Samenvatting kinder- & jeugdpsychiatrie

Samenvatting kinder- & jeugdpsychiatrie 2. Ontwikkelingsstoornissen 2.1. Leerstoornissen 2.1.1. Inleiding   

  



Schools leren: vaardigheden die grote maatschappelijke relevantie bezitten Niet goed meekomen = negatieve ervaring voor ouders en kind o Vooral bij kinderen met normale intelligentie zonder waarneembare handicaps Specifieke leerstoornissen = onverwachte, fundamentele moeilijkheden bij het leren lezen, spellen of rekenen o ≠ moeilijkheden met leren ten gevolge v/e algemene leerstoornis door lage intelligentie 2 belangrijkste leerstoornissen in DSM-IV: lees- en spellingsstoornis en rekenstoornis Hoofdkenmerk: discrepantie tussen wat het kind presteert en wat verwacht kan worden op basis v/h IQ, de chronologische leeftijd en de wijze van onderwijs Opmerkingen: o Leerproblemen kunnen ook gezien worden als onderste deel v/d normaalverdeling o Meeste IQ-tests bevatten onderdelen die sterk afhankelijk zijn van kennis en vaardigheden (bvb. woordenschat), die een deel via lezen tot stand komen  Soms onderschatting van IQ bij kinderen met leerstoornis! Bepalen ernst v/d leerstoornis: o Aanwezigheid van herhaaldelijk gebleken uitval op genormeerde lees- en spellingstoetsen o Geen vooruitgang ondanks intensieve inspanningen om achterstand weg te werken

2.1.2. Specifieke lees- en spellingsproblemen (dyslexie) Diagnostische kenmerken  



   



Moeite met techniek v/h lezen en spellen door problemen o/h woordniveau o Geen echte automatisering van lezen en spellen Normale leesproces: o Alfabetisch systeem van letters waarmee woorden geschreven worden (orthografie) moet gekoppeld worden aan spraakklanken waaruit gesproken woorden zijn opgebouwd (fonologie) o Spellen = gesproken taal omzetten in schrijftaal Centrale cognitieve probleem: o Probleem met fonologisch decoderen, onderscheiden en herkennen van individuele klanken die een betekenisvol verschil veroorzaken (fonemen) Fonologische processen zijn verantwoordelijk voor het herkennen, begrijpen, opslaan en weer ophalen van deze klanken die vervolgens samengevoegd moeten worden tot woorden Bij zowel lezen als schrijven moeten vertaald worden in letters die de klank v/h foneem vertegenwoordigen (klank-tekenkoppeling) Als dit proces geautomatiseerd verloopt, heeft het kind ‘ruimte’ over om woorden en zinnen te onthouden, waardoor de gelezen tekst betekenis krijgt en begrepen kan worden Kinderen met lees- en spellingsstoornissen: problemen met herkennen van fonemen in gesproken en geschreven taal o Moeite met herkennen van woorden o Te weinig aandacht over voor begrijpen waar tekst over gaat o Handicap voor het gehele leerproces Onjuist om dyslexie primair te zien als een probleem met de coördinatie tussen het zien en de motoriek



Talen verschillen in moeilijkheidsgraad om te leren

Comorbiditeit  

Vaak ook psychiatrische stoornissen o ADHD, angst en depressie Altijd rekening houden met mogelijkheid op leerstoornis bij behandeling van psychiatrische stoornissen

Voorkomen   



3-10% v/d schoolgaande kinderen Evenveel jongens als meisjes Meer jongens verwezen voor hulp dan meisjes o Jongens: vaker externaliserend gedrag o Meisjes: meer angst of depressie Prevalentie ligt hoger voor kinderen die net beginnen met lezen dan voor kinderen die al wat verder i/h basisonderwijs zijn o Meer invloed van omgevingsfactoren dan van biologisch bepaalde cognitieve stoornissen o Sterke vooruitgang in leesvaardigheid na training

Beloop 

 

Afhankelijk van: o Aanwezigheid v/d eventuele cognitieve defecten van biologische aard o Kwaliteit v/d omgeving o Snelheid waarmee de problemen onderkend zijn o Kwaliteit v/d behandeling Lees- en spellingsproblemen die voornamelijk rusten op biologisch bepaalde cognitieve defecten blijven vaak tot in de volwassenheid een rol spelen Lees- en spellingsproblemen  ook groter risico op achterstand op andere gebieden

2.1.3. Rekenstoornis (dyscalculie)  

Veel minder over bekend dan over dyslexie Rekenvaardigheid is ver beneden niveau van wat verwacht mag worden op basis v/d leeftijd v/h kind, gemeten IQ, zintuiglijke functies en hoeveelheid genoten onderwijs

Diagnostische kenmerken  



Moeite met leren en onthouden van rekenkundige feiten en met het uitvoeren van berekeningen Kenmerken: o Volgen dezelfde rekenstrategieën als jongere kinderen en maken daarbij veel fouten o Langzaam met tellen en rekenen o Moeite met reproduceren van getalsmatige feiten o Moeite met herkennen van rekenfouten o Moeite met gebruik van verschillende strategieën bij oplossen v/e rekenprobleem Onbekend wat exacte oorzaak is o Mogelijk te maken met problemen i/d ontwikkeling v/h begrip van aantal o Onderzoek i.v.m. habituatie  Verschillen in aantallen van dezelfde stimuli worden door pasgeborenen opgemerkt  Maakt ontwikkeling door in eerste levensjaren  Wanneer kinderen naar school gaan, bezitten ze al diverse basisvaardigheden die nodig zijn



om te rekenen Kinderen met dyscalculie bouwen veel trager een ‘database’ op met geautomatiseerde rekenfeiten

