Recente ontwikkelingen op het gebied van de Bipolaire Stoornissen

Recente ontwikkelingen op het gebied van de Bipolaire Stoornissen Ralph Kupka

Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam GGZ inGeest, Amsterdam Altrecht GGZ, Utrecht

Forums Ups&Downs 12 oktober 2013

Kraepelin

(1896) Das ManischDepressive Irresein

Hippocrates

Kraepelin

(ca. 400 BC)

(1896)

Mania en Melancholia

Das ManischDepressive Irresein

Hippocrates

Boerhaave

Kraepelin

(ca. 400 BC)

(1741)

(1896)

Mania en Melancholia

Droefgeestigheid en dolligheid

Das ManischDepressive Irresein

Herman Boerhaave (1709) Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens



1911

Emil Kraepelin (1913)

John Cade (1949)

Mogens Schou (1954 en 1967)

Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry, 1954 Arch Gen Psychiatry, 1967

Richtlijnontwikkeling in Nederland 1996 - 2008

1996

1998

2001

2008

• • • • • •

Bipolaire stoornissen Oorzaken Diagnostiek Farmacotherapie Psychotherapie Conclusies

• • • • • •


“Bipolaire” en “unipolaire” stemmingsstoornissen manie

Bipolaire I stoornis depressie

hypomanie

Bipolaire II stoornis depressie

Cyclothyme stoornis

Depressieve stoornis depressie

Dysthyme stoornis

Bipolaire stoornis: manie gevolgd door depressie, remissie, and korte hypomanie (man, 53) NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network

Manie Hypomanie

Interval Depressie

1 jaar All patients receiving treatment

SFBN 500-066

Bipolaire stoornis: manische, depressieve en gemengde episodes met rapid cycling (vrouw, 48) NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network

1 jaar All patients receiving treatment

SFBN 500-081

Bipolaire stoornis: heterogeneen longitudinaal beloop NIMH-LifeCharts® from the Stanley Foundation Bipolar Network

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

5 years

All patients receiving treatment

Polariteit en Cycliciteit zijn de kernelementen van de bipolaire stoornis Manie

Depressie

1 jaar 1 jaar SFBN 500-018

• • • • • •


NRC Handelsblad 11 mei 2013

Om de pathofysiologie van de bipolaire stoornis te kunnen begrijpen moet men de verschillende niveau’s waarop de aandoening zich manifesteert onderscheiden: moleculair, cellulair, regelsystemen en gedragsniveau (Schloesser et al, 2008)

Integratie van theorieën (Benno Haarman, UMC-Groningen, Najaarssymposium september 2013)

Genetische kwetsbaarheid

Lithium

-

Stress

Geactiveerd immuunrespons systeem

-

Antipsychotica

Verstoring witte stofbanen Veranderingen HPA-as

hypoactivatie prefontale cortex

Veranderingen tryptofaan metabolism

verandering neurotransmitter systemen

Mitochondriale dysfunctie

Fenotype Bipolaire stoornis

.

Thyroiditis

Hyperactivatie limbisch systeem

Gastritis

Diabetes

Stagering van bipolaire stoornissen (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: 671- 678)

Diagnosis Bipolar disorder

Interepisodic impairment

recurrent

Unipolar depression

Bipolar I Bipolar II

(Rapid) cycling

Full recovery

XXX

at risk prodromal Stage 0 1a

1b

(hypo-) mania

1c

recurrent bipolar

2 3a

3b

chronic/ resistant

3c

Age of onset

Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012

4

Opeenvolgende risicofactoren die het beloop kunnen beïnvloeden Familiaire belasting

Diagnostische vertraging

Trauma op kinderleeftijd

Noncompliance

Psychosociale stressoren

Middelen misbruik

Medische comorbiditeit

Cognitieve stoornissen

veelvuldige episodes (Kindling)

Allostatic Load in Bipolar Disorder

Kapczinski et al (2010)

• • • • • •


Volkskrant 18 mei 2013

1998

2013

Spectrum van stemmingsstoornissen

Manische psychose

Manie

Hypomanie

Euthymie

(normale stemming)

