Bipolaire stoornissen en mondgezondheid

Medisch

stoets

erk rm

vt

q-ke

Bipolaire stoornissen en mondgezondheid

dactie n t

ke

ni

re

n

P.F.J. Schulte, H.S. Brand

u

Manische episode

De bipolaire stoornis is een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door het recidiverende optreden van manische, depressieve en gemengde episoden met daartussen kortere of langere, relatief symptoomvrije perioden. In Nederland is de prevalentie 1,9%. Bij de behandeling wordt meestal een combinatie van psycho-educatie, zelfmanagement en farmacotherapie toegepast. Zowel de bipolaire stoornis als de toegepaste medicatie heeft negatieve effecten op de mondgezondheid. Patiënten hebben onder andere een groter risico op cariës, xerostomie, smaakafwijkingen en bruxisme. Uitgebreide instructie van de patiënt in mondverzorging, ondersteund door frequente professionele mondzorg, is daarom essentieel. Gezien de mogelijke interacties tussen geneesmiddelen dient de mondzorgverlener ‘non-steroid anti-inflammatory drugs’ alleen in overleg met de behandelende psychiater voor te schrijven.

A. Herkenbare episode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, langer dan een week B. Tijdens de stemmingsstoornis zijn minstens 3 van de volgende symptomen voortdurend en in belangrijke mate aanwezig: 1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën 2. Afgenomen slaapbehoefte 3. Spraakzamer dan gebruikelijk 4. Gedachtenvlucht of subjectieve beleving dat gedachten jagen 5. Verhoogde afleidbaarheid 6. Toename van doelgerichte activiteit of psychomotore agitatie 7. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen C. De stemmingsstoornis is voldoende ernstig om duidelijke

Schulte PFJ, Brand HS. Bipolaire stoornissen en mondgezondheid

beperkingen in werk, normale sociale activiteiten of relaties

Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 493-499

met anderen te veroorzaken, of opname in een ziekenhuis

doi: 10.5177/ntvt.2010.10.10165

noodzakelijk te maken om schade aan zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische symptomen.

Inleiding Hypomane episode

De bipolaire stoornis, voorheen manisch-depressieve ziekte genoemd, is een recidiverende stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door het optreden van manische, hypomanische, depressieve en gemengde episoden met daartussen kortere of langere, relatief symptoomvrije perioden (Nolen et al, 2004; Moleman et al, 2006; Kupka et al, 2008). Een vereiste voor de diagnose is een periode van manie of de mildere variant hiervan, een hypomanie (tab. 1). Meestal worden voor het stellen van de diagnose de criteria van het Diagnostic and Statistical Manual (DSM) aangehouden (American Psychiatric Association, 2000). Bij een (hypo)manie is de stemming euforisch. De patiënt geniet met volle teugen en de eigenwaarde is verhoogd. Het denken is versneld (“de gedachten jagen”) en verhoogd afleidbaar (“van de hak op de tak”). Sommige patiënten krijgen plotseling een bijzondere belangstelling voor geloof en spiritualiteit. De patiënt is overactief en kan vaak niet meer stilzitten. Drukte is vaak het symptoom dat patiënt en omgeving zich het beste herinneren van een eerdere manie. Patiënten vertellen dat zij zich onrustig en gedreven voelen. Zij veroorzaken door de verhoogde afleidbaarheid een grote chaos om zich heen. Ondanks veel minder slaap dan anders voelt de manische patiënt zich meestal uitgerust. Minder slapen is vaak het eerste symptoom van een beginnende manie. Er bestaat een drang om contact te hebben en te praten, zó dat de ander nauwelijks nog aan het woord komt. Gevaar wordt onderschat, het leven lijkt alleen uit kansen te bestaan. Geregeld leidt dit ertoe dat de manische patiënt dingen doet waarvan hij later spijt heeft of waarvoor hij zich

schaamt, zoals te veel geld uitgeven, te hard rijden in het verkeer of seksuele activiteit die niet past bij de normen die de patiënt gewoonlijk heeft. De eufore stemming kan, zo lang de patiënt nog niet ernstig ziek is, de mensen in zijn omgeving eveneens in een betere stemming brengen. Zodra deze mensen echter proberen de manische patiënt bij te sturen, is hij eigenwijs en gedraagt hij zich prikkelbaar. Meestal ontbreekt bij een manie ziektegevoel. Er bestaan ook manieën zonder euforie, uitsluitend met prikkelbare stemming. Deze prikkelbaarheid kan ook tot agressie leiden. Soms is de stemming niet constant euforisch, maar juist labiel. De patiënt is snel in

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

493

A. Herkenbare episode met voortdurende verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming van ten minste 4 dagen met een duidelijk verschil ten opzichte van de niet-depressieve stemming B. Idem als bij manie C. De episode gaat gepaard met een onmiskenbare verandering in het functioneren die niet karakteristiek is voor betrokkene wanneer deze symptoomvrij is D. De stemmingsstoornis en de veranderingen in functioneren kunnen door anderen worden waargenomen E. De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken en er zijn geen psychotische symptomen. Tabel.1. Verkorte DSM-IV-criteria voor manische en hypomane episode.

