DAMPAK PEMBERIAN
BERBAGAI DOSIS
KERACUNAN ASAM JENGKOLAT PADA SISTIM PERKEMIHAN MARMUT
(Cavia porcellus)
Oleh
TOG1 HAMBNANGAN SINAGA
PROGRAM PASCA SARJANA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2002
ABSTRAK TOG1 HAMONANGAN SINAGA, BIO 95577. D a m p a k P e m b e r i a n Dosis
Berbagai Perkemihan
Keracunan
Marmut
(Cavia
Asam
Jengkolat
porcellus).
Pada
Dibawah
Sistim
bimbingan
Djokowoerjo Sastradipradja, Maria Bintang, Tonny Ungerer
(t),
Bambang Pontjo Priosoeryanto d a n Husein Alatas. Buah jengkol
(Pathecellobiurn lobaturn), merupakan
makanan
kegemaran yang populer bagi sekelompok masyarakat tertentu di Jawa, Sumatra
dan
ini
dapat
menimbulkan keracunan , tetapi ternyata tidak mengurangi
minat
penggemarnya.
Sulawesi. Asam
Telah
jengkolat
juga yang
diketahui
buah
terkandung
dalam
buahnya,
ditengarai menjadi sumber penyebab dari keracunan. Sebagian besar korbannya anak-anak usia 4-12 tahun, t e r u t a m a laki-laki, d a n sering korban keracunan ini dibawa berobat daIam keadaan s a k i t yang serius. Sebenarnya mudah
untuk
mendiagnosa
sesudah makan s a t u a t a u lebih buah jengkol,
keracunan
ini, yaitu
penderita mengeluh
pusing, mual sampai muntah, sakit perut, a i r k e m i h berkurang sampai berhenti total dan adakalanya menceritakan adanya d a r a h dalam a i r kemih. Mulut, kencing d a n hawa napas berbau jengkol. Patogenesis keracunan ini beium terungkap s e c a r a jelas, tetapi p a r a klinisi sepakat bahwa keracunan jengkol t e r j a d i karena sumbatan a i r kemih oleh kristal asam jengkolat, begi:u j u g a dengan perdarahan yang diyakini akibat goresan dinding saluran oleh kristal yang tajam. Belakangan ini telah diketahui bahwa d a l a m tumbuhan tertentu seperti Mimosa pudica, terdapat enzim l i a s e (S-alkyl cysteine lyase) yang dapat rnendekomposisi asam jengkolat d a n metabolitnya a n t a r a l a i n C S 2 , yang bersifat toksis untuk serangga d a n manusia.
6 . Glomerulus
tidak
mengalami
kerusakan
berarti,
dan
fungsi
filtrasinya tidak terganggu. 7 . Asam jengkolat dan/atau metabolitnya, bertanggung jawab dalam
menimbulkan berbagai
masalah toksis pada ginjal dan saluran
kemih. 8. Kerusakan yang sebenarnya, terdapat pada daerah kortek ginjal,
terutama pada tubulus kortikal dan jaringan interstitialnya maka dapat disimpulkan bahwa : a . Secara
ekperimental,
keracunan
manusia,
pemberian
asam jengkolat
dapat menimbulican
dengan
gejala keracunan
dosis pada
marmut (Cavia poreellus), dengan gejala utamanya hematuria. b. Pembentukan gumpalan kristal yang memungkinkan terhambatnya
aiiran kemih, tidak ditemukan pada model marmut percobaan. c. Bahwa pada masalah keracunan jengkol,
kerusakan diakibatkan
s i f a t toksisitas dari asam jengkolat dan/atau metabolitnya.
