Menometrorrhagia: diagnose en beleid. P. Hinoul, L. De Baene Dienst Verloskunde en Gynaecologie, A.Z. St. Jan, Brugge. I:Enkele cijfers: De sociale en economische impact van menometrorrhagia is enorm. Ongeveer een derde van de vrouwelijke populatie beschouwt haar maanstonden als zijnde excessief. Een tiende van de werkende vrouwelijke populatie zal regelmatig omwille van haar hevige of pijnlijke menses werkverzuim vertonen. (1) Ten minste vijf procent van de vrouwen, tussen de leeftijd van 30 tot 49 jaar consulteren jaarlijks hun huisarts met klachten van menorraghia. (2) De kans dat een patiente voor de menopause een hysterectomie ondergaat is ongeveer 1 op 5. Ongeveer de helft van deze hysterectomies zullen uitgevoerd worden wegens bloedingsproblemen. (12) Het is niet verwonderlijk dat menorrhagia een toenemende oorzaak van klachten vormt. De huidige vrouw ontwikkelt tien maal meer menstruele cycli in vergelijking met haar voorouders amper een eeuw geleden. Dit dankzij de komst van anticonceptiva, het vervroegen van de menarche, en het verlaten van de menopause. Anderzijds is er de universele evolutie in de maatschappij dat de werkende vrouw veel minder bereid is de ongemakken van die cyclus te aanvaarden, temeer daar een waaier van therapeutische opties bestaat. Zonder een grondige kennis van de menstruele cyclus en zonder het aanwenden van moderne middelen zoals de vaginale echografie en de hysteroscopie, is het niet mogelijk een etiologisch gefundeerde therapie te starten bij de behandeling van menometrorrhagia en eventuele maligniteit uit te sluiten.
II: Normale menses: een definitie: Het normale menstruele bloedverlies per cyclus bedraagt 30 mL.(3) Meer dan 80 mL zal tot anemie leiden en is dus abnormaal . De grootste hoeveelheid bloed wordt verloren gedurende de eerste 3 dagen van de menses. Er kan dus sprake zijn van menorraghia zonder een verlengde duur van de menses. De gemiddelde menses duren 4 tot 6 dagen met een spreiding van 2 tot 8 dagen.
III: Abnormale menses: objectief – subjectief: Menses die langer duren dan 7 dagen of een anemie teweegbrengen verdienen een verdere evaluatie; zo ook cycli korter dan 24 dagen, intermenstrueel bloedverlies, of mogelijke maligniteit. In de literatuur vindt men technieken die men aanwendt in het kader van studies om de hoeveelheid bloedverlies te kwantifieren. Deze zijn echter weinig bruikbaar in de dagelijkse praktijk . De standaard meettechniek is deze van Hallberg en Nilsson: de Alkaline Haematine methode door middel van spectrofotometrie.(4) Het gebruik van een pictogram, beschreven in 1990 door Higham, is heel wat minder omslachtig, doch telt net zoals de anamnese heel wat vals positieve uitslagen.(4&5)
In de dagelijkse praktijk dient men vaak voort te gaan op het perifere bloedbeeld en op de anamnestische gegevens. Wanneer de anamnese suggestief is voor menorrhagia en men dit probeert te objectiveren in het kader van wetenschappelijke studies, dan blijkt dat in de helft van deze gevallen het bloedverlies groter is dan de theoretisch vooropgestelde 80 mL.(3&4) Toch wordt in de praktijk de behandeling ingesteld en geevalueerd aan de hand van patientes perceptie van duur, hoeveelheid, en regelmaat van de bloedingen. Dient men dan de behandeling in de helft van deze gevallen te beschouwen als zijnde overtreat ment? Nee. Het nastreven van het comfort van de patiente speelt evenzeer een belangrijke rol in haar welfunctioneren in de maatschappij.
