Aanpak van Acute Thoracale Pijn pre-hospitaal en in-hospitaal
Dr P. Martens AZ St Jan BRUGGE (6 feb 07)
Acute thoracale pijn • 6 tot 10 % van de aanmeldingen op spoed • < 20 % heeft ACS • between 2 and 8 % of pts with AMI are mistakenly released (non white and women USA) • Tot 20% van de gevallen in de prehospitaal zorg (MUG)
1
Thoracic pain atraumatic
aneurysm dissecans 1.4%
gastric ulcer, oesophagitis
Acute coronary syndrome Pneumothorax 3% AMI 26% / angina pectoris 40% tensie
pulmonary embolism 4%
Pericarditis 1%, pleuritis
hyperventilation
Akute thoracale pijn • Pijn relatief laat symptoom (abnormale wandbeweging op echo, ischaemie op Mibi scan) • Graad van pijn correleert niet steeds met ernst van ischemie (weinig pijn bij LAD occlusie, groot gebied… versus klein gebied met sterke differentiatie tov gezond myocard) • Oppressie, serrement… • Nekpijn, kaakpijn! • Soms nausea
2
N Engl J Med 2000; 342(16)1207-1210 • An estimated 20 % of the money awarded in malpractice suits against ED physicians is related to the misdiagnosis and mistreatment of ACS • Hoge graad van achterdocht en lage drempel om 12 afleidingen EKG te doen
3
RX face: beperkte informatie
4
Suicide: sprong van 3de verdieping
Pneumothorax met drain (2-3 IC mid-clav) in situ!
5
Pneumothorax na mobilisatie drain
Slechts 1 op 2 patienten met AMI door EMS getransporteerd 97% van de 30 d mortaliteit binnen de 48 u
6
Aandeel plotse dood op totale sterfte • 20-75 jaar
:
18,5 %
• Mannen 55-64 jaar :
27,0%
• Vrouwen 65-75 jaar:
16,0%
Rationale of management guidelines (BIWAC) • Cardiovascular mortality = 40% of total mortality • AMI = 5O % of cardiovascular mortality • High mortality of AMI • high case fatality predominantly pre-hospital (2/3) • the in-hospital mortality is still high • Long delay before recognition of alarming symptoms (120-180 min) • Mortality of AMI is time dependent (reperfusion)
7
ACS
STemi Qwave reperfusie!
NSTemi Geen trombolytica
Prevention - AMI Case Fatality PRE - HOSPITAL
IN - HOSPITAL
Sudden death
cardiac failure
NO DELAY
VF recognition VF treatment
Reperfusion Therapy (60 – 70%)
8
Het hartinfarct • Verwikkelingen • Optreden van hartritmestoornissen – ventrikel-fibrillatie – hartstilstand
9
The only treatment
Torsade de pointe
Isuprel en Mg, cave antiarrhytmica
10
The aim
Tijdstip waarop e lekt roshock wordt toe ged ien d in min uten na op treden hartstilst and
phaze
11
Public Access Defibrillation dec 2005 • Semi-automatische defibrillatoren in casino’s, concerthall, vliegvelden, vliegtuigen, stadions, sporthallen, winkelcentra, centerparks (Plaatsen waar veel mensen aanwezig zijn); • AED bij Traditionele hulpverleners: – Politie – Brandweer – Ambulance organisaties
De Casino studie Resultaten in 36 casino’s gedurende 36 maanden Aantal mensen met hartstilstand Levend uit het ziekenhuis
Aantal mensen met een hartstilstand met een getuige Levend uit het ziekenhuis
148 56 (38%)
84 53 (65%)
12
De Casino studie Overlevingspercentage Tijdsinterval collaps-defibrillatie shock: < 3 minuten: 74% > 3 minuten: 49%
SAED concertgebouw Brugge 1200
Nieuwe ERC richtlijnen 12 dec 05
13
Pilootproject FOD, juli 2006, reeds 1x
Ski stations? BMJ
Steeds re precordialen afnemen bij inferior AMI
14
ST elevatie in V2R -Æ V4R
Ambulant
15
Na synchr defib Trop >9, LAD stop
SO,man °1937 : STEMI
> .2 mV in V1-V3 of nieuw ontstane LBBB9-5-2001, 19.47 u
16
Vroegtijdige herkennning Alarm symptomen !!!