Voorkomen en comorbiditeit   

Prevalentie: 1-6% Komt relatief vaak samen met dyslexie voor Comorbiditeit met ADHD, problemen met oog-handcoördinatie en met onthouden van non-verbale zaken

2.3. Autisme en andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD) 2.3.1. Inleiding      



 

Continuüm: pervasive developmental disorders (PDD) of autism spectrum disorders (ASD) Autistische stoornis (klassiek autisme) = prototype van dit spectrum Daar omheen bevindt zich de groep die niet volledig voldoet aan de criteria van autistische stoornis maar waarbij toch ernstige tekorten in sociaal functioneren aanwezig zijn Vroeg begin met ernstige en chronische beperkingen in dagelijks functioneren Centraal: stoornissen in ontwikkeling van sociale en communicatieve vaardigheden en in ontwikkeling van leeftijdsadequate interesses, gedragspatronen en activiteiten Grote interindividuele verschillen in IQ o IQ boven 70 = hoog functioneren autisme (HFA) o IQ onder 70 = laag functionerend autisme (LFA) Indeling: o Autistische stoornis (klassiek autisme) o Rett-syndroom o Desintegratieve stoornis v/d kinderleeftijd (syndroom van Heller) o Stoornis van Asperger o Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (pervasive developmental disorder not otherwise specifiek; PDD-NOS) Rett-syndroom en desintegratieve stoornis v/d kinderleeftijd: verlies van reeds ontwikkelde functies Andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen: chronische, niet-progressieve handicap

2.3.2. Diagnostische kenmerken van autisme     

Mogelijk diagnose al voor het 3e jaar te stellen o Gebeurt meestal pas op 6 jaar Geen biologische markers voor autisme  diagnose stellen op basis van gedragskenmerken Vooral lichte gevallen, kinderen met HFA of stoornis van asperger zijn moeilijker te herkennen op jonge leeftijd Vroege intensieve interventie geeft betere uitkomst Minderheid van ouders geeft aan dat kind eerst periode van normale ontwikkeling heeft doorgemaakt en daarna vaardigheden verliest o Nog geen verklaring voor

Contactstoornis 



Kern van autisme: problemen met reciproque interacties en met vermogen om relaties met anderen aan te gaan o Vooral problemen met geautomatiseerde reacties op sociale stimuli Problemen met gedragingen die gerekend worden tot normaal hechtingsgedrag o Kinderen met autisme zijn minder veilig gehecht dan normale kinderen

 



   

o Verschil minder groot naarmate IQ hoger is Contact = gehele wederkerige interactie tussen mensen o Belangrijk dat onderzoeker niet enkel hoeveelheid oogcontact beoordeelt, maar contact als geheel Kwantiteit van contact: o Anderen zelden of zeer vluchtig aankijken o Te veel oogcontact maken o Interesse tonen in ‘onderdelen’ van andere mensen (bvb. haar of huid) o Contact wordt actief afgeweerd en lijkt alsof de ander voor het kind niet bestaat Kwaliteit van contact: o Lege, betekenisloze blik o Mimiek toont geen intenties of gedeeld plezier Bovenmatige interesse voor eigen stereotiepe bezigheden of voor de wereld van levenloze voorwerpen Gebrek aan joint attention Verstoorde non-verbale communicatie Ontwikkeling: o KLEUTER  Vaak sociaal geïsoleerd  Geen interesse in andere kinderen  Begrijpen essentie van sociale spelletjes niet  Beperkt repertoire aan sociaal betekenisvolle gezichtsexpressie  Vreemd oogcontact  Niet in staat adequaat te reageren op verdriet of vreugde van anderen  Missen vermogen om in gedeelde activiteiten plezier te beleven  Gevoelens die binnen sociale context normaal zijn ontbreken  Indien aanwezig, doen sociale vaardigheden vaak ingestudeerd en mechanisch aan o BASISSCHOOL  Relaties met andere kinderen zeer problematisch  Sommigen nog steeds ongeïnteresseerd in andere kinderen  Anderen wel behoefte aan vriendschap, maar zo sociaal onhandig zijn dat vormen van vriendschappen groot probleem vormt o ADOLESCENTIE  Gebrek aan inzicht in sociale relaties  Onvermogen zich in een ander in te leven  Onvermogen vriendschappen aan te gaan en om interesses, emoties en activiteiten met leeftijdgenoten te delen  Beseffen soms dat ze anders zijn dan anderen en kunnen lijden onder hun sociale onhandigheid en isolement  Missen groot deel van sociale ontwikkeling doordat ze vel minder in staat zijn van jongs af aan leerervaringen op te doen in interacties met anderen

Communicatiestoornis   



Spraak- en taalontwikkeling vaak afwezig of vertraagd (zowel taalbegrip als taaluiting) Bij jonge kinderen met autisme: hoe hoger IQ, des te beter de taalontwikkeling Predictoren voor goede taalvaardigheid in adolescentie: o Aanwezigheid van functioneel spel o Mate waarin kind op non-verbale manier wensen uit o Mate waarin het reageert op het samen met de ander richten van de aandacht Taalachterstand kan niet (voldoende) gecompenseerd worden door non-verbale communicatieve vaardigheden zoals mimiek of gebaren



   

