ERAS Niet nutritionele aspecten
Dr. W. Amelinckx AZ Nikolaas Anesthesie
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Fast Track Enhanced Recovery Protocol (ERP)
Definitie •
Multimodaal, evidence based protocol(s)
•
Verminderen chirurgisch trauma en pre-, per-, en postoperatieve stressrespons. Behoud van homeostase en orgaanfunctie.
•
Verbeteren outcome Versneld herstel (LOHS↓) Standaardiseren van medische protocols Verminderen van de medische kost
•
1990 H. Kehlet : toepassen van evidence based principles voor open colonchirurgie
•
progressief verbeterende kennis van reactie op chirurgische stress
•
Gedaalde LOHS tot 2-3 dagen.
Bemerkingen •
Multidisciplinair : chirurgie, anesthesie, vpk (voeding, afdeling, OK…), kinesisten, administratie…
•
Vele kleine interventies die samen een significante verbetering in outcome teweegbrengen
•
Niets nieuw onder de zon…Enkel een geïntegreerde toepassing van wat we al kennen. = procesmanaging
(patho)fysiologische basis
Surgical Stress Response (SSR) •
Metabole veranderingen
•
Hormonale veranderingen
•
Orthosympathische activatie
SSR •
~ grootte van het trauma
•
~ “collateral damage”
•
•
anesthesie
•
pneumoperitoneum
•
weefselhypoperfusie
hypermetabole, katabole staat, immunologische en hematologische veranderingen
Metabool •
Systemische inflammatoire respons : interleukines, proteïne kinase,…bij celbeschadiging.
•
versterkt door activatie van HPA as, met vrijstelling cortisol, catecholamines en ADH.
gevolg •
Insulineresistentie : normaal insuline level geeft een subnormale respons •
Hyperglycemie
•
Proteinekatabolisme
•
Lipolyse
•
gluconeogenese en glycogenolyse
insulineresistentie = diabetes van het trauma •
rechtstreeks verband met LOHS (samen met uitgebreidheid chirurgie en bloedverlies)
•
rechtstreeks verband met aantal en ernst van de post operatieve complicaties
•
post operatief proteine catabolisme
OS activatie •
Cardiac demand ↑, O2 demand ↑
•
vasoconstrictie (darm!)
•
immunosuppressie
•
hypercoagulatie
Vochtbalans •
Trauma → Na+ en H2O retentie en shift van perfusie naar vitale organen (samen met temperatuur daling om O2 verbruik te doen dalen)
•
Zout en water overload heeft nefaste impact op de anastomose
•
Streven naar 0-fluid balance : Goal Directed Fluid Therapy (GDFT)
•
Geen Mechanical Bowel Preparation maar wel pre operatieve hydratatie
Darm dysfunctie en PONV
•
multicausaal, maar ileus is grootste oorzaak van verlengde hospitalisatie
Table 1 Strategies to prevent post-operative ileus. From Bragg Intervention
Mechanism
Benefit
Salt and fluid overload
↓gut oedema and stretch
++
Carbohydrate loading
↓ insulin resistance
+/-
Routine naso gastric tubes
Prophylactic drainage of stomach
-
Intravenous lidocaine
Anti-inflammatory; opioid-sparing
+
Coffee
Stimulatory effect
+
Chewing gum
Stimulatory effect
+
NSAIDs
Anti-inflammatory; opioid-sparing
++
Early enteral nutrition
Anabolic; ↓ insulin resistance; stimulatory
++
ERPs
Multimodal effect
++
Laparoscopic surgery
↓ tissue trauma;↓ bowel handling;↓ inflammatory reaction ++
Mid-thoracic epidural
↓ inflammatory response ↓ sympathetic stimulation ↓ opioid requirement
Early mobilisation
? anabolic effect
Nicotine
Colonic prokinetic
Magnesiumsulphate
Anaesthetic effect
Prokinetics
Prokinetic effect
++
+/++ + +/-
PONV •
perifeer en centraal
•
verschillende receptoren : serotonine, dopamine, histamine, muscarine en neurokinine
•
Opiaten : µ -receptoren + verminderen darmmotiliteit
SSR en nociceptie •
intracellulaire mediatoren : K+, adenosine, prostanoïden, bradykinin, NGF, cytokine…
•
perifere nociceptie door stimulatie van A-delta en C vezels (ook in rondom gelegen gebieden = secundaire hyperalgesie)
•
Dorsale hoorn ruggenmerg (NMDA receptoren, mu receptoren)
•
modulerende dalende banen
•
HPA as
SSR en nociceptie •
Acute pijn kan somatisch, visceraal of neuropathisch zijn
•
Multimodale analgesie met als doel : •
vroege mobilisatie
•
verminderen post operatieve pijn en stress
•
verminderen van multi-orgaan dysfunctie
•
verminderen van opiaat bijwerkingen (PONV, darm)
SSR en cognitieve dysfunctie •
neuroinflammatoire respons kan Post Operatief Delirium (POD) geven = voorbijgaand
•
Ook Post Operatieve Cognitieve Dysfunctie = chronisch.
