Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Dienst epidemiologie
DE AANPAK DOOR HUISARTSEN VAN DEGENERATIEF GEWRICHTSLIJDEN BIJ PATIËNTEN VAN 60 JAAR EN OUDER
EINDRAPPORT EERSTE FASE OVEREENKOMSTEN 605/QG/N00-85C WIV-RIZIV « NSAID »
VANDENBERGHE H., JONCKHEER P., BASTIAENS H., LAFONTAINE M.-F., DECLERCQ E., VAN CASTEREN V.
IPH/ EPI REPORTS Nr. 2002 - 023
De aanpak door huisartsen van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder, eerste fase Dienst Epidemiologie, november 2001; Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI REPORTS Nr. 2002 - 023 Depotnumber: D/2002/2505/07
DE AANPAK DOOR HUISARTSEN VAN DEGENERATIEF GEWRICHTSLIJDEN BIJ PATIËNTEN VAN 60 JAAR EN OUDER
EINDRAPPORT EERSTE FASE
Wetenchappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie 14, Juliette Wytsmanstraat 1050 Brussel ( 32 2 642 57 90 fax. 32 2 642 54 10 email:
[email protected] http://www.iph.fgov.be/epidemio/
IPH/ EPI REPORTS Nr. 2002 - 023
Medewerkers Projectleiding
Dr Viviane Van Casteren
Projectteam
Dr Hilde Bastiaens Dr Pascale Jonckheer Mevr Marie-France Lafontaine Dr Hans Vandenberghe
Begeleidend comité
Prof Dr Paul Van Royen, WVVH Dr An De Sutter, WVVH Dr Robert Gérard, SSMG Dr Geneviève Bruwier, SSMG Dr. Dominique Paulus, SSMG Dr Jean Paul Dercq (vertegenwoordigd door Dr. Françoise Mambourg), Dienst Geneeskundepraktijk van het Ministerie van Volksgezondheid Dhr. Henk Vanden broele, RIZIV Dr. Michel Roland, RIZIV (informatiecel) Mevr. Monique van Dormael, RIZIV (informatiecel) Dr Viviane Van Casteren, WIV Prof Dr Herman Van Oyen, WIV
Voor het welslagen van dit project hebben nog een aantal andere personen e en belangrijke bijdrage geleverd: Lieselotte Van Cauter, WVVH Secretariaat, SSMG Annelies Laffineur, WIV - SSMG Yolande Pirson, WIV Annick Spolspoel, WIV
Speciale dank gaat uit naar de huisartsen die bereid waren om aan dit project deel te nemen. Zonder hun inspanningen had dit project niet kunnen gerealiseerd worden. De lijst van deze huisartsen is te vinden in bijlage 7.
Inhoudsopgave 1. Inleiding.................................................................................................................................. 1 2. Doelstellingen en methode...................................................................................................... 3 2.1 Doelstellingen.................................................................................................................... 3 2.2 Methode............................................................................................................................ 4 2.2.1 Gegevensverzameling.............................................................................................. 4 2.2.1.1 Selectie van de deelnemende artsen ................................................................ 4 2.2.1.2 Bepalen van de te registreren gegevens........................................................... 4 2.2.1.3 Instrumenten .................................................................................................... 5 2.2.1.4 Eigenlijke gegevensverzameling....................................................................... 6 2.2.2 Gegevensinvoer en analyse ..................................................................................... 7 2.2.3 Feedback en evaluatie ........................................................................................... 8 3. Resultaten .............................................................................................................................. 9 3.1 Deelnemende artsen ......................................................................................................... 9 3.2 Patiëntenprofiel ...............................................................................................................10 3.2.1 Profiel van alle geregistreerde patiënten (N = 31.276) ............................................10 3.2.2 Profiel van alle geregistreerde patiënten met artrose (N = 15.168)...........................11 3.3 Aanpak artrose door de deelnemende huisartsen .............................................................12 3.3.1 Medicamenteuze aanpak .......................................................................................12 3.3.2 Gebruik van NSAI ...................................................................................................15 3.3.3 Determinanten .......................................................................................................17 3.3.3.1 Resultaten van de vragenlijst...........................................................................17 3.3.3.2 Associaties tussen determinanten en voorschrijfgedrag ..................................20 3.3.3.3 De graad van overeenkomst tussen de eerste keuze van de arts en het meest voorgeschreven NSAI van dezelfde arts.....................................................21 4. Validatie van de gegevens .....................................................................................................23 4.1 Vergelijken van de gegevens met een gelijkaardige studie bij Belgische patiënten met klachten van artrose.........................................................................................................23 4.2 Vergelijken van de gegevens met het registratiesysteem FARMANET. ............................23 4.3 Vergelijken van de gegevens van de registratie via boekjes met de gegevens verkregen via het EMD van de huisarts. ...........................................................................24 4.4 Vergelijken van de softwarepakketten onderling. .............................................................25 5. Feedback...............................................................................................................................26 5.1 Algemene feedback.........................................................................................................26 5.2 Individuele feedback.........................................................................................................26 6. Bespreking en samenvatting..................................................................................................27 7. Bibliografie.............................................................................................................................29 Bijlagen .....................................................................................................................................30 Bijlage 1. Registratieformulier ...........................................................................................30 Bijlage 2. Vragenlijst .........................................................................................................32 Bijlage 3. Analyseplan ......................................................................................................36 Bijlage 4. Tabellen uit de Logistische regressie-analyse:...................................................39 Bijlage 5. De graad van overeenkomst (kappa) tussen het meest voorgeschreven NSAI van een arts en zijn/haar eerste keuze NSAI. ....................................................41 Bijlage 6. Individuele feedback..........................................................................................44 Bijlage 7. Lijst van deelnemende huisartsen......................................................................46
i
Tabellen en figuren Tabel 1 :Kenmerken van de geregistreerde patiënten ..........................................................11 Tabel 2 :Kenmerken van de geregistreerde artrosepatiënten................................................12 Tabel 3 : Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder met klachten van artrose, die medicatie namen voor artrose gedurende de vorige maand of onder vorm van chronische behandeling. .....................................13 Tabel 4 : Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van de verschillende leeftijdscategorieën, die medicatie namen voor artrose gedurende de vorige maand of onder vorm van chronische behandeling, uitgedrukt als % van die leeftijdsgroep dat een bepaalde behandeling kreeg. ...............................................13 Tabel 5 : Top 10 van de meest voorgeschreven medicamenten voor artrose bij 60-plussers (% van alle voorgeschreven medicatie voor artrose, N = 11879).............................15 Tabel 6 :Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder met klachten van artrose, die NSAI namen voor artrose gedurende de vorige maand of onder vorm van chronische behandeling. ......................................16 Tabel 7 : Regelmatige vernieuwing van het voorschrift voor NSAI, uitgedrukt als % van de leeftijdsgroep waarbij het voorschrift regelmatig werd vernieuwd. ...........................16 Tabel 8: top 5 van de eerste keuze NSAI (uit de vragenlijst).................................................18 Tabel 9: top 5 van meest voorgeschreven NSAI (uit de registratie).......................................19 Tabel 10: Bronnen van informatie over de aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij 60plussers en het percentage artsen dat zich hierop baseert ....................................19 Tabel 11: Determinanten van voorschrijfgedrag. Telkens wordt voor een aantal onafhankelijke variabelen weergegeven wat hun invloed is op de kans om als patiënt (van 60 jaar of ouder) met artrose een bepaald medicament te krijgen (voorgeschreven). (0 = geen invloed, - = verkleint de kans, + = vergroot de kans) ......................................21 Tabel 12: Graad van overeenkomst tussen eerste keuze van arts voor een bepaald NSAI en zijn/haar meest voorgeschreven NSAI..................................................................22 Tabel 13: Waarden van kappa met hun interpretatie ...........................................................22 Tabel 14: Vergelijking van steekproefkenmerken tussen de EVA-studie en de registratie van het WIV................................................................................................................23 Tabel 15: Vergelijking tussen de registratie van het WIV en FARMANET, wat betreft de verhouding tussen de voorgeschreven hoeveelheid van één NSAI en de totale hoeveelheid van alle voorgeschreven NSAI (voor de drie meest voorgeschreven NSAI in de registratie van het WIV), uitgedrukt in % van alle voorgeschreven NSAI. .....................................................24 Tabel 16: Vergelijking van beide registratiemethoden...........................................................24 Tabel 17: Vergelijking tussen de verschillende softwarepakketten........................................25
Figuur 1: Spreiding van de deelnemende artsen over de provincies en het Brussels gewest ..9 Figuur 2: Leeftijds- en geslachtsverdeling van de deelnemende artsen (N=348)...................10 Figuur 3: Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder, verdeling onder de artsen .......................................................................14 Figuur 4: Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder met klachten van artrose die NSAI nemen, verdeling onder de artsen.....17 Figuur 5: Redenen voor de keuze van een NSAI boven paracetamol (N=536)......................18
ii
1. Inleiding
1. Inleiding In 1999 werd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), een federale wetenschappelijke instelling met als één van haar opdrachten het verzamelen van gezondheidsinformatie, een project uitgewerkt ivm. kwaliteitsondersteunende registratie in de huisartsgeneeskunde. Aan dit project werkten 344 Belgische huisartsen mee op vrijwillige basis. Gedurende een periode van 4 maanden registreerden deze artsen hoe zij in hun praktijk 2 specifieke problemen, met name diabetes mellitus type 2 en acute keelpijn, aanpakten. De gegevens werden door het WIV op anonieme wijze verwerkt. Vervolgens werd aan de deelnemende huisartsen een feedback met algemene en individuele resultaten toegestuurd. Het project werd gefinancierd door het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en verliep in samenwerking met de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH) en de Société Scientifique de Médecine Générale (SSMG). Begin 2000 organiseerde het WIV, terug op vraag van het Ministerie en in samenwerking met WVVH en SSMG, een tweede registratieproject. Hierbij ging het om een pilootproject om na te gaan of een registratie ook mogelijk was via het elektronisch medisch dossier (EMD). Gedurende twee maanden registreerden 40 Belgische huisartsen gegevens ivm. cardiovasculaire risicofactoren en 3 welbepaalde chronische aandoeningen (diabetes mellitus type 2, hypertensie en coronair hartlijden) van alle patiënten die hen tijdens deze periode raadpleegden. Dit gebeurde via een registratiemodule die door hun softwareproducent was aangemaakt. Drie verschillende softwareproducenten namen deel aan het project. Dankzij een universeel uitwisselingsformaat (KMEHR-XML) konden data vanuit de verschillende softwarepakketten worden samengevoegd. Aangetoond werd dat dergelijke registratie kan bijdragen tot het bekomen van beleidsrelevante informatie en de deelnemende huisartsen aanzetten tot een beter gebruik van hun (E)MD. De noodzaak werd aangevoeld om deze methodologie in de toekomst verder uit te bouwen. Eveneens in 2000 werd door het RIZIV een campagne op touw gezet voor het goed gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAI). De campagne heeft voornamelijk tot doel te vermijden dat 60-plussers onnodig blootgesteld worden aan de bijwerkingen van NSAI, met name voor wat de spijsvertering en de nieren betreft. Het project dat we hier voorstellen moet gezien worden vanuit de hierboven vermelde achtergrond. Uit het eerste project is gebleken dat een registratie door huisartsen ivm. de aanpak van specifieke problemen in de huisartspraktijk een goede methode is om de kwaliteit van de zorgverlening te meten en door middel van feedback te bevorderen. Een registratie bij huisartsen is dan ook een zinvol onderdeel van een campagne voor het goed gebruik van NSAI. In het tweede project werd de basis gelegd voor een methodologie om deze registratie te laten verlopen via het EMD van de huisarts. In het nieuwe project worden beide voorgaande studies verenigd: een registratie door huisartsen waarbij tevens gebruik gemaakt wordt van de registratiemethode via het EMD. De registratie beperkt zich tot een welbepaalde groep patiënten, met name 60-plussers. De volgende algemene principes zullen daarbij gehanteerd worden. 1. Deelname aan het project gebeurt op vrijwillige basis. 2. De anonimiteit van de deelnemende huisartsen wordt gerespecteerd. Op het niveau van de analyse mag er geen link zijn met de identiteit van de huisarts. 3. De deelnemende huisartsen krijgen een vergoeding. 4. Registratie kan zowel via het EMD als via een papieren registratieformulier.
1
1. Inleiding
Twee conventies werden ondertekend voor het nieuwe project: - Conventie WIV – Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu (605/QG/N00-85C) - Conventie WIV - RIZIV, Accrediteringsstuurgroep in samenwerking met de dienst voor geneeskundepraktijk Elf partners waren uiteindelijk betrokken in het project: • Wetenschappelijke verenigingen - SSMG: Société Scientifique de Médecine Générale - WVVH: Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen • Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid afdeling epidemiologie • De Accrediteringsstuurgroep van het RIZIV • Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu • SESA (UCL) - Kindly Marked up Electronic Health Record (KMEHR) - werkgroep • Softwarehuizen Health Data Management Partners (HDMP), Eudata Systems (Médigest) Socrate médical Datasoft Management Systems (Medidoc) Epicure
N.B. : Doorheen de tekst worden de termen “degeneratief gewrichtslijden”en “artrose”door elkaar gebruikt, ze bedoelen echter hetzelfde.
2
2. Doelstellingen en methode
2. Doelstellingen en methode 2.1 Doelstellingen De doelstellingen in dit project zijn als volgt gedefinieerd: • Zicht krijgen op de (medicamenteuze)aanpak van artrose bij 60-plussers door de huisarts en meer specifiek op het voorschrijfgedrag ivm NSAI. • Informatie verzamelen over de attitude en houding van huisartsen t.o.v. het voorschrijven van NSAI bij 60-plussers. • Nagaan of hierin een evolutie kan waargenomen worden na de campagne voor het goed gebruik van NSAI. De specifieke vragen die we willen beantwoorden zijn de volgende: • Welk percentage van zestigplussers heeft klachten van artrose? • Welke is de aanpak door huisartsen (die deelnamen aan de registratie) van pijnklachten bij patiënten van 60 jaar en ouder die lijden aan artrose? - Welke is het aandeel van de medicamenteuze therapie en de nietmedicamenteuze therapie hierin? - Welke (groepen) geneesmiddelen worden voorgeschreven? - In welke mate en welke NSAI worden voorgeschreven? - Worden deze geneesmiddelen occasioneel voorgeschreven of gaat het om voorschriften die regelmatig vernieuwd worden? • Welke zijn de belangrijkste determinanten bij de keuze van een geneesmiddel voor de behandeling van artrose? - Welke zijn de belangrijkste bronnen van informatie waarop de huisartsen zich baseren voor de behandeling van artrose? • Hoe is de evolutie van deze aanpak (of het voorschrijven NSAI) na de informatiecampagne van de overheid rond het rationeel gebruik van NSAI? o
o o
Is de aanpak van artsen die tijdens de campagne een lokvergadering i.v.m. NSAI bijwoonden anders geworden dan de aanpak van artsen die dit niet deden? Is er een verschil in aanpak in de ganse groep voor en na de campagne? Is er een wijziging in attitude en houding van de huisartsen na de campagne t.o.v. voordien?
Het project verloopt in twee fasen. Een eerste registratieperiode vÒÒr (en tijdens het begin) van de campagne (februari – maart 2001) en een tweede registratieperiode na de campagne (najaar 2002). Dit tussentijds rapport beschrijft de werkzaamheden en resultaten van de eerste fase. De laatste concrete vraag naar de evolutie ten gevolge van de overheidscampagne zal dan ook pas in het finale rapport kunnen besproken worden.
3
2. Doelstellingen en methode
2.2 Methode 2.2.1 Gegevensverzameling 2.2.1.1 Selectie van de deelnemende artsen Om artsen voor dit project te recruteren, werd gebruik gemaakt van 3 kanalen: 1. Huisartsen die reeds deelnamen aan de kwaliteitsbevorderende registratie rond acute keelpijn en diabetes type 2 werden schriftelijk uitgenodigd om te participeren 2. De deelnemende software firma’s benaderden hun gebruikers (via een brief opgesteld door het WIV) 3. Een artikel met informatie over het project en een inschrijfstrook werd gepubliceerd in: a. Scoop (bijlage bij Huisarts NU, het tijdschrift van de WVVH) b. Artsenkrant c. Journal du médecin (17 november 2000) d. De Huisarts e. Revue de la médecine générale f. Le Généraliste (22 november 2000) Artsen konden zich inschrijven via de twee wetenschappelijke verenigingen (WVVH, SSMG). Artsen die via hun software geïnformeerd werden over het project, schreven in via deze software firma. Alle artsen ontvingen dan een informatiefiche waarop ze hun deelname konden bevestigen en ons enkele administratieve gegevens konden bezorgen.
