Risicofactoren bij autisme

Risicofactoren bij autisme Karen van Rooijen – Mutsaers Lenette Rietveld

www.nji.nl

Maart 2012

De risicofactoren voor ASS worden onderverdeeld in risicofactoren bij het kind zelf en risicofactoren in de omgeving van het kind.

Kindfactoren Lange tijd werd gedacht dat erfelijkheid een zeer belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van autismespectrumstoornissen (ASS) (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, 2009). Op basis van (kleinschalige) tweelingstudies werd geconcludeerd dat, wanneer het ene kind van een eeneiige tweeling ASS heeft, de kans zeer groot is dat het andere kind ook in sterkere of mildere mate ASS heeft. Die kans leek ongeveer te liggen tussen de 60 procent voor klassiek autisme en 91 procent voor het bredere fenotype (Folstein & Rosen-Sheidley 2001, in: Langen, 2009; Muhle, Trentacoste, & Rapin, 2004, in: Oosterling, 2010). Bij twee-eiige tweelingen leek die kans veel kleiner. Volgens de Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen (ASS) bij kinderen en jeugdigen (NVvP, 2009) ligt de kans dat broers of zussen van een kind met een autismespectrumstoornis, ook ASS gediagnosticeerd krijgen, tussen de 2 en 6 procent. Ozonoff et al (2011) vonden recentelijk in een grootschaligere studie echter dat kinderen met een oudere broer of zus met autisme een grotere kans hebben op deze stoornis. Zij onderzochten 664 kinderen die aan het begin van de studie tussen de zes en acht maanden oud waren. Bij 132 kinderen werd op 3-jarige leeftijd een stoornis in het autisme spectrum vastgesteld. 54 kregen de diagnose autisme, 78 bleken een aan autisme verwante stoornis te hebben. Kinderen die meerdere oudere broers/zussen hadden met autisme liepen ook een groter risico (32,2% in vergelijking met 13,5% bij kinderen die slechts 1 oudere broer/zus met ASS hadden). Volgens de onderzoekers zijn genen een belangrijke factor bij autisme, maar spelen ook andere niet-genetische factoren een rol. Recentelijk zijn ook de resultaten van een grootschaligere studie naar de invloed van genen en omgeving bij de ontwikkeling van autisme bekendgemaakt. Hallmayer et al (2011) onderzochten 192 tweelingen (zowel eeneiige als twee-eiige). Bij alle tweelingen had tenminste een van de twee kinderen een vorm van autisme. De resultaten van deze studie wijzen uit dat de omgeving mogelijk een grotere rol speelt dan voorheen gedacht. Zij vonden namelijk dat in 37% van de gevallen autisme kon worden toegeschreven aan genetische aanleg en in 55% van de gevallen aan omgevingsfactoren. Hoewel genetische factoren dus wel een belangrijke rol speelden, vonden zij een veel minder grote invloed dan eerdere studies. Dit gold zowel voor klassiek autisme als voor het bredere fenotype. Er is steeds meer bewijs dat de eerste symptomen van ASS verschijnen voor het eerste levensjaar. De onderzoekers veronderstellen dat in ieder geval omgevingsfactoren rondom de zwangerschap en geboorte een rol spelen omdat deze gedeeld worden door tweelingen.

