Module: Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen

Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen”

Esther Krul & Pablo den Draek | Tussen manie en depressie | Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen |


Inleiding You can't stop the waves, but you can learn how to surf ~Jon Kabat-Zinn Naar aanleiding van mijn stage op de PAAZ afdeling van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis kwam een verzoek van Esther Krul om een module te schrijven over “aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen”. Deze module is deels gebaseerd op ervaringen tijdens de behandeling van de zogenaamde “Autonomiegroep” op deze PAAZ afdeling. De opdrachten zijn apart al geruime tijd in gebruik bij de beeldend therapeutische behandeling van psychiatrische patiënten. De intentie is om deze opdrachten samen te voegen tot een samenhangend en theoretische onderbouwd geheel. Dit om de praktijk te delen en te innoveren. In deze module wordt gebruik gemaakt van theorie uit verschillende zogenaamde derde generatie therapieën waaronder “Acceptance and Committent Therapies” (ACT) en mindfulness. Mindfulness is de laatste jaren in bekendheid gegroeid en blijkt binnen de psychiatrie toepasbaar. Kort gezegd kan door mindfulness te beoefenen het mogelijk worden de werkelijkheid te aanvaarden en bewust aandacht te geven aan jezelf en alles om je heen. Door het bewust worden en zonder oordeel bekijken van automatismen, is het mogelijk signalen op tijd te (h)erkennen en het acceptatieproces te ondersteunen. Dit acceptatieproces staat dan ook centraal in deze module voor de behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis, die dus manisch depressief zijn. Deze module geeft beeldende handvatten binnen de therapie om met een open realistische houding patronen en signalen te herkennen. Door deze patronen en signalen te (h)erkennen kan de persoon in kwestie passende acties ondernemen. De inspirator voor deze module is Esther Krul. Zij is al jaren werkzaam als beeldend therapeut en werkt al geruime tijd met deze doelgroep en werkwijzen. Haar eigen ervaring en overtuiging van de werkzaamheid van Mindfulness zorgt er voor dat zij dit in therapeutische zin over kan brengen naar haar patiënten. Ze heeft specifieke werkvormen ontwikkeld om op een beeldende manier ondersteuning en inzicht te bieden in het ziektebeeld van de patiënt. Het was haar wens om deze werkvormen te bundelen en te vormen tot een module, om kennis te delen over deze specifieke benadering, te inspireren en het werkveld te verrijken.

Onderzoek 2012 In 2012 heeft Pablo er voor gekozen deze module uit te breiden en te verdiepen door middel van een afstudeer onderzoek Extra informatie en conclusies van het onderzoek zijn toegevoegd aan de module om hem te onderbouwen en te versterken. Voor meer informatie: Afsudeeronderzoek - Twee kanten in beeld Door Pablo Slenders [email protected] 2012



De doelgroep

Wat is een bipolaire stoornis? De doelgroep die centraal staat in dit onderzoek zijn volwassenen gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis. In Nederland kreeg volgens het Trimbos instituut 1,3 % van de bevolking tussen de 18 en 65 jaar ooit in het leven een diagnose bipolaire stoornis. Dit staat voor een totaal van 88.400 inwoners in Nederland. (Trimbos Instituut website 2011) De bipolaire stoornis kent een afwisseling van manische en depressieve episoden maar ook symptoomvrije periodes. De frequentie van deze stemmingsepisoden zijn erg van mens tot mens verschillend. Mensen met een bipolaire stoornis zijn uitgelaten of hebben een prikkelbare stemming die tenminste enkele dagen tot weken duurt.

DSM-IV

Volgens de huidige DSM-IV worden stemmingsstoornissen in drie onderdelen beschreven: stemmingsepisoden, stemmingsstoornissen en specificaties van de laatste episode en het langetermijnbeloop. (DSM-IV: American Psychiatric Association, 1994) Stemmingsepisoden (manisch, hypomaan, depressief of gemengd) kunnen als bouwstenen beschouwd worden van een stemmingsstoornis.

Figuur 1 (Kupka, (2008), pag 58 )

“Voel ik me net geweldig, moet ik in therapie..” ~Loesje Deze episoden zijn erg ontregelend voor de dagelijkse gang van zaken. Het hebben van deze stoornis kan iemands leven totaal op zijn kop zetten. Doordat de persoon heftige stemmingswisselingen heeft


Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” kunnen relaties en werk onder spanning komen te staan en zelfs onmogelijk worden. In de praktijk zag ik vaak dat mensen dit moeilijk vonden om deze stap te maken. Het erkennen van de ziekte is ook het herkennen van een hoop andere zaken die niet onder ogen gezien willen worden. Een stap die moeilijk is om te maken. Biochemische factoren Volgens verschillende onderzoeken naar biochemische factoren in relatie tot een bipolaire stoornis hebben noradrenaline, dopamine en serotonine een belangrijke rol bij deze stemmingsstoornis. Hiervan is een tekort bij een depressieve episode en waarschijnlijk een overvloed bij een manie. Mogelijk is een andere oorzaak een tekort aan vetzuren zoals omega-3 in de kinder- of latere leeftijden. Deze vetzuren staan bekend als DHA (docosahexaeenzuur) vetzuren, EPA (eicosapentaeenzuur). Er zijn conclusies en bevindingen uit onderzoeken waarin omega-3-vetzuren (EPA en DHA) worden toegepast op depressieve patiënten en/ of patiënten met mentale stoornissen zoals ADHD, bipolariteit, schizofrenie en autisme. (Bron: upsendowns.be) Biogenetische factoren Uit vele onderzoeken blijkt dat de individuele kwetsbaarheid c.q. erfelijkheid een belangrijke factor zou kunnen zijn voor een bipolaire stoornis. De kans op deze stemmingsstoornis is bijvoorbeeld groter wanneer naaste familieleden ook aan de stoornis lijden. De kans dat kinderen van een ouder met de bipolaire stoornis zelf ook lijden aan de bipolaire stoornis is 20%. Als beide ouders de bipolaire stoornis hebben dan is de kans dat kinderen de stoornis ontwikkelen 50%.(Bron: upsendowns.be) Psychoanalytisch Volgens theorieën zou tijdens de opvoeding van een kind een haat-liefdeverhouding kunnen ontstaan tussen het kind en de moeder/verzorger, wanneer het kind onafhankelijk wordt. De verzorgende zal het kind opdragen te gehoorzamen, ook wanneer dit ten koste gaat van de behoeften en verlangens van het kind. Het kind wil aan de verwachtingen van zijn ouder voldoen, maar tegelijkertijd is hij kwaad over de eisen van zijn ouders. De bipolaire stoornis komt voort uit de verstoorde ikontwikkeling waarbij woede zich naar binnen keert (depressie). Door een "ontkenning van een innerlijke depressie" zal er zich een spiegelbeeld manifesteren. De vorming van dit superego is de manie. (Bron: upsendowns.be) Cognitief Door verstoorde denkprocessen kan men een negatief zelfbeeld ontwikkelen wat bijdraagt aan een depressie. Door de cognitieve disfunctie kan de betrokkene een pessimistisch denkpatroon krijgen en zich bijvoorbeeld waardeloos voelen. Dit kan een depressie veroorzaken of een terugval en de duur bevorderen. (Bron: upsendowns.be) Leertheoretisch Door echt en vermeend falen, kan iemand er van overtuigd raken dat alles in het leven bij hen mislukt en dat zijn geen grip meer hebben op het leven. Dit kan een factor zijn bij de ontwikkeling van een depressie. Er wordt dan gesproken over een ‘aangeleerde hulpeloosheid’. (Bron: upsendowns.be) Object- verliestheoretisch Dit is een theorie die gaat over een onderbroken hechtingsproces tijdens de eerste 6 maanden van het leven. Na het verlaten of het scheiden met een belangrijk persoon in deze levensfase, gaat het kind zich terugtrekken van anderen. (Bron: upsendowns.be) Verdere mogelijke oorzaken A.L. Querido (psychiater) schrijft over de verschillen tussen psychische factoren en psychosociale factoren. Het grootste verschil is dat bij psychosociale factoren gedacht moet worden aan omgevingsfactoren. Positieve of negatieve gebeurtenissen, zoals echtscheiding of promotie, kunnen zeer veel stress met zich meebrengen. Te veel stress voor iemand die daar gevoelig voor is kan bijdragen aan een depressie of manie. Daarnaast is steun van de sociale omgeving ook een belangrijke factor. Het is wetenschappelijk bewezen dat iemand beter in een groep of netwerk functioneert dan dat bijvoorbeeld iemand niet geaccepteerd wordt in een groep. Bij psychische factoren gaat het over levensgebeurtenissen die in het verleden zijn gebeurt en niet (goed) verwerkt zijn. Naast het feit dat de kans vergroot wordt op een depressie na een traumatische gebeurtenis,


Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” speelt juist het (verkeerd) verwerken hiervan een grote rol bij het ontwikkelen van een manie of depressie, omdat trauma kan leiden tot het blokkeren van de pijnlijke gevoelens. (Bron: upsendowns.be) Behandeling Deze behandelmethoden worden beschreven in de Richtlijn bipolaire stoornissen van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie (NVvP). Over behandeling van de bipolaire stoornis wordt vooral op medicatie teruggevallen om de symptomen te verminderen. Deze worden voorgeschreven door psychiaters. Moeilijk is te zeggen welke medicatie voor welke persoon aanslaat. Wel is er een schematische richtlijn ontwikkeld. (Nolen, Kupka, Schulte et. al. 2008, pag 50, 55) Voorbeelden van medicatie die gebruikt wordt bij de behandeling van bipolaire stoornissen zijn:  

Antidepressiva Antipsychotica

Valproïnezuur Bron: (Nolen, Kupka, Schulte et al. 2008, pag. 94)

Belangrijkste bijwerkingen     

Vaak voorkomend, maar meestal mild en van voorbijgaande • jgaande aard en/of dosisafhankelijk: sufheid, buikklachten; gewichtstoename. Minder vaak: trillen, loopstoornissen, verhoogde bloedingsneiging (trombopenie), koorts, keelpijn, ontstekingen (leukopenie), haaruitval. Intoxicatieverschijnselen: slaperigheid, overgaand in coma. Een mogelijk verhoogd risico op polycysteuze ovaria.

Lithium Bron: (Nolen, Kupka, Schulte et al. 2008, pag. 86)   

Vroeg optredende, veelal voorbijgaande bijwerkingen: diarree (6-30%); misselijkheid (5-10%).

   

Vroeg optredende, veelal aanhoudende bijwerkingen: gewichtstoename (11-65%); tremor (28-45%); cognitieve problemen (10-43%).

      

Laat optredende, veelal aanhoudende bijwerkingen: polyurie (15-40%); polydipsie (38-70%); nefrogene diabetes insipidus (12%); hypothyreoïdie (5-35%); hyperparathyreoïdie (12-25%); psoriasis, acne (7%); vieze smaak (25%); oedeem (10%).

Cognitieve gedragstherapie Bron: (Nolen, Kupka, Schulte et al. 2008, pag. 42) Voor de bipolaire stoornis zijn aparte vormen van cognitieve gedragstherapie (cgt) ontwikkeld door Basco en Rush (2005) en Lam (1999). Hierbij wordt in 10-20 sessies naast voorlichting en psycho-educatie aandacht besteed aan het cognitieve model van de depressie en manie aan de hand van de volgende principes.


Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” Stemming, gedachten en gedrag zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. • De nadruk ligt op het vroeg herkennen van een beginnende episode: bij een beginnende manie op het weerstand bieden aan het steeds meer gaan doen; bij een beginnende depressie op het bestrijden van het nietsdoen (conform het contragedrag) • Disfunctionele gedachten betreffende de bipolaire stoornis worden geïdentificeerd en uitgedaagd, bijvoorbeeld ideeën over stigmatisatie door de psychiatrische stoornis. • Aandacht wordt besteed aan het veranderen van cognities die medicatietrouw negatief beïnvloeden, zoals negatieve gedachten over het verslavende effect van medicatie. • Door middel van zelfmonitoring en zelfregulatietechnieken wordt aangeleerd om op effectieve wijze om te gaan met beginnende depressieve of manische symptomen. • Er wordt gewerkt aan het beter leren omgaan met stress en het verbeteren van de tijdsindeling. • Risicosituaties die tot terugval kunnen leiden, zoals teveel alcoholgebruik en/of middelenmisbruik, worden besproken en een passende strategie wordt gezocht om risicosituaties te vermijden. Van de cgt bestaat ook een zelfhulpversie in een Nederlandse vertaling (Scott, 2003). Dit boek wordt ook aanbevolen als werkboek bij een individuele of groepsgerichte cgt.

Ik ben er een van de opvatting dat mensen met recidiverende depressie als psychiatrische aandoening, dat is eigenlijk een simpele bipolaire stoornis, dus die hebben geen manieën en die maken het simpeler. Veel instellingen richten behandelrichtlijnen in, dat is modern, gericht op depressie en schizofrenie, en de bipolaire mensen hangen ze dan ook nog een beetje bij de depressies, maar daar zitten ze dan mee in hun maag, want die zijn ingewikkelder, dus dan ga je er tegen aan kijken als ingewikkeld. Maar het omgekeerde is productiever, je richt je behandelsituatie zo in dat je bipolaire patiënten aankan, dan kan je ook unipolaire patiënten aan. Uit een interview met Dr. Erwin Hartong (Bijlage 1)

Het bipolaire brein Regelmaat

Volgens een onderzoek van McClung et al(2007). Blijken patiënten met een bipolaire stoornis gevoeliger voor verstoringen in hun slaapritme of dagelijkse routine. Dit zou komen door een extreem gevoelig circadiaan systeem in de hersenen. Deze gevoeligheid zorgt er voor dat het moeilijker is voor hen te herstellen van verstoringen. Dit is in tegenstelling tot mensen zonder een bipolaire stoornis die sneller herstellen van zo’n verandering en sommige worden zelfs tijdelijk energieker door zo’n verandering. Belangrijk is dus voor mensen met een bipolaire stoornis dat regelmatige slaappatronen en adequate fysieke activiteit, dit zal hen helpen beschermen van manische of depressieve episoden. (Frank, 2009) Een krimpend brein


Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” Uit een onderzoek van McIntosch et.al bleek dat mensen met een bipolaire stoornis naarmate ze ouder worden kleine hoeveelheden hersenweefsel verliezen in de hypocampus cerebrum en fusiform, de delen van de hersenen die geassocieerd worden met geheugen, gezichtsherkenning en de coördinatie van gedachten en handelen. De hoeveelheid verloren hersenweefsel lijken groter naarmate de ernstige episodes vaker voor zijn gekomen. Dit verband is niet met zekerheid te stellen, de krimping kan ook liggen aan stress of genetische factoren. Voorwaarden aan de therapeut Voor het waardig kunnen uitvoeren van deze module zijn er een aantal eisen gesteld aan de uitvoerend therapeut.    

