Projekt adatlap Észak-magyarországi Operatív Program
Gyermekjóléti alapellátások infrastrukturális fejlesztése – bölcsődefejlesztés c. pályázati felhíváshoz Kódszámok: ÉMOP-4.2.1/B-12
1
1. TÁMOGATÁSI KONSTRUKCIÓ MEGJELÖLÉSE 1.1. A pályázati felhívás kódszáma 2. A PROJEKT ÖSSZEGZŐ ADATAI 2.1. A projekt címe (max. 250 karakter) 2.2. A projekt megvalósulásának helyszíne(i) Helyszín 1. Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Helyszín 2. Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Helyszín 3. Régió: Megye: Kistérség: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: 2.3. A projekt megvalósításának kezdete: 2.4. A projekt megvalósításának befejezése: 2.5. A projekt összesen (Ft)
elszámolható
____
év
__
hó
__
nap
____
év
__
hó
__
nap
költségei
2.6. Az igényelt támogatás összege (Ft) 2.7.. A támogatás mértéke (%) 2.8. Kérjük adjon rövid összefoglalást a projektről (maximum 500 karakter)
2
3. A PÁLYÁZÓ ADATAI (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, éves beszámoló, alapító okirat EVA/SZJA – bevallásban szereplő adatok alapján) 3.1. a) A pályázó teljes neve: 3.1 b.) A beruházással érintett intézmény megnevezése: 3.2. A pályázó rövidített (amennyiben releváns):
neve
3.3. Gazdálkodási formakód: 3.4. Adószám: 3.5. Statisztikai szám: 3.6. Törzskönyvi szám: (központi költségvetési szervek, egyéb költségvetési szervek és intézményeik, önkormányzatok esetében releváns) 3.7. Cégbírósági bejegyzés/ bírósági nyilvántartásba vétel/vállalkozói igazolvány száma: (önkormányzatok esetében nem releváns) 3.8. Alapítás időpontja (alapító okirat, önkormányzat esetén alakuló ülés dátuma):
____
év
__
hó
__
nap
3.9. Minősítési kód: 3.10. Főtevékenység TEÁOR száma és megnevezése 3.11. Fejlesztendő tevékenység TEÁOR száma és tevékenység megnevezése 3.12. A Pályázó ÁFA levonási joga a (A megfelelő szöveget válassza ki) támogatott projekttel kapcsolatban: A – A pályázó nem alanya az ÁFA-nak. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. B – A pályázó az egyszerűsített vállalkozói adóról szóló 2002. évi XLIII. (XI. 15.) törvény hatálya alá tartozik. Az elszámolásnál az ÁFA-val csökkentett (nettó) összeg kerül figyelembevételre. C – A pályázó alanya az ÁFA-nak, de a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog nem illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA-val növelt (bruttó) összeg kerül figyelembevételre. D – A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan adólevonási jog illeti meg. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre.
3
E – A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire vonatkozóan tételes elkülönítéssel állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. F - A pályázó alanya az ÁFA-nak, a pályázatban megjelölt, támogatásból finanszírozott tevékenységekkel kapcsolatban felmerült költségeire arányosítással állapítja meg a levonható és a le nem vonható ÁFA összegét. Az elszámolásnál az arányosítás számításait mellékelni kell. A költségek ebben az esetben az arányosítással korrigált értékben vehetők figyelembe. G – A pályázati útmutató nem teszi lehetővé a le nem vonható ÁFA elszámolását. Az elszámolásnál az ÁFA nélküli (nettó) összeg kerül figyelembevételre. 3.13. A pályázó székhelye: Régió: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám Helyrajzi szám: 3.14. A pályázó postacíme Régió: Kistérség: Megye: Település: Irányítószám: Közterület (út, utca, tér, köz, egyéb) Házszám: Helyrajzi szám: Postafiók irányítószám: Postafiók: Honlap: 3.15. A pályázó hivatalos képviselőjének/képviselőinek (vezetője, aláírója) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2: Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.16. Kapcsolattartó személy (projekt menedzser) adatai Név: Beosztás: Telefon 1: Telefon 2:
4