•
vooral indien voorafbestaande factoren : leeftijd, vasculaire dementie, ADD…
•
Post operatieve vermoeidheid : kan maanden duren, afh van chirurgie en preëxisterende angst, depressie…
Chirurgie en mobilisatie PO •
Bedrust : •
Daling van exercise capacity, CO, VO2max met 1% elke 2 dagen
•
Spieratrofie (disuse)
•
Beenverlies
•
Insuline gevoeligheid daalt
•
Trombo-embolische events
•
Microvasculaire dysfunctie
•
Atelectase en decubitus letsels
•
….
Modificatie van de SSR
Praktische richtlijnen ERP
voor opname •
Pre-op consultatie en oppuntstelling •
o.a. cardiopulmonale oppuntstelling, diabetes, voedingsstatus…
•
rookstop 4 weken ( + support)
•
uitleg over ERP en verwachtingen
•
sociale problemen
pre-operatief •
Opname ochtend van chirurgie
•
geen langwerkende anxiolytica
•
geen mechanische darmvoorbereiding
•
kortwerkende Benzodiazepines moeten vermeden worden boven 60 jaar
•
nuchterbeleid strikt volgen (2-4-6)
•
preoperatieve CHO vooravond en 2 uur pre-operatief. Cave diabetici en obesitas.
intra-operatief •
strikte PONV preventie volgens protocol •
Apfel
•
TIVA
•
OFA
•
Anesthesie diepte tussen 0,7 - 1,3 MAC of BIS tussen 40 - 60
•
NMB afhankelijk van type chirurgie ( restcurarisatie!). Altijd monitoring. Gebruik Rocuronium en eventueel sugammadex.
•
Normothermie! Actief verwarmen. Shiveren tegengaan met Clonidine 1-2 mcg/ kg
•
Geen verlengde periodes van 100% O2. Streven naar normale SpO2.
•
MIS
•
Geen NG sonde post-op. NG sonde verwijderen voor het ontwaken.
•
glycemie tussen 75 en 125 mg/dl, bij voorkeur door verminderen van insuline weerstand
intra-operatief •
vermijden van overvulling en hypoperfusie
•
Cristalloïden 2-3 ml/kg/uur ( Cl- arm)
•
Colloïden bij manifeste ondervulling
•
GDFT in high risk patiënten en bij procedures met groot intramusculair vochtverlies.
•
inotropica bij CI < 2,5L/min
Analgesie •
Multimodaal, evidence based en procedure specifiek
•
Thoracale epidurale analgesie bij open chirurgie
•
Intrathecale anesthesie (morfine) bij laparoscopische chirurgie.
•
IV lidocaïne LD 1,5 mg/kg en dan 2mg/kg/hr
•
TAP blok : meer studies nodig
•
Paracetamol, NSAID’s, COX-2 : verminderde opioïd consumptie
•
Ketamine, gabapentinoïden en hoge dosissen steroïden : rekening houden met duizeligheid, sedatie
•
PCIA
Post-operatief •
•
•
•
D0 •
zetel
•
drinken (800ml)
•
pre-emptive antiemetica
D1 •
peroraal voeden, ev BS uit
•
supplement drank
•
actieve mobilisatie
D2 •
stop PCTEA/PCIA
•
non opioid analgesie, orale opiaten voor doorbraakpijn
D3 •
ontslag (orale voeding, flatus, analgesie ok, mobiel, opvang thuis)
Slotbemerkingen •
Anesthesisten spelen een belangrijke rol in het ERAS concept omdat zij belangrijke sleutelelementen routinematig behartigen •
preoperatieve oppuntstelling
•
anesthesie
•
vochtbeleid
•
analgesie per- en post-operatief
•
PONV preventie
•
Het is belangrijk multidisciplinaire standaardprotocollen op te stellen.
•
Continue audit en bijsturen is noodzakelijk.
“The immediate challenge to improving the quality of surgery is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practice” Urbach D.R. BMJ 2005