2.2.1.2 Bepalen van de te registreren gegevens Een studie naar de medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij 60-plussers door middel van registratie door huisartsen veronderstelt het bestaan van een ‘norm’ waarmee men de huidige aanpak kan vergelijken. Deze norm bestaat momenteel in België niet. • Er is in België (nog) geen aanbeveling beschikbaar over de aanpak in de huisartspraktijk van klachten van degeneratief gewrichtslijden bij zestigplussers. • Bij de aanpak van artrose bij zestigplussers spelen veel patiëntgebonden factoren een rol. In dit project beschikken we echter over zeer weinig patiëntenvariabelen. Ondanks deze beperkingen werden op basis van Belgische(2-4) en buitenlandse literatuurbronnen (5-10) m.b.t. dit onderwerp toch enkele aanbevelingen geformuleerd (die tevens werden gebruikt in de campagne van het RIZIV). Deze aanbevelingen dienen als basis voor indicatoren van de medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van zestig jaar en ouder. De indicatoren werden geselecteerd steunende op de volgende aanbevelingen: 1. Uit de literatuur blijkt dat paracetamol in een dagelijkse dosis van 2000 tot 4000 mg voor een deel van de patiënten met artrose een volwaardig alternatief is voor NSAI. (3;4;8) 2. Gelijktijdige toediening van verschillende NSAI heeft geen bewezen voordeel; integendeel, de toxiciteit is additief (3) 3. Het effect van topische preparaten is niet aangetoond (8) 4. Een goed gebruik van NSAI impliceert dat bij voorkeur producten voorgeschreven worden met geringe gastrointestinale toxiciteit en een korte halfwaardetijd. Ibuprofen en diclofenac, beide in lage dosering, geven minst risico op gastro-intestinale bijwerkingen. De NSAI met korte halfwaardetijd zijn diclofenac, ketoprofen, ibuprofen, aceclofenac, flurbiprofen,
4
2. Doelstellingen en methode
indometacine, nifluminezuur, celecoxib, ketorolac.(4) Piroxicam behoort tot de meest toxische NSAI op het vlak van gastro-intestinale toxiciteit.(3;7;10) 5. NSAI worden best voorgeschreven voor een korte periode. NSAI hebben enkel een plaats in de behandeling van acute opstoten van artrose en niet in de chronische pijnbehandeling (3;5). Op basis van deze indicatoren werden de inclusiecriteria en de te registreren gegevens bepaald. De registratie betreft alle patiënten van 60 jaar en ouder die tijdens de registratieperiode contact hebben met de huisarts, hetzij op de raadpleging, hetzij via een huisbezoek, en die ermee akkoord gingen dat hun gegevens op anonieme manier gebruikt werden voor deze studie. Patiënten die meerdere contacten hebben tijdens de registratieperiode worden telkens opnieuw geregistreerd. Dit betekent dat ook patiënten zonder klachten van artrose geregistreerd zijn. Voor deze patiënten werden enkel het geboortejaar, het geslacht en de aard van het contact (raadpleging of huisbezoek) geregistreerd. Voor iedere patiënt die het afgelopen jaar klachten geuit had die door de huisarts werden toegeschreven aan artrose werden volgende gegevens verzameld 1. Lokalisatie van artrose: coxartrose, gonartrose, cervicale artrose, artrose van dorsale en lumbale wervelzuil en andere artrose. 2. Niet chirurgische behandeling in het afgelopen jaar: medicamenteus, advies om te vermageren, kinesitherapie. 3. Heup- of knieprothese omwille van artrose: ja of neen (indien ja, wanneer) 4. Medicamenteuze behandeling in de afgelopen maand met vermelding van a. De datum van het voorschrift b. De reden van het voorschrift: werd dit geneesmiddel voorgeschreven in het kader van de behandeling van de klachten toegeschreven aan artrose c. Of het om een eerste voorschrift of een vernieuwing ging 2.2.1.3 Instrumenten Voor de gegevensverzameling werden 3 instrumenten ontworpen: een registratieboekje voor de artsen die op papier wensen te registreren, een elektronische registratiemodule voor artsen die via het EMD wilden deelnemen en een vragenlijst voor alle deelnemende artsen. Registratieboekjes (Bijlage 1 ): De papieren registratieformulieren werden gebundeld in boekjes die qua vorm te vergelijken zijn met de prestatieboekjes. Deze kunnen gemakkelijk meegenomen worden op huisbezoek. Op de omslagen van de boekjes stonden de inclusiecriteria vermeld alsook het telefoonnummer waarop artsen informatie konden vragen. Artsen ontvingen ook een informatiekaart met een samenvatting van de belangrijkste aandachtspunten van de registratie. Elke arts ontving formulieren en een retourenveloppe om de boekjes op het einde van de registratie terug te zenden aan het WIV. Elektronische registratiemodule Artsen die werkten met één van de volgende pakketten konden deelnemen aan de registratie via hun EMD: Epicure, Health One, Medidoc,Médigest en Socrate. De modules werd ontworpen door de softwarehuizen. Op basis van de geboortedatum aanwezig in het dossier kon de patiëntenselectie automatisch gebeuren. Indien de patiënt ouder was dan 60 jaar werd de huisarts verwittigd en kon dan zelf het registratieformulier activeren. Gegevens reeds aanwezig in het EMD werden rechtstreeks ingevuld, bijkomende gegevens konden ingegeven worden in een specifiek invoerscherm.
5
2. Doelstellingen en methode
Zij ontvingen eveneens een korte samenvatting van de belangrijkste aandachtspunten. Naast een telefoonnummer waar artsen terechtkonden voor inhoudelijke vragen, werd per software een contactpersoon aangesteld voor meer technische vragen. Daarnaast kon elke arts ook nog beroep doen op de helpdesk van de eigen softwareproducent. Vragenlijst (Bijlage 2) Om de geregistreerde gegevens op een juiste manier te kunnen interpreteren, is het zinvol over bepaalde karakteristieken van de artsen alsook over attitudes in verband met de praktijk en de aanpak van artrose van de huisartsen te beschikken. Hiervoor werd een korte vragenlijst ontwikkeld die na afloop van de registratie aan alle huisartsen opgestuurd werd. Gegevens over karakteristieken van de arts (leeftijd, geslacht, universiteit van afstuderen), het type praktijk en het gebruik van het EMD werden verzameld. Een ander luik peilde naar de aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij 60-plussers. Een exemplaar van de vragenlijst is toegevoegd als bijlage. 2.2.1.4 Eigenlijke gegevensverzameling De registratieperiode liep van 5 februari 2001 tot en met 11 maart 2001. Huisartsen werd gevraagd gedurende deze periode alle patiënten te registreren die beantwoorden aan de inclusiecriteria. Om de confidentialiteit van de gegevens te waarborgen werd op het niveau van de wetenschappelijke verenigingen aan iedere deelnemende arts een code toegekend. De ingevulde registratieformulieren (papieren of elektronische), voorzien van deze code maar zonder identificatie van de arts werden naar het WIV toegestuurd voor gegevensinvoer en analyse. Om ook op niveau van de patiënt de confidentialiteit van de gegevens te garanderen, is ervoor geopteerd om elke patiënt een codenummer te geven (toegekend door de arts) en worden enkel geboortemaand en geboortejaar (en niet de exacte datum) geregistreerd. Gegevensverzameling via papieren registratieformulier Voor de papieren registratie werden drie boekjes 1 week op voorhand toegestuurd. Artsen dienden de ingevulde exemplaren terug de zenden aan het einde van de registratieperiode. Twee weken na het beëindigen van de registratie werd nog eens een herinneringsbrief met retourenveloppe gestuurd aan alle artsen die op dat moment nog geen gegevens hadden bezorgd. Artsen die gegevens doorstuurden, ontvingen hiervoor een vergoeding van 5000 frank (123,95 Euro). Indien deze artsen tijdens de tweede fase opnieuw deelnemen, zullen zij dan 10.000 frank ( 247,89 Euro) ontvangen. Gegevensverzameling via EMD Nadat de gegevens door de huisarts gevalideerd zijn, worden deze opgeslagen in een XMLbestand. Door gebruik te maken van dit universeel uitwisselingsformaat is het mogelijk gegevens van verschillende softwarepakketten samen te voegen. Elke bestand bevat naast de gegevens van de geregistreerde patiënt ook het codenummer van de arts. Om de datatransfer via elektronische weg op een veilige manier te laten verlopen werd een speciale procedure uitgewerkt. De geregistreerde gegevens werden gecrypteerd op niveau van de arts voor ze doorgestuurd werden aan de WVVH. Dit encrypteren gebeurde door een speciaal daartoe geïnstalleerd programma, PGP1 of door Medibridge die de gegevenstransfer van 1 bepaald softwarepragramma verzorgde. Het creëren van het XML-bestand en het wegschrijven van een daarvoor aangemaakte outbox gebeurden automatisch, zonder dat de arts daar speciale handelingen moest voor doen. Op die manier werden de gecrypteerde gegevens aan de wetenschappelijke verenigingen toegestuurd. In het geval van de datatransfer met Medibridge werd de naam van de arts 1
Pretty Good Privacy
6
2. Doelstellingen en methode
automatisch verwijderd voor de boodschap op de wetenschappelijke vereniging toekwam. In het andere geval werden de namen van de artsen op niveau van de wetenschappelijke verenigingen verwijderd. Zij stuurden de gegevens dan door aan het WIV. Op niveau van het WIV werden de bestanden gedecrypteerd en in een globaal gegevensbestand samengevoegd. Hierbij is geweten welke patiëntgegevens afkomstig zijn van dezelfde huisarts maar kan geen link gelegd worden tussen de patiëntengegevens en de identiteit van de huisarts. De bedoeling was dat alle artsen de registratiemodule minstens een week op voorhand zouden ontvangen teneinde deze te kunnen uittesten voor de registratieperiode. Dit is niet gelukt voor alle softwarehuizen. Artsen die werkten met Médidoc dienden een nieuwe versie van het programma te installeren om de registratiemodule te kunnen gebruiken. Deze nieuwe versie zorgde tijdens het begin van de registratie voor veel problemen. Médidoc artsen registreerden daarom van 19 februari tot 18 maart. Artsen die erin slaagden gegevens te bezorgen, ontvingen hiervoor 5000 frank (123,95 Euro) en zullen bij deelname in de tweede fase 10.000 frank ontvangen (247,89 Euro). Artsen die ondanks herhaalde pogingen er door technische problemen niet in slaagden gegevens door te sturen ontvingen eveneens 5000 frank (123,95 Euro). Medidoc artsen die gegevens doorstuurden ontvingen nu reeds een bedrag van 10.000 frank (247,89 Euro) omdat zij omwille van de initiële problemen een substantieel grotere inspanning moesten leveren om te kunnen deelnemen. Vragenlijst De vragenlijst werd begin juli aan alle artsen verzonden. Begin augustus stuurden we een rappel. We bereikten zo een respons van 90%.
2.2.2 Gegevensinvoer en analyse De gegevens werden ingevoerd in SPSS 9.0. Tijdens de analyse werden een aantal invoerfouten (op niveau van de arts) ontdenkt die werden rechtgezet. Zo bleek bijvoorbeeld dat bepaalde patiëntencodes dubbel werden gebruikt omdat twee artsen dezelfde manier van coderen hanteerden. Dit was het geval voor 5401 patiëntencontacten. Op basis van initialen, geboortedatum en geslacht werd een nieuwe code gegenereerd die onmogelijk dubbel kon voorkomen. Van alle geregistreerde medicaties werd de ATC-code ingevuld. Bij de elektronische registratie gebeurde dit automatisch. Toch ontbraken een groot aantal ATC-codes die achteraf moesten worden aangevuld. Bij de diagnose van artrose werden inconsistenties gevonden in de elektronische records. Bepaalde patiënten leden tijdens eerdere contacten niet en tijdens latere contacten wel aan artrose. Dit was het geval voor 24% van de ‘elektronische patiënten’. Er werd alleen de diagnose van het laatste contact weerhouden. Een verklaring hiervoor is dat de artsen die de registratiefiles achteraf controleerden uiteindelijk fouten rechtzetten. Niet altijd is de diagnose van artrose in het EMD genoteerd op de juiste plaats op de juiste wijze zodat het door de registratiemodule niet gevonden wordt. Dit is een belangrijke opmerking om mee te nemen bij de studie naar de validiteit van de elektronisch geregistreerde gegevens. In welke mate de via de elektronische weg geregistreerde gegevens even valide zijn dan de gegevens geregistreerd via de vertrouwde papieren boekjes, is het onderwerp van een meer uitgebreide studie. We komen hierop terug in punt 4. Analyseplan Een eerste stap in de analyse was de beschrijving van de gegevens. Hierbij werden het profiel van de artsen, van de globale patiëntengroep en de patiënten met artrose bekeken. In een volgende stap werd nagegaan hoe de globale groep van artsen scoorden op de geselecteerde indicatoren.
7
2. Doelstellingen en methode
Daarna bestudeerden we welke de determinanten zijn van de aanpak van artrose bij zestigplussers door de huisarts. Dit gebeurde op basis van de gegevens uit de vragenlijst. Vervolgens werd nagegaan wat de invloed was van een aantal onafhankelijke variabelen (zowel op het niveau van de patiënt als op het niveau van de arts) op het voorschrijfgedrag van de artsen. Hiertoe werd een logistische regressie-analyse uitgevoerd met SPSS 9.0. Tenslotte werd d.m.v. de maat kappa bekeken wat de overeenkomst is tussen de eerste keuze voor een NSAI (op basis van de vragenlijst) en het meest voorgeschreven NSAI door die arts in de registratie. Het volledige analyseplan vindt u in bijlage 3.
2.2.3 Feedback en evaluatie Dit registratieproject dat door het RIZIV werd aangevraagd, kadert binnen de kwaliteitsondersteunende huisartsenregistraties in het WIV. Met name door het meten van wat in de praktijk gebeurt en door dit te plaatsen naast richtlijnen en guidelines krijgt men een document dat voor iedere huisarts interessant is. Hij kan individueel of in groep de uitkomst van zo’n registratie bespreken en bekijken. Het kan een instrument zijn om de kwaliteit van de huisartsgeneeskundige zorg te verbeteren door de praktijkvoering meer af te stemmen op de bestaande richtlijnen. Dit veronderstelt natuurlijk dat de arts in kwestie het paradigma van de Evidence-Based Medecine onderschrijft. Het is in deze filosofie van het terugkoppelen van de verzamelde gegevens aan de verstrekkers dat de feedback zijn plaats kent. Het is dan ook voor het WIV een essentiële fase in het project waar veel aandacht aan besteed wordt. In de loop van de maand september ontving elke deelnemende arts een globale feedback met de resultaten voor de ganse groep en een (anonieme) individuele feedback. Deze gegevens werden in gesloten omslag met het codenummer op de buitenzijde overgemaakt aan de wetenschappelijke verenigingen die de feedback doorstuurden aan de artsen. Op die manier konden we ook hier de confidentialiteit van de gegevens verzekeren. Analyses voor de globale feedback werden uitgevoerd met SPSS 9.0, voor de individuele feedback werd gebruikt gemaakt van STATA 7.0. Een ander essentieel onderdeel van een registratieproject betreft de evaluatie van het proces van gegevensverzameling. Een eerste bron van evaluatie zijn de spontane commentaren van de huisartsen en softwareproducenten. Dit betrof voornamelijk de elektronische registratie. Ten tweede werd in de vragenlijst voor de huisartsen ook gepeild naar eventuele problemen tijdens het registreren met het elektronische medisch dossier. Tenslotte werd op basis van de commentaren van de huisartsen, de feedback vanuit het WIV en de ervaringen van de softwarehuizen zelf het verloop van de elektronische registratie geëvalueerd. Na de tweede fase plannen we een meer uitgebreide bevraging over de ervaringen met het project (zowel bij artsen die met papieren formulieren als artsen die met het EMD werkten).
8
3. Resultaten
3. Resultaten 3.1 Deelnemende artsen In totaal namen 387 huisartsen deel aan deze registratie. De deelnemende artsen waren verspreid over heel België, met een proportioneel grotere participatie in de provincies Antwerpen en Henegouwen en het Brussels gewest. Figuur 1 illustreert deze verdeling. Honderdeenennegentig Waalse huisartsen van de 268 (71,3%) die wilden deelnemen, hebben gegevens doorgestuurd, waarvan 104 via papieren boekjes, 31 met het software pakket Epicure, 12 met Health One, 8 met Medidoc, 19 met Medigest en 17 met Socrate. Honderdvierennegentig Vlaamse huisartsen van de 254 (76,4%) die geïnteresseerd waren zijn erin geslaagd te registreren. Honderdnegentwintig artsen registreerden via papieren boekjes, 41 met het software pakket Health One en 24 met Medidoc. Behoorlijk wat artsen, die wilden registreren via het elektronisch medisch dossier, zijn er uiteindelijk niet in geslaagd gegevens door te sturen omwille van het feit dat de informatica hen in de steek liet (ondanks de steun van de helpdesks). Deze artsen hebben echt veel inspanning geleverd en het bewijst dat registreren via elektronische weg geen eenvoudige zaak is. Toch zijn die artsen juist bereid om hetzelfde experiment in de toekomst te herhalen. Hieruit kunnen we besluiten dat elektronische registratie nog heel wat kinderziekten doormaakt maar wel boeiend is en door velen als een uitdaging wordt beschouwd. Figuur 1: Spreiding van de deelnemende artsen over de provincies en het Brussels gewest
65 29
37 38 17
54
23
36 19
56 13
De 350 deelnemende artsen die de vragenlijst terugstuurden (respons van 90%) laten ons toe de volgende beschouwingen te maken. Driekwart van de registrerende artsen zijn mannen en drie vierde is tussen 35-54 jaar. Figuur 2 toont de leeftijds - en geslachtsverdeling van de deelnemers. Zij kwam grotendeels overeen met deze van alle Belgische huisartsen. Enkel de groep mannelijke artsen tussen 45-54 jaar was relatief iets oververtegenwoordigd.
