PÁLYÁZATI ADATLAP
KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM
Épületenergetikai fejlesztések megújuló energiaforrás hasznosítással kombinálva c. pályázati konstrukcióhoz Kódszám:
KEOP-2011-4.9.0
Érvényes: 2011.február 10-től
PROJEKT ADATLAP 1.
TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE
1.1. A pályázati felhívás kódszáma
2.
A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI
2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt megvalósításának befejezése:
____
év
__
hó
__
nap
____
év
__
hó
__
nap
2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 2.8 Projekt típus (PF. C1 fejezet alapján) 2.9 Beépített teljesítmény 2.10. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 4000 karakter)
2.11. A projekt főbb energetikai adatai Energiahordozó
Nem projektszinten jelentkező változás (GJ/év)
Projektszinten jelentkező változás Változás Változás Fejlesztés Fejlesztés növekedés:+ növekedés: + előtt után csökkenés: csökkenés: Természetes mértékegységben Hőértékben (GJ/év)
Fejlesztés előtt
Fejlesztés után
Villamos energia (kWh/év) vásárolt: +
0
0
Változás összesen növekedés: + csökkenés: (GJ/év)
0
értékesített: Földgáz (m3/év) Tüzelőolaj (l/év)
0
0
0
0
0
0
Szén (t/év)
0
0
0
Koksz (t/év)
0
0
0
PB gáz (kg/év)
0
0
Vásárolt hőenergia (GJ/év)
0
Egyéb:
0
0
0
Egyéb:
0
0
0
Egyéb:
0
0
Összesen: Megújuló energiaforrás
Hasznosított/eltüzelt megújuló energia
0 0 Villamosenergia-termelés
(GJ/év)
(kWh/év)
0
Napenergia (villamos)
0
Szélenergia
0
Vízenergia
0
Napenergia (termikus)
0
Biomassza
0
Biogáz
0
#ÉRTÉK!
#ÉRTÉK!
Geotermikus energia
0
Hőszivattyú
0
Egyéb:
0
0
Egyéb:
0
0
Egyéb:
0
Összesen:
0
0
0
0 0
0 #ÉRTÉK!
#ÉRTÉK!
#ÉRTÉK!
0
0 0
0
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó releváns):
rövidített
neve
(amennyiben
3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám: 3.5. Adóazonosító jel - akik nem rendelkeznek adószámmal 3.6. Bankszámla szám: 3.7. Statisztikai szám: 3.8. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.9. Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma):
____
év
__
hó
__
nap
3.10. Minősítési kód: 3.11. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése 3.12. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.12.1 A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.13. Fejlesztendő tevékenység jelenlegi Önkormányzatok és non-profit szervezetek esetében árbevételének aránya a jelenlegi összes nettó nem kell kitölteni! árbevételhez viszonyítva (%-ban)
3.14. A pályázó székhelye: Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Régió: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.15. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Régió: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám 3.16. A pályázó postacíme Régió: Megye: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb)
Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.17. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.18. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail:
3.19. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) 3.19.1. Vállalkozások esetében Megnevezés Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel Adózás előtti eredmény vagy jövedelem, illetve veszteség Saját tőke vagy vállalkozói adóalap
………. év
………. év
Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)
3.19.2. Önkormányzatok esetében Megnevezés Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem)
………. év
………. év
3.19.3. Állami költségvetési intézmények esetében Megnevezés ………. év Intézményi költségvetésének fő összege Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 3.19.4. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben
………. év
………. év
………. év
vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve) 4.
A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA
4.1. A szervezet/vállalkozás tulajdonosai/alapítói (non-profit szervezet esetén) /felügyeleti szerv (költségvetési szerv esetén). A kérdés nem értelmezhető a szervezetre: □ Tulajdonos/alapító/fe
Tulajdoni hányad
lügyeleti szerv neve
százalék (%-ban)
Származási ország
Adószám
Adóazonosító jel
4.2. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezése Projekt 1
A megvalósítás időpontja
A projekt összes költsége (eFt)
Támogatott projekt esetén program neve
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám
4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős menedzsert! (Max 10 sor)
projekt projekt
A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti …… órában: C) Egyéb A projektben résztvevő személyek részletesen: Külön funkció Név Munkatapasztalat (év) Szakképzettség Szervezet
5.
Szervezetnél eltöltött idő (év)
A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát (maximum 4000 karakter).
