professie en praktijk TEKST J. BRONSEMA, VERZEKERINGSARTS/RGA
R I S I C O FACTO R E N B I J AC C E P TAT I E AOV
Gebaseerd op een presentatie tijdens ICLAM-2007 congres en een literatuuronderzoek, gepubliceerd in Journal of Insurance Medicine.1
1 Bakker RH, Bronsema J, Brouwer S, Dijkstra GJ, Haselager JJG, Groothoff JW. Disability Insurance: Can Underwriting Criteria for the Self-Employed Be Based on Predictors Used for Disability Amongst Employees?
14
DE ACTUARIS JANUARI 2008
De private verzekeringsmarkt kan worden gekwalificeerd als sterk competitief. Drijvende krachten zijn de door de overheid gestimuleerde flexibilisering van arbeid en voortgaande privatisering van sociale arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Het zelfstandig ondernemerschap wordt gepromoot. Het aantal professionals dat de overstap maakt, al dan niet als ZZP-er, neemt jaarlijks toe. Met het vervallen van de WAZ in 2004 is de gehele AOV-markt voor zelfstandigen geprivatiseerd.
Het adequate premieniveau verklaart de toenemende concurrentie. Toegankelijkheid tot verzekeringen is zowel een concurrentieel onderwerp als een onderwerp van aandacht van de wetgever. Marktwerking en het solidariteitsbeginsel verdragen elkaar niet altijd. De competitieve markt maakt dat private verzekeraars de toegankelijkheid tot arbeidsongeschiktheidsverzekeringen versoepelen onder andere middels verhoging van keuringsgrenzen, verkorte gezondheidsverklaringen, verlaging van beroepsklasse-indeling, verhogen van
professie en praktijk
eindleeftijden, premiekortingen, sommenverzekeringen, introductie van collectiviteiten etc. Recent onderzoek van het Verbond van Verzekeraars toont dat circa de helft van de zelfstandigen in Nederland een AOV heeft gesloten. Het niet sluiten van een AOV blijkt in de meeste gevallen een rationele beslissing. Het niet in aanmerking komen voor een arbeidsongeschiktheidsdekking op grond van een verhoogd medisch risico speelt slechts in zeer beperkte mate een rol. Het is niet verwonderlijk dat nieuwe producten met een lagere dekkingsgraad en daarmee overeenkomstig lager premieniveau in de markt zijn verschenen. Met de privatisering en de huidige marktomstandigheden dringt zich de vraag op of de criteria waarop de premiestelling wordt berekend in lijn ligt met de onderliggende risicofactoren op het ontstaan van arbeidsongeschiktheid. De criteria voor acceptatie van individuele arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en het vaststellen van premieniveau is op meerdere gronden gecompliceerd: – literatuur over voorspellende factoren voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen is schaars – het onderwerp van onderzoek is complex, met een groot gebrek aan toegankelijke databestanden – het is de vraag of risicofactoren bij werknemers vertaald mogen worden naar zelfstandigen – het huidige acceptatiemodel is te kenschetsen als een sterk medisch model, gelijk het model bij levensverzekeringen – een groot aantal arbeidsongeschiktheidsclaims zijn meer te kenmerken als gezondheidsproblematiek dan als ziekte in het traditionele biofysische, medische model – het model bij arbeidsongeschiktheidclaims is te kenschetsen als een sociaal model, waarbij persoonlijke en omgevingsfactoren mede bepalend zijn Dit artikel richt zich op de bevindingen van literatuuronderzoek naar determinanten voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen en de mogelijke consequenties op het verschil in referentiekaders en modellen bij acceptatie en schadebehandeling. METHODE