1

Verschillende studies tonen aan dat kinderen met autisme vaker een vergrote hoofdomtrek hebben. Een hoofdomtrek boven het 97e percentiel – oftewel, een hoofdomtrek groter dan 97 procent van de kinderen op die leeftijd - wordt geassocieerd met een toegenomen risico op het ontwikkelen van ASS (Bolton et al., 2001; in: NVvP, 2009). Naar schatting heeft 20 procent van alle patiënten met autisme een hoofdomtrek boven het 97e percentiel (Nicolson & Szarmari, 2003; NVvP, 2009). Volgens de Nederlandse richtlijn ontstaat deze afwijkende omtrek waarschijnlijk rond het tweede levensjaar, hoewel er ook studies zijn die al een versnelde groei van de hoofdomtrek in het eerste levensjaar rapporteren (van Daalen, 2010). Het is nog niet duidelijk welke hersenstructuren hierbij precies betrokken zijn (Palmen & Van Engeland, 2004; Lainhart, 2006; in: NVvP, 2009). In een beperkt aantal gevallen (ongeveer 10 procent) komt autisme voor in combinatie met een medische aandoening, zoals het Fragiele X syndroom (erfelijke aandoening die vaak gepaard gaat met een verstandelijke beperking), tubereuze sclerose (aangeboren aandoening die wordt gekenmerkt door goedaardige gezwelletjes), stofwisselingsstoornissen en infectieziekten (Lahuis & Serra, 2006). Ook epilepsie komt naar verhouding vaker voor bij ASS. Deze ontwikkelt zich vaak als autisme al aanwezig is. In de Nederlandse richtlijn wordt aangegeven dat epilepsie bij 17 procent van de kinderen werd gediagnosticeerd (Bertrand et al., 2001; Fombonne, 2002, in: NVvP, 2009). Het Trimbos-instituut geeft aan dat percentages variëren tussen de 5 en 32 procent, afhankelijk van het soort stoornis, de leeftijd en het IQ (Trimbos, 2010). In de Nederlandse richtlijn (NVvP, 2009) wordt aangegeven dat bij kinderen met een autistische stoornis (AS/klassiek autisme) regelmatig sprake is van een verstandelijke beperking. Steeds vaker wordt AS echter ook gediagnosticeerd bij normaal begaafde kinderen. Autisme is geen begeleidingsverschijnsel van de verstandelijke beperking. Van Daalen (2010) geeft aan dat AS in 67 procent van de gevallen samen gaat met een verstandelijke beperking. De aan autisme verwante ontwikkelingsstoornissen gaan in ongeveer 12 procent van de gevallen samen met een verstandelijke beperking. Bij de stoornis van Asperger is er juist sprake van normale of zelfs hoge intelligentie (NVvP, 2009). In de NVvP richtlijn wordt benadrukt dat er tot op heden geen betrouwbare gegevens zijn voor de prevalentie van verstandelijke beperking bij AS en in het bredere spectrum (NVvP, 2009). Epidemiologisch onderzoek laat zien dat autisme zo’n 3.5 tot 4 keer vaker voorkomt bij jongens dan bij meisjes (Fombonne, 2003; in: Oosterling, 2010). In de NVvP richtlijn wordt een man-vrouwratio van 4,1:1 gehanteerd. De ratio is hoger bij mensen met milde of geen mentale retardatie en lager in ernstig mentaal geretardeerden (NVvP, 2009). De stoornis van Rett komt vrijwel alleen bij meisjes voor. De oorzaak van Rett is bekend, dat is een genetische factor (Williamson & Christodoulou, 2006).

Omgevingsfactoren In de Nederlandse richtlijn wordt een onderscheid gemaakt tussen sociale risicofactoren en risicofactoren rond zwangerschap en geboorte (NVvP, 2009).

