16/03/2015
Inhoud
Pijntherapie bij ouderen
• Wat is pijn? • Soorten pijn
ROEL WYNENDAELE HOOFDVERPLEEGKUNDIGE MPC, AZ DELTA
• Prevalentie van pijn bij ouderen • Pijnbeoordeling • Behandelmodellen • Ethische principes in de behandeling van pijn • Medicamenteuze behandeling • Interventionele behandeling • Behandelpiramide
Wat is pijn ?
Wat is pijn ?
IASP 1979
M. Mc Caffery 1968
Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.
Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person says it does
Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele beleving die veroorzaakt wordt door feitelijke of dreigende weefselbeschadiging, of die omschreven wordt in dergelijke termen.
Pijn is wat de patiënt zegt dat het is en treedt op wanneer hij zegt dat het optreedt. Pijn is gelokaliseerd daar waar de patiënt het zegt en is zo intens als hij zegt.
Soorten pijn volgens duur
Soorten pijn volgens duur
ACUTE PIJN
CHRONISCHE PIJN
ACUTE PIJN
CHRONISCHE PIJN
• noodzakelijk overlevingsmechanisme, pijn=onmisbaar alarmsignaal • pijnreflexen • pijn oorzaak? en oplossing? → oorzaak behandelen pijn verdwijnt • Vooral de pijnprikkel en pijngewaarwording zijn belangrijk
• een altijd aanwezige stoorzender (>6mdn) • moeilijk(er) te behandelen WANT: geen duidelijke pijnprikkel / lichamelijke oorzaak (meer), rol weefselbeschadiging varieert van duidelijk tot onduidelijk
• is een symptoom van een ander probleem • kenmerken:
• is het probleem zelf en wordt oorzaak van andere klachten • kenmerken:
• Vooral de pijnbeleving
en pijngedrag staan centraal!
> oorzaak is duidelijk > plots en kortdurend > goed (somatisch) te behandelen > stopt uiteindelijk
• DUS: een (beperktere) biomedische aanpak is voldoende!
─ langdurig en onduidelijk ─ somatische behandeling(en) falen ─ psychosociale factoren zijn belangrijker en duidelijker aanwezig
DUS: een
bio-psychosociale aanpak is vereist!
1
16/03/2015
Soorten pijn volgens duur
Soorten pijn volgens oorsprong
Laesie
Acuut versus chronisch
Acuut: kortdurend weefselschade symptoom biologische functie angst behandeling zorgt voor pijnstilling Chronisch: langdurend geen direct verband met weefselschade geen functie hopeloosheid, depressie pijnstilling wordt niet altijd bereikt
Nociceptieve pijn
• Nociceptieve pijn • Neuropatische pijn • Psychogene pijn
Herkennen van nociceptieve pijn
Veroorzaakt door een verwonding of weefselbeschadiging van gelijk welk deel van het lichaam met uitzondering van het zenuwstelsel Receptoren (nociceptoren) worden in het proces geactiveerd. > Somatische pijn: afkomstig van de huid, spieren, gewrichten, botten of het bindweefsel
scherp van aard en gemakkelijk te plaatsen > Viscerale pijn: afkomstig van inwendige organen
dof, schrijnend en vrij moeilijk te plaatsen Pijn in lidmaat na een fractuur
Somatische pijn Huid, spieren, Bot, gewrichten Goed lokaliseerbaar decubituspijn botpijn
Viscerale pijn Holle organen
Gewrichtspijn bij artrose
Vaak gebruikte descriptoren Kloppend Pijnlijk Stijfheid
Moeilijk lokaliseerbaar Darmobstructie Angor
Neuropatische pijn
Pijn door brandwonden of bloeduitstortingen
Herkennen van neuropathische pijn
Beschadiging of een stoornis in de functie van de zenuw zelf Brandend, scherp en opvlammend
Pijn na beroerte
Postherpetische neuralgie Diabetische perifere neuropathie
PERIFEER Zenuwcompressie door disus hernia
CENTRAAL CVA (bloeding in de thalamus)
Polyneuropathie (na chemo, diabetes, AIDS
Tumorlokalisatie in de hersenen of ruggemerg
Lumbosacraal radiculair syndroom
Vaak gebruikte descriptoren Stekend Gevoel van elektrische schok Brandend Tinteling Dof gevoel
Chronische postoperatieve pijn
2
16/03/2015
Psychogene pijn
Niet gebaseerd op organische oorzaken Is even belangrijk als organische pijn
Pijn incidentie Pijn bij ouderen is een belangrijk probleem Ambulante geriatrische populatie: 25% tot 50% rapporteert pijn Opgenomen geriatrische populatie: 45% tot 80% rapporteert pijn
