PROJEKT ADATLAP A KÖRNYEZET ÉS ENERGIA OPERATÍV PROGRAM ÉLŐHELYVÉDELEM, -HELYREÁLLÍTÁS, VONALAS LÉTESÍTMÉNYEK TERMÉSZETKÁROSÍTÓ HATÁSÁNAK MÉRSÉKLÉSE C. ELŐKÉSZÍTÉSI PÁLYÁZATI FELHÍVÁSHOZ
KÓDSZÁM: KEOP – 7.3.1.2/09-11 érvényes: 2011. február 10-től
-1-
PROJEKT ADATLAP 1. A támogatási konstrukció megjelölése 1.1. A pályázati felhívás kódszáma
KEOP – 7.3.1.2/09-11
2. A projekt összegző adatai 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne(i)* Régió: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, egyéb): Házszám: Helyrajzi szám: Egyéb helyszínek:**
tér,
köz,
*Több település esetén csak egy helyszín adatait kell megadni. **Csak a településneveket kell feltüntetni. 2.3. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft): 2.4. A projekt igényelt támogatásának összege (Ft): 2.5. A támogatás mértéke (%): 2.6. A projekt megvalósításának kezdete:
____ nap
év
__
hó
__
2.7. A projekt megvalósításának befejezése:
____ nap
év
__
hó
__
2
2.8. Kérjük, adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 4000 karakter)
3. A pályázó adatai 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám, illetve adóazonosító jel: 3.5. Bankszámlaszám:
________-________-________
3.6. Statisztikai szám: 3.7. Minősítési kód: 3.8. Önkormányzati törzsszám: 3.9. Cégjegyzékszám vagy egyenértékű hivatalos nyilvántartási szám: 3.10. Alapítás időpontja: 3.11. Szakágazati kód (TEÁOR): 3.12. Saját tőke (Ft): 3.13. Teljes munkaidős létszám (fő): 3.14. A pályázó székhelye Ország Külföldi székhely esetén a teljes cím Megye: Település: 3
Irányítószám: Közterület (út, egyéb) Házszám Helyrajzi szám:
utca,
tér,
köz,
3.15. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.16. A pályázó hivatalos képviselőjének / képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2 (Mobil): Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.17. Kapcsolattartó személy adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.18. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 3.19. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban:
4
4. A projekt költségvetése 4.1. A projekt tervezett elszámolható költségeinek összefoglalása Költségkategória Immateriális javak Tárgyi eszközök Anyagjellegű ráfordítások Személyi jellegű ráfordítások Tartalék Összesen
2011
2012
2013
2014
2015
Összesen
4.2. A projekt elszámolható költségeinek forrásai (saját forrás) Forrás I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel, kötvénykibocsátás I/4. egyéb saját forrás: ….. II. egyéb támogatás: ... III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás (EU és hazai együttesen) Összesen
(Ft)
%
100%
5. Horizontális szempontok érvényesítése Válasszon (kiindulási és záró értékek, célértékek megadásával) három esélyegyenlőségi és három fenntartható fejlődési intézkedést, illetve szempontot úgy, hogy mind a pályázó szervezetre, mind a fejlesztésre vonatkozóan többletteljesítményt tudjon igazolni! Az adatlapon kiválasztott mindhárom intézkedést/szempontot az EMT-ben pontosan be kell mutatni! Az útmutatóban talál leírást az intézkedésekkel/szempontokkal kapcsolatos elvárásokról. 5.1. Esélyegyenlőség A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések
Projektfenntartás Benyújtáskor Projektbefejezéskor végén várható érvényes várható érték átlagos érték érték
6. Az esélyegyenlőségi célcsoportot vagy annak képviselőit bevonta a projekt tervezésébe (I/N); bevont célcsoport: ……………… 30. A megvalósításban közhasznú foglalkoztatási programelem is tervezett/van (I/N) 43. Az érintett célcsoport számára a fejlesztés eredményéhez való hozzáférést a fejlesztő vagy partnere aktívan, és az esélyegyenlőségi célcsoport(ok) képviselőivel egyeztetett módon segíti (I/N) érintett célcsoport(ok):………………
5
5.2. Fenntartható fejlődés
Fenntarthatósági szempontok
16. Partnerség építés a projekttervezés és végrehajtás során(I/N) megújuló energia felhasználás (kWh) 31. Megújuló energia arányának növelése a teljes teljes energiafelhasználás energiafelhasználáson belül (kWh) összes alapanyag (t) 43. Összes keletkezett hulladék mennyiségének csökkentése (t)
6
Benyújtás kor érvényes érték
Projektbefejezés kor várható érték
Projektfenntart ás végén várható érték
Kijelentem, hogy: -
-
-
-
-
A projekt adatlapon és mellékleteiben feltűntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek; a Pályázati Felhívást és az Általános Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen, a pályázati csomag részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételt megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el,
-
az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és az Általános Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn;
-
a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak,
-
az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Pályázati Felhívásban, az Általános Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését.
Kelt: ………………………………………..
Cégszerű aláírás
7
