Darmparasieten bij Afrikaanse asielzoekers: prevalentie en risicofactoren

Oorspronkelijke stukken

Darmparasieten bij Afrikaanse asielzoekers: prevalentie en risicofactoren j.b.westerhuis en t.g.mank Jaarlijks komen er 25.000-45.000 asielzoekers Nederland binnen; in de jaren 1996-1999 waren dat er in totaal ruim 141.500.1 Velen van hen komen uit tropische en subtropische gebieden, waar pathogene darmparasieten endemisch voorkomen.2 In Nederland worden asielzoekers niet routinematig onderzocht op de aanwezigheid van pathogene darmparasieten. Behalve een onderzoek bij Vietnamese bootvluchtelingen in 1979, waarin een prevalentie van 55% voor deze parasieten werd gevonden, zijn er verder geen epidemiologische gegevens bekend over het vóórkomen van deze darmparasieten bij asielzoekers.3 Onderzoeken bij buitenlandse adoptiekinderen in Nederland en België toonden aan dat bij 17 respectievelijk 41% van de onderzochte kinderen deze parasieten in de ontlasting werden aangetroffen.4 5 Andere landen waar asielzoekers met laboratoriumonderzoek routinematig gescreend worden, vermelden een prevalentie van parasitaire darminfestaties die uiteenloopt van 20-40%. Pathogene darmparasieten werden het meest aangetroffen bij vluchtelingen uit Centraal- en Zuid-Amerika, Azië en Afrika beneden de Sahara.6-9 Noch een gerichte anamnese, noch een lichamelijk onderzoek bleek een goede indicator om deze infecties op te sporen.6 10-12 Betere aanwijzingen voor dragerschap waren het land van herkomst en eventueel de leeftijd; kinderen leken iets vaker geïnfecteerd.7 9 Hoewel de meeste dragers van darmparasieten geen klachten hebben, is een aantal soorten van deze groep parasieten in principe pathogeen voor de gastheer. Deze potentieel pathogene darmparasieten kunnen leiden tot of bijdragen aan gezondheidsproblemen. Zo kunnen mijnwormen, met name bij een grote wormenlast, leiden tot anemie en kunnen besmettingen met Entamoeba histolytica of Giardia lamblia geringe tot ernstige maagdarmklachten veroorzaken. Dragers van Schistosoma mansoni of een Strongyloides stercoralis hebben zelden klinische symptomen. Toch hebben deze worminfestaties de potentie om op langere termijn te leiden tot ernstige pathologische problemen, zoals leverfibrose bij schistosomiasis en de fataal aflopende hyperinfectie met S. stercoralis bij immuungecompromitteerden. Door de goede sanitaire voorzieningen of het ontbreken van de noodzakelijke vectoren in de westerse we-

Mw.J.B.Westerhuis (tot maart 2002 werkzaam als arts voor de Stichting Medische Opvang Asielzoekers, GGD-en Noord-Holland/Flevoland). Streeklaboratorium voor Volksgezondheid, Laboratorium voor parasitologie, Haarlem. Dr.T.G.Mank, parasitoloog. Correspondentieadres: mw.J.B.Westerhuis, M.Zeldenruststraat 31, 1091 DL Amsterdam ([email protected]).

