Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten (periode 2009-2012). Calamiteiten zijn zeer ernstige gebeurtenissen die blijvende schade hebben toegebracht aan de patiënt of geleid hebben tot diens overlijden en die in alle gevallen zijn gemeld aan Inspectie van Gezondheidszorg (IGZ). Basisoorzaken en verbetermaatregelen worden toegelicht, en voorbeelden van de genomen maatregelen worden genoemd. Daarnaast wordt toegelicht hoe het JBZ verdere kwaliteitsverbetering wil vormgeven. Voor zover bekend is het JBZ het eerste ziekenhuis dat op deze wijze inzicht biedt in zijn analyse van calamiteiten. Deze openheid draagt bij aan het blijvend leren en verbeteren. Inleiding In de media wordt veel aandacht geschonken aan incidenten in de zorg. Van zorginstellingen wordt openheid verwacht wanneer er zaken zijn misgegaan. Van ziekenhuizen wordt ook verwacht dat zij continu leren en verbeteren, zodat patiënten gevrijwaard zijn van onbedoelde schade als gevolg van de behandeling. Medisch specialist Patiëntveiligheid Marjo Jager analyseerde 24 calamiteiten die in de periode 2009-2012 in het Jeroen Bosch Ziekenhuis hebben plaatsgevonden. Het gaat daarbij om onderzoeken van “onbedoelde of zeer onverwachte gebeurtenissen in de gezondheidszorg die tot de dood of tot een ernstig schadelijk gevolg leiden voor de patiënt”.1 Jager onderzocht welke basisoorzaken ten grondslag liggen aan een calamiteit met als doel als organisatie daarvan te leren en maatregelen te treffen om herhaling te voorkomen. Aangezien er geen reden is om aan te nemen, dat de situatie in het Jeroen Bosch Ziekenhuis heel veel verschilt van die in andere ziekenhuizen, wordt deze analyse van basisoorzaken gepubliceerd zodat ook anderen daar kennis van kunnen nemen. Methode van onderzoek Alle calamiteiten worden door het JBZ gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In het JBZ functioneert een commissie die de calamiteiten systematisch volgens een vast patroon onderzoekt (de zogenaamde SIRE analyse2). De commissie bestaat uit speciaal 1
JBZ definitie van een calamiteit: een onbedoelde of zeer onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg die tot de dood of tot een ernstig schadelijk gevolg leidt voor de patiënt. Deze gebeurtenis is opgetreden tijdens een (para)medische, verpleegkundige, verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de gezondheidszorg. Deze kan ook voortkomen uit het nalaten van adequate zorg, een gebrek in een voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondh eidszorg. Hierbij is ook inbegrepen het vermoeden van seksueel misbruik van een patiënt. 2
SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. De methode bestaat uit zeven stappen:
1. Informatie verzamelen 2. Informatie ordenen 3. Onderzoeksgebied afbakenen 4. Oorzaken identificeren 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbetereningen bedenken 6. Rapporteren 7. Afronden/communiceren
daarvoor opgeleide professionals (artsen en verpleegkundigen). Het doel van het onderzoek is om precies vast te stellen wat de omstandigheden waren die tot de calamiteit hebben geleid. Denk daarbij aan werkafspraken, maar ook apparatuur, gebouw en werkomstandigheden. Daarbij wordt zo breed mogelijk gedacht. Bij deze analyse zijn de hulpverleners en de patiënt en/of zijn of haar familie betrokken. Als de feiten bekend zijn, is de volgende stap het benoemen van de basisoorzaken die tot de calamiteit hebben geleid. Vervolgens worden gezamenlijk (met betrokkenen, onderzoekers en management) verbetermaatregelen geformuleerd, die daarna ook worden uitgevoerd. Het totale rapport wordt naar de IGZ gestuurd. Die beoordeelt of het onderzoek goed en compleet is uitgevoerd. Gemiddeld één keer per jaar heeft de IGZ in de onderzochte periode naar aanleiding van de opgestelde rapportages aanleiding gezien tot verdere acties (in de vorm van aanvullende vragen aan de onderzoekscommissie, of een gesprek met zorgverleners). Om overzicht te krijgen als het gaat om JBZ brede basisoorzaken, zijn de 24 meest recente onderzoeken van calamiteiten bekeken. Onderzocht is wat de basisoorzaken waren en in welke categorieën deze zijn in te delen. Ook is een inventarisatie gemaakt van de aanbevelingen en verbetermaatregelen. Resultaten