IV.Waarom stopt een normale menstruele bloeding? Essentieel zijn er 3 redenen die het zelflimiterend karakter van ee n oestrogeenprogestageen dervingsbloeding verklaren.(6) 1.Het betreft een "universeel" endometriaal gebeuren. Omdat het begin en het einde van de menses gecorreleerd zijn met een precies geregelde hormonale sequentie, zullen alle segmenten van het endome trium "synchroon" dezelfde menstruele veranderingen ondergaan. 2.Het endometrium dat is opgebouwd als respons op een juiste sequentie van oestrogeen en progestogeen is structureel stabiel. Willekeurige afbraak van endometriumweefsel door fragiliteit wordt zo vermeden. De ischemische desintegratie van het endometrium wordt veroorzaakt door golven van vasoconstrictie van toenemende duur, dit gebeurt op een geordende en progressieve wijze. 3. Inherent gekoppeld aan de factoren die leiden tot het ontstaan van de menses zijn de factoren die de menstruatie zullen beeindigen. Net zoals vasoconstrictie de ischemische gebeurtenissen inleidt, zo ook zal de toenemende vasoconstrictie van de spiraal arteries instaan voor de uiteindelijke hemostasis samen met de ordelij ke endometriale collaps die stasis bewerkstelligt. Een belangrijke rol is weggelegd voor vasoactieve bestanddelen. Waarschijnlijk is voornamelijk het prostaglandine -metabolisme van belang. Bij essentiele menorrhagia merkt men een relatieve toename van PGE -2 (een vasodilator) ten opzichte van PG -2alfa (een vasoconstrictor).(1) De juiste oorzaak hiervan is nog niet gekend en vasoactieve bestanddelen zijn het onderwerp van menig onderzoek.
V.Etiologie van menorrhagia: Ondanks de toename in de diagnostische m iddelen, kan men de etiologie van abnormaal uterien bloedverlies niet altijd aantonen ( < 20%). Wij noemen dit dan maar essentiële menorrhagia. Mogelijks houden deze verband met stoornissen van het prostaglandine metabolisme, het fibrinolytisch en/of het l ysosomiaal systeem ter hoogte van het endometrium. Maar in het overgrote merendeel kan een etiologie gevonden worden, waarvan U een overzicht vindt in Tabel I.
TABEL 1: Etiologische indeling van Menorrhagia
Essentiele menorrhagia - Essentieel / i diopathisch = Uitsluitings -diagnose Menorrhagia met gynaecologische etiologie - CERVIX - Cervix poliep - Cervix carcinoom - ENDOMETRIUM - Poliep - Hyperplasie, carcinoom - Endometritis - Atrofie - MYOMETRIUM - Fibromyomata - Adenomyosis - OVARIUM - Functionele ovariele cystes - HYPOTHALAMO-HYPOFYSAIRE-GONADALE AS Menorrhagia met non- gynaecologische etiologie - SYSTEEMAANDOENINGEN - Hypothyroidie - Systeem Lupus Erythematosis - Chronisch leverlijden - COAGULATIESTOORNISS EN - Congenitale deficienties - Thrombocytopenie - Leukemie Iatrogene oorzaken - Intra-uterine contraceptive devices - Verkeerd gebruik van progestagenen - Anticoagulantia - Trauma
Abnormale oestrogeen en progestageen concentraties in het bloed zijn slechts in minder dan 20% van de gevallen verantwoordelijk zijn voor dysfunctionele uteriene bloedingen. Dit werd aangetoond door middel van hormonale studies. Ook histologisch onderzoek bevestigt deze bevindingen. Zo toont een studie door N edos dat 84% van de vrouwen met menorrhagia een normaal secretoir endometrium bezitten.(13). Dit sluit het aanwenden van hormonale medicaties in deze laatste groep daarom niet uit.