9
3. Resultaten
Figuur 2: Leeftijds- en geslachtsverdeling van de deelnemende artsen (N=348) 140
43
120
12 114
100
80
84
60 30
1
Aantal artsen
40
geslacht 20
31
29
4
0
Vrouw Man
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
Leeftijdsgroep
Vierennegentig procent van de artsen is geaccrediteerd, 5% is erkend maar niet geaccrediteerd en de 1% is niet erkend. Van de deelnemende artsen werkt 66% in een solopraktijk, 20% in een duo – en 14% in een groepspraktijk. Het gemiddeld aantal patiëntencontacten per week bedraagt 96 (minimum 5, maximum 200).
3.2 Patiëntenprofiel 3.2.1 Profiel van alle geregistreerde patiënten (N = 31.276) Voor deze registratie kwamen alle patiënten van 60 jaar en ouder in aanmerking die de huisarts contacteerden tussen 5 februari en 11 maart 2001 (consultaties en huisbezoeken). Het gaat zowel om patiënten met en zonder klachten van artrose. Patiënten werden telkens opnieuw in de registratie opgenomen indien ze de huisarts tijdens de aangegeven periode verschillende malen contacteerden. Tijdens deze registratieperiode van 5 weken werden in totaal 31.276 patiënten geregistreerd, waarvan 15.168 patiënten met klachten van artrose (48,5%). Dit komt overeen met een gemiddelde van 81 patiënten per deelnemende arts (39 patiënten met artrose). Over de representativiteit van deze patiënten voor de totale artrosepopulatie van 60 jaar en ouder kunnen geen uitspraken worden gedaan.(alleen artsen die geïnteresseerd zijn in het onderwerp participeren, dit is een selectiebias) Tabel 1 toont u enkele kenmerken van de patiëntenpool.
10
3. Resultaten
Tabel 1 :Kenmerken van de geregistreerde patiënten % Geslacht (N = 30562)
man vrouw
39,4 60,6
Leeftijdsklasse (N = 30721)
60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 en ouder
36,2 40,2 19,6 3,9
Plaats van contact (N = 31276)
alleen raadpleging alleen huisbezoek beide
46,7 51,4 2,0
Diagnose (N = 31276)
Artrose Geen artrose
48,5 51,5
3.2.2 Profiel van alle geregistreerde patiënten met artrose (N = 15.168) In Tabel 2 worden enkele kenmerken van de geregistreerde patiënten met artrose weergegeven. Deze zijn uiteraard van belang bij de interpretatie van de resultaten omdat ze een invloed hebben op de aanpak van een patiënt met artrose. Het is bijvoorbeeld minder vanzelfsprekend een persoon van 90 jaar een vermageringsdieet voor te schrijven dan iemand van 60 jaar. Negenenzestig procent van de artrosepatiënten zijn vrouwen. Volgende leeftijdsgroepen zijn vertegenwoordigd in volgorde van belangrijkheid: 70-79 j (41,4%), 60-69 j (33,4%), 80-89 j (21,1%), +90 j (4,0%). De helft van de patiënten werd gezien tijdens een (rust)huisbezoek en achtenveertig procent tijdens de raadpleging. De overige 2,1% betreffen patiënten die meermaals gezien werden, de ene keer op de raadpleging, de andere keer tijdens een huisbezoek. Artrose van de lumbo-dorsale wervelkolom werd geregistreerd bij meer dan de helft van de patiënten (58,2%), gevolgd door gonartrose (29,9%), cervicale artrose (27,1%), coxartrose (18,4%), en artrose op een andere lokalisatie (17,4%). Bijna drie vierde van de patiënten kreeg tijdens het afgelopen jaar een medicamenteuze behandeling voor artrose. Bij drieëndertig procent werd kinesitherapie voorgeschreven. Verder werden nog chirurgische interventie (11,4%) en vermageringsdieet (6,7%) als therapieën geregistreerd. Van de patiënten die kinesitherapie ondergingen, had veertien procent een chirurgische ingreep achter de rug. Dus de meeste kinesitherapie werd wel degelijk voor de klachten van artrose voorgeschreven en een minderheid was postoperatief.
11
3. Resultaten
Tabel 2 :Kenmerken van de geregistreerde artrosepatiënten % Geslacht (N = 14764)
man vrouw
31,1 68,9
Leeftijdsklasse (N = 14892)
60-69 jaar 70-79 jaar 80-89 jaar 90 en ouder
33,4 41,4 21,1 4,0
Plaats van contact (N = 15168)
alleen raadpleging alleen huisbezoek beide
48,0 49,9 2,1
Lokalisatie van artrose (N = 15168)
lumbo-dorsaal gonartrose cervicale artrose coxartrose andere
58,2 29,9 27,1 18,4 17,4
Type van behandeling (N = 15168)
medicamenteus kinesitherapie vermageringsdieet chirurgie
73,3 32,8 11,4 6,7
3.3 Aanpak artrose door de deelnemende huisartsen 3.3.1 Medicamenteuze aanpak Zoals reeds werd aangegeven werd gebruik gemaakt van richtlijnen uit de nationale en internationale literatuur om indicatoren te ontwikkelen voor het meten van de kwaliteit van de medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden door de deelnemende huisartsen: 1. Uit de literatuur blijkt dat paracetamol in een dagelijkse dosis van 2000 tot 4000 mg voor een deel van de patiënten met artrose een volwaardig alternatief is voor NSAI. (3;4;8) 2. Gelijktijdige toediening van verschillende NSAI heeft geen bewezen voordeel; integendeel, de toxiciteit is additief. (3) 3. Het effect van topische preparaten is niet aangetoond. (8) We kunnen nu indicatoren weergeven op het niveau van de patiënt (Tabel 3) en op het niveau van de arts (Figuur 3). In Tabel 3 vindt u een aantal relevante indicatoren die handelen over de medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden door de deelnemende huisartsen. Tussen haakjes vindt u of het gaat om een positieve indicator of om een negatieve indicator. Een positieve indicator wijst in de richting van goede praktijkvoering (‘hoe hoger, hoe beter’). Een negatieve indicator wijst eerder in de richting van niet aan te bevelen praktijkvoering. Achttien procent van deze patiënten werden enkel met paracetamol (monotherapie) behandeld. Zesenveertig procent van deze patiënten kregen alleen een NSAI (monotherapie).
12
3. Resultaten
Met monotherapie wordt bedoeld dat deze patiënten gedurende de registratieperiode slechts één medicament werden voorgeschreven. De andere patiënten kregen dus meerdere medicamenten voorgeschreven, hetzij elkaar opvolgend, hetzij in combinatie. Tweeënzestig procent kreeg een NSAI bij de behandeling (monotherapie of gecombineerd). Ongeveer 5% van de patiënten zijn behandeld met twee of meerdere NSAI samen. Een verwaarloosbare minderheid kreeg een NSAI in combinatie met acetylsalicylzuur. Amper vier procent kreeg een topisch preparaat. Tabel 4 toont dat bij patiënten met stijgende leeftijd meer paracetamol in monotherapie en minder NSAI worden voorgeschreven. Dit is in overeenstemming met de wetenschappelijke aanbeveling om in de oudere bevolkingsgroep minder NSAI voor te schrijven. Deze groep is immers veel kwetsbaarder voor de neveneffecten op gastro-intestinaal en renaal vlak. Tabel 3 : Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder met klachten van artrose, die medicatie namen voor artrose gedurende de vorige maand of onder vorm van chronische behandeling. % van de patiënten waarvoor aangegeven indicatoren gelden (N = 8.763) Paracetamol monotherapie
17,8 (+)
NSAI monotherapie
45,7
NSAI + andere
61,6
NSAI + NSAI in combinatie
5,0 * (-)
NSAI + ASA
0,3 (-)
TOPISCH NSAI
3,7
* Bij het analyseren van deze indicator was het niet eenvoudig om een onderscheid te maken tussen patiënten die verschillende NSAI na elkaar kregen of in combinatie gebruikten. Daarom moet dit cijfer met enige reserve behandeld worden.
Tabel 4 : Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van de verschillende leeftijdscategorieën, die medicatie namen voor artrose gedurende de vorige maand of onder vorm van chronische behandeling, uitgedrukt als % van die leeftijdsgroep dat een bepaalde behandeling kreeg. Leeftijdscategorie
Monotherapie paracetamol
Monotherapie NSAI
NSAI
60-69 jaar
(N = 2696)
12,7%
54,1%
69,7%
70-79 jaar
(N = 3447)
16,9%
45,6%
62,5%
80-89 jaar
(N = 1815)
24,2%
36,7%
52,1%
(N = 328)
33,8%
26,5%
41,0%
90 jaar en ouder
13
3. Resultaten
Figuur 3 toont u de verdeling van de aanpak over de artsen. Op de horizontale as van de grafiekjes staat het percentage uitgezet van de patiënten (van één arts) dat een bepaalde therapie krijgt. In de verticale as vindt u het aantal artsen per categorie op de x-as. Het merendeel van de artsen schrijft eerder aan een minderheid van hun artrosepatiënten een monotherapie met Paracetamol voor. Wat de behandeling met NSAI betreft doet zich eerder het omgekeerde voor.
200 175 150 125 100 75 50 25 0
aantal artsen
aantal artsen
Figuur 3: Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder, verdeling onder de artsen
0
20
40
60
80
100
0
% met enkel paracetamol
aantal artsen
200 175 150 125 100 75 50 25 0 20
40
60
80
100
% met enkel ains
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
20
40
60
80
100
% met ains
Tabel 5 toont tenslotte een top 10 van de meest voorgeschreven medicamenten voor de behandeling van klachten van degeneratief gewrichtslijden. Het betreft de 10 meest voorgeschreven medicamenten van alle patiëntencontacten. Paracetamol blijft het meest voorgeschreven medicament. Dit kan echter een vals beeld geven daar de ‘rest van de koek’ onder verschillende NSAI-moleculen verdeeld wordt, terwijl er maar één Paracetamolmolecule is.
14
3. Resultaten
Tabel 5 : Top 10 van de meest voorgeschreven medicamenten voor artrose bij 60plussers (% van alle voorgeschreven medicatie voor artrose, N = 11879) 1. PARACETAMOL (22,2%)
6. PARACETAMOL (samengesteld 1) (4,2%)
2. PIROXICAM
(10,4%)
7. NIMESULIDE
(3,8%)
3. TRAMADOL
(9,9%)
8. CELECOXIB
(3,4%)
4. DICLOFENAC
(8,0%)
9. PARACETAMOL + CODEINE
(3,3%)
5. IBUPROFEN ROFECOXIB
(5,7%) (5,7%)
10. MELOXICAM
(2,9%)
3.3.2 Gebruik van NSAI Laat ons nu eens het gebruik van de NSAI van nabij bekijken. Ook hier leverde een literatuuronderzoek ons twee duidelijk Evidence-Based richtlijnen op: 1. Een goed gebruik van NSAI impliceert dat bij voorkeur producten voorgeschreven worden met geringe gastro-intestinale toxiciteit en een korte halfwaardetijd. Ibuprofen en Diclofenac, beide in lage dosering, geven minst risico op gastro-intestinale bijwerkingen. De NSAI met korte halfwaardetijd zijn Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen, Aceclofenac, Flurbiprofen, Indometacine, Nifluminezuur, Celecoxib, Ketorolac.(4), Piroxicam behoort tot de meest toxische NSAI op het vlak van gastro-intestinale toxiciteit.(3;7;10) 2. NSAI worden best voorgeschreven voor een korte periode. NSAI hebben enkel een plaats in de behandeling van acute opstoten van artrose en niet in de chronische pijnbehandeling (3;5). Deze richtlijnen laten ons toe om weer een aantal indicatoren te formuleren. We bekijken de gegevens voor alle patiënten met artrose die een NSAI kregen voorgeschreven en we analyseren op het niveau van de arts (alle patiënten met artrose per praktijk die een NSAI kregen voorgeschreven. Tabel 6 geeft de resultaten weer van die indicatoren voor de patiënten die door de artsen werden geregistreerd. De cijfers gelden enkel voor de patiënten met artrose die NSAI namen gedurende de afgelopen maand of onder vorm van chronische therapie. Twaalf procent van deze patiënten zijn behandeld met Ibuprofen. 16,9% van deze patiënten kregen Diclofenac. 22,3% kregen Piroxicam. 57,9% zijn behandeld met een NSAI met korte halfwaardetijd. Bij 52,9% werd het voorschrift voor een NSAI regelmatig vernieuwd.
1
alle bestaande combinaties behalve deze met codeïne
15
3. Resultaten
Tabel 6 :Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder met klachten van artrose, die NSAI namen voor artrose gedurende de vorige maand of onder vorm van chronische behandeling.
Voorgeschreven NSAI
Ibuprofen
% van de patiënten die werden behandeld met de hierna vermelde NSAI (N = 5.397) 12,0 (+)
Diclofenac
16,9 (+)
Piroxicam
22,3 (-)
NSAI met korte halfwaardetijd
57,9 (+)
Voorschrift voor NSAI regelmatig vernieuwd
52,9 (-)
Tabel 7 laat zien dat in oudere leeftijdscategorieën het voorschrift voor NSAI bij meer patiënten regelmatig vernieuwd wordt.
Tabel 7 : Regelmatige vernieuwing van het voorschrift voor NSAI bij patiënten van verschillende leeftijdsgroepen die NSAID namen voor artrose gedurende de afgelopen maand of onder vorm van chronische therapie, uitgedrukt als % van deze leeftijdsgroep waarbij het voorschrift regelmatig werd vernieuwd. Leeftijdscategorie
Voorschrift voor NSAI regelmatig vernieuwd
60-69 jaar
(N = 1945)
49,4%
70-79 jaar
(N = 2242)
53,0%
80-89 jaar
(N = 981)
58,5%
90 jaar en ouder
(N = 136)
58,8%
Figuur 4 laat zien dat voor de vier indicatoren de verdeling over de artsen verschillend is. Het merendeel van de artsen schrijft eerder aan een minderheid van hun patiënten Ibuprofen voor. Dit kunnen we niet zeggen voor Piroxicam waar de spreiding gelijkmatiger is: Er zijn zowel artsen die veel als weinig Piroxicam voorschrijven. Een lichte meerderheid van de artsen vernieuwt regelmatig het voorschrift voor NSAI bij hun patiënten.
16
3. Resultaten
200 175 150 125 100 75 50 25 0
aantal artsen
aantal artsen
Figuur 4: Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder met klachten van artrose die NSAI nemen, verdeling onder de artsen
0
20
40
60
80
200 175 150 125 100 75 50 25 0
100
0
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
20
40
60
40
60
80
100
80
100
% met Diclofenac
aantal artsen
aantal artsen
% met Ibuprofen
20
80
100
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
% met Piroxicam
20
40
60
% NSAI vernieuwd
3.3.3 Determinanten 3.3.3.1 Resultaten van de vragenlijst De analyse van de aanpak van degeneratief gewrichtslijden moet onze reflectie stimuleren over wat nu uiteindelijk de determinanten zijn van deze aanpak. Door middel van de vragenlijst vroegen wij aan de artsen wat hun attitude was inzake de medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij zestigplussers. Deze attitudes verschaffen ons informatie over de determinanten. Hier volgt nu een korte beschrijvende analyse van deze resultaten. Verderop proberen we dan via een logistische regressie-analyse deze attitudevariabelen te linken aan de resultaten van de registratie. Wanneer artsen kiezen voor een NSAI i.p.v. paracetamol dan is de meest voorkomende reden de hogere doeltreffendheid (42% van alle opgegeven redenen)2 met ‘op vraag van de patiënt’als belangrijke tweede (24% van alle redenen). Dit is weergegeven in Figuur 5.
2
Artsen konden meerdere redenen aangeven. Percentages zijn berekend op het totaal aantal redenen (N=536) dat werd geregistreerd. De percentages geven dus het aandeel van een bepaalde reden in de keuze van een NSAI boven paracetamol.
17
3. Resultaten
Figuur 5: Redenen voor de keuze van een NSAI boven paracetamol (N=536)2
Niet terugbetaling paracetamol 8% Gewoonte 11%
Andere reden 15%
Hogere doeltreffendheid van NSAI 42%
Vraag van de patiënt 24%
Wat betreft de pijnstillers en NSAI zonder voorschrift, noteerden 76,3% van de artsen deze medicatie vaak in het medisch dossier van de patiënt. 19,3 % deed dit af en toe en 4,4% nooit. Bij het voorschrijven van een NSAI geeft 65 % van de artsen systematisch inlichtingen over de bijwerkingen, 28% doet dit dikwijls en 7% soms of nooit. Eenenzestig procent van de artsen werd reeds geconfronteerd met de hospitalisatie van een patiënt o.w.v. nevenwerkingen van NSAI.
