I. Könnyített elbírálású projekt adatlap a Társadalmi Megújulás Operatív Program Hátrányos helyzetű célcsoportok foglalkoztatásának támogatása a nonprofit szervezetek foglalkoztatási kapacitásának erősítésével c. könnyített elbírálású pályázati felhívásához
Kódszám: TÁMOP-1.4.1-12/1
PROJEKT ADATLAP 1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma
TÁMOP-1.4.1-12/1
1.2. Pályázat azonosító 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne Régió: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt fizikai befejezése:
____
év
__
hó
__
nap
2.4.1. A projekt megvalósításának vége:
____
év
__
hó
__
nap
2.5. A projekt elszámolható költségei összesen (Ft) 2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7. A támogatás mértéke (%) 3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. A pályázó teljes neve: 3.2. A pályázó rövidített neve (amennyiben releváns): 3.3. A fejlesztendő intézmény neve (amennyiben a pályázó fenntartóként pályázik):
3.4. Gazdálkodási formakód (GFO kód): 3.5. Adószám 3.6. Statisztikai szám: 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/alapító okirat száma, amennyiben szükséges, a jogutód szervezet cégbírósági bejegyzése/bírósági nyilvántartásba vétel száma(
3.8. Alapítás időpontja (bírósági nyilvántartásba nem lehet későbbi, mint 2011. december 31.
2
vétel, alapító okirat kelte szükséges, jogelőd szervezet idpőpontja
amennyiben alapításának
3.9. Minősítési kód: 3.10. Főtevékenység megnevezése
TEÁOR
száma
és
3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.12. A pályázó székhelye: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.12.1. A pályázó telephelye/fióktelepe: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.13. A pályázó postacíme Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.14. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax : Fax2 e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: e-mail:
3
3.15. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax : e-mail:
Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) 3.16. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai Ft-ban) 3.16.1. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Előző évi átlagos statisztikai állományi létszám (fő) (A teljes és nem teljes munkaidőben, de munkaszerződés szerint havi átlagban legalább 60 munkaórában foglalkoztatottak havi vagy éves átlaga.
………. év
………. év
3.17. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 3.18. Amennyiben a pályázó nem önállóan gazdálkodó szervezet, vagy önállóan működő és gazdálkodó szervezet nevében jogszabály vagy irányító szerv döntése alapján a gazdálkodáshoz kapcsolódó jogokat más szervezet (pl. fenntartó intézmény, önkormányzati társulás esetében gesztorönkormányzat, stb.) gyakorolja, ezen intézmény adatai:
Az intézmény teljes neve: Gazdálkodási formakód (GFO kód): Önkormányzati releváns): Adószám :
törzsszám
(amennyiben
Bankszámlaszám : Statisztikai szám: Cégjegyzékszáma vagy egyenértékű hivatalos nyilvántartási száma Székhelyének címe: Megye:
4
Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám
3.19. A pályázó ÁFA levonási joga: A megfelelő válasz betűjelét karikázza be! 2009 áprilistól egységes áfa alanyiságra vonatkozó adat kitöltése kötelező: A pályázó nem alanya az ÁFÁ-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. B A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002 évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. C A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. D A Pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. A
Bruttó Nettó
Bruttó
Nettó
Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. E
A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét.
F
Nettó
Nettó
4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben állami támogatásból megvalósított projekteket. Ha háromnál kevesebb állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! Projekt megnevezése
A megvalósítás időpontja
A projekt összes költsége (Ft)
Támogatott projekt esetén program neve
Támogatott projekt esetén pályázati azonosító szám
Projekt ….
4.2 Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! (Max 10 sor)
5
A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti órában: C) Egyéb
Név
A projektben résztvevő személyek részletesen: Munkatapasztalat Képzettség Szervezetnél (év) eltöltött idő (év)
Foglalkoztatási jogviszony
Munkaórák száma/hét
5. A projekt részletes bemutatása 5.1. A projekt költségvetése 5.1.1 Részletes költségvetés és szöveges indokolás Az 5.1.1. pontot a „Költség funkció” és a „Szöveges indoklás” menüpontban szükséges kitölteni! 5.1.2. Pénzügyi ütemezés 2013. első félévtől 2014. második félévig szükséges a pénzügyi ütemezés táblázat paraméterezése. 5.1.3. Források (Ft, illetve %) Forrás
Ft
%
I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel II. egyéb támogatás: III. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen
100%
Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie! 5.2. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban a Pályázati Útmutató E1. pontjában megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!)
Mutató neve A projektben foglalkoztatott fiatal vagy pályakezdő munkavállalók száma Képzésben részt vevők száma Képzést sikeresen elvégzők száma A támogatott foglalkoztatást
Típus (kimenet/eredmény)
Mértékegység
Bázisérték
Minimálisan elvárt célérték
Célértéke elérésének időpontja
Mutató
kimenet
fő
0
1 fő
A projekt fizikai befejezése
munkasz bérjeg
output
fő
0
eredmény
fő
0
hatás
fő
A projekt fizikai befejezése A projekt fizikai befejezése A projekt fizikai
6
kép szerz jelen
tanúsí bizony
Projektfe jele
követő 180. napon foglalkoztatottak száma
0
befejezését követő 180. nap.
6. Esélyegyenlőség érvényesülése A következő táblázat kitöltésével mutassa be, hogy a projekt végrehajtásának időszakában az esélyegyenlőség mely horizontális szempontjait kívánja érvényesíteni!
1. A fejlesztéshez kapcsolódó nyilvános események kommunikációjában és viselkedésében a fejlesztő vagy partnere esélytudatosságot fejez ki: nem közvetít szegregációt, csökkenti a csoportokra vonatkozó meglévő előítéleteket.
Projektfenntar tás végén tervezett érték
Mérték-egység
Projekt befejezésekor tervezett érték
Esélyegyenlőségi intézkedések
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
Az esélyegyenlőség területén 1 intézkedést kell vállalnia a pályázónak.
I/N
Nem kitöltendő! 7. Környezeti fenntarthatóság A következő táblázat kitöltésével mutassa be, hogy a projekt végrehajtásának időszakában környezeti fenntarthatóság mely horizontális szempontjait kívánja érvényesíteni.
1. A tudásmegosztás, képzések, műhelyek, konferenciák, megbeszélések stb. választott körülményei környezettudatosságot tükröznek.
Projektfenntar tás végén tervezett érték
Mérték-egység
Projekt befejezésekor tervezett érték
Környezeti fenntarthatósági szempontok
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
A környezeti fenntarthatóság vonatkozásában 1 intézkedést kell vállalnia a Pályázónak
I/N
8. Kötelezően megvalósítandó tevékenységek Kérjük, hogy kitöltés előtt olvassa át a Pályázati Útmutató C.1. pontjának vonatkozó részét. A projekt adatlap 8. pontjában szükséges nyilatkoznia arról, hogy vállalja ezeket a tevékenységeket. A célcsoport 12 hónapos, 6 vagy 8 órában, munkaviszony keretében történő támogatott foglalkoztatása. [ Igen/nem ] A támogatott foglalkoztatásban részt vett célcsoporttagok esetében a munkáltatónak, jogutódjának, vagy a továbbfoglalkoztatást szerződésben átvállaló szervezetnek vállalnia kell a támogatott foglalkoztatással legalább azonos feltételekkel és azonos munkakörben történő 3 hónapos továbbfoglalkoztatást. [ Igen/nem ]
Mellékletek: 1. Projekt adatlap kitöltési útmutató
7
