Dossier. Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

VOL 14 NR 7 6 ■ SEPTEMBER 2009

Maandelijks - Verschijnt niet in januari, februari juli en augustus en juli - -Afgiftekantoor: Afgiftekantoor:Charleroi CharleroiXX- -P301162 P301162

PReconCEPTiONele CONSULTATIE

Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem

GUN_14_7_N_2009

Dossier

Officieel tijdschrift Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

VVOG

Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN 1373-6647

Gunaïkeia gunaikeia 10 nummers per jaar (speciale edities inbegrepen)

Beter voorkomen dan (niet kunnen) genezen!

Gunaïkeia is het officiële tijdschrift van de

G

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

unaïkeia wijdt een volledig themanummer aan preconceptiezorg, en dat kunnen we als gynaecoloog alleen maar toejuichen. De laatste decennia is de perinatale mortaliteit in ontwikkelde landen progressief gedaald door de verbetering van de prenatale en postnatale zorg (Vlaanderen 2008: 0,62%). Toch blijven een aantal belangrijke problemen zich voordoen tijdens de zwangerschap of de bevalling die door een preventieve aanpak vóór de zwangerschap een betere uitkomst zouden hebben. De voorbeelden zijn talrijk: het kan gaan om ernstige pre-existerende maternale aandoeningen zoals diabetes die een betere zwangerschapsuitkomst kennen wanneer ze gestabiliseerd zijn vóór de conceptie. Het kan ook gaan om infectieuze, werkgerelateerde of genetische risicofactoren, die herkend kunnen worden op basis van familiale of persoonlijke anamnese. Veel aandacht gaat de laatste jaren ook naar het belang van lifestyle (roken, medicatie, drugs, obesitas, lichaamsactiviteit…) en zwangerschap. Vooral obesitas lijkt een toenemend probleem te worden. Eigen onderzoek leerde ons immers dat één Vlaamse zwangere vrouw op vier momenteel overgewicht heeft (BMI > 25) bij het begin van de zwangerschap, er globaal een erg ongezonde voeding op nahoudt, en veel te weinig beweegt. Verbetert dit tijdens de zwangerschap? Niet echt: enkel de alcoholinname vermindert, maar de totale calorie-inname niet en de sedentaire levensstijl neemt zelfs nog toe. Tijdens de zwangerschap hebben we in een grote interventiestudie bij obese zwangere vrouwen (BMI > 29) getracht de gewichtstoename tijdens de zwangerschap te beperken door het verstrekken van informatie en regelmatige contacten met de diëtiste. We slaagden erin de voedingsgewoonten wat te verbeteren, maar dit had geen impact op de uiteindelijke zwangerschapsuitkomst. Ook andere onderzoeken hebben aangetoond dat de zwangerschap te kort is om vaak lang bestaande problemen zoals overgewicht aan te pakken, tenzij een zeer intensieve (en dus onbetaalbare) aanpak wordt gevolgd.

en is uitsluitend bestemd voor Gynaecologen en Obstetrici In samenwerking met de Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

Hoofdredacteur Luc De Baene [email protected] Adjunct-hoofdredacteurs Geert Page Philippe Vantrappen Redactieraad Frédéric Amant Ivo Brosens Luc De Catte Petra De Sutter Philippe De Sutter Herman Depypere Roland Devlieger Marc Dhont Gilbert Donders Walter Foulon Piet Hinoul Yves Jacquemyn Patrick Neven Willem Ombelet Hetty Sonnemans Dirk Timmerman Ingrid Witters

Er is dan ook een brede opvoedingscampagne nodig op school en in de (juiste) media om het belang van een gezonde levensstijl in het algemeen, maar zeker in de kwetsbare en onvoorspelbare periode rond de conceptie, te benadrukken. Een tijdige visite bij de arts om de risico’s te evalueren en - zo nodig - bij te sturen, lijkt hierbij niet overbodig. De huisartsen hebben het belang al een tijdje ingezien en Domus Medica heeft enkele jaren geleden een praktische richtlijn uitgegeven rond dit thema. De gynaecoloog kan niet achterblijven en heeft met dit themanummer alvast een grondige brok achtergrond in handen, veel leesplezier!

