Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van Bipolaire Stoornissen Jelgersma Lezing LUMC 14 Februari 2012

Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van Bipolaire Stoornissen Jelgersma Lezing LUMC 14 Februari 2012

Ralph Kupka

Hoogleraar Bipolaire Stoornissen VU Medisch Centrum, Amsterdam Academische Werkplaats Bipolaire Stoornissen, VUmc/GGZ inGeest Behandelcentrum Bipolaire Stoornissen, Altrecht

Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Herman Boerhaave (1709)


Kortbondige Spreuken wegens de Ziektens





1911




1

1911



Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1963

Richtlijnontwikkeling in Nederland 1996 - 2008

1996

1998

2001



• • • • • Kupka (LUMC 14 feb 2012)

2008

Bipolaire stoornissen Diagnostiek Farmacotherapie Psychotherapie Conclusies

• • • • •



2

“Bipolaire” en “unipolaire” stoornissen

Bipolar Disorder: mania followed by depression, remission, and brief hypomania (male, 53) NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network

manie

Bipolaire I stoornis

depressie

Mania hypomanie

Bipolaire II stoornis depressie

Cyclothyme stoornis

Interval Depression

Depressieve stoornis depressie

1 year

Dysthyme stoornis



Bipolar Disorder: manic, depressive and mixed episodes with ultradian cycling (female, 48)

SFBN 500-066

All patients receiving treatment

Kupka (dissertation, 2003)

Bipolar Disorder: heterogeneous longitudinal course NIMH-LifeCharts® from the Stanley Foundation Bipolar Network

NIMH-LifeChart® from the Stanley Foundation Bipolar Network

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

1 year Kupka (LUMC 14 feb 2012)


5 years SFBN 500-081 Kupka (dissertation, 2003)

Polarity and Cyclicity are key elements of bipolar disorder




Long-term staging of bipolar disorder (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: 671- 678)

Unipolar depression

Bipolar disorder

Interepisodic impairment

recurrent

Mania

Rapid cycling

at risk prodromal Stage 0

Depression

1a

1b

(hypo-) mania

1c

recurrent bipolar

2 3a

1 year 1 jaar

Age of onset

SFBN 500-018 Kupka (LUMC 14 feb 2012)




3b

chronic/ resistant

3c 4

Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012

3

Bipolaire versus unipolaire depressie: BRIDGE study Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011

Onderzoek naar (hypo)manische symptomen bij patiënten ≥ 18 jaar die behandeling zochten vanwege een depressieve episode (Major Depressive Episode). Europa n=966; Oost-Europa n=1372;Moslim-landen n=1401; Oost-Azie n=1425.

• • • • •



Verschillende sets diagnostische criteria voor bipolaire stoornis: DSM-IV en bipolar specifier Bipolar Diagnostic Specifier (cf. Jules Angst): (1) increased activity als kernsymptoom naast veranderde stemming (NB: komt in DSM-5) (2) duur-criteria voor manische/hypomane episode weggelaten (3) antidepressivum-geïnduceerde (hypo)manische symptomen tellen mee Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Bipolaire versus unipolaire depressie: BRIDGE study

Bipolaire versus unipolaire depressie: BRIDGE study

Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011

100

Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011

Onderscheidende kenmerken tussen unipolaire depressie en bipolaire stoornis, volgens beide sets criteria

84

DSM-IV-TR criteria

75 50

47

12% BP-I

Bipolar Specifier

53

4% BP-II

25

16

0 DSM-IV Bipolar

Bipolar Specifier Unipolar



Bipolaire versus unipolaire depressie: BRIDGE study Angst et al, Arch Gen Psychiatry 2011

Onderscheidende kenmerken tussen unipolaire depressie en bipolaire stoornis, volgens beide sets criteria:

• Hypomanie of manie bij eerstegraads familieleden • Multipele (≥ 2) eerdere stemmingsepisoden

• • • • •

• Leeftijd bij eerste psychiatrische symptomen < 30 jaar • Kortdurende depressie (≤ 1 maand) • Stemmingsinstabiliteit bij gebruik van antidepressiva • Gemengde kenmerken • (manie of hypomanie bij gebruik van antidepressiva)




4

Farmacotherapie van bipolaire stoornissen

“Stemmingsstabilisatoren”

in historisch perspectief

in historisch perspectief

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Lithium (1871!)

1950

1960

1970

1980

1990

2000

Lithium !

klassieke antipsychotica

klassieke antipsychotica

klassieke antidepressiva

klassieke antidepressiva

valpromide / valproaat

valpromide / valproaat

carbamazepine clonazepam

carbamazepine clonazepam

SSRI e.a.

