‘Transient ischaemic attack’ bij de algemene bevolking van 55 jaar of ouder: prevalentie en risicofactoren; het ERGO-onderzoek* e.c.van der wilk, m.l.bots, p.j.koudstaal, a.hofman en d.e.grobbee Personen met een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) hebben een verhoogd risico op een beroerte en op coronaire hartziekten.1-3 Een TIA wordt vaak gedefinieerd als een episode van tijdelijke en focale cerebrale disfunctie van vasculaire (occlusieve) origine, die snel ontstaat en van variabele duur is (meestal 2-15 min en nooit langer dan 24 uur).4 Elke aanval verdwijnt snel (meestal na maximaal een paar minuten). Per definitie laat een TIA geen blijvende neurologische verschijnselen na.5 Ondanks deze definitie blijft het moeilijk een TIA te onderscheiden van andere stoornissen, zoals migraine, epilepsie, syncope of zelfs neurosen, aangezien de diagnose vaker gebaseerd is op het verhaal van de patiënt dan op klinische observatie. In het Nederlandse TIA-onderzoek onder personen wier TIA-symptomen goed gedocumenteerd en klinisch geëvalueerd zijn, is een verdere indeling gemaakt in mensen met symptomen die typisch zijn voor een TIA (81,7%) en degenen met atypische symptomen (18,3%).6 Personen met atypische symptomen hadden een lager risico op een beroerte, maar een hoger risico op cardiale klachten vergeleken met de personen met typische TIA-symptomen. Er werd verondersteld dat deze atypische symptomen veroorzaakt werden door cardiale afwijkingen, bijvoorbeeld aritmieën; dat zou het toegenomen risico op coronaire hartziekten kunnen verklaren. Hoewel de prevalentie van en de risicofactoren voor de TIA in verschillende onderzoeken zijn bestudeerd, is informatie hierover – zowel wat de typische als wat de niet-typische TIA’s betreft – vrijwel afwezig. Wij verzamelden die informatie in een Nederlands bevolkingsonderzoek onder personen van 55 jaar en ouder. populatie en methoden Populatie. Het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek is een prospectief cohorton*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Stroke (1997;28:768-73) met als titel ‘Transient neurological attacks in the general population; prevalence, risk factors, and clinical relevance’. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Neurologie, Rotterdam. Mw.E.C.van der Wilk, arts (tevens: Erasmus Universiteit, afd. Epidemiologie en Biostatistiek, Rotterdam); prof.dr.P.J.Koudstaal, neuroloog. Erasmus Universiteit, afd. Epidemiologie en Biostatistiek, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. Dr.M.L.Bots, prof.dr.D.E.Grobbee (beiden tevens: Universiteit Utrecht, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht) en prof.dr. A.Hofman, artsen-epidemiologen. Correspondentieadres: dr.M.L.Bots.
samenvatting Doel. Vaststellen van de prevalentie van en de risicofactoren voor typische ‘transient ischaemic attack’ (TIA) en atypische TIA (neurologische symptomen die niet specifiek zijn voor TIA) bij de algemene bevolking van 55 jaar en ouder. Opzet. Dwarsdoorsnedeonderzoek. Plaats. De wijk Ommoord in Rotterdam. Methode. Aan 7983 55-plussers, deelnemers aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek, werd door een getrainde arts gevraagd of zij in de afgelopen 3 jaar perioden met stoornissen in gevoeligheid, kracht, spraakvermogen en gezichtsvermogen hadden gehad die korter duurden dan 24 uur. Bij een bevestigend antwoord werd verder gevraagd naar het ontstaan, de duur en het verdwijnen van de klachten en werd er een gedetailleerde beschrijving van de symptomen (in spreektaal) verkregen. Op basis van de beschrijving van de symptomen werden de klachten door een neuroloog geclassificeerd als ‘typische TIA’ of ‘atypische TIA’. Resultaten. De prevalentie van TIA’s was 1,9% in de leeftijdscategorie 55-64 jaar, 3,5% in de leeftijdscategorie 65-74 jaar, 4,3% in de leeftijdscategorie 75-84 jaar en 5,1% in de categorie O 85 jaar. De prevalentiecijfers voor typische TIA waren respectievelijk 0,9%, 1,7%, 2,3% en 2,2% en voor atypische TIA respectievelijk 1,0%, 1,8%, 2,0% en 2,9%. Klinische kenmerken zoals het aantal aanvallen, het ontstaan, de duur en het verdwijnen van de symptomen waren gelijk voor typische en atypische TIA. Toegenomen leeftijd, mannelijk geslacht, diabetes mellitus, lage ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterolwaarde, Q-golfmyocardinfarct en atherosclerose van de A. carotis hielden verband met typische TIA, terwijl toegenomen leeftijd, hypertensie, lage HDL-cholesterolwaarde, actief roken en angina pectoris verband hielden met atypische TIA. Conclusie. Ongeveer de helft van de personen met een TIA had symptomen die niet geheel specifiek waren voor een TIA. Verschillen in verbanden met risicofactoren tussen typische en atypische TIA wijzen erop dat uiteenlopende mechanismen aan de symptomen ten grondslag liggen; deze verschillen kunnen leiden tot onderscheiden aanvullende onderzoeken en mogelijk ook tot verschillende behandeling.