VI. Concreet: Investigatie van het probleem: Afhankelijk van de leeftijd van de patient kan men de oorzaak van de menorrhagia ietwat anticiperen. Men onderscheidt 3 leeftijdsgroepen: (7) 1- Menarche tot 20 jaar: Voornamelijk veroorzaakt door anovulatie. Belangrijk is ook te onthouden dat men bij 20% van de adolescenten met menorr hagia stollingstoornissen zal aantreffen.(6) 2- Leeftijd 20 – 40 jaar: Minder dan 20% van de abnormale bloedingen worden veroorzaakt door anovulatie. In de meerderheid va,n de gevallen kan een organische oorzaak geidentificeerd worden.(cfr. Supra) Bijvoorbeel d: postpartumcomplicaties, endometritis, I.U.D.’s, orale anticonceptiva, schildklierafwijkingen, adenomyosis, etc.. De mogelijkheid van neoplasie is eerder gering (risico op endometrium carcinoma < 1/100.000), doch dient uitgesloten te worden indien geen a ndere etiologie kan worden gevonden. 3- Ouder dan 40 jaar: Anovulatoire cycli zijn in toenemende mate verantwoordelijk tot instelling van de menopause. Neoplasie dient echter steeds uitgesloten te worden alvorens de diagnose van dysfunctionele uteriene bloedi ng mag gesteld worden.
Een algemeen investigatie -schema wordt voorgesteld in tabel 3. TABEL 3: Investigatie -schema Anamnese
Klinisch onderzoek
Ev. Staalafnames
Ev. Echografie
Ev. Labo-onderzoeken
Ev. Hysteroscopie
Counseling
-Algemeen -Obstetrisch -Fertiliteit -Hoeveeelheid, duur, en patroon van menses -Dysmenorroe -Leucorrroe -Contraceptiewens -Algemeen (tekens anaemie, mixoedeem,obesitas, hirsutisme) -Toucher (Omvang uterus, gevoeligheid) -Cervicaal slijm (Glaire, leucorroe) -Pap uitstrijkje -Culturen -Endometrium -biopsie (Pipelle, Novak,… ) -Zwangerschap -Myofibromen -Endometrium (Dikte, contour, poliep, myoom) -Ovaria -Perifeer bloedbeeld -Stolling -Beta-HCG -TSH, T3, T4 -LH/FSH -Dag 21 Progesterone -Prolactine -Electieve biopsiename -D&C -ev. direct operatief hysteroscopische aanpak -“Meerdere wegen leiden naar Rome”
VII. Concreet: De menorrhagia behandelen De waaier van therapeutische mogelijkheden neemt steeds toe. In het huidige era van “evidence based medicine” zullen gerandomiseerde s tudies moeten uitwijzen of medische dan wel chirurgische behandelingen de voorkeur genieten. Ze zullen eveneens de minimaal invasieve technieken dienen af te wegen tegenover de conventionele. Aandacht dient geschonken te worden aan kostprijs, neveneffecten , de morbiditeit van bepaalde ingrepen, en het risico op hervallen van de problematiek bij sommige behandelingen. Een kort overzicht van de huidige behandelingsmodaliteiten wordt beschreven. 1- Geruststelling. Vaak is een eenvoudige uitleg betreffende het me nstrueel patroon, in het kader van een routine gynaecologische consultatie, voldoende om de patiente gerust te stellen. Dit onderstreept de therapeuthische rol van de aandachtige anamnese en het grondig klinisch onderzoek, eventueel aangevuld met niet invasieve onderzoekingen zoals de echografie en een perifeer bloedbeeld.
