Kostenbesparing in de zorg is een almaar belangrijker thema. Patiënten goed en snel laten doorstromen is hierbij van buitengewoon belang. In het ErasmusMC groeit wat dit betreft een nieuwe onderzoekslijn. Wiskundige, management en medische know how worden gecombineerd om logistieke vraagstukken op te lossen. Hiermee wordt in de ziekenhuiswereld een grote stap vooruit gemaakt in de bedrijfsvoering. Door Kees Crone
SCM in het ziekenhuis Logistiek in de zorg steeds serieuzer onder de loep
‘I
k ontvang het liefst alle operatieaanvragen voor alle specialismen twee weken van tevoren. Ik kan ze dan in één grote bak te stoppen. Na wat schudden en met speciale software plan ik al die aanvragen zodanig, dat de operatiekamertijd optimaal benut wordt’, aldus gepromoveerd wiskundige dr. ir. Gerhard Wullink.
S U P P LY C H A I N M A G A Z I N E 07 / 2006
60
De weerbarstige ziekenhuispraktijk van alledag is echter vele malen moeilijker dan de theorie. Clustermanager drs. Mark van Houdenhoven: ‘Ziekenhuizen, zeker als er ook traumazorg wordt verleend, hebben te maken met tal van complicerende factoren, zoals onbekende aankomsttijden, hoge efficiency-eisen en onbekende vraag.’
Zorglogistiek kan dit bewerkstelligen. De voorzitter van de raad van Bestuur van TPG Post Peter Bakker, schreef daarover in 2004 het rapport Het kan echt: betere zorg voor minder geld. “Maar er moet ook worden voldaan aan zowel de kwaliteit van arbeid, als de kwaliteit van zorg.” Van Houdenhoven bedoelt onder andere dat voor medisch personeel de Arbo-wet geldt en dat de planning daarbinnen moet passen.
Leergang zorglogistiek in ontwikkeling
Zorg doelmatiger
In vrijwel elke Nederlandse zorginstelling staat het thema patiëntenlogistiek hoog op de agenda. Een toenemende zorgvraag, een afnemende beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel, een door de overheid gestimuleerde marktwerking en wijzigende financieringsstructuren, dwingen ziekenhuizen kritisch naar de doelmatigheid en kwaliteit van zorgprocessen te kijken. Zorglogistiek is geen instrument om tot logistieke optimalisatie te komen, maar een bedrijfsvoeringconcept. De in ontwikkeling zijnde Leergang Zorglogistiek heeft zich tot doel gesteld leidinggevenden enthousiast te maken voor zorglogistiek. Voorts is de intentie om aan managementfunctionarissen logistieke kennis en vaardigheden mee te geven. Know how en bekwaamheden die nodig zijn om veranderingen op dit vlak succesvol te kunnen initiëren en realiseren. De Leergang gaat in november 2006 van start. Nadere informatie is te vinden in de informatiefolder, verkrijgbaar bij de vereniging Logistiek management (VLM) in Amersfoort. Zie www.vlmnet.nl.
Wullink en Van Houdenhoven zijn beiden verbonden aan Cluster 17 van het Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam. Samen met de levertransplantatiechirurg en afdelingshoofd van het operatiekamercomplex dr. Geert Kazemier proberen zij de patiëntenlogistiek in het ErasmusMC te verbeteren. Binnen hun onderzoeksgroep Health Care Logistics zijn sinds 2004 verschillende onderzoeksprojecten en verbeterinitiatieven opgestart om de zorg doelmatiger te maken.
S U P P LY C H A I N M A G A Z I N E
07 / 2006
61
Een van zijn pieken en dalen ontdane OK-planning bespaart al gauw een IC-bed per jaar
Mark van Houdenhoven, Gerhard Wullink en Geert Kazemier optimaliseren de patiëntenlogistiek in het ErasmusMC.