samenvatting Doel. De prevalentie bepalen van potentieel pathogene darmparasieten bij asielzoekers uit een hoogendemisch gebied en het identificeren van asielzoekersgroepen uit Afrika met een grote kans op het hebben van darmparasieten die mogelijk schadelijk zijn voor hun eigen gezondheid of voor die van hun omgeving. Opzet. Prospectief. Methode. In de periode januari 1996-mei 1999 werden 956 asielzoekers uit Afrika binnen 1 maand na binnenkomst in Nederland door een fecesonderzoek onderzocht op darmparasieten. Onafhankelijke variabelen voor de data-analyse waren geslacht, leeftijd en regio van herkomst. Resultaten. Bij 40,6% van de 956 Afrikaanse asielzoekers ten zuiden en oosten van de Sahara werden potentieel pathogene darmparasieten gevonden. Bij 9,5% werden 2 en bij 0,9% 3 verschillende darmparasieten aangetroffen. Het meest gevonden werd Trichuris trichiura (zweepworm: prevalentie 13,6%), gevolgd door Entamoeba histolytica/dispar (8,8%), mijnwormen (7,8%), Schistosoma (7,0%) en Giardia lamblia (5,0%). G. lamblia was de meest voorkomende potentieel pathogene darmparasiet bij kinderen tot 13 jaar (19,0%). Van de populatie uit West-Afrika had 15,6% een mijnworm en 12,8% een Schistosoma. Deze laatste twee worminfestaties kwamen 3 maal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Conclusie. Geslacht, leeftijd en regio van herkomst waren belangrijke indicatoren voor het soort darmparasiet. Op grond hiervan kan men risicogroepen selecteren voor screening op potentieel pathogene darmparasieten.

reld is de kans op verdere verspreiding van deze parasieten daar klein of zelfs nihil. Echter, ook in Nederland komt een aantal van deze darmparasieten (nog steeds) endemisch voor. Transmissie kan plaatsvinden door deposities van wormeieren in de grond of door overdracht van mens op mens. De prevalentie van sommige van deze parasieten in Nederland is laag (zoals bij Ascaris lumbricoides en Hymenolepsis nana), maar van andere is ze hoog (zoals bij G. lamblia).13 14 Het primaire doel van het onderzoek dat wij hier rapporteren was om inzicht te krijgen in de prevalentie van parasitaire darminfestaties bij asielzoekers uit hoogendemische gebieden. Aanvullend werden analysen uitgevoerd met als doel risicogroepen te identificeren die een verhoogde kans hebben op asymptomatisch dragerschap van potentieel pathogene darmparasieten die schadelijk kunnen zijn voor hun eigen gezondheid of voor die van hun omgeving. patiënten en methoden In het Onderzoek- en Opvangcentrum in Haarlem werden de asielzoekers binnen 1 maand na aankomst in Nederland uitgenodigd op de medische opvang. In de Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

1497

Berekeningen. Voor de epidemiologische en statistische analysen werden de asielzoekers in 3 leeftijdsgroepen verdeeld: 0-12, 13-20 en ouder dan 20 jaar. Verder werden de Afrikaanse landen ten zuiden en oosten van de Sahara in 3 regio’s ondergebracht (figuur). De resultaten van het ontlastingsonderzoek werden geanonimiseerd en statistisch verwerkt. Om significante verschillen aan te tonen werd de χ2-toets toegepast. Onafhankelijke variabelen waren geslacht, leeftijd en regio van herkomst.

De 3 regio’s van herkomst in Afrika van 956 asielzoekers bij wie parasitologisch onderzoek werd verricht, alsmede het gebied dat niet in het onderzoek was betrokken (Marokko, Algerije, Libië en Tunesië).

periode januari 1996-mei 1999 werd de bevolkingsgroep uit Afrika ten zuiden en oosten van de Sahara routinematig een parasitologisch ontlastingsonderzoek aangeboden. Voor het ontlastingsonderzoek werd een speciale verzameldoos meegegeven met 2 buisjes: 1 leeg en het andere gedeeltelijk gevuld met natriumacetaat-azijnzuurformaline (SAF). SAF is een fixatievloeistof waardoor met name de vegetatieve stadia van protozoaire parasieten geconserveerd worden, hetgeen de sensitiviteit van het onderzoek aanzienlijk verbetert.13 Persoonsgegevens als geslacht, leeftijd en land van herkomst werden vermeld op het aanvraagformulier dat samen met de ontlasting op het laboratorium werd ingeleverd. Parasitologisch onderzoek. Het parasitologisch onderzoek omvatte de microscopische beoordeling van (a) een met ijzerhematoxyline-Kinyoun gekleurd preparaat van de met SAF gefixeerde feces en (b) de sedimenten verkregen na de formaline-etherconcentratie volgens Ridley en Hawgood en de glycerinesedimentatiemethode volgens Faust.15 Daarnaast werd een ELISA uitgevoerd voor het aantonen van voor G. lamblia specifieke antigenen in de ontlasting (Prospect Giardia GSA 65 test, Alexon-Trend, Ramsey, Minn., USA).16 Indien bij de microscopische beoordeling van de sedimenten na concentratie voor larven verdachte vormsels werden aangetroffen, werd tevens de Baermann-test ingezet voor het opsporen van S. stercoralis. 1498

