Polytrauma: de triade des doods Dr. Tom Declercq AZ St. Jan Brugge Anesthesie – Reanimatie
De triade des doods ! Hypothermie
! Acidose
! Stollingsstoornissen
Casus ! Dame, 81 jaar. ! VKO als passagierster. Auto tegen boom. ! Letsels: Hemothorax rechts, miltscheur, leverscheur. ! MVG: myelodysplastisch syndroom; vena porta
trombose
Temperatuur ! Het vergeten “vitale teken”… ! Hypothermie bij ongeveer 50% van de
traumapatiënten.
! Audits tonen aan dat er ! Al te weinig temperatuur monitoring gebeurt. ! Te weinig aandacht voor is, ook in de prehospitaalfase ! Casus: Geen temp gemeten op spoed; eerste temp
meting op IZ: 31°C.
Thermoregulatie ! Centraal gebeuren thv hypothalamus (thermostaat)
! Thermoreceptoren ! Hersenen en bloedvaten ! Huid: warmte- en koudereceptoren
! Productie vs verlies
Warmte-uitwisseling menselijk lichaam ! Convectie: warmte wordt met de omgeving uitgewisseld
door beweging van lucht of water. ! Conductie: warmte-uitwisseling door direct contact
tussen huid en omliggend voorwerp. ! Straling: alle voorwerpen die warmte bezitten, stralen
die warmte uit via hun oppervlakte. ! Verdamping: warme vloeistof wordt in gas omgezet.
Daarbij wordt warmte aan het oppervlak ontnomen.
Warmte-uitwisseling in water ! Enkel conductie en convectie
! Warmte-geleiding van water is ongeveer 25x meer dan
de geleiding in de lucht
! Het uitwisselingsoppervlak is bijna 100% (conductie)
Wat is hypothermie? ! Mild ! 35 – 32 °C
! Matig ! 32 – 30 °C
! Ernstig ! < 30 °C
! In traumatologie: Ernstig < 32 °C
Hypothermie - Symptomen ! Milde tot matige hypothermie: ! Shivering ! Apathie, confusie en lethargie ! Tachycardie en tachypnoe ! Diepere hypothermie: ! Stop shivering ! Daling pols en ademhalingsritme ! Stupor, coma, deoriëntatie ! Polyurie
Hypothermie - Symptomen ! ECG veranderingen: ! Alle mogelijke ritme- en geleidingsstoornissen ! Asystolie en ventrikelfibrillatie
! CAVE spontane asystolie of Vfib mogelijk bij
temperatuur van 25°C ! Casus: sinusbradycardie 30/min, 1ste graads AV block
Predisponerende factoren ! Verminderde warmte-
productie
! CNS Depressie ! !
Traumatisch Metabool
! Immobiliteit ! Endocriene aandoeningen ! !
Hypothyroïdie Diabetes
Predisponerende factoren ! Verminderde warmte-
productie ! Toegenomen warmte-
verlies
! Omgevingsgebonden ! Medicatie ! Druggebruik ! Neuropathie ! Sepsis ! Huiddefecten
Predisponerende factoren ! Verminderde warmte-
productie ! Toegenomen warmte-
verlies ! Hypothalamische
dysfunctie
! Anoxie ! Encefalopathie ! Phenothiazines ! CVA / ICB
Predisponerende factoren ! Verminderde warmte-
productie ! Toegenomen warmte-
verlies ! Hypothalamische
dysfunctie ! Iatrogeen
! Anesthesie ! Massief en snel
volumeherstel ! Overbehandeling van
hyperthermie
Effecten van hypothermie ! Cardiovasculair ! Milde hypoT°: hyperdynamische poging tot compensatie
met vasoconstrictie en tachycardie ! Geleidingsvertragingen ! Osborn- of J-waves op ECG
Effecten van hypothermie ! Hematologisch: ! Toename viscositeit ! Toename hematocriet met 2% voor iedere 1°C ! Inhibitie enzymatische activiteit van de stollingscascade ! Trombocytopenie ! Neurologisch: ! CBF daalt met 6-7% per 1°C. ! Vlak EEG bij 20°C ! Lewis Hunting Reactie ! Overlevingsdrang deint weg eens de temp zakt met 3°C
Effecten van hypothermie ! Pulmonair: ! Verminderde ciliaire functie dus meer aspiratie. ! Bradypnoe en soms apnoe ! Zuurstof consumptie en CO2-productie verminderen met 50% bij temp 30°C. ! Renaal: ! Renale functie gaat mee met de cardiac output. ! H+ ionen secretie is verminderd ! 40% van de patiënten met hypothermie ontwikkelt acute nierinsufficiëntie
Effecten van hypothermie ! Metabool: ! Initieel HYPERglycemie door gedaalde insuline-
productie, gedaalde insuline-uptake in de cellen, catecholamine-geïnduceerde glycogenolysis en gluconeogenesis, omzetting van lactaat in lever. ! Later HYPOglycemie door verbruik door shivering. Bij het heropwarmen corrigeren de bovenstaande factoren maar is er een grote hoeveelheid insuline ‘aan boord’ (meestal iatrogeen door verwoede pogingen om de glycemie te corrigeren met AR-drip). ! DUS permissieve hyperglycemie.