2 Hamilton WT, Hall G. Risk factors for ill health insurance claims. J Insur Med. 2003;35:17-25.
In het grootschalig literatuuronderzoek waarbij de zoekmachines (PUB-med, Medline, International Bibliography of the Social Sciences, PSI Picarta) werden gebruikt op de zoektermen disability, work-incapacity, long-term sickness absenteeism, self-employed, risk factors, predictors, predicting, determinants en underwriting, werd één artikel gevonden waarbij een mogelijk verband tussen acceptatiegegevens en schadegegevens bij zelfstandigen onderwerp van onderzoek is geweest. Aanvullend onderzoek middels het benaderen van een aantal nationale en internationale experts leverde de nodige ‘grijze’ literatuurverwijzingen op, echter ook de bevestiging dat meer publicaties waarbij acceptatie- en claimdata wer-
den gekoppeld niet bekend zijn. Uiteindelijk werden met genoemde zoekstrategie ruim 350 publicaties getraceerd. Het merendeel had betrekking op onderzoek naar risicofactoren bij werknemers. Een beperkt aantal publicaties betrof de populatie zelfstandigen. Op voorhand werd de stelling bevestigd dat literatuur over voorspellende factoren voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen schaars is. R E S U TAT E N L I T E R AT U U R Z E L F S TA N D I G E N
Het enige artikel dat de onderzoeksvraag volledig dekte is van Hamilton en Hall 2. In een portefeuille van 55.838 personen werd een populatie van 959 pending claims en 1417 niet-claimende verzekerden vergeleken. De onderzoekers vonden een correlatie tussen onder andere leeftijd (positief), geslacht (vrouwen), roken (positief), alcoholgebruik (negatief), recent medisch consult (positief), hoge bloeddruk (positief). Er kon geen correlatie worden gelegd tussen de BMI (body mass index), lage rugklachten en psychische klachten. De onderzoekers concludeerden dat de resulaten een aanwijzing zijn dat beperkende bepalingen, voornamelijk toegepast bij lage rugklachten en psychische klachten, op effectieve wijze het verhoogde risico op arbeidsongeschiktheid nivelleerden. De overige factoren zijn, behoudends een recent medisch consult, of in de basispremie verdisconteerd of leiden tot een premieverhoging. Het onderzoek bracht geen uitsluitsel op de vraag of het premieniveau adequaat is geweest. Er zijn aanwijzingen dat de populatie werknemers en zelfstandigen mogelijk niet als identiek zijn te bestempelen. Belgische onderzoek (2003) onder 193.538 werknemers en 16.220 zelfstandigen toont dat psychische aandoeningen als claimdiagnose onder werknemers een hogere prevalentie kent dan onder zelfstandigen (31% versus 18%). Hartvaatziekten daarentegen kennen een hogere prevalentie bij zelfstandigen (17% versus 10%). Nederlandse data van de UWV en een private AO-verzekeraar) laten een overeenkomstig beeld zien. De overige literatuur wijst op de factoren leeftijd, overgewicht, roken, fysieke belasting, rugklachten voor aanvang van de verzekering en het bestaan van psychosociale klachten in de beginperiode van de claim, als relevant voor het ontstaan van langdurige arbeidsongeschiktheid. Dit betreft retrospectieve studies waarbij claims binnen specifieke beroepsgroepen, op grond van onder andere lage rugklachten, werden geanalyseerd. Overige benoemde risicofactoren zijn een hoge replacement ratio (verzekerd inkomen ten opzichte van normaal inkomen) en een korte eigen risicoperiode. O V E R I G E R E S U LTAT E N L I T E R AT U U R
In hoofdlijnen toont dit dat, los van de medische, psychosociale en omgevingsfactoren, de intrinsieke, technische verzekeringsfactoren eveneens van invloed zijn op de prevalentie van arbeidsongeschiktheids➤ DE ACTUARIS JANUARI 2008
15
professie en praktijk
claims. Uit onderzoek, verricht in opdracht van het Verbond van Verzekeraars, blijkt dat beperkende bepalingen het verhoogde risico op arbeidsongeschiktheid verlagen, maar het risico niet volledig nivelleren 3. De invloed van de factor “replacement ratio” wordt bevestigd in onderzoek van herverzekeraars en het CPB. Andere benoemde factoren met invloed op het claimgedrag zijn: – verlies van inkomen anders dan door ongeschiktheid, gecombineerd met een lage kans op het vinden van ander passend werk passend – maatschappelijke gronden, door een derde partij, om werkloosheid te vertalen in arbeidsongeschiktheid – een wisselend arbeidsverleden, gekenmerkt door twaalf ambachten en dertien ongelukken – manipulatie, in de vorm van vervanging of aanvulling van inkomen, op economische gronden – de onduidelijke definiëring van arbeidsongeschiktheid in het algemeen en het ziektebegrip in het bijzonder – beroepen met monotoon, routinematig werk en een verhoogd ongevalsrisico De invloed van psychologische factoren wordt duidelijk op de bevinding dat de eigen beoordeling door de claimant de meest bepalende factor voor terugkeer naar werk is. Arbeidsmotivatie is afhankelijk van de persoonlijke belangen. Op deze gronden wordt gesproken van subjectieve arbeidsongeschiktheid. O V E R I G E L I T E R AT U U R W E R K N E M E R S
Er is een overvloed aan literatuur over risicofactoren voor arbeidsongeschiktheid bij werknemers. De belangrijkste risicofactoren zijn onder te brengen in een vijftal categorieën: – sociaal-demografische factoren – factoren in de arbeidsomstandigheden – sociaal-economische factoren – medische factoren – factoren in verband met levensstijl en privéomstandigheden S O C I A A L - D E M O G R A F I S C H E FA CTO R E N
3 Wildhagen PCM, Maarse JAM, Nijhuis FJN. De effectiviteit van uitsluitingsclausules in arbeidsongeschiktheidsverzekeringen (The effectiveness of exclusion clauses in disability insurances).
