PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

PÁLYÁZATI ADATLAP

KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

Helyi hő, hűtési és villamos energia igény kielégítése megújuló energiaforrásokkal c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám:

KEOP-2011-4.2.0/A

Érvényes: 2011.február 10-től

PROJEKT ADATLAP 1.

A támogatási konstrukció megjelölése

1.1. A pályázati felhívás kódszáma Elektronikus pályáztatás során kereső/kiválasztó beállítása 2.

A projekt összegző adatai

2.1. A projekt címe (max. 250 karakter)

2.1.1. Projekt tárgya 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye:

Elektronikus pályáztatás során kereső/kiválasztó beállítása

Kistérség: Település*:


Irányítószám**: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb)**: Házszám**: Helyrajzi szám**: * Összes érintett települést be kell írni **Több helyszín esetén nem kitölthető 2.3. A projekt megvalósításának kezdete:

____

év

__

hó

__

nap

2.4. A projekt megvalósításának befejezése:

____

év

__

hó

__

nap

2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft)

Elektronikus pályáztatás során a 5.2.3 pont összesen FT sorban szereplő adatból automatikusan generálva

2.6. A projektre igényelt támogatás összege (Ft)

Elektronikus pályáztatás során a 5.2.3. pont III. FT sorban szereplő adatból automatikusan generálva

2.7. Az igényelt támogatás mértéke (%)

Elektronikus pályáztatás során a 2.6. és 2.7. pontokban szereplő adatokból automatikusan generálva

2.8. Adjon rövid összefoglalást a projektről! Ismertesse a projekt célját, célcsoportját, a megvalósítás helyszínét – amennyiben szükséges volt, a lefolytatott épületenergia auditnak megfelelően-, a fejlesztés tárgyát, térjen ki a várható eredményekre (energia és széndioxid megtakarítás)! (Maximum 4000 karakter.)

2.9 A hasznosítandó megújuló energiaforrás típusa

2.10. A tevékenység célja

Pipálós (több is lehet) A) Napkollektoros rendszer B) Napelem C) Szilárd biomassza tüzelő rendszer C1) Pelletkazán C2) Apríték kazán C3) Faelgázosító kazán D Hőszivattyús rendszer D1 Hőszivattyús rendszer (földhő) D2. Hőszivattyús rendszer (vízbázis) D3. Hőszivattyús rendszer (hulladékhő) E) Egyéb …….szövegmező

Pipálás (több is lehet) 1. Fűtési energiaigény kielégítése 2. Használati melegvízigény kielégítése

3. 4.

Gazdasági termelési folyamat közvetlen hőigényének kielégítése Villamosenergia termelés napelemes rendszer segítségével

2.11./a, Adja meg az épületenergetikai audit sorszámát (digitális nyilvántartási szám):

számmező

2.11./b, Jelen pályázat tárgya az auditjelentésben szereplő javaslatnak megfelelő műszaki paraméterekkel rendelkező eszközbeszerzéséről szól. 2.11./c, Kérem adja meg az épületenergetikai audit készítőjének nevét és MMK regisztrációs számát

Igen/Nem

3.

szövegmez ő

A pályázó adatai

3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó releváns):

rövidített

neve

(amennyiben

3.3. Gazdálkodási formakód:

Automatikus keresővel

3.4. Adószám: 3.4.1. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.5. Bankszámla szám:

________-________-________

3.6. Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.8. Alapítás időpontja:

____

év

__

hó

3.9. Minősítési kód:

Automatikus keresővel, magyarázattal

3.10. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése

Automatikus keresővel

__

nap

a

keresőben

rövid

3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és Automatikus keresővel tevékenység megnevezése 3.11.1 A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.12. Fejlesztendő tevékenység jelenlegi Önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó nem kell kitölteni! árbevételhez viszonyítva (%-ban)

3.13. A pályázó székhelye: Ország

Elektronikus pályáztatás során kereső/kiválasztó beállítása az EGT országok miatt – Magyarország az alapértelmezett

Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Megye:


Kistérség: Település:

Elektronikus beállítása

pályáztatás

Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.14. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Régió:

során

kereső/kiválasztó

Megye:


Kistérség: Település:


pályáztatás

során


Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 3.15. A pályázó postacíme (amennyiben azonos a székhellyel, EMIR automatikusan kitölti) vagy: Megegyezik a székhely szerinti címmel: Igen □ Nem □ Régió Megye:


Kistérség: Megye: Település:


pályáztatás

során


Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.16. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (Mobil): Fax 1: e-mail: 3.17. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: 3.18. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) 3.18.1. Vállalkozások esetében Megnevezés Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap Mérlegfőösszeg

………. év

………. év

Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.18.2. Önkormányzatok esetében Megnevezés Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem)

………. év

………. év

3.18.3. Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)

………. év

………. év

3.18.4. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4.