Gedegen kennis en ervaring op het gebied van Mindfulness, gevolgd hebben van een 8weekse aandachttraining MBCT/MBSR. Kennis van de Acceptance and Comittment Therapy (ACT) Ervaring met de doelgroep Evt. kennis van de Zijnsoriëntatie en van de Linehan Indicatie

- Cliënt is tussen 28 en 68 jaar, (poli)klinisch verbonden aan de PAAZ afdeling. - Patiënt is gediagnosticeerd met een Bipolaire stoornis type I of II. - De cliënt is in staat om te reflecteren op denken, voelen en handelen - De cliënt moet in staat zijn gedurende het programma in een kleine groep te functioneren. Contra-indicatie - Actuele manische episode - Ernstige depressieve episode - Therapie ontrouw; de cliënt dient stabiel ingesteld te zijn op medicatie en bereid 100% aanwezig te zijn bij modulebijeenkomsten



Randvoorwaarden Ruimte:  Een rustige ruimte die geschikt is en ingericht voor beeldende therapie. In beperkte mate zijn positief stimulerende prikkels aanwezig zijn in de vorm van uitnodigend uitgestalde materialen en enkele relevante werkstukken.  De ruimte nodigt uit tot werken doordat de basismaterialen staan opgesteld, terwijl de rest uit het zicht is opgeborgen om de ruimte overzichtelijk te houden. Zichtbare werkstukken moeten inspirerend en/of drempelverlagend werken.  De therapieruimte dient te voldoen aan de veiligheidsvoorschriften.  De patiënt is tevens onder (medicamenteuze) behandeling bij een psychiater op de polikliniek en/of is onder begeleiding bij de bipolair verpleegkundige Duur en frequentie  Groepsgericht met maximaal 6 deelnemers  12 weken lang  1x per 2 weken in de avond?  2 uur per sessie Theoretische kaders Er is evenveel leven in een moment van pijn als in een moment van vreugde (Strosal, 2004, p. 43) De achterliggende theorie voor deze module bestaat veelal uit de derde generatietherapieën Mindfulness, Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en kennis uit de Zijnsoriëntatie. Deze zijn kort en kernachtig beschreven om de koppelingen binnen de module duidelijk te maken.

Acceptance and Commitment Therapy Acceptance and Commitment Therapy, hierna ACT, is een derde generatie gedragstherapie e ontwikkeld door de Amerikaanse Psycholoog Steven C. Hayes eind 20 eeuw. Sinds maart 2011 is ACT in Amerika officieel erkend als evidence based (SAMHA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices, geraadpleegd op 17 juni 2011). Het belangrijkste verschil tussen CGT en ACT is dat CGT zich vooral richt op symptoomverlichting door het veranderen van de inhoud van gedachten. ACT daarentegen richt zich op het fundamenteel veranderen van de relatie met de gedachten (Harris, 2010, p.15). Het feit dat de symptomen verminderen kan hierbij als een bonus beschouwd worden. Deze relatie wordt veranderd door het aanleren van Mindfulness vaardigheden, hier zal ik later nog verder op in gaan. Kernprocessen In het onderstaande schema staan de 6 kernprocessen die volgens de ACT zorgen voor Psychologische flexibiliteit. Wanneer een van deze waarden omschakelt in zijn pathologische tegenhanger, ontstaan er probleem. ACT veronderstelt dat het meeste leed wordt veroorzaakt door twee pathologische psychische kernprocessen: cognitieve fusie en experiëntiele vermijding. (Harris, 2010, p.30) De tegenhangers volgens ACT zoals zichtbaar in de hexaflex hiernaast zijn coginitieve defusie en de toegewijde actie. Door deze twee kernprocessen door middel van het observerend zelf te bekijken ontstaat er ruimte om deze patronen te gaan herkennen en erkennen.



Met betrekking tot onze doelgroep is het een doel om het acceptatieproces op gang te brengen. Door de patiënt bewust te maken van innerlijke patronen zoals automatische gedachten en neigingen, wordt er ruimte gecreëerd om hierop te anticiperen of adequaat te reageren, een zogenaamde “Toegewijde actie”. Interessant is nog even om de term acceptatie te definiëren, aangezien dit thema centraal staat binnen de module. Deze wordt beschreven als: “de bereidheid om belevingen (zoals gedachten, herinneringen, en impulsen) te ervaren zoals ze zijn, zonder ze te willen veranderen of controleren.”(De groot, 2011) Het bewust maken van neigingen, patronen, automatismen wordt gedaan met behulp van Mindfulness binnen ACT. Deze vaardigheid wordt gebruikt om stil te kunnen staan in een situatie en de aandacht volledig te richten op wat er in het hier en nu gebeurt, zonder oordeel, en zonder daarbij (direct) in te grijpen. Acceptance and Commitment Therapy en beeldende therapie Volgend van der Pas en Klopper is beeldende therapie een experiëntiele veranderingsstrategie die bij uitstek geschikt is om experiëntiele vermijding te doorbreken. (van der Pas en Klopper, 2008, pag. 11). Hier komt ook het analoge proces naar voren dat, volgens Smeijsters, er voor zorgt dat de cliënt in het beeldend werken zich gedraagt en ervaart zoals hij is en zoals deze ook op andere terreinen tot uiting komt. (Smeijsters, 2003)

Mindfulness Mindfulness is de laatste jaren steeds meer in belangstelling gekomen van onderzoekers en behandelaren. Deze vorm van meditatie traint een niet oordelende non-reactieve manier van bewust aandacht geven aan geestelijke, fysieke sensaties en situaties van het moment.

Het brengen van je totale aandacht in het huidige moment en dit elk moment opnieuw doen (Marlatt & Kristeller, 1999, p.68) Deze vorm van meditatie komt oorspronkelijk uit het boeddhisme, maar werd door Jon Kabat-Zinn uit deze context gehaald en in een acht weken durende training ontwikkeld genaamd Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR). Mindfulness blijkt bruikbaar bij uiteenlopende ziektebeelden waaronder depressie en bijvoorbeeld borderline. (Haeyen, 2007)Het wordt gebruikt binnen verschillende behandelmethoden zoals Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, 2006) of binnen de Linehan als kernoplettendheid (Haeyen, 2007) voor de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Mindfulness is een te trainen vermogen dat aan de basis ligt van vaardigheden zoals waarneming, concentratie, plannen enzovoort. De twee belangrijkste componenten van aandachttraining zijn het reguleren van de aandacht en het bewust worden van de houding ten aanzien van dat wat in het aandachtsveld is. De training leert om de aandacht bewust en zonder oordeel te richten op lichamelijke gewaarwordingen, emoties, gedachten en patronen die zich hierbij voordoen. Mindfulness gaat om gewaar zijn van ervaringen in het huidige moment met aanvaarding (Germer 2005). Dit is heel anders dan hoe onze aandacht zich gewoonlijk gedraagt: wispelturig en selectief, zowel voor positieve als negatieve zaken (Maex 2005). Men reageert niet meer op de automatische piloot (reacting), maar bepaalt zelf de houding tegenover wat er gebeurt (responding) (de Haas, 2008). Mindfulness is een manier om je bewust te worden van automatische patronen in ons leven. Door bewustzijn te ontwikkelen van wat zich van moment tot moment aan je voordoet, kun je inzicht krijgen in deze conditioneringen. Dit inzicht reikt verder dan een cognitief inzicht. Je leert jezelf te observeren terwijl je in het reactiepatroon schiet. Je bent dan zowel toeschouwer als subject. Hiermee ontstaat ruimte tussen jou en je automatische reacties. Deze ruimte zorgt er op den duur voor dat er keuzevrijheid ontstaat over hoe je met het automatisme om gaat.