5.2. A projekt költségvetése 5.2.1 Elszámolható költségek és tevékenységek Költségkategória 2010* 2011 Immateriális javak Tárgyi eszközök Anyagjellegű ráfordítások Személyi jellegű ráfordítások Összesen
2012
2013
2014
2015
Összesen
* = a 2006. december 20. után felmerült, utólagosan elszámolható előkészítési költségeket a 2010es oszlopban kell összesíteni. 5.2.2 A támogatható tevékenységek ütemezése Időszakoktámogatható tevékenységek
Előkészítési
Megvalósítás
Összesen
Összesen évek szerint
Terv (Ft-ban)
Terv (Ftban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ftban)
2010 I. és II. félév 2011. I. félév
0
2011. II. félév
0
2012. I. félév
0
2012. II. félév
0
2013. I. félév
0
2014. II. félév
0
0
0
0
Összesen 0 0 0 0 * = a 2006. december 20. után felmerült, utólagosan elszámolható előkészítési költségeket a 2010es sorban kell összesíteni. 5.2.3. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb, saját forrás kiegészítő támogatás II. egyéb támogatás: ... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
%
100%
5.3. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban az Általános Útmutatóban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!) Mutató neve
Mértékegység
Bázis érték
Bázisérték időpontja
Célérték
Célérték elérés időpontja
Mutató forrása
Indikátor tervezőből automatikusan!
6. Horizontális szempontok érvényesítése
1 3.c
3f
11. 16. 20 24
Környezeti szempontú tanúsítás szerint működik Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős kijelölése (ha erre nem kötelezett) A fenntarthatósággal Tudásmegosztásban kapcsolatos résztvevők száma tudásmegosztásban részt vett munkavállalók száma Össz. Munkavállalói létszám Környezeti szempontokat alkalmaz az eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során Barnamezős beruházás vagy az igénybe vett terület jelenlegi hasznosítása gazdasági célú Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési (elérhetőségi) szempontok érvényesítése
Mértékegység
I/N I/N
fő
I/N I/N I/N I/N
Projektfenntartás végén várható érték
Fenntarthatósági szempontok Az összes vállalást a pályázatban be kell mutatni
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
6.1 Választott fenntarthatósági szempontok
34
35 40 43
Másodlagos alapanyagfelhasználás arányának másodlagos alapanyag növelése a teljes alapanyag felhasználáson belül összes alapanyag Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai munkák során (I/N) A létrejövő létesítmény környezetében a forgalomnövekedést okozó útvonalakon terheléscsillapító intézkedések történnek Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése
t
I/N I/N t
Projektfennta rtás végén várható érték
Pályázat befejezésekor várható érték
A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések (minden vállalt intézkedést be kell mutatni a pályázati útmutató megfelelő fejezetében)
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
6.2 Választott esélyegyenlőségi intézkedések
1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) * 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET),megléte (I/N) 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlőségi képzést tart (I/N) 5. Rendelkezik települési esélyegyenlőségi koncepcióval; Közoktatási Esélyegyenlőségi Programmal/Tervvel; illetve a projekt illeszkedik elfogadott IVS-hoz (I/N) 7. Esélyegyenlőségi felmérés, hatáselemzés (I/N)* 11. Nők száma a felső-, és középvezetésben (fő) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 15. Fogyatékossággal élő alkalmazottak száma (fő)* 16. Roma foglalkoztatottak száma (fő)* 17. 50 évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma (fő) 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai továbbképzése (fő) 22. Gyesről, gyedről, ápolási díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt illetve elkövetkező 5 évben (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő)* 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása (I/N)
7. A projekt közbeszerzései A 7. kérdést a „Projekt közbeszerzései” funkcióban kell megválaszolni! Nyilatkozom, hogy a tervezett projekt közbeszerzési kötelezettséggel érintett: Igen □ Nem □ Beszerzési Ajánlatok Ajánlatok Becsült A eljárás Szerződés értékelésbeadási Eredményhirdetés típusa (és érték beszerzés ének határidetípusa (nettó tárgya szakaszok dátuma dátuma je száma) Ft)
Gyorsított (I/N)
8. A projekttevékenységek tervezett költségei A 8. kérdést a „Projekttevékenységek tervezett költségei” funkcióban kell megválaszolni Nettó költség
Bruttó költség
Igényel támogatást
[Ft]
[Ft]
[I=1/N=0]
Projekttevékenységek
Helység / Dátum,
Szövegmező
____
Tevékenységre Igényelt ÁFA támogatás visszaigénylő [I=1/N=0]
év
__
[Ft]
hó
__
Finanszírozási mód
Tevékenység kezdete
Tevékenység vége
[1=útófinanszírozás 2=szállítói finanszírozás]
[Év;hó]
[Év;hó]
nap
Aláírás
