Koortsige Urineweginfecties/ Pyelonefritis bij kinderen Dr An Bael, kindernefrologie ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis
Koorts of geen koorts? Urineweginfecties. Blaasontsteking= cystitis, geen koorts Nierontsteking= pyelonefritis, meestal koorts Belang? Indien nieren niet betrokken: geen risico op littekens en dus ook geen nierschade
Kinderen ≠ Volwassenen Hoge prevalentie! Risico op nierschade in nog groeiende nier!
DENK ERAAN !!!
DIAGNOSE Anamnese Kliniek Urineonderzoek
Anamnese Mictieklachten Geur, uitzicht urine Stoelgangsproblemen Aspecifiek!!! Bij babies: koorts, malaise, slechte gewichtsevolutie, braken, prikkelbaarheid; Grotere kinderen: pijn bij plassen, vaak plassen, incontinentie, pijn in de rug, koorts (associatie met BBD!!!!! Cave oudere kinderen, meisjes> jongens)
Klinisch onderzoek Algemene parameters: koorts, kleur, hydratietoestand, groei Status localis: slagpijn, vulvitis…..
Bakker E, van Gool J, van Sprundel M, Van Der Auwera J and
Wyndaele JJ. (2004). Risk factors for urinary tract infection in a population of 4332 Belgian schoolchildren aged between 10-14 years. Eur J Pediatr 163:234-238
1 UTI
Dry
321 (8%)
MNE
9 (15%)
Wetting 35 (10%)
Fecal soiling
17 (14%)
Recurrent UTI
79 (2%)
1 (2%)
no UTI
3 404 (90%)
52 (85%)
40 (12%)
268 (78%)
12 (10%)
94 (76%)
Total
3 804
62
343
123
Urineonderzoek Hoe monster afnemen Hoe monster bewaren Hoe monster testen
Afname Zakje Midstream Blaaspunctie Katheterisatie
Bewaren 4 graden houdt de groei van E. Coli tegen!!
Exponential growth of E. coli at room temperature 1.000.000 900.000
start n=1 start n=100 start n=1000
800.000
Colony forming units
700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 -100.000
-2
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 hours
Problemen Contaminatie Aantal bacteriën Koortsige urineweginfectie versus contaminatie in een kind met een koortsige virale of bacteriële infectie
Testen Stick Sediment Kweek
Stick Leucocyten esterase test Nitriettest
Sediment Leucocyten: > 10 leucocyten/mm3 Bacterien
Colony forming units (CFU) vs white blood cell count (WBC) in 2080 febrile children Catheterized urine specimens (Hoberman et al., J Pediatr 1994; 124:513-9) 100
100
90 80
Percentage
90
CFU >104/ml CFU <104/ml
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
WBC>10/µl (n=118)
WBC<10/µl (n=1962)
Kweek Gouden standaard!!! Bij kinderen steeds ter staving waarschijnlijkheidsdiagnose! Vermeld manier van afname !
Afname Vergelijking midstream en SPA in 120 kinderen en zuigelingen: Midstream: 25% contaminatie!!! •
Aronson et al, Acta Pediatrica 1973
7584 urineculturen in kinderen > 2 jaar Zakjes: 62,8 % contaminatie Katheterisatie 9,1% contaminatie •
Al Orifi et al, J Pediatr 2000
Guidelines: AAP •
Zakje: Te veel vals positieve kweken:
•
SPA of katheterisatie indien vermoeden koortsige urineweginfectie
•
Pragmatisch: zakje, snel naar labo, of koel bewaren.
•
•
•
Als stick negatief: weinig kans op UTI. Bij twijfel: sediment en kweek. Als stick positief: grote kans op UTI. Zeker kweek, liefst op staal via SPA of katheterisatie (NICE guidelines veel minder streng voor afname) Snelheid van behandeling gaat voor op opgevangen staal!!!!!
Bacterie aantal op kweek algemeen aanvaard: KASS •
•
•
> 10⁵ bacteria/ml in cultuur via zakje of midstream Alle groei indien suprapubisch aspiraat (cut-off waarden dateren uit de jaren 50, Ed Kass, toen al bekend dat er vals negatieven waren)
Bacterie aantal op kweek Finse studie in 477 kinderen, 322 met bacterien op SPA Slechts 81% > 10⁵ op midstream 18 van de kinderen met < 10⁵: 10⁴ 20 van de kinderen met < 10⁵: 10³ Koskimes O, J. Pediatrics 1995
Guidelines: AAP •
Aangeraden cut off 5x 10⁴ bacteria/ml
Conclusie Midstream/ Katheterisatie is best 4 graden Sediment met leucocyten en bacteriurie Kweek
Therapie Indien koortsige urineweginfectie (UWI): steeds antibiotica (intraveneus/oraal. Zie verder). (Indien geen koorts en UWI: antibiotica oraal) (steeds urinecontrole: sediment en kweek) Overweeg profylaxie/ niet standaard!