Het eerste keuze NSAI bij de behandeling van 60-plussers met een degeneratieve gewrichtsaandoening is bij 29% van de artsen Ibuprofen. De volledige top 5 van de eerste keuze is weergegeven in Tabel 8. Ter informatie zetten we er de top 5 van de geregistreerde NSAI ‘s uit de registratie naast (Tabel 9). Dit geeft weer wat de deelnemende artsen in de praktijk voorgeschreven hebben. We weten hierbij niet of dit de eerste, tweede of derde keuze van de artsen is. Tabel 8: top 5 van de eerste keuze NSAI (uit de vragenlijst) Eerste keuze NSAI
% van alle eerste keuzes (N = 252)
Ibuprofen
29
Piroxicam
17
Nimesulide
14
Diclofenac
12
Rofecoxib
8
18
3. Resultaten
Tabel 9: top 5 van meest voorgeschreven NSAI (uit de registratie) Voorgeschreven NSAI
% van alle voorgeschreven NSAI voor artrose (N = 5979 )
Piroxicam
20,7
Diclofenac
15,9
Ibuprofen
11,4
Rofecoxib
11,3
Nimesulide
7,5
Men kan constateren dat er een discrepantie is tussen wat artsen als eerste keus therapie verkiezen en welk NSAI er meest voorgeschreven wordt. Hier kunnen meerdere redenen voor zijn. We zagen reeds dat de keuze van de patiënt als tweede belangrijkste factor meespeelt in beslissingsproces. Mogelijks zijn er nog andere invloeden die ervoor zorgen dat de keuze van de arts niet weerspiegeld wordt in resultaten van de patiënten. We komen hier nog op terug in 3.2.3.3. Van de artsen die de enquête invulden, gaven 87% aan informatie te halen uit wetenschappelijke tijdschriften. De andere vernoemde bronnen vindt u in Tabel 10.
Tabel 10: Bronnen van informatie over de aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij 60-plussers en het percentage artsen dat zich hierop baseert % van de artsen die deze bron gebruikten Bron van informatie
(N = 252 )
Wetenschappelijke tijdschriften
87
Universitaire cursus
75
Medische tijdschriften (artsenkrant,… )
72
Medische vertegenwoordigers
72
Congres of symposium
66
Bijeenkomst van de LOK-groep
55
Gecommentarieerd Repertorium van geneesmiddelen
51
Compendium (AVGI)
40
Informatie verbonden aan het EMD
33
Website RIZIV (campagne)
9
19
3. Resultaten
3.3.3.2 Associaties tussen determinanten en voorschrijfgedrag Via een logistische regressie werd nagegaan wat de invloed was van een aantal onafhankelijke variabelen (zowel op het niveau van de patiënt als op het niveau van de arts) op het voorschrijfgedrag van de artsen. Dit laatste veronderstellen we dan te kunnen meten door middel van wat de patiënt als medicatie inneemt (afhankelijke variabelen). De onafhankelijke variabelen halen we onder andere uit de vragenlijst. Volgende onafhankelijke variabelen werden opgenomen in het regressiemodel: op het niveau van de patiënt: geslacht en leeftijdscategorie van de patiënt, op het niveau van de arts: geslacht en leeftijdscategorie van de arts, de universiteit van afstuderen, het aantal patiëntencontacten per week, het type van praktijk (solo, groep), het feit of de arts zich al dan niet baseert op wetenschappelijke tijdschriften, het feit of de arts al dan niet deelgenomen heeft aan een LOK-groep over het onderwerp. Tabel 11 toont een aantal associaties die interessant kunnen zijn. Zo krijgen mannelijke patiënten meer NSAI en minder paracetamol voorgeschreven dan de vrouwen. Aan patiënten uit een hogere leeftijdscategorie wordt meer paracetamol en minder NSAI voorgeschreven. Artsen uit een hogere leeftijdscategorie schrijven meer NSAI voor (zowel “goede” als “minder goede”) dan jongere collega’s. Artsen uit een groepspraktijk schrijven minder NSAI, minder Piroxicam en vernieuwen minder voorschriften voor NSAI dan hun solo-collega’s. Artsen die een LOK-bijeenkomst bijwoonden omtrent dit onderwerp, schrijven meer Paracetamol en minder NSAI voor dan hun collega’s die niet vergaderden rond dit thema. De eersten vernieuwen ook minder voorschriften voor NSAI. De afzonderlijke tabellen met de OR uit de regressie-analyse vindt u in bijlage 4 (enkel de significante resultaten worden weergegeven). Zoals u in de bijlage kan constateren, heeft de universiteit van afstuderen een duidelijke invloed op het voorschrijfgedrag. Deze bevindingen geven echter geen oorzakelijke verbanden aan. We moeten ons dus hoeden voor doorgedreven interpretaties. Hier worden enkele associaties weergegeven met de sterkte van hun verband (met een toenemend aantal tekentjes voor hogere OR, zie voetnoot). Dit kan wel verder onderzoek stimuleren naar mogelijke verklaringen voor de gevonden verschillen.
20
3. Resultaten
Tabel 11: Determinanten van voorschrijfgedrag. Telkens wordt voor een aantal onafhankelijke variabelen weergegeven wat hun invloed is op de kans om als patiënt (van 60 jaar of ouder) met artrose een bepaald medicament te krijgen (voorgeschreven). (0 = geen invloed, - = verkleint de kans, + = vergroot de kans)
Paracetamol
NSAI
Ibuprofen
Diclofenac
Piroxicam
Vernieuwen van voorschrift voor NSAI
Mannelijke patiënt
--3
+
0
++
0
0
Vrouwelijke arts
0
0
---
--
0
0
Toenemende leeftijd patiënt
+++4
---
0
--
--
-
Toenemende leeftijd arts
0
++
++
0
++
+
Toenemend aantal patiëntencontact en per week
0
0
0
-
0
0
Groepspraktijk
+
--
0
0
-
--
Lokbijeenkomst over het onderwerp bijgewoond
++
--
0
0
0
--
Onafhankelijke variabelen
3.3.3.3 De graad van overeenkomst tussen de eerste keuze van de arts en het meest voorgeschreven NSAI van dezelfde arts. Een bijzonder interessante oefening is om te kijken naar de mate van overeenstemming tussen de eerste keuze (voor een NSAI) van de arts en zijn/haar meest voorgeschreven NSAI. Dit wordt goed geïllustreerd door middel van de statistische maat kappa (?) die de graad van overeenkomst (‘agreement’) meet tussen twee parameters in een vierveldentabel. Tabel 12 geeft u de waarden van kappa voor drie NSAI. De vierveldentabellen voor elk NSAI vindt u in bijlage 5. Globaal gezien zijn dit zwakke waarden van overeenkomst (zie Tabel 13), wat wil zeggen dat voor deze drie medicaties er een zwakke overeenkomst bestaat tussen eerste keus en meest voorgeschreven NSAI . Een andere manier om het te bekijken vindt u in de derde kolom van Tabel 12. We bekijken telkens alle artsen die als gemeenschappelijk kenmerk een bepaalde NSAI als eerste keuzetherapie hebben. Vervolgens wordt het percentage van die artsen berekend dat ook effectief dit NSAI meest heeft voorgeschreven. 3 4
1.2< (OR) <1.4 1.4< (OR)
21
3. Resultaten
Tabel 12: Graad van overeenkomst tussen eerste keuze van arts voor een bepaald NSAI en zijn/haar meest voorgeschreven NSAI
NSAI
?
% van de artsen met eerste keus een bepaald NSAI waarvan het meest voorgeschreven medicament zelfde NSAI is (%)
Piroxicam
0,22
53% (N=57)
Diclofenac
0,10
33% (N =40)
Ibuprofen
0,23
24% (N= 96)
Tabel 13: Waarden van kappa met hun interpretatie 5 Value of kappa
Strength of agreement
< 0.20 0.21 – 0.40 0.41 – 0.60 0.61 – 0.80 0.81 – 1.00
Poor Fair Moderate Good Very Good
We vinden dus een discrepantie tussen attitude (wat is men van plan) en praktijk (wat doet men). Dit verschil kan te wijten zijn aan heel wat factoren (al of niet op het niveau van de arts). Zo blijkt uit de analyse van de resultaten uit de vragenlijst dat “de keuze van de patiënt” een belangrijke invloed (tweede meest frequente reden) heeft op de beslissing van de arts om eerder een NSAI dan Paracetamol voor te schrijven. Er zullen ongetwijfeld nog andere factoren zijn (denken we bijvoorbeeld aan de invloed van de farmaceutische industrie) die deze discrepantie tussen attitude en praktijk verklaren. We zouden kunnen stellen dat het geen eenvoudige zaak is om als arts bepaalde richtlijnen strikt uit te voeren omdat je niet alle beïnvloedende factoren onder controle hebt.
5
Overgenomen uit: Altman D. G. , Practical statistics for medical research, Chapman & Hall/CRC, 1999.
22
4. Validatie van de gegevens
4. Validatie van de gegevens 4.1 Vergelijken van de gegevens met een gelijkaardige studie bij Belgische patiënten met klachten van artrose. Tijdens de literatuursearch vonden we een ruim opgezette studie bij Belgische artrosepatiënten van alle leeftijden. De EVA-studie (Experience with VIOXX in Arthritis) (1) is een interventiestudie die liep van maart tot en met december 2000. In totaal werden 74.192 Belgische patiënten met artrose in de studie opgenomen (gerekruteerd via 5265 huisartsen en 721 specialisten). Van alle patiënten werd genoteerd of en welk NSAI ze namen. Deze cijfers zijn in Tabel 14 weergegeven. De studie bestond er verder in alle NSAI te vervangen door Rofecoxib en na dertig dagen de tevredenheid van artsen en patiënten te bevragen. De studie is voor ons interessant omdat ze een aantal parameters geeft die we kunnen vergelijken met onze registratie. Tabel 14: Vergelijking van steekproefkenmerken tussen de EVA-studie en de registratie van het WIV Verdeling binnen alle artrosepatiënten
EVA-studie
WIV
% vrouwen % artrose van de wervelkolom % gonartrose
66,0 55,0
68,9 85,3
35,0
29,9
% coxartrose % neemt NSAI % Piroxicam % Diclofenac % Ibuprofen
26,0 61,3 17,5 12,4 7,4
18,4 61,6 13,7 10,4 7,4
De cijfers van onze registratie zijn op vele punten vergelijkbaar met deze uit de EVA-studie. Zo is de verdeling volgens geslacht gelijk in beide studies. De lokalisatie van de artrose heeft dezelfde volgorde van belangrijkheid van voorkomen. En de meest voorgeschreven medicamenten zijn dezelfde. Er zijn wel twee verschillen: in de EVA-studie bevat de geregistreerde populatie alle leeftijdsgroepen en is de diagnose van artrose ook gebaseerd op Rx.
4.2 Vergelijken van de gegevens met het registratiesysteem FARMANET. Een andere databron waartegen we onze gegevens kunnen valideren is het FARMANETregister. FARMANET is een overheidsinstrument dat alle terugbetaalde medicatie die werd voorgeschreven registreert. Deze data worden weergegeven in DDD (defined daily dose). Als we voor een aantal NSAI de verhouding bekijken ten opzichte van alle NSAI zowel in onze registratie en in FARMANET dan vinden we de resultaten in Tabel 15. Het aandeel voor Piroxicam is zeer vergelijkbaar. Voor de rest is de volgorde volgens grootte dezelfde.
23
4. Validatie van de gegevens
Tabel 15: Vergelijking tussen de registratie van het WIV en FARMANET, wat betreft de verhouding tussen de voorgeschreven hoeveelheid van één NSAI en de totale hoeveelheid van alle voorgeschreven NSAI (voor de drie meest voorgeschreven NSAI in de registratie van het WIV) , uitgedrukt in % van alle voorgeschreven NSAI.
Piroxicam Diclofenac Ibuprofen
Farmanet 99
WIV
21,5 19,4 12,9
20,9 15,7 11,3
4.3 Vergelijken van de gegevens van de registratie via boekjes met de gegevens verkregen via het EMD van de huisarts. Na de 2 bovengenoemde testen voor externe validatie, kunnen we nu eens de interne validiteit bekijken. We vergelijken beide registratiemethodes met elkaar. U vindt de resultaten in Tabel 16. Beide registraties zijn goed vergelijkbaar behalve voor twee items (de plaats van contact en het aantal patiënten dat medicatie werd voorgeschreven).
Tabel 16: Vergelijking van beide registratiemethoden Totaal
Papier
Elektronisch
Plaats van contact (de raadpleging) N=alle patiënten
51.40% 31276
44.40% 21892
67.60% 9384
Patiënten met artrose N=alle patiënten
48.90% 31276
48.30% 21892
50.40% 9384
Medicamenteuze behandeling N=alle patiënten met artrose
73.40% 15307
74.40% 10579
71.10% 4728
Chirurgische behandeling N=alle patiënten met artrose
11.50% 15307
11.30% 10579
11.90% 4728
Patiënten die medicatie kregen voorgeschreven voor artrose N=alle patiënten met artrose
56.60% 15307
64.40% 10579
38.60% 4728
Patiënten die NSAI nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
62.50%
62.60%
62.00%
8664
6838
1826
Patiënten die Paracetamol nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
29.10%
30.20%
25.10%
8664
6838
1826
Patiënten die Piroxicam nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
13.90%
13.80%
14.30%
8664
6838
1826
Patiënten die Diclofenac nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
10.60%
11.20%
8.20%
8664
6838
1826
Patiënten die Ibuprofen nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
7.50%
7.70%
6.50%
8664
6838
1826
24
4. Validatie van de gegevens
4.4 Vergelijken van de softwarepakketten onderling. Wanneer we nu de elektronische registratie onder de loep nemen dan zien we heel grote verschillen tussen de vijf pakketten voor een aantal indicatoren (Tabel 17). Dit vertelt ons dat wat de uniformiteit van de registratiemethoden betreft er nog heel wat werk aan de winkel is. Het totale pakket aan elektronische gegevens levert een gelijkaardig resultaat als de registratie via boekjes. Of dit toeval is weten we niet. Dit moet in de toekomst verder onderzocht worden door dergelijke dubbele registratie te herhalen. Dus kunnen we op zijn minst stellen dat de interne validiteit van de elektronische registratie nog niet bewezen is. Tabel 17: Vergelijking tussen de verschillende softwarepakketten
Socrate
Medigest
Health One
Medidoc
Epicure
Plaats van contact (de raadpleging) N=alle patiënten
61.10% 939
100.00% 771
60.90% 3957
77.50% 1653
63.40% 2064
Patiënten met artrose N=alle patiënten
41.20% 939
73.50% 771
50.90% 3957
38.80% 1653
54.20% 2064
Medicamenteuze behandeling N=alle patiënten met artrose
66.90% 387
88.50% 567
68.70% 2013
65.30% 642
71.4% 1119
8.00% 387
27.50% 567
10.70% 2013
12.90% 642
6.80% 1119
64.30% 387
28.70% 567
39.20% 2013
28.50% 642
39.80% 1119
Patiënten die NSAI nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
52.20%
62.60%
69.20%
56.80%
56.60%
247
163
790
181
445
Patiënten die Paracetamol nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
26.10%
15.30%
37.20%
17.00%
37.50%
247
163
790
181
445
Patiënten die Piroxicam nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
13.70%
11.00%
11.10%
14.20%
21.30%
247
163
790
181
445
Patiënten die Diclofenac nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
4.50%
9.20%
10.30%
4.40%
7.60%
247
163
790
181
445
Patiënten die Ibuprofen nemen N=alle patiënten met artrose die medicatie nemen
4.00%
3.70%
8.90%
7.20%
4.30%
247
163
790
181
445
Chirurgische behandeling N=alle patiënten met artrose Patiënten die medicatie kregen voorgeschreven voor artrose N=alle patiënten met artrose
25
5. Feedback
5. Feedback Het geven van een feedback over de resultaten aan de deelnemende huisartsen wordt als een methode voor kwaliteitsondersteuning in de huisartsgeneeskunde beschouwd. Dit houdt in dat de huisarts zijn eigen resultaten vergelijkt met de aanbeveling of met het criterium. In dit project kan men niet van criteria (uitkomsten waar men onder of boven moet ‘scoren’) spreken, vermits er op dit moment in België geen aanbevelingen bestaan over de aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van zestig jaar en ouder. Naast deze vergelijking met de ‘standaard’kan de arts zich ook positioneren ten opzichte van zijn collega’s. Dit is een minder goed evaluatie-instrument maar leidt tot overleg en discussie tussen collega’s (peer group). Dit stimuleren is eveneens kwaliteitsondersteunend. Iedere deelnemende arts ontvangt het resultaat van de analyse voor de eigen patiënten (individuele feedback). Ze krijgen eveneens een globaal overzicht (algemene feedback) van de resultaten van de studie zodat zij deze informatie kunnen gebruiken om de individuele feedback te interpreteren.
5.1 Algemene feedback De belangrijkste informatie wordt weergegeven via duidelijke tabellen en grafieken. De karakteristieken van de deelnemende artsen (leeftijd, geslacht, praktijk) worden weergegeven. Het patiëntenprofiel wordt uitgebreid geschetst (leeftijd en geslacht, diagnose, therapie). Vervolgens wordt besproken hoe men tot een analyse van de aanpak door de deelnemende huisartsen van degeneratief gewrichtslijden bij 60-plussers kan komen. De gebruikte litteratuurbronnen en afgeleide indicatoren worden vermeld. Aan de hand van die indicatoren worden de resultaten dan weergegeven voor twee groepen patiënten : alle patiënten met artrose die medicatie namen en alle patiënten met artrose die NSAI namen. De resultaten worden weergegeven zonder commentaar. We laten het aan de deelnemende artsen over om de ‘aanbevelingen’uit de literatuur (Evidence-Based Medecine) te plaatsen naast de uitkomsten van de registratie. Vervolgens worden de resultaten van enkele items uit de vragenlijst weergegeven.