(Hulsbergen, 2009, pag. 28)



De vaardigheden die je jezelf eigen maakt met mindfulness oefeningen, zoals reageren met aandacht, toelaten en niets doen om die gevoelens kwijt te raken helpen je bij het doorbreken van automatische tegenmaatregelen (gewoontepatronen).' (Schurink, 2009, pag. 41-42) Een formule die het effect van mindfulness mooi uitdrukt: Lijden = pijn x weerstand (Schurink, 2010, pag. 8)

Metafoor voor deze formule Een mooie metafoor voor deze formule is de volgende. Wanneer je een huidwond hebt opgelopen, heeft het lichaam zorg nodig om deze te herstellen. Dit is een langdurig en ingewikkeld proces waarbij een mogelijk litteken niet uitgesloten is. Stel deze wond zit op een plek zoals je gezicht, en je schaamt je er voor. Een automatische reactie zal zijn er aan te zitten, het te verbergen en zelfs wanneer het jeukt er aan te krabben. Deze automatische reacties zijn weerstand tegen het onomkomende feit dat de wond er zit. Het constant aanraken van de wond en er aan krabben kan zorgen voor infectie. Hierdoor wordt het genezingsproces alleen maar bemoeilijkt en is de kans op een litteken des te groter. De pijn in de formule staat gelijk aan de schaamte en jeuk die de wond veroorzaakt. En het gehele proces van schamen, krabben, nog meer schamen en ontsteken kan gezien worden als het lijden. Door jezelf steeds te betrappen op het willen krabben of aanraken van de wond heb je dus keuze om het wel of niet te doen. Hier komt mindfulness in het spel. De automatismen worden door dit mindful bewustzijn doorbroken en er ontstaat keuzevrijheid. Op deze manier kan er zelfs voor gekozen worden dat de wond wordt gemasseerd en ingesmeerd in plaats van(dat er aan wordt) gekrabd, hetgeen het helingsproces alleen zal verbeteren en de kans op littekens verminderen. Wat ik hiervoor heb beschreven gaat om de werking van de formule. Hoewel emotionele wonden eenzelfde benadering nodig hebben, zijn de patronen die patiënten rondom het omgaan met hun stoornis ontwikkeld hebben vaak complexer dan simpelweg krabben. De kunst is deze patronen door middel van mindfulness voor zowel de patiënt als de behandelaar in beeld te brengen.

Mindfulness in het brein Meditatie en mindfulness worden vaak samen gebruikt. Uit onderzoek is gebleken dat regelmatige meditatie er voor zorgt dat delen van de hersenen groter worden dan bij mensen die niet mediteren. Een van die delen is de hippocampus, het deel dat zorgt voor onder andere geheugen en informatieverwerking. Verder zouden er veranderingen waarneembaar zijn in (Kristeller, 2007)



Mindfulness meditation helps regulate a vital brain wave called the alpha rhythm which suppresses information overload and improves memory, besides easing pain. It involves focusing your mind on the present, which is known to improve mood, decrease stress and boost immune function. The alpha rhythm is particularly active in the cells that process touch, sight and sound in the brain’s outmost layer, the cortex, where it helps to turn down distracting sensations and regulate the flow of sensory information among brain regions.(Kerr et al. 2012)

Aandacht en concentratie Volgens Valentine en Sweet (1999) presteerden mensen die mindfulness mediteren beter bij concentratie-testen. Jha, Krompinger en Baime (2007) toonden aan dat mensen na een mindfulnesstraining beter hun aandacht konden richten op het huidige moment. Tang en collega’s (2007) vonden dat de mindfulness beoefenaars beduidend beter presteerden in de uitvoerende aandachtstaken in vergelijking met een controlegroep die ontspanningstraining kreeg.

Zijnsoriëntatie 'Het Zijnsgeoriënteerde werk is gestoeld op het uitgangspunt: houding is belangrijker dan inhoud. Er gaat een sterke onthechtende werking van dit uitgangspunt uit. We worden direct onttoverd uit onze onbewuste betrokkenheid met inhouden. Die onthechting schept direct een werkbare ruimte om op een goede manier met de psychologische inhouden om te gaan. De eerste stap is steeds opnieuw een breuk maken met de mentaliteit van de psyche door stil te staan bij alles precies zoals het zich aandient. (Knibbe, 2006, pag. 156 en 179) Strategisch zelf (SZ) en teruggetrokken zelf (TZ) Het kind weert de pijnlijke werkelijkheid van contactloosheid af door zelf uit contact te gaan. Het ontwikkelt twee subpersonen om de contactkloof te ontkennen: het teruggetrokken en strategisch zelf. Het teruggetrokken zelf verlaat de buitenwereld en duikt onder; het strategisch zelf verlaat de binnenwereld en zoekt en streeft in de buitenwereld. Beide subpersonen zijn gescheiden van elkaar, zowel energetisch als mentaal. Beiden zijn defensief en ontkennen de werkelijkheid van contactloosheid. Zolang deze werkelijkheid niet onder ogen wordt gezien, kan het kind en later de volwassene op dat punt de contactbreuk met de wereld en de splitsing in zichzelf niet aan (ikkramp). De doelstelling kunnen we samenvatten als het belichten en doorzien van de betovering en dwingende kracht van de ik-kramp.' (Knibbe, 1994, pag. 70 en 75)



Therapeutische houding De therapeutische houding is gebaseerd op de theoretische kaders eerder beschreven. Vanuit de therapeut dient een open, niet oordelende houding te worden uitgedragen. Deze zal in het contact het meest waardevol zijn omdat deze als zijnde een voorbeeldfunctie kan geven voor de cliënt. De mindful houding vanuit de therapeut is van belang in dit geheel.

Fasering Fase 1: Veiligheid Tijdens de intake wordt het eerste contact gelegd met de therapeut die de module uitvoert. Dit biedt de gelegenheid kennis te maken met de therapeut en kan voor veiligheid in de beginnende groep zorgen. De eerste opdracht in de module biedt mogelijkheid voor de cliënten om zichzelf op een persoonlijke manier te laten zien. Door kundige begeleiding en oordeelloze houding van de therapeut kan de veiligheid in deze fase vergroot worden. Belangrijk hier is het respecteren van de grenzen van de cliënten. Wat geef je wel en niet prijs naar de groep? Fase 2: Doorwerken Door middel van inzichtgevende opdrachten wordt er getracht de belangrijke thematieken voor personen met een bipolaire stoornissen aan het bod te laten komen. Vragen als: “Wat is nou de stoornis, en wat hoort bij mij?” krijgen de ruimte en worden in beeldende opdrachten onderzocht. Fase 3: Terugblik en afscheid In deze fase van de behandeling zal er aandacht zijn voor de inzichten die zijn opgedaan. In welke vorm gaan deze integreren in het dagelijkse leven? Wat zal dit voor effecten hebben en waar doe ik het voor? Ook zal er afscheid genomen worden van de groep.

Sessieopbouw -

Aandachtsoefening Beeldende bodyscan Deelronde Opdracht (Nabespreking)

Beschrijving van de aandachtsoefening + beeldende bodyscan De sessie wordt iedere keer begonnen met een aandachtsoefening geleid door de therapeut. Binnen deze oefening wordt er uitgenodigd te kijken naar; de gedachten, gevoelens, en fysieke sensaties. Deze worden door middel van een niet oordelende blik bekeken, geobserveerd. Als vervolg op deze oefening wordt er een beeldende bodyscan uitgevoerd zodat de cliënt zijn waarneming in kleur, vorm, tekst etc. kan weergeven. Na verloop van de sessies kan er ook structureel gekeken worden in welke kant de persoon zich bevind. Het Strategische Zelf, Teruggetrokken Zelf of het Observerend Zelf? (Zie opdracht 1, Drie perspectieven)

Materialen - A3 formaat bodyscan - Standaardset viltstiften Deze worden in de deelronde besproken samen met andere belangrijke gebeurtenissen op dat moment . Wanneer deze ronde compleet is, kan er worden gewerkt aan de lopende opdracht. (Nabespreking) Mocht de therapeut het nodig vinden dan kan er op het einde van de sessie kort worden nabesproken wat er is gebeurd in de sessie of binnen de opdracht.