d. Munculnya hematuria pada urin pemakan jengkol, dapat dipakai sebagai parameter pokok bahwa telah terjadi peristiwa keracunan jengkol. Kata kunci : asam jengkolat, keracunan, kristal, bahan toksik, d a n hematuria
ABSTRACT T O G 1 HAMONANGAN SINAGA, BIO 95577. T h e E f f e c t of S e v e r a l H u m a n I n t o x i c a t i o n Dosages
of D j e n k v l i c a c i d o n t h e U r i n a r y
system of g u i n e a pig (Cavia porcellus). U n d e r t h e s u p e r v i s i o n of Djokowoerjo Sastrsdipradja, M a r i a Bintang, Tonny Ungerer
(t),
Bambang Pontjo Priosoeryanto a n d Husein Alatas Djenkol
beans
(Pithecellobiuni
Eobatum)
are
considered
a
delicacy by certain groups o f people o n Java, Sumatra a n d Sulawesi. T h e bean is known t o make djenkolic intoxication, b u t this f a c t does not restrain people from consuming it. T h e intoxication is caused by djenkolic acid which is found in fresh djenkol. Most o f t h e victims are children, especially males between t h e a g e s of 4 t o 1 2 y demonstrating serious illness. Actually, '
it is relatively easy t o diagnose the intoxication,
because after eating o n e o r some djenkol beans,-the victim f e e l s dizzy, nauseous with a tendency o f vomitting, abdominal pain, sometimes there is blood in t h e urine, a n d urinary volume i s decreased. Breath from the mouth, urine and perspiration smell djenkolic. T h e pathogenesis of this intoxication has not been described precisely, but clinicians agreed t h a t djenkolic intoxication is d u e t o the obstruction o f t h e urinary tract by djenkolic a c i d crystals, a n d also, the bleeding is attributed t o the sharpness of t h e crystals.
It has been reported recently t h a t a lyase enzyme ( S - a l k y l cysteine l y a s e ) is found in plants,
namely Mimosa p u d i c a
which
metabolized djenkolic acid yielding products toxic t o insects and humans.
'
T h e process o f djenkolic intoxication proceeds rapidly. B a s e d o n t h e above mentioned facts, t h e agreed idea that the i n t o x i c a t i o n i s caused by urinary obstruction d u e t o djenkolic a c i d crystals i s stilt questionized. Histopatological examination on renal biopsy shows t h a t there a r e s o m e fcrcal necrosis in cortical a r e a s a n d glomerulus seems intact, meaning that these damages a r e not caused by the crystals. I n t h e present study, 80 male guinea pigs were used. Fifty guinea pigs were devided into 5 groups of 10 animals each which received djenkolic a c i d solution a t 0 , 1, 4, 8, and 14 unit human toxic dose, respectively. One t o x i c dose referred t o a male c h i l d (age 4 t o 12 y) o f 15 kg body weight suffering djenkolic intoxication a f t e r consuming 2 djenkol
beans.
In
these
pathology-anatomical
guinea
pigs,
urine
characteristics
and
studies on kidney, ureter, a n d bladder w e r e
conducted. The other 3 0 guinea pigs were used t o d e t e r m i n e the creatinin clearance with t h e five different dosages. T h e results of this study show t h a t : 1. Obstruction due t o djenkolic acid crystals is not a primary c a u s e o f
djenkolic a c i d intoxication.
2. The pH o f urine becomes more acidic following administration o f djenkoIic acid. 3. The damage o f t h e wafI o f t h e ureter a n d urinary bladder i s not t h e
cause o f hematuria
4. There a r e no changes o f t h e morphology o f erythrocyte f o u n d in urine 5. Histopatologicaf changes o f t h e upper segment, a r e more d o m i n a n t
than t h o s e of t h e lower segment of t h e urinary tract. 6. Glomerulus seems i n t a c t and i t s function is normal
7. T h e toxicity o f djenkolic a c i d andlor i t s metabolite a r e likely
responsible for t h e pathological changes o f t h e kidney a n d urinary tract. 8. T h e majority o f the damages occur i n t h e cortical area, especially
cortical tubule3 a n d cortical interstitial tissues. Overall conclusion o f t h ~ sstudy a r e : a . Human
djenkolic
acid
intoxication
dosages
performed
experimentally o n guinea pigs, revealed t h a t t h e m a i n symptom i s hematuriz. b. Clogging o f crystals that \~;ciuId obstruct urinary flow, c o u l d not b e found i n this guinea pig experimental model. c. Based o n the observed results, t h e damage o n kidney a n d urinary t r a c t is likely caused by the toxic f e a t u r e s o f d j e n k o l i c a c i d and/or i t s metabolites. Key words: Djenkolic acid, intoxication, crystal, toxic substance and hematuria
SURAT PERNYATAAN Dengan ini; saya menyatakan bahwa DISERTASI yang berjudul Dampak pemberian berbagai dosis keracunan asam jengkolat pada sistim perkemihan marmut (Cavia porcellus).