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

resultaten In de periode januari 1996-mei 1999 werden 956 asielzoekers afkomstig uit Afrika, met uitzondering van Marokko, Algerije, Libië en Tunesië, door middel van een ontlastingsonderzoek onderzocht op darmparasieten (zie de figuur). De onderzoeksgroep bestond uit 712 (74,5%) mannen en 241 (25,2%) vrouwen; van 3 personen was het geslacht ons niet bekend. In de leeftijdsgroep 0-12 jaar vielen 84 personen (8,8%), in de groep 13-20 jaar 476 (49,8%) en in de groep > 20 jaar 396 personen (41,4%). Van de onderzoeksgroep kwamen 366 asielzoekers (38,3%) uit West-Afrika, van wie meer dan de helft uit Liberia en Sierra Leone. Uit Noord- en OostAfrika kwamen 369 asielzoekers (38,6%), voornamelijk uit Somalië en Sudan. Uit Centraal- en zuidelijk Afrika kwamen 221 asielzoekers (23,1%). In tabel 1 staan de bevindingen van het ontlastingsonderzoek. Bij 388 (40,6%) van de 956 asielzoekers werden één of meer potentieel pathogene darmparasieten gevonden. Bij 288 (30,1%) was er 1 parasiet, bij 91 (9,5%) waren er 2 en bij 9 (0,9%) 3 verschillende parasieten. Bij 45 van de 91 dubbelinfecties was Trichuris trichiura betrokken. Bij geen van de asielzoekers werden TABEL 1. Bevindingen van parasitologisch fecesonderzoek bij 956 asielzoekers van Afrikaanse herkomst*

species wormen Ascaris lumbricoides Hymenolepis nana mijnworm Schistosoma† Strongyloides stercoralis Taenia saginata Trichuris trichiura potentieel pathogene protozoa Dientamoeba fragilis Entamoeba histolytica/dispar Giardia lamblia apathogene protozoa Blastocystis hominis Chilomastix mesnili Endolimax nana Entamoeba coli Entamoeba hartmanni Iodamoeba butschlii

aantal patiënten (%) (n = 956) 31 (3,2) 6 (0,6) 75 (7,8) 67 (7,0) 10 (1,0) 3 (0,3) 130 (13,6) 44 (4,6) 84 (8,8) 48 (5,0) 487 (50,9) 10 (1,0) 227 (23,7) 217 (22,7) 65 (6,8) 56 (5,9)

*Per patiënt konden meerdere parasieten worden aangetroffen. †65 maal was er Schistosoma mansoni, 2 maal Schistosoma intercalatum en 1 maal Schistosoma haematobium. Bij 1 persoon werd zowel S. haematobium als S. intercalatum gevonden.

