Onderzoek: prevalentie depressie bij hemodialysepatiënten

HagaZiekenhuis

Onderzoek: prevalentie depressie bij hemodialysepatiënten Tekst: Vanessa Boon, nurse practitioner nefrologie, HagaZiekenhuis, locatie Leyweg te Den Haag

Allereerst zal ik me voorstellen. Mijn naam is Vanessa Boon en ik heb in 1991 mijn HBO-V opleiding afgerond waarna ik in allerlei zorgsettingen heb gewerkt als een gezinsvervangend tehuis, een verpleeghuis, een verzorgingshuis, de wijkverpleging en uiteindelijk het algemeen ziekenhuis. Sinds februari 2000 ben ik werkzaam op de dialyseafdeling van het HagaZiekenhuis, locatie Leyweg, te Den Haag. Juli jl. heb ik de opleiding tot nurse practitioner afgerond. Ter afronding van de Masteropleiding Advanced Nursing Practice aan de Hogeschool Leiden heb ik onderzoek gedaan naar de prevalentie (het voorkomen) van depressie bij onze hemodialysepatiënten. In onderstaand artikel zal ik kort uiteenzetten wat de aanleiding, de onderzoeksvragen, de methode, de uitkomsten en belangrijkste conclusies van dit onderzoek zijn. Tenslotte zullen er enkele aanbevelingen worden benoemd . Aanleiding onderzoek Binnen de dialysewereld hebben de laatste jaren veel ontwikkelingen plaatsgevonden. De behandeling is sterk verbeterd en de fysieke levensverwachting van de dialysepatiënt is hierdoor toegenomen. Deze verbeteringen zijn met name op het technische vlak geweest, zoals bijvoorbeeld een betere waterbereiding, hemodialfiltratie online, verbeterde filters en medicatie. De fysieke gezondheid van de patiënt heeft een groot belang gekregen. De belangstelling voor het psychisch welbevinden is sinds kort toegenomen omdat onderzoekers verbanden hebben gevonden tussen problemen op het psychosociaal vlak en patiënt resultaten (Finkelstein, et al., 2002). Binnen de dialyseafdeling van het HagaZiekenhuis, locatie Leyweg lijkt er slechts geringe, gestructureerde, aandacht voor het psychisch welbevinden van de patiënt. Het raamwerk van Gordon is de basis voor de verpleegkundige anamnese en het formulier ter voorbereiding op het multidisciplinair overleg (MDO), ontwikkeld binnen onze dialyseafdeling. De vragen geformuleerd in de verpleegkundige anamnese en het formulier MDO omvatten slechts enkele aandachtsgebieden als beschreven in de 11 functionele gezondheidspatronen, en zijn voornamelijk gericht op de veranderingen van de patiënt gerelateerd aan de ziekte. Hierdoor worden mogelijk zeer belangrijke signalen gemist. De patiënt ontvangt zorg van veel verschillende hulpverleners. De dialyseverpleegkundige heeft een grote rol in het regisseren van dat proces (Broeken et al., 2006). Dialyseverpleegkundigen zijn van alle betrokkenen hulpverleners degenen die ook de meeste tijd doorbrengen met de patiënt. De observaties en de beoordeling van het psychisch welbevinden van de patiënt door de verpleegkundigen is leidend voor het diagnostisch proces van de arts en dientengevolge voor de behandeling. De behandeling van de arts is vooral gericht op het somatisch welbevinden van de patiënt. De dialyse is een technische behandeling waardoor er veel aandacht is voor bloedwaarden, bloeddrukken, medicatiewijzigingen en dergelijke zaken. De arts wordt tevens beperkt door het tijdsbestek. Er is per patiënt ongeveer acht minuten beschikbaar tijdens de wekelijkse visite.