derzoek onder 7983 personen in de leeftijd van 55 jaar en ouder, woonachtig in de wijk Ommoord te Rotterdam. Van hen woonden 897 in een verzorgingshuis. Het onderzoek werd goedgekeurd door de medischethische commissie van de Erasmus Universiteit. Van alle deelnemers werd schriftelijke toestemming verkregen. Het doel en de opzet van het onderzoek zijn elders beschreven.7 De uitgangsmetingen werden verricht in de periode maart 1990-juli 1993 en bestonden uit een uitgebreid interview bij de deelnemers thuis, gevolgd door klinische onderzoeken die plaatsvonden tijdens 2 bezoeken aan het ERGO-onderzoekscentrum. Het deelNed Tijdschr Geneeskd 1998 7 februari;142(6)
301
namepercentage onder de personen die uitgenodigd werden voor deelname aan het ERGO-onderzoek bedroeg 78. Beoordeling van TIA’s. Bij het bezoek aan het onderzoekscentrum werd door een getrainde arts aan alle deelnemers de volgende vraag gesteld: ‘Heeft u in de afgelopen 3 jaar een korte periode van stoornissen in gevoel in het gezicht, de armen of de benen gehad welke korter duurde dan 24 uur?’ Dezelfde vraag werd gesteld met betrekking tot stoornissen in kracht, spraak of gezichtsvermogen. Wanneer een deelnemer bevestigend antwoordde, werd doorgevraagd naar de ontstaanswijze, de duur en het verdwijnen van de symptomen en naar het wel of niet bezoeken van de huisarts. Bovendien werd een korte beschrijving van de klachten in spreektaal vastgelegd.8 Zich baserend op deze informatie deelde een neuroloog onder de onderzoekers (P.J.K.) de deelnemers in 3 categorieën in: ‘typische TIA’, ‘neurologische symptomen die niet specifiek zijn voor TIA’ (‘atypische TIA’) en ‘geen TIA’.9 De aanval werd geclassificeerd als ‘typische TIA’ als de symptomen voldeden aan de voorschriften van de Ad Hoc Committee for the Classification and Outline of Cerebrovascular Disease:4 zwakheid of onhandigheid of sensibele stoornis van een arm en een been aan dezelfde kant; spraak- of taalstoornissen; geheel of gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen in 1 oog of homonieme hemianopsie; ataxie; gebrek aan evenwicht of instabiliteit, niet samengaand met duizelingen; of 2 of meer van de volgende symptomen: diplopie, dysfagie, dysartrie of duizelingen die betrekking hebben op stoornissen in het vertebrobasilaire gebied.10 De aanval werd ingedeeld bij de niet-specifieke neurologische symptomen als de deelnemer 1 of meer van de volgende symptomen had: stoornissen in het gezichtsvermogen in 1 of allebei de ogen zoals flitsen, objecten, vervormd kokerzien of een beeld dat verandert van vorm; verandering van spierkracht zoals moeheid of zware sensatie in 1 of meer ledematen, zowel uni- als bilateraal; alleen gevoelsstoornissen (uni- of bilateraal) of een geleidelijke uitbreiding van gevoelsstoornissen; hersenstamsymptomen en cöordinatiemoeilijkheden bestaande uit een geïsoleerde stoornis van slikken of articulatie, diplopie, duizeligheid of ongecoördineerde bewegingen; of begeleidende symptomen zoals buiten bewustzijn raken, trekkingen van een van de ledematen, tintelingen van ledematen of lippen, desoriëntatie, of amnesie.6 Een tweede bron van informatie over TIA’s werd gevormd door de personen die in het interview bevestigend hadden geantwoord op de vraag: ‘Heeft u ooit een beroerte meegemaakt?’ Van deze personen werd aanvullende medische informatie verkregen, zoals een kopie van de ontslagbrief van het ziekenhuis of een gedetailleerde omschrijving van de symptomen. Hun symptomen werden, door dezelfde neuroloog, geclassificeerd als ‘beroerte’, ‘typische TIA’/‘niet-specifieke neurologische symptomen’ of ‘overige symptomen’.11 Van deze personen had 14% symptomen die geclassificeerd werden als ‘typische TIA’.11 Voor het hier beschreven on302
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 7 februari;142(6)
derzoek werden de twee bronnen van informatie gecombineerd in de huidige analysen. Een reproduceerbaarheidsonderzoek waarin 121 ziektegevallen 2 maal werden beoordeeld door dezelfde neuroloog, met blindering van de initiële diagnose, gaf een gewogen kappa van 0,77 (p o 0,05), wijzend op een goede reproduceerbaarheid. Cardiovasculaire risicofactoren. In het ERGO-onderzoek werd informatie over de gezondheidstoestand, de medische achtergrond, het huidige medicijngebruik en het rookgedrag verkregen door middel van een geautomatiseerde vragenlijst die een Nederlandse versie van de ‘Rose-questionnaire’ voor de opsporing van angina pectoris bevatte.12 Of een deelnemer een myocardinfarct in de voorgeschiedenis had, werd nagegaan met de vraag: ‘Heeft u ooit een myocardinfarct doorgemaakt waarvoor u bent opgenomen?’ Diabetes mellitus werd aanwezig verondersteld wanneer de deelnemer orale bloedglucoseconcentratieverlagende geneesmiddelen of insuline gebruikte. Deelnemers werden ingedeeld in 3 groepen: die van de rokers, die van de ex-rokers of die van de personen die nooit hadden gerookt. Gedurende 2 bezoeken aan het onderzoekscentrum werden verschillende cardiovasculaire risicofactoren gemeten. Lengte en gewicht werden gemeten en de Quetelet-index (kg/m2) werd berekend. Men mat bij de zittende deelnemer de bloeddruk aan de rechter bovenarm, gebruikmakend van een ‘random-zero’-kwikmanometer. Het gemiddelde van 2 metingen werd gebruikt. Hypertensie werd gedefinieerd als een systolische bloeddruk O 160 mmHg of een diastolische bloeddruk O 95 mmHg; ook werd hypertensie aanwezig verondersteld wanneer de deelnemer (ten tijde van het onderzoek) antihypertensiva voor de indicatie ‘hypertensie’ gebruikte. Atherosclerose van de carotiden werd echografisch vastgesteld door middel van een duplexscanner (ATL Ultramark IV, Advanced Technology Laboratories Inc., Bothell, Washington, USA) met een 7,5 MHz ‘linear array transducer’. Hiermee werden de A. carotis communis en de bifurcatie onderzocht op de aanwezigheid (ja/nee) van atherosclerotische afwijkingen. Atherosclerose werd aanwezig verondersteld wanneer één of meerdere plaques werden gezien.13 Als plaque werden aangemerkt: afwijkingen in de vorm van een focale verbreding (vergeleken met aangrenzende segmenten), met protrusie in het lumen – ofwel bestaande uit gecalcificeerde afzettingen alleen, ofwel uit een combinatie van gecalcificeerd en niet-gecalcificeerd materiaal. Er werd geen poging gedaan om de grootte of de inhoud van de afwijkingen te kwantificeren of het percentage stenosering te bepalen. Er werd een ECG gemaakt bij 6579 personen en