TABEL 2. Potentieel pathogene parasieten gevonden in fecesmonsters van Afrikaanse asielzoekers, ingedeeld naar geslacht en naar leeftijd (tussen haakjes percentages)

parasitaire species

wormen Schistosoma Strongyloides stercoralis mijnworm Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Taenia saginata Hymenolepis nana potentieel pathogene protozoa Entamoeba histolytica/dispar Giardia lamblia Dientamoeba fragilis

geslacht

leeftijd

mannen (n = 712)

vrouwen (n = 241)

0-12 jaar (n = 84)

13-20 jaar (n = 476)

> 20 jaar (n = 396)

220 (30,9) 60 (8,4) 9 (1,3) 68 (9,6) 22 (3,1) 88 (12,4) 3 (0,4) 6 (0,8) 131 (18,4) 69 (9,7) 34 (4,8) 39 (5,5)

58 (24,1)* 7 (2,9)† 1 (0,4) 7 (2,9)† 9 (3,7) 42 (17,4)* – – 32 (13,3) 15 (6,2) 14 (5,8) 5 (2,1)*

17 (20,2) – – 1 (1,2) – 15 (17,9) – 2 (2,4) 22 (26,2) 4 (4,8) 16 (19,0) 6 (7,1)

154 (32,4) 38 (8,0) 5 (1,1) 53 (11,1) 22 (4,6) 60 (12,6) 3 (0,6) 2 (0,4) 87 (18,3) 46 (9,7) 22 (4,6) 25 (5,3)

107 (27,0)* 29 (7,3)* 5 (1,3) 21 (5,3)† 9 (2,3) * 55 (13,9) – 2 (0,5) 54 (13,6)* 34 (8,6) 10 (2,5)† 13 (3,3)

*p < 0,05 bij vergelijking van mannen en vrouwen, respectievelijk tussen de leeftijdsgroepen onderling. †p < 0,01 bij vergelijking van mannen en vrouwen, respectievelijk tussen de leeftijdsgroepen onderling.

darmprotozoa (als Cryptosporidium) aangetroffen die het vermoeden van een immuundeficiëntie deden rijzen. Wormen werden significant meer bij mannen dan bij vrouwen gevonden, waarbij schistosomen en mijnwormen significant meer bij mannen en de T. trichiura significant meer bij vrouwen werden aangetoond. Voor de totale groep potentieel pathogene protozoa werd er geen verschil tussen de seksen gevonden; wel werd Dientamoeba fragilis significant meer bij mannen aangetroffen (tabel 2). In de leeftijdsgroep 0-12 jaar werden bij 20,2% van de kinderen wormen aangetoond (voornamelijk de T. trichiura), significant minder dan bij de andere 2 leeftijdsgroepen (zie tabel 2). Anders dan bij de wormen werden er in deze leeftijdsgroep echter wel significant meer potentieel pathogene protozoa aangetroffen (26,2%) dan bij de andere twee leeftijdsgroepen. Dit verschil leek voornamelijk te berusten op het verschil in vóórkomen van G. lamblia. In de leeftijdsgroep van 13-20 jaar kwamen significant meer mijnwormen voor (zie tabel 2). Wanneer gekeken werd naar het totale aantal infestaties met wormen en potentieel pathogene protozoa, werden er geen significante verschillen gevonden naar regio van herkomst; wel waren er significante verschillen naar speciesniveau en naar regio. Van de populatie uit West-Afrika was respectievelijk 12,8% besmet met schistosomen en 15,6% met een mijnworm (tabel 3). beschouwing In de periode januari 1996-mei 1999 deden 956 (49,3%) van de in totaal 1938 asielzoekers afkomstig uit Afrika17 mee aan het beschreven onderzoek. Bij deze groep werden in 40,6% van de fecesmonsters één of meer potentieel pathogene darmparasieten aangetroffen. Intestinale wormen of wormeieren werden gezien in de feces van 278 (29%) van de onderzochte groep en potentieel pathogene darmprotozoa bij 163 (17%) van de monsters. G. lamblia werd met name gezien bij de kinderen in de leeftijd tot 13 jaar. Deze kinderen zijn dan ook als