Effecten van hypothermie ! Gastro-intestinaal: ! Vertraagde motiliteit en ileus. (Maagsonde!) ! Hepatische functie vermindert door daling in cardiac
output ! Frequent pancreatitis (20-30%) maar etio niet gekend (Trombose in microcirculatie???)
Lactaatacidose ! Anaeroob metabolisme tijdens hyperdynamische fase en
tijdens shivering.
! Verhoogde lactaatproductie door gedaalde cardiac output. ! Renale contributie door verminderde secretie van H+ ionen. ! Respiratoir: opstapeling van CO2. ! Gedaalde klaring door de lever. ! Bij opwarmen komen die anaerobe afvalproducten terug in
circulatie; dus groter risico op aanhoudende acidose en aritmieën.
Aandachtspunten ! Temperatuur meting en follow-up is een integraal deel
van de patient-monitoring. ! Temperatuur behoud begint pre-hospitaal !!! ! Snel volume herstel is belangrijker dan de gemeten
bloeddruk. Gebruik hierbij geen lactaathoudende vochten (zoals bvb Hartmann) ! Bloedverwarmer ook voor niet-bloedproducten.
Hypothermie na reanimatie Vriend of vijand?
Circulatiestilstand ! Primaire hersenbeschadiging door hypotensie en
hypoxie ! Secundaire hersnebeschadiging door intracraniële
drukverhoging als gevolg van hersenoedeem.
Wat gebeurt er juist? ! De onderbreking van de cerebrale perfusie tijdens
cardiaal arrest veroorzaakt hersenschade op twee niveaus: ! Tijdens de circulatiestilstand zelf ! Tijdens een ‘slechte’ reperfusie
! Door globale cerebrale ischemie komt een
neurotoxische cascade op gang met verzuring en een onevenwicht in de samenstelling van de hersencel
Wat gebeurt er juist? ! Onmiddellijk na de reperfusie is er een transiënte periode
van hyperemie die 15-30 minuten duurt.
! Desalniettemin is na 90 minuten de cerebrale bloedstroom
met 50% verminderd.
! Deze periode van vertraagde cerebrale hypoperfusie kan tot
12u duren. Het herstel van de cerebrale reperfusie loopt achter op de systemische hemodynamiek.
! Nog meer hersenoedeem… ! Inflammatoire reactie in de hersencellen (vrije
zuurstofradicalen)
Wat gebeurt er juist? ! Hypothermie beïnvloedt deze factoren zodanig dat de
voorgaande schadelijke mechanismen vertraagd en/of vermeden kunnen worden.
Protectieve hypothermie ! HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest) Study
Group concludeerde dat hypothermie na reanimatie de mortaliteit deed dalen: ! Mortaliteit na VF mét hypothermie: 41% ! Mortaliteit na VF zonder hypothermie: 55%
Protectieve hypothermie ! De doeltemperatuur is 32-34°C ! De koeltijd bedraagt 24u, aan te vatten na het herstel
van circulatie ! Het opwarmen kan op twee manieren gebeuren (actief
– passief)
Vragen ?