de aanwezigheid van een myocardinfarct (Q-golf) en (of) aritmieën werd bepaald met het automatische diagnostische classificatiesysteem ‘Modular electrocardiogram analysis system’.14 15 Vanwege het beperkte aantal personen met cardiale aritmieën werden aritmieën ingedeeld als boezemfladderen (0,2%), atriumfibrillatie (2,9%), atriumaritmie (0,5%) of atrioventriculaire aritmie (1,0%). Er werd bij de (niet nuchtere) deelnemers bloed afgenomen.16 Daarin werd de totale serumcholesterolwaarde
resultaten Algemene gegevens van de 7354 onderzochte personen zijn in tabel 1 weergegeven. De prevalentie van typische TIA en atypische TIA nam geleidelijk toe met de leeftijd (figuur). Er werden tussen de leeftijdsgroepen en tussen mannen en vrouwen geen grote verschillen gezien in prevalentie van typische TIA en atypische TIA (tabel 2). Er werden geen verschillen gezien in frequentie van algemene klinische gegevens zoals het aantal aanvallen, de tijd van ontstaan en verdwijnen van de symptomen
tabel 1. Algemene kenmerken van 7354 deelnemers van 55 jaar en ouder aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek bij wie prevalentie van en risicofactoren voor ‘transient ischaemic attack’ (TIA) werden onderzocht aantal patiënten met typische TIA atypische TIA* leeftijd, gemiddelde in jaren (SD) vrouwen (in %) diastolische bloeddruk in mmHg (SD) systolische bloeddruk in mmHg (SD) hypertensie (in %) totale serumcholesterolwaarde in mmol/l (SD) HDL-cholesterolwaarde in mmol/l (SD) actief roken (in %) Quetelet-index in kg/m2 (SD) diabetes mellitus (in %) voorgeschiedenis van angina pectoris (in %) voorgeschiedenis van myocardinfarct (in %) Q-golfmyocardinfarct (in %) cardiale aritmieën (in %) plaques A. carotis communis (in %) plaques in bifurcatie A. carotis (in %) plaques in A. carotis† (in %)
118 121 69,7 (9,3) 60,1 73,6 (11,7) 139,4 (22,5) 31,0 6,6 (1,2) 1,3 (0,4) 22,7 26,3 (3,7) 4,8 6,8 7,5 9,1 4,6 17,6 56,4 57,0
HDL = ‘high-density’-lipoproteïne. *Atypische TIA = neurologische symptomen die niet specifiek zijn voor TIA. †A. carotis communis of carotisbifurcatie.
6,0 5,5 5,0 4,5 prevalentie (in %)
bepaald met gebruikmaking van een automatische enzymatische procedure. Daarmee werd ook de ‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterolwaarde gemeten, na precipitatie van de non-HDL-fractie met fosforwolfraammagnesium. Analyse van de gegevens. Van de deelnemers werden 384 buiten beschouwing gelaten omdat aanvankelijk een andere vragenlijst was gebruikt. Bij 245 personen was in het interview geen informatie aanwezig over TIA. Complete informatie, gerapporteerd door de betrokkenen zelf, was uiteindelijk voor 7354 personen aanwezig. Prevalentiegegevens worden gepresenteerd naar leeftijd en geslacht. Bij de presentatie van de prevalentie van TIA naar leeftijd werd uitgegaan van de leeftijd op de dag van deelname aan het ERGO-onderzoek (interview). Met logistische-regressieanalyse werden de verbanden tussen cardiovasculaire risicofactoren en typische TIA en atypische TIA onderzocht. Oddsratio’s werden berekend als maat voor de sterkte van de verbanden. Resultaten worden uitgedrukt met een ermee corresponderend 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI).