In het algemeen wordt een hogere leeftijd geassocieerd met een hogere kans op langer durende arbeidsongeschiktheid. Onderzoek op dit punt is echter niet geheel consistent. De trend in het merendeel van de publicaties is een hoger risico bij vrouwen te veronderstellen. Dit verschil tussen mannen en vrouwen wordt groter naarmate de leeftijd stijgt. Ook op dit punt is de literatuur niet consistent. Verstorende variabele is onder andere de sociaal-economische situatie (inkomen).
Maastricht: Rijksuniversiteit Maastricht, 1994.
W E R K O M S TA N D I G H E D E N
4 LISV = Landelijk Instituut Sociale
Hoge psychologische werkeisen worden geassocieerd met een hoger verzuimrisico, met name bij vrouwen. Het zelf kunnen en mogen uitoefenen van invloed op de
Verzekeringen
16
DE ACTUARIS JANUARI 2008
inrichting van het werk is een bepalende factor. Gebrek aan zelfsturingsmogelijkheden is gecorreleerd aan een hoger verzuimrisico, met name bij mannen. Andere factoren die worden geassocieerd met een risico op hoger verzuim zijn: – hoog niveau van ervaren werkstress – monotoon werk in een opgelegd tempo – zware fysiek belasting en met name zware rugbelasting – onduidelijke werkrol, met name in witte boorden beroepen – onredelijke werkverdeling, met name bij blauwe boorden beroepen – slechte organisatie van het werk, met name bij blauwe boorden beroepen – onplezierige werksfeer – gebrek aan carrièreperspectieven – een mismatch tussen opleiding en werkervaring enerzijds en de inhoud van het werk anderzijds – een arbeidsverleden met voorgaand frequent en/of langdurige ziekteverzuim S O C I O - E C O N O M I S C H E FA CTO R E N
Veel onderzoekers tonen aan dat lagere opleiding en lagere sociaal-economische klasse correleert met hogere verzuim- en arbeidsongeschiktheidscijfers. Data van het LISV 4 toont dat het risico op langdurige arbeidsongeschiktheid bij lager opgeleide werknemers zeven maal zo hoog is als bij werknemers met een hogere- of academische beroepsopleiding. Hoogconjunctuur lijkt veelal gepaard te gaan met een toename van het ziekteverzuim. Bij laagconjunctuur zou de dreiging van baanverlies, restrictieve verzuimpolitiek en lagere werkdruk tot lagere verzuimcijfers leiden. In dezelfde lijn ligt het verband tussen hoge werkloosheid en lagere verzuimcijfers. M E D I S C H E FA CTO R E N
De invloed van de ernst van een ziekte (in de zin van beperkingen of kwaliteit van leven) op ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid is controversieel. Bevindingen die verband leggen tussen ernst van een ziekte en arbeidsongeschiktheid, staan tegenover bevindingen die niet de ernst van de ziekte als verzuimbepalende factor benoemen maar de perceptie van de patiënt en het adapterend vermogen om met beperkingen om te gaan. Copinggedrag is mogelijk meer van invloed op verzuim dan de ernst van het ziektebeeld en co-morbiditeit. Vermoeidheidsklachten wordt frequent aangemerkt als een bepalende factor voor zowel kort- als langdurend ziekteverzuim. Werknemers met chronische ziektebeelden tonen twee- tot driemaal hoger arbeidsverzuim dan gezonde werknemers. Psychische aandoeningen en aandoeningen van houdings- en bewegingsapparaat gaan gepaard met hoog arbeidsverzuim. Naast de medi-
professie en praktijk
sche factoren, in de zin van aard en omvang van de ziekte, is het zorgsysteem zelf een mogelijke beïnvloedende factor, onder andere middels het bestaan van wachtlijsten of medicalisering van klachten. Medische consumptie, waaronder frequent artsenbezoek, medicatiegebruik en overige behandelingen, geldt als een determinant voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. L E V E N S S T I J L E N P R I V É - O M S TA N D I G H E D E N