Duur > 20 min en/of Herhaalde pijn aanvallen >1x/h
TEGEN coronair syndroom • Pijn duurt < 1 of enkele seconden (korte steken) • Pijn duurt dagen zonder te verdwijnen • Respiratie en/of lichaamshouding gebonden (pericarditis, pleuritis)
17
Chest pain and the patient When should I seek medical help ?
Who should I contact?
!!!! MEDICAL URGENCY !!!! Call General Physician
OR
Call “100”
18
Oneigenlijk gebruik
12,50 euro 01/01/03 18 vanaf april 2007 • Indien niet door een arts verwezen (vermindering indien wel) • indien niet minstens 12 uur in observatie • indien niet per ziekenwagen
Wetgeving DGH • Definitie, toepassingsgebied & inrichting dienst 100 • Imperatieve wetgeving De wet garandeert het publiek aangepaste hulp, maar … De patiënt wiens toestand onmiddellijke hulp noodzaakt, verliest ieder principe van vrije keuze, naar dichtstbijzijnde …ZH.
19
Risk stratification(by call) History of cardiac disease and/or
Associated symptoms: dyspnoe, fainting, nausea, diaphoresis and / or Valse stoegangsnood
age (male >40 y…..)
High risk
No-High risk
Call Medical transport emergency system (MUG - SMUR)
Call standard transport emergency system Unless overruled by GP
Early-in-hospital Management 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) ASA 4. Establish IV access 5. Take 12-lead ECG 6. Obtain serum cardiac markers 7. Cardiological assessment: ST elevation AMI ACS without ST elevation ACS doubtful or non cardiac pathology
< 3‘ < 10‘ < 20‘
20
ACS RX thorax is NIET dringend! Steeds in U-dienst DD pneu, AO diss, pneumonie
Troponine T • • • •
Cardiaal specifiek troponine geen verwarring met skeletspier eiwitten komt niet voor in normale situatie veel gevoeliger dan CK MB
Troponine T beter dan I • coëfficiënt of variance < 10 % (reproduceerbaar) Trop T ng/mL < 0.035 neg 0.035 - 0.100 op te volgen
21
Troponine T stijging 1. ACS 2. Niet coronaire syndromen - trauma met myocardcontusie - nierinsufficiëntie - Re ventrikelfalen bij acuut PE 3. Iatrogeen - CABG - coronaire stent - DC-shock - RF-ablatie - antracyclines 4. Vals positief
Cholesterol • Niet bepalen in de acute fase • Kan tot 35% dalen Myoglobine Snelste cardiale merker doch weinig specifiek. Weinig gebruikt
22
MAX RIZIV regel: 3 per afname
Opvolging AMI (uitgebreidheid) en detectie reïnfarct: CK-MB (< 6%)
Bij patient ZONDER ST elevatie
Opgepast : thoracale pijn + ST-elevatie nooit wachten op troponine Blijft gestegen tot 2 weken na chest pain.
23
Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 l/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7**. Give acetylsalicylic acid 160 mg po / IV (chewable) 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morphine 1-4mg IV, niet IM) 9*. Consider pre-hospital thrombolysis if ST elevation AMI and time to hospital > 30 min * only in the presence of authorized medical docto ** plavix igv allergie aan ASA
Nitraten
Contra
• • • • •
Systol RR < 100 mmHg Hartfrequentie < 50/min Tachycardie Rechter ventrikelinfarct Viagra (sildenafil) tot 24u voor de pijnaanval • Behandeling: Trendelenburg! Vocht
24
ST- Elevation AMI 1. Check ASA / nitrates SL 2. Geef ev. Beta blokker 3. Start reperfusie therapie
PCI 12u
Thrombolyse 2u
Beide?