R/ Aandacht voor klacht, grondig onderzoek, geruststellende feed-back. 2- Non-steroidal anti-inflammatory drugs. Deze agentia werken door inhibitie van het cyclo -oxygenase. Excessief bloedv erlies bij menorrhagia kan met 40 tot 50% verminderd worden door NSAID’s.(6) Mogelijks berust hun mechanisme op een verschuiving in het evenwicht tussen de plaatjes -aggregerende vasoconstrictor thromboxane en de anti -aggregerende vasodilatator prostacyclin e. NSAID’s bieden eveneens het voordeel dat ze de mogelijks concommitante dysmenorroe gunstig beinvloedt. Ook in gevallen van toegenomen bloedverlies veroorzaakt door de aanwezigheid van een I.U.D. (in de afwezigheid van andere pathologie) blijken NSAID’s en meer nog de anti fibrinolytica (cfr infra) efficiente therapeutica. De meeste NSAID’s (uitgesloten acetyl salicylzuur waarvoor de uterus relatief ongevoelig is) zijn effectief, zo bijvoorbeeld: R/ Fenamine-zuur: 2-3 X 100 mg / dag p.o. Ibuprofen: 3 X 400 mg / dag p.o. Naproxen: 2 X 550 mg / dag (p.o. / p.r.) 3- Anti - Fibrinolytica Tranexamine zuur is een een inhibitor van tissue plasminogeen activator (tPA), een fibrinolytisch enzyme. Het is bewezen een zeer effectief middel te zijn om de hoeveelheid bloedverlies te reduceren. Een reductie van ongeveer 50% wordt vermeld in verscheidene studies.(2) Een interessant gegeven is dat in Scandinavia, waar tranexaminezuur het meest voorgeschreven medicament is voor menorrhagia, de hysterectomie ratio minder da n de helft van die in de Verenigde Staten bedraagt. Enkele vroege case reports betreffende thromboembolische incidenten verklaren eventueel de terughoudendheid om dit product voor te schrijven. Grote studies in Scandinavie hebben echter aangetoond dat de i ncidentie van thrombosis bij inname van tranexaminezuur niet verschilt van spontane thrombosis in de vrouwelijke populatie. R/ Tranexamine 3 – 4 X 1 gram / dag / 3 dagen p.o. te starten bij de eerste tekens van bloedverlies 4- Progestagenen Progestagenen bevorderen de omzetting van oestradiol naar estrone en inhiberen eveneens de augmentatie van oestrogeen receptoren. Niet alle progestagenen zijn even potente anti -oestrogenen. Het correct gebruik van de geschikte progestagenen kan nuttig zijn bij de behand eling van menorraghia veroorzaakt door hormonale stoornissen, zeker wanneer andere oestrogeen -dependente pathologie, zoals endometriose, Reclus, etc. aanwezig is. Sequentieel aanwenden van progestativa is geindiceerd bij verlengde cycli. Op deze manier wordt de opbouw van een hperplastisch endometrium vermeden. De non-stop
toediening van potente progestativa is een zeer efficiente therapie gezien de volledige amenorroe die ze teweegbrengt. Bovendien biedt ze een zeer betrouwbare anticonceptieve werking. Bi j deze therapie dienen endocavitaire letsels zoals submuceuze myomen uitgesloten te worden, zoniet zullen de menometrorrhagia persisteren en eventueel zelfs toenemen. Essentieel is ook dat alvorens men de continue progestagenen behandeling start er een vol ledige endometriumdesquamatie heeft plaatsgevonden. Zoniet zal een pseudo -decidualisatie optreden van het resterend proliferatief endometrium wat een prachtige oorzaak is van verder bloedverlies. Dit kan vermeden worden door een hormonale curettage aan de start van de progestatieve therapie te laten vooraf gaan. R/ -Sequentieel, zo cyclus >35 dagen: Medroxyprogesterone acetaat 1 X 10mg/ dag / 5 dagen 30d na vorige menses -Lynestrenol 5mg / dag , continu, na hormonale curettage 5- Orale Anticonceptiva Combinatiepille n reduceren de menstruele flow in normale uteri met minstens 60%.(6) Bovendien zijn de cyclus controle en de anticonceptieve eigenschappen vaak gewenst. Er bestaan talrijke combinatiepreparaten, al of niet met progestageen overwicht. Aangezien de pil heef t bijna geen ‘retard-werking’heeft, hertstart de folliculaire groei en steroidogenese dadelijk in het zevendaags interval na de pilstop. Een betere ovariële suppressie kan daarom worden bekomen door twee strips (2x 21 = 42) na mekaar te laten innemen, en pas dan zeven dagen interval in te lassen. Vandaar de bijnaam ‘Ramadanmethode’. R/ -Ethinyloestradiol 0.02 mg – combinatie-preparaat 42 dagen pilinname gevolgd door 7 pilvrij dagen (= De Ramadan – methode)