Er werden in totaal 89 basisoorzaken gevonden. Deze waren zowel medisch als verpleegkundig als organisatorisch van aard. Meestal bleek een calamiteit het gevolg te zijn van meerdere (opeenvolgende) gebeurtenissen. Basisoorzaken werden gevonden in een aantal categorieën: Ontbreken van kennis, bv van een protocol of van verschijnselen die kunnen wijzen op een ziektebeeld Gedrag, bv verslaglegging in het dossier of wijze van supervisie Vaardigheden, bv voor het verrichten van een weinig frequent voorkomende handeling Organisatorisch, bv vertraagde diagnostiek, frequente wisseling van dienst Technisch, bv slechte ECG plakkers, computerstoring zodat een röntgenfoto niet op de afdeling bekeken kon worden Menselijke fout, bv medicatiesticker in het dossier afkomstig van een andere patiënt, of een verkeerde diagnose gesteld Veruit het vaakst werden de basisoorzaken gevonden op het organisatorische vlak, vooral op het gebied van: werkafspraken/protocollen, bv onbekendheid ermee of niet opgevolgd communicatie/overdracht, bv onvoldoende overleg tussen verschillende behandelaars werkdruk, bv vaak gestoord worden tijdens een taak die concentratie vereist zoals het verwerken van medicatie opdrachten. Deze gegevens geven geen inzicht in de individuele onderzoeken. Wel leert het ons waar de risico’s in onze processen/afspraken zitten. Enkele voorbeelden: Een behandelprotocol en werkafspraak dient werkbaar, vindbaar, bekend en toegankelijk te zijn. Als aan één van deze voorwaarden niet wordt voldaan, is het niet
bruikbaar. Natuurlijk kunnen niet alle processen in protocollen gevat worden, de zorg blijft immers werk door mensen, voor mensen. Een voorbeeld: bij buikoperaties is het van het grootste belang dat gazen die worden gebruikt niet in de wond achterblijven. Daarvoor is het zgn. “Telprotocol gazen”ontwikkeld. Dit is een sluitend protocol, dat ertoe leidt dat het aantal gazen aan het eind van de operatie hetzelfde is als aan het begin. Daarbij moet aangetekend worden dat oplettendheid en concentratie van de medewerkers in dit proces van groot belang is: een verstoring kan tot een telfout leiden. Naleving van het protocol is noodzakelijk voor een goed resultaat. Het uitzetten en delen van medicatie is een deels geautomatiseerd, deels menselijk proces. Daarom mag de verpleegkundige die daar mee bezig is niet gestoord worden. Verstoring kan tot vergissingen leiden. Een verbetermaatregel die (ook door andere ziekenhuizen) wordt toegepast, is het dragen van een felgekleurd hesje waarop staat “Niet storen” door de desbetreffende verpleegkundige. Dat blijkt op een aantal afdelingen goed te werken. In het ziekenhuis hebben de meeste patiënten meer dan één aandoening waarvoor ze behandeld worden. Dat leidt tot zorgverlening door veel verschillende mensen, denk hierbij aan de fysiotherapeuten, diëtisten, laboranten, artsen, verpleegkundigen, etc. Het is van het grootste belang dat zij goed met elkaar communiceren over de behandeling en dat de overdrachten alle benodigde informatie bevatten. Ook hier blijken verstoringen fouten in de hand te werken. Als het gaat om kennis, is het van belang dat die 24/7 gewaarborgd is, zowel vakinhoudelijk, maar ook voor wat betreft afdelingsregels en werkafspraken. Het is voorstelbaar dat werkdruk toeneemt bij een groot patiëntenaanbod, zoals bv tijdens een griepepidemie. Toegenomen werkdruk kan leiden tot een verstoring van handelingen. Het is de taak van de leiding van de afdeling tijdig signalen op te pikken en af te geven dat de grens voor het leveren van veilige zorg bereikt is. Zoals vermeld worden naar aanleiding van de gevonden basisoorzaken altijd verbetermaatregelen getroffen. Enkele voorbeelden: Sommige protocollen zijn alleen toegankelijk voor een bepaalde afdeling, terwijl andere afdelingen er ook behoefte aan kunnen hebben. Naar aanleiding van een onderzoek werd een afdelingsprotocol ziekenhuis breed ingevoerd. Om de onderlinge communicatie te verbeteren wordt sinds 2011 de zgn. SBAR-methode JBZbreed uitgerold. Het gaat hier om een gestructureerde manier van overleg, met daarbij aandacht voor de Situatie (welke patient, welk ziektebeeld), Beoordeling (bv patient wordt zieker, dat blijkt uit koorts etc), Aanbeveling (wat gaan we