risicogroep te beschouwen voor deze potentieel pathogene darmparasiet, zowel met het oog op hun eigen gezondheid als op die van hun omgeving. Wegens de kans op transmissie binnen het gezin en door andere contacten tussen mensen zoals in crèches is het van belang het aantal besmette kinderen te reduceren.7 18 Bij de behandeling dient men ook de naaste gezinsleden te behandelen en de therapietrouw te vergroten door de therapie zo eenvoudig mogelijk te houden.19 In de leeftijdsgroep van 13-20 jaar droeg 32,4% van de Afrikaanse asielzoekers wormen bij zich. Het meest aangetroffen werd de relatief onschuldige zweepworm T. trichiura (12,6%), direct gevolgd door de mijnworm (11,1%) en de Schistosoma (8,0%). Geslacht van de patiënt. Deze laatste twee worminfestaties kwamen tijdens onze studie ongeveer 3 keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Door eerdere 3. Potentieel pathogene parasieten gevonden in fecesmonsters van 956 Afrikaanse asielzoekers, ingedeeld naar regio van herkomst; (tussen haakjes staan de percentages vermeld)

TABEL

parasitaire species

Afrika* westelijk (n = 366)

wormen 126 (34,4) Schistosoma 47 (12,8) Strongyloides stercoralis 7 (1,9) mijnworm 57 (15,6) Ascaris lumbricoides 10 (2,7) Trichuris trichiura 28 (7,7) Taenia saginata 2 (0,5) Hymenolepis nana 2 (0,5) potentieel pathogene protozoa 67 (18,3) Entamoeba histolytica/dispar 36 (9,8) Giardia lamblia 15 (4,1) Dientamoeba fragilis 20 (5,5)

noordelijk centraal en en oostelijk zuidelijk (n = 369) (n = 221) 86 (23,3) 7 (1,9) – 5 (1,4) 10 (2,7) 65 (17,6) 1 (0,3) 3 (0,8) 64 (17,3) 27 (7,3) 24 (6,5) 18 (4,9)

66 (29,9) 13 (5,9)† 3 (1,4) 13 (5,9)† 11 (5,0) 37 (16,7)† – 1 (0,5) 32 (14,5) 21 (9,5) 9 (4,1) 6 (2,7)

*Exclusief Marokko, Algerije, Libië en Tunesië. †p-waarde < 0,01 bij vergelijking met de andere 2 Afrikaanse gebieden.

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

1499

onderzoeken bij vluchtelingen alsook bij studies in het land van herkomst is dit man-vrouwverschil bij mijnworminfecties reeds bekend.9 20 De belangrijkste oorzaak wordt gezocht in het verschil in activiteiten en gedrag tussen mannen en vrouwen. Hetzelfde geldt voor schistosomen waarbij de besmetting direct verband houdt met de mate waarin mensen in contact komen met (gecontamineerd) water. Regio van herkomst. De regio van herkomst bleek een belangrijke risicofactor te zijn voor het vinden van worminfestaties. Bij de groep afkomstig uit West-Afrika had 12,8% schistosomiasis en 15,6% mijnwormen. Mijnwormen. Een besmetting met mijnwormen verloopt weliswaar symptoomloos, maar kan wel een direct nadelig effect hebben op de gezondheidstoestand en bijdragen aan het ontstaan van een anemie. Dit is sterk afhankelijk van de wormenlast. In de loop van de tijd zal door het natuurlijke beloop de worm afsterven, maar men moet er rekening mee houden dat deze 6-8 jaar kan leven. Er bestaat geen gevaar voor verspreiding in Nederland. Schistosoma. Dat laatste geldt ook voor schistosomiasis. Het is niet bekend hoe groot de kans op pathologische afwijkingen is indien men niet meer aan reïnfectie is blootgesteld, maar ontstaan er eenmaal symptomen, dan zijn deze irreversibel. De Schistosoma-worm kan 15-20 jaar overleven. S. stercoralis werd slechts bij 1,0% van de onderzochte populatie gevonden; echter, de werkelijke prevalentie zal naar alle waarschijnlijkheid hoger zijn. Het is bekend dat bij een routinematig parasitologisch ontlastingsonderzoek deze infectie vaak gemist wordt door het soms geringe aantal larven en door de periodiciteit van de uitscheiding van de larven in de ontlasting.21 Wil men meer inzicht krijgen in de werkelijke prevalentie van deze worminfestatie bij asielzoekers, dan zal een specifieker op deze nematode gerichte diagnostiek toegepast moeten worden, zoals de concentratiemethode volgens Baermann en serologische technieken, eventueel naar aanleiding van een persisterende eosinofilie.22 Teneinde een hyperinfectie met deze nematode te voorkomen is het belangrijk dat men zich ervan bewust is dat elke asielzoeker die immuungecompromitteerd is of zal worden (bijvoorbeeld bij HIV-seropositiviteit) mogelijk ook een besmetting met S. stercoralis kan hebben en daarop onderzocht moet worden. Fecesonderzoek bij mensen uit de tropen. Het grootste gedeelte van de gevonden potentieel pathogene darmparasieten, met uitzondering van G. lamblia, zal geen invloed hebben op de volksgezondheid, maar kan wel invloed hebben op de individuele gezondheid. Mensen die in (sub)tropische gebieden hebben verbleven of een hoog infectierisico hebben gelopen, wordt een fecesonderzoek aangeraden omdat dit onderzoek betrekkelijk goedkoop is en een eventuele behandeling veilig en effectief.23 Hoewel deze beweringen zijn gedaan op grond van studies bij teruggekeerde tropengangers, zouden ze zeker ook voor asielzoekers moeten gelden. Medicamenteuze behandeling. Op grond van een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van een aantal 1500