S U P P LY C H A I N M A G A Z I N E 07 / 2006
62
Cluster 17 is het medisch-facilitair bedrijf van het ErasmusMC. In wezen gaat het om een logistiek bedrijf met zo’n 21, verschillend geoutilleerde operatiekamers. Het cluster levert materialen, mensen, gebouwen, operatiekamers, intensive care-bedden, etc., aan artsen en chirurgen, opdat die hun curatieve werk kunnen doen. Van Houdenhoven: ‘We verzorgen dit voor het grootste deel van het ErasmusMC. Dat is met zijn meer dan 10.000 werknemers Rotterdams belangrijkste werkgever. In Nederland zijn we het grootste academische ziekenhuis met een jaaromzet van ongeveer 750 miljoen euro. Ook Europees bezien behoren we tot de grotere instellingen. Cluster 17 is een potentiële bottleneck in de organisatie. Als bij ons de doorstroming niet goed functioneert, hapert het ook elders.’ Begrijpelijkerwijs is er een continu streven naar optimale logistiek. Wullink: ‘Ik heb een getalsmatige blik op de wereld. Ik
probeer alles in wiskundige formules te vatten en op die manier objectieve beslissingsondersteuning te bieden. Maar om zoiets in de zorg te doen, is het een vereiste om ook de taal van de arts te spreken. Het omgekeerde geldt trouwens ook. Op zijn beurt wijst de manager op consequenties die ontstaan bij implementatie van oplossingen.’ Ziekenhuizen hebben te maken met schaarste. Te weinig operatiekamers, ICbedden, artsen, verpleegkundigen, enzovoort, terwijl het aanbod van patiënten altijd hoog is. Zorglogistiek komt kortweg neer op het op een andere wijze naar patiëntenplanning kijken, zodat OK’s veel efficiënter benut kunnen worden. De financiële besparing die dat genereert, is op een al maar uitdijend (nationaal) zorgbudget méér dan welkom. De zorg kenmerkt zich door onzekerheid. Een operatie van een kankerpatiënt kan één of acht uur duren, afhankelijk van wat
de chirurg bij openen van de buik aantreft. In het slechtste geval constateert hij zoveel uitzaaiingen, dat verder opereren geen zin heeft. Het gevolg is wel dat de OK, inclusief het erbij behorende personeel, voor zeven uur leeg staat, respectievelijk niets omhanden heeft. ‘Maar acht gereserveerde uren voor die ene patiënt, kunnen ook te krap begroot zijn. Soms duurt een operatie wel veertien uur’, aldus Van Houdenhoven.
Spoedpatiënten Zo’n uitloop heeft velerlei repercussies. Zo maakt de Arbo-wet werken langer dan een bepaald aantal uren, lastig. Ook was er op de OK misschien een volgende operatie gepland. Wullink: ‘Daar bovenop komen de onverwachte, spoedpatiënten. Het ErasmusMC is een groot transplantatie- en traumacentrum en er komen ook complicaties uit andere regioziekenhuizen naar toe. Verkeersslachtoffers moeten eveneens
ISALA klinieken
‘Duur en dikwijls overbodig’ als bij veel industrieën al gebruikelijk is, willen we toe naar just in time delivery.’ Dit alles sluit volkomen aan op hoe Van Gulik over logistiek denkt. Wezenlijk is wat voor de gewone bedrijfsvoering van een ziekenhuis nodig is. Zulk resource management is wat anders dan wat een ziekenhuis allemaal nodig heeft. Het is volgens hem een andere manier van denken. In de nabije toekomst zal ook meer worden gekeken naar wie, wat doet in bijvoorbeeld de OK. Momenteel is een operatieassistent belast met het “opdekken op ingreep niveau”. Hij of zij pakt een verbandje, pincet, schaartje, enzovoort, en legt alles bij elkaar. Vervolgens gaat de persoon naar binnen en helpt mee bij de operatie. ‘Als de nieuwbouw een feit is, stelt een gekwalificeerd maar lager betaald logistiek medewerker de operatieset samen.’ Deze werkwijze gaat grote besparingen opleveren. Van Gulik.’Alles wat planbaar is, hoeft niet op voorraad te worden gelegd.’