Absolute indicaties voor primaire PCI (door- to- balloon < 90 ± 30 min) • • • • •
Cardiogene shock Contraindicaties voor thrombolyse Reinfarct na thrombolyse (cfr. CK-MB) Falen van thrombolyse (rescue PCI) Reanimatie na infarct
25
Niet in frigo te bewaren Bolus IV over 10 ‘’, geen glc
Metalyse
• Tenecteplase 8000 U = 40 mg flacon + 8 cc spuit • Tenecteplase 10000 U = 50 mg flacon + 10 cc →1000 U/ml oplossing • Recombinant fibrinespecifiek plasminogeen activator • lichaamsgewicht Metalyse® kg U mg ml <60 6.000 30 6 ≥60 en < 70 7.000 35 7 ≥70 en < 80 8.000 40 8 ≥80 en < 90 9.000 45 9 ≥90 10.000 50 10
Thrombolyse – na 1 u reperfusie? • Aritmie, trage VT < 125/min • ST elevatie met 50% verminderd En/of pijn verdwenen na 60 à 70 min. Zo niet: RESCUE PCI!
26
Metalyse met • Heparine bolus 60 E/kg tot max 4000 IV • Continu 12 E/kg tot max 1000 E/u • Cefaline tijd: 5070 sec
• Clexane bolus 30mg IV • SC 2 X 1mg/kg • Vanaf 70 j. geen bolus en 2x 0.75 mg/kg SC
Contraindicatie voor thrombolyse Absolute contraindicaties 1. Hersenbloeding. 2. CVA binnen de 12 maand. 3. Intracraniële tumor. 4. Actieve interne bloeding buiten menstruaties. 5. Gastro-intestinale bloeding in voorgaande maand. 6. Vermoeden van aortadissectie. 7. Majeure chirurgie in de voorbije 3 weken.
27
PCI • 1/3 procedures voor stabiele angor pectoris • 2/3 voor ACS en AMI • Geen PCI zonder hartchirurgische ondersteuning
Clexane: IV > SC • Vooruitzicht PCI • Verwijderen sheath
28
Zelfs met heli, PCI goedkoper dan thrombolyse: Verkorting opnameduur in acute faze Minder heropnames
Binnen 60 min in PCI centrum
ST elevatie: BV is verstopt!
29
DANAMI – 2 : transfer for primary PCI versus thrombolysis on-site
Ondanks de vertraging (43 min) nodig voor transfer
Atlanta, March 2002
30
ST-elevation AMI: reperfusion therapy Thrombolytic therapy !! Door-to-drug time < 30’!!
Direct PTCA OR
!! Door-to-balloon time < 90±30’!!
Depending on hospital facilities
BUT: refer for primary PCI if - cardiogenic shock or - contra-indication for thrombolysis - cardiac arrest.
Indicaties voor primaire PCI • • • • • • • •
STEMI (voorkeurbehandeling zo in shock) Added delay < 60 à 90 min. < 12 uur pijn (< 2 uur thrombolyse) leeftijd < 80 jaar voelbare pulsaties thv 1 van de Aa femorales relatieve exclusie status na CABG Ev Rheopro starten op spoed…
31
< ½ of patients with STEMI present within 2 hours of symptoms • Onafhankelijk van het opleidingsniveau van de patient, ook geneesheren…. • Rheopro op spoed bij ST heffing in afwachting van coronaro • Of dubbele dosis plavix
In stent thrombose • DEL stent (taxus…), gaat fibrose tegen • Steeds plavix! • Recidief anterior infarct bij stoppen plavix owv tandextractie. • Low responders (5-40%) (f/dm)
32
In ELK ziekenhuis (Mug) actieplan ivm access tot primaire angioplastie ‘t snelst wanneer gebracht door verWijzend ziekenhuis! Binnen 60’ overal in België naar PCI centrum.