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 55-64
65-74
75-84 > 85 leeftijd (in jaren)
Prevalentie (in %) naar leeftijd van typische ‘transient ischaemic attack’ (TIA; +), ‘atypische TIA’ (neurologische symptomen die niet specifiek zijn voor TIA; K) en het totaal van beide (*) bij 7354 55-plussers die deelnamen aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek.
tussen de categorie ‘typische TIA’ en de categorie ‘atypische TIA’. Het aantal personen bij wie de symptomen ‘ineens’ verdwenen, was duidelijk groter bij degenen met een atypische TIA dan bij degenen met een typische TIA (47,5% versus 33,0%). Van de personen met een typische TIA consulteerde 74% een huisarts wegens de symptomen en van degenen met een atypische TIA 71,3% (p = 0,65 voor het leeftijds- en geslachtsspecifieke verschil). Informatie over het patroon van verwijzing naar een neuroloog was niet beschikbaar. In een multipele-logistische-regressiemodel met alle risicofactoren die een significant verband lieten zien in de voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde analyse, bleven toegenomen leeftijd en aanwezigheid van plaques in de A. carotis onafhankelijk verband houden met typische TIA, en hypertensie, roken en angina pectoris met atypische TIA (tabel 3). Cardiale aritmieën hingen niet samen met typische TIA en niet-specifieke neurologische symptomen: de voor leeftijd en geslacht gecorrigeerde oddsratio’s waren respectievelijk 1,24 (95%-BI: 0,59-2,61) en 1,20 (0,57-2,53). beschouwing De prevalentie van TIA’s was zowel bij mannen als bij vrouwen in iedere volgende leeftijdscategorie groter. Ongeveer de helft van de mensen met een TIA had symptomen die niet helemaal typisch waren voor een TIA. Wij zagen enkele verschillen in sterkte en significantie van de verbanden met risicofactoren tussen typische TIA en atypische TIA. In Nederland zijn prevalentiecijfers van TIA beperkt en vaak afkomstig van onderzoeken in huisartspraktijken.17 18 Een directe vergelijking is niet mogelijk door een tekort aan leeftijds- en geslachtsspecifieke prevalentiegegevens. In geïndustrialiseerde landen is een beperkt aantal op de populatie gebaseerde onderzoeken naar de prevalentie van TIA verNed Tijdschr Geneeskd 1998 7 februari;142(6)
303
tabel 2. Prevalentie (in %) van typische ‘transient ischaemic attack’ (TIA) en ‘atypische TIA’* bij 7354 deelnemers van 55 jaar en ouder aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek (tussen haakjes 95%-betrouwbaarheidsinterval) leeftijd (in jaren)
mannen
vrouwen
typische TIA
atypische TIA*
totaal
typische TIA
atypische TIA*
totaal
55-64 65-74 75-84 O 85
1,0 (0,5-1,6) 2,7 (1,7-3,6) 2,1 (0,9-3,3) 1,9†
1,4 (0,7-2,1) 2,1 (1,2-2,9) 1,6 (0,6-2,6) 4,6†
2,4 (1,5-3,3) 4,8 (3,5-6,0) 3,7 (2,2-5,3) 6,5 (1,8-11)
0,9 (0,4-1,3) 1,0 (0,5-1,6) 2,4 (1,4-3,3) 2,2 (0,9-3,6)
0,7 (0,3-1,1) 1,6 (0,9-2,2) 2,3 (1,4-3,2) 2,5 (1,0-3,9)
1,6 (0,9-2,2) 2,6 (1,8-3,4) 4,7 (3,4-6,0) 4,8 (2,8-6,7)
totaal
1,9 (1,4-2,4)
1,8 (1,3-2,3)
3,7 (3,0-4,4)
1,4 (1,1-1,7)
1,5 (1,2-1,9)
2,9 (2,4-3,4)
*Atypische TIA = neurologische symptomen die niet specifiek zijn voor TIA. †Betrouwbaarheidsinterval niet berekend.