Werkwijze Aan de ene kant maken we binnen de module gebruik van de supportieve werkwijze. Dit om veiligheid en ontspanning te scheppen. Volgens Smeijsters kan deze werkwijze ook bijdragen aan het ontdekken en ontwikkelen van de eigen mogelijkheden. Aan de andere kant de re-educatieve werkwijze. Dit omdat deze de aandacht op het hier en nu richt en de focus legt op het inzicht krijgen in het gedrag en aanwezige psychische conflicten (Smeijsters, 2003, pag. 156). Passend bij de supportieve werkwijze is volgens Smeijsters een steunende houding. Deze kan zorgen voor veiligheid binnen de therapie en ontspanning voor de patiënt op momenten dat dit passend is. Met betrekking tot mijn patiënt kan dit in beeld komen wanneer hij emotioneel geraakt is.

Aanvullingen op theoretische kaders De volgende alinea’s zijn aanvullingen gedaan vanuit het onderzoek ten behoeven van de ontwikkeling van deze module: (Twee kanten in beeld, 2012) Voor meer gedetailleerde verbanden wordt verwezen naar het onderzoek. De volgende informatie komt uit het onderzoek.

Naar aanleiding van het bovenstaande figuur heb ik mijn onderzoek vervuld. Ik heb de aparte onderdelen beschreven en gedefinieerd. Verder heb ik de onderlinge verbanden tussen de onderdelen proberen bloot te leggen door middel van literatuuronderzoek praktijkinformatie verkregen uit interviews met professionals op deze gebieden. Het antwoord op deze vragen zit hem in de verbanden die onderling te leggen zijn, ik zal deze eerst nog een keer uiteen zetten.

Over de verbanden

Om te beginnen kon ik over de vorm van het onderzoek een conclusie trekken. Tijdens het onderzoeken naar de verschillende verbanden kwam ik er achter dat tot nu toe de verbanden tussen beeldende therapie en beeldende therapie erg onderbelicht zijn gebleven. Hier zou veel meer intensief onderzoek naar gedaan mogen worden naar mijn mening. Een verklaring hier voor zou volgens professionals die ik heb geïnterviewd kunnen zijn dat er in behandeling veelal wordt gericht op de depressieve kant en de manische kant vaker met slechts medicatie wordt behandeld. Het eenzijdig richten op deze kanten zorgt er voor dat de stoornis als geheel letterlijk en figuurlijk wellicht uit beeld raakt. Voor beeldende therapie ligt hier dus nog een grote kans om te onderzoeken.

Beeldend medium en de bipolaire stoornis


Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” Een interessant resultaat van dit onderzoek was het genetisch aantonen van een verband tussen stoornissen als de bipolaire stoornis en schizofrenie, en genetisch materiaal. Hoewel niet direct bewezen, wordt aangenomen dat dit gen evolutionair kan overleven omdat het gezonde mensen een evolutionair voordeel geeft omdat ze creatiever kunnen denken. (Kerí 2009) Dit zet de mogelijkheden voor beeldende therapie in een nieuw daglicht. Want wat wordt verstaan onder “gezonde mensen”? Het andere onderzoek dat een verband legt tussen creativiteit en het cyclothyme temperament, stelt dat veel creatieve mensen een cyclothym temperament hebben. (Kupka et al., 2008, pag. 461) Ondanks dit temperament zouden zij gewoon kunnen functioneren in de maatschappij. Als we er van uit gaan dat deze “gewoon functionerende mensen in de maatschappij” worden gezien als gezonde mensen, waar ligt dit dan aan? Is het nurture versus nature? Want als het deels genetisch bepaald is en deels opvoedkundig beïnvloedbaar of iemand met dit genotype ontregelt dan is de vraag, is creatief heropvoeden zinvol? Met beeldende therapie kunnen we de natuurlijke creativiteit die deze mensen beschikken dus kaders geven en wellicht in goede banen leiden. Hier ligt in mijn opzicht, met de beschikbare kennis, een grote kans voor beeldende therapie. Er was tot nu toe nog weinig onderzoek gedaan naar de combinatie beeldende therapie en bipolaire stoornissen. Zaken die aan het licht gekomen zijn door dit onderzoek zijn basale conclusies. Er is een verband gelegd tussen de bipolaire stoornis en creativiteit, concreet kan men hier over zeggen dat de stemmingen van de bipolaire stoornis gekaderd zou kunnen worden door middel van creativiteit. Hierbij is het zwart wit om te zeggen dat alle mensen met een bipolaire stoornis erg creatief zijn. Maar wel ziet vijf van de zes ondervraagden hier een sterk verband tussen bepaalde episoden en verhoogde creativiteit. Uit een onderzoek naar het brein van personen met een bipolaire stoornis blijken patiënten met een bipolaire stoornis gevoeliger voor verstoringen in hun slaapritme of dagelijkse routine. Dit zou komen door een extreem gevoelig circadiaan systeem in de hersenen. (Frank, 2009) Natuurlijk is een vast ritme daarom voor een persoon aan te raden, beeldende therapie zou een vaste bezigheid kunnen zijn. Binnen beeldende therapie kunnen duidelijke tijdskaders gegeven worden maar ook de activiteit van beeldende therapie op zich kan goed op een vast tijdstip in de week gepland worden, hierdoor kan er voldaan worden aan deze behoefte om een vast ritme te hebben.

De bipolaire stoornis en mindfulness Evenals beeldende therapie en bipolaire stoornissen, was er ook weinig gericht bekend over deze combinatie. Opvallend genoeg is er wel uitgebreid informatie bekend over depressie en mindfulness. Deze informatie is echter maar deels relevant, want het gaat bij een bipolaire stoornis echt om de gehele stoornis, niet om een kant er van. Wel kwam er een recent onderzoek naar boven waar de werking van mindfulness bij mensen met een bipolaire stoornis werd aangetoond. Dit toont al aan dat deze combinatie waardevol zou kunnen zijn. (Vreeswijk, 2009) Uit de interviews bleek bij vijf van de zes praktijkdeskundigen dat ze verbanden zagen tussen mindfulness en de bipolaire stoornis die als waardevol beschouwd kunnen worden binnen de behandeling. Mensen met een bipolaire stoornis hebben een grote belevingswereld die door middel van mindfulness verkend en mogelijk erkend kan worden door middel van de niet oordelende houding die mindfulness aanleert. Dit geeft een veilige manier om te kijken naar patronen in de persoon. Het stilstaan en zonder oordeel observeren van innerlijke bewegingen dat men bij mindfulness leert geeft volgens drie deskundigen een tegenwicht aan de stoornis en een soort stuur voor de stuurlozen zoals Marijke Kremers het omschreef. (Bijlage: Interview met Marijke Kremers)

Mindfulness en beeldende therapie Uit alle interviews met beeldend therapeuten die met mindfulness werken komt naar voren dat zij binnen beeldende therapie een plaats zien voor mindfulness. De zeven pijlers van mindfulness vinden ook hun eigen plek in het beeldend medium. De onderstaande tabel zal dit toelichten.



7 Pijlers van mindfulness

Plaats binnen beeldende therapie

 Zonder oordeel

 

 Acceptatie



 Met aandacht



 Loslaten

 

 Steeds opnieuw



 Geduld



 Niet streven



Het medium is per definitie zonder oordeel, alle oordelen die omhoog komen binnen beeldend werken zijn een weerspiegeling van het zelf. De houding van de beeldend therapeut kan ook overwegend zonder oordeel zijn mits de therapeut hier bewust in getraind is. Beeldende therapie kan acceptatieprocessen als gevolg hebben. Wanneer er letterlijk mee van het zelf in beeld komt kan de relatie met verschillende delen van dit zelf onderzoeken. Beeldend werken leent zich goed om actief de aandacht op te vestigen en steeds bewust naar terug te brengen. De beeldend therapeut kan hier in ondersteunen. Beeldend werk is tastbaar, het mooie is dat je ook letterlijk rituelen kunt uitvoeren waarbij mensen het beeldend werk loslaten. Begraven, weggooien, verbranden etc. Je kunt steeds opnieuw beginnen met een beeldend werk of met een nieuwe blik kijken naar wat er aan beeldend werk is. Verschillende werkvormen zoals bijvoorbeeld werken met steen lenen zich erg goed om het geduld te oefenen. Langdurige processen kunnen worden aangegaan op deze manier. Het werken naar het plaatje in het hoofd is binnen beeldend werk vaak het moeilijkste. Niet streven en toevalstechnieken gaan erg goed samen, door zonder verwachtingen te werken komt men soms tot de interessantste beelden.