5.2 Individuele feedback Elke huisarts vindt in het document van de algemene feedback twee formulieren met persoonlijke resultaten. Dit gebeurt uiteraard op een geanonimiseerde manier: Wij werken enkel met de codenummers van de artsen die dan door de wetenschappelijke verenigingen van huisartsen omgezet worden in contactadressen. Het eerste formulier geeft de opbouw weer van de grafieken. De arts leest hoe hij/zij de grafieken met de persoonlijke resultaten moet interpreteren. Hierbij wordt de nadruk gelegd op twee zaken: dat iedere arts zijn/haar eigen reflecties moet maken en dat “doen zoals de meerderheid van de collega’s”niet noodzakelijk hetzelfde is als “Evidence-Based werken” (zie 5.1.) Telkens wordt voor de arts en voor de collega’s oa. het percentage van de patiënten dat artrose heeft, Paracetamol, NSAI of Piroxicam krijgt, weergegeven. U vindt een voorbeeld van de individuele feedback in bijlage 6.
26
6. Bespreking
6. Bespreking en samenvatting -
Dit registratieproject is een eerste fase van het onderzoek naar het voorschrijfgedrag inzake NSAI. In de toekomst (binnen een jaar) volgt een tweede fase. Dan zal het mogelijk zijn om een evaluatie te doen van de evolutie in de tijd van de medicamenteuze aanpak van klachten van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder. De hier getoonde resultaten geven dus een idee van de aanpak van dit probleem op het moment van de start van de campagne van het RIZIV over het goed gebruik van NSAI.
-
De steekproef van deelnemende huisartsen is verdeeld over gans België. De geslachts- en leeftijdsverdeling komt grotendeels overeen met die van alle Belgische huisartsen (alleen de groep van mannelijke artsen tussen de 45 en 54 jaar is iets oververtegenwoordigd). Wel is het zo dat de huisartsen deelnemen op vrijwillige basis en er dus een selectiebias aanwezig is (alleen artsen met interesse zullen deelnemen). Daarom kunnen we de resultaten niet zomaar extrapoleren naar alle Belgische huisartsen.
-
De registratie bevat informatie over een groot aantal patiënten van 60 jaar en ouder waarvan 2/3 vrouwen (N = 31.276). De helft daarvan heeft klachten van degeneratief gewrichtslijden (48.5%) waarvan eveneens 2/3 vrouwen.
-
Drie vierde van de artrosepatiënten wordt medicamenteus behandeld. Eén derde krijgt kinesitherapie.
-
We kunnen vaststellen dat Paracetamol bij 17% van de patiënten de enige medicamenteuze behandeling is (tegenover 43% waar NSAI de enige behandeling is). Dit patroon verbetert bij de oudere leeftijdsgroepen. Zij krijgen relatief gezien meer Paracetamol en minder NSAI. Dit is in overeenstemming met de wetenschappelijke aanbeveling om in de oudere bevolkingsgroep minder NSAI voor te schrijven. Deze groep is immers veel kwetsbaarder voor de neveneffecten op gastro-intestinaal en renaal vlak. Combinaties van NSAI zijn zeldzaam.
-
Van alle patiënten met artrose die een NSAI innamen, kreeg 22% Piroxicam. Van alle voorgeschreven NSAI wordt Piroxicam het meest voorgeschreven. Piroxicam behoort nochtans tot de NSAI met de hoogste gastro-intestinale toxiciteit. Dat bij de helft van de patiënten, die NSAI nemen voor artrose, het voorschrift regelmatig wordt vernieuwd is ook iets dat we moeten weerhouden, vermits de literatuur vermeld dat NSAI enkel voor korte tijd gebruikt zouden mogen worden.
-
Analyse op het niveau van de artsen toont gelijkaardige bevindingen: Een minderheid van artsen schrijft regelmatig Paracetamol voor als monotherapie, een meerderheid schrijft NSAI voor (al of niet in combinatie met andere pijnstillers) (Figuur 3). Relatief minder artsen kiezen voor Ibuprofen of Diclofenac als ze NSAI voorschrijven, terwijl meer artsen Piroxicam voorschrijven en meer artsen het voorschrift vaker vernieuwen (Figuur 4).
-
Wanneer men via een vragenlijst de huisartsen bevraagt, gaat hun voorkeur voor een NSAI eerder naar Ibuprofen. Een bijkomende analyse (Tabel 12) van het verband tussen de eerste keuze van de arts en hun meest voorgeschreven medicament laat toe de volgende conclusie te trekken: Er bestaat blijkbaar een verschil tussen de theorie (wat ik denk te doen) en de praktijk (wat er gebeurt in de realiteit op het terrein). Waarschijnlijk zijn er meerdere factoren die dit fenomeen kunnen verklaren. In de registratie zijn alle voorgeschreven NSAI opgenomen en niet alleen de eerste keuze. Bijvoorbeeld kan de behandeling begonnen zijn met Ibuprofen en nadien gewijzigd zijn om één of andere reden. De invloed van de patiënt hierin is zeker niet te onderschatten (zoals Figuur 5 weergeeft).
-
De helft van de artsen moest gedurende het afgelopen jaar minstens één patiënt hospitaliseren owv. gastro-intestinale nevenwerkingen van NSAI.
27
6. Bespreking
-
Een logistische regressie-analyse toonde enkele verbanden aan tussen patiënt- en artsvariabelen enerzijds en het voorschrijfgedrag anderzijds. Bijvoorbeeld werd duidelijk dat artsen uit groepspraktijken minder NSAI en meer Paracetamol voorschrijven. Het bijwonen van een LOK-bijeenkomst over het onderwerp had een positieve invloed op het goed gebruik van NSAI (zie Tabel 11). Ook de universiteit van afstuderen heeft een significante invloed op het voorschrijfgedrag.
-
Een studie met 74.192 Belgische artrosepatiënten (EVA-studie, Steinfeld e.a., 2000) laat toe om onze registratie te valideren in die mate dat de resultaten uit beide studies voor meerdere parameters met elkaar vergelijkbaar zijn. Een vergelijking met het Farmanetregister leidt tot dezelfde bevinding : een goede overeenkomst tussen beide registraties voor de drie belangrijkste NSAI (Piroxicam, Diclofenac, Ibuprofen) wat betreft hun aandeel in het totaal van voorgeschreven NSAI.
-
De interne validiteit van de elektronische registratie blijkt echter nog niet bewezen, omwille van de grote inconsistenties die er zijn tussen de verschillende softwarepakketten. In de toekomst moeten bijkomende oefeningen gedaan worden om het EMD op te nemen in registratiemethoden.
28
Bibliografie
7. Bibliografie 1. Steinfeld and Poriau. Patient and Physician Satisfaction with Rofecoxib in Osteoarthritis: Results of the EVA (Experience with VIOXX in Arthritis) Survey. Curr.Med.Res.Opin. 17(2). 2001. 2. Société Scientifique de Médecine Générale (S.S.M.G.). De banale lumbalgieën. Aanbevelingen voor goede praktijkvoering . 10-12-2000. 3. Onafhankelijke informatie over geneesmiddelen, uitgevoerd door het project Farmaka onder de verantwoordelijkheid van het BCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). 1999. 4. Ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu de algemene farmaceutische inspectie doorzichtigheidscommissie. Niet-steroidale anti-inflammatoire geneesmiddelen. Transparantiefiches nr. 16 5. Tannenbaum H, Peloso PM, Russell AS, Marlow B. An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in the treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: The Second Canadian Consensus Conference. Can.J.Clin.Pharmacol. 2000;7 Suppl A:4A16A. 6. Bierma-Zeinstra SM, Lipschart S, Njoo KH, Bernsen R, Verhaar J, Prins A et al. How do general practitioners manage hip problems in adults? Scand.J.Prim.Health Care 2000;18(3):159-64. 7. Schubert I, Ihle P, Koster I, von Ferber L. Markers to analyse the prescribing of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ambulatory care. A guide to pursuing rational and safe prescribing. Eur.J.Clin.Pharmacol. 1999;55(6):479-86. 8. Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guideline development project: summary guideline for non-steroidal anti-inflammatory drugs versus basic analgesia in treating the pain of degenerative arthritis. The North of England Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Guideline Development Group. BMJ 1998;317(7157):526-30. 9. Walker-Bone K, Javaid K, Arden N, Cooper C. Regular review: medical management of osteoarthritis. BMJ 2000;321(7266):936-40. 10. Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA, Perez GS, Carson JL, Griffin M et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312(7046):1563-6.
29
Bijlagen
Bijlagen Bijlage 1. Registratieformulier Code patiënt:
BOEKJE N°1
Datum van het contact: . . /. . / 2001
Registratieformulier Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen http://www.wvvh.be/
Plaats van het contact:
? raadpleging
? huisbezoek
Gegevens over de patiënt
Société Scientifique de Médecine Générale
Leeftijd:
jaar
?M
Geslacht:
?V
Klachten
http://www.ssmg.be/
Leed de patiënt in het afgelopen jaar aan een degeneratieve osteo-articulaire aandoening waarvoor u een advies of behandeling voorstelde?
? ja
? neen
Indien het antwoord NEEN is, eindigt de registratie hier, indien JA, beantwoord ook de volgende vragen.
Diagnose ? Gonartrose ? Lumbo-dorsale artrose
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie http://www.iph.fgov.be/epidemio/ Juliette Wytsmanstraat 14 B-1050 Brussel
? Coxartrose ? Cervicale artrose ? Ander artrose, verklaar nader:
Tel. : 02/642.50.30 Fax : 02/642.54.10
… … … … … … … … … … … … … … … ..
Aanpak
Medicamenteuze aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij zestigplussers
SOORT BEHANDELING (tijdens het afgelopen jaar)
? Medicamenteuze behandeling ? Vermageringsdieet ? Kinesitherapie, fysiotherapie ? Geen behandeling ? Andere behandeling, verklaar nader:
Inclusiecriterium
CHIRURGISCHE INTERVENTIE
Alle patiënten die u consulteren (op de raadpleging of op huisbezoek) tijdens de periode van 5 februari tot 11 maart 2001 en die voldoen aan de volgende criteria : ü De patiënt is 60 jaar of ouder (geboortejaar 1941 of eerder).
? chirurgische interventie i.v.m. artrose zo ja, noteer het jaar van de interventie:… … … … … … Medicamenteuze behandeling:pijnstillers en NSAID Geneesmiddelen voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling
ü Patiënten die tijdens deze periode meerdere contacten hebben moeten telkens opnieuw geregistreerd worden. ü Het gaat zowel om patiënten met of zonder klachten van osteo-artrose.
Naam van het geneesmiddel*, bij voorkeur in drukletters a.u.b.
≈≈≈≈≈≈ Voor alle inlichtingen, contacteer :
Datum Omwille Regelmatig laatste van artrose vernieuwd voorschrift
. . / . .
? ja
? ja
? neen
? neen
. . / . .
? ja
? ja
? neen
? neen
? ja
? ja
? neen
? neen
? ja
? ja
? neen
? neen
? ja
? ja
? neen
? neen
? ja
? ja
? neen
? neen
. . / . .
Dr Hilde Bastiaens of Dr Viviane Van Casteren (tel : 02/642.50.30) e-mail :
[email protected]
. . / . . . . / . .
CODE HUISARTS : . . / . .
Aantal boekjes dat u denkt nodig te hebben voor de rest van de registratieperiode : ...............................................
30
* ook magistrale bereidingen, homeopatische en kruidengeneesmiddelen, …
Bijlagen
Bijlage 2. Vragenlijst
Medicamenteuze aanpak van degeneratieve gewrichtsaandoeningen bij zestigplussers, complementaire vragenlijst Karakteristieken 1. 2. 3. 4.
U bent een ? man U bent… … … … … .jaar oud Aantal praktijkjaren :… … … U bent een: o o o
5.
?
vrouw
geaccrediteerde arts erkende, maar niet geaccrediteerde arts niet erkende arts
Aan welke universiteit bent u afgestudeerd? o o o o
o o o o
KULeuven UG UCL UA
ULB ULg VUB andere, preciseer :… … … … … … … … … … .
Type van praktijk 6. 7.
Hoeveel contacten heeft u gemiddeld per week ? … … … … … … … contacten U werkt : o Alleen o In een duopraktijk o
In een groepspraktijk
Vraag voor de artsen die in duo- of groepspraktijk werken Met hoeveel huisartsen deelt u de praktijk (huisartsen in beroepsopleiding meegerekend) ? … … … … … … … … … ..artsen (uzelf niet meegerekend)
Gegevens over het EMD Vragen 8 en 9 zijn uitsluitend bedoeld voor de artsen die via de papieren formulieren registreerden . Vragen 10 en 11 zijn uitsluitend bedoeld voor artsen die via het elektronisch medisch dossier registreerden. 8.
Indien u een EMD gebruikt, preciseer dan hetwelk : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
9.
Hoe gebruikt u het EMD ?
o o o
Op een exclusieve manier In combinatie met een papieren dossier Uitsluitend voor voorschriften of laboresultaten
10. Indien de registratie of de transmissie van gegevens via electronische weg problemen heeft gesteld, kunt u in enkele woorden beschrijven wat de aard van het probleem was. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
32
Bijlagen
11. Hoe gebruikt u uw EMD ? o Enkel voor raadplegingen en bijna nooit bij huisbezoeken o Voor raadplegingen en af en toe voor huisbezoeken o Systematisch zowel voor raadplegingen als voor huisbezoeken
Informatie over de aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder 12. Duidt aan in welke mate u, in het algemeen, in uw praktijk volgende soorten behandeling voorschrijft of aanbeveelt voor patiënten van 60 jaar en ouder die u consulteren voor klachten van degeneratief gewrichtslijden. Medicamenteuze behandeling : NSAI
Nooit
Af en toe
Vaak
NSAI, niet selectieve (type Brufen, Voltaren, Feldene..)
o
o
o
NSAI, specifieke COX2 inhibitoren (Vioxx, Celebrex..)
o
o
o
NSAI, preferentiële COX2 inhibitoren (Mobic, Mesulid)
o
o
o
Combinatie van meerdere NSAI
o
o
o
Salicylaten
o
o
o
NSAI, zetpillen
o
o
o
NSAI, intramusculaire inspuitingen
o
o
o
NSAI, topische preparaten
o
o
o
o
o
o
NSAI met antidepressiva
o
o
o
NSAI met narcotische analgetica
o
o
o
NSAI met gastroprotectiva
o
o
o
o
o
o
Paracetamol (farmaceutische specialiteit)
o
o
o
Paracetamol (magistrale bereidingen)
o
o
o
Narcotische analgetica (type Contramal, Valtran..)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Vermageringsdieet (in geval van overgewicht)
o
o
o
Kinesitherapie, physiotherapie
o
o
o
Educatie, GVO
o
o
o
o
o
o
Homeopathie
o
o
o
Phytotherapie
o
o
o
Acupunctuur
o
o
o
Chiropraxie
o
o
o
Osteopathie
o
o
o
Combinaties van NSAI
Andere medicamenteuze behandeling
Spierrelaxantia Intra-articulaire inspuitingen (op basis van hyaluronzuur, corticosteroïden of analgetica Andere medicamenteuze behandeling, preciseer : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Niet- medicamenteuze behandeling
Alternatieve behandeling
o o Andere alternatieve behandeling Preciseer:… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 13. Noteert u in het dossier van de patiënten van 60 jaar en ouder de analgetica of de anti-inflammatoire geneesmiddelen waarvoor geen voorschrift is vereist (paracetamol, Nurofen°) en die u aanbeveelt aan uw patiënten met degeneratief gewrichtslijden?
33
o
Bijlagen
o nooit
o af en toe
o vaak
14. Indien u een NSAI eerder dan paracetamol kiest voor de aanpak van degeneratief gewrichtslijden bij een patiënt van 60 jaar en ouder, wat zijn dan hiervoor de redenen ? o Niet terugbetaling van paracetamol o Hogere doeltreffendheid van NSAI Vraag van de patiënt
o
Gewoonte
o
Andere redenen :… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
o
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 15. Indien u een NSAI voorschrijft voor degeneratief gewrichtslijden, licht u dan uw patiënten van 60 jaar en ouder in over de mogelijke bijwerkingen? o
JA, systematisch
o
JA, dikwijls
o
JA, soms
o
NEEN, nooit
16. Geef aan welk NSAI uw voorkeur wegdraagt als eerste, tweede en derde keuze. bij de behandeling van degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder. Beantwoord volgende vragen voor elk van de vermelde NSAI : EERSTE KEUZE
(NAAM: ...............................................)
v Preciseer de posologie en de dosering die u verkiest bij een eerste voorschrift voor degeneratief gewrichtslijden … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . v Voor welke periode schrijft u normaal dit geneesmiddel voor ? o
minder dan 1 week
o
voor 1 tot 2 weken
o
meer dan 2 weken
v U kiest dit product omwille van (nummer in volgorde van belang) o Snelheid van actie o Redelijke prijs o Langdurige werking o Weinig nevenwerkingen o Gemakkelijke posologie o Geen interactie met andere producten o Eenvoudige toediening o Hoge graad van COX2-selectiviteit o Interessante verpakking o Vraag van de patiënten o Andere reden, preciseer… … … … … … TWEEDE KEUZE
(NAAM: ...............................................)
v Preciseer de posologie en de dosering die u verkiest bij een eerste voorschrift voor degeneratief gewrichtslijden … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . v Voor welke periode schrijft u normaal dit geneesmiddel voor ? o minder dan 1 week o voor 1 tot 2 weken
o
meer dan 2 weken
v U kiest dit product omwille van (nummer in volgorde van belang) o Snelheid van actie o Redelijke prijs o Langdurige werking o Weinig nevenwerkingen o Gemakkelijke posologie o Geen interactie met andere producten o Eenvoudige toediening o Hoge graad van COX2-selectiviteit o Interessante verpakking o Vraag van de patiënten o Andere reden, preciseer… … … … … … … … … …
DERDE KEUZE
(NAAM: ...............................................)