Als taal zich wel ontwikkelt: o Achterstand in taalontwikkeling o Een of meer va volgende specifieke stoornissen:  Echolalie  Zinloos, letterlijk herhalen van door een ander tevoren uitgesproken woord of (deel van een) zin  Komt ook voor bij gezonde, jonge kinderen aan begin van taalontwikkeling  Directe echolalie of uitgestelde echolalie  Verwisselen van persoonlijke voornaamwoorden  Verwisselen vaak ‘ik’ en ‘jij’  Stoornissen in de spraak  Abnormale intonatie, zinsmelodie, ritme en articulatie  Stem klinkt vaak vlak, robotachtig en/of gemaniëreerd  Formalistisch taalgebruik  Spreken soms in boekentaal  Formalistisch en niet op sociale context gericht Vaak niet in staat een gesprek te initiëren Hanteren taal op steretype, repetitieve wijze o Vorm van zintuiglijke autostimulatie Concretistisch taalbegrip: figuurlijk bedoelde zegswijzen worden letterlijk opgevat Begrijpen, imiteren en hanteren van gebaren is afwezig of sterk gestoord

Beperkt repertoire aan bezigheden en interesses       

Beperkte, sterotiepe interesses en bezigheden Bizarre vaardigheden die nutteloos zijn Symbolisch spel is vaak afwezig of sterk gestoord Ontbreken van voor kinderen typische sociaal imitatiespel Kunnen geen voorwerpen op symbolische wijze gebruiken Insistence on sameness: dwangmatig vasthouden aan bepaalde routines of situaties o Kind kan reageren met agressie of paniekaanvallen Stereotiepe vaardigheden kunnen op het zeer beperkte terrein dat ze beslaan een normale tot begaafde of soms zelfs virtuoze indruk maken o Vaardigheden zijn echter geïsoleerd en te weinig in sociale context gehanteerd om nuttig te kunnen zijn voor het algemene functioneren (eilandjes van normaal of bovennormaal functioneren)

Andere eigenschappen 



Stoornissen in reactie op prikkels uit de omgeving o Reageren niet of nauwelijks op pijnprikkels of het roepen van hun naam (hyporesponsiviteit) o Kunnen extreem gevoelig zijn voor andere prikkels (hyperresponsiviteit) o Worden ook gezien bij kinderen en jeugdigen met zintuiglijke beperkingen, met het fragiele-Xsyndroom en met verstandelijke beperking Stoornissen in de motoriek o Achterstand in motorische ontwikkeling o Minor neurological dysfunctions o Fladderen met handen of armen o Slecht gevoel voor evenwicht en onhandig met sport o Ritmisch heen en weer bewegen v/d romp of het hoofd



o Soms automutilatie o Geen tot weinig mimiek o Mooie en popperige indruk Stoornissen in intellectueel functioneren o Ruim 60% van kinderen met autisme: IQ lager dan 70  Meestal lager verbaal dan performaal IQ  Bij oudere kinderen: verschil vaak verdwenen o Kinderen met autisme met normaal IQ:  geen verschil tussen verbaal en performaal IQ  soms verbaal IQ zelfs hoger o relatief goed rote memory  even goed in staat om zinloze informatie te onthouden en te reproduceren als zinvolle info

DSM-IV-kenmerken van autisme   

Spectrum van symptomen: pervasieve ontwikkelingsstoornissen Aantal subgroepen Kern van PDD-continuüm = autistische stoornis (tabel 2.4, p.59)

2.3.3. Voorkomen van PDD     

Autisme: prevalentie van 0,1% Autisme > syndroom van Asperger > syndroom van Rett Verhouding jongens-meisjes ongeveer 4:1 o Ratio is groter naarmate ernst v/d verstandelijke beperking geringer is In ± 6% van gevallen geassocieerd met enkele zeldzame en genetisch bepaalde afwijkingen Niet bewezen: o Verband autisme en SES o Hogere prevalentie bij immigranten en etnische minderheden o Toename van autisme in afgelopen jaren  Vooral te maken met veranderingen in definitie v/h concept en toename in herkenning

2.3.9. Beloop en prognose  

 

Bij de meeste kinderen met autisme verminderen de symptomen enigszins als ze de schoolleeftijd bereiken Prognose voor kinderen met autisme en een IQ lager dan 50 = slecht o Meesten zullen geen bruikbare vorm van taal ontwikkelen o Kleine kans dat ze redelijk sociaal zullen functioneren als adolescent of volwassene Prognose bij IQ van 50 of hoger = iets beter, maar toch niet rooskleurig Adolescentie is voor veel jeugdigen met autisme een moeilijke periode o Vaak toename van angst en/of agressie

3. Externaliserende stoornissen 3.1. Aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD) 3.1.1. Inleiding   

= attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) Chronische stoornis die op jonge leeftijd begint en die uit aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bestaat Pas van ADHD als stoornis spreken als deze problemen in extreme mate aanwezig zijn en in meerdere levensdomeinen voorkomen

3.1.2. Diagnostische kenmerken  

    

DSM-IV criteria: tabel 3.1, p.81 3 subgroepen: o Overwegend aandachtsgestoorde type o Overwegend hyperactief-impulsieve type o Gecombineerde type Symptoom wordt pas aanwezig geacht wanneer het gedrag interfereert met normaal functioneren en wanneer het niet passend is bij het ontwikkelingsniveau v/h kind Stoornis moet voor het 7e jaar begonnen zijn Symptomen moeten in 2 of meer contexten aanwezig zijn (bvb. op school en thuis) Moet duidelijke problemen geven in sociaal functioneren of in functioneren op school Accent v/d kenmerken verandert met leeftijd: o Jonge kinderen  hyperactiviteit o Schoolgaande kinderen  aandachtsproblemen o Adolescentie  Aandachtsproblemen en impulsiviteit  Motorische overbeweeglijkheid minder een probleem