Depressie Psychotische Depressie

Stemmingstoornissen volgens Kraepelin

Das Manisch-Depressive Irresein

Stemmingsstoornissen in DSM-IV en DSM-5

Bipolair I Bipolair II Unipolaire Depressie

Stemmingsstoornissen in DSM-IV en DSM-5

Cyclothymie Bipolair I Dysthymie

Unipolaire Depressie

Bipolair II

Lifetime Prevalentie in Nederland conform DSM-IV bij 18-64 jarigen (n=6646) NEMESIS 2 (2007-2009), De Graaf, ten Have & van Dorselaar (2010)

1,2

bipolair 1,4

I en II

mannen vrouwen 13,1

depressie 24,3

0

5

10

15

20

25 %

DSM-5 zal voor de bipolaire stoornis niet wezenlijk verschillen van DSM-IV

Disruptive Mood Dysregulation Disorder als variant van depressieve stoornis bij kinderen Verhoogde activiteit als kernsymptoom bij de (hypo-)manie Gemengde kenmerken bij zowel bipolaire als depressieve stoornis

• • • • • •


Behandeling van bipolaire stoornissen Farmacotherapie Ondersteunende behandeling & zelfmanagement

Psychoeducatie Psychotherapie Manie Depressie

Functionele beperkingen

Bijkomende psychiatrische en somatische aandoeningen

Farmacotherapie van bipolaire stoornissen in historisch perspectief 1950

1960

1970

1980

1990

2000

Lithium (1871!) “Klassieke” Antipsychotica “Klassieke” Antidepressiva (TCA, MAO-i) Valpromide / Valproaat (Depakine®) Carbamazepine (Tegretol®) SSRI ‘s e.a. Lamotrigine “Atypische” Antipsychotica

Tijdschrift voor Psychiatrie, september 2013

Nederlandse Richtlijn Bipolaire Stoornissen (NVvP 2008)

Manie • Lithium, valproaat (Depakine®), (atypisch) antipsychoticum • Lithium / valproaat + antipsychotic bij ernstige manie Depressie • Antidepressivum + Lithium / valproaat / atypisch antipsychoticum • Quetiapine (Seroquel®) • Lithium + lamotrigine (Lamictal®) Onderhoudsbehandeling 1. Lithium 2. Valproaat / carbamazepine / olanzapine / lamotrigine

Grondplan voor behandeling van bipolaire stoornissen

MANIE

Episode

Interval

Episode

Omslag

Recidief

Terugval

Recidief

DEPRESSIE

Respons

Remissie

Herstel

weken

2 maanden

Acute behandeling

Vervolgbehandeling

jaren Onderhoudsbehandeling

Behandeling van de acute manie

DEPRESSIE

MANIE

Episode

Respons

Interval

Terugval

Recidief manie

Recidief

Omslag

depressie

Remissie Acute behandeling

Herstel

Vervolgbehandeling

Onderhoudsbehandeling

68 studies (1980 – 2010) met N=16.073 patiënten

Lancet 2011; 378: 1306-1315

68 studies (1980 – 2010) met N=16.073 patiënten haloperidol lithium

Acceptability

placebo

(0-50)

Efficacy (0-50)

Lancet 2011; 378: 1306-1315

Behandeling van de acute bipolaire depressie

MANIE

Episode

Interval

Episode

Omslag

Recidief

(Switch)

(Recurrence)

DEPRESSIE

Respons (Response)

Terugval

Recidief

(Relapse)

(Recurrence)

Remissie

Herstel

(Remission)

(Recovery)

2 maanden Acute behandeling

Vervolgbehandeling




Meta-analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011

A. Clinical Response: antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72: 156-167

Meta-analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011

C. Affective switch: antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72: 156-167

Antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011

Conclusie van de meta-analyse uit 2011: 1.Antidepressiva zijn niet bewezen effectiever dan placebo bij de bipolaire depressie 2.Antidepressiva leiden niet vaker dan placebo tot een stemmingsomslag naar (hypo)manie 3.Inductie van rapid cycling is niet goed onderzocht (alleen acute fase) 4.Beperking: de opzet van de studies verschilt erg van elkaar, veel bijkomende medicatie