Er is een veelvoud aan voorspellende factoren beschreven waarbij verband wordt gelegd tussen privé-situatie, levensstijl en arbeidsverzuim. Een aantal factoren is controversieel. Zo laat gebrek aan sociale steun of juist sterke betrokkenheid van een partner tegengestelde bevindingen zien. Meerdere onderzoekers benoemen alcoholmisbruik, roken en fysieke inactiviteit als voorspellende factoren. Het RIVM concludeert dat de mate van fysieke activiteit, gecombineerd met gezondheidsstatus en verzuimhistorie (in de vorm van een vragenlijst) zou kunnen dienen als screeningsinstrument voor toekomstig ziekteverzuim. Een Nederlandse literatuurreview leverde geen overtuigend bewijs voor een verband tussen overgewicht (BMI 25-30) en arbeidsverzuim. Wel werden sterke aanwijzingen gevonden voor het verband tussen adipositas (BMI 30) en arbeidsverzuim. De CBS-publicatie “Gezondheid en Zorg in cijfers 2007” bevestigt een hoger ziekteverzuim bij ernstig overgewicht. BESCHOUWING
Nu de literatuur over voorspellende factoren voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen schaars is, moet de beoordeling bij acceptatie voornamelijk op literatuurbevindingen bij werknemers worden gebaseerd. Er zijn aanwijzingen dat de risicofactoren voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen niet geheel identiek zijn aan die voor werknemers. Naast het verschil in medische kenmerken bij langdurige arbeidsongeschiktheid, zijn er ook verschillen op basis van de onderscheidende verzekeringsvormen. Factoren verbonden met het verschil tussen selfsupporting zijn of gestuurd worden door een werkgever zijn mede bepalend voor het verzuimrisico. Door het gebrek aan onderzoeksgegevens naar risicofactoren voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen, is het onvermijdelijk dat private verzekeraars hun acceptatiebeoordelingen moeten baseren op empirie, consensus richtlijnen en pragmatische oplossingen. Leeftijd en geslacht blijken bij werknemers en bij zelfstandigen relevante factoren voor verzuim te zijn, hoewel sociaal economische status, en leeftijd en geslacht op zichzelf, weer als verstorende variabelen gelden. Levensstijlfactoren waaronder alcoholmisbruik, adipositas, gebrek aan fysieke activiteit en voorgaand arbeidsverzuim blijken relevante risicofactoren te zijn in beide
populaties. Een hoge replacement ratio is in beide verzekeringsvormen een bepalende factor voor de duur van arbeidsverzuim. Hoge medische consumptie geldt eveneens als een gemeenschappelijk risicofactor. Aard en omvang van een ziektebeeld zijn niet geheel onweersproken risicofactoren. Copinggedrag en co-morbiditeit gelden als verstorende variabelen. Sociaal-economische factoren lijken een potentieel tegengestelde uitwerking te hebben op werknemers en zelfstandigen. Illustratief is het lagere ziekteverzuim bij werknemers in tijden van recessie, terwijl een recessie bij zelfstandigen toename van arbeidsongeschiktheidsclaims laat zien. Dreigend baanverlies en verlaging van werkdruk staan hier tegenover direct verlies van inkomen. Resteert de vraag welke risicofactoren praktisch toepasbaar zijn in het acceptatieproces. Factoren die onveranderbaar zijn, zoals leeftijd en geslacht, zijn relevant voor het vaststellen van de basispremie, rekening houdend met vigerende wet- en regelgeving. Voor de individuele beoordeling zijn de voor interventie vatbare risicofactoren (behandeling, preventie, scholing, training) van belang. Primair zijn dit factoren verbonden met levensstijl en tot op zekere hoogte copinggedrag, sociaal-economische status en mogelijke mismatch tussen opleiding en verzekerd beroep. De replacement ratio is een onderbouwde financiële parameter in het technische