117 | oktober 2010

Schulte en Brand: Bipolaire stoornissen en mondgezondheid

Medi sc h

tranen, dan weer lachend, dan weer zeer angstig. Een manie kan gepaard gaan met psychotische symptomen als wanen en hallucinaties. Lichte ontremmingsverschijnselen die minstens 4 dagen duren, maar zonder slechter functioneren (meestal zelfs met beter functioneren dan normaal), worden hypomanie genoemd. Het is onjuist om alleen bij ernstig disfunctioneren en gevaarlijk gedrag van manie te spreken. Zodra de patiënt door zijn drukke gedrag slechter functioneert, en zeker bij een opname of bij psychotische symptomen is geen sprake meer van hypomanie, maar van manie. De kernsymptomen van een depressieve episode zijn de sombere stemming en het verlies van plezier (anhedonie). Er zijn patiënten bij wie de anhedonie op de voorgrond staat en die geen somberheid bij zichzelf herkennen. Wel zullen zij meestal aangeven “minder goed in hun vel te steken” dan voorheen. De somberheid kan voor de patiënt voelen als verdriet, maar vaak geeft de patiënt aan dat dit gevoel anders is dan verdriet. Bij zeer ernstige depressie komt absolute gevoelloosheid voor. De somberheid kan gepaard gaan met irritatie. Angst treedt veelvuldig op bij depressie. Er is een geleidelijke overgang tussen depressieve stoornissen en angststoornissen. Angst hoort niet tot de kernsymptomen, maar is vaak de eerste aankondiging van een terugval. Bij een angstige patiënt moet steeds aan een depressie als oorzaak worden gedacht. Kenmerkend voor een depressieve episode zijn psychische naar het negatieve neigende veranderingen: patiënten kunnen slechter nadenken en zich slechter concentreren en dat uit zich in moeite met lezen en televisiekijken, maar ook in besluiteloosheid (tab. 2). Een slechter gevoel van eigenwaarde leidt tot uitspraken als “ik ben niets waard” of “ik heb in alles gefaald”. Schuldgevoelens zijn overdreven ten opzichte van de aanleiding. De interesse in de omge-

Tabel 2. Verkorte DSM-IV-criteria voor een depressieve episode.

ving is verminderd. Dingen zoals hobby’s die voorheen de belangstelling trokken, lijken nu onbelangrijk. De zin in het leven is verdwenen en suïcidegedachten kunnen opspelen. Moeheid en futloosheid komen bij een depressie bijna standaard voor. In het contact met anderen is een depressieve persoon teruggetrokken en stil. De negatieve gedachten kunnen zo buitensporig en irreëel worden dat ze een psychotische omvang aannemen in de vorm van wanen. Karakteristiek zijn armoedewaan, ziektewaan, schuldwaan of nihilistische waan (“niets bestaat meer, ik ben al dood”). Ook hallucinaties kunnen bij een depressieve episode voorkomen, maar die zijn zeldzamer dan wanen. Naast deze psychische verschijnselen treden bij een depressie ook lichamelijke veranderingen op: geen trek in eten kan leiden tot ernstig gewichtsverlies. Er kunnen problemen optreden bij het inslapen, bijvoorbeeld door piekeren. Daarnaast kan men problemen ondervinden met doorslapen. Men doet alleen “hazenslaapjes” of wordt te vroeg wakker in de ochtend en kan niet verder slapen. Er zijn echter ook depressieve patiënten die juist veel meer slapen dan gewoonlijk of meer eten dan anders door excessief snoepen of eetbuien. De depressieve patiënt praat en beweegt vaak langzaam, maar is soms zo onrustig dat hij constant moet bewegen en niet eens meer op een stoel kan zitten. Dit verschijnsel heet psychomotorische remming of agitatie. De zin in seks is afgenomen. Verder kan een groot aantal lichamelijke klachten in het kader van een depressie voorkomen, zoals hartkloppingen, benauwdheid, obstipatie, transpireren en xerostomie. Lichamelijke pijn kan zozeer op de voorgrond staan dat een depressieve patiënt geruime tijd wordt onderzocht op lichamelijke oorzaken en dat niet aan een depressie wordt gedacht. Partners herkennen een depressieve terugval vaak al aan het uiterlijk: “Ik zie het aan haar ogen.” Kenmerkend voor sommige depressieve patiënten is een dagschommeling, waarbij de ochtend het ergste is, terwijl ’s avonds de toestand verbetert. Bij een gemengde episode voldoen de klachten aan de volledige criteria voor zowel een manische als een depressieve episode. Een patiënt kan bijvoorbeeld prikkelbaar, praterig en overactief zijn, terwijl hij ook somber is, geen plezier heeft, een laag gevoel van eigenwaarde heeft en aan de dood denkt. Klachten als slecht slapen en agitatie passen bij beide syndromen. Het komt vaak voor dat door de drukte van de manische patiënt de depressieve klachten over het hoofd worden gezien doordat hiernaar niet wordt geïnformeerd. De klachten kunnen tegelijkertijd optreden, maar het is ook mogelijk dat deze elkaar zeer snel afwisselen, bijvoorbeeld ’s morgens depressief, ’s avonds manisch. Ook de gemengde episode kan worden gecompliceerd door psychotische verschijnselen. De laatste jaren is er toenemende aandacht voor cognitieve problemen die bij patiënten met een bipolaire stoornis ook buiten de stemmingsepisodes aanwezig kunnen zijn. Van de informatieverwerkingsprocessen zijn de uitvoerende functies belemmerd, zoals het stellen van een doel en het maken, uitvoeren en bijstellen van een plan. Bovendien treden