Rheopro (ST heffing) • Cath lab (terugbetaling) • Zeker zo klonters in de coronairen • Indien vertraagde flow na dilatatie • Betere resultaten PCI wanneer al gegeven tijdens het transport naar het invasief centrum
33
“Dichtstbijzijnde ziekenhuis” middelen dienst 100
Aanpassing op basis van art 7 van het KB van 2/4/1965 dmv protocol binnen de PGCDGH Art 4, 6° KB 10/08/98 specifieke therapeutische noodzaak met lijst van ziekenhuizen
34
Triage naar PCI centrum? Prehospitaal trombolyse?
Van bekommernis naar nieuw concept CPU • • • • •
Snelle behandeling MI vanaf voordeur UD Altijd standby monitor/defibrillator Snelle triage hoogrisiko pt naar CCU /cathlab Vermijden nodeloos getalm in UD Optimale structuur op UD voor onduidelijke gevallen vanaf de voordeur UD • USA : kostenreductie (beddentekort)
35
Acute coronary syndrome without ST elevation 1. Check intake ASA 2. Check intake nitrates SL 3. Start heparin (LMWH sc or unfractionated IV) 4. Start nitrate IV (if bloodpressure > 100 mmHg) 5. Start Beta-Blockers
Consider II b/ III a blockers (Aggrastat, aggregatieremmer) and invasive evaluation in patients at high risk for thrombotic events (recurrent or ongoing ischemia, troponin +)
DD man, °1951
DD digoxine, hypokaliëmie
36
Kandidaten CPU • Elke verdacht ischemische thoracale pijn, totdat infarct of acuut coronair syndroom uitgesloten is • Zodra diagnose duidelijk of waarschijnlijk is, onmiddellijk doorschuiven naar specifieke eenheid : cath lab, CCU, ambulant… • Geen kandidaten voor CPU : respiratoire distress, dreigende beademing, shock,… ( reanimatiebox) • Verblijfsduur korter dan 12 uur, dus geen opname!! • Indien opname waarschijnlijk, dan meteen hospitalisatie op CCU, low care...
Chest pain without immediate diagnosis
Cardiac pathology
Non-Cardiac pathology
Angina, pericarditis, infarction
Pulmonary embolism pneumothorax aneurysma dissecans gastric ulcer oesophagitis hyperventilation.
1. 2. 3. 4.
serial cardiac markers ST segment monitoring (echocardiography) (stress test)
CHEST PAIN UNIT
37
2. Pathologie aortadissectie • Longitudinale scheiding in de media van de aortawand, parallel met het lumen uitbreidend. • Ontstaat uit een meestal dwarse scheur in intima en helft van media • Mortaliteit: 1 à 2 %/uur gedurende de eerste 48 uur…
Clinical aspects • Chest pain 10 % ED visits – Broad DD
– Minority aortic dissection • But: mortaltity rises 1-1,4 %/ hour if untreated – Treated: 30 d survival rate: 80% (AA) 30 d survival rate: 90% (DA)
• But: disatreous iatrogenic consequences when anticoagulant therapy for presumed ACS
JAMA 2002, 287, 2262
38
su
Med. Therapie Ongecompl.
