23-‐10-‐14
Pijn!
‘‘PIJNEDUCATIE IN TRANSDISCIPLINAIRE ZORG IN DE EERSTE LIJN BIJ PATIËNTEN MET CHRONISCHE PIJN?’’ Prof. Dr. C. Paul van Wilgen Fysiotherapeut, Gezondheidspsycholoog, Epidemioloog
AGENDA
Abe Lenstra
• Hoe zat het eigenlijk met Abe? • Sensitisatie en de pijnmatrix • Pijn en perceptie, van patiënt en behandelaar! • Placebo of Nocebo? • Transdisciplinair werken? • Pijneducatie
Acute pijn is een symptoom
SENSITISATIE
COMPLEXE
Chronische pijn is een aandoening
1
23-‐10-‐14
Werkwijze bij pijn
Pijn-poort theorie
• 1) Type pijn? • 2) Als sprake van centrale (+perifere) sensitisatie? • -wat zijn de uitlokkende of onderhoudende factoren • -bottom-up • -top-down • 3) Behandeling / setting • -pijneducatie • -behandeling gericht op onderhoudende factoren
The pain matrix!
From: Moseley GL, 2007
Een inbreker?
From: Moseley GL, 2007
Rugpijn de patient?
From: Moseley GL, 2007
2
23-‐10-‐14
Rugpijn de behandelaar?
Placebo of Nocebo
From: Moseley GL, 2007
Placebo = geen kwakzalverij
From: Moseley GL, 2007
Placebo • Daadwerkelijk neuro-chemisch effect (endorfine, dopamine) en
neurofysiologisch (inhibitie!) • Boodschap / uitleg • Onderzoeksmethoden
• Verwachtingen (waarden/normen) • Voorgeschiedenis • Therapie vorm • Therapie contact (vertrouwen) • Conditionering /leren • Cognitie (verwachtingen) • Motivatie (om beter te worden)
Jan Steen ca. 1663 ‘De zieke vrouw’
• Emotie (hoop) • Sociaal leren • -Effecten op pijn en herstel (soms jarenlang!)
Placebo?
Placebo? • Altijd gebruiken??
3
23-‐10-‐14
Nocebo (catastroferen?) • Negatieve verwachtingen • Angst voor de uitkomst of het beloop • Negatieve interpretatie van lichaamssignalen! • Diagnose / diagnostiek • Whiplash, bekkeninstabiliteit, muisarm, • Blokkade, Instabiliteit, Slijtage, Chronische pijn? Placebo of Nocebo
• Toename van klachten en pijn!
From: Moseley GL, 2007
Percepties van patiënten
Percepties van patiënt en de hulpverlener! Langdurige pijn is vaak geen schade!!
Oorzaak!
Consequenties Emotionele representatie
Duur Begrijpen Controle / behandeling
Percepties van patiënten met rugpijn Iets fysieks mis!
Oorzaak
Ontkennen van Emotionele psychologische representatie factoren
Oppassen voor onverwachte Consequenties bewegingen, rustig aan doen
Symptomen
Percepties van sporters Fysiek, pech Oorzaak! maar ook eigen gedrag
Weinig consequenties Consequenties voor ADL
Emotionele representatie
Begrijpen Duur Duur langer
Kort Duur Hoge mate van
Symptomen CT Controle / of behandeling Röntgen foto
Pijn maar ook Symptomen krachtsverlies
Begrijpen controle
Controle / Veel vertrouwen in behandeling behandeling
4
23-‐10-‐14
Diagnostiek -Percepties zijn belangrijk goed uit te vragen om gedrag van patiënten maar ook pijn te begrijpen
Diagnostiek • Zeer medisch-somatisch georiënteerd • Percepties over oorzaken worden nauwelijks specifiek
uitgevraagd
-Percepties hebben een directe relatie met ervaren pijn!
• Consequenties mn ten aanzien van bewegen • Verwachtingen worden niet uitgevraagd • Weinig interactie (doorvragen) veelal vraag-antwoord • Ingaan op emoties? • Niet ‘patient-centered’ maar ‘PT-centered’
Ziektepercepties uitvragen: IPQ-K
Ziektepercepties uitvragen: oorzaak • Wat denkt u dat de oorzaak van uw klacht is???? • Als u deze pijn voelt wat zou dan de oorzaak kunnen zijn? • Wat gebeurt er in uw rug als u voorover buigt? • Als u deze pijn voelt wat gaat er dan mis in uw rug? • U zegt dat uw wervel verdraait hoe ziet u dat voor zich? • Wat is artrose?