6- Danazol Danazol is een synthetisch s teroidhormoon. Het inhibeert steroidogenese, blockeert androgeen en progestageen receptoren, en aan hogere doses eveneens hypofysaire gonadotrofines. Allen samen inhiberen ze endometriumopbouw. Danazol wordt echter in de praktijk niet gebruikt wegens de ve le nevenwerkingen, voornamelijk dan de androgene. 7- Gonadotrophin-Releasing Hormone (GnRH) Analogen De GnRH analogen zijn werkzaam via downregulatie van de hypofyse. Het is een effectieve behandeling bij menorrhagia, fibromata en endometriosis. Ze bewerkstelligen een effectieve amenorrhoe en een significante volume afname van fibromata. Ook hier is het gebruik beperkt omwille van de neveneffecten. Een maximale therapie van 6 maanden wordt voorgesteld wegens het snel intreden van osteoporose. Een botontkalkin g van 2 tot 6% wordt reeds waargenomen na 6 maanden, die mogelijks niet volledig reversiebel is. Om deze redenen wordt momenteel veel aandacht geschonken aan de rol
van een eventuele ‘add -back’hormoon substitutie therapie.(8) GnRH analogen dienen de eerste 3 maanden toegediend te worden als monotherapie om de fibromata te laten krimpen. Na 3 maanden monotherapie geeft hormonale substitutie geen significante hergroei van deze fibromen. Applicaties blijven beperkt tot die groepen patienten waar chirurgie gecontraindiceerd is, waar fertiliteit dient bewaard te blijven en amenorroe eventueel noodzakelijk is (bvb. bepaalde vormen van chemotherapie), of als preoperatieve voorbereiding van een hysteroscopische endometriumresectie (cfr infra). R/ -Endometrium-voorbereiding, 1 maand, bij hysteroscopische resectie. -Krimpen van myofibromen (eventueel pre-operatief) bij fertiliteitswens gedurende maximum 3 maanden. 8- Levonorgestrel-releasing intrauterine device Het levonorgestrel I.U.D. werd ontwikkeld in de jaren 70 om sommige van de neveneffecten van conventionele spiraaltjes te voorkomen. Een significante afname in de hoeveelheid bloedverlies en de intensiteit van dysmenorroe wordt in verscheidene studies bevestigd. Anderson en Rybo waren de eerste om de reductie in hoeveelheid bloedverlies na te gaan, en noteerden over 12 maanden een reductie van 97% (gemiddeld van 176 tot 5 mL).(9) Een recente studie van 50 vrouwen vermeld ook een reductie van 80% wat betreft dysmenorrhoeklachten, en 56% noteerden een verbeteri ng van hun premenstrueel syndroom.(10) Het gemak van plaatsing (in tegenstelling tot sommige chirurgische technieken), samen met zijn reversiebele contraceptieve eigenschappen, plus de goede tolerantie door de patiente, maken dat het levonorgestrel IUD ee n excellente therapie voor zover geen endocavitaire fibromen bestaan en de cyclus niet verkort is . R/ 1 X Levonorgestrel - IUD / 5 jaar 9- Chirurgie Chirurgisch ingrijpen beoogt een snelle, en hopelijk definitieve oplossing van het bloedingsprobleem, en vermijdt de mogelijk langdurige neveneffecten van sommige geneesmiddelen. De hysteroscopische destructie van het endometrium wordt meestal bekomen door diathermie (rollerball of resectieloop) of de laser. Technieken met cryoablatie, thermische ballon, of microgolven zijn duur en bevinden zich voorlopig nog in een experimenteel stadium, hoewel de voorlopige resultaten positief zijn. Deze technieken zijn veiliger dan de klassieke endometriumresectie gezien het kleiner risico op perforatie van de uteriene caviteit. Zowel de hysterectomie als de hysteroscopische endometriumdestructie zijn goed ingeburgerde ingrepen bij de patienten. De postoperatieve morbiditeit, het hospitaalverblijf, en de duur van arbeidsonbekwaamheid zijn allen gereduceerd bij gebruik van de hysteroscopische technieken. De heringreepfrekwentie bij hysteroscopische resecties bedraagt wel 22%.(14) De tevredenheid op "lange termijn"
blijkt het grootst te zijn na uitvoeren van een hysterectomie. Toediening van postmenopausale hormonale substitu tie wordt na hysterectomie heel wat eenvoudiger aangezien een eenvoudig non -stop schema kan worden aangeboden, aangezien geen bloedingen meer kunnen optreden, en aangezien ook geen progestativa moeten worden toegevoegd.