AdaIah benar karya saya sendiri dan belum pernah dipublikasikan. Semua sumber data dan informasi yang digunakan telah dinyatakan secara jelas dan dapat diperiksa kebenarannya Bogor, Januari 7002
Nrp. 9 5 5 7 7 / B i o
.
DAMPAK PEMBERIAN BERBAGAI DOSIS KERACUNAN ASAM JENGKOLAT PADA SISTIM PERKEMIHAN MARMUT (Cavia porcellus)
Oieh TOG1 HAMONANGAN SINAGA
Disertasi sebagai salah satu s y a r a t untuk memperoleh g e l a r
DOKTOR pada Program Studi Biologi
PROGRAM PASCA SARJANA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2002
: DAMPAK PEMBERIAN BERBAGAI DOSIS
J u d u l Disertasi
KERACUNAN ASAM JENGKOLAT PADA SISTIM PERKEMIHAN MARMUT ( @via porcellus)
Nama
: TOG1 HAMONANGAN SINAGA
NRP
: 95577
Program S t u d i
: Biologi
u\/
Prof.Dr.Drh.Diokowoerio Sastradiwradia
-
Ketua
Prof.Dr.Drh.Maria Bintang. MS.
Prof Dr.Drh. Tonnv Ungerer
Anggota
Drh. ~ambd6.gPontio P.-MS..Ph.D.
Anggota
ProEdr. Husein Alatas. DSAK.
Anggota
2 . Ketua Program Studi Biologi
+z -==-
lr I r ~ e d ~ ~ ~ u r ~ i d i , ~ . ~ ~ ~
Anggota g r a m Pasca Sarjana
RIWAYAT HIDUP Penulis lahir di Mataram/Lombok,
tanggal 08 Februari 1944
dari Ayahanda Alm. Christian H o e m a l a Pordangolan Sinaga, Guru Sekolah Dasar, d a n Ibunda Camsia Loemban Tobing, Ibu Rumah Tangga.
Penulis merupakan
a n a k keempat
dari
lima
orang
anak
bersaudara, 2 laki-laki dan 3 perempuan. Sekolah Taman Kanak-Kanak, S e k o l a h Dasar, Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas b a g i a n B , diselesaikan di kota Semarang, Jawa Tengah. Sekolah Kedokteran TJmum diselesaikan di Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta. Tahun 1985, penulis nlenyeiesaikan studi Magister Sain di Program Pasca
Sarjana Institut
Pertanian
Bogor,
Bogor,
d a n mulai
tahun
1995,
menempuh Program Doktor di Program Studi Biologi, Pasca Sarjana Institut Pertanian Bogor.. Dari
perkawinan dengan Husny Eristen Simanjuntak, penulis
- dikaruniai 3 orang anak. Yang pertama. anak laki-laki, Ellery Jesaya
Hasudungan, lahir pada tahun 1982. Yang kedua, lahir pada tahun 1984, seorang anak perempuan bernama Steffany Karina, dan yang
ketiga lahir pada tahun 1988, s e o r a n g anak laki-laki, Lothar Yani Markus. Sejak tahun 1976, penulis b e k e r j a sebagai tenaga pengajar t e t a p di Laboratorium Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta, sampai dengan s a a t ini.
PRAKATA Suatu karunia yang sangat besar dan Puji Syukur pada Allah Bapa, Rohuf Kudus, d a n J e s u s Kristus, AnakNya Yang Tunggal, bahwa saya diberi kesempatan memulai d a n menyelesaikan Studi Doktor d i Program Pasca Sarjana Institut Pertanian Bogor ini. Pertama-tama
saya
ucapkan
rasa
hormat
dan
terima
kasih
sedalam-dalamnya pada para pembimbing saya, Prof. Dr. Djokowoerjo Sastradipradja, sebagai Ketua, pada Prof. Dr.Drh. M a r i a Bintang, MS., pada Almarhum Prof. Dr. Tonny Ungerer, pada
Drh. Bambang Pontjo
Priosoeryanto, MS., Ph.D., d a n j u g a pada Prof. d r . Husein Alatas, DSAK., sebagai Anggota, yang dengan s a b a r menuntun saya daiam rnenyelesaikan studi. J u g a yang t i d a k mungkin s a y a lupakan, a d a l a h keharuan
yang
mendalam
pada
Ketua
Pembimbing
awal
saya,
Almarhum Prof. Dr. Soewondo Djojosoebagio, sebagai sponsor awal dan .