Aandachtstekort    

 

Aandacht = processen waarmee op systematische wijze informatie uit de omgeving wordt opgenomen Strategieën waarmee de aandacht gericht en informatie verkregen wordt Selectieve aandacht: vaardigheid die kind pas op schoolleeftijd bezit Verschillende soorten aandachtsproblemen: o Tekort aan selectieve aandacht: zich niet goed kunnen richten op taakrelevante stimuli en het onvoldoende negeren van irrelevante stimuli o Tekort aan volgehouden aandacht: onvoldoende lang bij een taak kunnen blijven Rol van motivatie: prestatie is beter op interessante, motiverende taak Kinderen

Hyperactiviteit 

 

Onrustig friemelen met handen, spelen met voorwerpen, draaien van het hoofd of draaien en wiebelen op de stoel o Komt ook voor bij normale jonge kinderen Onrustigheid wat betreft de grove motoriek (bvb. voortdurend opstaan en rondlopen) Niet doelgerichte, ongeorganiseerde overbeweeglijkheid in situaties waar een zekere mate van rust vereist is

Impulsiviteit 



Observeerbare, ongecontroleerde gedrag waarbij een eenmaal in gang gezette actie niet meer afgeremd kan worden o Gebrekkige gedragsregulering Cognitieve strategie die gekenmerkt wordt door een te snelle, vaak onjuiste, oplossing v/e probleem o Moeite met ‘eerst denken, dan doen’ o Gebrekkige inhibitie van onjuiste responsen

Neuropsychologische kenmerken 



Problemen met executieve functies o Zelfregulatie: handelingen overzien, plannen en organiseren o Sturing van gedrag en regulatie van emoties o Inhibitie van niet-relevante impulsen Diverse neuropsychologische tests om executief functioneren te bepalen o Veel kinderen met ADHD maken meer fouten en vertonen langere reactietijden op deze tests o Echter: niet bewijzend voor diagnose ADHD o Toch belangrijk voor de behandeling, ongeacht de diagnose

3.1.3. Geassocieerde problemen  

Bijkomende problemen: tabel 3.2, p.84 Vaak problemen met leren en sociale relaties

3.1.4. Comorbiditeit      

Antisociale gedragsstoornis Angst en depressie Ontwikkelingsstoornissen Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD) o Kinderen die zowel aan criteria van ADHD als PDD voldoen, krijgen diagnose PDD Ticstoornissen Middelenmisbruik o ADHD i/d kindertijd vergroot het risico op middelenmisbruik, inclusief roken o Vooral door met ADHD geassocieerde antisociale gedragsstoornis

3.1.5. Voorkomen     

3-5% voor kinderen op basisschoolleeftijd Prevalentie neemt iets af met toename van leeftijd o 1,5% bij adolescenten Meeste kinderen en jeugdigen hebben het gecombineerde type Vaker bij jongens dan meisjes (3:1 ratio) Onderdiagnosticeren door huisartsen

3.1.9. Beloop en prognose   

Kennis nog fragmentarisch en vaak gebaseerd op niet-representatieve klinische steekproeven ADHD-symptomatologie neemt af met toename v/d leeftijd Verhoogd risico op groot aantal latere problemen: o Middelenmisbruik o Antisociaal gedrag

o o o o

Psychiatrische stoornissen Problemen in relationele sfeer Laag opleidingsniveau door falen op school of vervroegd verlaten van school Laag beroepsniveau

3.2. Gedragsstoornissen 3.2.1. Inleiding    



Habitueel gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen of voor de leeftijd geldende maatschappelijke normen of regels worden overtreden DSM-IV: conduct disorder en lichtere variant oppositional defiant disorder o NL: antisociale gedragsstoornis en oppositioneel opstandige gedragsstoornis Vooral als deze gedragsproblemen zich op jonge leeftijd manifesteren is er verhoogde kans op voortduren ervan tot in volwassenheid Gedragsstoornissen: o Gedragingen die voor de omgeving als lastig worden beleefd o Gedrag dat te maken heeft met het overtreden van regels Vaak geassocieerd met falen op school en met problemen in sociale relaties

3.2.2. Diagnostische kenmerken      

Van gedragsstoornissen kan gesproken worden los van het feit of deze tot veroordeling leiden Moet voldoen aan criterium dat het kind of de jeugdige in het dagelijks functioneren duidelijk beperkt is Externaliserend gedrag = al het gedrag dat een probleem voor de omgeving vormt o ADHD, gedragsstoornissen, middelenmisbruik, antisociale persoonlijkheidsstoornis (bij volwassenen) DSM-IV criteria: tabel 3.3-3.4, p.103 Antisociale gedragsstoornis: gedrag waarmee de fundamentele rechten van anderen worden overtreden Oppositioneel gedrag: verbaal of fysiek verzet v/h kind tegen gezag van ouders, leerkracht of andere volwassenen o Fysieke agressie: meer bij jongens o Verbale of relationele agressie: meer bij meisjes