Fax 1: Fax 2: e-mail: 3.17. A pályázatkészítő adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külső céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Cégképviselettel megbízott személy neve Telefonszám: Fax szám: e-mail cím: 3.18. Gazdálkodási adatok (utolsó két lezárt év adatai ezer Ft-ban) 3.18.1. Önkormányzatok, önkormányzati társulások esetében Megnevezés ………. év Sajátos működési bevétel Mérlegfőösszeg Módosított pénzmaradvány Tartalékba helyezhető pénzösszeg Önhibáján kívül hátrányos gazdálkodási helyzetű? (igen/nem) 3.18.2. Non-profit szervezetek esetében Megnevezés Összes bevétel Adózás előtti eredmény Saját tőke Mérlegfőösszeg Általános statisztikai állományi létszám (fő) (az előző 12 havi KSH létszámjelentésben vagy munkaügyi nyilvántartásban szerepelő teljes munkaidős létszám számtani átlaga, törtszám esetén lefelé kerekítve)
………. év
………. év
………. év
4. A PÁLYÁZÓ BEMUTATÁSA 4.1. A szervezet/vállalkozás tulajdonosai/alapítói (non-profit szervezet esetén) /felügyeleti szerv (költségvetési szerv esetén). A kérdés nem értelmezhető a szervezetre: □ Tulajdonos/alapító/felügyeleti szerv neve
Tulajdoni hányad (tulajdonos esetén releváns) összeg (ezer Ft)
százalék (%-ban)
5
4.2. A pályázó egyéb projektjei 4.2.1. Sorolja fel az elmúlt öt évben Európai Uniós és állami támogatásból megvalósított valamennyi projektet (ideértve valamennyi, támogatást tartalmazó projektet, pl. a kamattámogatott hiteleket, fejlesztési adókedvezményeket, önkormányzati tulajdonostól kapott kamatmentes kölcsönöket is). Ha háromnál kevesebb Európai Uniós és állami támogatásból megvalósult projektje volt, akkor soroljon fel három, a szervezet életében jelentős projektet az elmúlt öt évből! projekt megnevezése
támogatás éve
megvalósítás időpontja
a projekt összes költsége (eFt)
támogatás tartalom
pályázati azonosító szám
Projekt 1 Projekt 2 Projekt 3 …
4.2.2 Kérjük, ismertesse, hogy jelen pályázat benyújtásával egy időben milyen egyéb jelentős projektet valósít meg és ezek mekkora kapacitást igényelnek!
4.3. Ismertesse, hogy a támogatás elnyerése esetén milyen humán erőforrást tud a projekt végrehajtásához rendelkezésre bocsátani! Jelölje meg a projekt megvalósításáért felelős projekt menedzsert! (Max 10 sor) A projektben közvetlenül résztvevő személyek száma (fő) A) Ebből a projekt végrehajtásához szükséges szakképzettséggel rendelkezik összesen (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) ……………………………. Szakképzettséggel rendelkezik (fő) B) Projekt menedzser, heti …… órában: C) Egyéb A projektben résztvevő személyek bemutatása: Külön funkció Név Munkatapasztalat Képzettség (év)
Szervezetnél eltöltött idő (év)
5. A PROJEKT RÉSZLETES BEMUTATÁSA 5.1. Kérjük, fejtse ki a fejlesztés/projekt indokoltságát, célját, mutassa be a fejlesztés/projekt célcsoportját és részletes szakmai tartalmát az alábbi sorrendben (maximum 8000 karakter). 1. 2. 3. 4.
indokoltság cél célcsoport részletes szakmai tartalom
6
5.3. Mutassa be a projekt tevékenységek szerinti ütemezését (kérjük tervezett beszerzéseit tevékenységeket/beszerzéseket a projekt tényleges megkezdésétől számítva mutassa be, féléves bontásban.
is
megjeleníteni).
A
A projekt tevékenységének ütemezése
2013 előtt
2013 1. negyedév
2. negyedév
3. negyedév
2014 4. negyedév
1. negyedév
2. negyedév
3. negyedév
4. negyedév
Tevékenység I.
Tevékenység II.
Tevékenység III.
Tevékenység IV.
Tevékenység ...
7
A projekt tevékenységének ütemezése
2015 Tevékenység I.
1. negyedév
2. negyedé v
Tevékenység II.
Tevékenység III.
Tevékenység IV.
Tevékenység ...
8
5.4. A projekt költségvetése 5.4.1 Elszámolható költségek és tevékenységek A projekt költségvetési táblázata és a hozzá tartozó kitöltendő táblázatok (költségvetés szöveges magyarázata, árbecslés melléklet stb.) a megvalósíthatósági tanulmány külön melléklete, mely a pályázati konstrukció mellékletei között elérhető.
