatie en de preventieve effecten? Hoe betere waarneming bij professionals (het objectiveren van ‘niet pluis’-gevoelens). Wat is de zorgvraag bij de diverse groepen (kwantiteit en kwaliteit) en krijgen we die in beeld? Welke effecten door betere zorgcoördinatie? Koppeling van (generiek) welzijn en (specialistische) zorg Versnelling van doorlooptijden Eén aanpak bij complexe casuïstiek Trajectbewaking, m.n. op kritische momenten Verminderen van administratieve lasten en overhead.
D
Analyse kritische succesfactoren (1)
Bij signalering:
specialistische kennis ‘vooraan’, bij de eerste signalering
creëren netwerk vindplaatsen (i.p.v. 1 loket of aanspreekpunt)
in de signalering relatie leggen met aanpalende terreinen (zoals schuldhulpverlening, wonen et cetera)
signaleringsinstrumentarium met balans tussen breed-generiek en specialistisch-specifiek
goed benutten van de signaleringsfase om een adequaat begeleidingsaanbod te formuleren
inrichting signalering als functie in grotere verband Wmo.
D
Analyse kritische succesfactoren (2)
Bij zorgcoördinatie:
Hecht samenspel tussen signalering, toeleiding, inkoop en zorgcoördinatie
Afbakening van verantwoordelijkheden tussen gemeente en aanbieders (overdracht, kwaliteitsborging, aansprakelijkheid, monitoring)
Inbouwen van prikkel voor doelmatigheidsverbetering in de zorgcoördinatie
Ontwikkelen van voldoende brede casemanagers.
E
Uitwerken structuur en sturing
De zorgcoördinatie kan worden belegd: bij de gemeente de instellingen of de instellingen en vrijwilligers.
Zorgcoördinatie te onderscheiden van regie op samenwerking en opdrachtgeverschap! Regievoering en opdrachtgeverschap kan liggen bij: de gemeente, de gemeente en de regio de gemeente en het zorgkantoor/de zorgverzekeraar.
F
Wie doet de zorgcoördinatie?
De gemeente Pro: bij vooral multiproblematiek (op meerdere leefgebieden) en als instellingen de zorgcoördinatie niet willen of kunnen doen Contra: bij specialistische problematiek met voor een gemeente niet te taxeren risico’s. Een instelling Pro: bij vooral specialistische problematiek en een instelling die een ‘brede specialist’ als zorgcoördinator kan inzetten Contra: als instellingen en zorgcoördinator te conventioneel denken en te weinig opereren vanuit principes Kanteling. Instelling en vrijwilligers Pro: bij burgers met redelijke zelfredzaamheid en vrijwilligers die voldoende ‘aanwezig’ zijn in hun omgeving Contra: als vrijwilligers te weinig ervaring en ‘breedte’ hebben.
Zes opgaven voor gemeente & partners
Werkwijze workshop Bepaal je voorkeur voor : één van de twee genoemde subgroepen, of één van de eerste vijf ‘opgaven’
en neem deel aan de betreffende subgroep. In de subgroep de volgende vragen te bespreken: A. Wat heeft tot nu toe gewerkt? B. Waar loop je nu tegen aan? C. Welke alternatieven overweeg je? D. Welke tip(s) heeft je subgroep voor andere gemeenten?
Plenair wisselen we de tips uit.