richt.19-26 De bevindingen tonen een aanzienlijke variatie. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het cardiovasculaire risicoprofiel van de populatie per land verschilt, terwijl het vóórkomen van TIA sterk afhangt van dit cardiovasculaire profiel. Verder verschilden de onderzoeken in methoden om TIA’s vast te stellen; zo werd in sommige alleen een vragenlijst gebruikt, in andere werd een vragenlijst gecombineerd met een lichamelijk onderzoek en in weer andere met onderzoek door een neuroloog. Ook verschilden de onderzoeken in populatiegrootte, tijdsduur en mate van non-respons. Deze factoren beperken de vergelijkbaarheid van de bevindingen in de diverse onderzoeken. Verschillende factoren zijn in het verleden als oorzaak van een TIA naar voren gekomen, waarbij extracraniële atherosclerose, vooral in de A. carotis, en doorgemaakte hartziekten (acuut myocardinfarct, klepaandoening, aritmieën) het meest voorkomen. Wij keken naar de indicatoren voor atherosclerose van de grote halsvaten en stelden vast dat Q-golfmyocardinfarct en de aanwezigheid van plaques in de halsslagaders sterker samenhingen met typische TIA dan met atypische TIA (zie tabel 3). Dit kan erop wijzen dat typische symptomen veelal van atherosclerotische origine zijn. Het Nederlandse TIA-onderzoek, waarin een hogere frequentie van cardiale ziekte onder degenen met een atypische TIA gevonden werd, leidde tot de hypothese dat een gedeelte van de atypische aanvallen te wijten is aan cardiale aritmieën.6 Analoog aan onze bevindingen werden in het Nederlandse TIA-onderzoek geen verschillen gevonden in uitgangs-ECG-afwijkingen tussen de categorie patiënten met typische TIA en die met atypische TIA. Het verband tussen atypische symptomen en angina pectoris (zie tabel 3) kan betekenen dat bij sommige deelnemers de TIA als angina pectoris begon, gevolgd door hyperventilatie en begeleidende gevoelsstoornissen. Het verschil tussen typische en atypische TIA kan belangrijk zijn voor diagnostische onderzoeken en mogelijk voor de behandeling van patiënten. Als onze bevindingen in toekomstig onderzoek worden bevestigd, kan dit aanleiding zijn patiënten met niet-specifieke aanvallen nauwkeurig te laten beoordelen door een neuroloog. Wanneer deze personen een voorgeschiedenis van hart304
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 7 februari;142(6)
ziekten hebben of als er gedurende klinisch onderzoek symptomen gevonden worden die wijzen op een cardiale ziekte, kan de neuroloog een cardioloog consulteren. Deze kan de neuroloog adviseren over verdere diagnostische onderzoeken en specifieke cardiale behandeling op basis van de bevindingen.9 conclusie Ongeveer de helft van de 55-plussers met een TIA had neurologische symptomen die niet specifiek waren voor een TIA. Verschillen in verbanden met risicofactoren tussen typische en atypische TIA wijzen erop dat uiteenlopende mechanismen aan de symptomen ten grondslag liggen; deze verschillen kunnen leiden tot onderscheiden aanvullende onderzoeken en mogelijk ook tot verschillende behandeling.
3. Verband tussen cardiovasculaire risicofactoren en typische ‘transient ischaemic attack’ (TIA) en ‘atypische TIA’ bij 7354 deelnemers van 55 jaar en ouder aan het ‘Erasmus Rotterdam gezondheid en ouderen’(ERGO)-onderzoek TABEL
risicofactor
oddsratio (95%-BI) typische TIA
leeftijd (per 10 jaar toename) vrouwelijk geslacht hypertensie actief roken HDL-waarde (per 0,1 mmol/l toename) diabetes mellitus angina pectoris Q-golfmyocardinfarct plaques in A. carotis†
atypische TIA*
totaal
1,33 (1,02-1,74) 1,49 (1,15-1,95)
1,42 (1,17-1,71)
0,76 (0,46-1,23) 0,82 (0,51-1,31) 1,16 (0,72-1,87) 1,64 (1,04-2,58) 1,16 (0,67-1,98) 1,75 (1,07-2,86)
0,78 (0,56-1,10) 1,39 (1,00-1,94) 1,44 (1,00-2,08)
0,55 (0,26-1,16) 0,75 (0,38-1,46)
0,65 (0,39-1,07)
1,59 (0,71-3,58) 1,38 (0,58-3,26) 1,71 (0,86-3,41) 2,07 (1,07-4,02)
1,49 (0,82-2,72) 1,90 (1,16-3,07)
1,69 (0,93-3,11) 1,16 (0,58-2,29)
1,43 (0,91-2,26)
1,78 (1,02-3,13) 0,76 (0,47-1,22)
1,11 (0,77-1,59)
95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; HDL-waarde = ‘high-density’-lipoproteïnecholesterolwaarde. *Atypische TIA = neurologische symptomen die niet specifiek zijn voor TIA. †A. carotis communis of carotisbifurcatie.
