Acute thoracale pijn. Carl Van Haesendonck Patrick Vloemans

Acute thoracale pijn Carl Van Haesendonck Patrick Vloemans

Rol van de huisarts • Basis • Guidelines?

• Welke onderzoeken • ECG,labo?

• Wanneer doorverwijzen? • Urgent,electief?

• Hoe doorverwijzen? • MUG?

12-1-2008

huisartsensymposium 2008

Tijdverlies?

12-1-2008


Differentiaal diagnose • Een thorax is meer dan alleen maar een hart • Dus:niet alle thoracale pijn is cardiaal • Wat is dan het doel?

12-1-2008


triage

12-1-2008


triage Acute Thoracale Pijn

Levensbedreigend kritisch

12-1-2008

ernstig


banaal

triage Acute Thoracale Pijn Variabele presentatie

Levensbedreigend Kritisch duidelijk

12-1-2008

Ernstig Meestal duidelijk


Banaal Vaak onduidelijk

Incidentie van thoracale pijn • Ongeveer 6 tot 10% van de SPG opnames • Hoeveel % van de patiënten die zich op SPG aanbieden met thoracale pijn hebben een ernstige pathologie? 12-1-2008

• • • •

1° 2° 3° 4°


75% 50% 25% 10%

Incidentie van thoracale pijn • Slechts 10% van de patiënten met acute thoracale pijn heeft een ernstige onderliggende pathologie!

12-1-2008

thoracale pijn 100 80 60 40 20 0

banaal


ernstig

Wat zeggen de boeken 1. Could the chest discomfort be due to an acute, potentially life-threatening condition that warrants immediate hospitalization and aggressive evaluation? Acute ischemic heart disease Aortic dissection

Pulmonary embolism Spontaneous pneumothorax

2. If not, could the discomfort be due to a chronic condition likely to lead to serious complications? Stable angina Aortic stenosis Pulmonary hypertension 3. If not, could the discomfort be due to an acute condition that warrants specific treatment? Pericarditis Pneumonia/pleuritis Herpes zoster 4. If not, could the discomfort be due to another treatable chronic condition? Esophageal reflux Esophageal spasm Peptic ulcer disease Gallbladder disease Other gastrointestinal conditions

12-1-2008

Cervical disk disease Arthritis of the shoulder or spine Costochondritis Other musculoskeletal disorders Anxiety state


Van kwaad naar erger Van erger naar kwaad

12-1-2008


Hoe aanpakken? • Wie,wat,waar,wanneer,hoe,waarom? • Wie? • Huisarts – spoedarts?

• Wat? • ECG?

• Waar? • Wachtpost – bij patiënt thuis?

• Wanneer? • Bepaald door anamnese,risicoprofiel?

• Hoe? • Na MUG,zonder MUG,voor MUG?

• Waarom??? 12-1-2008


basis • Anamnese • Beschrijving • Risicoprofiel • Voorgeschiedenis

• Klinisch onderzoek • Auscultatie • Palpatie • BD – pols • temperatuur 12-1-2008


Wat? • ECG • Bepaald door: • Noodzaak? • Beschikbaarheid? • Plaats? • Strategie die men wenst te volgen? • Kwaliteit en kwalificatie

• Labo • RX thorax 12-1-2008


ECG – 63 j vrouw -10h RSP en zweten: diagnose?

12-1-2008


Voorwand AMI • Noodzaak ECG? • Overduidelijk

• Door wie? • In alle guidelines >< nergens vermeld door wie

• Strategie die hier gaat gevolgd worden • Voorwand AMI – nog residuele pijn - > 10h • = zo vlug mogelijk naar kathlab voor PCI

12-1-2008


Labo • Niet in acute fase • Wachtpost – zinloos • Thuisbezoek – zinloos

• Op spoedgevallen • POCT test beschikbaar • • • •

12-1-2008

Resultaat binnen de 20 min Vooral voor “grijze” zone patiënten Betrouwbaar Interfererende pathologie:oa NI


RX thorax • Is een ziekenhuis onderzoek • Zinloos bij duidelijk AMI • In acute fase >< wel op ICU

• Secundair • Dd indien niet duidelijk cardiaal • Beperkte informatie • Vaak noodzaak voor aanvullend onderzoek • CT thorax igv longembolen • TEE igv aortadissectie

12-1-2008


Waarom de MUG?

12-1-2008


Waarom de MUG?

In principe worden alle acute coronaire syndromen tijdens transport medisch begeleid ongeacht de afstand Transport in-hospitaal gebeurt steeds gemonitored en met aanwezigheid van defibrillator

12-1-2008


De “killer” - VF

12-1-2008


Waarom de MUG • Hoeveel % van de patiënten met een AMI vertonen VF als “lethale” complicatie in de acute fase?