doen?) en Repeteer (waarbij de gemaakte afspraken worden herhaald om zeker te weten dat men elkaar goed begrepen heeft). Naar aanleiding van te summiere verslaglegging werd een vakgroep opgedragen vast te leggen wat er minimaal in de medische status vastgelegd dient te worden, zodat een behandeling gemakkelijk door een collega kan worden overgenomen Het aanvraagformulier voor een functie-onderzoek werd aangepast met ruimte voor het beschrijven van het risicoprofiel van de patiënt en er werden afspraken gemaakt over tijdstip en wijze van overleg tussen aanvrager en uitvoerder van het onderzoek als het gaat om het plannen van onderzoeken bij risicovolle patiënten. Het vaststellen van normen voor het aantal BBL- en BOL leerlingen (leerlingen in opleiding tot verpleegkundige) in relatie tot het aantal gediplomeerden, conform landelijke normen
Soms blijkt uit een onderzoek dat er meerdere protocollen zijn over eenzelfde onderwerp, maar dat deze protocollen elkaar soms tegenspreken. Als dit werd ontdekt, werden de protocollen op elkaar afgestemd en dubbelingen eruit gehaald. Er zijn diverse e-learning modules beschikbaar voor artsen en verpleegkundigen in opleiding. Uit een onderzoek bleek dat de module betreffende een bepaalde behandeling niet goed was afgestemd op het afdelingsprotocol, waarna dit werd aangepast. Conclusies en aanbevelingen Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat zorgvuldig analyseren en uitvoeren van de verbetermaatregelen leidt tot veiliger zorg. Dat geldt niet alleen voor calamiteiten, maar ook voor andere, minder ernstige incidenten. Enerzijds wordt herhaling van een soortgelijk of identiek incident voorkòmen, anderzijds neemt het risicobewustzijn van de zorgverleners door dergelijke analyses toe. Men herkent daardoor beter de omstandigheden die tot incidenten en calamiteiten kunnen leiden. Door het toegenomen risicobewustzijn gaan zorgverleners steeds meer melden en overleg plegen of er sprake is van een complicatie 3 of een calamiteit. Het onderscheid tussen die twee is niet altijd duidelijk en bij twijfel is de aanbeveling dan ook om altijd onderzoek te doen. In het JBZ wordt dit al gedaan. Een tweede aanbeveling is verschillende bronnen gebruiken om steeds te verbeteren. Analyse van calamiteiten is er slechts één van. Het JBZ doet dit al. Op elke afdeling worden “kleine” incidenten geanalyseerd met als doel verbeteringen te benoemen en in te voeren. Dat kan gaan om het (onbedoeld) uitstellen van een onderzoek of het te laat afleveren van medicatie. Het is van belang om hiermee door te gaan en periodiek alle incident-meldingen te analyseren zoals met deze calamiteitenonderzoeken is gedaan. Klachten en risico analyses, statusonderzoeken maar ook spiegelgesprekken en patiënttevredenheids onderzoeken dienen als bron van kennis. Het is niet reëel te verwachten dat de zorg in een ziekenhuis 100% incident-vrij is. Daar is het een te complexe omgeving voor. Wel mag worden verwacht dat we zeer ernstige incidenten onderzoeken, risico-analyses uitvoeren bij bijvoorbeeld nieuwe behandelmethoden of het in gebruik nemen van nieuwe medische technologieën, dat we klachten zorgvuldig behandelen en dossieronderzoek doen van patiënten die onverwacht in ons ziekenhuis zijn overleden. Van al deze onderzoeken kunnen we leren en daarmee kunnen we de kwaliteit van onze zorg blijven verbeteren. Als het gaat om geleverde kwaliteit van zorg, wil het JBZ zich ook laten toetsen door externe instanties. Een eerste stap was certificering van het veiligheidsmanagement systeem (VMS) door certificeringsbureau DNV. Dit gebeurde eind 2012. In 2013 komt DNV opnieuw het VMS keuren. De volgende stap voor het JBZ is het verkrijgen van het internationaal erkende certificaat van the Joint Commission International, waarbij het kwaliteitsniveau van het JBZ getoetst wordt aan zeer hoge internationale normen, waarbij de positie van de patient in het ziekenhuisproces centraal staat. Dat willen we medio 2015 behalen. Door de
3
Complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch handelen die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.
patiëntveiligheid continu hoog op de agenda te zetten, streeft het ziekenhuis ernaar het aantal calamiteiten terug te dringen.