Pijn incidentie
Pijn incidentie Oorzaken van pijn Osteoarthrose 68% Rheumatoïde arthritis Polyneuropathie Lage rugpijn 5% Osteoporis Fibromyalgie Perifeer vasculair lijden Post CVA Slechte positionering Krampen Doorligwonden 12% Tandpijn Amputatie Contracturen Hoofdpijn
Chronische pijn
Pijn incidentie
Verouderen en pijn
Ondergediagnosticeerd
Waarneming van acute pijn is niet veranderd. verhoogde pijndrermpel voor korte, beperkte stimuli Verhoogd risico op het ontstaan van chronische pijn
Pijn hoort bij het ouder worden Ouderen ervaren minder pijn Pijnmedicatie is gevaarlijk, verslavend, ….. Als iemand geen pijn aangeeft, heeft hij ook geen pijn De oudere patiënt denkt dat hij niet mag klagen Onderbezetting Gebrek aan training
Dementie en pijn Geen verminderde activiteit in pijn gerelateerde gebieden Registratie pijnprikkels is niet gestoord Afhankelijk van de etiologie en het stadium van dementie verschillen in affectief reageren op prikkels Door daling cognitie wordt pijnanamnese moeilijker
Onderbehandeld Bij bep. vormen van dementie valt placebo effect weg Patiënten met dementie krijgen minder pijnmedicatie dan controlegroep
3
16/03/2015
Pijn incidentie
Pijnbeoordeling
Besluit Pijn is een frequent voorkomend probleem bij ouderen Hoge leeftijd op zich is de belangrijkste risicofactor op zich voor zowel pijn als dementie. Hoge leeftijd gaat eveneens gepaard met co-morbiditeit die pijnlijk zijn zoals, diabetes, kanker, osteoartritis, fracturen, …….
Pijn wordt te weinig gediagnosticeerd en te weinig behandeld
PIJN als vijfde levensteken AU
Pijnbeoordeling
Pijnbeoordeling
Pijnmeting als vijfde parameter
Pijnmeting als vijfde parameter Verschillende aspecten van pijn :
Pijn (h)erkennen
Bevragen
> intensiteit > frequentie > locatie
Pijnbehandeling aanpassen
Opvolgen
> duur > aard en kwaliteit
evalueren
Pijnbeoordeling - intensiteit Zelfevaluatieve schaal
> invloed op activiteiten en slaappatroon
Pijnbeoordeling - intensiteit Zelfevaluatieve schaal
GVS-schaal Gewone Verbale Schaal geen pijn weinig pijn matige pijn hevige pijn zeer hevige pijn
=0 =2 =5 =7 = 10
4
16/03/2015
Pijnbeoordeling - intensiteit Zelfevaluatieve schaal
NS = Numerieke Schaal
Pijnbeoordeling - intensiteit Zelfevaluatieve schaal Gezichtjesschaal
de patiënt kiest een nummer tussen 0 (=geen pijn) en 10 (=ondraaglijke pijn)
Pijnbeoordeling - intensiteit Zelfevaluatieve schaal De gouden standaard Gebruik steeds dezelfde schaal bij één patiënt Pijn is subjectief, vergelijk pijnscores niet tussen patiënten onderling Pijnscore ≥ 4 → interventie Na interventie opnieuw pijnscore bepalen
Pijnbeoordeling - intensiteit Observationele schaal
Pijnbeoordeling - intensiteit Observationele schaal PACSLAC-D (Pain Assesment Checklist for Seniors with Limited Abillity to Communicate) 3 dimensies - 24 items Gelaat: 10 uitingen van pijn Verzet en afweer: 6 uitingen van pijn Sociaal/emotioneel : 8 uitingen van pijn score < 2: geen pijn score > 4 : mogelijks pijn hogere scores – meer pijn
Pijnbeoordeling - intensiteit Observationele schaal DOLOPLUS-2 (Pain Assesment IN Advanced Dementia) 10 dimensies – 4 categoriëen totaal score van 0 tot 30 indien totaal score > 5 : pijn
PAINAD (Pain Assesment IN Advanced Dementia) 5 dimensies – 3 categoriëen totaal score tussen 0 en 10 0 is geen pijn 10 de ergst mogelijke pijn geen interpretatie van tussenliggende scores
5
16/03/2015
Pijnbeoordeling - intensiteit Observationele schaal Meerdere keren scoren is belangrijk Voorkennis van patiënt is niet nodig Gebruik steeds dezelfde schaal Communicatie tussen zorgverlener, patiënt, en familie of naasten is zeer belangrijk
Pijnbeoordeling - localisatie De topografische schaal
• • • •
Pijnbeoordeling - frequentie De pijnkaart
• • • • • •
Continue ? Continue , fluctuerend ? Continue met bijkomende pijnaanvallen ? Weerkerend onregelmatig ? Weerkerend regelmatig ? Varieert de pijn overdag en ‘s nachts ?