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

strategieën inzake therapie bij parasitaire darminfecties wordt gepleit om immigranten uit hoogendemische gebieden blind te behandelen met albendazol.24 Echter, gezien de geringe effectiviteit van albendazol op G. lamblia en S. stercoralis en het onbehandeld blijven van schistosomiasis zal naar onze mening deze methode voor asielzoekers uit Afrika te weinig opleveren.25 26 Het effect van blinde behandeling zou groter kunnen zijn als deze gericht is op de risicogroepen. Zo zou men tinidazol kunnen verstrekken aan alle kinderen tot 13 jaar inclusief de naaste gezinsleden (met uitzondering van zwangeren) voor de behandeling van G. lamblia, en mebendazol en praziquantel aan mannelijke asielzoekers boven de 12 jaar afkomstig uit West-Afrika ter behandeling van een mijnworminfestatie of schistosomiasis. conclusie en aanbevelingen Van de asielzoekerpopulatie uit Afrika ten zuiden en oosten van de Sahara had 40,6% één of meer potentieel pathogene darmparasieten. Geslacht, leeftijd en regio van herkomst waren belangrijke indicatoren voor het soort parasiet. Risicogroepen die uit dit onderzoek naar voren kwamen, waren kinderen tot 13 jaar, van wie 19,0% besmet was met G. lamblia, en de mannelijke bevolking uit West-Afrika ouder dan 12 jaar, in verband met de grote kans op het hebben van mijnwormen of schistosomen. Met oog op hun eigen gezondheid en die van hun omgeving zou aan deze risicogroepen routinematig een fecesonderzoek aangeboden moeten worden. Alleen indien een dergelijk routine-onderzoek niet haalbaar is, is het aan te bevelen de kinderen en hun naaste familieleden blind te behandelen met een 1-daagse kuur van tinidazol, en de mannelijke bevolking uit WestAfrika ouder dan 12 jaar met een 3-daagse kuur van mebendazol en een 1-daagse kuur van praziquantel. Dit onderzoek betrof enkel asielzoekers afkomstig uit Afrika. Het is aan te bevelen een dergelijk onderzoek ook bij groepen asielzoekers uit andere hoogendemische gebieden uit te voeren. Dit onderzoek werd uitgevoerd in het kader van de opleiding sociale geneeskunde, tak algemene gezondheidszorg, aan de Netherlands School of Public Health te Utrecht.