2

Sociale factoren Er is geen empirisch bewijs dat sociale factoren op zichzelf een risicofactor vormen voor de ontwikkeling van ASS. Er is alleen wat ondersteuning gevonden voor de rol van extreme verwaarlozing van kinderen. Wanneer kinderen die hebben blootgestaan aan extreme verwaarlozing echter in een goed pleeggezin of adequate behandelsetting geplaatst worden, verdwijnen de op autisme gelijkende symptomen meestal vrij snel (Rutter et al., 1999; in: NVvP, 2009). Onderzoek heeft aangetoond dat er geen verband is tussen ASS en de sociaal-economische status van het gezin (Fombonne et al., 1999, in: NVvP, 2009). Autisme lijkt in alle lagen van de bevolking en in alle culturen voor te komen (Begeer et al., 2009). Sociale factoren spelen dus geen rol bij het ontstaan van ASS, maar zijn wel van groot belang voor de wijze waarop autismespectrumstoornissen zich ontwikkelen. Zo benadrukt het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie dat een aangepaste opvoeding en passende scholing de ontwikkelingskansen van kinderen met ASS kunnen vergroten en de kans op gedragsproblemen doen afnemen ( Van der Veen-Mulders, Serra, Van den Hoofdakker & Minderaa, 2001, Lahuis & Serra, 2006). Een aangepaste opvoeding zal de nadruk leggen op rust, structuur en het voorbereiden op nieuwe situaties. Bij gepaste scholing valt te denken aan structurering en regulering van de les- en leeromgeving, individuele instructie en extra aandacht bij de overgang naar een ander type onderwijs. Omgevingsfactoren kunnen dus wel degelijk de uitingsvorm en de ernst van de symptomen van autisme beïnvloeden (Muhle, Trentacoste, & Rapin, 2004, in: Oosterling, 2010). Risicofactoren rond zwangerschap en geboorte In de Nederlandse richtlijn wordt aangegeven dat bij patiënten met ASS een verhoogde incidentie van prenatale complicaties gevonden wordt. Het gaat dan bijvoorbeeld om bloedingen in het tweede trimester van de zwangerschap en infecties bij de moeder (Tsai 1987; Larsson e.a 2005, in: NVvP, 2009). Ook blootstelling aan drugs van het kind in de baarmoeder verhogen het risico (Miyazaki, Narita & Narita, 2005; Rasalam e.a. 2005; Stromland, Nordin, Miller, Akerstrom & Gillberg, 1994; in: NVvP, 2009). Autismespectrumstoornissen zijn ook geassocieerd met complicaties rond de geboorte, zoals zuurstofgebrek tijdens de geboorte, keizersnede, afwijkende foetale ligging en een lage Apgar score (Glasson, Bower, Petterson, de Klerk, Chaney & Hallmayer, 2004; Larsson e.a. 2005, in: NVvP, 2009). Glasson et al (2004) concluderen dat de verhoogde prevalentie van complicaties rondom zwangerschap en geboorte waarschijnlijk samenhangt met onderliggende genetische factoren of een interactie van deze factoren met de omgeving. Gardener, Spiegelman & Buka (2009) verrichten een meta-analyse naar prenatale risicofactoren voor autisme. Zij concluderen dat er onvoldoende bewijs is om conclusies te trekken over de rol die deze factoren spelen. Zij onderscheiden – op basis van het beperkte bewijs - wel wat factoren die geassocieerd lijken met autisme: leeftijd van de ouders tijdens de geboorte (een hogere leeftijd leek het risico op autisme iets te verhogen), medicijngebruik tijdens de zwangerschap, bloedingen tijdens de zwangerschap, zwangerschapsdiabetes, als eerste geboren worden vs. als derde of later geboren worden, en een moeder die in het buitenland is geboren. Overige omgevingsfactoren Uitvoerig epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat er geen verband is tussen de vaccinatie tegen bof, mazelen en rode hond (BMR-vaccinatie) en autisme. Dit verband werd in 1998 gesuggereerd door Wakefield en anderen en veroorzaakte veel paniek onder ouders. Inmiddels

3

hebben verschillende studies, waaronder een Deense onder meer dan een half miljoen kinderen (Madsen e.a., 2002; 2003), laten zien dat autistische verschijnselen even vaak voorkomen bij gevaccineerde en ongevaccineerde kinderen (NVvP, 2009).

4

Bronnen Begeer, S., Bouk, S. El., Boussaid, W., Meerum Terwogt, M. & Koot, H. (2009). Autisme bij etnische minderheden. Onderdiagnose en diagnostische vertekening. Cultuur Migratie Gezondheid, 3, 122129. Bertrand, J., Mars, A., Boyle, C., Bove, F., Yeargin-Allsopp, M., & Decoufle, P. (2001). Prevalence of autism in a United States population: the Brick Township, New Jersey, investigation. Pediatrics, 108(5), 1155-61. Bolton, P.F., e.a. (2001). Association between idiopathic infantile macrocephaly and autism spectrum disorders. Lancet, 358(9283), 726-27. Cohen, D. & Volkmar, F. (Eds.) (1997) Autism and Pervasive Developmental Disorders (2nd Edition). NY: John Wiley & Sons, Inc. Daalen, E. van (2010). Early diagnosis of Autism Spectrum Disorders. Utrecht: UMCU. Folstein, S.E. & Rosen-Sheidley, B. (2001). Genetics of autism: Complex aetiology for a heterogeneous disorder. Nature Review Genetics, 2, 12, 943-55. Fombonne, E. (2002). Epidemiological trends in rates of autism. Molecular psychiatry, 7(Suppl 2), S4-6. Review. Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: an update. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 365-382. Fombonne, E., Rogé, B., Claverie, J., Courty, S. & Frémolle, J. (1999). Microcephaly and macrocephaly in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29(2), 113-19. Gardener, H., Spiegelman, D., Buka, S.L. (2009). Prenatal risk factors for autism: comprehensive meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 195, 7-14. Glasson, E.J., Bower, C., Petterson, B., Klerk, N. de, Chaney, G., & Hallmayer, J.F. (2004). Perinatal factors and the development of autism: A population study. Archives of general psychiatry, 61(6), 618-27. Hallmayer, J., Cleveland, S., Torres, A., Phillips, J., Cohen, B., Torigoe, T., Miller, J., Fedele, A., Collins, J., Smith, K., Lotspeich, L., Croen, L.A., Ozonoff, S., Lajonchere, C., Grether, J.K., Risch, N. (2011). Genetic Heritability and Shared Environmental Factors Among Twin Pairs With Autism. Archives of General Psychiatry, doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.76. Lahuis, B. & Serra, M. (2006). Wat is een autisme spectrum stoornis. Amsterdam: Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie.