ISBD consensus: antidepressiva bij bipolaire depressie Pacchiarotti et al, Am J Psych 2013

1. Een antidepressivum altijd combineren met een “stemmingsstabilisator” 2. Toevoegen van een antidepressivum als er een eerdere gunstige reactie was 3. Geen antidepressivum geven als er tijdens de (gemengde) depressie ook manische symptomen zijn, of bij psychomotore agitatie, of als er sprake is van zeer instabiele stemming of rapid cycling 4. Langdurige behandeling met een antidepressivum overwegen als de patiënt na staken een terugval krijgt

Onderhoudsbehandeling (profylaxe)

DEPRESSIE

MANIE

Episode

Interval

Terugval

Episode

Recidief manie

Omslag

Recidief depressie

Remissie Acute behandeling

Herstel

Vervolgbehandeling




BALANCE trial: Lithium, Valproaat, en de combinatie

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33 maanden

Median survival time to hospital admission or adjuvant treatment for emerging mood episode Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395

BALANCE trial: Lithium, Valproaat, en de combinatie Conclusies (voor bipolaire I stoornis): De combinatie Lithium + Valproaat is profylactisch effectiever dan valproaat monotherapie… …maar niet significant effectiever dan lithium monotherapie Dus: Li+VPA > Li > VPA Het voordeel is vooral duidelijk voor preventie van manie Praktische consequentie van BALANCE: (1) Li en Li + VPA eerste keuze voor profylaxe bij BP-I; (2) Als monotherapie met Li onvoldoende werkt, over naar Li+ VPA, niet naar VPA monotherapie (vice versa) Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395

Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Lithium > 0.6 mmol/l versus Lithium < 0.6 mmol/l versus Placebo: Time to recurrence to any mood event

Nolen & Weisler, submitted

Nieuwe farmacotherapeutische opties Tamoxifen voor acute manie (PKC remmer, anti-oestrogeen): enkele kleine trials met groot effect

Nieuwe farmacotherapeutische opties Ketamine voor acute depressie (NMDA-antagonist, glutamaterg): eenmalige infusie effectief als add-on bij bipolaire depressie (Diazgranados e.a., 2010; Zarate e.a., 2012)

• • • • • •


Psychotherapie bij bipolaire stoornissen

Gezinsgerichte therape

Cognitieve Therapie

(FFT)

(CGT)

Interpersoonlijke & Sociale Ritme Therapie (IP-SRT)

Psychoducatie (PE)

Review van 9 RCT’s met 482 patiënten Meestal groepstherapieën Methoden: • Cognitive Behavioural Group Therapy (plus Psychoeducation) • Family Focused Treatment – Health Promoting Intervention (FFT-HPI) • Multi-Family Group Psychoeducation (MFGP) • Solution-Focused Group Therapy (SFGT) • Systematic Illness Management Skills Enhancement Program (SIMSEP) • Monitoring, Assessing prodrome, Preventing relapse, Specific goals (MAPS) plus pharmacotherapy versus treatment as usual plus pharmacotherapy Current Opinion in Psychiatry 2011; 24: 549-555

Meeste studies tonen positieve resultaten in psychotherapie-arm: minder terugval, verbeterde kwaliteit van leven, verbeterd functioneren, meer symptomatische verbetering

Vergelijkbaarheid tussen studies beperkt door grote methodologische verschillen Psychoeducatie is een belangrijk (werkzaam) element van alle psychotherapieën Het is van belang om mantelzorgers erbij te betrekken Het is nog onduidelijk welke patiënt in welke fase van de aandoening profiteert van welke behandeling

Current Opinion in Psychiatry 2011; 24: 549-555

• • • • • •


De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd


Therapierespons varieert sterk tussen patiënten


Therapierespons varieert sterk tussen patienten Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie



Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie



Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie Stagering en profilering kunnen helpen om de kloof tussen richtlijn en “personalized medicine” te overbruggen



Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie Stagering en profilering kunnen helpen om de kloof tussen richtlijn en “personalized medicine” te overbruggen In 2014 zal een nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen verschijnen

Dank voor uw aandacht

Recente ontwikkelingen op het gebied van de Bipolaire Stoornissen

Recommend Documents