abstract Intestinal parasites in African asylum seekers: prevalence and risk factors Objective. To determine the prevalence of potentially pathogenic intestinal parasites in asylum seekers coming from a highly endemic area, and to identify groups of asylum seekers from Africa with a high risk of an intestinal parasitic infestation which is potentially harmful of their own health or that of those in their vicinity. Design. Prospective. Method. In the period January 1996-May 1999, 956 asylum seekers from Africa were checked for intestinal parasites by means of a stool examination within one month of arriving in the Netherlands. Independent variables for data analysis were sex, age and area of origin. Results. Pathogenic intestinal parasites were found in 40.6% of the 956 African asylum seekers coming from areas south and

east of the Sahara. Double-infection was found in 9.5% and triple-infection in 0.9% of the study population. The most common pathogenic parasite was Trichuris trichiura (13.6%) followed by Entamoeba histolytica/dispar (8.8%), hookworms (7.8%), Schistosoma (7.0%) and Giardia lamblia (5.0%). G. lamblia was the most commonly found potentially pathogenic parasite in children less than 13 years old (19.0%). In the population from Western Africa, 15.6% had a hookworm and 12.8% a Schistosoma. Both these helminthic infestations were three times as prevalent in men as in women. Conclusion. Sex, age and area of origin were important indicators for the species of parasite. On the basis of this, risk groups can be selected for screening for potentially pathogenic intestinal parasites.

12 13

14

15

16

17

1 2 3

4

5

6

7

8

9

10

11

literatuur Vluchtelingenwerk. Vluchtelingen in getallen. Amsterdam: Vluchtelingenwerk; 1999 en 2000. Chan MS. The global burden of intestinal nematode infections – fifty years on. Parasitology Today 1997;13:438-43. Bänffer JRJ, Knapen F van. Darmparasieten bij Vietnamese bootvluchtelingen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1982;126: 1395-8. Sorgedrager S, Schulpen TWJ. Gezondheidstoestand van in het buitenland geboren adoptiekinderen in Nederland. Tijdschr Kindergeneeskd 1996;64:29-35. Jonckheer T, Damme P van, Hees JN van, Gilles P, Lamotte PJ, Moens E. Retrospectief onderzoek interlandelijke adoptie België 1993. Tijdschr Kindergeneeskd 1996;64:35-9. Benzeguir AK, Capraru T, Aust-Kettis A, Bjorkman A. High frequency of gastrointestinal parasites in refugees and asylum seekers upon arrival in Sweden. Scan J Infect Dis 1999;31:79-82. Persson A, Rombo L. Intestinal parasites in refugees and asylum seekers entering the Stockholm area, 1987-88: evaluation of routine stool screening. Scand J Infect Dis 1994;26:199-207. Parenti DM, Lucas D, Lee A, Hollenkamp RH. Health status of Ethiopian refugees in the United States. Am J Public Health 1987; 77:1542-3. Godue CB, Gyorkos TW. Intestinal parasites in refugee claimants: a case study for selective screening? Can J Public Health 1990;81: 191-5. Fryaft RJ, Teng J, Harries AD, Siorvanes L, Hall AP. Intestinal helminthiasis in ex-patriates returning to Britain from the tropics. A controlled study. Trop Geogr Med 1990;42:119-22. Hostetter MK, Iverson S, Thomas WR, McKenzie D, Dole K, Johnson DE. Medical evaluation of internationally adopted children. N Engl J Med 1991;325:479-85.