3.2.3. Comorbiditeit 

ADHD, middelenmisbruik, depressie, angststoornissen

3.2.4. Heterogeniteit in gedragsstoornissen 

Onderscheid tussen antisociale gedragsstoornis die voor of na 10e levensjaar begint o ‘Life-course persistent ‘- of ‘early onset’-groep  Kinderen met neuropsychologische problemen  Aandacht- en concentratiestoornissen  Lichte stoornissen i/d motoriek  Negatieve invloeden die antisociaal gedrag bevorderen  Jongens: meer gewelddadig gedrag, vaker veroordeeld, geweld in relaties als volwassenen, vaker conflicten met collega’s en leidinggevenden  Minder goed in staat tot aangaan van stabiele relaties  Worden verworpen door leeftijdsgenoten  Gaan om met antisociale leeftijdsgenoten

o







‘Adolescence-onset’- of ‘late onset’-groep  Tijdelijk antisociaal gedrag dat min of meer normatief is  Veroorzaakt door maturity gap tussen vroeger seksuele volwassenheid en late economische zelfstandigheid Ontwikkelingspaden van 3 soorten antisociaal gedrag 1) Covert of heimelijk gedrag  Liegen en stelen  frauderen of plegen van inbreken 2) Overt of openlijk gedrag  Pesten of anderen lastigvallen  plegen van overvallen 3) Autoriteitsconflicten  Vooral bij adolescenten  Kunnen aanzet zijn tot verder vervolgen v/e overt of covert ontwikkelingspad o Hoe jonger de leeftijd van aanvang, des te groter de snelheid waarmee de ontwikkelingstrajecten doorlopen worden o Hoe groter de verscheidenheid aan ernst v/h antisociale gedrag, des te groter het risico voor een ontwikkeling naar later ernstig en gewelddadig gedrag Andere indeling: 1) Reactief antisociaal gedrag  In reactie op een dreiging of op een als dreiging ervaren situatie 2) Proactief antisociaal gedrag  Door de persoon zelf geïnitieerd  Niet-geprovoceerde en meer berekende geplande handeling o Kinderen met reactief agressief gedrag hebben vaker een achtergrond van mishandeling, problemen in relaties met leeftijdsgenoten, ADHD-symptomen en vertoonden al agressief gedrag op jonge leeftijd Psychopathie o Gedragskenmerken v/e antisociale gedragsstoornis + affectieve en interpersoonlijke kenmerken  Onoprechte vriendelijkheid  Oppervlakkig affect  Egocentriciteit  Gebrek aan schuldgevoel en empathie  Buiten zichzelf leggen van schuld  Geringe angst  Grote stressbestendigheid o Niet in DSM-IV beschreven o Individuen met psychopathie voldoen vaak ook aan criteria voor antisociale persoonlijkheidsstoornis  Maar: klein deel van degenen met antisociale pers.stoornis hebben ook psychopathie o Minder gevoelig voor straf, minder gevoelig voor behandeling en komen minder vaak uit problematische gezinnen dan kinderen met antisociale gedragsstoornis zonder psychopathie o Hebben moeite met herkennen van onlust, angst en verdriet bij anderen

3.2.5. Voorkomen  

Antisociale gedragsstoornis: 5,6% o Meer bij jongens Oppositioneel opstandige gedragsstoornis: 0,7% o Geen geslachtsverschil

3.2.9. Beloop en prognose   

Gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen hebben de neiging te persisteren Kans op volwassen leeftijd antisociale persoonlijkheid te hebben Gedragsstoornissen in kindertijd en adolescentie vergroten ook de kans op andere negatieve uitkomsten

4. Internaliserende stoornissen 4.1. Angststoornissen 4.1.1. Inleiding   

   



 



Angst = onplezierig gevoel van beklemming of spanning dat zich duidelijk onderscheidt van andere onplezierige gevoelens door de typische motorische en andere lichamelijke verschijnselen Motorische verschijnselen: o Hyperactiviteit, trillen en beven Fysiologische verschijnselen: o Versneld ademhalen, verhoogde hartslag, zweten en andere huidreacties o Vooral uitgesproken bij acute angst Cognitieve verschijnselen: o Angst om de controle te verliezen of angst om gek te worden Fear = reactie op een daadwerkelijk aanwezige dreiging Anxiety = anticiperende reactie op een waargenomen dreiging die zowel intern als extern kan zijn Verschuiving van angst tijdens ontwikkeling o Angst voor concrete externe dingen  geïnternaliseerde abstracte angsten o Controle over eigen angst neemt gedurende ontwikkeling toe Soorten angst: o Angst voor geluiden, voor vallen en voor vreemde voorwerpen en personen  Bereiken maximum voor 2 jaar en nemen daarna af o Angst voor dieren, het donker, monsters en spoken  Maximum tussen 4 en 6 jaar o Angst voor lichamelijk letsel, de dood en falen  Beginnen in 6e jaar en kunnen aanblijven tot begin van adolescentie o Angst met betrekking tot het uiterlijk, kritiek van anderen, beoordeling en het eigen gedrag  Beginnen op leeftijd van 10-11 jaar Angst is niet meer adaptief als het normale dagelijks functioneren verstoord raakt  angststoornis Separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie, sociale fobie en paniekstoornis o Behoorlijke overlap tussen criteria o Individuen hebben vaak meerdere angststoornissen PTSS en OCS o Enigszins afwijkend van andere angststoornissen