Aortic dissection Ascending + Stanford A Surgery Surgery (complicated arch (complicate prothese…) prothese…) De Bakey II Ascending Stanford A only DeBakey I
DeBakey IIIa Descending only Debakey IIIb Descending + abdom
Stanford B Beta-blokker Beta-blokker
Stanford B
39
Lokalisatie van de scheur • • • •
68 % aorta ascendens 10 % arcus aortae 20 % aorta descendens 2% aorta abdominalis
Dissectieproces • anterograde en/of retrograde uitbreiding met vorming van een dissecerend kanaal of vals lumen • vals lumen in buitenste medialaag, omvat meer dan de helft van de aorta-omtrek
40
Pathogenese intimascheur,factoren
• Arteriële hypertensie (75%) • Voorafbestaande aortapathologie : degeneratieve media-afwijkingen (aneurysma), Marfan syndroom, aortitis • Bicuspiede aortaklep, coarctatio, zwangerschap • Trauma, iatrogeen (cannulatie) of stomp trauma
Complicaties van acute aorta dissectie • • • • • •
Aortaklepinsufficiëntie Aortaruptuur (dood voor gevolg) Aortaobstructie Aortatakobstructie (Truncus pulmonalis obstructie) (Ruptuur in hartkamer)
41
Casus m. 79 jaar • Binnengebracht in shock • Geïntubeerd en beademd • TTE massieve AI, dissectie aneurysmatische aorta ascendens, pericardtamponnade • Pericardpunctie niet succesvol • Start Dobutrex en Levophed • Ct-scan • TEE
42
43
Dissectie aneurysmatische aorta ascendens,type A/2,proximale uitbreiding in anulus
Imaging • Helical CT – Sensitivity > 95% – Specificity 98%
• • • • •
+ availability + extent of dissection (visceral, iliac arteries) + least operator dependent - radiology (stable patient) - contrast material Arch Intern Med 2006, 166, 1350 Chest 2002, 122, 311 Task Force Report, Eur Heart Jr 2001, 22, 1642
44
Aortaobstructie • Bij stop dissectie thv het diafragma of grote abominale vaten en geen re-entry • Valse lumen kan volledig ware lumen afsluiten
Aortatakobstructie • Mogelijk voor elke tak in het dissectie gebied : coronairen, arcus-, viscerale en iliacale, renale vaten. • Thrombose • Afknappend vat : niet noodzakelijk obstructie
45
Kliniek (AO diss) • Pijn (ernstig met bewegingsdrang), migrerend scheurend interscapulair ook naar de hals, evtl abdominaal, genitaliën • Vaak hypertensie (diff RR, wisselend polsdeficit) • Andere symptomen – complicaties • - neurologische complicaties (val post-CABG) • - harttamponnade, anurie, viscerale ischemie, ischemie onderste ledematen • Paralyse onderste ledematen (rgm)
Diagnostiek (technisch) • X-thorax • Echocardiografie : combinatie TTE en TEE • spiraal Ct-scan (zo hemodynam stabiel) • MRI (niet praktisch) • DSA • Duplex halsvaten
46
Imaging • Transoesophageal echocardiography (TEE) – Sensitivity: 95- 100% – Specificity: 70- 100%
• • • •
+ bedside + hemodynamic unstable patient + aortic valve, pericardial effusion, AO descend - blind spot: distal ascending aorta, proximal aortic arch • - operator dependent • - distal extension below celiac trunk Arch Intern Med 2006, 166, 1350 Chest 2002, 122, 311 Task Force Report, Eur Heart Jr 2001, 22, 1642
TEE: mobiel
47
Behandeling
• Initiële behandeling : pijnbestrijding en bloeddrukcontrole
• Type A dissectie : heelkunde • Type B dissectie : conservatief, tenzij complicaties
Type A dissectie : heelkunde • Zonder heelkunde : • 50 % dood binnen 48 u • 85 % dood binnen 1 maand • 90 % dood binnen 3 maanden
48
Type B dissectie • Conservatief medicamenteus en follow-up • Tenzij complicaties : pijn, niet controleerbare art. hypertensie, toename van valse lumen, aneurysmale dilatatie, ruptuur, aorta- en takobstructie
Heelkunde bij type A dissectie • Geen standaardprocedure • Niet altijd radicaal en definitief • Onmiddellijke complicaties voorkomen
49
Casus 2 : man 65 jaar • Acute thoracale en abdominale pijn. • Tijdelijke paraparese thuis • Bij opname hypertensief, neurologisch ok, normale perifere pulsaties en vergelijkbare drukken
• Echo abdomen : dissectie abdominale aorta, linker iliaca • TTE vermoeden dissectie distale arcus, verder ok • TEE uitgebreide dissectie distaal van truncus, tot onder diafragma, geen intimascheur in arcus, wel scheur met flow in vals lumen in aorta descendens op 35 cm van tandenrij.