Doel van behandeling bij UTI? Geen herval
snelle genezing Welke antibiotica? Hoe lang? Via welke weg?
Hoe beschermen? Profylaxie? Andere maatregelen?
Geen nierschade Beeldvorming?
Snelle genezing? Geen pijn Geen koorts Steriele Urine Negatieve C reactive protein geen Leucocytose
AB Regional resistance E Coli % résistances
Ampicilline
2003
2004
2005
n = 133
n = 162
n = 119
51.9
51.9
50.4
40 Amoxicilline/ac. clavulanique
17.3
13.6
20.2
12 Trimethoprime sulfamethoxazol
15.8
22.8
22.7
28
(Nitrofurantoïne)
(2.3)
Luxembourg data kindly provided by Ronit Chafai
(4.9)
(0.8) 20
RCT route of administration and immediate cure? Evolutie Temperatuur (°C) 39,5 39 38,5 38 37,5 37 36,5 36 35,5 35
A (PO) B (IV) C (PO->IV)
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Dag 6
Dag 7
RCT route of administration and immediate cure? Evolutie WBC (10E9/L) 35 30 25 A (PO)
20
B (IV)
15
C (PO->IV)
10 5 0 Dag 1
Dag 3
Dag 7
Snelle genezing Kennis van locale bacteria en resistentiepatroon Normale dosering voor 7 – 10 dagen indien koorts, 5 dagen indien geen koorts IV therapie: enkel nodig als braken: 1 op 12 Septisch Dehydratie Ernstige urologische afwijkingen Jonger dan 2 maand
Geen herval? herval Asymptomatische Positieve urine cultuur Niet koortsige UTI Koortsige UTI
Herval: Relaps van UTI algemeen: 12% (Risico factoren: blank, 3-5j, VUR 4-5, niet: / lage graad VUR) Conway 2007 JAMA
Profylaxie?
Guidelines: AAP 2011/NICE 2015 •
•
AAP: geen profylaxie na 1e koortsige urinaire infectie bij kinderen van 2 tot 24 maand NICE (United Kingdom's National Institute for Health and Care Excellence) guideline voor UTI bij kinderen: antibiotische profylaxie niet routinematig na 1e UTI, te overwegen na recidief en afwijkende urinewegen.
Geen nierschade? Na te kijken? Bij wie? Hoe? Risico na acute pyelonephritis: 10-15% Uptake defect op DMSA tijdens of kort na acute infectie: 40%
Risicofactoren voor nierschade ●Recurrente koortsige UTI ●Delay in behandeling van de acute infectie ●Blaas-darm dysfunctie ●Obstructieve malformaties (Vb PUJ, VUJ, PUV) ●VUR – vooral high-grade VUR: graad 3 of hoger: tot 66%, graad 2 17%, graad 1 10%, geen VUR 5% ●Abnormale echografie van blaas en/of nieren ●Inflammatie: C-reactive protein >40 mg/L ●Temperatuur ≥39°C ●UTI door anderen organismen dan E. coli
Guidelines: AAP/NICE • •
•
• • •
Echografie: AAP: bij alle kinderen na 1e koortsige urineweginfectie NICE: bij alle kinderen < 6 maand met koortsige UTI en bij alle kinderen met een atypische UTI, ouder: enkel indien geen snelle reactie op behandeling of indien atypisch of bij recidieven DMSA: AAP: neen NICE: indien atypische UTI of recidief
Take home
•
•
Urineweginfecties: frequent probleem bij kinderen. Risico op nierschade: 10-15% Snelheid van behandelen belangrijk: meestal oraal mogelijk Diagnose: urinekweek/juiste interpretatie/cave contaminatie Beeldvorming: minder dan we meestal doen! Echo: ja/DMSA-Cystografie in sommige gevallen Profylaxie: niet na 1e infectie/ recidief, afwijkingen van urinewegen: te overwegen