VIII. Besluit Zonder hulpmiddelen als echografie en hysteroscopie is identificatie van de etiologie van de menorrhagia niet meer mogelijk. Dit is nochthans noodzakelijk om een correcte en etiologisch verantwoorde aanpak te kunnen voorstellen. Men stelt vast dat non -invasieve chirurgische technieken voornamelijk de medicamenteuze aanpak verdringen, zonder dat een daling in de frekwentie van hysterectomieën wordt waargenomen. Nochtans is een medicamenteuze aanpak van menorrhagia niet obsoleet en vaak efficient. De keuze van de gehanteerde c hirurgische techniek hangt voornamelijk af van de expertise van de chirurg maar in deze moderne tijden ook van de voorkeur van de patiente. Het armatorium is anno 1998 in ieder geval zo uitgebreid dat patient -counseling soms meer tijd vergt dan de therapie zelf.
Referenties: 01. Weeks A.D., Duffy S.R.G. Abnormal uterine bleeding: diagnosis and medical treatment. In: Studd J. ed. Progress in Obstetrics and Gynaecology, Volume 12. Churchill Livingstone, 1996: 309-326. 02. Bonnar J., Sheppard B.L. Treatment of menorraghia during menstruation: randomised controlled trial ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ 1996; 313: 570-82. 03. Hallberg L., Hogdahl A., Nilsson L., Rybo G. Menstrual blood loss - a population study. Acta Obstet Gynecol Scand 1966; 45: 320. 04. Gannon M.J., Day P., Hammadieh N., Johnson N. A new method for measuring menstrual blood loss and its use in screening women before endometrial ablation. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:1029-1033. 05. Higham J.M., O’Brien P.M.S., Shaw R.W. Assessment of menstrual loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 734-739. 06. Speroff L, Glass R.H., Kase N.G., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Fifth Edition, Williams and Wilkins 1994 07. Leiserowitz G.S. Abnormal uterine bleeding. In: Havens C.S., Sullivan N.D., Tilton P. Eds. Manual of outpatient gynaecology. Little, Brown and Company, 1991: 78-91. 08. Thomas E.J. Add-back therapy for long-term use in dysfunctional uterine bleeding and uterine fibroids. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103, Supplement 14, 18-21. 09. Andersson K., Rybo G. Levonorgestrel releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 690-694. 10. Barrington J.W., Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia, Br J Obstet Gynaecol 1997; 104, 614-616. 11. Crosignani P.C., Vercellini P., Mosconi P., Oldani S., Cortesi I, De Giorgi O. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997, 90: 257-263. 12. Sculpher M.J., Dwyer N., Byford S., Stirrat G.M. Randomised trial comparing hysterectomy and transcervical endometrial resection: effect on health related quality of life and costs two yeqrs after surgery. Br J Obstet Gynaecol 1996, 103: 142-149. 13. Davey D. A. Dysfunctional Uterine bleeding. In: Whitfield C. R. ed. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates, 5th edition. London: Blackwell Scientific, 1995: 590-608. 14. Duckitt K., Shaw R. W. Is medical management of menorrhagia obsolete? Br J Obstet Gynecol 1998, 105, 569-572.