5

Lainhart, J.E. (2006). Advances in autism neuroimaging research for the clinician and geneticist. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, 142(1), 33-39 Langen, M.J.G. (2009). Repetitive behaviour in autism. Imaging pathways and trajectories. Utrecht: universiteit Utrecht. Larsson, H.J., Eaton, W.W., Madsen, K.M., Vestergaard, M., Olesen, A.V., Agerbo, E., e.a. (2005). Risk factors for autism: perinatal factors, parental psychiatric history, and socioeconomic status. American journal of epidemiology, 161(10), 916-925. Madsen, K.M., Hviid, A., Vestergaad, M., Schendel, D., Wohlfahrt, J., Thorsen, P., e.a. (2002). A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. New England Journal of Medicine, 347(19), 1477-82. Madsen, K.M., Lauritsen, M.B., Pedersen, C.B., Thorsen, P., Plesner, A.M., Andersen, P.H., e.a. (2003). Thimerosal and the occurance of autism: a negative ecological evidence from Danish population-based data. Pediatrics, 112(3 Pt 1), 604-606. Miyazaki, K., Narita, N., & Narita, M. (2005). Maternal administration of thalidomide or valproic acid causes abnormal serotonergic neurons in the offspring: Implication for pathogenesis of autism. International Journal of Developmental Neuroscience, 23, 287-297. Muhle, R., Trentacoste, S.V., & Rapin, I. (2004). The genetics of autism. Pediatrics, 113, 472-486. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2009). Richtlijn Diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: NVvP. Nicolson, R., & Szarmari, P. (2003). Genetic and neurodevelopmental influences in autistic disorder. Canadian Journal of Psychiatry, Vol 48, 526-537. Oosterling, I.J. (2010). Toddlers with autism. Aspects of early detection, diagnosis and intervention. Nijmegen: Radboud universiteit Nijmegen. Ozonoff, S., Young, G.S., Carter, A., Messinger, D., Yirmiya, N., Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Carver, L.J., Constantino, J.N., Dobkins, K., Hutman, T., Iverson, J.M., Landa, R., Rogers, S.J., Sigman, M., Stone, W.L. (2011). Recurrence risk for autism spectrum disorders: a baby siblings research consortium study. Pediatrics, 128(3): e488-95. Palmen, S.J., & Engeland, H. van (2004). Review on structural neuroimaging findings in autism. Journal of Neural Transmission, 111(7), 903-29. Piven, J., Palmer, P., Jacobi, D., Childress, D., & Arndt, S. (1997). Broader autism phenotype: evidence from a family history study of multiple-incidence autism families. American Journal of Psychiatry, 154, 185-190.

6

Rasalam, A.D., Hailey, H., Williams, J.H., Moore, S.J., Turnpenny, P.D., Lloyd, D.J., e.a. (2005). Characteristics of fetal anticonvulsant syndrome associated autistic disorder. Developmental Medicine and Child Neurology, 47, 551-555. Rutter, M., Andersen-Wood, L., Beckett, C., Bredenkamp, D., Castle, J., Groothues, C., e.a. (1999). Quasi-autistic patterns following severe early global privation. English and Romanian adoptees (ERA) Study Team. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40(4), 537-549. Stromland, K., Nordin, V., Miller, M., Akerstrom, B., & Gillberg, C. (1994). Autism in thalidomide embryopathy: A population study. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 351-356. Trimbos-instituut, Oorzaken en risicofactoren autismespectrum stoornissen. Verkregen op 3 november 2010, van http://www.trimbos.nl.

Tsai, L. (1987). Pre-, peri-, and neonatal factors in autism. In E. Schopler, & G. B. Mesibov (Eds.), Neurobiological issues in autism (pp. 179-189). New York: Plenum Press. Veen-Mulders, L. van der, Serra, M., Hoofdakker, B.J. van den, & Minderaa, R.B. (2001). Sociaal onhandig: De opvoeding van kinderen met PDDNOS en ADHD. Assen: Van Gorcum. Wakefield, A.J., Murch, S.H., Anthony, A., Linnell, J., Casson, D.M., Malik, M., e.a. (1998). Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet, 351(9103), 637-41. Williamson, S.L. & Christodoulou, J. (2006). Rett syndrome: new clinical and molecular insights. European Journal of Human Genetics, 14, 896-903.

7