Pijnbeoordeling - localisatie De topografische schaal
localisatie (unilateraal of bilateraal) uitgestrektheid van de pijnlijke zone uitstraling van de pijn onderscheid tussen de verschillende pijnzones (dermatomen)
Pijnbeoordeling - aard De descriptieve schaal
Pijnbeoordeling - aard De descriptieve schaal
Beschrijving van de aard van de pijn helpt bij het stellen van de diagnose > scherpe pijn > doffe pijn
• beschrijvende icoontjes kunnen de patiënt helpen zijn/haar pijn te beschrijven
> branderige pijn
• gebruik wel bij voorkeur de woorden van de patiënt
> stekende pijn >…
6
16/03/2015
Pijnbeoordeling - gevolgen
Pijnbeoordeling
Invloed op activiteiten en slaappatroon
Waarom meten?
Factoren die de pijn beïnvloeden Slaapstoornissen
Om therapie zo adequaat mogelijk te starten Om therapie zo adequaat mogelijk bij te sturen Communicatie bevorderen tussen de verschillende zorgverleners Grotere betrokkenheid van patiënt en familie met pijntherapie
Pijnbeoordeling
Pijnbeoordeling
Weerstanden
Besluit
• • • • • • •
• Adequate pijnbeoordeling vraagt om rust en vertrouwen • Empathische communicatie • Zelfevaluatieve methodes zolang het kan • Zoek mogelijke oorzaken van de pijn • Observeer gedrag die op pijn kunnen wijzen • Betrek de omgeving
onvoldoende bekendheid met pijninstrumenten ‘alleen voor moeilijke gevallen’ ‘geen tijd’ te omslachtig te tijdsrovend we doen het nu toch al goed ? …
Biomedisch model Descartes (1596-1650)
Biomedisch model Lineaire causaliteit Oorzaak – gevolg
Begrip en behandeling van pijn: • neem oorzaak weg • beïnvloedt de perceptie in de hersenen (geef pijnstillers) • onderbreek tijdelijk of definitief de pijngeleidende zenuwbaan
A
B
Wat is de oorzaak van het probleem? Hoe komt het? Probleemgericht denken Retrovisie De werkelijkheid is statisch Oordelend Hiërarchisch
7
16/03/2015
2.1. Model van Loeser
Model van Saunders Fysisch Vermoeidheid Slaapproblemen Ongewenste nevenwerkingen van therapie
1. Pijnprikkel bvb. vinger tussen de deur 2. Pijngewaarwording bvb. signaal van geklemde vinger bereikt hersenen: WE VOELEN DE PIJN! 3. Pijnbeleving bvb. branderig,stekend,nijpend 4. Pijngedrag bvb. vinger wegtrekken, ijs
Psychisch Angst voor pijn of sterven Gevoel van hulpeloosheid Depressie Woede Verlies van controle
TOTALE PIJN Sociaal welbevinden Familieproblemen Financiële zorgen Werksituatie Sociale isolatie Veranderende rollen en relaties
Systeemdenken
Spiritueel Waarom overkomt mij dit? Wat is de zin van dit alles? Waarom moet ik lijden? Zal ik vergiffenis krijgen voor zaken die ik verkeerd gedaan heb?
