I. Projekt adatlap a Gazdaságfejlesztési Operatív Program Esélyegyenlőségi célcsoportok a gazdaságban – hátrányos helyzetű, elsősorban roma munkavállalók integrációja a munkaerőpiacon tárgyú pályázathoz Kódszám: GOP-2012-3.5.1/C
PROJEKT ADATLAP 1.
TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE
1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2.
A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI
2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.2.1. Több megvalósulási helyszín esetén a további megvalósulási helyszínek (település, irányítószám, közterület, házszám, helyrajzi szám) (opcionális) 2.2.2. A projekt az európai közösségi jelentőségű természetvédelmi rendeltetésű területekkel érintett földrészletekről szóló 14/2010. (V.11.) KvVM rendelet alapján Natura 2000 alá tartozó területen valósul meg (igen/nem) 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt megvalósításának befejezése:
… év ….hó……..nap ………..év……..hó………nap
2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat, SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. KSH Gazdálkodási formakód: 3.3. Adószám (8-1-2 karakter): 3.4. Statisztikai szám: 3.5. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: 3.6. Alapítás időpontja (alapító okirat kelte): 3.7. Minősítési kód: 3.8.-3.9. A hatályos TEÁOR besorolás 3.8.1. Főtevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.8.2. Főtevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése 3.9.1. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’03 száma és megnevezése 3.9.2. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR ’08 száma és megnevezése
……év ……..hó………nap
3.9.3. Fejlesztendő tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII. 25.) Korm. rendelet alapján környezeti hatásvizsgálat elvégzésére kötelezett (igen/nem) 3.10. A Pályázó ÁFA levonási joga a támogatott projekttel kapcsolatban: 3.11. A pályázó székhelye: Ország Külföldi cím (település, irányítószám, házszám, helyrajzi szám): Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám:
közterület,
3.12. A pályázó fióktelepe: (külföldi székhellyel rendelkező pályázók esetén) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 3.13. A pályázó postacíme (kötelező a kitöltése) Megye: Kistérség Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, pf., egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Honlap: 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail:
3.16. Gazdálkodási adatok (ezer Ft-ban) Kérjük, jelölje meg, hogy melyik év a pályázat benyújtását megelőző jóváhagyott (közgyűlés, taggyűlés, illetve a tulajdonosok által jóváhagyott), legutolsó lezárt, teljes (365 napot jelentő) üzleti év.. 2011 2012 2008. év
Megnevezés
2009. év
2010. év.
2011. év
2012. év
Pontszám
1. Éves nettó árbevétel vagy adóalapba beszámított bevétel 2. Saját tőke 3. Mérlegfőösszeg (összes eszköz) 4. Éves átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 5. Személyi jellegű ráfordítások 6. Működés időtartama
3.17./A A pályázó vagy tulajdonos magánszemély vagy tulajdonos vállalkozás más vállalkozásban fennálló tulajdonlása (opcionális)
Megnevezés
Adószám
Tulajdoni hányad (%)
Szavazati jog mértéke (%)
Tőke mértéke (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt)
…… év
Mérlegfőöss zeg (eFt)
Mérlegfőössze g (eFt)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
…….év
……. év
……….. év
………. év
…. év
Vállalkozás megnevezése
3.17./B A pályázó tulajdonosai (vállalkozások, magánszemélyek és egyéb szervezetek)
Megnevezés
Vállalkozás, magánszemély, egyéb szervezetek megnevezése
Származási ország
Adószám
Adóazonosító jel
Tulajdoni hányad (%)
Szavazati jog mértéke (%)
Tőke mértéke (%)
Külföldi tulajdonos esetén a külföldi tőke aránya a saját tőkén belül (%)
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) ……. év
Éves nettó árbevétel, vagy összes bevétel (eFt) …….. év
Mérlegfőösszeg (eFt) ………év
Mérlegfőösszeg (eFt) ……….. év
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
Átlagos statisztikai állományi létszám (fő)
……… év
………év
3.18. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím:
4.
A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA
4.1. A pályázó vállalkozás támogatásban részesült a KKC-R (A hazai roma mikro-, kis-, és középvállalkozások piaci esélyeit és versenyképességét javító fejlesztések és beruházások támogatása) vagy az SZVP-R (A hazai roma mikro-, kis- és középvállalkozások piaci esélyeit javító fejlesztések és beruházások támogatása) konstrukciókban. 4.2. A pályázó vállalkozás az Országos Roma Önkormányzat (ORÖ) által roma vállalkozásnak minősített. 4.3. A pályázó a projektet a Pályázati Felhívás VIII. sz. Romák által sűrűn lakott települések listája című mellékletében szereplő települések valamelyikén valósítja meg 5.