9
5.4.2 Nyilatkozat közszféra státuszról: 5.2.3.1. Nyilatkozom, hogy szervezetünk, mint ajánlatkérő a közbeszerzésekről szóló 2011. évi CVIII. törvény (a továbbiakban: Kbt.) 6.§ (1) bekezdés a-f) pontjai hatálya alá tartozik.
igen/nem;
Vállalom, hogy amennyiben arra korábban nem került sor, a Kbt 21.§ (1) bekezdésében foglalt kötelezettségemnek eleget téve a Közbeszerzések Tanácsa által vezetett ajánlatkérők nyilvántartásába legkésőbb a támogatási szerződés megkötéséig bejelentkezem, és az erről szóló alátámasztó dokumentumot a Közreműködő Szervezet részére benyújtom.
5.4.3. - Források (Ft, illetve %) Forrás I. saját forrás I/1. a támogatást igénylő hozzájárulása I/2. partnerek hozzájárulása I/3. bankhitel I/4. egyéb saját forrást kiegészítő támogatás II. a támogatási konstrukció keretében igényelt támogatás Összesen
Ft
%
100%
Megjegyzés: Az összes költségnek és az összes forrásnak meg kell egyeznie!
5.5. Számszerűsíthető eredmények Mutassa be a projekt megvalósításának számszerűsíthető eredményeit (projekt indikátorai). Kérjük, hogy a táblázatban a Felhívásban megadott mutatókat szerepeltesse évek szerinti bontásban, kumuláltan (amennyiben az évek szerinti bontás lehetséges!) Mutató neve
Típus Mérté (output/e kegys redmény) ég Bölcsődei férőhelyek száma1 Férőhelyek száma output db Felújított férőhelyek száma
1
output
db
Célérté kelérés időpont ja
Mutató forrása
Mutató tartalma
projekt zárás napja projekt zárás napja
IB/ZB
Bölcsődei ellátást nyújtó intézmény(ek)nek helyt adó épületek található férőhelyek száma.
IB/ZB
Bölcsődei ellátást nyújtó intézmény(ek)nek helyt adó épületek fejlesztése által érintett férőhelyek száma.
Ezen a helyen a bölcsődei ellátást nyújtó intézmények működési engedélyében szereplő férőhelyszámot kérjük feltűntetni.
10
Bölcsődei eredmény fő Fenntart ZB/PFJ/ZPF A projekt eredményeképpen felújított, épített bölcsődei funkciónak helyt adó épületben ellátásban ási J ellátott gyermekek száma. részesülő időszak gyermekek vége száma Új, felújított szociális intézmények száma - ebből bölcsőde A pályázat keretében felújított, bölcsődei Új, felújított output db projekt IB/ZB ellátást nyújtó intézménynek helyt adó szociális zárás épületek száma. intézménye napja A pályázat keretében újonnan épített, k száma bölcsődei ellátást nyújtó intézménynek helyt adó épületek száma. ebből bölcsőde Foglalkoztatottak száma Teremtett eredmény fő fenntart ZB/PFJ/ZP A pályázattal érintett bölcsődei ellátást nyújtó intézmény fejlesztése eredményeként létrejött munkahelye ási FJ munkahelyen foglalkoztatottak száma. k száma időszak vége ezen belül a nők száma Felhívjuk pályázóink figyelmét, hogy a pályázat vonatkozásban releváns indikátorok mindegyikére vállalást kell tenni! Az egyes indikátorok adatlapjainak elérhetősége: http://www.nfu.hu/doc/3551 A fentiekben felsorolt indikátorokat a beruházással érintett telephelyenként kell értelmezni és az értékeket a vonatkozó telephelyenként kell megadni.
11
6. Esélyegyenlőség érvényesítése Esélyegyenlőségi vállalások Az alábbi esélyegyenlőségi intézkedések közül minimálisan kettő vállalása kötelező. Az egyes intézkedések értelmezésében az Esélyegyenlőségi útmutató nyújt segítséget. A megadott mértékegységnek megfelelően - adja meg a vállalt intézkedéseknek a pályázat benyújtásakor (3. oszlop), majd a 4. oszlopban a projekt befejezéskor ill. a 5. oszlopban a projekt fenntartás végéig várható átlagos értéket.