07 / 2006
Bij de in Zwolle gevestigde Isala klinieken is Peter van Gulik manager bij de facilitaire eenheid logistiek. De stichting Isala klinieken ontstond in 1998 uit een fusie van het Sophia ziekenhuis en het ziekenhuis De Weezenlanden. Van Guliks eenheid is niet zo zeer bij het primaire proces, dat wil zeggen de directe zorg aan patiënten, betrokken. Wèl zorgen zijn 120 logistieke medewerkers er voor dat chirurgen, verpleegkundigen en afdelingen al hun materialen tijdig ontvangen. Hij legt uit, dat voorheen de logistieke eenheid voornamelijk bepaalde wat en wanneer er aan goederen door de keten stroomde. ‘We draaien dat nu om. Wat er bij de patiënt gebeurt, schrijft voor welke behoefte aan middelen er is’, aldus van Gulik. Het automatisch bevoorraden van de verschillende afdelingen betekent, dat er wordt gekeken wat er aan voorraden ligt. In plaats van bulkaanvoer, worden nu regelmatig kleinere hoeveelheden aangevoerd. ‘We zijn nu zodanig in de processen van alle afdeling geïntegreerd, dat we helpen bij het bestellen in de keten. We faciliteren een OK of laboratorium en voorkomen zo piekbelastingen. Pieken en dalen zijn funest voor elke Supply Chain. We creëren op deze wijze rust in de keten.’ Van Gulik is nauw betrokken bij de nieuwbouwplannen van het ziekenhuis. Dit jaar nog wordt er mee begonnen. Eind 2009 moet het klaar zijn. De logistieke eenheid denkt al meerdere jaren mee hoe de diverse bevoorradingen straks optimaal te laten verlopen. ‘Het biedt ons eenmalig de gelegenheid om erg goed naar alle processen te kijken. Want hoe je het ook wendt of keert, logistiek is toch vooral ook iets heel fysieks. Een gebouw dat goed in elkaar steekt vergemakkelijkt het distributieproces.’ Eén ding staat nu al vast. Straks worden geen grote voorraden meer op afdelingen zelf aangehouden. Een OK doet in de toekomst - op basis van een planning - zijn bestellingen bij het elders, op een industrieterrein gevestigde logistieke centrum. ‘Net
S U P P LY C H A I N M A G A Z I N E
onmiddellijk geopereerd kunnen worden.’ In de industrie is het gebruikelijk vooraf na te denken hoe lang een bepaalde taak duurt. In ziekenhuizen was het tot voor kort normaal dat een chirurg slechts bij benadering aangaf hoe lang een operatie zou gaan duren. ‘Op ons verzoek geeft de arts zich nu méér duidelijkheid. Uit de “historie” weet hij, dat een galblaasoperatie een x-aantal minuten, plus of min tien minuten, duurt. Deze aanpak, waarmee we ongeveer drie jaar geleden startten, betekende voor de chirurgen al een complete paradigmawijziging’, aldus Wullink. Volgens Van Houdenhoven begint een standaard OK-dag om 8.00 uur en duurt hij tot 15.30 uur, ’s avonds wordt het programma afgewerkt en ’s nachts worden spoed- of traumagevallen geopereerd. Als men vooraf weet dat operaties langer duren, worden er twee in de betreffende OK gepland. Met drie operaties zou de planning in problemen komen. Het voorkomt in ieder geval een zogenaamd afgevallen patiënt, die wacht op een geplande operatie maar door een noodgeval buiten de boot valt. Op operaties waarvan de duur op voorhand ongewis is, wordt een kansberekening losgelaten. Daartoe wordt iedere dag wat tijd vrij gepland om die eventuele uitloop op te vangen. Het precies berekenen hoeveel tijd vrij te houden, is een kunst op zich. Veel hangt daarbij af van het soort operaties. Een ziekenhuis dat erg veel voorspelbare ingrepen doet (oogheelkunde, plastische chirurgie) zal weinig tijd vrij hoeven te houden voor spoed en omvoorzien langere ingrepen. Deze zogenaamde “witte vlekken” zijn dus afhankelijk van de soort zorg die verleend wordt. Van Houdenhoven: ‘Veel ingewikkelde operaties geeft veel onvoorspelbaarheid en vraagt dus grote “witte vlekken”. Het ErasmusMC verleent zeer complexe zorg. Dit betekent dat wij met veel meer tijd, dat wil zeggen “witte vlekken” moeten rekenen.’ Wullink voegt toe: ‘De tijd of “witte vlek”, die wij aan het eind van de dag vrij houden, om te voorkomen dat we te veel uitlopen, berekenen we voor ieder specialisme afzonderlijk. Op deze wijze valt er beter te sturen.’ Samengevat komen de in wezen eenvou-