SSRI e.a. lamotrigine

lamotrigine

atypische antipsychotica Kupka (LUMC 14 feb 2012)

atypische antipsychotica? Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Natuurlijk beloop van de episode

Grondplan voor behandeling van bipolaire stoornissen Episode

Interval

MANIE

MANIE

Depressieve Episode

Interval

Episode

Omslag

Recidief

Terugval

Recidief

DEPRESSIE

DEPRESSIE

Respons


Remissie

Herstel

weken

2 maanden

Acute behandeling

Vervolgbehandeling

jaren Onderhoudsbehandeling


Behandeling van de acute manie 68 studies (1980 – 2010) met N=16.073 patiënten

DEPRESSIE

MANIE

Episode

Respons

Terugval

Recidief manie

Recidief

Omslag

depressie

Remissie Acute behandeling


Interval

Herstel

Vervolgbehandeling

Onderhoudsbehandeling


Lancet 2011; 378: 1306-1315

5

68 studies (1980 – 2010) met N=16.073 patiënten


68 studies (1980 – 2010) met N=16.073 patiënten


Lancet 2011; 378: 1306-1315

Lancet 2011; 378: 1306-1315

Efficacy of antimanic treatments: meta-analysis of randomized controlled trials Yildiz et al Neuropsychopharmacology 2011; 36: 375-389 68 studies (1980 – 2010) met N=16.073 patiënten

56 drug-placebo comparisons of 17 agents from 38 studies (N=10.800)

haloperidol lithium Acceptability

placebo

(0-50)

Efficacy (0-50)



Lancet 2011; 378: 1306-1315

Behandeling van de acute bipolaire depressie

Meta‐analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire depressie Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011

MANIE

Episode

Interval

Episode

Omslag

Recidief

(Switch)

(Recurrence)

DEPRESSIE

Respons (Response)

Terugval

Recidief

(Relapse)

(Recurrence)

Remissie

Herstel

(Remission)

(Recovery)

A. Clinical Response:

2 maanden Acute behandeling Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Vervolgbehandeling


antidepressants +/- mood stabilizer versus placebo +/- mood stabilizer Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72: 156-167

6

Meta‐analyse 2011: antidepressiva bij acute bipolaire depressie


Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011

Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011

B. Clinical Remission:

C. Affective switch:






Onderhoudsbehandeling (profylaxe)

Sidor & Macqueen, J Clin Psych 2011 Episode

Interval

Episode

1.Antidepressiva zijn niet effectiever dan placebo bij de bipolaire (I of II) depressie

MANIE

Conclusie van deze meta-analyse: Terugval

Recidief manie

3.Inductie van rapid cycling is niet onderzocht (alleen acute fase) 4.Beperking: monotherapie-studies waren in de minderheid (<30%) ----------------------------------------------------------------------------------------------------

DEPRESSIE

2.Antidepressiva leiden niet vaker dan placebo tot een stemmingsomslag naar (hypo)manie Omslag

Recidief depressie

Remissie Acute behandeling

Nagekomen berekening (ingezonden brief) met EMBOLDEN-II erbij: respons verder verlaagd van RR 1.18 naar RR=1.13 (95% CI, 0.99-1.30)

Herstel

Vervolgbehandeling


J Clin Psychiatry 2011; 72: 415-416




Maintenance therapies for bipolar disorder: meta‐analysis


Vieta et al, Int J Neuropsychopharmacology 2011; 14: 1029‐1049


Aripiprazol

Aripiprazol

Valproate

Valproate

Lamotrigine

Lamotrigine

Lithium

Lithium

Olanzapine

Olanzapine

Quetiapine 300

Quetiapine 300

Quetiapine 600

Quetiapine 600

Risperidone

Risperidone

OVERALL

OVERALL

Relative risk of any mood episode - monotherapies


Relative risk of manic/mixed episode - monotherapies


7





Aripiprazol

Aripiprazol

Valproate

Valproate

Lamotrigine

Lamotrigine

Lithium

Lithium

Olanzapine

Olanzapine

Quetiapine 300

Quetiapine 300

Quetiapine 600

Quetiapine 600

Risperidone

Risperidone

OVERALL

OVERALL

Relative risk of depressive episode - monotherapies


Relative risk of discontinuation - monotherapies



BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination


• Grote verschillen tussen studies (duur, definities van relaps, etc.) • Effectiviteit van lithium en valproaat is bevestigd in deze meta-analyse • Groeiende evidentie voor atypische antipsychotica • Weinig evidentie voor lamotrigine en oxcarbazepine • Combinatie lithium+quetiapine en valproaat+quetiapine effectief voor zowel manie als depressie profylaxe • Effectiviteit moet worden gewogen tegen bijwerkingen op korte en lange termijn

Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder: a randomised open-label trial • Open gerandomiseerd onderzoek met maximaal 24 maanden follow-up • • • •

Patiënten met een bipolaire I stoornis van 16 jaar of ouder N=110 lithium (87 completers; 56 Li) N=110 valproaat (87 completers; 57 VPA) N=110 lithium + valproaat (89 completers; 54 Li+VPA)

• Primaire uitkomstmaat: start van een interventie voor een dreigende stemmingsepisode (medicatie en/of opname)

Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395

Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395 Kupka (LUMC 14 feb 2012)

69 59

54

Li + VPA

• Randomisatie naar Li / VPA / LI+VPA – Combinatie LI + VPA werd goed verdragen tijdens run-in – Geen duidelijke voorkeur voor Li of VPA – Afbouwen van Li / VPA bij monotherapie gedurende 4 weken – Bestaande comedicatie (MS, AP, AD) werd voortgezet (bij ca 60% van de patiënten)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Li