Bovenstaande beschrijft een situatie waarin de kwaliteit van de zorg, ten aanzien van het psychisch welbevinden, afhankelijk is van de beschikbare tijd, de deskundigheid en de ervaring van de individuele hulpverleners en niet van de wijze waarop de zorg is ingericht. Periodiek vinden er wel allerlei fysieke controles plaats als bloedwaarden, (rest)diurese, effectiviteitmeting van de dialyse. Er vinden geen (structurele) periodieke controles plaats naar het psychische welbevinden van de patiënt. Wanneer de diagnose, ten aanzien van psychisch niet welbevinden, wordt ‘gemist’ zal er geen optimale behandeling en/of begeleiding plaats kunnen vinden. De onderdelen van de lichamelijke, geestelijke en sociale eenheid, zoals beschreven in de zorgvisie van onze dialyseafdeling, kunnen uit balans raken. En de kwaliteit van leven van de dialysepatiënt kan in gevaar komen. Samen met de negatieve en wanhopige gevoelens die een depressieve patiënt ervaart is hetgeen hierboven beschreven voldoende aanleiding geweest om onderzoek te doen naar het psychische welbevinden. Meer specifiek: naar depressies bij de hemodialysepatiënten van het HagaZiekenhuis. Probleemstelling en onderzoeksvragen Het diagnosticeren van een depressie is geen eenvoudige taak en vraagt veel van de behandelend arts. De nefroloog ziet de hemodialysepatiënt kort tijdens de wekelijkse visite. Tijdens die visite, in bijzijn van drie andere patiënten en een dialyseverpleegkundige, zal de patiënt zich niet snel op eigen initiatief uitlaten over veranderingen van het affect. Het hebben van een sombere stemming, buitensporige schuldgevoelens, concentratieproblemen en gedachten aan de dood (Multidisciplinaire richtlijn Depressie, 2005) zijn naar verwachting geen signalen die de patiënt zelfstandig zal uiten. Verminderde eetlust, verstoring van het slaappatroon en verlies van energie zijn wél kenmerken die de patiënt zelfstandig zal uiten maar dit zijn tegelijkertijd symptomen die de patiënt kan ervaren ten gevolge van de terminale nierinsufficiëntie en de hiervoor benodigde behandelingen. Er is dus een overlap tussen de symptomen ten gevolge van de nierziekte en die van de psychische aandoening, de depressie. Dit maakt de kans de groot dat signalen van een depressie niet worden onderkend. In dit beschrijvend survey onderzoek werd getracht antwoord te geven op volgende onderzoeksvragen: 1.

Hoeveel procent van de groep hemodialysepatiënten heeft depressieve symptomen gemeten met een zelfbeoordelinglijst?

2.

Hoeveel procent van de groep hemodialysepatiënten met depressieve symptomen gemeten met de zelfbeoordelinglijst heeft daadwerkelijk een depressie?

3.

Is de zelfbeoordelinglijst een valide instrument om te gebruiken bij deze patiëntencategorie?

4.

Wordt het (mogelijk) hebben van een depressie genoteerd in de medische status, het verpleegkundig dossier en/of in de rapportage van het maatschappelijk werk?

Literatuurverkenning In 2003 leed naar schatting 6,3% van de inwoners van Nederland van 13 jaar en ouder aan depressie. Ten aanzien van de dialysepopulatie zijn er geen eenduidige cijfers bekend wat betreft de prevalentie. Afhankelijk van het gekozen meetinstrument (vragenlijst of semi-gestructureerd interview) lopen de percentages uiteen van 2% tot 45% (Smith et al., 1985).

Er zijn bijkomende oorzakelijke factoren die maken dat dialysepatiënten een vergroot risico lopen een depressie te ontwikkelen: -

Chronische ziek zijn: het risico om psychisch klachten en/of stoornissen te ontwikkelen is hoger bij patiënten met een ernstige chronische lichamelijke aandoening als kanker (Spiegel, 2003), diabetes mellitus (Musselman, 2003) en hartziekten (Joynt, 2003).Terminale nierinsufficiëntie en zijn gevolgen, de behandelingen en bijkomende klachten, is een zeer ernstige lichamelijke aandoening.

-

Psychologische factoren: dialysepatiënten hebben verschillende verliezen geleden als verlies van werk, rol binnen het gezin, ‘falen’ van het lichaam en verlies van autonomie ten gevolge van de afhankelijkheid van de dialysebehandeling en dientengevolge de relatie met het ziekenhuis. Tevens is het denkpatroon van de dialysepatiënten altijd gefixeerd op de dood omdat zij weten niet te kunnen overleven zonder de behandeling. Om hen heen zien zij ook, met enige regelmaat, collegapatiënten overlijden.