4.1.3. Diagnostische kenmerken 

Hoofdsymptomen: Tabel 4.1, p.125-127

Separatieangststoornis      

Enige angststoornis in DSM-IV die specifiek is voor kinderleeftijd en adolescentie Begint meestal op jonge leeftijd (4-8 jaar) Niet meer bij de ontwikkelingsfase passende angst als reactie op (naderende) scheiding van de ouders of andere personen aan wie het kind gehecht is Lichamelijke klachten (bvb. buikpijn) Andere symptomen: weigering om te gaan slapen zonder de ouders, nachtmerries en angstige fantasieën over scheiding van de ouders Schoolweigering o Bij jonge kinderen: vermijdingsgedrag dat secundair is aan seperatieangst

o

Bij adolescenten kan het anderen oorzaken hebben (bvb. sociale fobie)

Gegeneraliseerde angststoornis       

Extreem piekeren die belemmering vormt in dagelijkse bezigheden Zorgen over toekomstige gebeurtenissen, over familie en vrienden of wat anderen van hen vinden Lichamelijke symptomen: hoofdpijn, vermoeidheid, buikpijn Cognitieve symptomen: concentratieproblemen Doen sterk beroep op omgeving voor geruststelling Vermijdingsgedrag Niet goed bekend op welke leeftijd het begint

Specifieke fobie      

Extreme irreële angst voor een specifiek object, een specifieke activiteit, situatie of persoon die resulteert in vermijdingsgedrag Vooral op jonge leeftijd Belangrijk om alleen van fobie te spreken als angst in belangrijke mate interfereert met dagelijks functioneren Vermijding van gevreesde object Kinderleeftijd: donker, dieren, zien van bloed, hoogte, dokters Later: kleine ruimtes (claustrofobie), situaties waaruit wegvluchten onmogelijk is (agorafobie)

Sociale fobie       

= sociale angststoornis Angst in sociale situaties Irreële angst om bekritiseerd, geridiculiseerd of geplaagd te worden door anderen Ook angst voor sociale contacten met leeftijdsgenoten, niet enkel volwassenen Vermijden situaties waar sociale interacties verwacht worden Om diagnose te kunnen stellen, mag er geen sprake zijn van stoornissen in vermogen sociaal te functioneren o Toch vaak gebrekkige sociaal-emotionele vaardigheden Onderscheid tussen gegeneraliseerde sociale fobie en specifieke sociale fobie

Paniekstoornis       

Zonder enige oorzaak en herhaaldelijk krijgen van spontane paniekaanvallen, met als mogelijk gevolg het vermijden van alleen reizen of agorafobie Lichamelijke symptomen: hartkloppingen, zweten, kortademigheid Cognitieve symptomen: doemdenken Anticipatieangst: angst om weer een paniekaanval te krijgen Paniekaanval kan met of zonder agorafobie optreden o Meestal bij meisjes, nooit bij jongens Agorafobie kan ook zonder paniekstoornis optreden Begint meestal aan einde van adolescentie of in begin van volwassenheid

4.1.4. Comorbiditeit  

Tussen angststoornissen onderling o Vooral bij gegeneraliseerde angststoornis Angststoornissen en depressie o Neemt toe met de leeftijd



o 2 stoornissen staan onder invloed van zelfde genetische factoren ADHD, gedragsstoornis en middelenmisbruik

4.1.5. Voorkomen    

Globale schattingen: 10% van jeugdigen in algemene bevolking in Nederland Meest prevalente psychiatrische stoornissen v/d kinderleeftijd en i/d adolescentie Meer bij meisjes dan bij jongens Meer bij adolescenten dan bij kinderen

4.1.9. Beloop en prognose 

 

Ontstaat meestal op jonge leeftijd o Separatieangststoornis en specifieke fobie: 4-8 jaar o Gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie: 7-12 jaar o Paniekstoornis: vanaf 12 jaar Cumulatieve incidentie bij jongens neemt toe i/d kindertijd en adolescentie, terwijl bij meisjes de cumulatieve incidentie blijft toenemen tot i/d jongvolwassenheid Behandeling van angststoornissen is effectief

4.1.10. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Inleiding 

  

Extreme, vaak levensbedreigende gebeurtenis gevolgd door een kenmerkende constellatie van symptomen o Herhaald beleven v/h trauma o Verhogde waakzaamheid o Vermijding van situaties die met het trauma geassocieerd zijn Voorbeelden van traumata: gijzeling, natuurramp, ernstig ongeluk, moord of suïcide, seksueel misbruik Grote variatie in ernst en duur v/h trauma Grote variatie in reacties van mensen op traumata o Meeste mensen die blootgesteld zijn aan een trauma ontwikkelen geen PTSS o Ontwikkeling van PTSS kan niet voorspeld worden uit de ernst v/h trauma

Klinisch beeld  

Hoofdsymptomen: Tabel 4.3, p.148 Symptomen moeten langer dan een maand bestaan om van PTSS te spreken

Comorbiditeit 

  

Angststoornissen o Geconditioneerde angstrespons op prikkels die aan het trauma herinneren kan tot fobieën leiden o Sociale fobie, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis Depressie Gedragsstoornissen o Mogelijk vermindert de PTSS het vermogen om agressieve impulsen te onderdrukken Middelenmisbruik

Voorkomen  

Traumata zijn niet ongewoon Prevalentie PTSS: 1,6%

o

7,3% v/d groep die een trauma had meegemaakt

4.1.11. Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) Inleiding 



  