34
Bijlagen v Preciseer de posologie en de dosering die u verkiest bij een eerste voorschrift voor degeneratief gewrichtslijden … … … … … … … … .… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . v Voor welke periode schrijft u normaal dit geneesmiddel voor ? o
minder dan 1 week
o
o
voor 1 tot 2 weken
meer dan 2 weken
v U kiest dit product omwille van (nummer in volgorde van belang) o Snelheid van actie o Redelijke prijs o Langdurige werking o Weinig nevenwerkingen o Gemakkelijke posologie o Geen interactie met andere producten o Eenvoudige toediening o Hoge graad van COX2-selectiviteit o Interessante verpakking o Vraag van de patiënten o Andere reden, preciseer… … … … … … … … … … 17. Werd één van uw patiënten al gehospitaliseerd omwille van nevenwerkingen van NSAI (ongeacht of ze werden voorgeschreven door uzelf, door een collega of genomen op initiatief van de patiënt) ? o JA
o NEEN
Over hoeveel patiënten gaat het de afgelopen 12 maanden ?:
… … … … … … … …
18. Uw kennis van NSAI en uw voorschrijfgedrag ervan voor de indicatie degeneratief gewrichtslijden bij patiënten van 60 jaar en ouder is gebaseerd op : (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Bronnen Universitaire cursus
JA o
NEEN o
Blauw compendium van de AVG
o
o
Gecommentarieerd repertorium van geneesmiddelen, MedexMedasso, enz.
o
o
Informatie gelinkt aan het EMD (zoals Prescribe)
o
o
Medische tijdschriften (Artsenkrant, De Huisarts,..)
o
o
Medische vertegenwoordigers
o
o
Wetenschappelijke tijdschriften
o
o
LOK-bijeenkomst
o
o
Website van het RIZIV
o
o
Congres of symposium
o
o
19. Indien u deelgenomen heeft aan een LOK over dit onderwerp, geef dan de datum waarop de LOK plaatsvond:… … /… … … ../… … .
35
Bijlagen
Bijlage 3. Analyseplan Deel 1: de registratie 1. beschrijving van de steekproef • • • •
plaats van contact (file met contacten) leeftijd (file met patiënten) geslacht (file met patiënten) procent van artroselijders (file met patiënten) met daarbinnen leeftijd + chi kwadraat met patiënten zonder artrose (file met patiënten) geslacht + chi kwadraat met patiënten zonder artrose (file met patiënten) • lokalisatie van artrose (file met patiënten) • type van behandeling (file met patiënten) • chirurgische interventie (file met patiënten) 2. de indicatoren (file met medicamenten per patiënt) a.
% van de zestigplussers, aan wie een geneesmiddel voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met enkel paracetamol met daarbinnen leeftijd + geslacht + regio van patiënten (Vlaanderen-Wallonië, gebaseerd op regio van de arts) + lokalisatie van artrose.
b.
% van de zestigplussers, aan wie een geneesmiddel voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met enkel een NSAI met daarbinnen leeftijd + geslacht + regio van patiënten (Vlaanderen-Wallonië, gebaseerd op regio van de arts) + lokalisatie van artrose.
c.
% van de zestigplussers, aan wie een geneesmiddel voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met een NSAI.
d.
% van de zestigplussers, aan wie een niet selectief NSAI voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met Ibuprofen of Diclofenac.
e.
% van de zestigplussers, aan wie een niet selectief NSAI voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met Piroxicam.
f.
% van de zestigplussers, aan wie een NSAI met korte halfwaardetijd werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling.
g.
% van de zestigplussers, aan wie een NSAI voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, waarbij het voorschrift regelmatig vernieuwd werd met daarbinnen leeftijd + geslacht + regio van patiënten (Vlaanderen-Wallonië, gebaseerd op regio van de arts) + lokalisatie van artrose.
h.
% van de zestigplussers, aan wie een geneesmiddel voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met twee of meerdere NSAI
36
Bijlagen
i.
% van de zestigplussers, aan wie een geneesmiddel voor artrose werd voorgeschreven tijdens de afgelopen maand en/of in het kader van een chronische behandeling, dat behandeld werd met een NSAI in combinatie met ASA.
j.
% van de zestigplussers met artrose dat behandeld werd met kinesitherapie of fysiotherapie (+) met daarbinnen het aantal patiënten dat chirurgisch behandeld werd.
bijkomende onderzoeksvraag: k.
Bij de zestigplussers die een hoog risico NSAI (hoge toxiciteit, lange halfwaardetijd) kregen voorgeschreven, hoeveel daarvan kregen die NSAI me hoog risico voorgeschreven in respectievelijk het begin en einde van de registratie? En bij zij die het op het einde kregen voorgeschreven, welke medicaties of behandelingen werd gestart in het begin van de registratie.
l. Deel 2: kwaliteitsondersteunende registratie door middel van het elektronisch medisch dossier 1. Nakijken van de missing variables voor het elektronische luik (file met contacten) 2. Vergelijken van de analyseresultaten bij de papieren en elektronische patiënten Deel 3: de vragenlijst 1. Bepalen van de respons 2. Beschrijving van de steekproef van artsen (geslacht, leeftijd, praktijktype, erkenning, accreditering, universiteit van afstuderen, gemiddeld aantal wekelijkse contacten. 3. Linken via het codenummer van de arts van karakteristieke van de arts (uit de vragenlijst) met bepaalde indicatoren (uit de registratie) bijvb. Het percentage van de artrosepatiënten die enkel NSAI nemen volgens de bovenvermelde artskarakteristieken. 4. Percentage van de artsen, die registratieboekjes gebruikten, die eveneens een elektronisch medisch dossier gebruiken met vermelding van de naam van het pakket. Type van software die ze gebruiken. 5. Percentage van de artsen, die op de vorige vraag antwoordden, die het elektronisch medisch dossier respectievelijk op een exclusieve manier, samen met het papieren dossier of enkel voor een voorschrift gebruiken. 6. Beschrijving van de problemen naar voren gebracht door de artsen die via het EMD registreerden. 7. Vergelijking van de registratiegegevens met vraag 12. Men kan het percentage artsen weergeven die nooit of regelmatig een bepaald medicament voorschrijven. 8. Percentage van de artsen die zeggen de NSAI zonder voorschrift eveneens in het dossier te noteren van artrosepatiënten van 60 jaar en ouder. 9. Verdeling van de redenen waarom artsen eerder kiezen voor een NSAI dan voor paracetamol in de behandeling van artrose bij artrosepatiënten van 60 jaar en ouder. 10. Percentage van de artsen die hun patiënten hetzij systematisch, hetzij vaak, af en toe of nooit informeren over de mogelijke nevenwerkingen van de NSAI. 11. Een lijst (in dalende orde van frequentie) van de (vijf of tien) meest door de artsen verkozen NSAI voor de behandeling van artrose bij patiënten van 60 jaar en ouder met de reden en de duur van voorschrijven
37
Bijlagen
12. Naast elkaar plaatsen van de top drie (verkozen NSAI) van een arts verkregen via de vragenlijst en de top drie van zijn/haar meest frequent voorgeschreven NSAI (registratie). 13. Globaal percentage van hospitalisaties. 14. Naast elkaar plaatsen van het aantal hospitalisaties gedurende 1 jaar en de top drie van de verkozen NSAI van dezelfde arts. 15. Verdeling van de informatiebronnen vermeld door de artsen. 16. Vergelijking van de verkregen resultaten (hetzij de top 3 van verkozen NSAI, hetzij het aantal hospitalisaties, hetzij enkele indicatoren uit de registratie (zoals het percentage van de artrosepatiënten die enkel paracetamol nemen)) van de groep van artsen die zich informeren via de LOK-vergaderingen of via de website van het RIZIV met de resultaten van de groep groep artsen die zich bijvoorbeeld enkel baseren op de vertegenwoordigers van de farmaceutische firma’s.
38
Bijlagen
Bijlage 4. Tabellen uit de Logistische regressie-analyse: OR met 95% betrouwbaarheidsinterval voor verschillende onafhankelijke variabelen Tabel 1 : Afhankelijke variabele = de kans dat een patiënt Paracetamol krijgt voorgeschreven Onafhankelijke variabelen Geslacht patiënt (man) Leeftijdsgroep patiënt (stijgend) Universiteit van afstuderen (t.o.v. KULeuven) RUG UCL ULB Type praktijk (groepspraktijk) Wetenschappelijke tijdschriften zijn een bron van informatie (ja) Lokbijeenkomst bijgewoond (ja)
Exp(B) = OR 1,2673-1 1.4541
95% BI (1,4347-1 - 1,1194-1) (1.3647 – 1.5494 )
1.4395 1.7431 1.4580 1.1542 1,2467-1
(1.1754 – 1.7630) (1.4651 – 2.0737) (1.2003 – 1.7710) (1.0581 – 1.2590 ) (1,4773-1 - 1,0522-1)
1.3164
(1.1519 – 1.5043 )
Tabel 2 : Afhankelijke variabele = de kans dat een patiënt Ibuprofen krijgt voorgeschreven Onafhankelijke variabelen Geslacht arts (vrouw) Leeftijdsgroep arts (stijgend) Universiteit van afstuderen (t.o.v. RUG) KULeuven UCL UIA ULB Ulg
Exp(B) = OR 1.4002-1 1.2412
95% BI (1.8625-1 – 1.0525-1) (1.1008 – 1.3996 )
1.4693 1.5392-1 1.8391 1.6685 2.5602-1
(1.0592 – 2.0380) (2.1281-1– 1.1131-1) (1.1957 – 2.8287) (1.2200 – 2.2819) (4.2717-1– 1.5344-1)
Tabel 3: Afhankelijke variabele = de kans dat een patiënt Diclofenac krijgt voorgeschreven Onafhankelijke variabelen Geslacht patiënt (man) Leeftijdsgroep patiënt (stijgend) Geslacht arts (vrouw) Universiteit van afstuderen (t.o.v. UCL) KULeuven RUG UIA VUB Aantal patiëntencontacten per week (stijgend)
39
Exp(B) = OR 1.2470 1.2270-1 -1 1.3870
95% BI (1.0548 – 1.4741 ) (1.3517-1 – 1.1138-1 ) -1 – -1 (1.7559 1.0983 )
1.8927 2.0703 2.1040 1.9411 1.0024-1
(1.4710 – 2.4354) (1.6061 – 2.6687) (1.4760 – 2.9993) (1.2791 – 2.9457) (1.0046-1 – 1.0002-1 )
Bijlagen
Tabel 4: Afhankelijke variabele = de kans dat een patiënt Piroxicam krijgt voorgeschreven Onafhankelijke variabelen Leeftijdsgroep patiënt (stijgend) Leeftijdsgroep arts (stijgend) Universiteit van afstuderen (t.o.v. Ulg) KULeuven RUG UCL UIA ULB VUB Type praktijk (groepspraktijk)
Exp(B) = OR 1.2290-1 1.1454
95% BI (1.3417-1 – 1.1255-1 ) (1.0435 – 1.2572 )
1.5200-1 1.8889-1 1.6380-1 1.8896-1 2.1538-1 2.1930-1 1.2173-1
(1.9802-1– 1.1670-1 ) (2.4814-1 – 1.4378-1) (2.0631-1 – 1.3002-1) (2.7855-1 – 1.2819-1) (2.8027-1 – 1.6551-1) (3.4953-1 – 1.3763-1) (1.3870-1 – 1.0683-1 )
Tabel 5: Afhankelijke variabele = de kans dat een patiënt een NSAI krijgt voorgeschreven Onafhankelijke variabelen Geslacht patiënt (man) Leeftijdsgroep patiënt (stijgend) Leeftijdsgroep arts (stijgend) Universiteit van afstuderen (t.o.v. UIA) UCL Type praktijk (groepspraktijk) Lokbijeenkomst bijgewoond (ja)
Exp(B) = OR 1.1826 1.5022-1 1.2813
95% BI (1.0548 – 1.3258 ) (1.5959-1 – 1.4138-1 ) (1.1990 - 1.3694 )
1.6200-1 1.2923-1 1.3040-1
(2.0500-1 – 1.2801-1 ) (1.4035-1 – 1.1899-1 ) (1.4826-1 – 1.1468-1 )
Tabel 6: Afhankelijke variabele = de kans dat het voorschrift voor NSAI van een patiënt regelmatig vernieuwd wordt
Onafhankelijke variabelen Leeftijdsgroep patiënt (stijgend) Leeftijdsgroep arts (stijgend) Universiteit van afstuderen (t.o.v. ULB) KULeuven RUG Type praktijk (groepspraktijk) Lokbijeenkomst bijgewoond (ja)
40
Exp(B) = OR 1.1313-1 1.1634
95% BI (1.2039-1 – 1.0633-1 ) (1.0870 - 1.2451 )
1.4340 1.3486 1.3980-1 1.2940-1
(1.1946 – 1.7215 ) (1.1188– 1.6257 ) (1.5321-1 – 1.2755-1 ) (1.4819-1 – 1.1298-1 )
Bijlagen
Bijlage 5. De graad van overeenkomst (kappa) tussen het meest voorgeschreven NSAI van een arts en zijn/haar eerste keuze NSAI. Tabel 1: EERIBU = Ibuprofen is eerste keuze NSAI MEEIBU = Ibuprofen is meest voorgeschreven NSAI (0 = nee, 1 = ja) MEEIBU * EERIBU Crosstabulation
MEEIBU
,00
1,00
Total
EERIBU ,00 1,00 241 73 76,8% 23,2% 94,9% 76,0% 68,9% 20,9% 13 23 36,1% 63,9% 5,1% 24,0% 3,7% 6,6% 254 96 72,6% 27,4% 100,0% 100,0% 72,6% 27,4%
Count % within MEEIBU % within EERIBU % of Total Count % within MEEIBU % within EERIBU % of Total Count % within MEEIBU % within EERIBU % of Total
Total 314 100,0% 89,7% 89,7% 36 100,0% 10,3% 10,3% 350 100,0% 100,0% 100,0%
Symmetric Measures
Measure of Agreement N of Valid Cases
Kappa
Value ,234 350
Asymp. a Std. Error ,054
a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
41
b
Approx. T 5,177
Approx. Sig. ,000
Bijlagen
Tabel 2: EERDIC = Diclofenac is eerste keuze NSAI MEEDIC = Diclofenac is meest voorgeschreven NSAI (0 = nee, 1 = ja)
MEEDIC * EERDIC Crosstabulation
MEEDIC
,00
1,00
Total
Count % within MEEDIC % within EERDIC % of Total Count % within MEEDIC % within EERDIC % of Total Count % within MEEDIC % within EERDIC % of Total
EERDIC ,00 1,00 253 27 90,4% 9,6% 81,6% 67,5% 72,3% 7,7% 57 13 81,4% 18,6% 18,4% 32,5% 16,3% 3,7% 310 40 88,6% 11,4% 100,0% 100,0% 88,6% 11,4%
Total 280 100,0% 80,0% 80,0% 70 100,0% 20,0% 20,0% 350 100,0% 100,0% 100,0%
Symmetric Measures
Measure of Agreement N of Valid Cases
Kappa
Value ,106 350
Asymp. a Std. Error ,059
a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
42
b
Approx. T 2,100
Approx. Sig. ,036
Bijlagen
Tabel 3: EERPIR = Piroxicam is eerste keuze NSAI MEEPIR = Piroxicam is meest voorgeschreven NSAI (0 = nee, 1 = ja)
MEEPIR * EERPIR Crosstabulation
MEEPIR
,00
1,00
Total
Count % within MEEPIR % within EERPIR % of Total Count % within MEEPIR % within EERPIR % of Total Count % within MEEPIR % within EERPIR % of Total
EERPIR ,00 1,00 224 27 89,2% 10,8% 76,5% 47,4% 64,0% 7,7% 69 30 69,7% 30,3% 23,5% 52,6% 19,7% 8,6% 293 57 83,7% 16,3% 100,0% 100,0% 83,7% 16,3%
Total 251 100,0% 71,7% 71,7% 99 100,0% 28,3% 28,3% 350 100,0% 100,0% 100,0%
Symmetric Measures
Measure of Agreement N of Valid Cases
Kappa
Value ,224 350
Asymp. a Std. Error ,056
a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.
43
b
Approx. T 4,460
Approx. Sig. ,000
Bijlagen
Bijlage 6. Individuele feedback Individuele feedback – code 12XXX De individuele feedback wordt u voorgesteld door middel van grafieken. Deze grafieken zijn opgebouwd uit registratiegegevens van de artsen die van tenminste 10 patiënten gegevens hebben doorgestuurd. Om uw eigen resultaat te situeren is er een verticale lijn aangebracht op de grafieken. Om deze individuele feedback te verduidelijken, overlopen we eerst een voorbeeld (op basis van uw eigen resultaten) :het percentage van de geregistreerde patiënten met artrose. Ø
aantal artsen
uw resultaat : 53 % (83 patiënten op 157)
Ø
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
20
40
60
80
Ø
100
Het cijfer 157 geeft het aantal patiënten weer dat u registreerde en waarvan we valide informatie hebben *. De horizontale as geeft het percentage van patiënten met artrose weer voor iedere arts. Bijvoorbeeld op het punt 0 (%) vind je de artsen die geen enkele patiënt met artrose hebben geregistreerd, daartegenover op het punt 100 (%) bevinden zich de artsen waarvan alle geregistreerde patiënten artrose hebben. Tussen deze twee punten hebben we 10 categorieën van 10 %. Wat uw resultaat betreft, 83 van de 157, (53 %) geregistreerde patiënten hebben artrose. De verticale as geeft het aantal artsen per categorie.