494

Depressieve episode A. Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van 2 weken aanwezig geweest en wijzen op een verandering ten opzicht van het eerdere functioneren; ten minste 1 van de symptomen is ofwel 1. depressieve stemming ofwel 2. verlies van interesse of plezier: 1. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag 2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier 3. Duidelijke vermindering van gewicht of eetlust 4. Slapeloosheid of te veel slapen 5. Psychomotorische agitatie of remming 6. Moeheid of verlies van energie 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld 8. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie, of besluiteloosheid 9. Terugkerende gedachten aan de dood. B. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

117 | oktober 2010


Medi sc h

belemmeringen op in het verbale geheugen, mondelinge uitleg wordt slechter onthouden dan afbeeldingen of iets voordoen, en de patiënt heeft problemen met het vasthouden van de aandacht. Ook is het tempo van handelen trager dan vroeger. Veel patiënten met een bipolaire stoornis hebben ook bij normale stemming te weinig energie. De cognitieve en energetische beperkingen hebben een negatieve invloed op het sociale en maatschappelijke functioneren. Bipolaire stemmingsstoornissen komen vaak samen voor met een persoonlijkheidsstoornis, een angststoornis, alcohol- of drugsmisbruik. Daarnaast is de bipolaire stoornis geassocieerd met lichamelijke aandoeningen als schildklierziekten, epilepsie en migraine.

wordt in een schematisch overzicht de stemming gescoord, evenals slaapuren, levensgebeurtenissen, (medicamenteuze) behandelingen en hun invloed op de stemming. De Life Chart Methode kan een belangrijke bijdrage leveren aan het stellen van de diagnose en is uitermate geschikt om zicht op de werking van de preventieve behandeling te krijgen. Daarnaast is het invullen voor de patiënt zeer nuttig om te leren hoe slaap, medicatie en levensgebeurtenissen de stemming beïnvloeden.

Diagnostiek De diagnose wordt uitsluitend gesteld op basis van anamnese en observatie. Bij het eerste optreden van een stemmingsstoornis moeten lichamelijke oorzaken als een schildklierstoornis, hersenziekte of gebruik van alcohol, drugs of medicijnen worden uitgesloten. Zodra iemand ook maar 1 keer een manie zonder een van de genoemde oorzaken heeft gehad, spreekt men van een bipolaire I-stoornis. Meestal gaat deze gepaard met depressieve episoden. Een hypomanie afgewisseld met depressieve episoden wordt een bipolaire II-stoornis genoemd. Van de patiënten met een bipolaire stoornis meldt 20% niet spontaan manische klachten aan de arts doordat de drukte en de euforie van een manie niet door de patiënt zelf als ziekelijk worden herkend. Daarnaast kan schaamte over het abnormale, ontremde gedrag de patiënt achteraf hinderen zijn arts adequaat te informeren. Een heteroanamnese is in beide gevallen de enige manier om dit probleem op te lossen.

Epidemiologie en beloop De prevalentie van de bipolaire I- en II-stoornis is in Nederland 1,9%; 1,6% bij mannen en 2,2% bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd bij het begin van de bipolaire stoornis is 22 jaar. Een eerste psychose na de bevalling bij een tot dan toe psychisch gezonde vrouw blijkt later veelal de vorm van een bipolaire stoornis aan te nemen (Nolen et al, 2008). Onbehandeld duurt een manie ongeveer 2 maanden, een depressieve episode 2 tot 5 maanden en een gemengde episode 5 tot 12 maanden. Langere en kortere episoden komen echter voor. De episoden kunnen los van elkaar optreden, maar ook direct op elkaar aansluitend. Meer dan 80% van de patiënten krijgt recidieven. Bij 4 of meer episoden in 1 jaar spreekt men van ‘rapid cycling’. Belooponderzoek toont dat patiënten met een bipolaire I-stoornis 36% van de tijd depressief zijn, 12,5% manisch/hypomanisch en 3,7% gemengd gestemd of sterk stemmingswisselend. Bij de bipolaire II-stoornis zijn deze getallen respectievelijk 37%, 10% en 2,8%. Suïcide is een belangrijke complicatie tijdens de depressieve en gemengde episoden en is bij 10 tot 20% van de mensen met een bipolaire stoornis de doodsoorzaak. Het beloop van een bipolaire stoornis kan door patiënt of behandelaar retro- en prospectief worden vastgelegd door het invullen van de Life Chart Methode (afb. 1). Hierbij