Dwanggedachten (obsessies) o Recidiverende gedachten, impulsen of voorstellingen die angst of lijden veroorzaken en beleefd worden als opgedrongen Dwanghandelingen (compulsies) o Rituele gedragingen of psychische activiteiten die op een rigide manier worden uitgevoerd en die onnodig zijn Beschouwd als een angststoornis vanwege de spanning en angst die worden opgeroepen als patiënt zijn of haar dwanggedachten en dwanghandelingen probeert te weerstaan Identieke symptomen ongeacht de leeftijdsfase Regelmatig voorkomende stoornis bij kinderen en jeugdigen die uitgesproken leed kan veroorzaken

Klinisch beeld   

   

 





Hoofdsymptomen: Tabel 4.4, p.158 Recidiverende zich opdringende gedachten en/of handelingen die ongewenst zijn en die interfereren met normaal dagelijks functioneren of die beduidend lijden veroorzaken Dwangverschijnselen worden als ongewenst en niet bij de eigen persoon behorend ervaren o Smetvrees o Gedachten waarin de behoefte aan symmetrie of volgorde een rol speelt o Verzamelen of hamsteren o Dwangmatige controlehandelingen uit angst voor het optreden van gevaar Dwanggedachten en –voorstellingen worden meestal als zinloos en hinderlijk ervaren Vrees dat de kans dat er iets gebeurt groter wordt naarmate eraan gedacht wordt Dwanghandelingen: zinloze ritualistische, repetitieve handelingen Bijna helft van alle kinderen en jeugdigen met dwanghandelingen heeft géén dwanggedachten o Aanwezigheid van dwangrituelen in combinatie met vaag onplezierig gevoel als de handeling niet wordt uitgevoerd Kinderen die wel dwanghandelingen met dwanggedachten hebben o Reageren met angst of agressie als hun belet wordt dwanghandelingen uit te voeren Inzicht in symptomen: o Soms kunnen kinderen in de dwanggedachten geloven, althans voor enige tijd o Meeste kinderen beseffen echter wel dat hun symptomen buiten de realiteit staan  Symptomen worden als egodystoon (ik-vreemd) ervaren o Kinderen schamen zich en zijn bang dat de omgeving verbaasd zal reageren Bij ernstige dwangsymptomatologie kan het dagelijks functioneren verstoord raken o Groot probleem wanneer het naar school gaan of maken van huiswerk niet meer goed mogelijk is o Mijden van contacten met leeftijdsgenoten Kinderen kunnen enige bewuste controle op de symptomen uitoefenen

Comorbiditeit 

Hoge comorbiditeit o Ticstoornissen o Depressie o Angststoornis o Specifieke ontwikkelingsstoornissen o ADHD



o Gedragsstoornissen Comorbiditeit is veel geringer in steekproeven van kinderen met OCS uit algemene bevolking dan in klinische steekproeven

Epidemiologie  

Prevalentie: 1% Ongeveer evenveel meisjes als jongens

Beloop en prognose 





Beloop: o Ongeveer 40% v/d kinderen bij follow-up nog steeds volledige OCS o 60% volledige of lichtere vormen van OCS Prognostisch ongunstige factoren: o Begin op jonge leeftijd o Gering effect van initiële behandeling o Aanwezigheid van comorbide stoornissen Follow-uponderzoek: positieve resultaten van cognitieve gedragstherapie na 12-18 maanden nog aanwezig

4.2. Stemmingsstoornissen 4.2.1. Inleiding   

Stemming = gevoelstoestand die relatief lang duurt en niet wordt opgeroepen door een externe gebeurtenis, of die blijft aanhouden nadat een externe gebeurtenis voorbij is Qua duur en intensiteit disproportioneel t.o.v. de externe gebeurtenis Te sterk gedaalde (depressie) of verhoogde (eufoor) stemming

4.2.2. Depressie Inleiding   

Verschillen in symptomen bij volwassenen t.o.v. kinderen Verschillen tussen depressie optredend voor of na de puberteit Dit hoofdstuk: nadruk op depressieve stoornissen in adolescentie

Klinisch beeld     



Hoofdsymptomen v/e depressieve episode: Tabel 4.5, p.167 Depressieve stoornis: beloop gekenmerkt door een of meer depressieve episoden Centraal: sombere stemming en/of verlies van interesse en plezier in dagelijkse activiteiten gedurende enkele weken Meeste symptomen dienen frequent (bijna elke dag) voor te komen Aanpassingen van DSM-IV criteria om ook toepasbaar te zijn voor kinderen en jeugdigen: 1) Er mag sprake zijn v/e geprikkelde in plaats v/e sombere stemming 2) I.p.v. gewichtsverlies mag er ook sprake zijn v/h niet voldoende aankomen in gewicht, zoals dat tijdens de groei verwacht mag worden Jonge kinderen kunnen verschillende emoties nog niet goed van elkaar onderscheiden en benoemen o Bij hen zijn waarneembare symptomen vooral van belang



  



Cognitieve symptomen: o Verminderd vermogen om na te denken en zich te concentreren o Gevoelens van minderwaardigheid en van schuldgevoelens o Gedachten aan de dood, de wens om dood te willen of suïcidegedachten Lichamelijke symptomen: o Slaapstoornissen, gewichtsverlies,, geremdheid of agitatie, vermoeidheid, verlies van energie Behandeling: inschatten of het om lichte, matige of ernstige depressie gaat Dysthyme stoornis o Lichte vorm van depressieve stoornis o Sombere stemming is minder intens, maar wel chronischer o Symptomen moeten ten minste één jaar bestaan Psychotische depressie komt zelden voor het bereiken van de jongvolwassenheid voor