-

Verminderde kwaliteit van leven: kwaliteit van leven wordt gedefinieerd als het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan (Hoeymans et al., 2005). Een verminderde kwaliteit van leven is vaak het gevolg van ziekten en aandoeningen. Er zijn grote verschillen tussen de mate waarin verschillende ziekten de kwaliteit van leven beïnvloeden. Studie (Sprangers et al., 2000) laat zien dat aandoeningen van het bewegingsapparaat het meest belastend zijn voor de kwaliteit van leven. Hierna volgen nierziekten. Zij trekken een zware wissel op de kwaliteit van leven (RIVM).

-

Medicatie: medicatie die voorgeschreven wordt bij de behandeling van patiënten met nierinsufficiëntie kunnen ook depressies veroorzaken of bijwerkingen hebben die lijken op depressieve symptomen (Kimmel, 2002; Kimura et al., 2006).

Onderzoek toont tevens aan dat er een verband gevonden is tussen depressie en verhoogde fosfaatwaardes in het bloed, tussen depressie en een verminderde werking van het immuunsysteem en tussen depressie en verlaagde serum albuminewaardes (Kimmel et al., 2002). Depressie is een complexe diagnose met een verhoogd risico op co-morbiditeit voor patiënten met een terminale nierinsufficiëntie (Cukor et al., 2006). Ook de studie DOPPS (Dialyses Outcomes and Practice Patterns Study), een groot internationaal langlopend onderzoek dat dialysepatiënten uit Amerika en Europa volgt, liet een duidelijk verband zien tussen depressie enerzijds en ziekenhuisopname en overlijden anderzijds (Lopes et al., 2002). Tenslotte is depressie ook een risicofactor voor non-compliance ten aanzien van de behandeladviezen en leefregels behorend bij de dialyse, en heeft zodoende tot gevolg dat het risico op vroegtijdig overlijden zal toenemen (DiaMatteo et al., 2000). Methode Materiaalverzameling heeft plaatsgevonden in de periode december 2006 tot mei 2007. Voor het meten van depressieve symptomen (onderzoeksvraag 1) is gebruik gemaakt van een bestaande zelfbeoordelinglijst: de ‘Center for Epidemiologic Studies Depression Scale’ (CES-D). De keuze voor deze vragenlijst is gemaakt op basis van beschikbare vertalingen omdat er in het dialysecentrum veel allochtone patiënten dialyseren. Er zijn vertalingen in het Turks, Marokaans-Arabisch en Engels. Alle overige allochtone patiënten of niet-Nederlands sprekende analfabeten hebben de zelfbeoordelinglijst ingevuld met behulp van de tolkentelefoon.