selalu
menyuntikkan
semangat
juang
saat
saya
memulai
pendidikan, serta para anggota pembimbing awal lainnya, Dr.Drh. A.Maad Wirawidjaja, Dr.Ir. A.Ansori Mattjik, D r . dr. Santoso Cornain, d a n Dr.Drh. Heru Setijanto. Rasa hormat d a n terima kasih kepada Direktur Program Pasca Sarjana, dan Ketua Program S t u d i Biologi Fakultas Pasca Sarjana Institut Pertanian Bogor, yang t e t a p memberikan kesempatan pada saya untuk menyelesaikan studi doktor i n i . Rasa syukur dar_ t e r i m a kasih sedalam-dalamnya pada Rektor Universitas Kristen Indonesia, d a n p a d a D e k a n Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia, yang t e t a p memberikan kesempatan seluas-luasnya pada saya untuk menyelesaikan s t u d i ini, juga pada Yayasan
Universitas
Kristen
Indonesia
yang
pendanaan untuk pengambilan s t u d i doktor saya.
telah
mendukung
Ucapan terima kasih setulus-tulusnya pada Kepala Bagian d a n seluruh
Staf
di
Laboratorium
Ilmu
Faal
Fakultas
Kedokteran
U n i v e r ~ i t a sKristen Indonesia, yang telah bercapai lelah mengambil alih
seiuruh
kewajiban
saya
untuk
mengajar.
sehingga
program
pendidikan mahasiswa untuk mata ajaran Ilmu Faal t e t a p berlangsung dengan baik. T e r i m a kasih yang tidak terhingga saya ucapkan pada seluruh S t a f Laboratorium Kimia FMIPA-IPB, khususnya pada Saudari Iis dan Saudari Merry Simangunsong yang s e l a l u mengulurkan bantuannya, pada seluruh Staf dibagian Laboratorium Patologi FKH-IPB, khususnya Saudara Kasnadi. Juga pada seluruh S t a f d i Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran U n i v e r s ~ t a sKrlsten Indonesia, Jakarta. Demikian juga saya sampaikan ucapan t e r i m a kasih dan rasa hormat pada Saudara Ridwan dan Saudara Dedi Noviendri, mahasiswa Jurusan Kimia Fakultas Matematika d a n Ilmu Pengetahuan Alam IPB, a t a s bantuan sukarela dan kerjasamanya. Disamping itu, pada Ibunda Tersayang, Abang, Kakak, d a n Adik tercinta, juga pada
Bapak dan Ibu Mertua, d a n saudara ipar saya,
bantuan dan dukungan kalian semua sungguh t i d a k ternilai. Puji syukur pada Tuhan, karena berkat d o a yang t e l a h k a l i a n panjatkanlah, studi saya d a p a t terselesaikan. D a n pada akhirnya, ucapan terima kasih d a n salam sayang, saya s a m p a i k a n pada istri tercinta, Husny E r i s t e n Simanjuntak, dan pada ketiga anak saya, Ellery Jesaya Hasudungan,
Steffany Karina d a n
Lothar Yani Markus. Sungguh luar b i a s a beban keprihatinan d a n beban hidup yang telah kalian pikul selama papa menjalankan studi doktor, begitu juga doa-doa yang berhari-hari kalian panjatkan pada Bapa di Surga, sehingga papa t e t a p mampu berdlri t e g a r d a n bersemangat, terus
maju menyelesaikan studi papa untuk mempersembahkan gelar doktor ini pada almamater dan kepada kalian. Bapaku
di .Surga,
Rohul
Kudus,
dan
Jesus
Kristus
Juru
Seiamatku, saya hanya dapat menundukkan kepala dan hanya mampu mengucapkan
tefima
kasih.
Berkatilah mereka yang
menyayangi,
membantu dan menolong saya. Haleluya, Arnin.
Jakarta. Januari 2002
;kii"lTo
',.
monangan Sinaga
...
Xlll
DAFTAR IS1 Halaman DAFTAR TABEL ...............................................................
xiv
DAFTAR GAMBAR ............................................................
xv
DAFTAR LAMPIRAN .........................................................
xv i
I . PENDAHULUAN 1 1. Latarbelakang ..............................................................