Biopsychosociaal model
Circulaire causaliteit Alles beïnvloedt elkaar
A
B
Meerdere waarheden – bredere verbanden Interactie Hoe komt het naar voor? Dynamische werkelijkheid Niet oordelend Niet afstandelijk
De verbanden tussen biologische veranderingen, de psychologische impact en de socioculturele context moeten allen in overweging genomen worden om het pijngevoel en de pijnreactie te begrijpen
Ethische principes in de behandeling van pijn
Biopsychosociaal model
Respect voor autonomie of zelfbeschikking
Patiënt
Sociale context
Gevoel
Lichaam Gedachten
Gedrag
Partner, gezin, familie Vrienden Werksituatie Hobby’s, vrije tijd Maatschappij
Recht van het individu om beslissingen met betrekking tot zijn gezondheidszorg, zonder inmenging van anderen te nemen. De patiënt moet behandeld worden met respect voor zijn genomen beslissingen.
INFORMATIE !!!! diagnose, medicatie, behandeling, nevenwerkingen, complicaties, ….. Uitoefenen van het recht op autonomie → pijnbehandeling ↑ → zorg tevredenheid ↑ Vb. Patient controlled analgesia
ALLEEN SAMEN
8
16/03/2015
Ethische principes in de behandeling van pijn Wel doen
Ethische principes in de behandeling van pijn Niet schaden
Het goede doen voor een individu de patiënt comfort geven, pijnstilling verlenen Het motief voor de keuze voor de zorgsector Onderbehandeling pijn: respiratoire, cardiale, endocriene complicaties vertraagde genezing verhoogt de kans op het ontstaan van chronische pijn Volledige pijnstilling niet steeds mogelijk
Ethische principes in de behandeling van pijn
Primum non nocere Het obstakel in een goed pijnmanagement ?
Nevenwerkingen Veiligheid
Fysische en emotionele gevolgen van pijn
Ethische principes in de behandeling van pijn
Rechtvaardigheid
Autonomie versus Wel doen
Ieder individu heeft recht op een goede behandeling van de pijn. Geslacht, leeftijd, geloof, ras , gedrag, sociale status, … zijn geen argumenten om niet te behandelen, tenzij dit gevolgen heeft op de behandeling op zich.
Botsing tussen het recht op autonomie van patiënt en de welzijnsplicht van de hulpverlener. Indien de patiënt de keuze maakt op basis van de juiste informatie en deze ook begrijpt, dan moet de hulpverlener deze keuze respecteren. De hulpverlener mag wel de patiënt op andere gedachten te brengen.
Ongelijkheid in de behandeling van pijn.
Wel doen versus Niet schaden Bewustwording bij hulpverleners naar eigen vooroordelen en de invloed op hun zorg beslissingen.
Ethische principes in de behandeling van pijn Autonomie
Delicaat evenwicht Informed consent legt de beslissing bij de patiënt De mogelijke voordelen van een behandeling moeten groter zijn dan de potentiële risico's
Medicamenteuze behandeling Uitgangspunten
Heeft de keuze van de patiënt qua pijnbehandeling de hoogste prioriteit?
Hoe kunnen we de schade, als gevolg van een pijnbehandeling beperken?
Farmocokinetische veranderingen absorptie distributie metabolisatie excretie Start snel maar laag en ga traag
Rechtvaardigheid
Volg WHO ladder
Wel doen Haalt de patiënt voordeel uit onze beslissingen i.v.m. pijnbehandeling?