De CES-D is als screeningsinstrument voor depressie in de algemene bevolking ontwikkeld ter vaststelling van depressieve symptomatologie bij groepen mensen. De CES-D is een zelfbeoordelingvragenlijst die is gebaseerd op een aantal al langer in gebruik zijnde en gevalideerde depressieschalen. De items zijn ontleend aan de Zung Depressie schaal, de Beck Depression Inventory, de Minnesota Multiphasic Personality Inventory, de Raskin zelfbeoordeling depressieschaal en de Gardner symptom checklist (Bouma et al., 1995). De vragenlijst omvat twintig items om verschillende ‘dimensies’ van een depressie te meten. Gevraagd wordt naar het voorkomen van symptomen in de afgelopen week. Voorbeelden zijn: “stoorde ik me aan dingen die me gewoonlijk niet storen” en “voelde ik me gedeprimeerd”. Er zijn zestien negatief geformuleerde items en vier positief geformuleerde items. De antwoordmogelijkheden en scores zijn zelden of nooit(0), soms(1), vaak(2) en altijd of bijna altijd(3). Dit levert een totaalscore die varieert van 0 tot 60. Als afkappunt wordt een score van ≥ 16 aangehouden. Daarboven is de kans groot dat er sprake is van een klinisch relevante depressie (Beekman et al., 1994; Bouma et al., 1995). De uitkomst van de CES-D is geen diagnose. De zelfbeoordelinglijst levert een ‘verdenking’ op die moet worden getoetst. Met andere woorden er dient te worden nagegaan of er daadwerkelijk sprake is van een depressieve stoornis. Patiënten met een score van ≥ 16 werden doorverwezen naar de psychiater verbonden aan de dialyseafdeling binnen het HagaZiekenhuis. De patiënten die niet doorverwezen wilden worden naar de psychiater zijn, zo mogelijk, beoordeeld door de beide maatschappelijk werkers met als doel een de waarschijnlijkheid van een depressieve stoornis te kunnen onderbouwen (onderzoeksvraag 2). Vanwege de overlap tussen de symptomen van een depressie en de klachten ten gevolge van de nierziekte wordt de zelfbeoordelinglijst post-hoc gevalideerd (onderzoeksvraag 3). Tenslotte werd er een medisch statusonderzoek en verpleegkundige dossieronderzoek uitgevoerd om te bekijken of er de depressie bij de patiënten herkend is. Tevens werd de rapportage van maatschappelijk werk onderzocht. de statussen gescreend op de woorden; depressie, gedeprimeerd, stemming, somber, neerslachtig, verdrietig, eenzaam en doodswensen/stoppen met dialyse. Het statusonderzoek behelsde minimaal een verslag van één jaarcontrole en van één multidisciplinair overleg (onderzoeksvraag 4). Als er in de medische status geen signalen van herkenning gevonden werden werd het verslag van het medisch maatschappelijk werk en/of van het verpleegkundig multidisciplinair verslag doorgenomen en onderzocht op bovenstaande woorden. Uitkomsten en conclusies De onderzoeksresultaten laten zien dat kan worden vastgesteld dat de prevalentie van depressieve symptomen en depressies groot is in het HagaZiekenhuis. 35% van de 83 respondenten heeft depressieve symptomen, gemeten met een zelfbeoordelinglijst CES-D. In totaal heeft minimaal 19% van de respondenten waarschijnlijk een depressieve stoornis vastgesteld door een psychiater of de beide maatschappelijk werkers verbonden aan de dialyseafdeling. Tevens kan geconcludeerd worden dat de depressie slechts in zeer geringe mate herkend wordt of in ieder geval benoemd en beschreven wordt. Bij 13 van de 16 respondenten met een depressieve stoornis wordt de depressie niet herkend of niet benoemd in de medische status. Somberheid wordt regelmatig genoemd, bij vijf respondenten. De term neerslachtigheid wordt alleen door de maatschappelijk werkers gebruikt. Middels het software programma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) is bekeken, door middel van statistische analyse, of de zelfbeoordelinglijst zoals gebruikt in dit onderzoek buikbaar is voor de populatie