01
..................................................... 1.3. Perumusan masalah ..................................................... . . 1.4. Tujuan penelltian ......................................................... 1.5. Hipotesis .....................................................................
03
1.2. Kerangka pemikiran
I1. TINJAUAN PUSTAKA
................................................................ 2.1. Keracunan jengkol ....................................................... 2.3. Asam jengkolat ............................................................ 2.4. Kristal asam jengkolat ................................................. 2.1. Buah jengkol
........................................................ Asam jengkolat dalam t u b u h .........................................
2.5. Sistim perkemihan 2.6.
........... 2.8. Bahan ikutan l a i n dalam buah jengkol ............................. 2.9. Keadaan dalam ginjal ................................................... 2.10. Tubulus nekrosis akut .................................................. 2.11. Hematuria pada keracunan jengkol ................................ 2.7. Konsentrasi asam jengkolat didaerah kortek ginjal
04 05
05
2.12. Keluhan p a d a keracunan jengkol ................................... 2.13. Fungsi filtrasi dan reabsorpsi ....................................... 2.14. Perubahan pH urin ......................................................
.......................... 2.16. Penangguladgan keracunan j engkol .............................. 2.15. Upaya mengurangi daya racun jengkol
2.17. Kematian pada keracunan jengkol ................................ 2.18. Prognosis pada keracunan jengkol ................................ 2.19. CS2 sebagai produk perubahan asam jengkolat .............. I1I.METODE KERJA
3.1. Waktu dan tempat penelitian .................................... 3.2.Bahan d a n a l a t ......................................................... 3.3. Tahapan kerja .......................................................... 3.3.1.Pemurnian asam jengkolat ............................... 3.3.2.Pengujian hasil pemurnian ............................... 3.3.2.1 . Uji Ninhydrin .............................................. .
..
3.3.2.2. Uji Belerang ................................................ 3.3.2.3. Uji Kromatografi Lapis Tipis ........................ 3.3.2.4.Uji kelarutan dalam a i r ................................. 3.3.3. Persiapan hewan coba ........................................ 3.3.4. 3.3.5.
Penentuan s a t u d o s i s keracunan ..........................
3.3.6. 3.3.7.
Pemeriksaan histopatologi ...................................
Rancangan percobaan ........................................... Pemeriksaan fungsi filtrasi .................................
3.3.8. Penentuan LD50 .................................................. 3.3.9. Uji toksisitas pada larva udang A . salina ..............
..
3.3.10. P e n g u j ~ a nhasil ...................................................
IV.
HASIL
........................................ 4.2. Penentuan s a t u dosis keracunan .............................. 4.1: Ekstraksi asam jengkolat
4.3. Pemeriksaan umum terhadap 50 ekor marmut ............ 4.3.1. Bakteri ............................................................... 4.3.2. Kristal amorf ...................................................... 4.3.3. Kristal jengkol .................................................... 4.3.4. Hematuria ........................................................... 4.3.5. Warna urin .......................................................... 4.4. Pemeriksaan pH urin ............................................... 4.5. Pemeriksaan patologi-anatomi .................................
.................. 4.5.2. Hasil uji statistik pada daerah kortikal ........... 4.5.3. Hasil uji statistik pada daerah medular .......... 4.5.4. Hasil uji statistik pada ureter ....................... 4.5.5. Hasil uji statistik pada vesika urinaria ............ 4.5.6. Rangkuman hasil pemeriksaan P.A. ................ 4.5.1. Hasil uji statistik pada glomerulus
4.6. Hasil pemeriksaan fungsi filtrasi ............................. 4.7. Pemeriksaan L D 5 0 .......................................
.......-.
4.8. Hasil uji .toksisitas pada l a r v a udang ........................ 4.9. Pemeriksaan secara kasat m a t a ................................ V.
PEMBAHASAN
5.1. Hasil ekstraksi ......................................................
5.2. Munculnya bau jengkol .......................................... 5.3. Keluhan mual dan muntah d a n sikap pengobatan
......
5.4. Pernbentukan kristal ..............................................
..................... ........................................
5.5. Keluarnya d a r a h dari pembuluh darah 5.6. Lokasi pokok kerusakan
5 . 7 . Fongsi filtrasi glomerulus ...................................... 5 . 8 . Perubahan pH urin ................................................