Etiologie en pathogenese Het ontstaan van de bipolaire stoornis is multifactorieel. Genetische factoren werken daarbij in op omgevingsfactoren en andersom. Uit tweelingonderzoek is gebleken dat erfelijke factoren bij de bipolaire stoornis een belangrijke rol spelen. Bij monozygote tweelingen is de concordantie 70%; bij dizygote tweelingen 15%. Dit suggereert dat talrijke genen een rol spelen die afhankelijk van omgevingsfactoren tot het ontstaan van de stemmingsstoornis leiden. Tot de omgevingsfactoren worden gerekend acute levensgebeurtenissen als overlijden van naasten of ontslag, en chronische belastingen als een slechte partnerrelatie of werkeloosheid. Het is bekend dat ook omgevingsfactoren uit het verleden zoals mishandeling of seksueel misbruik op kinderleeftijd aan het ontstaan van een bipolaire stoornis bijdragen. Dergelijke omgevingsfactoren kunnen zich ook opstapelen en op die manier tot een stemmingsstoornis leiden. Mogelijk neemt de invloed van omgevingsfactoren af naarmate er meer recidieven zijn geweest: steeds minder stressfactoren lijken dan nodig om een nieuwe decompensatie te veroorzaken. Cannabisgebruik verhoogt het risico op een bipolaire stoornis. Tijdens een depressie lijkt de activiteit van de neurotransmitters serotonine en noradrenaline in de hersenen te zijn afgenomen. Antidepressiva beïnvloeden deze neurotransmittersystemen. Bij een manie zijn de activiteit van noradrenaline en dopamine toegenomen. Bij een kunstmatige verhoging door cocaïne- of amfetaminegebruik kan een manie optreden.

Behandeling Voor de behandeling van een bipolaire stoornis wordt een ‘collaborative care model’ aanbevolen. De patiënt en zijn naasten worden bij de beoordeling van de psychische toestand en beslissingen over de te volgen behandelstrategie zo veel mogelijk betrokken. Daarbij zijn de levensdoelen van de patiënt het vertrekpunt. De behandeling van bipolaire stoornissen bestaat in het algemeen uit psycho-educatie, zelfmanagement en farmacotherapie, waaraan op indicatie psychotherapie en maatschappelijke interventies kunnen worden toegevoegd. De behandeling wordt uitgevoerd door een psychiater, meestal in samenwerking met een gespecialiseerde verpleegkundige. Vanwege het recidiverende karakter van een bipolaire stoornis is de behandeling, ook bij psychische stabiliteit, zeer langdurig en vaak levenslang. Wanneer patiënten uit het zicht van de zorgverleners dreigen te raken, worden zij

495

117 | oktober 2010

Medi sc h


NIMH-LCM™ Zelf rapportage (prospectief) Ingevuld door: …………………………………………. Datum invulling: …… - …… - ………... Dagen van de maand

2

3

DOSERING EENHEID per (mg,mcg,gr) tablet

Lithium Carbamazepine Valproaat

Dagen van de maand

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

Noteer hier het totaal aantal tabletten dat per dag ingenomen is

GEEF HIER AL UW HUIDIGE MEDICATIE AAN

MEDICATIE NAAM

1

Maand: …...… Jaar: ………...

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

Aantal uren slaap Ontstemde manie ( Indien ja)

MANIE ERNSTIG hoog MATIG laag LICHT

Ernstige beperkingen Opgenomen of

ERNSTIG

GROTE moeite met doelgerichte activiteiten

MATIG

ENIGE moeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met WEINIG of geen beperkingen

Dagen van de maand

LICHT 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

LICHT

LICHT WEINIG of geen beperkingen laag MATIG hoog ERNSTIG

Functioneren met ENIGE moeite

MATIG

Functioneren met GROTE moeite Ernstige beperkingen Opgenomen of

DEPRESSIE

ERNSTIG

Geef hier andere psychiatrische klachten en verschijnselen aan

Aantal stemmingsomslagen/dag

100 Uiterst Manisch

OMCIRKEL DE DAGEN VAN UW MENSTRUATIE

Dagen van de maand

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

Invloed 0 50 Uiterst Neutraal Depressief

Levensgebeurtenissen (-4 tot +4)

Stemming (0-100)

1

2

3

© 1995 Nederlandse vertaling: Altrecht GGz, Utrecht (Akkerhuis GW, Nolen WA)

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31

Voor informatie: Prof.dr. WA Nolen, Altrecht GGz, Willem Arntsz Huis, Vrouwjuttenhof 18, 3512 PZ, Utrecht, tel. 030-2308850, fax. 030-2308834

Afb. 1. Met de Life Chart Methode kan het beloop van de bipolaire stoornis door de patiënt of de behandelaar worden vastgelegd.