hemodialysepatiënten. De CES-D blijkt inderdaad een valide en betrouwbaar instrument om de hulpverleners te ondersteunen in het identificeren van depressie bij deze categorie patiënten. Aanbevelingen De overlappende symptomen van de depressie en de klachten ten gevolge van de nierziekte maken dat hulpverleners de depressie te laat of helemaal niet herkennen. Extra aandacht voor psychisch welbevinden van de dialysepatiënt is wenselijk. Bij allerlei onduidelijke en niet te verklaren lichamelijke symptomen eerder ‘denken’ aan depressie. Hulpverleners moeten deskundig zijn of worden om accurate beoordeling van het psychisch welbevinden van de patiënt te bewerkstelligen. Verpleegkundigen zijn de ‘ogen en oren’ van de arts, zij delen hun observaties en/of bevindingen tijdens wekelijkse visites en het multidisciplinair overleg. Gesprekken van verpleegkundigen met patiënten ten behoeve van anamnese, voorbereiding multidisciplinair overleg of andere situaties die privacy gevoelig zijn, zonder bijzijn van anderen organiseren. Deskundigheidsbevordering verpleegkundigen ten aanzien van herkenning, begeleiding en behandeling van depressies. Let op valkuil: vanwege leven wat de dialysepatiënt moet leiden zijn perioden van treurig en/of somber zijn te verwachten. Maar als het leven wordt beheerst door de somberheid en deze gevoelens, weken tot maanden, aanhouden is er sprake van een depressieve stoornis. Een andere kijk op depressie. Dit levert in het algemeen een enorme bijdrage aan acceptatie en herstel. En draagt bij aan een zekere relativering van depressie, zonder deze aandoening te bagatelliseren. Tenslotte Concluderend kan gezien de onderzoeksresultaten gezegd worden dat de depressieve stoornis een gegeven is waar de hulpverleners, betrokken bij de behandeling van de hemodialysepatiënt, regelmatig mee worden geconfronteerd. Door middel van de resultaten van dit onderzoek is aangetoond dat de situatie aandacht behoeft; het percentage patiënten met een depressieve stoornis is groter dan het percentage depressieve mensen in de algemene bevolking. Om optimale kwaliteit van de zorg te kunnen bieden betekent dit dat de herkenning, de diagnosestelling en de behandeling gericht moet zijn op een adequate en accurate beoordeling van het psychisch welbevinden van de patiënt. De zorgvrager vormt het uitgangspunt voor de totale zorg waarbij deze wordt gezien als een lichamelijke, geestelijke en sociale eenheid. Mocht je nog vragen hebben of wat meer willen weten over dit onderzoek neem dan contact met mij op: [email protected]. Literatuurlijst Beekman, A.T.F., Deeg, D.J.H., Smit, J.H., Comijs, H.C., Braam, A.W., Beurs, E. de (2004). Dysthymia in later life: a study in the community, Journal of Affective Disorders, 81, 191-199 Bouma, J., Ranchor, A.V., Sanderman, R., Sonderen, E. van (1995) Het meten van symptomen van depressie met de CES-D, een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen Broeken, R., Boer, S., Wit, M. de (2006). De verpleegkundige als regisseur. Utrecht, ThiemeMeulenhoff

Cukor, D., Peterson, R.A., Cohen, S.D., Kimmel, P.L. (2006). Depression in end-stage renal disease hemodialysis patients. Nature Clinical Practice Nephrology, 2(12), 678-687 DiaMatteo, M.R., Lepper, H.D., Croghan, T.W. (2000) Depression is a risk factor for non-compliance with medical treatment: metaanalyisis of the effort of anxiety and depression on patient adherence. Arch. Intern Med. 160, 2101-2107 Finkelstein, F.O., Watnick, S., Finkelstein S.H., Wuerth, D. (2002) The treament of depression in patients maintained on dialysis. Journal of Psychosomatic Research 53, 957-960 Hoeymans, N., Picavet, H.S.J., Tijhuis, M.A.R. (2005). Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven samengevat Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid: Gezondheid en ziekte\ Functioneren en kwaliteit van leven Joynt, K., et al. (2003) Depression and cardiovasculair disease: mechanism of interaction. Biol. Psychiatry 54, 248-261 Kimmel, P.L. (2002) Depression in patients with chronic renal disease. What we know and what we need to know. Journal of Psychosomatic Research 53, 951-956 Kimmel, P.L., Peterson, R.A., Weihs, K.L., et al. (2002) Multiple measerments of depression predict mortallity in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney International, 57, 2093-2098 Lopes, A.A., Albert, J.M., Young, E.W., et al. (2004) Screening for depression in hemodialysis patients : Associations with diagnosis, treatment and outcomes in the DOPPS Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie Musselman, D., et al (2003) Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology and teatment. Biol. Psychiatry 54, 317-329 Smith, M., Hong, B., Robson, A. (1985) Diagnosis of depression in patients with end-stage renal disease. American Journal Medicine 79, 160-166 Spiegel, D., Giese-Davis, J. (2003) Depression and cancer: depression and disease progression. Biol. Psychiatry 54, 269-282 Sprangers, M.A.G., Regt, E.B. de, Andries, F., et al. (2000) Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life?, Journal Clinical Epidemiology 53, 895-907