12-1-2008

• • • •

5% 10% 25% >50%


Waarom de MUG • Van alle patiënten met AMI – dus ook diegenen die geen doktershulp opzoeken • Maakt 60 tot 70% een ventriculaire aritmie door – wat de hoge mortaliteit van ACS verklaart

12-1-2008


Een alternatieve MUG AED

Automatische Externe Defibrillator http://www.aed-defibrillator.be 12-1-2008


Wetgeving AED

12-1-2008


AED – noodzaak? • Wie vindt installatie van een AED noodzakelijk? • Op de wachtpost? • In de voertuigen voor huisbezoek?

• Waarom wel? • Waarom niet?

12-1-2008


Save Lives!

12-1-2008


Gebruik van de AED

12-1-2008


Gebruik van de AED

12-1-2008


AED – noodzaak? • Wie vindt installatie van een AED noodzakelijk? • Waarom wel? • Er is een duidelijk omschreven wettelijk kader • De toestellen hebben hun deugdelijkheid inmiddels meer dan bewezen • Ze mogen ook door leken worden bediend

• Waarom niet?

12-1-2008


AED – noodzaak? • Wie vindt installatie van een AED noodzakelijk? • Waarom wel? • Waarom niet? • Administratie • Kostprijs • Training?

12-1-2008


ACS - protocol Behandelingsprotocol Acuut Coronair Syndroom (ACS) – versie 10/2007 voor AZ St. Elisabeth - Herentals Pre-Hospitaal *Huisartsen

Bij vermoeden van acuut coronair syndroom – MUG begeleiding vragen Basistherapie: Aspirine IV – Morfine SC – nitraten SL – Fentanyl IV ECG indien mogelijk (12 leads) O2 supplement indien mogelijk

In principe worden alle acute coronaire syndromen tijdens transport medisch begeleid ongeacht de afstand Hiervan kan worden afgeweken in klinische situaties waar men reeds op voorhand wenst af te zien van reanimatie. (op vraag van huisarts, bij patiënt met andere terminale pathologie, bij hoogbejaarde of ernstig dementerende patiënt) *MUG artsen

Aanvulling van door huisarts opgestarte behandeling Monitor en defibrillator aanleggen 12 afleidingen ECG O2 supplement Waakinfuus: standaard glucose 5%

Transport van patiënt naar dichtstbijzijnde ziekenhuis – voor de eigen MUG meestal AZH Transport naar ander centrum volgens volgende voorwaarden: ECG toont duidelijk STEMI – instabiele patiënt (hemodynamisch of ventriculair instabiel) ECG toont duidelijk STEMI – meer dan 3h pijn en plaats van het event rechtvaardigt transport naar invasief centrum ALLE ANDERE PATIENTEN WORDEN EERST NAAR EIGEN ZIEKENHUIS VERVOERD OF IN SOMMIGE GEVALLEN DICHTST BIJZIJNDE ZIEKENHUIS Voorkeur van huisarts en patiënt wordt in de mate van het mogelijke gerespecteerd Basiscentrum voor invasieve behandeling is volgens afspraak Imelda Ziekenhuis (hiervan wordt enkel afgeweken op vraag van huisarts in samenspraak met patiënt of in functie van de locatie) Dit betekent dat elk stabiel acuut coronair syndroom NSTEMI of STEMI minder dan 3h actief naar eigen ziekenhuis wordt gebracht en dat de basisbehandeling IV thrombolyse is voor STEMI. (zie verder voor de standaardtherapie op dit moment)

12-1-2008


Waar denkt U aan bij het horen van hoefgetrappel in de Kempen?

Inderdaad, een Zebra! 12-1-2008


Thoracale pijn= AMI? • Is thoracale pijn altijd cardiaal? • Maw: is thoracale pijn per definitie voor de cardioloog? • Soms ook: • • • •

Pneumoloog Gastro-enteroloog Fysiotherapeut Psychiater

• Daarom 2 case-reports 12-1-2008


Casus 1 • Jonge vrouw: 24 jaar • klacht:acute thoracale pijn na recente bronchitis – opgetreden na hoesten

• Waaraan denkt U? 1° 2° 3° 4°

12-1-2008

cardiaal pulmonair gastro-intestinaal musculoskeletaal


Casus 1 • Jonge vrouw: 24 jaar • klacht:acute thoracale pijn na recente bronchitis – opgetreden na hoesten

• Wat doet U? 1° 2° 3° 4°

12-1-2008

Ik Ik Ik Ik

onderzoek de patiënt klinisch maak zelf een ECG stuur patiënt voor RX thorax stuur patiënt naar SPG


Casus 1 • Jonge vrouw: 24 jaar • klacht:acute thoracale pijn na recente bronchitis – opgetreden na hoesten • Aanvullend:de pijn irradieert interscapulair

• Klinisch Beeld: • • • •

12-1-2008

Obese patiënte: 80kg voor 160 cm Roker Normotensief Familiaal cardiaal belast


Casus 1 Waaraan denkt U nu? • 1° • 2° • 3° • 4°

12-1-2008

cardiaal pulmonair gastro-intestinaal musculoskeletaal


Casus 1 • Wat werd er gedaan: • Wachtdokter (het was een zondag) • ÆGeeft 1 amp Voltaren IM