Comorbiditeit  

Gedragsstoornissen Angststoornissen

Voorkomen 

 



Prevalentie: o Kinderen: 0,5-2,5% o Jeugdigen: 1-6% Sommige auteurs hebben aangegeven dat er toename is van depressie bij kinderen en jeugdigen o Niet bevestigd! Meer bij meisjes dan jongens o Oorzaak niet bekend o Mogelijk door hormonale veranderingen bij meisjes  kwetsbaarder o Meisjes hechten meer belang aan relaties en zouden daardoor kwetsbaarder zijn voor het mislopen ervan (vooral bij meisjes met onveilige hechting aan hun ouders) Sterke toename in adolescentie

Beloop en prognose   

 

Prognose v/e stoornis is vaak slechter wanneer deze onderzocht wordt in klinische samples dan in algemene bevolking Meeste kinderen en jeugdigen herstellen binnen 2 jaar v/e depressieve episode Toch ongunstige prognose over het algemeen o Groot risico op recidive o Sterke associatie met andere problemen later i/h leven o Verhoogd risico op suïcide Meeste volwassenen met depressie hadden eerste diagnose al voor 18 jaar Mechanismen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor continuïteit van depressie o Directe persistentie  Grote kans dat oorspronkelijke depressie recidiveert o Sensitisering (kindling-hypothese)  Mogelijk dat een eerste depressieve episode het individu sensitiseert voor volgende episoden o Persistentie van negatieve omgevingsinvloeden o Comorbiditeit

6. Overige stoornissen 6.1. Ticstoornissen 6.1.1. Inleiding   

Tics = snelle, plotseling optredende bewegingen of geluiden Kunnen sterk in ernst, vorm en uitgebreidheid variëren Syndroom van Gilles de la Tourette o Zowel motorische als vocale tics o Symptomen beginnen op kinderleeftijd en nemen meestal voor het bereiken v/d volwassenheid af  Mogelijk vooral ontwikkelingsinvloeden o Lichtere vormen komen vaker voor dan zeer ernstige

6.1.2. Diagnostische kenmerken Beschrijving van tics    



 

Goed observeerbare, plotseling optredende, snelle, niet-ritmische, repetitieve, stereotiepe bewegingen of geluiden Verschillen in ernst en duur Vaak wel mogelijk tics tijdelijk te onderdrukken of om tics zo te uiten dat de omgeving er nauwelijks weet van heeft Enkelvoudige motorische tics: o Korte, snelle bewegingen v/e spiergroep o Oogknipperen, hoofdbewegingen of schouderoptrekken Complexe of samengestelde motorische tics: o Abrupte bewegingen die bestaan uit een combinatie van enkelvoudige bewegingen of een meer gecoördineerde reeks van bewegingen die gelijkenis vertonen met doelgerichte handelingen maar toch doelloos zijn o Aanraken van voorwerpen of personen, buigen of hurken, maken van huppelpasjes, maken van gebaren die in uitzonderlijke gevallen obsceen kunnen zijn (copropraxie) Enkelvoudige vocale tics: o Grommen, knorren, piepen, kuchen, blaffen, keelschrapen, snuiven, snurkgeluiden Complexe vocale tics: o Zeggen van woorden, zinnen, echolalie (nazeggen v/e ander), palilalie (herhalen v/d eigen woorden), coprolalie (uiten van obscene taal)

Kenmerken van tics         

Kunnen zo sporadisch voorkomen of zo licht zijn dat de omgeving ze nauwelijks opmerkt Kunnen ook zeer heftig zijn en zelfs leiden tot lichamelijk letsel Verergeren vaak bij vermoeidheid of bij spanning Nemen af wanneer het kind of de jeugdige geconcentreerd bezig is of opgaat in activiteiten, vooral als deze plezierig zijn Nemen af of zijn afwezig tijdens grote delen v/d slaap (hoewel het kan toenemen tijdens REM-slaap) Kunnen verergeren als ernaar gevraagd wordt of als de patiënt bepaalde bewegingen ziet of geluiden hoort Kunnen actief onderdrukt worden gedurende korte tijd Patiënten ervaren lichamelijke sensaties die de tic aankondigen o Neemt toe naarmate kind ouder is Typische beloop van tics is fluctuerend (waxing and waning)

Ticstoornissen   

Voorbijgaande ticstoornis o Tics niet langer dan 12 maanden aanwezig Chronische motorische of vocale ticstoornis o Wel langer dan 12 maanden aanwezig Syndroom van Gilles de la Tourette o Diagnostische criteria: Tabel 6.1, p.212 o Chronische motorische tics en ten minste 1 vocale tic

6.1.3. Comorbiditeit  

  

OCS ADHD en stoornissen in executieve functies o ± 50% van patiënten met Gilles de la Tourette heeft ook ADHD o Grotere kans op psychosociale problemen, gedragsstoornissen, schoolproblemen, … Depressie en angst Aanvallen van woede of zelfbeschadigend gedrag Slaapproblemen

6.1.4. Voorkomen 



Prevalentie tics: 6-10% o Meer bij jongens dan meisjes (3:1 ratio) o Meest voorkomend op leeftijd 9-11 jaar Prevalentie Gilles de la Tourette: 0,1-2% o Geen etnische of cultuurverschillen o Vaker bij kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen o Zelfde geslachtsverschil als voor alle tics