Conclusie: overeenstemming?
Inadeqaute percepties? Retrain your brain!
Hulpverlener
Percepties over pijn
5
23-‐10-‐14
Pijn educatie: stap 2
Pijneducatie • Stap 1: geen lichamelijke afwijkingen (geruststelling, slecht nieuws) • Stap 2: zeggen wat het wel is (verschil acute / chronische pijn, pijn
is niet direct beïnvloedbaar, verloop is onzeker) • Stap 3: sensitisatie en gevolgenmodel koppelen
• Acute pijn
(ontkrachten
bestaande percepties) • Stap 4: inzichtgeven in eigen gedrag en denken (overeenstemming en
• Chronische pijn
motivatie)
• Stap 5: zelfmanagement
Pijn educatie
Stap 3: sensitisatie • Neurofysiologie uitleggen!
• Acute pijn
• Chronische pijn
Schade / ontsteking
?
m = mechanisch t = temperatuur a = acid of chemische stoffen
6
23-‐10-‐14
hersenen
PIJN
Ontstaan van pijn § Perifere zenuwvezel
zenuwbanen naar hersenen toe
zenuwbanen vanuit hersenen achteringang ruggenmerg
doorsnede van ruggenmerg beschadiging zenuw
scheidt chemische stoffen af i.d. synaptische spleet (= tussen einde zenuwvezel & de naburige zenuwvezel)
§ = sleutelslot mechanisme
pijnsensoren
Ontstaan van pijn § SCHADE ≠ GELIJK AAN PIJN
PIJN ≠ IS NIET GELIJK AAN SCHADE § Pijn zonder schade is mogelijk:
Stap 3: Ontkrachten van percepties • Uitleggen waarom bepaalde percepties niet kloppen • Mijn bekken staat scheef
Ontstaan van pijn
§ Het lichaam beschikt over een
sterk intern pijncontrolesysteem = 60x sterker dan eender welk medicament vb: afzwakken + versterken pijn
Stap 4: inzichtgeven in eigen gedrag en denken (overeenstemming en motivatie) • Activeren • EMDR
• Mijn rugspieren zijn te kort
• Ontspanning
• Mijn buikspieren zijn instabiel
• Graded activity / graded exposure
• Als ik draai schuiven mijn wervels over elkaar heen
• Inzichtgevende gesprekken
• Ik heb beenlengteverschil
• Time management
• Mijn zithouding is niet goed • Ik heb slijtage
• Pijneducatie • Life style • Tijd contingent handelen!
7
23-‐10-‐14
Evidentie voor pijneducatie?
Stap 5: zelfmanagement!
Transdisciplinair model 1+1+1=4
Transdisciplinair model (Transcare model) • Patiënt centraal
Specialisten
• Discipline overstijgende kennis (scholing) en werkwijze
(over de beroepsgrenzen heen)
Arts Psycholoog
• Hulpverleners werken vanuit dezelfde visie!
Patiënt met chronische pijn Wetenschappers
Partners
Fysiotherapeut
• Kliniek en wetenschap nauw samenwerken in onderzoek
en implementatie
• Resultaat is meer dan het geheel der delen -Ruddy G, Rhee K-S. Transdisciplinary Teams in Primary Care for the Underserved: A Literature Review. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 2005; 16: 248-256
Wat doen we niet
Transdisciplinair model (Transcare model)
-Choi BCK, Pak AWP. Multidisciplinarity, interdisciplinarity and transdisciplinarity in health research, services, education and policy: 1. Definitions, objectives, and evidence of effectiveness. Clin Invest Med 2006;29:351-64.
Pijneducatie
• Iedereen zegt hetzelfde tegen de patiënt (en zijn naasten) • Iedereen weet wat de ander doet • Versterken van elkaar! • Patiënten en partner krijgen dezelfde boodschap!! • Pijneducatie essentiële stap in behandelproces
8
23-‐10-‐14
BEDANKT VOOR UW AANDACHT
Vragen?
9