• Ct-scan
50
Casus 2 : man 65 j, type A, type I, dissectie distaal van truncus
Dissectie AA, normale perfusie nierarteries
51
52
3. LONGEMBOOL • Incidentie: 1 per 1000 doden/ jaar • pijn lateraal, dyspnoe (pulm), tachycardie, stuwing (hemodynam), DVT. • immobilisatie, reizen, obesitas, kanker, rolstoel, KV (risicofactoren) • triade (hemoptoe, pijn, dyspnoe) slechts in 1/5 gevallen, aspecifieke tekenen • koorts pleit niet tegen longembool • diagnose slechts bevestigd in 30 % van klinisch vermoeden
Longembool • • • • • • • • • •
Mismatch opV/P scan (indien negatief, geen PE) Goudstandaard: pulmonalisangiografie Multislice helical CT scan (indien positief!) D-dimeren (rapid ELISA, indien neg. geen PE) S1Q3 (15%) Duplex OL (serieel, teken van Homans 30%) RX thorax: Westermark sign LDH Bloedgas (lage pCO2) Echocardio: Re ventrikeldysfunctie
53
S1Q3
54
D-dimeer By-product of fibrinolysis (>500 microgr/l). Sensitief (afwezigheid sluit thrombose uit) doch niet specifiek (infectie, tumoren, bevalling, postop)
55
CT scan • • • •
Snel mogelijk voor geïntubeerde patiënten idee van de localisatie beeld van andere intrathoracale structuren • Beperking: subsegmentaire embolen (>5°), (sensitiviteit is beperkter)
Sternotomie, na poging met actilyse; 8 cm lange klonter 03/05
56
PM nov 05
PE • 11% dead within 1 hr • Only minority receive treatment (heparine, LMWH (fraxodi 1x0.1ml/10kg BW), thrombolyse zo HD en resp. deteriorerend of onstabiel) • + unchanged last 40 yrs
Actilyse • Veneuze klonter = fibrine, dus fibrinolyse! • Arteriële klonter zijn plaatjes, dus plaatjes aggregatie remmers! • 100 mg IV over 2 uur.
57
Face lift (langdurige ingreep) • Bij verleggen op de afdeling, obstructieve shock, moeizame CPR • Dringende cath lab: PE re midden- en onderkwab -Æ Actilyse 50 mg/ 2 u gevolgd door 50 mg over 5 uur; gevolgd door heparine • Compressief verband thv facies.
Cardiac arrest 12 uur na face-lift (10 u durende Ingreep.)
58
59
Spierscheurtje IC na hoestbui (CT owv PE?)
IC spierscheurtje
60
EINDE
61
N Engl J Med oct 2003, Matisse investigators
PE treatment • Hemodynamisch stabiel: once daily SC fondaparinux (ARIXTRA) is minstens even effectief als LMW heparine • Hoogrisico: knie-, heupprothese (anders niet terugbetaald)
PE • Golden hour: stroke, ACS, trauma, bacter meningitis • D-dimer (neg test is van belang) is not the troponin of PE
62
Cocaïne leidt tot hartproblemen Vooral twintigers en dertigers Steeds meer twintigers en dertigers kampen met hartproblemen als gevolg van cocaïnegebruik. ,,Het aantal jonge mensen dat met pijn in de borststreek komt aankloppen, valt niet meer te tellen'', beweert professor Paul Calle, diensthoofd bij de spoedopname van het Gentse UZ. ,,Het percentage daarvan dat cocaïne gebruikt, wordt altijd maar groter.''
Nieuwsblad 25 okt 2005
KLINISCH PAD • Methode om praktijkrichtlijnen, procedures en protocols (evidence based) te implementeren in een georganiseerde patientenstroom 24/24u, 365 dagen per jaar.