Ø Dankzij de verticale lijn kan u zich voor een bepaalde parameter situeren t.o.v. uw collega’s.
% met arthrose
Enkele belangrijke opmerkingen : Deeluitmaken van de meerderheid of het gemiddelde resultaat wil niet noodzakelijk zeggen dat uw resultaat goed is. In heel wat studies werd aangetoond dat er een verschil is tussen wat aanbevolen wordt en de praktijk van alledag. Bij iedere indicator moet men dus het resultaat van de groep, het individueel resultaat en de aanbevelingen hieromtrent met elkaar vergelijken. Uw resultaat wordt natuurlijk beïnvloed door het aantal patienten dat u registreerde. Als dit een klein aantal is (minder dan 10) dan is het percentage voor uw praktijk niet valide.Uw resultaat wordt dan ook niet opgenomen in de resultaten van de groep omdat ze dat teveel vertekenen. Toch wilden wij u uw resultaat niet onthouden.
* Dit cijfer verschilt dus afhandelijk van de weergegeven indicator.
44
Bijlagen
De volgende grafieken geven het percentage van de geregistreerde patienten weer waarvoor volgende karakteristieken gelden: uw resultaat : 23 % (36 patiënten op 157)
40
60
80
100
0
% vrouwen
20
40
60
80
0
100
0
60
20
40
60
80
80
0
20
40
60
80
40
60
80
100
uw resultaat : 43 % (36 patiënten op 83) 200 175 150 125 100 75 50 25 0
100
0
20
40
60
80
100
% met gonarthrose
uw resultaat : 41 % (34 patiënten op 83)
200 175 150 125 100 75 50 25 0
100
% met kinesitherapie
20
% met arthrose
uw resultaat : 12 % (10 patiënten op 83)
aantal artsen
aantal artsen
uw resultaat : 34 % (28 patiënten op 83)
40
80
% met dorsolumbale osteoarthrose
200 175 150 125 100 75 50 25 0 20
60
200 175 150 125 100 75 50 25 0
100
% met coxarthrose
0
40
uw resultaat : 71 % (59 patiënten op 83)
aantal artsen
aantal artsen
code : 12XXX
uw resultaat : 29 % (24 patiënten op 83) 200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
20
200 175 150 125 100 75 50 25 0
% patiënten van 80 jaar en ouder
aantal artsen
20
aantal artsen
0
uw resultaat : 53 % (83 patiënten op 157)
200 175 150 125 100 75 50 25 0
aantal artsen
aantal artsen
aantal artsen
uw resultaat : 58 % (91 patiënten op 157) 200 175 150 125 100 75 50 25 0
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
100
% met een heelkundige ingreep
20
40
60
80
100
% met gekende medicamenteuze behandeling
De volgende grafieken geven het percentage van de geregistreerde patienten met artrose weer die volgende medicatie kregen. uw resultaat : 79 % (27 patiënten op 34)
0
20
40
60
80
0
100
% met enkel paracetamol
60
80
100
0
20
40
60
40
60
% met Ibuprofen
uw resultaat : 76 % (22 patiënten op 29)
20
80
80
0
100
100
% NSAI vernieuwd
45
20
40
60
80
100
% met NSAI
uw resultaat : 24 % (7 patiënten op 29)
200 175 150 125 100 75 50 25 0
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
60
aantal artsen
aantal artsen
aantal artsen 40
40
uw resultaat : 3 % (1 patiënten op 29)
% met Diclofenac
aantal artsen
code : 12XXX
uw resultaat : 10 % (3 patiënten op 29)
20
20
200 175 150 125 100 75 50 25 0
% met enkel NSAI
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
uw resultaat : 85 % (29 patiënten op 34)
200 175 150 125 100 75 50 25 0
aantal artsen
aantal artsen
aantal artsen
uw resultaat : 9 % (3 patiënten op 34) 200 175 150 125 100 75 50 25 0
80
100
200 175 150 125 100 75 50 25 0 0
20
40
60
% met Piroxicam
80
100
Bijlagen
Bijlage 7. Lijst van deelnemende huisartsen Adam Alexandre Allaert André Andre Andreakos Artois Baekelandt Baesberg Barbier Bauwens Bayers Beeckmans Bejenaru Belvaux Benfante Berghmans Bernard Berquin Billiau Biot Bleeck Blicq Blommen Boermans Bogaert Bols Bonneu Bonnewijn Borms Bots
Filip Yves Hilde Roger Jean-Marc V. Roger Emile Daniel Roland Thierry Nicole Eric Melisanda Fabienne Jean Rob Guido Emmanuelle Luc Hervé Alain-François Caroline Bert Patrick Hans Andre Chantal Carina Jan Johan
Waregemsteenweg 3a Rue Warmonceau 226 Aarschotsestweg 221 Rue de Flandre 62 Rue J. Maus 5 Schorrelaan 4/2 Vilvoordelaan 4 Dronckaertstraat 392 Eiklaan 15 Rue Jules Dekeyn 6 Rue du Baty-Saint-Pierre 18 Rue des Cloutiers 48 Brusselsesteenweg 235 Place E. de Lalieux 40 Avenue des Cottages 1 Rue Henri Simon 16 Kanunnikenblok 16 Avenue J-B. Charbo 13 Avenue Secretin 27 Lessensestraat 62 Rue de la Marlière 84 Rue du Dessus 60 Rue du Dessus 60 Processieweg 31 Halstraat 101 Moerkerkesteenweg 429 Avenue de la Petite Cense 14 Graanstraat 22 Claesplein 16 Molenkouterstraat 1 Dendermondsesteenweg 142
9770 Kruishoutem 6000 Charleroi 3111 Wezemaal 7062 Naast 5020 Flawinne 2660 Hoboken 1930 Zaventem 8930 Lauwe 1600 Sint-Pieters-Leeuw 7090 Ronquières 5060 Tamines 4621 Retinne 9402 Meerbeke 1400 Nivelles 1471 Loupoigne 4140 Sprimont 2440 Geel 1030 Bruxelles 1090 Bruxelles 9500 Geraardsbergen 7700 Mouscron 1450 Cortil-Noirmont 1450 Cortil-Noirmont 3560 Lummen (Meldert) 3550 Heusden 8310 Sint-Kruis (Brugge) 1331 Rosieres 3930 Hammont 1502 Lembeek 9200 Schoonaarde 9000 Gent
Boumendil Bourgeois Brabander Bruynseels
Areski Jean-Marie Dominique Pierre
Keukeldam 78 Rue Cambier 34 Rue Sous le Bois 38 Rue V. Broekaert 17
8790 Waregem 7160 Piéton 4031 Angleur 1090 Bruxelles
Buttiens Buyle Callant Canivet Capelle Capiau Caroyer Chanteux Chapeaux Chapelle Charlier Chevalier Christiaens Claeys Clinquart
Marc Lore Lucien Pierre Guy Guy Jean-Marie Régine Françoise Pierre Mieke François Hans Peter Henri
Valstraat 2 St Janswegel 1 Rue du Centre 11 Rue de la Brasserie 4 Avenue De La Chasse 10 Rue Sarin 10 Avenue O. Warland 144 Avenue des Mesanges 16 Avenue J.L. Hennebel 12 Avenue d'Auderghem 322 Koningin Elisabethlei 26 Place Ferrer 2 Koning Albertlaan 41A Leeuwerikenstraat 57 bus 0805 Rue Chanoine Theys 4
3570 Alken 8630 Beauvoorde 6640 Sibret 5330 Assesse 1640 Rhode-Saint-Genèse 7320 Bernissart 1090 Bruxelles 1428 Lillois-Witterzée 1348 Louvain-la-Neuve 1040 Bruxelles 2300 Turnhout 6043 Ransart 9340 Lede 3001 Heverlee 6220 Fleurus
46
Bijlagen
Cock Collignon Collin Conte Cornelli Cottenie Cramm Cranskens Cretin-De Blauwe Cuvelier Dandoy Dassy De Ceunynck De Coninck De Deken De Lanoit De Lille De Mey de Moffarts De Muynck De Pril De Puysseleyr
Chantal Jean-Marie Georges Jean-Luc K Hendrik Myriam Didier Catherine Luc Marc Vincent Ellen Patrick Lutgard Eric Lieven Peter Caroline Luc Danny Rondald
Rue J. Wauters 11 Rue Bayfils 1 Rue du Tige 102 Rue de Rotheux 287 Prinsenlaan 32 Hofstraat 22 Korte Nieuwstraat 18 Maria van Bourgondiëlaan 4 Rue des Riches Claires, 41 Rue de la Procession 22 Rue des Bollandistes 14 Avenue Ch. Schaller 17 Waversbaan 244 Oudebaan 47 Kortrijkstraat, 96 Place Eugène Derbaix 22 Gidsenlaan 48 Waterloos 10 Avenue de la Reine des Prés 36 Zwartemolenstraat 23 Ledebergstraat 64 Lessensestraat 126
De Ridder De Ryck De Smet De Smet
Emiel Roland Luus Walter Gestopt
De Strooper De Swaef de Thier De Vijlder
Annick G. Tanguy Danny
Ridderstraat 149 Potaardestraat 68 Schorenbosstraat 8 Jan Baptist Tassynsstraat 163 Bredstraat 79 Lelieplaats 7 Avenue Schlögel 473 Nachtegalenlaan 19
De Vos De Witte De Witte Debyser
Leon Michel Pierre An
Kerkstraat 69 Papenstraat 21 Ten Bosse 56 Vilvoordelaan 4
1480 Saintes 4130 Tilff 4453 Juprelle 4100 Seraing 8400 Oostende 2460 Kasterlee 2000 Antwerpen 8000 Brugge 1000 Bruxelles 7830 Bassilly 1040 Bruxelles 1160 Bruxelles 3050 Oud-Heverlee 9420 Erpe-Mere 9790 Wortegem-Petecem 7130 Binche 9990 Maldegem 9500 Ophasselt 1120 Bruxelles 9240 Zele 9550 Hillegem 9500 Geraardsbergen 3000 Leuven 1950 Kraainem 1703 Schepdaal 2070 Zwijndrecht 2180 Ekeren 2660 Hoboken 5590 Ciney 2070 Zwijndrecht 2060 Antwerpen 3350 Neerlinter 9800 Deinze 1930 Zaventem
Decat Decerf Deckers Deckers
Peter Alain Jean-Michel Sandrine
Neringenstraat 1a/1 Rue Grand Moulin 6 Rue de Moresnet 33 Rue Bosquet 77/4D
8700 Kanegem 6769 Meix-devant-Virton 4720 Kelmis 1060 Bruxelles
Defauw Deferm Degrez
Luc Ludovic Vincent
Thier des Sœ urs 5 Processieweg 31 Rue de Bailin 29
6900 On 3560 Lummen (Meldert) 5100 Wépion
Dekelver
Jos
Heirstraat 496
3630 Maasmechelen
Dekelver Dekervel Delande Delaunois
Marijke Luc Lucien Marleen
Postelarenweg 121 Stationsstraat 42 Rue Augustin Duvivier 2 Engelstraat 136A
2400 Mol 8930 Menen 6220 Lambusart 9040 St Amandsberg
Delbecq Delbecque Delbeke Delespaul
Michel Anne Jan Jean
Rue de la Saux 35 Rue Fosse-Saint-Jean, 15 Molenveld 15 Postelarenweg 121
7600 Péruwelz 7780 Comines 3580 Beringen 2400 Mol
Demblon Depondt
Baudouin Xavier
Rue du Tribois 71 Place A. Dupont 4
6921 Wellin 1480 Saintes
47
Bijlagen
Derouck Deruyck Deslagmulder Desobry Dever Devos Devos Devriendt Devriendt Devroey Dewaele Dhondt Dieleman Dierckx Dilien Dillemans Dreesen Dricot Dubois Dufraimont Dujardin Dumoulin
Stefan Christian Michel Johan Lucy Christian Martine Ivan Luc Dirk Steven Benoît Peter Robert Liesbeth Nicole Ida Philippe Etienne Patrick Frédéric Philippe
Grand' Place 19 Val des Seigneurs 9 Chaussée de Namur 10 Rue Astrid 21 Rue Verdonck 39 Rue Antoine Nys 17 Kersbeekdorp, 4A Koning Albertstraat 8 Gidsenlaan 48 Brusselsesteenweg 503 Damstraat 51 Rue de Gavre 26 Duffelsesteenweg 131 Dendermondsesteenweg 142 Halstraat 101 Alfons Nijsstraat 5A Jettelaan 174 Avenue des Grenadiers 7 Rue des Déportés 13 Eversestraat 21 Rue du Château d'Eau 32 Rue des Vieux Remparts 4/CO
Dupont Duprez Duquenne Duquesne
Jacques Denis Sabine
Rue Lambert Darchis 26 Plantinstraat 29 Rue du Hêtre Pourpre 43 Chaussée de Namur 10
Eeckeleers Eecloo Eggen Erpicum
Patricia M. Michel Luc
Route de Rochefort 174a Groenestraat 87 Rue de la Cure 37 Rue De La Magrée 26
Firket Fonteyn Foucart Franchoo
Alain Dirk Luc Caroline
Avenue de la Niveole 14 Tiensestraat 75 Koning Albert 1 Plein 14 Gistelsteenweg 123
6880 Bertrix 1150 Bruxelles 1495 Sart-Dames-Avelines 7600 Péruwelz 1140 Bruxelles 1070 Bruxelles 3472 Kortenaken (Kersbeek) 8500 Kortrijk 9990 Maldegem 3090 Overijse 1982 Weerde 7812 Ligne 2550 Kontich 9000 Gent 3550 Heusden 3052 Oud-Heverlee (Blanden) 1090 Brussel 9 1050 Bruxelles 5150 Floreffe 1932 St-Stevens-Woluwe 5360 Natoye 4280 Hannut 4040 Herstal 8700 Tielt 4053 Embourg 1495 Sart-Dames-Avelines 5590 Leignon 8210 Zedelgem 1457 Tourinnes-Saint-Lambert 4163 Tavier 1020 Bruxelles 3271 Zichem 9240 Bottelare 8490 Varsenare
Franco Franken Fransen Fransis
Serge Yves Raf François
Rue du Six Août 64 Rue du Blason 47 Halstraat 101 Sportlaan 1
4621 Retinne 6040 Jumet 3550 Heusden 3945 Ham
Galand Gallez Galmart Genon
Pierre Louis Ann André
Avenue V. Olivier 10/105 Avenue Général Lartique, 43 Gentsesteenweg 126 Sur les Roches 14
1070 Bruxelles 1200 Bruxelles 9230 Wetteren 4540 Amay
Gérard Gérin Gervais Geudens
Jean-Pierre Guy Dominique Leo
Rue de Bouillon 417 Rue du Neuf Novembre 5a Rue Vallaville 65 Steenweg Op Tielen 9
5570 Vonêche 7040 Quévy-le-Petit 7870 Lens 2300 Turnhout
Geuse Gillis Glorieux Godart
Bernard Xavier Michel Christian
Rue Try des Marais 111 Chaussée de Stockel 482/2 Rue de Namur 162 Rue Winston Churchill 319