63
Peter van Gulik: ‘Wat er bij de patiënt gebeurt, schrijft voor welke behoefte aan middelen er is’
De zorg kenmerkt zich door onzekerheden Schoon en efficiënt Ook in de gezondheidszorg heeft tracking and tracing met behulp van RFID-chips zijn intrede gedaan in de Supply Chain. Zo is Huntleigh Healthcare in Almere vanaf vorig jaar bezig met het implementeren van RFID in de medische systemen, zoals speciale matrassen tegen doorliggen, die zij verhuren aan zorginstellingen. Door Marco van der Hoeven
Deze systemen verhuren zij door heel Nederland, waarbij het belangrijkste deel van het logistieke proces eruit bestaat dat de verhuurde systemen regelmatig moeten worden opgehaald om gereinigd te worden, en tegelijkertijd vervangen door schone. Dit betekent dat de voorraad voortdurend in beweging is. Bij een evaluatie van de efficiëntie van het logistieke proces bleek dat de daadwerkelijke voorraad niet overeen kwam met de administratieve voorraad, waardoor een actueel overzicht over wat zich precies waar in de keten bevond ontbrak. Behalve de gebrekkige logistieke stuurinformatie stond ook het papierwerk, met vele formulieren en faxen, een centraal overzicht in de weg. Vanuit het internationale moederbedrijf kreeg Huntleigh de suggestie om met barcodes te gaan werken. Dat bleek echter een praktisch bezwaar op te leveren, omdat de systemen van-
S U P P LY C H A I N M A G A Z I N E 07 / 2006
64
dige planningsregels op het volgende neer. Er wordt rekening gehouden met een gemiddelde tijdsduur per verschillende ingreep. Voorts moet een “witte vlek” (tijd) worden vrijgehouden aan het eind van de dag. Ten slotte dienen operaties, voor zover dat mogelijk is, twee weken van te voren, te worden aangemeld. Naar zeggen van Wullink geeft Cluster 17, mits de chirurgen zich goed aan de planningsregels houden, de garantie dat er geen afgevallen patiënten meer zijn. Geschetste handelswijze leidde al tot groot resultaat. Van Houdenhoven komt op een besparing van 15 procent. In totaal is met een gelijk personeelsbestand 15 procent méér geopereerd. Hoeveel euro’s zijn bespaard, is moeilijk aan te geven. ‘Dat
wege infectiepreventie worden vervoerd in een afgesloten plastic verpakking. Het openmaken van die zakken om een barcode te scannen was uit gezondheidsoogpunt geen optie. Daarom kwamen de radiochips in beeld, waarmee snel de voorraad elektronisch in kaart kon worden gebracht en gevolgd op de sublocaties, zonder dat de infectiepreventie in gevaar kwam. De invoering hiervan is ondertussen volop aan de gang, en volgens algemeen directeur Gerald Engeltjes naar volle tevredenheid. Hij verwacht volgend jaar op de kosten van de operaties een besparing te hebben gerealiseerd van 20 tot 25 procent. Behalve kostenbesparingen leidt het invoeren van RFID bij Huntleigh ook tot een verbetering van de Supply Chain. Onderdeel van de implementatie is het zichtbaar maken van de logistiek, zodat de klanten online kunnen zien waar de systemen zich bevinden. Dit heeft weer invloed op de manier waarop kosten worden berekend, want nu beter zichtbaar wordt hoe de verhuurketen in elkaar zit maakt dat de weg vrij voor Activity Based Costing, gebaseerd op wie wat doet in de Supply Chain. Ondertussen gaan ook andere internationale Huntleigh Healthcare-vestigingen het Nederlandse voorbeeld volgen, te beginnen in België en Luxemburg.
heeft te maken met hoeveel geld per verschillende verrichting gedeclareerd kan worden bij de ziektekostenverzekeraars’, aldus Van Houdenhoven.