496

117 | oktober 2010


Medi sc h

actief benaderd. Zo mogelijk worden partners of andere naasten bij de behandeling betrokken. Dit is nodig omdat zij vaak eerder dan de patiënt de eerste signalen van psychische decompensatie opmerken, maar ook omdat een bipolaire stoornis meestal relaties belast. Goede samenwerking tussen behandelaars, patiënt en betrokkenen kan stressfactoren tijdig verminderen, vroege symptomen signaleren en snel tot passende maatregelen leiden. Hierdoor kan vooral manie en opname in een zorginstelling worden voorkomen.

Bij een zeer ernstige manie, bijvoorbeeld met een ernstig suïciderisico, kan ook eerder tot een onderhoudsbehandeling worden besloten. Stemmingsstabilisatoren zijn geschikt om nieuwe stemmingsepisoden te voorkomen. Hiervoor staan ter beschikking lithium, valproaat, carbamazepine en de antipsychotica aripiprazol, olanzapine, risperidon en quetiapine. Deze medicamenten kunnen in het algemeen beter manieën voorkómen dan depressies. Lamotrigine voorkomt vooral nieuwe depressieve episoden. Lithium geldt als eerste keuze omdat het effectiever is dan carbamazepine en valproaat en omdat het suïcidepogingen en suïciden tegengaat. Andere therapeutische opties zijn clozapine, fenytoïne, omega-3-vetzuren (visolie) en elektroconvulsietherapie. Bij deze laatste therapie wordt door het toedienen van een korte stroomstoot onder narcose een kunstmatige epileptische aanval opgewekt. Helaas zijn veel patiënten niet voldoende stabiel als ze een enkel medicament gebruiken en zijn ze daardoor aangewezen op combinaties van geneesmiddelen. Bij een bipolaire depressieve episode wordt een antidepressivum meestal in combinatie met een stemmingsstabilisator voorgeschreven, uit zorg dat het antidepressivum anders een stemmingsomslag naar een manie of rapid cycling kan provoceren. Bij een bipolaire II-stoornis zonder enige manische episode in de voorgeschiedenis kan wel monotherapie met een antidepressivum worden overwogen. Serotonineheropnameremmers, bupropion en moclobemide hebben een kleiner risico op een stemmingsomslag dan tricyclische antidepressiva en venlafaxine. Andere opties bij een bipolaire depressie zijn lithium, valproaat, quetiapine en lamotrigine. Bij therapieresistentie worden ook klassieke monamineoxydaseremmers (tranylcypromine) of elektroconvulsietherapie toegepast. Lichttherapie is waarschijnlijk werkzaam bij winterdepressies die in het kader van een bipolaire stoornis optreden. Voor de behandeling van een manie zijn de stemmingsstabilisatoren lithium, valproaat en carbamazepine geschikt. Antipsychotica zijn vooral bij ernstige manieën effectief en worden soms in combinatie met een stemmingsstabilisator toegepast. Als reservemiddelen zijn oxcarbazepine, clonazepam, clozapine, fenytoïne en allopurinol beschikbaar of kan men elektroconvulsietherapie toepassen.