63
Zahn Am Heart J 2001;142:105
CPU AZ St-Jan • • • •
Localisation : in new UD Including separate unit Total 4 monitored beds Specific staff
64
CPU staff : AZ St.-Jan Objectives • 1 specialized nurse 24/24h (tel 2000) • 1 cardiology (tel 2629) / internal medicine resident (tel 3088) • 1 cardiologist staff member on call (list available) • 1 ED resident / staff member (list available) • secretarial support : poli cardio (tel. 2670/2845)
CPU activities : AZ St.-Jan objectives • • • •
Rule-out AMI and speed up treatment Rule-out ACS and speed up treatment Triage and short term observation( < 12 h) Coordination of referrals from other hospitals for primary PTCA • Triage of other acute cardiac diseases : pulmonary edema, syncope, arrhythmias (before transfer to CCU/VE 65)
65
NEJM aug 03 Intracranial hemorrhage
MUG
KB van 10/04/1995
• Ziekenhuisfunctie • beoogt beperking van therapievrij interval door op vraag van de aangestelde 100 onmiddellijk terplaatse te gaan • uitvoeren dringende med en verpl handelingen • toezicht tijdens overbrenging
66
HEART ATTACKS: gone with the century? • Brown and Goldstein (molecul. Genetica), Science 1996
• Maandag 29 maart 2004 (zomeruur): van de 85 patienten op spoed 11 met ACS of STEMI, 2 cardiac arrest….
DANAMI-2, PRAGUE study • PCI ook beter indien patient eerst nog naar een ander ziekenhuis dient getransporteerd te worden??? N Engl J Med 2003, Europ Heart J 2003
67
Wat is CPU eigenlijk ? • Een structuur met een” bijzondere filosofie” • Een eenheid met goed opgeleide verpleegkundigen • Specifieke taken : 1. snelle triage, 2. snel opstarten : defibrillatie, reperfusie, … 3. efficient doorverwijzen • Specifieke uitrusting (ECG, lab, thorax, echocardio ) • Localisatie : UD of CCU ….
DANAMI-2 • Mediane afstand: 50 km • Mediane transfertijd: 67 min. • Gemiddelde transporttijd: 30 min. • Incidentie VF, VT: 3.9%
68
Jan 1966, first MICU, Lancet 1967
Ärzte-Zeitung vom November 2002
69
Stent-graft at entry tear, Nengl JMed 99
70
conclusions • Urgent risk stratification can be accomplished : who is at risk for VT/VF? Who needs defib? • Key elements : chest pain + accompanying symptoms + risk profile (CABG…) • Optimal in-hospital approach : CPU depends on fast interpretation of 12 lead ECG : who needs reperfusion? • AMI : Optimal treatment = fast reperfusion
AHA/ESC definitie : AMI = troponine T > 99 % referentie controle populatie tgv. ischemie (binnen eerste 24 h na incident)
Na 3 tot 4 uur, te vroeg is vals negatief
Rise and fall in biochemical cardiac
71
Metalyse (2) • bolus over 10” IV • IV lijn alleen natriumchloride (geen glucoseoplossing!) • adjuvans aspirine heparine of Clexane IV/SC • indicatie
1. 2. 3. 4.
ST-elevatie of LBBB anteriorinfarct ≤ 75 jaar ≤ 6 h pijn
72
Primary Angioplasty in patients transferred from general community hospital to specialized PTCA units, with or without emergency thrombolysis
30-days mortality in PRAGUE-2 Berlin, September 2002
Filosofie CPU • • • •
Elke potentieel coronaire pat moet hier geraken Altijd bedacht zijn voor VT/VF : defibrillator De behandeling van infarct is race tegen de klok Doorverwijzing van ACS naar verkeerde afdeling kan doodsvonnis (VF) betekenen • Zodra coronair syndroom uitgesloten is patient doorverwijzen naar beste afdeling, evt ambulant
73
Aortaklepinsufficiëntie • Uitbreidend dissectieproces naar proximaal met ontstaan van partiële loslating van het valvulaire apparaat • Prolaps tijdens diastole
Aortaruptuur • Meest voorkomende doodsoorzaak • Buitenwand van vals lumen dunner dan binnenwand, uitwendige ruptuur gemakkelijker dan re-entry • Meestal op plaats van primaire intimascheur
74
PCI > fibrionlysis • High-volume • Experienced operator • Readily available team (6 pm and 8 am)
• Added delay < 60 to 90 min
75
Acute coronaire syndromen
geen ST elevatie
ST elevatie
NSTEMI non-Q-infarct
O.A.P
Q-infarct
Patient with chest pain
GP
100 ambulance
MUG
ambulance
ED
MUG
CPU •observation •discharge
cath lab
CCU
•referral
76
Koude ischemie:30 min.
