PROJEKT ADATLAP A KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM ÉLİHELYVÉDELEM, -HELYREÁLLÍTÁS, VONALAS LÉTESÍTMÉNYEK TERMÉSZETKÁROSÍTÓ HATÁSÁNAK MÉRSÉKLÉSE C. MEGVALÓSÍTÁSI PÁLYÁZATI FELHÍVÁSHOZ
KÓDSZÁM: KEOP - 3.1.2/09-11 érvényes: 2011. február 10-tıl
-1-
PROJEKT ADATLAP
1. A támogatási konstrukció megjelölése 1.1. A pályázati felhívás kódszáma
KEOP - 3.1.2/09-11
2. A projekt összegzı adatai 2.1. A projekt karakter)
címe
(max.
250
2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne(i)* Régió: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám: Egyéb helyszínek:**
tér,
köz,
*Több település esetén csak egy helyszín adatait kell megadni. **Csak a településneveket kell feltüntetni.
2.3. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft): 2.4. A projekt igényelt támogatásának összege (Ft): 2.5. A támogatás mértéke (%):
2.6. A projekt megvalósításának kezdete:
____ nap
év
__
hó
__
2.7. A projekt megvalósításának befejezése:
____ nap
év
__
hó
__
2
2.8. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektrıl (maximum 4000 karakter)
3. A pályázó adatai 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám, illetve adóazonosító jel: 3.5. Bankszámlaszám:
________-________-________
3.6. Statisztikai szám: 3.7. Minısítési kód: 3.8. Önkormányzati törzsszám: 3.9. Cégjegyzékszám vagy egyenértékő hivatalos nyilvántartási szám: 3.10. Alapítás idıpontja: 3.11. Szakágazati kód (TEÁOR): 3.12. Saját tıke (Ft): 3.13. Teljes munkaidıs létszám (fı): 3.14. A pályázó székhelye Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Megye: Település: -3-
Irányítószám: Közterület (út, egyéb) Házszám Helyrajzi szám:
utca,
tér,
köz,
3.15. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.16. A pályázó hivatalos képviselıjének / képviselıinek (vezetıje, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (Mobil): Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.17. Kapcsolattartó személy adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.18. A pályázatkészítı adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külsı céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 3.19. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban:
4
4. A projekt költségvetése 4.1. A projekt tervezett elszámolható költségeinek összefoglalása Költségkategória 2011 2012 2013 2014 2015 Immateriális javak Tárgyi eszközök Anyagjellegő ráfordítások Személyi jellegő ráfordítások Tartalék Összesen Figyelem! Az elıkészítési költségeket nem kell feltüntetni. 4.2. A projekt elszámolható költségeinek forrásai (saját forrás) Forrás (Ft) I. saját forrás I/1. a támogatást igénylı hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel, kötvénykibocsátás I/4. egyéb saját forrás: ….. II. egyéb támogatás: ... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) Összesen
Összesen
%
100%
5. A projekt megvalósításának számszerősíthetı céljai Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatókat és azok mértékegységét a táblázatban feltüntetni.
Indikátor megnevezése Élıhely helyreállításával, fejlesztésével érintett területek nagysága (KEAT_20) Természetvédelmi szempontból átalakított vonalas létesítmények hossza (KEAT_21)
Indikátor mértékegysége
Indikátor típusa
Bázisérték
ha
Nyomonkövetési
0
km
Nyomonkövetési
0
-5-
Célértékek 2012
2015
6. Horizontális szempontok érvényesítése Válasszon (kiindulási és záró értékek, célértékek megadásával) három esélyegyenlıségi és három fenntartható fejlıdési intézkedést, illetve szempontot úgy, hogy mind a pályázó szervezetre, mind a fejlesztésre vonatkozóan többletteljesítményt tudjon igazolni! Az adatlapon kiválasztott mindhárom intézkedést/szempontot az RMT-ben pontosan be kell mutatni! Az útmutatóban talál leírást az intézkedésekkel/szempontokkal kapcsolatos elvárásokról. 6.1. Esélyegyenlıség A lehetséges intézkedések között dılt betővel jelzettek a pályázó vonatkoznak, a többi a fejlesztésre. Csak három intézkedést választhat!
A vállalható esélyegyenlıségi intézkedések
szervezetre
Benyújtáskor Projektfenntartás Projektbefejezéskor érvényes végén várható várható érték érték átlagos érték
1. Esélyegyenlıségi munkatárs, felelıs alkalmazása (I/N) 2. Esélyegyenlıségi terv (foglalkoztatási ET) megléte (I/N) 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlıségi képzést tart (I/N) 6. Az esélyegyenlıségi célcsoportot vagy annak képviselıit bevonta a projekt tervezésébe (I/N); bevont célcsoport: ………………………. 15. Fogyatékossággal élı alkalmazottak száma (fı) 16. Roma foglalkoztatottak száma (fı) 23. Nık száma a foglalkoztatottak közt (fı) 30. A megvalósításban közhasznú foglalkoztatási programelem is tervezett/van (I/N)
6.2. Fenntartható fejlıdés A lehetséges intézkedések között dılt betővel jelzettek a pályázó vonatkoznak, a többi a fejlesztésre. Csak három szempontot választhat!
Fenntarthatósági szempontok
1. Környezeti szempontú tanúsítás szerint mőködik (I/N) 2. Fenntarthatósági tervvel vagy programmal (Local Agenda 21) rendelkezik vagy vállalja elkészítését (I/N) 16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során(I/N) megújuló energia felhasználás (kWh) 31. Megújuló energia arányának növelése a teljes teljes energiafelhasználás energiafelhasználáson belül (kWh) összes alapanyag (t) 35. Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során (I/N) 43. Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése (t)
6
Benyújtás kor érvényes érték
szervezetre
Projektbefejezés kor várható érték
Projektfenntart ás végén várható érték
Kijelentem, hogy: -
-
-
-
-
A projekt adatlapon és mellékleteiben feltőntetett adatok teljes körőek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; a Pályázati Felhívást és az Általános Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezınek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes idıtartama alatt megfeleljen, a pályázati csomag részét képezı támogatási szerzıdés tervezetet és az általános szerzıdési feltételt megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerzıdést kötök a közremőködı szervezettel, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére elıírt hozzájárulást igénylı feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban elıírt bejelentési tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenırzés tőrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban elıírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlıségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el,
-
az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn;
-
a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplı adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak,
-
az általam képviselt szervezet alapító (létesítı) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részérıl a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemő olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részérıl megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Pályázati Felhívásban, az Általános Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését.
Kelt: ………………………………………..
Cégszerő aláírás
7