………. év

………. év

A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A szervezet/vállalkozás tulajdonosai/alapítói (non-profit szervezet esetén) /felügyeleti szerv (költségvetési szerv esetén). A kérdés nem értelmezhető a szervezetre: □ Tulajdonos/alapító/fel

Tulajdoni hányad

Származási

ügyeleti szerv neve

százalék (%-ban)

ország

Adószám

Adóazonosító jel

4.2.Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezése Projekt 1

A megvalósítás időpontja

A projekt összes költsége (eFt)

Támogatott projekt esetén program neve

Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám

4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős menedzsert! (Max 10 sor) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti …… órában: C) Egyéb A projektben résztvevő személyek részletesen: Külön funkció

projekt projekt

Név

5.

Munkatapasztalat (év)

Képzettség

Szervezetnél eltöltött idő (év)

A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát (maximum 4000 karakter).

5.2 A projekt költségvetése 5.2.1 Elszámolható költségek és tevékenységek

Költségek

2011. év 2012. év Összesen számmező számmező számmező

Előkészítési költség Energetikai audit/tanúsítás

számmező számmező számmező

Közbeszerzés


Engedélyezés


Megvalósítási költségek - Tárgyi eszközök


Napkollektoros rendszer

számmező számmező számmező Napkollektor


Állványzat


Vezérlés


Termosztatikus szabályozószelep


Tágulási tartály


Hőcserélős melegvíz tároló


Hőmennyiség mérő


Épületgépészeti kapcsolódás elemei


Egyéb


Napelem


Állványzat


Vezérlés


Inverter


Napelemes rendszer

Szaldó-mérő/mérő


Akkumulátor


Mérő óra előtti, belső hálózat kapcsolódási elemei Hálózati kapcsolódás


Egyéb


Biomassza kazán



Szilárd biomassza kazán rendszer Vezérlés




Tüzelőanyag adagoló




Egyéb


Hőszivattyús rendszer

számmező számmező számmező Hőszivattyú


Talajkollektor


Talajszonda




Villamosfogyasztás mérő



számmező számmező

Egyéb

számmező számmező

- Mérnöki feladatok (Záró Audit) - Tájékoztatási és nyilvánossági kötelezettségek

számmező számmező számmező számmező számmező számmező

5.2.2 A támogatható tevékenységek ütemezése

Időszakoktámogatható tevékenységek

Előkészítési tevékenység

Megvalósítás

Összesen

Terv (Ft-ban)

Terv (Ft-ban)

Terv (Ftban)

2011. I. félév

0

2011. II. félév

0

2012. I. félév

0

2012. II. félév Összesen

0

0

Összesen évek szerint Terv (Ftban) 0

0

0

0

0

5.2.3 Források (Ft, illetve %) Forrás

(Ft)

%

I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. bankhitel, kötvénykibocsátás I/3. egyéb saját forrás: ….. II. egyéb támogatás: ... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) Összesen

100%

5.2.4. Beépítendő eszköz fajlagos bekerülési költsége az összes elszámolható költség alapján (nem haladja meg a maximálisan megadott értéket)

Napkollektoros rendszer (nm-re) Hőszivattyús rendszer (talajkollektoros) beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Hőszivattyús rendszer (talajszondás) beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Hőszivattyús rendszer (egyéb) beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Biomassza kazán-rendszer (mezőgazdasági gépkatalógusban szerepel) fajlagos költsége Ft/kW Biomassza kazán-rendszer (mezőgazdasági gépkatalógusban nem szerepel) beépített névleges fűtési hőteljesítmény fajlagos költsége Ft/kW Napelemes rendszer estében beépített villamosenergia igényre vetített beruházási költség Ft/kW

Tervezett fajlagos bekerülési költség (nettó)

Maximális fajlagos bekerülési költség (nettó) 270 000 Ft/nm 150 000 Ft/kW

Számmező Ft/nm Számmező Ft/kW

210 000 Ft/kW

Számmező Ft/kW

90 000 Ft/kW

Számmező Ft/kW

Ott megadott kitölteni 200 000 Ft/kW

1 200 000 Ft/kW

ár:

Számmező Számmező Ft/kW

Számmező Ft/kW

5.3 Számszerűsíthető eredmények Kérjük, az adatlap kitöltési útmutatóban felsorolt mutatók közül az Ön projektjére releváns mutatókat és azok mértékegységét a projekt befejező dátumától számított 1 évtől a fenntartási időszak minden évére göngyölítve megadni. Mutató neve

Mértékegység

Bázis érték

Bázisérték időpontja

Célérték

Célérték elérés időpontja

Indikátor tervezőből automatikusan!

6. Közbeszerzési kötelezettség A kedvezményezet közbeszerzésre kötelezett? Igen/nem

Helység / Dátum,

Szövegmező

____

év

__

hó

__

nap

Aláírás

Mutató forrása

PÁLYÁZATI ADATLAP KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM

Recommend Documents