Totale zorg Het planningsvraagstuk op de OK is slechts een onderdeel van de totale zorg in de keten. De afstemming tussen de afzonderlijke stappen in de zorgketen maken het planningsprobleem nog complexer. In het voortraject spelen o.a. polikliniek, laboratorium en een afdeling als radiologie. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de zorg ná de operatie. Van Houdenhoven: ‘Als er na een ingrijpende operatie geen IC-bed of een bed op een verpleegafdeling beschikbaar is, kan een
geplande operatie óók geen doorgang vinden.’ Wullink: ‘Idealiter dient de gehele horizontale keten van een ziekenhuis op elkaar afgestemd te zijn. Voor de OK functioneert het nu aardig. Met de IC zijn we momenteel ook redelijk op streek. Deze dubbele optimalisatie is een behoorlijk complex wiskundig probleem.’ Voor de diverse (horizontale) patiëntcategorieën (oogziekten, kanker, longziekten, maagdarmproblemen, enz.) spelen er op alle kruispunten in de organisatie capaciteits- en planningsvraagstukken. Wullink: ‘Wij doen hier jaarlijks 50 levertransplantaties. Dat kunnen er in één week tien zijn, maar ook elke week één. Om de behoefte aan OK-tijd, IC-bedden, materialen, enzovoort, goed te kunnen bereke-
Medisch complex
Ikazia Ziekenhuis verbetert inkoop en logistiek
nen, heb je toegepaste wiskundige kennis nodig. Het gaat hier mede om pure kansberekening.’
Winst
S U P P LY C H A I N M A G A Z I N E 07 / 2006
De horizontale planning gaat overigens nóg verder als alle materiaalvoorziening en specifiek medische zaken er bij worden betrokken. Zo kan een oogoperatie niet in alle 21 OK’s van het ErasmusMC worden uitgevoerd. Niet alle operatieruimten beschikken immers over de juiste microscopen en specifieke apparatuur. En iemand met een MSRA-besmetting is altijd aan het eind van de operatiedag aan de beurt. Na die operatie dient de OK op speciale wijze ontsmet te worden. Wullink vindt het een uitdaging om, gegeven
tal van restricties, alle zorgvragen zo goed mogelijk in één model te stoppen. Van Houdenhoven: ‘Voor de geneeskundige input of dwingende beperkingen zorgt in ons geval medicus dr. Kazemier. Behalve het ErasmusMC zijn tal van andere ziekenhuizen in den lande met soortgelijke logistieke manoeuvres bezig. Het unieke van de Rotterdamse instelling is de kenniscombinatie van harde wiskunde, geneeskunde en managementaanpak. Een van zijn pieken en dalen ontdane OK-planning bespaart al gauw een IC-bed per jaar. Eén dergelijk bed kost alleen al aan personeelkosten ongeveer 400.000 euro. En dit is slechts het voordeel van één verbetering in de zorgketen. Ergo, tel uit je winst!’
Logistiek in een ziekenhuis omvat méér dan patiënten goed en snel laten doorstromen van de ene naar de andere afdeling. Feitelijk is een verpleeginrichting één groot medisch, logistiek complex. Het gaat om een keten van activiteiten die nauwkeurig op elkaar aansluiten. Om beter grip op de keten te krijgen, leren ziekenhuizen graag van wat industrieën op dit vlak presteren. Die gebruiken voor hun logistieke of inkoopprocessen vaak speciaal ontwikkelde ERP (Enterprise Resource Planning) software. Jeroen van der Schrier, hoofd inkoop & logistiek van het Rotterdamse Ikazia Ziekenhuis, vertelt dat de jaarlijkse inkoopkosten van allerhande medische artikelen - zoals verbandmateriaal, injectiespuiten, medicijnen, enz., - in zijn ziekenhuis ca. 11 miljoen euro bedragen. Dat is ongeveer 18 procent van het complete ziekenhuisbudget. Volgens Van der Schrier zijn de processen binnen zijn afdeling vergelijkbaar met die in de industrie. ‘Wij stonden voor de keuze óf een geheel ander softwarepakket aan te schaffen, óf door te gaan op het al ingeslagen ERP-pad met de Baan-productlijn. De stabiliteit van de huidige implementatie en de functionele meerwaarde van de nieuwe versie hebben ons doen besluiten om voor SSA Global te kiezen.’ Doorslaggevend was volgens hem ook de continuering van de samenwerking met Profuse. Het Ikazia Ziekenhuis kon veel maatwerk vervangen door standaard functionaliteit. Daarnaast is het nu mogelijk bestellingen te plaatsen via het web. De ‘open’ software biedt tevens een betere integratie met op Windows gebaseerde kantoorautomatisering.
65