Vállalható esélyegyenlőségi intézkedések 1. Esélyegyenlőségi munkatárs, felelős alkalmazása 2. Esélyegyenlőségi terv (foglalkoztatási ET) megléte 3. Hasonló/azonos munkakörben dolgozó munkatársak azonos bérezésben részesülnek 4. A szervezet döntéshozói, munkavállalói vagy közönsége számára esélyegyenlőségi képzést tart 9. Akadálymentesített épületek száma (darab) 11a. Nők aránya a felső-, és középvezetésben 13. Részmunkaidős foglalkoztatottak száma 14. Távmunkában foglalkoztatottak száma 15. Fogyatékos alkalmazottak száma 16. Roma foglalkoztatottak száma 17. 50 évnél idősebb, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma 18. Pályakezdő, határozatlan idejű munkaszerződés keretében foglalkoztatottak száma 19. Középfokú iskolai végzettséggel nem rendelkező munkatársak szakmai továbbképzése 20. Bedolgozóként foglalkoztatottak száma 21. Továbbfoglalkoztatott nyugdíjasok száma 22. Gyesről, gyedről, ápolási
Mértékegység
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
Projekt befejezésekor várható érték
Projektfenntartás végén tervezett érték
I/N I/N I/N
I/N I/N % fő fő fő fő fő
fő
fő fő fő fő
12
díjról visszatérők alkalmazása az elmúlt 5 évben 23. Nők száma a foglalkoztatottak közt 24. Rugalmas munkaidőszervezés vagy csúsztatható munkakezdés lehetősége 26. Munkaidő-kedvezmény biztosítása a dolgozók továbbképzéséhez
fő I/N I/N
7. Fenntarthatóság érvényesítése Fenntarthatósági vállalások Az alábbi fenntarthatósági szempontok közül kettő vállalása kötelező. Maximálisan hat vállalás lehetséges. Az egyes szempontok értelmezésében az Útmutató a fenntartható fejlődés érvényesítéséhez c. dokumentum nyújt segítséget. A pályázati dokumentáció megfelelő fejezetében jelezni kell, hogy a horizontális indikátorok pontosan milyen szervezetre vonatkoznak (pályázó vagy fejlesztéssel érintett intézmény/telephely). Azonos alanyra kell kitölteni az egyes, szervezetre vagy intézményre vonatkozó vállalásokat. Adatközlés alanya:
Fenntarthatósági szempontok
Mértékegység
Pályázat benyújtásakor érvényes érték
Projekt befejezésekor várható érték
Projektfenntartás végén tervezett érték
I. Környezettudatos menedzsment és tervezés 1. Környezeti szempontú tanúsítás I/N szerint működik 8. A projekt kiterjed a környezeti, természeti, fenntarthatósági I/N ismeretek bővítésére 9. A tudásmegosztás (képzések, műhelyek, konferenciák, megbeszélések stb) választott I/N körülményei környezettudatosságot tükröznek 18. A beruházás természetvédelmi értéket, vagy természetvédelmi I/N oltalom alatt álló területet nem érint 19. A fejlesztés hozzájárul a tájképi/ településképi/ természeti/ I/N kulturális /építészeti érték vagy értékek megőrzéséhez
13
a létrejövő zöldfelület nagysága az előírt minimális zöldfelület nagysága 22. A zöldfelület kialakítás során az őshonos növényfajokat, a tájegységnek megfelelő fajkompozíciók előnyben részesítése 24. Helyszínválasztáskor környezetbarát közlekedési (elérhetőségi) szempontok érvényesítése
21. A projekt során többlet zöldfelület fejlesztés valósul meg az előírt minimális zöldfelületi arányhoz képest
m2
m2
I/N
I/N
II. Fenntartható fejlődést szolgáló rész-szempontok
teljes vízfelhaszná lás legördülő menü: termelés 25. Fajlagos egysége (t, vízfelhasználás m3, m2, m, csökkentése üzemóra, db) v. szolgáltatás egysége (fő, eFt, óra) teljes energiafelh asználás legördülő menü: termelés 26. Fajlagos egysége (t, energiafelhasználás m3, m2, m, csökkentése üzemóra, db) v. szolgáltatás egysége (fő, eFt, óra) 27. Jobb összesített energetikai jellemzőkkel (energiatanúsítvánnyal) rendelkező épületek száma 28. Energiatakarékos fényforrásokkal, valamint A vagy A+ energiahatékonysági minősítéssel bíró eszközökkel elért megtakarítás 31. Megújuló energia megújuló arányának növelése a energia
m3
legördülő menüből választva
kWh
legördülő menüből választva
db
kWh
kWh
14