Antwoord op de onderzoeksvraag Wat zijn de werkzame bestanddelen van mindfulness in combinatie met beeldende therapie bij volwassenen met een bipolaire stoornis? Door het niet oordelend leren kijken van mindfulness ontstaat er ruimte tussen de automatismen van een persoon en de persoon zelf. Hierdoor kan er op een niet bedreigende manier gekeken worden naar de twee extreme kanten binnen de persoon met de bipolaire stoornis. Dit alles wordt extra zichtbaar in het beeldend medium omdat daden letterlijk sporen achterlaten binnen het beeldend werk. De persoon leert hierdoor op een veilige manier verkennen, herkennen en anticiperen op hoe het met hem gesteld is. Ook de vragen, waar ben ik en wat is er nodig zijn hierdoor makkelijker te beantwoorden. Dit niet oordelen is dus al erg krachtig, maar wordt ondersteunt door het steeds opnieuw, met geduld en met aandacht bekijken van het hier en het nu. Een bijkomstig gevolg van dit alles is dat acceptatie van de situatie dichterbij komt. Ook is duidelijk geworden dat er verbanden bestaan tussen de bipolaire stoornis en mindfulness. Sterker nog, er is een verband gelegd dat mindfulness het tegenwicht kan bieden aan rust voor de constante bewegingen in de dynamiek van de bipolaire stoornis. De toevoeging van beeldende therapie lijkt hier in waardevol, omdat uit onderzoek een verband tussen genetische factoren, de bipolaire stoornis en creativiteit blijkt. Natuurlijk kan beeldende therapie ook voorzien in dit tegenwicht in de randvoorwaarden. Iemand die onrust heeft kan een rustige opdracht met sterke kaders krijgen zodat hij zich er niet in verliest. Iemand die depressieve klachten heeft kan juist gaan experimenteren met materialen en op deze manier ook letterlijk in beweging komen met het materiaal, zowel fysiek als emotioneel. Wellicht is een deel van het antwoord ook te vinden op neurologisch niveau. Volgens (Kristeller, 2007) zou regelmatige mindfulness meditatie er toe leiden dat in de hersenen de delen van de hersenen die zorgen voor het regelen van informatieverwerking en stress reductie groter worden naarmate de persoon vaker mediteert op deze manier. Ook zouden de delen van de hersenen die zorgen voor stress en emotie verkleinen. Deze gunstige bijkomstigheid van mindfulness en meditatie.


Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” Wel komen uit interviews met beeldende therapeuten en literatuuronderzoek komen echter wel allerlei argumenten naar voren waaruit blijkt dat de beeldende therapie relevante mogelijkheden biedt voor het beoefenen van mindfulness. Beeldend werken en beeldende producten bieden de mogelijkheid om processen van identificatie en disidentificatie te verhelderen en te beïnvloeden.' (Schweizer, 2009, pag. 408) Doelen Algemene behandeldoelen -

De patiënt heeft het hebben van een stoornis in mindere of meerdere mate geaccepteerd. De patiënt heeft een realistisch beeld van zijn gedrag. De patiënt kan aandacht bewust reguleren De patiënt heeft een open, observerend vermogen ontwikkeld tav innerlijke ervaringen

Subdoelen -

Eigen vormgeving staat centraal De cliënt kan reacties/impulsen uitstellen

Algemene mediumdoelen - De cliënt krijgt via beeldende middelen zicht op zijn of haar patronen



Literatuuropgave Deze bronnenlijst geldt voor de combinatie van de module en het opdrachtenboek van de module. Boeken en Tijdschriften: 

Vakwerk, (2000) Producttyperingen van vaktherapeuten voor het programma stemmingsstoornissen, Trimbos Instituut



Hulsbergen, M. (2009) Mindfulness, de aandachtsvolle therapeut, Uitgeverij Boom, Nederland



Smeijsters, H. (2000) Handboek Creatieve Therapie, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Schweizer, C. et al, (2009) Handboek Beeldende Therapie ‘Uit de verf’, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Schurink, G (2009) Mindfulness - Een praktische training in omgaan met gevoelens en gewoonten, Thema, Nederland



De Groot et al (2009) Tijdschrift voor vaktherapie, jaargang 5, Denken, voelen, verbeelden,



Budde, E. (2000) Wat woorden niet kunnen zeggen, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland Kabat-Zinn, J.(1994). Wherever you go there you are. New York: Hyperion.



Knibbe, H. (1994). Handboek Zijnsorientatie, School voor Zijnsoriëntatie, Nederland



Knibbe, H (2006) Zijn en worden, over Zijnsorientatie en levenskunst, Nederland



Haeyen, S. (2007) Niet uitleven maar beleven, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Kupka, R. (2008) Handboek Bipolaire Stoornissen, Uitgeverij de Tijdstroom, Nederland

Websites: 

Trimbos Instituut. Feiten en cijfers bipolaire stoornis. Geraadpleegd op 14 juni 2011: http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/bipolaire-stoornis/feiten-en-cijfers



SAMHA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices, geraadpleegd op 17 juni 2011: http://174.140.153.167/ViewIntervention.aspx?id=191


Opdrachten Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen”

1

Opdrachten Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen” Opdrachten

Drie perspectieven Sessie 1

Materialen Klei Kleiplanken Kleigereedschap

Opdrachtbeschrijving De patiënten krijgen voor deze opdracht een korte uitleg over het gedachtegoed van de opdracht vanuit de Zijnsoriëntatie. Iedereen heeft meerdere kanten in zichzelf. Er wordt bij deze opdracht vanuit gegaan dat iedereen patronen heeft en dat deze onveranderbaar zijn. Maar er is ook een ‘zelf’ dat deze twee kanten kan observeren, deze vaardigheid kan d.m.v. Mindfulness getraind worden.   

Werkboek Bijlage 1.1

Het Strategisch Zelf (SZ) Het Teruggetrokken Zelf (TZ) Het Observerend Zelf (OZ)

Kies een van de uitgelegde kanten en bedenk wat voor soort dier dit voor jou zou kunnen hebben. Vaak is de eerste ingeving de beste. Mocht er geen idee komen, begin dan met de klei en kijk wat er ontstaat. Mediumdoel(en)  De cliënt komt tot een vormgeving van het SZ of TZ Evaluatie Wanneer het klei beeld af is, kan het formulier (Bijlage 2) in worden gevuld. Beantwoord de vragen vanuit het figuur dat je gemaakt hebt. Als het figuur dat jij hebt gemaakt zou kunnen praten, wat zou deze dan antwoorden?

Teruggetrokken Zelf (TZ)

Strategische Zelf (SZ)

Observerend Zelf (OZ)

Bovenstaand het beeldend werk van een cliënt gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis.

2


Verantwoording De patiënten krijgen een korte uitleg van de twee perspectieven. Het Teruggetrokken Zelf (TZ) en het Strategische Zelf (SZ) zoals beschreven vanuit de Zijnsoriëntatie. Vermijden contactloosheid in psychologische ontwikkeling: Het teruggetrokken zelf verlaat de buitenwereld en duikt onder, accent op binnenwereld Het strategisch zelf verlaat de binnenwereld, het zoekt en streeft in de buitenwereld. (Zijnsoriëntatie, pag. 154) 'Het observerend zelf berust niet op een inhoud die direct beschreven kan worden.’ Dit zelf is zich bewust van ‘hier’, ‘nu’ en van ‘ik’, het punt van waaruit je waarneemt. Dit aspect van het zelf verandert niet en is dus altijd aanwezig.' (blz 221, uit Uit je hoofd in het leven – een werkboek voor een waardevol leven met mindfulness en Acceptatie en Commitment Therapie, door Hayes en Smith, 2006) In Zijnsgeoriënteerde termen wordt dit het vrije zelf genoemd. Het is het zelf dat niet bepaald wordt door je verleden of door je verhaal. Het staat daar helemaal los van.