18 19

20

21

22

23 24

25

26

Carroll B, Dow C, Snashall D, Marshall T, Chiodini PL. Post-tropical screening: how useful is it? BMJ 1993;307:541. Mank TG, Zaat JOM, Blotkamp J, Polderman AM. Comparison of fresh versus sodium acetate acetic acid formalin preserved stool specimens for diagnosis of intestinal protozoal infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:1076-81. Polderman AM, Rijpstra AC. Medische parasitologie. Handleiding bij de laboratoriumdiagnostiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 1-4. Polderman AM, Rijpstra AC. Medische parasitologie. Handleiding bij de laboratoriumdiagnostiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999. p. 147-94. Mank TG, Zaat JOM, Deelder AM, Eijk JTM van, Polderman AM. Sensitivity of microscopy versus enzym immunoassay in the laboratory diagnosis of giardiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: 615-9. Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA). Jaarcijfers instroom asielzoekers 1996 tot en met 1999 [intern rapport]. Rijswijk: COA; 2000. Tjon A Ten WE, Schulpen TWJ. De medische zorg voor jeugdige asielzoekers. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1569-72. Gyorkos TW, Frappier-Davignon L, MacLean JD, Viens P. Effect of screening and treatment on imported intestinal parasite infections: results from a randomized, controlled trial. Am J Epidemiol 1989;129:753-61. Behnke JM, Clercq D de, Sacko M, Gilbert FS, Outtara DB, Vercruysse J. The epidemiology of human hookworm infections in the southern region of Mali. Trop Med Int Health 2000;5:343-54. Gann PH, Neva FA, Gam AA. A randomized trial of single- and two-dose ivermectin versus thiabendazole for treatment of strongyloidiasis. J Infect Dis 1994;169:1076-9. Nutman TB, Ottesen EA, Leng S, Samuels J, Kimball E, Lutkoski M, et al. Eosinophilia in Southeast Asian refugees: evaluation at a referral center. J Infect Dis 1987;155:309-13. Markwalder K, Hatz Ch, Raeber PA. Der Tropenrückkehrer in der Praxis. Schweiz Med Wochenschr 1995;125:163-70. Muennig P, Pallin D, Sell RL, Chan MS. The cost effectiveness of strategies for the treatment of intestinal parasites in immigrants. N Engl J Med 1999;340:773-9. Kollaritsch H, Jeschko E, Wiedermann G. Albendazol is highly effective against cutaneous larva migrans but not against Giardia infection: results of an open pilot trial in travellers returning from the tropics. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993;87:689. Kager PA. Anthelminthica. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: 1364-8.

Aanvaard op 12 maart 2002

Bladvulling Voorbereidend huiswerk Ook zij meenen natuurlijk dat, wie Fransch wil leeren spreken, het best doet naar Frankrijk te trekken en zich ter plaatse te oefenen. Niets gaat boven de praktijk. Maar de voorkeur verdient het toch om voor men naar dat land gaat eerst de gelegenheid niet te verzuimen om thuis de grammatica te bestudeeren. Zoo staat ook de kwestie omtrent het onderwijs in tropische ziektenleer enz. Het ligt m. i. voor de hand dat het voor den student wenschelijk is om, vóórdat hij de praktijk in de tropen gaat uitoefenen, aan de hoofdbron waaruit hij zijn kennis put, zooveel mogelijk theoretische zoowel als praktische bekwaamheid ook omtrent tropen-pathologie enz. enz. op te doen.

Het geruststellen van ernstig zieken Wanneer het noodig is, dat een ernstig zieke de een of andere gewichtige handeling volbrenge, bijv. het maken eener laatste wilsbeschikking of, bij katholieken, het ontvangen van het laatste oliesel, dan is het goed hem dit zóó voor te stellen, dat het geschieden moet om den geest rust te geven en daardoor het lichaam beter voor genezen in staat te stellen. Walker eindigt met te zeggen, dat steeds den patiënt een zoo gunstig mogelijke prognose moet gegeven worden, ten eerste, omdat wij geen mathematisch zekere wetenschap beoefenen en ten tweede, omdat het beslist in het belang van den patiënt is, en wij niet het recht hebben, het leven, hoe weinig ook, te bekorten door een ongunstig oordeel.

(Ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46II:32-3.)

(Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:899.)

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 10 augustus;146(32)

1501