• Wat gebeurde er: • De pijn exacerbeerde acuut de dag nadien en patiënte komt naar SPG

• Klacht: • Aanhoudende thoracale pijn midsternaal – ademhalingsgebonden – geen irradiatie – wel interscapulaire last

12-1-2008


Casus 1 • Op de SPG • Klinisch Onderzoek: • • • • • •

BD: Pols: 120 bpm T°: 36°C Obese Thorax met lokale drukpijn sternaal Normale Cortonen – protodiastolische roffel Normale longauscultatie

• ECG: sinusaal – 120 bpm – IL repolstoornissen • Labo:inflammatoir bloedbeeld • RX thorax:normaal protocol

12-1-2008


Casus 1 • Uw diagnose: 1°pericarditis 2°wandpijn tgv hoesten 3°aortadissectie 4°pleuritis,bronchiaal

12-1-2008


diagnose • Acute aortadissectie • Gebaseerd op: • Echocardio: ernstige AI ¾ • CT thorax: normaal • TEE:aortadissectie thv sinus van Valsalva

• Behandeling: • AoK bioprothese en aortareconstructie

12-1-2008


aortadissectie

dissectie

12-1-2008


moraal • Aanpak? • Uw mening? • Zeldzaamheden blijven zeldzaam • Maar! • Kleine details: oa cardiaal geruis – onvoldoende reactie op therapie – rustpols van 120 bpm bij 24 jarige vrouw

12-1-2008


Casus 2 • Jonge vrouw 27 jaar • Klacht:acuut opgetreden thoracale pijn midsternaal – waarna syncope – geassocieerd dyspnee – recente bronchitis

• Waaraan denkt U? 1° 2° 3° 4°

12-1-2008

cardiaal pulmonair muskuloskeletaal ik durf het niet meer zeggen


Casus 2 • Jonge vrouw 27 jaar • Klacht:acuut opgetreden thoracale pijn midsternaal – waarna syncope – geassocieerd dyspnee – recente bronchitis

• Klinisch beeld: • Volledig bewuste patiënte • Bleek • Dyspnee en tachypnee • Pols 130 bpm – BD 120/80 12-1-2008


Casus 2 • Waaraan denkt U nu? • 1° • 2° • 3° • 4°

12-1-2008

pulmonair cardiaal ik durf het nog steeds niet zeggen muskuloskeletaal


Casus 2 • Wat werd er gedaan • Wachtdr.(het was een zaterdag) • Maakt ECG en vindt dit niet normaal • Cfr tracé

• Patiënte wordt doorverwezen naar SPG • Wordt gezien door stagiaire dr. • Wordt gezien door urgentie-arts die labo bepalen

• Cardioloog wordt gebeld want trop.:3,14

12-1-2008


ECG

12-1-2008


Casus 2 • Wat is nu Uw diagnose of wil U eerst meer weten? 1°Ik denk cardiaal maar heb te weinig gegevens 2°Ik denk cardiaal 3°Ik denk pulmonair met geassocieerde pathologie

12-1-2008


Casus 2 • Cardioloog komt en ziet: • Bleke patiënte met dyspnee en tachypnee • ECG:inferior repolarisatiestoornissen –negT • Vraagt verder na: • • •

Rookt U: ja Gebruikt U hormonale AC: ja Heeft U last gehad in de benen: ja – een dik been links sinds 1 week

• Stelt diagnose • Bepaalt BGW en doet CT thorax

12-1-2008


Casus 2 • BGW: • PO2: 67 mmHg • Sat: 87%

• CT thorax: cfr.

12-1-2008


CT thorax

embool

12-1-2008


Casus 2 • Uw diagnose: 1° 2° 3° 4°

12-1-2008

Pneumonie myocardinfarct acuut longembool syncope door pijn tgv spierscheur


diagnose • Acuut longembool –zadelembool vanuit een DVT thrombose van het linker been • Bevestigd door: • Duplex veneus OL • CT thorax • Aanvullend D-dimeren van 11300 • (werd door stagiaire en UG arts niet gevraagd)

12-1-2008


moraal • Volledige anamnese? • Volledig KO? • Belang van ECG in deze casus? • Waarde van troponines? • Waarde van D-dimeren? • Behandeling – thrombolyse?

12-1-2008


moraal • Volledige anamnese? • risicofactoren

• Volledig KO?

• L kuit 2 x zo dik als R kuit

• Belang van ECG in deze casus? • Pols 130 – verder aspecifiek

• Waarde van troponines?

• Stijgen ook bij CHF,longembolen,NI

• Waarde van D-dimeren?

• Alleen 100% betrouwbaar indien negatief • Zeer grote grijze zone: recent zadelembool met 2200 D-dim.

• Behandeling – thrombolyse?

• Mortaliteitsreductie : niet bewezen • Gevaren: recent grote intracraniële bloeding bij thrombolyse owv longembool (behandeling werd met patiënte besproken)

12-1-2008


No-fault principe medicolegaal

12-1-2008


Acute thoracale pijn. Carl Van Haesendonck Patrick Vloemans

Recommend Documents