Psycho-educatie en zelfmanagement

Psycho-educatie omvat een systematisch voorlichtingsprogramma, waarin aandacht wordt besteed aan de symptomen, het beloop, de vroege herkenning, de preventie en de omgang met en behandeling van de bipolaire stoornis. Psycho-educatie is een interactief proces tussen patiënt en hulpverlener, maar bij voorkeur ook met familieleden, verwanten en andere betrokkenen. Het belangrijkste effect van de cursus lijkt bevordering van de acceptatie. Ontkenning wordt verminderd en herkenning bevorderd, waardoor de ‘coping’ met de stoornis toeneemt. Zelfmanagement is het individuele vermogen om te gaan met symptomen, behandeling, lichamelijke en psychosociale consequenties en leefstijlveranderingen inherent aan het leven met een chronisch gezondheidsprobleem. Effectief zelfmanagement behelst de mogelijkheden van de patiënt om de eigen gezondheid te beoordelen en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties te beïnvloeden die nodig zijn om een bevredigende levenskwaliteit te behouden. Het aanleren van zelfmanagementtechnieken als de Life Chart Methode, een noodplan, contragedrag en een regelmatig dagen nachtritme vindt bij voorkeur plaats tijdens een periode met een stabiele stemming. Zelfmanagement vormt een onderdeel van de psycho-educatie, maar vooral ook van individuele gesprekken, bijvoorbeeld met een verpleegkundige. Met de Life Chart Methode worden situaties geïnventariseerd die bij de patiënt psychische problemen kunnen uitlokken en symptomen die aan eerdere episoden vooraf zijn gegaan. Deze worden beschreven in een zogeheten noodplan en de patiënt leert bij beginnende stemmingsontregeling zogeheten contragedrag toe te passen. Bij depressieve klachten ‘doet’ hij juist drukker, bijvoorbeeld toch afspraken maken en actief worden, en bij ontremming ‘doet’ hij depressief, bijvoorbeeld terugtrekken en saai leven. Een regelmatig dagen nachtritme met vaste tijdstippen voor slapen, maaltijden, werken, inspanning en sociale contacten is bij veel patiënten gunstig voor een stabiele stemming.

Mondgezondheid

Farmacotherapie geldt als de hoeksteen van de behandeling van een bipolaire stoornis. Medicatie wordt ingezet om een depressie, manie of gemengde stemmingsepisode te behandelen, maar ook om na een remissie recidieven te voorkomen. Vanaf de derde episode van een bipolaire stoornis is gewoonlijk medicamenteuze onderhoudsbehandeling met zogeheten stemmingsstabilisatoren geïndiceerd.

In een recent onderzoek onder 4.769 personen met een psychische aandoening, van wie meer dan de helft een bipolaire stoornis had, omschreef 61% de algemene mondgezondheid zelf als slecht of redelijk en had 34% mondproblemen waardoor het eten werd bemoeilijkt. Deze percentages waren aanzienlijk hoger dan bij een vergelijkbare groep zonder psychische stoornissen, namelijk respectievelijk 42 en 27% (Kilbourne et al, 2007). Gedurende een manische episode poetsen en flossen patiënten soms dwangmatig frequent en bijzonder hevig waardoor cervicale abrasie en beschadiging van de orale mucosa ontstaan (Clark, 2003). Patiënten die 3 of meer keren waren gehospitaliseerd wegens manische episoden


497

Farmacotherapie

117 | oktober 2010

Medi sc h


Xerostomie Sialorroe Sialoadenitis Slikstoornis Smaakafwijking Gingivitis Glossitis Tongoedeem Verkleuring tong Bruxisme Stemmingsstabilisatoren Carbamazepine

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

Lithium

+

+

+

-

+

-

-

-

-

-

Valproaat

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

Antipsychotica Olanzapine

+

+

-

+

+

+

+

+

+

-

Quetiapine

+

+

-

+

+

+

+

+

-

+

Risperidon

+

+

-

+

+

+

-

+

+

-

Antidepressiva Bupropion

+

-

-

-

+

+

+

-

-

+

Citalopram*

+

-

-

-

+

+

+

-

-

+ +

Fluoxetine*

+

-

+

-

+

+

+

-

+

Fluvoxamine*

+

-

-

-

+

+

+

-

-

-

Paroxetine*

+

-

+

+

+

+

+

+

+

+

*serotonineheropnameremmers’ Tabel 3. Orale complicaties van medicamenten voor de behandeling van bipolaire stoornissen (naar Donaldson, 1982; Friedlander et al, 2002; Tamam, 2006).

hadden vaker ernstige cervicale abrasie door tandenpoetsen en ook meer attritie door bruxisme (Friedlander et al, 2002). Tijdens een depressieve periode vertonen veel patiënten een sterke daling in het niveau van mondhygiëne en dat resulteerde volgens een aantal onderzoeken in supra- en subgingivale plaqueaccumulatie, een toename van nieuwe carieuze laesies en ernstige vormen van parodontitis (Clark, 2003; Reebye et al, 2003; Little, 2004; Dougall en Fiske, 2008). Patiënten die 3 of meer keren waren opgenomen in een zorginstelling wegens een depressieve episode hadden een hogere DMFT-score en hevigere parodontitis dan minder vaak opgenomen patiënten (Friedlander et al, 2002). Gedurende een depressieve periode kan misbruik optreden van alcohol of drugs. Dat heeft eveneens een negatieve invloed op de mondgezondheid. Depressieve episoden kunnen ook gepaard gaan met chronische pijnklachten waarvoor geen lichamelijke oorzaak wordt gevonden, zoals atypische aangezichtspijn (Dougall en Fiske, 2008). De medicamenten die worden toegepast bij de behandeling van bipolaire stoornissen hebben ook effect op de mondgezondheid (Friedlander et al, 2002; Little, 2004). Zo hadden patiënten die werden behandeld met tricyclische antidepressiva vaker een slechte mondgezondheid dan patiënten die deze medicamenten niet kregen voorgeschreven. Ook het gebruik van serotoninenheropnameremmers is geassocieerd met een slechte mondgezondheid en kan bruxisme veroorzaken (Friedlander et al, 2002; Kilbourne et al, 2007). Vrijwel alle medicamenten die worden toegepast bij de behandeling van bipolaire stoornissen kunnen xerostomie en smaakafwijkingen veroorzaken (tab. 3). Overmatige dorst en xerostomie behoren tot de meest gerapporteerde bijwerkingen van lithium (Chacko et al, 1987). Zo bleek bij 10 van de 14 met lithium behandelde patiënten inderdaad sprake van hyposialie, waarvan de ernst niet correleerde met de duur van de lithiumtherapie (Markitziu et al, 1988). Er zijn echter ook patiëntengroepen beschreven die lithium-