5 . 9 . Tubulus nekrosis akut ........................................... 5 . 1 0 . Kolik dan rasa nyeri lainnya ................................ 5 . 1 1 . Munculnya anuria ................................................ 5 . 1 2 . Faktor individual ................................................ 5 . 1 3 . Metabolit asam jengkolat ....................................
..
5 . 1 4 . U J Itoksisitas ..................................................... 5 . 1 5 . Glomerulus ........................................................ 5 . 1 6 . Tubulus kortikal ................................................. 5 . 1 7 . Tubulus meduler ................................................. 5 . 1 8 . Jaringan interstitial ............................................. 5 . 1 9 . Ureter dan vesika urinaria .................................... 5 . 2 0 . Rangkuman umum hasil pemeriksaan ..................... 5 . 2 1 . Tentang pulih asal
...............................................
VI . KESIMPULAN ........................................................... VII . SARAN .......................................................................
115
VIII . DAFTAR PUSTAKA .................................................
116
IX . LAMPIRAN ..................................................................
122
DAFTAR TABEL
No
Halaman
0 1. Komposisi bahan dalam buah jengkol .............................. 0 2 . Lama waktu munculnya keluhan ..................................... 0 3 . Keadaan yang ditemukan ................................................. 0 4 . J e n i s kelamin pasien keracunan ..................................... 05 Usia pasien keracunan jengkol pada anak ....................... 0 6 . Perkiraan kebutuhan asam amino .................................... 0 7 . Kristal asam jengkolat d i urin ........................................ 08 . Frekuensi dari hematuria ................................................ 09 . Kapan muncul keluhan .................................................. 10. Berbagai catatan kematian ............................................. .
1 1 . Cara pemberian nilai untuk glomerulus ........................... 12 . Cara pemberian nilai untuk kortek ginjal .........................
1 3 . Cara pemberian nilai untuk medula ginjal ....................... 14. C a r a pemberian nilai untuk ureter ..................................
1 5. Cara pemberian nilai untuk vesika urinaria ..................... 16. Hasil ekstraksi buah jengkol ..........................................
1 7. Hasil pemeriksaan pH urin ............................................ 1 8. Jumlah poin masalah histopatologi ................................ 19. ANOVA, T e s Duncan untuk glomerulus .......................... 20 . ANOVA, T e s Duncan untuk daerah kortikal ................... 2 1. ANOVA. T e s Duncan untuk daerah meduler ...................
2 2 . ANOVA. Tes Duncan untuk ureter .................................
.
23 . ANOVA Tes Duncan untuk vesika urinaria
....................
57
2 4 . Rangkuman pemeriksaan patologi-anatomi .....................
81
2 5 . Pemeriksaan klirens kreatinin .......................................
83
2 6 . ANOVA. Tes Duncan untuk klirens kreatinin ..................
84
27 . Hasil pemeriksaan LD50 ...............................................
86
2 8 . Uji toksisitas pada larva udang ......................................
87
29 . Munculnya bau jengkol setelah pencekokan .....................
89
DAFTAR GAMBAR
Halaman
.......................................... 0 2 . Bentuk kristal asam jengkolat ......................................... 0 1. Rumus bangun asam jengkolat
08 21
03 . Anatomi sistim perkemihan ................................................ 24 0 4 . Kefron fungsionil
..........................................................
05 . Glomerulus dan susunan membrannya ............................. 06 . Badan podosit d a n penjulurannya .................................... 07 . Mekanisme kerja podosit ................................................
0 8 . Perubahan pH urin rata-rata ............................................ 0 9 . Foto mikroskopik glomerulus
.......................................... 10. Foto mikroskopik daerah kortikal ................................... 11. Foto mikroskopik d a e r a h meduler ................................... 12 . Foto mikroskopik u r e t e r ................................................. 13. Foto mikroskopik vesika urinaria .................................... 14. Skema progresifitas kerusakan ginjal ............................... 15 . Patofisiologi mekanisme gaga1 ginjal a k u t .......................
25
xvi DAFTAR LAMPIRAN
Jumlah lembar 0 1.
Hasil pemeriksaan patologi anatomi
02. Keberadaan kristal, eritrosit dan pH 03.
pH kandung kemih dan cair tubuh .
04.
Form penilaian pemeriksaan histopatologi