acceptatieproces. Medische consumptie, chroniciteit en bestaan van co-morbiditeit, met een link naar copinggedrag zijn aannemelijk meer relevante medische risicofactoren dan bij de traditionele louter diagnosegebonden beoordeling. Met name de verzuimhistorie is een onderbouwde beoordelingsparameter. Al deze factoren treden minder sterk op de voorgrond binnen een acceptatieproces waarbij de traditionele diagnosegebonden medische beoordeling leidend is. Het medische acceptatieproces is sterk geënt op de ICD (WHO: international classification of diseases) of de ICIDH (WHO: international classification of impairments, disability and handicaps) als referentiekader: een causaal model, respectievelijk een model gebaseerd op de
➤ DE ACTUARIS JANUARI 2008
17
professie en praktijk
gevolgen van ziekte. Hoewel de ICIDH als referentiekader beter aansluit bij de bepalende factoren bij arbeidsongeschiktheid, ontbreken in dit referentiemodel de omgevingsfactoren en de persoonsgebonden factoren. Nu uit de literatuur naar voren komt dat met name werkgebonden factoren, factoren verbonden met levensstijl en copinggedrag relevant zijn voor de duur van arbeidsongeschiktheid, ligt het voor de hand om bij acceptatie aansluiting te zoeken bij het ICF (WHO: intenational classification of functioning, disability and health) referentiekader. Binnen dit referentiekader worden naast medische factoren, activiteiten en participatie, ook de persoonsgebonden en omgevingsfactoren gewogen (zie figuur 1). De kloof tussen acceptatie en claimbehandeling is sterk verbonden met de discrepanties tussen het causale medische model en het meer holistische, sociale model. Tot op heden is het ICF-referentiekader niet voldoende vertaald naar het acceptatieproces. Een totaalbenadering, waarbij alle relevante risicofactoren worden opgenomen ontbreekt. Factoren verbonden met de levensstijl en copinggedrag, in combinatie met het verzuimverleden, verdienen meer aandacht bij acceptatie. De tijd lijkt rijp voor onderzoek naar alternatieve modellen, waaronder modellen gebaseerd op levensloop of competenties. In navolging van de sociale verzekeringen lijkt een bezinning op het huidige compensatiemodel (compensatie van financiële schade) naar een mogelijk participatiemodel (gericht op terugkeer in arbeid) gerechtvaardigd. Of de populatie van zelfstandigen en werknemers werkelijk van elkaar verschillen, en zo ja in welke mate, blijft een belangrijke te beantwoorden vraag. Daarbij de vraag of de populaties wel of niet aan dezelfde risicofactoren blootstaan, en zo ja of de reactiepatronen overeenkomen. Dit alles vergt nader onderzoek.
gezondheidssituatie (aandoening/ziekte)
CONCLUSIE
lichaam functie & structuur (stoornis)
activiteiten (beperking limiet)
omgevingsfactoren
FIGUUR 1 WHO: ICF 2001
participatie (beperking restrictie)
persoonlijke factoren
Er is weinig literatuur beschikbaar over determinanten voor arbeidsongeschiktheid bij zelfstandigen. Acceptatiecriteria voor zelfstandigen kunnen deels worden gebaseerd op determinanten bij werknemers. Of zelfstandigen en werknemers aan dezelfde risicofactoren blootstaan of twee te onderscheiden populaties zijn behoeft nader onderzoek. Een éénduidig screeningsinstrument die alle relevante risicofactoren omvat is niet beschikbaar. Een totaalbenadering middels het referentiekader van de ICF, met nadruk op persoonsgebonden en omgevingsfactoren, zal het huidige medisch getinte acceptatiemodel meer in lijn brengen met het sociale model bij claimbeoordeling. Cross sectional studies en randomised controlled trials zijn noodzakelijk om het acceptatieproces bij private arbeidsongeschiktheidsverzekeringen evidence based te maken. ■
18
DE ACTUARIS JANUARI 2008