Igen / Nem
Igen / Nem Igen / Nem
A PÁLYÁZÓ EGYÉB PROJEKTJEI
5.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket (opcionális) Projekt címe (250 karakter)
Támogatás éve
Megítélt Megítélt Támogatás Támogatás (ebből csekély összegű)
A projekt összes költsége (eFt)
Támogatott projekt esetén program neve (100 karakter)
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám (100 karakter)
5.2. Kockázati tőkejuttatás A kis- és középvállalkozásokba történő kockázatitőke-befektetések előmozdítását célzó állami támogatásokról szóló közösségi iránymutatás (2006/C 194/02) alapján részesültem állami támogatásnak minősülő kockázati tőkejuttatásban.
6.
Igen A kockázati tőkejuttatás igénybevételének első éve: …………….. A kockázati tőkejuttatás igénybevételének összege: …………….. Nem
A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA
6.1.Jelölje meg, hogy a pályázat melyik célterületre irányul! (Egyszerre több célterület is megjelölhető.) Eszközbeszerzés Infrastrukturális és ingatlan beruházás Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licence, gyártási know-how beszerzések Információs technológia fejlesztés Piacra jutás Vállalati HR fejlesztés Tanácsadás igénybevétele Minőség-, környezet és egyéb irányítási rendszerek, szabványok bevezetése 6.1.2. Kérjük, adja meg a tervezett domain nevet (amennyiben a projekt részét képezi új domain név regisztráció webtárhely bérléssel) (opcionális)
6.2. Kérjük, adja meg a projekt által a megvalósítás helyszínén teremtett munkahelyek számát! A projekt által a megvalósítás helyszínén teremtett munkahelyek száma (fő)
6.3. A projekt költségvetése 6.3.1. A projekt tervezett tevékenységei és elszámolható költségek Sorszáma
Költség megnevezése (TESZOR szám megnevezés)
Támogatható tevékenység
Számviteli kategória 2 számjegy
Számviteli kategória 3 számjegy
Egységár Darabszám (Ft)
Le nem vonható ÁFA összesen (Ft)
Jogcím
Költségtételenkénti támogatási arány
1
Összesen (Ft) (egységár*darabszám)+ le nem vonható ÁFA
2
6.3.2. Elszámolható költségek és tevékenységek Tevékenységek - költségkategóriák
Eszközbeszerzések
Infrastrukturális és ingatlan beruházás
Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási know-how beszerzések
Terv (Ftban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Max. 50 %
Max. 10 %
Információs technológia fejlesztése Hardver Szoftver költsége költsége Terv (Ftban)
Terv (Ftban)
Piacra jutás
Vállalati HR fejlesztés
Tanácsadási költségek
Terv (Ftban)
Terv (Ftban)
Terv (Ftban)
Max. 3%
Max. 3 %
Max. 3 %
Minőség-, környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó költségek Terv (Ft-ban)
11. IMMATERIÁLIS JAVAK 113. Vagyoni értékű jogok 114. Szellemi termékek TÁRGYI ESZKÖZÖK 12. INGATLANOK ÉS KAPCSOLÓDÓ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK 123. Épületek, épületrészek, tulajdoni hányadok 124. Egyéb építmények 125. Üzemkörön kívüli ingatlanok, épületek 126. Ingatlanokhoz kapcsolódó vagyoni értékű jogok 13. MŰSZAKI BERENDEZÉSEK, GÉPEK, JÁRMŰVEK 131. Termelő gépek, berendezések, szerszámok, gyártóeszközök 132. Termelésben közvetlenül résztvevő járművek 14. EGYÉB BERENDEZÉSEK, FELSZERELÉSEK, JÁRMŰVEK 141. Üzemi (üzleti) gépek, berendezések, felszerelések 143. Irodai, igazgatási berendezések és felszerelések 144. Üzemkörön kívüli berendezések, felszerelések RÁFORDÍTÁSOK 52. IGÉNYBE VETT SZOLGÁLTATÁSOK KÖLTSÉGEI 522. Bérleti díjak 524. Hidetés, reklám, propaganda költségek 525. Oktatás és továbbképzés költségei 529. Egyéb igénybe vett szolgáltatások költségei ÖSSZESEN %-os arány (az összes költség arányában) Előírt %-os arány
Az 6.3.1. összesen sora = 6.3.2. összesen
Max. 3 %
Összesen
Terv (Ftban)
6.3.3. A támogatható tevékenységek ütemezése Eszközbeszerzések
Infrastrukturális és ingatlan beruházás
Eszközbeszerzéshez kapcsolódó gyártási licenc, gyártási know-how beszerzések
Időszakok-támogatható tevékenységek
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Terv (Ft-ban)
Információs technológia fejlesztése
Hardver költsége
Szoftver költsége
Terv (Ft-ban)
Terv (Ftban)
Piacra jutás
Vállalati HR fejlesztés
Tanácsadási költségek
Terv (Ftban)
Terv (Ftban)
Terv (Ftban)
2012 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2013 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2013 II félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek 2014 I félévre ütemezett kifizetési kérelem kapcsán elszámolandó költségek Összesen
(összesen sor egyezzen meg az 6.3.2 összesen sorával) 6.4. - Források (Ft, illetve %) Forrás Ft % I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4 egyéb II. egyéb támogatás: … III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen 100% Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
Minőség-, környezet- és egyéb irányítási, vezetési, hitelesítési rendszerek, szabványok bevezetéséhez és tanúsíttatásához kapcsolódó költségek Terv (Ft-ban)
Összesen
Összesen évek szerint
Terv (Ftban)
Terv (Ftban)
6.5. Amennyiben a pályázó a saját forráson felül egyéb támogatást vesz igénybe, az egyéb támogatások támogatástartalma, és azokhoz kapcsolódóan a projekt támogatási intenzitása (opcionális)
A táblázatban kiszámolt támogatási intenzitás szerződés megkötésekor aktualizálásra kerülnek.
