PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM Helyi hő és villamosenergia igény kielégítése megújuló energiaforrásokkal c. pályázati konstrukcióhoz
Kódszám: KEOP-2012-4.10.0/A
Érvényes: 2013. januártól
PROJEKT ADATLAP 1.
TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma:
2.
A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne* Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám:
* Több érintett település és/vagy helyszín esetén egy helyszín megadása szükséges! A további megvalósulási helyszínek megadása a „Több megvalósítási helyszín” funkcióban szükséges! „Több megvalósítási helyszín” funkció: Több megvalósulási helyszín esetén kötelezően kitöltendő! Az összes megvalósulási helyszín teljes címének megadása szükséges! Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám:
2.3. A projekt megvalósításának kezdete:
____
2.4. A projekt megvalósításának befejezése:
év
__
hó
__
nap
____ év __ hó __ nap A projekt megvalósításának befejezése nem lehet későbbi, mint 2015.június 30.
2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8 Projekt típus (PF. C1 fejezet alapján) Minden fejlesztésről szükséges nyilatkozni!
Választható rendszerek Napkollektoros rendszer Napelemes rendszer Szilárd biomassza kazán rendszer
Épülethez kapcsolódó fejlesztés Igen/Nem Igen/Nem Igen/Nem
Gazdasági termelési folyamathoz kapcsolódó fejlesztés Igen/Nem Igen/Nem Igen/Nem
2.9. A projekt kapcsán megbízott auditor(ok) és a készített energetikai audit(ok) adatai A 2.9 pontot az „Audit” funkcióban szükséges kitölteni! „Audit” funkció: Amennyiben szükséges a táblázat többszörözhető. Név: Kamarai regisztrációs száma: Telefon (Mobil): e-mail: Energetikai audit(ok) sorszáma(i) /digitális nyilvántartási szám/: Jelen pályázat tárgya az auditjelentésben szereplő javaslatnak megfelelő műszaki paraméterekkel
rendelkező fejlesztésről szól: 2.10. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 1000 karakter)
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Éves beszámoló, alapító okirat, SZJA bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: (max. 250 karakter) 3.2. A pályázó releváns):
rövidített
neve
(amennyiben
3.3. Gazdálkodási formakód (GFO kód): 3.4. Adószám (8-1-2 karakter): 3.5. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.6. Bankszámla szám:
________-________-________
3.7. Statisztikai szám: 3.8. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.9. Önkormányzati releváns)
törzsszám
(amennyiben
3.10. Alapítás időpontja (alapító okirat,): 3.11. Minősítési kód: 3.12. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése 3.13. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.14. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.15. Fejlesztendő tevékenység jelenlegi árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó árbevételhez viszonyítva (%-ban) (önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében nem kell kitölteni)
3.16. A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.17. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám:
Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 3.18. A pályázó postacíme Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: 3.19. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: e-mail: 3.20. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (mobil): Fax: e-mail: 3.21. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) 3.21.1. Vállalkozások esetében Megnevezés Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap
………. év
……….
év
Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.21.2. Önkormányzatok esetében Megnevezés Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem)
……….
év
………. év
……….
év
……….
3.21.3. Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.21.4. Non-profit szervezetek esetében
év
Megnevezés Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4.
……….
év
……….
év
A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
4.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát, számszerűsíthető eredményét (max. 4000 karakter) Az 4.1 pontot a „Projekt részletes bemutatása” funkcióban szükséges kitölteni! „Projekt részletes bemutatása” funkció (max. 4000 karakter)
4.2. A projekt részletes költségvetése 4.2.1 Költségek számviteli kategóriák szerint A 4.2.1 pontot a „Költségek” funkcióban szükséges tölteni! „Költségek” funkció:
Fehér hátterű cellákba költségek írhatók. 4.2.2. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás: ... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
%
100%
4.2.3 Beépítendő eszköz fajlagos bekerülési költsége az összes elszámolható költség alapján (nem haladja meg a maximálisan megadott értéket) Maximális bekerülési (nettó)
fajlagos költség
Tervezett bekerülési (nettó)
fajlagos költség
Megújuló energiaforrás felhasználás 1. Napkollektoros rendszer - abszorber felületre (nm) vetítve -
270 000 Ft/nm
Ft/nm
Ott megadott ár: Ft/kW
Ft/kW
200 000 Ft/kW
Ft/kW
800 000 Ft/kW
Ft/kW
2. Szilárd biomassza kazán rendszer: a) A mezőgazdasági gépkatalógusban szereplő termék esetén az ott megadott érték (fajlagos költség Ft/kW) b) A mezőgazdasági gépkatalógusban nem szereplő termék esetén (beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos értéke Ft/kW) 3. Napelemes rendszer - beépített napelem teljesítményre (kW) vetített beruházási költség -
4.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatók változásának célértékét megadni. Monitoring mutató: Célérték elérésének dátuma: kezdő dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + 1 év. Célérték elérésének dátuma: befejező dátum: projekt megvalósításának befejezése (pályázati adatlap 2.4. pont) + fenntartási időszak éveinek száma (a pályázó jogi formájától függően: KKv esetében 3 év, egyéb esetben 5 év). Az 4.3 pontot a „Indikátorok” funkcióban szükséges kitölteni. „Indikátorok” funkció: Monitoring mutató neve Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése Megújuló energiahordozó felhasználás növekedése (villamosenergia-termelés) ÜHG-kibocsátás csökkentése (CO2 eq)
5.
Mértékegység
Változás célértéke
Célérték elérés időpontja
GJ/év kWh/év t/év
A projekt közbeszerzései
A kedvezményezet közbeszerzésre kötelezett, ha igen a Kbt. mely szakasza alapján? Igen/Nem A lefolytatásra került közbeszerzési eljárás dokumentációja benyújtásra került-e a Közreműködő Szervezethez ellenőrzésre a pályázat mellékleteként? Igen/Nem
6.
De minimis nyilatkozat
Nyilatkozom, hogy a pályázat benyújtását megelőző két lezárt pénzügyi évben és a folyamatban lévő pénzügyi évben csekély összegű (de minimis) támogatás(ok) részünkre megítélésre került és/vagy folyamatban van „de minimis” támogatás iránti kérelem elbírálása. Igen/ Nem Nyilatkozom, hogy a pályázat benyújtását megelőző két lezárt pénzügyi évben és a folyamatban lévő pénzügyi évben részemre megítélt valamennyi csekély összegű támogatás(ok) valamint a még el nem bírált (folyamatban lévő) csekély összegű támogatási kérelmek a következők:
Megítélés vagy várható elbírálás dátuma (a sorok bővíthetők)
Támogatás forintban
Támogatás euroban
Árfolya m*
Forrás/támogat ó megnevezése
Státusz**: Megítélt?
Státusz: Folyamatba n lévő?
Jelen pályázatban az összes elszámolható költségen belül a feltüntetett támogatást csekély összegű támogatások szabályai szerint kívánom elszámolni ***
Összesen: *: árfolyamra vonatkozó előírásokat a De minimis útmutató tartalmazza **: Vagy csak a Megítélt vagy csak a Folyamatban lévő lehet Igen, a másik oszlopot ez alapján automatikusan tölti Nem-re ***: csak folyamatban lévő esetén lehet Igen, a többi esetben automatikusan Nem
7.
Nyilatkozat engedélymentességről
Nyilatkozom, hogy a projekt keretében megvalósítani tervezett valamennyi kivitelezési tevékenység hatósági engedély nélkül végezhető. Igen/Nem