Aorta asc.vervanging voor type A, scheur proxim. ascendens
cpb via re a.fem.canule, bicavale canulatie,vent vps,DHCA,RCP
Cave malperfusiefenomeen
77
Acute coronary syndrome without ST elevation ASA - LMW Heparin Clopidogrel - Nitrate - Betablocker HIGH RISK YES
NO
* Recurrent ischemia (recurrent chest pain or dynamic STsegment changes) * Elevated troponin levels * Hemodynamic instability * Major arrhythmia’s (VF, VT) * Diabetes mellitus
GP IIb / IIIa antagonist
Non-invasive testing
Coronarography(<48h)
tropon, ST-monitoring, cyclo, echo,….
78
79
TROICA ¾70% van de cardiac arrest patient: CAD of PE ¾Naast de specifieke causale actie, ook betere microcirculatie (reperfusie) en hypercoagulability status na cardiac arrest (fibrine vorming)
80
Thrombolysis in Cardiac Arrest Patients suffering from out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac origin and without restoration of spontaneous circulation (ROSC) will receive study drug immediately after randomisation (= as soon as possible after insertion of the IV line) and after first vasopressor injection within the standardised ACLS-CPR procedures.
Randomised / Double blind
500 pts /arm
PLACEBO PLACEBO
TENECTEPLASE TENECTEPLASE
Continuation Continuation of of CPR CPR procedures procedures as as necessary necessary Transfer and admission to a CCU Transfer and admission to a CCU // ICU ICU Anticoagulation agents (e.g. UFH / LMWH) are not recommended before hospital admission.
Case-Fatality Rate (%)
28 day Case-Fatality in Ghent during 1983-1999 in men 2569 years All Hospitalised cases
60
50
40
>40%: 2/3 prehosp
30
20
10
0 83
84
85
86
87
88
89
90
91
Year
92
93
94
95
96
97
98
99
Prof. G. De Backer, Ghent
81
CA 1° symptoom
97% van de 30 dagen mortaliteit binnen de 48 u
CHEST PAIN
Belgian Inter disciplinary Working group of Acute Cardiology
Claeys MJ Vandekerckhove Y Bossaert L Calle P Martens P Hollanders G Vrints C Van de Werf F Renard M De Raedt H De Meester A De Smedt J
www.biwac.be
...
82
Acute coronary syndrome
plaatjes
83
De nieuwe reanimatie partner
De getrainde en geautoriseerde “leek”
Transsectie en voorbereiding distale aorta, keuze prothese, distale anastomose
84
De partner/familie • Onderzoek naar de mogelijkheden van een defibrillator thuis (!) bij de risico patiënt
indien vroeg!!!! Eerste 2 uur na het begin van de pijn (golden hours)
Boersma E Lancet 1996; 348 : 771
85
GRACE, Lancet 2002
Global Registry of Acute Coronary Events • 94 hospitals in 14 countries • < ½ of patients with STEMI present within 2 hours of symptoms • Up to 30 % eligible for reperfusion therapy do not receive it
Binnen 60’ overal in België naar PCI centrum.
86
Echocardiografie • TEE belangrijkste onderzoek • Bij type A dissectie ook informatie over aortaklep, myocard, pericard, aorta descendens • Combinatie TEE en TTE
CCU
87
November 2003
Massief PE • Casus: massief longembool, forse desaturatie, op CT: ¾ li pulmonaaltak en re bovenkwab, • 4 dagen na thoraxtrauma met 4 ribfracturen links en clavicula fractuur links. • Lieskatheterisatie en fragmenteren klonter met pigtailkatheter, waarop controle CT scan.
88