therapie ondergingen en die normale speekselsecretiesnelheden hadden (Ben-Aryeh et al, 1984). Van 1 patiënt is zelfs gerapporteerd dat deze sialorroe ontwikkelde tijdens lithiumtherapie (Donaldson, 1982). Blijkbaar spelen andere factoren een additionele rol bij lithium-geïnduceerde hyposialie (Markitziu, 1988). Overigens rapporteerden patiënten die werden behandeld met lithium of olanzapine dat de ernst van het xerostomiegevoel aanvaardbaar was en zij gaven niet aan de medicatie om deze reden te willen staken (Chacko et al, 1987; Chengappa et al, 2000). Orale gevolgen van hyposialie zijn een verhoogde incidentie van candidiasis, cheilitis angularis en problemen met kauwen, spreken en slikken (Clark, 2003). Bij 2 onderzochte patiënten ontwikkelde zich een zwarte verkleuring van het dorsum van de tong tijdens behandeling met fluoxetine en olanzapine, waarbij hyposialie werd verondersteld een rol te spelen (Heymann, 2000; Tamam en Annagur, 2006). Hyposialie draagt ook bij aan de toename van cariës doordat de bufferende werking van het speeksel minder is en doordat het ecologisch evenwicht in de mond is verstoord. De xerostomie kan ook leiden tot consumptie van grote hoeveelheden cariogene suiker bevattende frisdranken. Daarnaast veroorzaakt gebruik van lithium en valproaat een verhoogde behoefte aan koolhydraten. Vooral gebruik van olanzapine, maar ook van quetiapine en andere antipsychotica leidt geregeld tot meer eten en snoepen (Elmslie et al, 2001; Friedlander et al 2002; Woods, 2003).


498

Mondzorg In een recent onderzoek onder nieuwe patiënten van een universiteitskliniek tandheelkunde werd door 1% gemeld dat zij aan een bipolaire stoornis leden (Woods, 2003). Vermoedelijk zullen sommige patiënten aarzelen deze informatie te verstrekken gezien het stigma dat helaas nog vaak aan psychische stoornissen kleeft. Comorbide angststoornissen kunnen vermijding van tand-

117 | oktober 2010


artsbezoek tot gevolg hebben. Patiënten die wel komen, kunnen tijdens een depressieve of manische episode geïrriteerd en weinig coöperatief zijn (Friedlander et al, 2002). Dan kan de zorg het best worden gericht op de behandeling van alleen de acute problemen en kunnen andere behandelingen beter worden uitgesteld tot de patiënt weer stabiel is (Little, 2004). Uitvoerige instructie over mondverzorging is essentieel. Extra hulpmiddel is éénmaal per dag spoelen met een 0,05% fluorideoplossing. De patiënt moet informatie ontvangen over de effecten van xerostomie en het gebruik van kunstspeeksels en mondgel. Tijdens een periodiek mondonderzoek kan applicatie van een fluoridegel plaatsvinden (Friedlander et al, 2002; Clark 2003; Reebye et al, 2003; Little, 2004). Er kunnen verschillende interacties optreden tussen de medicamenten ter behandeling van een bipolaire stoornis en medicamenten die in de mondzorg worden toegepast. Zo vertraagt het antimycoticum ketoconazol het metabolisme van het antipsychoticum quetiapine. Sommige antibiotica remmen de afbraak van de stemmingsstabilisator carbamazepine, waardoor ongewenste neveneffecten van dit middel eerder zullen optreden. ‘Non-steroid anti-inflammatory drugs’ (NSAID’s) remmen de uitscheiding van lithium in de nieren. Omdat de therapeutische breedte van lithium beperkt is, kunnen bij NSAID-gebruik snel toxische concentraties optreden (Friedlander et al, 2002; Clark 2003; Little, 2004). Serotonineheropnameremmers kunnen een interactie aangaan met NSAID’s waardoor het risico op een maagbloeding toeneemt (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2003). NSAID’s dienen daarom alleen na overleg met de behandelend psychiater te worden toegepast.