értékek
tájékoztató
jellegűek,
a
támogatási
6.6. Előzetes monitoring mutatók Mutassa be a projekt megvalósításának előzetes monitoring mutatóit (projekt indikátorai). Mutató neve
Mértékegység
Személyi jellegű ráfordítások
Ft
Éves nettó árbevétel
Ft
Átlagos statisztikai állományi létszám - nő
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám – férfi
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám – roma
Fő
Átlagos statisztikai állományi létszám fogyatékos
Fő
Projekt által a megvalósítás helyszínén teremtett munkahelyek száma
Fő
Bázis érték Bázisérték Célérték időpontja
Célérték elérés időpontja
Mutató forrása Éves beszámoló/SZJA bevallás NAV (APEH) adóbevallás statisztikai létszámot tartalmazó oldala vagy belső munkaügyi nyilvántartás
Belső munkaügyi nyilvántartás vagy 1846 számú Telepi adatok című KSH jelentés
7. Esélyegyenlőség érvényesülése A következő táblázat kitöltésével mutassa be, hogy a projekt végrehajtásának és fenntartásának időszakában miként kívánja erősíteni szervezete esélyegyenlőségi kultúráját. Az esélyegyenlőség területén legfeljebb 6 intézkedést vállalhat. A vállalható esélyegyenlőségi intézkedések
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
Projektzáráskor várható érték
Projektfenntartás végén várható átlagos érték
1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása (I/N) 9. Akadálymentesített épületek száma (db) 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma (fő) 14. Távmunkában foglalkoztatottak száma (fő) 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt (fő) 24. Rugalmas munkaidő szervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége (I/N) 28. Vállalati, szervezeti gyermekintézmények fenntartása (I/N) 29. A szervezet támogat esélyegyenlőségi célcsoportok helyzetét javító alapítványokat, szervezeteket (I/N) érintett célcsoport(ok)
8. Környezeti fenntarthatóság Mutassa be a következő táblázat kitöltésével a környezeti fenntarthatóság (fenntartható fejlődés) horizontális szempont érvényesítését! A környezeti fenntarthatóság területén legfeljebb 6 intézkedést vállalhat.. A választható fenntarthatósági intézkedések
Mértékegység
3c
Környezetvédelmi/fenntarthatósági megbízott vagy környezeti nevelési, fenntarthatóság-oktatási felelős, munkacsoport kijelölése (ha erre nem kötelezett)
I/N
3d
A szervezet rendszeres környezeti teljesítmény értékelésének fenntartása, bevezetése
I/N
4
A termék-, szolgáltatásfejlesztés során a várható környezeti hatások elemzése megtörténik és a fejlesztés ezek figyelembevételével valósul meg
7
A létrejövő terméket/szolgáltatást minősíti valamely elfogadott környezeti, fenntarthatósági minősítési rendszer szerint
11
Környezeti szempontokat alkalmaz eszközök, termékek, alapanyagok, szolgáltatások beszerzésénél
45
Üvegházhatású anyagok kibocsátásának csökkentése (CO2e)
48
Rendszeres környezet-egészségügyi kockázat értékelések készítése vagy gyakoriságának növelése
52
Tömegközlekedést használó (támogatott) munkavállalóak, kedvezményezettek számának növelése a helyi munkavállalók arányának szintentartásával
I/N
I/N
I/N t db
fő
Projekt benyújtásakor érvényes érték
Projektzáráskor várható érték
Projekt fenntartás végén várható érték