5651 Tarcienne 1150 Bruxelles 1400 Nivelles 6180 Courcelles
Goeman Grenier
A. Chr.
Prinsenlaan 32 Daliastraat 18
8400 Oostende 1800 Vilvoorde
48
Bijlagen
Grosjean Gueuning Haerens Hanus Hariga
Denis Yves Herman Benoît Jean
Rue du Tige 16 Grand'Rue 55 Stationsstraat 149 Les Golettes 16 Drève des Weigelias 3
4160 Anthisnes 6951 Bande 9880 Aalter 4500 Huy 1170 Bruxelles
Heirman
Jan
Lindenlaan 1
2340 Beerse
Hendrickx Hermand Heynderickx Heytens Heyvaert Heyvaert Hoengenaert Hombrouckx Hoogmartens Houyoux Hubert Hubert Hulsbosch Hutsebaut Huyghe Huylebroeck
Peter Eric Walter Gestopt Stefan Frank Jozef J.P. Ivan Hilde Agnès Dominique Erik Mieke Andre Frank Mark
Zandputlaan 3 Rue de Bougnie 7a Maalse Steenweg 362 Brede Akkerstraat 32 Muggenberglei 278 Milisstraat 73 Markt 20 Schrijbergstraat 154 Steenweg Op Tielen 9 Rue Provinciale 100 Rue de la Station 8 Molenstraat 69 Ruiterijstraat 13 Oude Pastorijstraat 13 Karreveld 4 De Limburg Stirumlaan 211
Huynh-Duc Impens Jacobs Jacquemin
Chanh Patrick Tom Edithe
Rue des Genêts 33 Hoogstraat 29B Past.Visschersplein 10 Rue Bouillenne 69
Jakubowicz Jaumotte Jehaes Jesuran
Henri Jean-Marie Michel Alain
Belgiëlei 124 Rue de Brombais 18 Place Ferrer 2 Borgval 2
Joossens Kahack Kennens Keppens
Maarten Anouar Werner Katleen
Gelukzaligheidslaan 3 Rue Louis Jamme 30 Nieuwstraat 13 Vlaamsekaai 50
2400 Mol 7040 Asquillies 8310 St Kruis-Brugge 9070 Destelbergen 2100 Deurne 2140 Borgerhout 9800 Deinze 9250 Waasmunster 2300 Turnhout 4042 Liers 5080 Rhisnes 8450 Bredene 3920 Lommel 8340 Moerkerke-Damme 2830 Willebroek 1780 Wemmel 4420 Saint-Nicolas 9340 Lede 2000 Antwerpen 4620 Fleron 2018 Antwerpen 1315 Incourt 6043 Ransart 1000 Bruxelles 1140 Brussel 4020 Liège 3650 Lanklaar-dilsen 9000 Gent
Kerre Khoshraveshan Kindermans Kluser
Jozef Mojdek Dirk Christian
Dascottelei 78 Mechelaan 478 bus 2 Brusselbaan 102 Rue Jean Bosly 16
2100 Deurne 2580 Putte 9320 Erembodegem 4020 Wandre
Krista Labbeke Lagrain Lalière
André Daniel Martin Marc
Molenstraat, 9 Onze Lieve Vrouwstraat 6 Ruiterijstraat 13 Rue du Temple 43
9310 Meldert 2300 Turnhout 3920 Lommel 6180 Courcelles
Lambinet Lambrecht Lamotte Lantin
Patrick Erik Anne Paul
Centre 71 Mechelsesteenweg 96 Bus 2 Place Ferrer 2 Rue en Bois 26
6637 Fauvillers 9200 Dendermonde 6043 Ransart 4000 Liège
Laskar Leclercq Lecocq Ledoux
Philippe Marc Pierre Jean-Marie
Rue Sans-Souci 60 Drève du Bailly 2 Rue A. Lechien 9 Chaussée de Bruxelles 34
1050 Bruxelles 6181 Gouy-lez-Piéton 7170 Fayt- lez-Manage 6042 Lodelinsart
Lefébure Lejeune
Henri Philippe
Rue De Tubize, 5 Rue de la Maladrerie 34
1140 Braine-Le-Château 6830 Bouillon
49
Bijlagen
Lemmens Lemoyne Lenoir Leroy Lesoil Leunckens Levecke Libbrecht Libois Lietaer Lippinois Loos Louis Luyckx Maertens Maes Maes Maes Mahieu Maillet Mandervelt Maquet
Sofi Fernand Geert Jean Ivan R. Els Jean-Louis Charles Alain Hugo Albert Francis Frans Hilde Marc Walter Michel Jacques Bart Elisabeth
Vandenboschstraat 33 J. Wateletlaan 4 Rue des Alliés 83 Hammeckerstraat 46 Chaussée de Fleurus 251a Lange Leemstraat 385 E. Beernaertstraat 52 Ruiterijstraat 13 Rue de Gozée 556 Avenue Léon Tombu 7 Rue Basse 40 Bisschopshoeven 26 Rue du Bailly 21 Valstraat 2 Elfde Julilaan 39 Doornzelestraat 32 Zuidstraat 42 Molenstraat 83 Place E. de Lalieux 40 Rue du Marais 1 Ruiterijstraat 13 Rue de la Victoire 110
Marin Masset Masson Matagne
Jacques Xavier Philippe Béatrice
Rue de l'Echevinage 12 Rue Champ du Pihot 50 Val de Bouxhmont 5 Rue Waressaix 50
Matton Meert Meeus Mélon
Véronique Georges Jean-Paul Isabelle
Rue d'Horrues 80 Avenue du Prieuré 17 Rue Arthur Pouplier 21 Rue de l'Institut Molitor 24
Mersch-Mersch Mestdagh Metens Miceli
Laurent Laurent Yves Giacomo
Rue De L'Eau Vive 58 Prins Leopoldstraat 22/3 Rue de Nivelles 100 Rue des Préelles 98
1652 Alsemberg 2160 Wommelgem 6044 Roux 1861 Wolvertem 6060 Gilly (Charleroi) 2018 Antwerpen 18 8400 Oostende 3920 Lommel 6110 Montigny-le-Tilleul 1200 Bruxelles 7711 Dottignies 2440 Geel 5080 Warisoulx 3570 Alken 8520 Kuurne 9000 Gent 3581 Beverloo 2560 Nijlen 1400 Nivelles 6940 Barvaux-sur-Ourthe 3920 Lommel 1060 Bruxelles 1180 Bruxelles 4671 Saive 4651 Battice 7141 Carnières 7090 Braine-le-Comte 1640 Rhode-Saint-Genèse 7190 Ecaussinnes 6717 Attert 5020 Vedrin 8310 Sint-Kruis (Brugge) 7110 Strépy-Bracquegnies 7012 Jemappes
Michel Michel Migeotte Moeremans
Christelle Francois André Herman
Rue de Séroule 11 Rue Ry del Vau 2a Au Long Pré 69 Stationsstraat,60
4800 Verviers 5340 Gesves 4053 Embourg 2830 Willebroek
Momin Monville Morelle Morias
Vincent Jean Véronique Marianne
Rue de l'Infante 156 Place Saint-Remacle 17 Rue Archimède 28 Retiesebaan 66
1410 Waterloo 4970 Stavelot 1000 Bruxelles 2460 Kasterlee
Mottet Mullebrouck Naber Naftali
Henri Marc Catherine Jacques
Avenue Général Lartigue 73 Paradijsstraat 134 Rue Vervloesem 205 Dieweg 49a
1200 Bruxelles 8930 Menen 1200 Bruxelles 1180 Bruxelles
Nelis Neruez Neyt Nicolai
Paul Etienne Geertrui Guido
Rue Openveld 48 Rue des Deux Eglises 94 Sijselestraat 48b bus 6 Berkenlaan 15
1082 Bruxelles 1210 Bruxelles 8730 Oedelem 2200 Herentals
Noppe Notte
Pierre Dominique
Rue des Cleugnottes 20 Avenue des Combattants 3
7700 Luingne 5030 Gembloux
50
Bijlagen
Oblin Oger
Marc Pascal
Rue Britannique 5/13 Rue de l'Orphelinat 140
7090 Braine-le-Comte 1070 Bruxelles
Oldenhove Onsea Orban Paindeville
Geneviève Walter Thomas Patrick
Rue Berckmans 126 Retiesebaan 66 Rue Defacqz 44 Rue de Gouy 204
1060 Bruxelles 2460 Kasterlee 1050 Bruxelles 7160 Chapelle-lez-Herlaimont
Parée Pauwels Peeters Peeters Peret Pestiaux Pire Piret Plees Poupaert Prins Proost Proost Quintens Quisquater Raedemaeker
Michèle Claude Dirk Frank Brigitte Dominique Bernadette Serge Etienne Anne Albert Catherine Henri Theo Marleen Marc-André
Avenue Jules Destrée 30 Rue E. Vandervelde 41 Luikersteenweg 256A Schoolstraat 9 Rue de l'Yser 96 Place Ferrer 2 Rue Zénobe Gramme 8 Rue du Cerf 22 Molenveld 15 Rue de Renaix 30 Collegelaan 20 Koningin Elisabethlei 30-32 Koningin Elisabethlei 26 Kampensweg 22 Marathonstraat 88 Avenue du Chant d'Oiseau 103
Raeymaeckers Remacle-Vuidar Reuliaux Robert
Rudy Marie-Christine Victor Martine
Deuzeldlaan 85 Rue Léon Lefèvre 66 Rue Fumal 7 Boulevard E. de Laveleye 181
Robijn Rochet Roegiers Roland
Frank Jean-Pierre Bénédicte Luc
Lijsterlaan 1 Boulevard Audent 5 Rue de l'Etang 131 Torenstraat 64
Roland Roland Rosies Roussel
Michel Véronique Hendrik André
Avenue du Fusain 36 Avenue Général Michel 13 Naamsesteenweg 300 Rue du Collège Saint-Michel 51
6031 Monceau-sur-Sambre 6000 Charleroi 3500 Hasselt 3100 Neerwinden 6900 On 6043 Ransart 4280 Hannut 7130 Binche 3580 Beringen 7890 Ellezelles 2140 Borgerhout 2300 Turnhout 2300 Turnhout 3971 Leopoldsburg 9000 Gent 1150 Bruxelles 2900 Schoten 5020 Champion 5000 Namur 4020 Liège 2630 Aartselaar 6000 Charleroi 1040 Bruxelles 2160 Wommelgem 1020 Bruxelles 6000 Charleroi 3001 Heverlee 1150 Bruxelles
Royaux Sadaune Sanz Munoz Schlosser
Philippe Philip Julita Frédéric
Avenue des Alliés 9 Lorettestraat 2 Boulevard du Prince de Liège 154 Avenue de Burbure 134
4960 Malmedy 9600 Ronse 1070 Bruxelles 1970 Wezembeek-Oppem
Schmitz Schockaert Schoofs Schrans
Geoffroy Hendrik Hubert Diego
Rue du Miroir 67 Oudenhovenstraat 12 Schorrenlaan 4/2 Kerkstraat 10
1000 Bruxelles 9620 Zottegem 2660 Hoboken 9070 Destelbergen
Schrijvers Seuntjens Sieuw Simon
Gretel Lieve Damien Marie-Hélène
Neerzijstraat 71 St. Rochusstraat 57-59 Rue d'Armentières 327 Rue de la Fosse Roulette 23
3600 Genk 2100 Deurne 7783 Bizet 6690 Vielsalm
Skrzypek Smolders Staessen Stalon
Benoît Peter Willy Jean-Pol
Rue E. Vandervelde 171 Struisvogelstraat 4 Ijzerlaan 16 Rue des Crocheux 6
4860 Wegnez 2170 Merksem (Antwerpen) 8600 Diksmuide 6140 Fontaine-l'Evêque
Steel Stevens
Koen Johan
Ploestraat 10 St.Jorislaan 137
8380 Zeebrugge 3540 Herk-De-Stad
51
Bijlagen
Stockbroekx Stoffelen Stoop Strobbe Swinnen Swinnen Taes Talloen Tanghe Tarpataki Teheux Teughels Thibaut Thisse Thoelen Thoumsin Thuysbaert Timmermans Tollet Tondeur Trabert Tsartiroglou-De Greef Tshinkulu Turloot Van Assche Van Balen
Kristiaan Hilde Hilde Peter Peter Jan Danielle Marc Leslie Paul Jacques Stephan Michel Jacques Dominique Alain Koenraad Bruno Pierre Myriam Claire Fabienne M-S Anne Jan Bart
Eburonenlei 1 Rotenaard 24 Korte Nieuwstraat 18 Basynsmolenstraat 11 Zandputlaan 3 Ruiterijstraat 13 Rue Mareyde 14 Wipstraat 2 Antwerpsesteenweg 49 Avenue Claeterbosch 20 / 8 Rue Du Fawtay 2 Berkenlaan 15 Rue du Calvaire 6 Rue Vandenbussche 47 H. Theunissenstraat 19 Avenue Rommelaere 177 Neerstraat 44 Rue de la Chasse 71 Rue Jean Ester 197 Elegemstraat 25 Chemin de Gabelle 5 Eden City 19 Rue De Birmingham,74 Groenestraat 87 Heistraat, 11 Oosterveldlaan 230
Van Boxstael Van Cutsem Van Damme Van De Vloed
Rudi Roger Dirk Olga
Werchtersesteenweg 16 Place Ferrer 2 St.-Jansstraat 50 Springstraat 12
Van de Voorde Van Den Eeckhout Van Den Neucker Van der Schueren
Dirk Luc Paul Thierry
Stelensedijk 1 Baron Tibbautstraat 6 Les Arsins 3 Rue du Pairoir 14
2900 Schoten 2650 Edegem 2000 Antwerpen 8840 Oostnieuwkerke 2400 Mol 3920 Lommel 1150 Bruxelles 2200 Herentals 2390 Oostmalle 1070 Bruxelles 4632 Cerexhe-Heuseux 2200 Herentals 7300 Boussu 1030 Bruxelles 3970 Leopoldsburg 1090 Bruxelles 9250 Waasmunster 5380 Marchovelette 6030 Marchienne-au-Pont 1700 Dilbeek 4500 Huy 1190 Bruxelles 1080 Bruxelles 8210 Zedelgem 9080 Beervelde 2610 Wilrijk 3130 Betekom 6043 Ransart 9982 St.-Jan-In-Eremo 3530 Houthalen-Helchteren 2440 Geel 9290 Overmere 4190 Werbomont 5537 Bioul
Van der Stappen Van Duppen Van Hecke Van Hoof
L. Dirk Sylviane Christine
Blankestraat 16 St. Rochusstraat 57 J. Hebbelynckstraat 4a Kontichstraat 47
3202 Rillaar 2100 Deurne 9820 Merelbeke 2650 Edegen
Van Houdt Van Hout Van Kerkhoven Van Keymeulen
Katrien Marianne Inge Paul
Hazelaarstraat 12 Molenveld 15 Zandputlaan 3 Brugsesteenweg 291
2400 Mol 3580 Beringen 2400 Mol 9000 Gent
Van Laer Van Lier Van Nieuwenhuyse Van Parys
Sarah-Fien Anne Nicole Luc
Dorpstraat 102 Avenue Emile Max 133 Rue Du Coq 19 Prinsenbos 160
9667 Horebeke 1030 Bruxelles 1180 Bruxelles 1502 Lembeek
Van Peer Van Riet
Werner Veerle
Heuvelstraat 136 Lindenlaan 1
2530 Boechout 2340 Beerse
Van Rompaey Van Snick
Dominique Georges
Route de l'Etat 6 Avenue des Passereaux 38
1380 Lasne 1160 Bruxelles
Van Waes Van Wambeke
Nicole Ignace
Doornzelestraat 32 Oombergenstraat 21
9000 Gent 9620 Zottegem
52
Bijlagen
Vanandruel Vanbelle
Marc Patrick
Rue Kelle 166 Vissenakenstraat 541
1150 Bruxelles 3300 Vissenaken
Vandecandelaere Vandepoel Vanderginst Vandermeulen Vanderoost Vandervelden Vandessel Vandevoorde Vanfleteren Vangenechten Vanlerberghe Vantomme Vanvaerenbergh Vanwelden Veldhuizen Verbelen Verbist Verbist Verbruggen Verelst
Stefan Stéphane L. Johan Patrick Martin Guido Jan J Patricia H. Karolien Saskia Caroline O.J. Hugo Myriam Rob Jean-Loup Joost
Neringenstraat 10/b1 Rue de Loncin 169 Van Monsstraat 23 Luipegem 164 Schorenbosstraat 8 Boulevard des Combattants 28 Middelstraat 45 Koning Albertstraat 8 Rollegemstraat 219 Neerstraat 45 Lattenklieversstraat 2A Brusselsesteenweg 503 Hoogstraat 29b Veldstraat 50 Schorrenlaan 4/2 Potaardestraat 42 W. Lefebreplein 7 Italiëlei 51 Chaussée de Bruxelles 635 Herentalsebaan 118
Verhaegen Verhaert Verhelst Verhofstadt
Kristien Paul Walter Koen
Waregemsteenweg 3a Grote Hondstraat 24 Drie Eikenstraat 38 Dendermondsesteenweg 142
Vermeersch Vermeyen Verstrepen Vijgen
Annick Bea Jan Rene
Ch. Vandendoorenstraat 23 Oosterveldlaan 230 Franse Liniestraat 5 Luikersteenweg 518
Vileyn Vreux Vuylsteke Waffelaert
Geert Jean-Michel Luc Jozef
Kerkstraat 200 Rue Saint-Martin 37 Place 5/6 Zerkegemstraat 16
8700 kanegem 4432 Alleur 3000 Leuven 2880 Bornem 1703 Schepdaal 4470 Stockay-Saint-Georges-sur-Meuse 1785 Merchtem 1785 Merchtem 8880 Rollegem-Kapelle 2360 Oud-Turnhout 8730 Sint-Joris-Ten-Distel 3090 Overijse 9340 Lede 2431 Veerle 2660 Hoboken 1860 Meise 2830 Blaasveld 2000 Antwerpen 6210 Frasnes-lez-Gosselies 2100 Deurne 9770 Kruishoutem 2018 Antwerpen 2650 Edegem 9000 Gent 9600 Ronse 2610 Wilrijk 3200 Aarschot 3800 Engelmanshoven 8370 Blankerberge 6567 Merbes-le-Château 7522 Blandain 8480 Bekegem
Watté Wauters Wens Weymans
G. Pascal Johan Jean-Marie
Plantinstraat 29 Rue Audrey Hepburn 7/3 Bredstraat 79 Damstraat 51
8700 Tielt 1090 Bruxelles 2180 Ekeren 1982 Weerde
Willaime Wille Willemaers Willems
Jean-Claude Petra Jean-Louis Jozef
Rue d'Habay 34 Ranststraat 41 Avenue Ch. Plisnier 19 Kerkstraat 10
6630 Martelange 2140 Borgerhout 1070 Bruxelles 9070 Destelbergen
Willems Wislez
Myriam André
Rue au Bois 146 Avenue Laboulle 124
1150 Bruxelles 4130 Esneux
Wydooghe
Leen
St. Rochusstraat 57
2100 Deurne
Wyters
Annette
Augustynslei 196
2930 Braschaat
Yperman Yseboodt Zine
Els Jean-Luc Mohamed
Nederen Heirweg 21B Rue des Ecoles 2+I127 Rue T. Verhaegen 157
8470 Gistel 7050 Herchies 1060 Bruxelles
53
