Aanmeldingsformulier De Praktijk Centrum voor ambulante kinder- en jeugdpsychiatrie

De Praktijk Ampèrestraat 2-6 1817 DE Alkmaar

De Praktijk Maelsonstraat 18 1624 NP Hoorn

De Praktijk Gedempte Gracht 1A 1741 GA Schagen

Afhankelijk van uw woonplaats, kunt u dit formulier terugsturen naar een van bovenstaande adressen.

Aanmeldingsformulier De Praktijk Centrum voor ambulante kinderen jeugdpsychiatrie

Datum: ………………………………………………………..

Cliënt

Huisarts

Achternaam:

m/v*

Naam:

Voornaam: Straat + huisnummer:

Geboortedatum: Straat + huisnummer:

Postcode: Plaats:

Postcode: Plaats:

Telefoon:

Telefoon: E-mailadres:

Verwijzende instelling

Geboorteplaats:

Naam instelling:

Nationaliteit:

Naam contactpersoon:

BSN (v/h sofinummer)*:

Adres instelling:

Ziektekostenverzekering cliënt

Plaats + postcode:

Naam verzekering*:

Telefoon:

Polisnummer*:

Mobiele telefoon: Fax:

Indien van toepassing

E-mailadres:

School /werk aangemelde cliënt

Ondertoezichtstelling (OTS): ja / nee

Naam:

Naam instelling, indien niet de verwijzer:

Type: Klas/groep: Adres: Plaats:

Ingangsdatum OTS: Adres instelling: Plaats + postcode Naam contactpersoon:

Postcode:

Telefoon: Naam leerkracht:

Telefoon: Fax:

Contactpersoon werk:

E-mailadres:

* zonder deze gegevens kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen 136 / Versie 17.0 website 22-4-2015

Aanmeldingsformulier - Pagina 1 van 5

Gegevens biologische moeder

Gegevens biologische vader

Naam:

Naam:

Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres (*als anders dan boven vermeld)


Straat + huisnummer:

Straat + huisnummer:

Postcode: Plaats:

Postcode: Plaats:

Telefoon privé:

Telefoon werk:

Telefoon privé:

Telefoon werk:

E-mailadres:

E-mailadres:

Opleiding/beroep:

Opleiding/beroep:

Nationaliteit: Gehuwd/samenwonend sinds: Gescheiden ja / nee, in (jaar):

Nationaliteit: Gehuwd/samenwonend sinds: Gescheiden ja / nee, in (jaar):

* Gezaghebbend ja/nee


Gegevens eventuele 2e, nietbiologische moeder of pleegmoeder

Gegevens eventuele 2e, nietbiologische vader of pleegvader

Naam:

Naam:



Straat + huisnummer: Postcode: Plaats:

Straat + huisnummer: Postcode: Plaats:

Telefoon privé:

Telefoon werk:

Telefoon privé:

Telefoon werk:

E-mailadres:

E-mailadres:

Opleiding/beroep:

Opleiding/beroep:

Nationaliteit: Gehuwd / samenwonend sinds: Gescheiden ja / nee, in (jaar):

Nationaliteit: Gehuwd / samenwonend sinds: Gescheiden ja / nee, in (jaar):



* Indien er sprake is van een echtscheiding waarbij beide ouders gezag hebben, dienen beide ouders pagina 5 van het aanmeldformulier te ondertekenen. Dit is wettelijk bepaald.

136 / Versie 17.0 website 22-4-2015


Andere kinderen Achternaam:

Achternaam: m/v*

m/v*

Voornaam:

Voornaam:

Geboortedatum: Thuiswonend ja / nee: School/werk:


Achternaam:

Achternaam: m/v*

m/v*

Voornaam:

Voornaam:



Eerdere hulpverlening * – Zo ja, welke? Naam Instelling:

Contactpersoon:

* Als er onderzoeksgegevens o.i.d. van eerdere hulpverleners beschikbaar zijn, graag een kopie meesturen.

Verwijzing Voor deze aanmelding hebben wij een verwijzing nodig van uw huisarts of schriftelijke toestemming van uw gemeente. In het eerste geval graag de verwijsbrief van de huisarts meesturen. De toestemming van uw gemeente ontvangen wij graag op de door uw gemeente gekozen wijze.

136 / Versie 17.0 website 22-4-2015


Reden van aanmelding volgens ouder(s): omschrijf het probleemgedrag zo concreet mogelijk

Welke wensen hebben ouder(s) ten aanzien van de hulp:

Welke problemen ervaart het kind / de jongere:

Waarbij en hoe wil hij of zij geholpen worden:

136 / Versie 17.0 website 22-4-2015


Hierbij verklaar ik ______________________________________, ouder/verzorger van ____________________________________, akkoord te gaan met de aanmelding bij De Praktijk. Ik ben via       

de medewerkers, de website en/of de folder op de hoogte van algemene informatie over de instelling openingstijden, toegankelijkheid en bereikbaarheid zorgaanbod en het bestaan van een eventuele wachtlijst klachtenprocedure privacyreglement cliëntenrechten meten van behandelresultaten en cliënttevredenheid

Ik ga akkoord met het vastleggen van persoonsgegevens voor onderzoek en behandeling. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met eventuele uitwisseling van gegevens met andere betrokken hulpverleners / behandelend arts(en) en schoolmedewerkers in het kader van onderzoek en behandeling, als wij telkens van te voren op de hoogte worden gebracht.

Wettelijke verplichting toestemming bij gedeeld gezag Als er sprake is van gescheiden ouders en gezamenlijk opvoedingsgezag, is het voor de aanmelding noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders/verzorgers toestemming geven. In principe kunnen beide ouders worden benaderd voor het verlenen van medewerking aan het onderzoeks-/behandeltraject of voor het geven van informatie. Plaats en datum: ________________________________________ Naam en handtekening ouder/verzorger 1: _____________________________ Naam en handtekening ouder/verzorger 2: _____________________________ Indien van toepassing naam en handtekening voogd: _____________________

Indien de aangemelde cliënt 12 jaar of ouder is, dient hij/zij het aanmeldingsformulier ook zelf te ondertekenen. Naam: ________________________________________ Handtekening jongere: ____________________________

136 / Versie 17.0 website 22-4-2015


Aanmeldingsformulier De Praktijk Centrum voor ambulante kinder- en jeugdpsychiatrie

Recommend Documents