• Run-in fase van 4-8 weken met combinatie lithium + valproaat – Niet in een acute episode – Dus geen “enriched design” vanwege acute respons – Indicatie voor profylaxe – Geen medische contraindicatie of zwangerschap – Lithiumspiegel 0.4 – 1.0 mmol/l – Valproaat dosis 750 -1250 mg/dag of meer; of > 50ug/ml


VPA



% van de patiënten


interventie nodig

45 36 27

voor manie

45 32

35

Lithium Valproaat Combinatie

voor depressie

Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395 Kupka (LUMC 14 feb 2012)

8


BALANCE trial: Lithium, valproate, and the combination Conclusies (voor bipolaire I stoornis): De combinatie Lithium + Valproaat is profylactisch effectiever dan valproaat monotherapie… …maar niet significant effectiever dan lithium monotherapie Dus: Li+VPA > Li > VPA Het voordeel is vooral duidelijk voor preventie van manie Praktische consequentie van BALANCE: (1) Li en Li + VPA eerste keuze voor profylaxe bij BP-I;

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33 months

Median survival time to hospital admission or adjuvant treatment for emerging mood episode Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395 Kupka (LUMC 14 feb 2012)

(2) Als monotherapie met Li onvoldoende werkt, over naar Li+ VPA, niet naar VPA monotherapie (vice versa) Geddes et al, Lithium plus valproate combination versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385-395 Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine

Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Quetiapine versus Lithium versus Placebo:

“Enriched design”

Time to recurrence to any mood event


Weisler et al. J Clin Psychiatry 2011


Quetiapine vs. Lithium vs. Placebo as continuation treatment after open-label stabilization on quetiapine Lithium > 0.6 mmol/l versus Lithium < 0.6 mmol/l versus Placebo: Time to recurrence to any mood event


Nolen & Weisler, submitted

Weisler et al. J Clin Psychiatry 2011

Nieuwe farmacotherapeutische opties Tamoxifen voor acute manie (PKC remmer, anti-oestrogeen): enkele kleine trials met groot effect


9

Nieuwe farmacotherapeutische opties Ketamine voor acute depressie (NMDA-antagonist, glutamaterg): eenmalige infusie effectief als add-on bij bipolaire depressie (Diazgranados e.a., 2010; Zarate e.a., 2012)

• • • • • Kupka (LUMC 14 feb 2012)



A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders

Review van 9 RCT’s met 482 patiënten Meestal groepstherapieën Methoden: • Cognitive Behavioural Group Therapy (plus Psychoeducation) • Family Focused Treatment – Health Promoting Intervention (FFT-HPI) • Multi-Family Group Psychoeducation (MFGP) • Solution-Focused Group Therapy (SFGT) • Systematic Illness Management Skills Enhancement Program (SIMSEP) • Monitoring, Assessing prodrome, Preventing relapse, Specific goals (MAPS) Scott, Colom & Vieta, Int J Neuropsychopharmacology 2007 Kupka (LUMC 14 feb 2012)

plus pharmacotherapy versus treatment as usual plus pharmacotherapy Kupka (LUMC 14 feb 2012)

Current Opinion in Psychiatry 2011; 24: 549-555

Meeste studies tonen positieve resultaten in psychotherapie-arm: minder terugval, verbeterde kwaliteit van leven, verbeterd functioneren, meer symptomatische verbetering Vergelijkbaarheid tussen studies beperkt door grote methodologische verschillen

• • • • •

Psychoeducatie is een belangrijk (werkzaam) element van alle psychotherapieën Het is van belang om mantelzorgers erbij te betrekken Het is nog onduidelijk welke patiënt in welke fase van de aandoening profiteert van welke behandeling


Current Opinion in Psychiatry 2011; 24: 549-555



10

Long-term staging of bipolar disorder (modified from Berk et al, Bipolar Disorders, 2007; 9: 671- 678)

Bipolar disorder

Interepisodic impairment

recurrent

Unipolar depression

Rapid cycling

at risk prodromal Stage 0 1a

1b

(hypo-) mania

1c

recurrent bipolar

2 3a

3b

chronic/ resistant

3c

Age of onset Kupka (LUMC 14 feb 2012)

4

Kupka & Hillegers, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2012

De plaats van de bipolaire stoornissen binnen het stemmingsen psychosespectrum is nog niet geheel opgehelderd Therapierespons varieert sterk tussen patienten

Bunnik Symposium 9 maart 2012, Jaarbeurs Utrecht

Dank voor uw aandacht

Er zijn weinig echt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de farmacotherapie, wel consolidatie van bestaande evidentie Toevoegen van stoornisgerichte psychotherapie heeft een positief effect, met een groot aandeel van psychoeducatie Stagering en profilering kunnen helpen om de kloof tussen richtlijn en “personalized medicine” te overbruggen In 2014 moet een nieuwe multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen verschijnen



11

Nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van Bipolaire Stoornissen Jelgersma Lezing LUMC 14 Februari 2012

Recommend Documents