11
abstract Transient ischaemic attacks in the general population aged 55 years and over: prevalence and risk factors; the Rotterdam elderly study Objective. To assess the prevalence of typical and atypical transient ischaemic attacks (TIA) and their risk factors in the general population aged 55 and over. Design. Cross-sectional. Setting. District Ommoord of Rotterdam, the Netherlands. Methods. In 7983 participants (aged 55 years and over) in the Rotterdam elderly study, a history of episodes of disturbances in sensibility, strength, speech and vision, which lasted less than 24 hours and occurred within the preceding three years was asked for by a trained physician. When positive, time of onset, duration and disappearance of symptoms and a detailed description of the symptoms (in ordinary language) were recorded. Subjects were classified by a neurologist into the categories ‘typical TIA’ and ‘non-typical TIA’. Results. Prevalence of TIAs was 1.9% in subjects aged 55-64 years, 3.5% in subjects aged 65-74 years, 4.3% in subjects aged 75-84 years and 5.1% in subjects aged 85 years and over. Prevalence figures were 0.9%, 1.7%, 2.3% and 2.2% for typical TIA and 1.0%, 1.8%, 2.0% and 2.9% for atypical TIA, respectively. Number of attacks, onset, duration and disappearance of the symptoms were similar for typical TIA and non-typical TIA. Increased age, male sex, diabetes mellitus, low high-density lipoprotein (HDL) cholesterol level, Q-wave myocardial infarction on the ECG, and any carotid atherosclerosis were related to typical TIA, while increased age, hypertension, low HDL cholesterol level, current smoking, and angina pectoris were associated with non-typical TIA. Conclusion. About half the subjects with a TIA had symptoms not entirely typical of a TIA. Differences in associations with risk factors between typical and non-typical TIA point towards different underlying mechanisms of symptoms, and may lead to different ancillary investigations and possibly to different treatment.
1 2
3
4 5 6
7
8
9 10
literatuur Haberman S. Long-term prognosis after transient ischemic attacks. Neuroepidemiology 1984;3:108-28. Howard G, Evans GW, Crouse 3rd JR, Toole JF, Ryu JE, Tegeler C, et al. A prospective reevaluation of transient ischemic attacks as risk factors for death and fatal or nonfatal cardiovascular events. Stroke 1994;25:342-5. Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Warlow C. Prognosis of transient ischemic attacks in the Oxfordshire community stroke project. Stroke 1990;21:848-53. The Ad Hoc Committee for the Classification and Outline of Cerebrovascular Disease II. Stroke 1975;6:566-616. Millikan CH. The transient ischemic attack. Adv Neurol 1979;25: 135-40. Koudstaal PJ, Algra A, Pop GAM, Kappelle LJ, Latum JC van, Gijn J van. Risk of cardiac events in atypical transient ischemic attack or minor stroke. The Dutch TIA Study Group. Lancet 1992;340:630-3. Hofman A, Boerlage PA, Bots ML, Breeijen JH den, Bruijn AM de, Grobbee DE, et al. De prevalentie van chronische ziekten bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:19758. Koudstaal PJ, Gijn J van, Staal A, Duivenvoorden HJ, Gerritsma JGM, Kraaijeveld CL. Diagnosis of transient ischemic attacks: improvement of interobserver agreement by a check-list in ordinary language. Stroke 1986;17:723-8. Koudstaal PJ. Transient ischemic attacks. Diagnosis and prognosis. Cerebrovasc Dis 1994;4(Suppl 1):40-6. Koudstaal PJ. Clinical diagnosis and prognosis of transient ischemic attacks. In: Adams HP, editor. Handbook of cerebrovascular diseases. New York: Dekker, 1993:35-45.