teljes felhasználás energiafelhasználáson teljes belül energiafelh kWh asználás 35. Újrahasznosított papír használat az irodai és nyomdai I/N munkák során 43. Összes keletkezett hulladék t mennyiségének csökkentése összes t szennyvíz legördülő menü: termelés 46. Fajlagos egysége (t, szennyvízkibocsátás m3, m2, m, legördülő csökkentése üzemóra, menüből db) v. választva szolgáltatás egysége (fő, eFt, óra) 49. Egészséges, helyi- vagy bioélelmiszerek alkalmazása az I/N étkeztetésben 51. Egészségmegőrző munkahelyi feltételek javítása (világítás, ergonómia, beltéri levegőminőség stb.) érdekében vagy a eFt/fő jogszabályi előírásokon felül munkaegészségügyi és -biztonsági tárgyi eszköz beszerzés saját foglalkoztat ottak közül fő 54. A kistérségben helyben élők (kistérségb foglalkoztatottságának en) lakik növelése saját foglalkoztat fő ottak száma 56. Önkéntes gondnokság: működési területen a kulturált, m2 tiszta környezet fenntartásának segítése (ellátott terület nagysága) 58. A társadalmi bizalom szintjének növekedését szolgáló db megoldások száma
15
5.4. Nyilatkozatok Kijelentem, hogy: - a projekt adatlapon és mellékleteiben feltüntetett adatok teljes körűek, valódiak és hitelesek, az abban tett nyilatkozatok a valóságnak megfelelnek. - a Pályázati Felhívást és a Pályázati Útmutatót, a vonatkozó jogszabályokat megismertem, tudomásul vettem, az abban foglalt feltételeket, kikötéseket, és korlátozásokat magamra, illetve az általam képviselt szervezetre nézve kötelezőnek ismerem el, illetve kijelentem, hogy az abban foglalt feltételeknek és kikötéseknek az általam képviselt szervezet megfelel, és biztosítom, hogy a támogatási jogviszony fennállásának teljes időtartama alatt megfeleljen. - a Pályázati Útmutató részét képező támogatási szerződés tervezetet és az általános szerződési feltételeket megismertem, és vállalom, hogy a támogatás megítélése esetén az abban foglalt feltételekkel szerződést kötök a közreműködő szervezettel. - a Pályázati Felhívásban és a Pályázati Útmutatóban, valamint a vonatkozó jogszabályokban meghatározott, a pályázó szervezetek részére előírt hozzájárulást igénylő feltételekhez a hozzájárulást jelen nyilatkozat aláírásával megadom. - a Pályázati felhívásban és a Pályázati Útmutatóban előírt bejelentési, tájékoztatási, nyilatkozat tételi, adatszolgáltatási és ellenőrzés tűrési és egyéb kötelezettségeknek eleget teszek. - a Pályázati Útmutatóban előírt tájékoztatási követelményeket, esélyegyenlőségi és környezeti fenntarthatósági szempontokat megismertem, és a pályázat megvalósítása során az általam képviselt szervezet annak betartásával jár el. - az általam képviselt szervezettel szemben egyéb, támogathatóságot kizáró, a vonatkozó jogszabályokban, a Pályázati Felhívásban és a Pályázati Útmutatóban foglalt kizáró ok nem áll fenn. - a projekt adatlaphoz mellékelt okiratok másolatai és az elektronikus adathordozón szereplő adatok az eredeti példányokkal mindenben megegyeznek és a pályázó szervezet székhelyén/telephelyén rendelkezésre állnak. - az általam képviselt szervezet alapító (létesítő) okirata, illetve külön jogszabály szerinti nyilvántartásba vételt igazoló okirata alapján jogosult vagyok a pályázó szervezet képviseletére (és cégjegyzésére). Kijelentem továbbá, hogy a testületi szervek részéről a pályázat benyújtásához és a jelen nyilatkozat megtételéhez szükséges felhatalmazással rendelkezem, a szervezet tulajdonosai a pályázat benyújtását jóváhagyták és harmadik személyeknek semminemű olyan jogosultsága nincs, mely az általam képviselt szervezet részéről megakadályozná vagy bármiben korlátozná a pályázat megvalósítását, és az abban, valamint a Pályázati Útmutatóban és a jogszabályokban foglalt kötelezettségek maradéktalan teljesítését. Kelt: ……………………………………….. Cégszerű aláírás2
2
.) A pályázati adatlap aláírásával kapcsolatban felhívjuk a figyelmet, hogy önkormányzati pályázók esetében a pályázat benyújtásáról a képviselőtestület jogosult határozatot hozni. A fentiek alapján a projekt adatlapnak a polgármester aláírásán túl a jegyző ellenjegyzését, vagy záradékát is tartalmaznia kell, mely igazolja, hogy a pályázat az önkormányzat határozata alapján került benyújtásra. Az aláírás csak a pályázó hivatalos pecsétjével együtt érvényes. Az államháztartásról szóló 2011. évi CXCV. törvény és annak végrehajtási rendelete (368/2011. (XII. 31.) Kormányrendelet) szerint a helyi önkormányzatok és hivatalaik gazdálkodása szétválasztásra került. A fentiek alapján jelen pályázati felhívása polgármesteri hivatal nem pályázhat.
16