Door deze opdracht krijgt de patiënt zicht op de twee patronen in zichzelf, zoals iedereen deze patronen heeft. Ook wordt er gekeken naar hoe de patiënt om gaat met deze twee kanten van zichzelf. Deze twee kanten lijken ook erg op de twee kanten van een bipolaire stoornis. Door de relatie met de klei beelden te bekijken wordt er indirect ook gekeken naar de relatie met de stoornis. Dit zorgt voor ruimte en afstand van deze kanten wanneer de patiënten leren zonder oordeel te observeren door middel van het “observerend zelf”. Klei Klei is een sensopathisch materiaal, waarbij de cliënt gestimuleerd wordt zijn aandacht te richten op aspecten zoals het gevoel en de bewegingen. Hierdoor kan de cliënt zijn aandacht verschuiven van opslorpende gedachten naar wat er zich afspeelt in het hier en nu en daarmee in contact komen. Hierbij is de analogie tussen het innerlijke gevoel en de uiterlijke waarneming belangrijk. (de Groot et. Al., (2011) pag. 14) Aandacht kan daarbij worden gegeven aan de “vitality afffects”: de expressie in de vorm, intensiteit, bewegingen (Smeijsters, 2003). Dit kan in de opdracht gebeuren tijdens het nabespreken van het dier. Integratie van de opdracht in de module De drie perspectieven kunnen tijdens het verloop van de module worden teruggehaald. Dit omdat ze op een duidelijke manier patronen blootleggen waar mensen zich mee kunnen identificeren.

Drie perspectieven Sessie 2 Opdrachtbeschrijving Naar aanleiding van de vorige sessie is er een opdracht opgestart. Dit keer kan de andere kant worden uitgewerkt  

Het Strategisch Zelf (SZ) Het Teruggetrokken Zelf (TZ)

Materialen Klei Kleiplanken Kleigereedschap Werkboek Bijlage 2

Kies een van de uitgelegde kanten en ga na wat voor soort dier dit voor jou zou kunnen hebben. Mocht er geen idee komen, begin dan met de klei en kijk wat er ontstaat. Mediumdoel(en)  De cliënt komt tot een vormgeving van het SZ of TZ

3


Evaluatie Wanneer het kleibeeld af is, kan het formulier (Bijlage 2) in worden gevuld. Beantwoord de vragen vanuit het figuur dat je gemaakt hebt. Als het figuur dat jij hebt gemaakt zou kunnen praten, wat zou deze dan antwoorden?

Drie perspectieven Sessie 3 Opdrachtbeschrijving De twee kleibeelden zijn op het moment af, en deze zullen worden gepresenteerd aan de groep, hier wordt een sessie voor uitgetrokken.De cliënt presenteert zijn beelden op een sokkel en zit er zelf naast. Er zal op drie manieren gekeken worden naar het beeld. Stap 1 De maker van het figuur vertelt niets over het beeld en groepsgenoten mogen feitelijke observaties (trainen van het observerend zelf) delen. Deze observaties zullen worden opgeschreven op het werkblad die door de therapeut is opgesteld. Stap 2 Groepsgenoten en therapeut mogen weergeven wat het figuur bij hen oproept; gedachten, gevoelens, lichamelijke sensaties. Duidelijk moet worden gehouden dat dit niet per definitie iets zegt over de maker, maar misschien over degene die het vertelt. Zolang deze scheiding duidelijk blijft bevordert dit de veiligheid in de groep. De groepsleden mogen ook raden welk ‘zelf’ is uitgebeeld. Stap 3 De maker leest zijn ingevulde formulier met antwoorden vanuit het dier voor. Stap 4 De maker van de beeldjes mag reageren op wat er gezegd en opgeschreven is op de bijlage (Bijlage 2). En verder nog een eigen verhaal bij het beeld vertellen als dit gewenst is. Evaluatievragen 

Zaten er herkenbare dingen bij?



Hoe is dat voor je, dat mensen veel aan het beeldje zien?



Koppelingen uit gedrag in het dagelijks leven die naar het diertje gemaakt kunnen worden.



Hoe vond het dier om deze aandacht te krijgen?



Hoe is jouw relatie tot het dier?

4


Drie perspectieven Sessie 4 Opdrachtbeschrijving Naar aanleiding van de vorige sessie is er een opdracht opgestart. Dit keer kan het observerend zelf gecreëerd worden. Het observerend zelf kan een herinnering zijn aan de heldere blik, de open waarneming, oordeelloosheid etc. Keuzen die kunnen helpen bij het vormgeven van dit figuur zijn?     

Materialen Klei Kleiplanken Kleigereedschap Werkboek Bijlage 2

Hard of zacht? Rond of hoekig? Groot of klein? Donker of licht? Open of dicht?

Doelen  De cliënt komt tot een vormgeving van het Observerend Zelf

De volgende sessie presenteren van het observerend (volwassen) zelf. Dit op plek in ruimte wat passend is. Evt met muziek. Een groepsgenoot stelt vragen en als groep kijken we naar de sfeer, kwaliteiten en symboliek van het beeld.

5


Steunwoord Sessie 6 Opdrachtbeschrijving Maak een groot bord van karton of stevig papier en schrijf hier een woord op dat je herinnert aan wat je nodig hebt op het moment dat het minder met je gaat. Het beeld van het observerend zelf (sessie 5) kan hierbij behulpzaam zijn. Het gaat niet om iets wat je moet behalen, veranderen etc. Het gaat om de focus ten aanzien van je houding hoe je met je ziekte om wilt gaan. Doel - De cliënt kiest een woord dat steunend is in zijn proces.

Materialen Stevig karton/ papier -----------------------------Stiften Potlood Pastel krijt Vetkrijt Evt. andere passende materialen

Nabespreking - Ophangen op zichtbare plek voor jezelf en groepsgenoten. - wie wil je (uit omgeving) betrekken bij deze focus? - wat heb je nodig om dit te blijven herinneren, evt. dagelijkse concrete acties?

Verantwoording Vanuit de ACT kan deze opdracht worden gekoppeld aan het kernproces “Acceptatie”. (Tijdschrift voor vaktherapie, 2009, Denken, voelen verbeelden, pag. 13) Deze opdracht doet een beroep op de Mindfulness vaardigheden. Het vraagt de deelnemer om stil te staan en te observeren naar wat er is op een moeilijk moment aan sensaties, zonder oordeel te kijken hier naar en zo nodig vervolgens een gepaste “Toegewijde actie” hier aan te verbinden. In andere woorden is het op deze manier te voorkomen dat er (automatische) tegenmaatregelen getroffen worden.

Voorbeelden van woorden die in de praktijk bij deze opdracht naar voren kunnen komen zijn:  Open  Mildheid  Ruimte

6


Het verbeelden van de hypomanie/manie/depressie/dysfoor

Materialen

Sessie 7/8 Vrije keuze Opdrachtbeschrijving Kies een van de uitingvormen van de stoornis en verbeeld deze in een eigen beeldende vorm. Kies een materiaal dat passend is voor jou en de vorm. Doel  De cliënt komt tot een vormgeving van de verschillende fasen van de stoornis. Evaluatievragen  Wanneer is het tijd om in te grijpen?  Welke rol kan mijn omgeving hier in spelen?  Wat merk ik zelf?