Niet schaden
Heb ik ook aandacht voor de meer kwetsbare patiënt? De 4 geboden: “Doe het goede, zonder te schaden bij iedere patiënt met respect voor zijn autonomie”
Goed pijnbeleid → Vertrouwen ↑ → Tevredenheid patiënt ↑
Combinatie van geneesmiddelen Aandacht voor bijwerkingen
9
16/03/2015
Medicamenteuze behandeling WHO pijnladder
Medicamenteuze behandeling Trap 1. Niet-opioïden (lichte pijn) • Werken hoofdzakelijk perifeer of op de zenuwuiteinden • Producten
Trap 3: Sterke opioïden Trap 2: Zwakke opioïden
> Paracetamol: Perdolan®, Dafalgan®
• Aspirineproducten • Ontstekingsremmers > Voltaren®, Feldene ®, Brufen ®, Celebrex®
Trap 1: Niet -opioïden Co-analgetica en adjuvanten
Medicamenteuze behandeling Trap 2. Zwakke opioïden (matige pijn) Werken op centraal zenuwstelsel Producten > Codeïne: Dafalgan-codeïne® > Tramadol: Contramal®, Tradonal®,Dolzam®
Medicamenteuze behandeling
Trap 3. Sterke opioïden (ernstige pijn) Werken op centraal zenuwstelsel Producten: > Morfinesiroop > MS-contin ®, MS-direct ®, Morfine Teva ® > Oxycontin ®, Oxynorm ®
> Zaldiar ®
> Targinact ®
> Valtran ®
> Durogesic-pleisters ® > Paladone ® > Methadone ® > Temgesic ® > Transtec ®
Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze behandeling
Hoe gebruikt men sterke opioïden
Mythes in verband met opioïden
Per oraal Transdermaal Subcutaan Intraveneus Epiduraal Intrathecaal
Opioïden veroorzaken verwardheid of slaperigheid Gebruik van opioïden leidt tot verslaving Morfine dient gereserveerd te blijven voor de laatste levensfase Morfine verkort de levensverwachting
10
16/03/2015
Interventionele behandeling
Medicamenteuze behandeling Co-analgetica: geen typische pijnstillers maar met pijnstillend effect
Anti-epileptica:, Neurontin®, Lyrica® Anti-depressiva: Redomex®, Cymbalta® Natriumkanaalblokkers Spierverslappers: benzodiazepines (Rivotril®), baclofen Corticosteroïden Topicale therapie: Versatis®, Quetenza®
Spinale Analgetica Toediening
Stap 3 Sterke Opioïden
Neurostimulatie Stap 2 Zwakke Opioïden
Radiofrequentie Therapeutische Zenuwinfiltraties
Stap 1 Perifere Analgetica
C O A N A L G E T I C A
Adjuvanten: medicatie voor nevenwerkingen
Laxativa, jeukwerend, tegen misselijkheid
Interventionele behandeling Infiltraties Diagnostisch: welke zenuw(en) zijn verantwoordelijk voor de pijngeleiding kortwerkend lokaal anestheticum
Interventionele behandeling Lumbale epidurale infiltratie
Cervicale epidurale infiltratie
Therapeutisch: langdurige pijnstilling bekomen lokaal anestheticum in combinatie met corticosteroïd
Transforaminale epidurale infiltratie
Interventionele behandeling Radiofrequentie Door middel van electrische stroom wordt de tip van de naald verwarmd, met als gevolg een thermoleasie van de zenuwstructuur. Effect van behandeling kan pas 2 à 3 weken na behandeling geëvalueerd worden.
Radiofrequente behandelingen
Moet soms herhaald worden na 6 tot 12 maanden
11
16/03/2015
Interventionele behandeling
Interventionele behandeling
Neurostimulatie
Neurostimulatie Poort theorie van Wall en Melzack
• De pijn verlichten door elektrische pulsen te sturen naar het ruggenmerg via een geimplanteerde elektrode. • Deze pulsen activeren pijn-inhiberende circuits in het ruggenmerg en activeren een tintelend gevoel (paraesthesiën) die de pijnplaatsen maskeren. • Dmv deze therapie willen we 80% van de pijngebieden kunnen bedekken met de tintelingen om zo minstens 50% pijnreductie te kunnen bekomen. • Werkt enkel op neuropatische pijn en niet op nociceptieve pijn
Interventionele behandeling
Interventionele behandeling
Neurostimulatie
Spinale analgetica toediening
Cervicale Epidurale Ruggenmerg Stimulatie met 1 quadripolaire plaat elektrode type Resume
Cervicale Epidurale Ruggenmerg Stimulatie met 2 quadripolaire percutane elektrodes type Quad Compact
Interventionele behandeling
Behandelpiramide
Spinale analgetica toediening Interventionele Pijnbestrijding
Psychologische begeleiding Sociale re-integratie
Chirurgische Interventies Medicamenteuze Therapie
Fysiotherapie Revalidatie Rugschool,…
12