12 13
14
15
16
17 18
19
20
21
22
23
24
25
26
Bots ML, Looman SJ, Koudstaal PJ, Hofman A, Hoes AW, Grobbee DE. Prevalence of stroke in the general population. The Rotterdam study. Stroke 1996;27:1499-501. Rose GA, Blackburn H, Gillium RF, Prineas RL. Cardiovascular survey methods. Genève: World Health Organisation, 1982. Bots ML, Hofman A, Jong PTVM de, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness as an indicator of atherosclerosis at other sites of the carotid artery. The Rotterdam study. Ann Epidemiol 1996;6:147-53. Bemmel JH van, Kors JA, Herpen G van. Methodology of the modular ECG analysis system (MEANS). Methods Inf Med 1990; 29:346-53. Willems JL, Abreu-Lima C, Arnaud P, Bemmel JH van, Brohet C, Degani R, et al. The diagnostic performance of computer programs for the interpretation of electrocardiograms. N Engl J Med 1991;325: 1767-73. Bom JG van der, Bots ML, Bruijn AM de, Hofman A, Grobbee DE. Measurement of beta-thromboglobulin in the elderly. Findings from The Rotterdam study. Fibrinolysis 1994;8(Suppl 2):157-9. Meyboom-de Jong B, Smith RJA. Cerebrovasculaire stoornissen bij ouderen in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1989;32:359-65. Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut. Morbidity figures from general practice. Data from four general practices, 1978-1982. Nijmegen: Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, 1985. Ostfeld AM, Shekelle RB, Klawans HL. Transient ischemic attacks and risk of stroke in an elderly poor population. Stroke 1973;4:9806. Karp HR, Heyman A, Heyden S, Bartel AG, Tyroler HA, Hames CG. Transient cerebral ischemia. Prevalence and prognosis in a biracial rural community. JAMA 1973;225:125-8. Urakami K, Igo M, Takahashi K. An epidemiologic study of cerebrovascular disease in western Japan: with special reference to transient ischemic attacks. Stroke 1987;18:396-401. Li SC, Schoenberg BS, Wang CC, Cheng XM, Bolis CL, Wang KJ. Cerebrovascular disease in the People’s Republic of China. Epidemiologic and clinical features. Neurology 1985;35:1708-13. Frariglioni L, Arfaioli C, Nencini P, Giananneschi A, Iaquinta L, Marchi M, et al. Transient ischemic attacks in the community: occurrence and clinical features. Neurology 1985;35:1708-13. Phillips SJ, Whisnant JP, O’Fallon WM, Frye RL. Prevalence of cardiovascular disease and diabetes mellitus in residents of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1990;65:344-59. Toole JF, Chambless LE, Heiss G, Tyroler HA, Paton CC. Prevalence of stroke and transient ischemic attacks in the Atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. Ann Epidemiol 1993;3:500-3. Mittelmark MB, Psaty BM, Rautaharju PM, Fried LP, Borhani NO, Tracy RP, et al. Prevalence of cardiovascular diseases among older adults. The Cardiovascular health study. Am J Epidemiol 1993;127: 311-7.
Aanvaard op 25 augustus 1997
Bladvulling Zou dit nu ook kunnen gebeuren?! In het Journal Officiel van 29 Juli vindt men in het verslag van het Comité consultatif d’hygiène publique vermeld, dat in een plaatsje, dat door diphtherie geteisterd wordt, op advies van den Inspecteur-Generaal Dr. C. door den Staat een ontsmettingsoven is aangeboden aan het gemeentebestuur, op voorwaarde, dat dit een machinist er bij zou aanstellen. Het gemeentebestuur wees dit aanbod van de hand, verklarende dat men het toestel niet wist te bergen, en geen persoon kon aanstellen om het te bedienen. Dies blijft de epidemie onbestreden. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42II:292.) Ned Tijdschr Geneeskd 1998 7 februari;142(6)
305