Verantwoording Vanuit de ACT kan deze opdracht worden gekoppeld aan het kernproces “Cognitieve defusie”. Door na te denken over de stoornis als losstaand van de persoon wordt er ruimte gecreëerd om te kijken naar de stemmingsschommelingen van een afstand. De patiënt leert de stemmingsschommeling typeren en herkennen. Het bezig gaan in het beeldend medium creëert letterlijk ruimte om afstand te nemen van het object dat een deel van de stoornis verbeeld. Het geeft ruimte om objectief te kijken en ingang om te praten over het onderwerp in andere termen. Door samen de analogie te bekijken van het beeldend werk en de relatie ermee, kan er gekeken worden naar behoeften in deze relatie. Terugkomend in deze opdracht is ook het “Observerend Zelf” en de twee kanten SZ en TZ. Om de behoeftes van de bipolaire stoornis te verduidelijken kunnen deze worden gekoppeld aan de dieren. Op deze manier kunnen ook de verschillende fasen in beeld gebracht worden. Wanneer is het tijd om in te grijpen? Multidisciplinaire link Gelijklopend zal met de verpleegkundige bipolair een signaleringsplan opzetten om de fasen te leren herkennen en een gepaste actie hier aan verbinden.

7


Offer maken Sessie 9 Opdrachtbeschrijving Deze opdracht is gebaseerd op werkvorm 17 van de module Emotieregulatie uit het boek Niet uileven maar beleven. (Haeyen, 2011, module Emotieregulatie, werkvorm 17, pag. 201)

Materialen - Een steen - Acrylverf - Penselen

Ieder pakt een steen van tafel. Wat heb je de laatste maanden los moeten laten? Wat wilde je of moest je achterlaten? Dit kan van alles zijn. Misschien was het een bepaalde gewoonte, of een bepaald gedrag of een verwachting die je had. Misschien was het juist een persoon of meerdere personen. Probeer jezelf daar een zo goed mogelijk beeld van te maken. Wat zie je dan? Je kunt het ook omzetten in een symbool. Neem de steen en maak het beeld dat je hebt op deze steen. Doelen  In contact komen met en inzicht in eigen ervaringen en gevoelens van rouw en/of loslaten  Zichzelf tonen in de groep in de vormgeving van persoonlijke ervaringen en de groep deelgenoot maken van deze ervaringen en gevoelens. Evaluatievragen  Hoe heb je de oefening ervaren, kwamen de beelden vanzelf of niet, stokte het proces van de opgeroepen beelden ergens of niet en waaraan zou dit kunnen liggen?  Welke gevoelens kwamen er omhoog?  Wat wilde je loslaten, was dit meteen helder voor je? Hoe heb je dit uitgebeeld?

Verantwoording Het oude had of heeft een bepaalde functie. Het vulde mogelijk een leegte, het leverde “aandacht” op. Om stil te staan bij en te focussen op keuzes wat men wil loslaten. (Haeyen, 2007, pag. 81)

8


Offer maken Sessie 10 Opdrachtbeschrijving De opdracht is vorige keer opgestart. Dit keer zal er gekeken worden naar het loslaten. Ben je bereid hetgeen los te laten wat je de eerste keer hebt gekozen.   

Materialen - Een steen - Acrylverf - Penselen

Waarom wel/niet? Wat leverde het je op en wat kost het je? Evt doen van een ritueel

Verantwoording Nvt.

9


Doosje met dingen die belangrijk voor je zijn Sessie 11 Opdracht Waar doe je dit allemaal voor? Het proces dat is gestart is intensief. Mede daarom is het ook fijn om te kijken waar je het nou allemaal voor doet? Wat neem je mee van deze therapieën? En wat krijg je mee van de anderen als afscheid? Evaluatievragen Er wordt een koppeling gemaakt naar het dagelijks leven. Hoe gaat je leven er thuis anders uit zien met de nieuwe inzichten?

Materialen - Kartonnen/ Sigarendoosje - Materialen naar eigen keuze Wellicht een symbolisch object meegebracht van thuis? Foto’s etc?

10


Afscheid Sessie 12 Materialen Belangrijkste moment, beeldend werkstuk? Presenteren aan groep, andere betrokken hulpverleners/steunnetwerk van zijn proces? Iets maken als groep en eigen deel meenemen uit geheel?

- Kartonnen/ Sigarendoosje - Materialen naar eigen keuze Wellicht een symbolisch object meegebracht van thuis? Foto’s etc?

Verantwoording Deze opdracht sluit aan bij het kernproces “Waarden” van het ACT hexaflex. Waarden zijn geen doelen, maar richtingwijzers. Als de waarden duidelijk zijn, heeft men een kompas om zijn richting te bepalen en houvast om emotionele moeilijkheden te doorstaan. (De Groot et al., 2011, pag 12)

Multidisciplinair Gelijklopend aan deze module heeft de cliënt tweewekelijks behandelcontact met de polipsychiater en de betrokken verpleegkundige(n) (Bipolair) Verpleegkundige Koppeling naar signaleringsplan/crisisplan wordt gemaakt met de (bipolair) verpleegkundige. Psychiater Psychiater kijkt naar wat er nodig is op het gebied van bijvoorbeeld medicatie. Deze is eindverantwoordelijke voor de behandeling. Overleg Structureel (eenmaal per 2 weken) wordt er een multidisciplinair overleg gepleegd tussen de betrokken behandelaren over de voortgang van de behandeling en module. Eventuele aanpassingen worden gemaakt in de behandeling van individuen en praktische zaken worden besproken.

11


Literatuuropgave Deze bronnenlijst geldt voor de combinatie van de module en het opdrachtenboek van de module. Boeken en Tijdschriften: 

Vakwerk, (2000) Producttyperingen van vaktherapeuten voor het programma stemmingsstoornissen, Trimbos Instituut



Hulsbergen, M. (2009) Mindfulness, de aandachtsvolle therapeut, Uitgeverij Boom, Nederland



Smeijsters, H. (2000) Handboek Creatieve Therapie, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Schweizer, C. et al, (2009) Handboek Beeldende Therapie ‘Uit de verf’, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Schurink, G (2009) Mindfulness - Een praktische training in omgaan met gevoelens en gewoonten, Thema, Nederland



De Groot et al (2009) Tijdschrift voor vaktherapie, jaargang 5, Denken, voelen, verbeelden,



Budde, E. (2000) Wat woorden niet kunnen zeggen, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland Kabat-Zinn, J.(1994). Wherever you go there you are. New York: Hyperion.



Knibbe, H. (1994). Handboek Zijnsorientatie, School voor Zijnsoriëntatie, Nederland



Knibbe, H (2006) Zijn en worden, over Zijnsorientatie en levenskunst, Nederland



Haeyen, S. (2007) Niet uitleven maar beleven, Bohn Stafleu van Loghum, Nederland



Kupka, R. (2008) Handboek Bipolaire Stoornissen, Uitgeverij de Tijdstroom, Nederland

Websites: 

Trimbos Instituut. Feiten en cijfers bipolaire stoornis. Geraadpleegd op 14 juni 2011: http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/bipolaire-stoornis/feiten-en-cijfers



SAMHA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices, geraadpleegd op 17 juni 2011: http://174.140.153.167/ViewIntervention.aspx?id=191

12


Werkboek Module: “Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen”

13


“Het observerend zelf “ Vrijpositie, zonder oordeel, open, mild, met respect, realistisch

Teruggetrokken Zelf (TZ)

relatie

Strategische Zelf (SZ)

































































14


1. Ik ben…………………………………………………………………………

2. Waar ik van hou is…………………………………………………………..

3. Onhandig ben ik in…………………………………………………………..

4. De wereld zie ik als………………………………………………………….

5. Een hekel heb ik aan………………………………………………………..

6. Wat ik goed kan is…………………………………………………………...

7. Waar ik naar verlang is…………………………………………………….

8. Mijn stoornis zie ik als……………………………………………………...

9. Ik……………………………………………………………………………….

Foto

15

Module: Aandacht en acceptatie bij bipolaire stoornissen

Recommend Documents