Medi sc h

Cutis 2000; 66: 25-26. * Kilbourne AM, Horvitz-Lennon M, Post EP, et al. Oral health in Veterans Affairs diagnosed with serious mental illness. J Public Health Dent 2007; 67: 42-48. * Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn NSAIDgebruik en preventie van maagschade. Utrecht, 2003, www.cbo.nl/ Downloads/259/richtlijnnsaid.pdf * Kupka R, Knoppert-van der Klein E, Nolen W (red.). Handboek bipolaire stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij, 2008. * Little JW. Dental implications of mood disorders. Gen Dent 2004; 52: 442-450. * Markitziu A, Shani J, Avni J. Salivary gland function in patients on chronic lithium treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 66: 551-557. * Moleman P, Bruijn JA, Emmelkamp PMG. Stemmingsstoornissen. In: Vandereycken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp PMP (red.). Handboek Psychopathologie, deel 2, klinische praktijk, derde druk. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 2006. * Nolen WA, Koerselman GF. Stemmingsstoornissen. In: Vandereycken W, Hoogduin CAL, Emmelkamp P (red.). Handboek psychopathologie, deel 1, basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. * Nolen WA, Kupka RW, Schulte PFJ, et al (Richtlijncommissie bipolaire stoornissen van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie). Richtlijn bipolaire stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij, 2008. * Reebye UN, Reebye PN, Cottrell DA, Misri N. Mood disorders and dental implications. J Mass Dent Soc 2003; 52: 38-42. * Tamam L, Annagur BB. Black hairy tongue associated with olanzapine treatment. A case report. Mt Sinai J Med 2006; 73: 891-894. * Woods CD. Self-reported mental illness in a dental school clinic population. J Dent Educ 2003; 67: 500-504.

Literatuur * American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

Summary

mental disorders. Fourth edition, text revision. Washington: American

Bipolar disorders and oral health

Psychiatric Association, 2000.

A bipolar disorder is a mood disorder characterized by recurrent occurren-

* Ben-Aryeh H, Naon H, Horovitz G, Szargel R, Gutman D. Salivary and

ces of manic, depressive or mixed episodes, separated by shorter or longer

lacrimal secretions in patients on lithium therapy. J Psychiat Res

relatively symptom-free periods. In the Netherlands, the incidence of bipolar

1984; 18: 299-306.

disorders is 1.9%. Bipolar disorders are usually treated with a combination

* Chacko RC, Marsh BJ, Marmion J, Dworkin RJ, Telschow R. Lithium side

of psycho-education, self-management and pharmacotherapy. Both the

effects in elderly bipolar outpatients. Hillside J Clin Psychiatry 1987;

bipolar disorder and the drugs for treating this disorder have negative effects

9: 79-88.

on oral health. Patients have, among other things, an increased risk of caries,

* Chengappa KNR, Pollock BG, Parepally H, et al. Anticholinergic diffe-

xerostomia, taste abnormalities and bruxism. Extensive instruction in oral

rences among patients receiving standard clinical doses of olanzapine

hygiene, supported frequently by professional oral health care, is therefore es-

or clozapine. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 311-316.

sential. Considering the possible interaction among different kinds of drugs,

* Clark DB. Dental care for the patient with bipolar disorder. J Can Dent

NSAIDs should only be prescribed after consulting the patient’s psychiatrist.

Assoc 2003; 69: 20-24. * Donaldson SR. Sialorrhea as a side effect of lithium: a case report. Am J Psychiatry 1982; 139: 1350-1351. * Dougall A, Fiske J. Access to special care dentistry, part 6. Special care dentistry for young people. Br Dent J 2008; 205: 235-249.

Bron P.F.J. Schulte1, H.S. Brand2 Uit 1het Behandelcentrum bipolaire stoornissen, divisie kortdurende psychiatrie, GGZ Noord-Holland-Noord, het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen,

* Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determi-

de Richtlijncommissie bipolaire stoornissen, en 2de afdeling Parodontologie

nants of overweight and obesity in patients with bipolar disorder.

en Orale Biochemie en de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het

J Clin Psychiatry 2001; 62: 486-491.

Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

* Friedlander AH, Friedlander IK, Marder SR. Bipolar I disorder: Psycho-

Datum van acceptatie: 23 juni 2010

pathology, medical management and dental implications. J Am Dent

Adres: dr. P.F.J. Schulte, GGZ Noord-Holland-Noord, Bevelandseweg 3,

Assoc 2002; 133: 1209-1217.

1703 AZ Heerhugowaard.

* Heymann WR. Psychotropic agent-induced black hairy tongue.

[email protected]


499

117 | oktober 2010

Bipolaire stoornissen en mondgezondheid

Recommend Documents