Roland Devlieger Voorzitter Vlaamse Werkgroep Verloskunde

G1225N_2009

De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Omwille van de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

Roland Devlieger

GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 7 ■ 2009

201

Gunaïkeia gunaikeia Oplage: 2.500 exemplaren Publicatiedirecteur Pierre-Emmanuel Dumortier [email protected]

Editoriaal Beter voorkomen dan (niet kunnen) genezen! Roland Devlieger (Voorzitter Vlaamse Werkgroep Verloskunde)

201

Vaste medewerkers Jan Bosmans Erik Briers Jean-Yves Hindlet Micheline Van Migro Alex Van Nieuwenhove Productie Nathalie Denys Coördinatie Stéphanie Hérion Publiciteit Laurence Girasa Medical Director Dominique-Jean Bouilliez Verantwoordelijke uitgever Dokter V Leclercq Jaarlijks abonnement �120

dossier preconceptionele consultatie Pierre Delvoye (Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles; ONE; Réseau Hospitalier de Médecine Sociale)

■

Voorwoord

■

Doel, principes en methode

■

Ethische beschouwingen

■

Aanbevelingen

203

204 210

214

■ Promotie

van de preconceptionele consultatie in België en de rest van de wereld

■ Analyse Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans.

203

van de middelen en de beperkingen

■ Preconceptionele ■ Actie-

consultatiefiche

en denkgroep ‘PROCOP’

219 226

235

240

korte berichten

242

Copyright

Varenslaan 6 - 1950 Kraainem 02/785.07.20 - www.rmnet.be


202

De preconceptionele consultatie

Voorwoord Pierre Delvoye1, 2, 3 Pierre Delvoye

1. 2. 3.

Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles Office de la Naissance et de l’Enfance Réseau Hospitalier de Médecine Sociale

G

ezondheid wordt door de WGO gedefinieerd als een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn. Preconceptionele gezondheid is een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welzijn tijdens een bijzondere periode in het leven van een vrouw en een koppel, namelijk de periode voor en tijdens de conceptie, om het toekomstige kind het maximum aan kansen te geven voor een harmonieuze fysieke en mentale ontwikkeling. De preconceptionele consultatie is een bijzondere medische raadpleging die door middel van opsporing, preventie, begeleiding en voedingsadvies bijdraagt tot een betere preconceptionele gezondheid. Het idee van preconceptionele gezondheid is niet nieuw. Er wordt al melding van gemaakt in het Oude Testament en door Plutarchus. Maar… Preconceptionele gezondheid is een nieuw concept omdat de eerste publicaties pas dateren van 30 jaar geleden (1978).

G1226N_2009

Preconceptionele consultatie is een nieuwe gezondheids- en vruchtbaarheidsbehandeling omdat ze haar werkingsterrein verlegt van het curatieve en de secundaire preventie (opsporing) naar de primaire preventie. Preconceptionele gezondheid is ook een nieuw paradigma omdat de medische, interdisciplinaire aanpak gepaard gaat met een intersectoriële aanpak waar verschillende domeinen bij betrokken zijn zoals de landbouw (versterking van meel met foliumzuur…), de industrie (strijd tegen indus triële vervuiling: bijvoorbeeld de uitstoot van lood), het milieu (strijd tegen tabak), het onderwijs (zowel het onderwijs over gezondheid via de PSE – Promotion de la Santé à l’Ecole – bijvoorbeeld, maar ook de herziening van de curricula van medische en paramedische studies) of nog de volksgezondheid (vaccinatie van adolescenten). Ze spelen allemaal een rol bij de preconceptionele consultatie. De promotie van preconceptionele gezondheid is tot slot een nieuwe filosofie want doordat ze zich richt tot de toekomstige generaties, sluit ze aan bij de visie, de politiek en de filosofie van duurzame ontwikkeling.

203 GUNAIKEIA ■ VOL 14 Nr 7 ■ 2009


Doel, principes en methode Pierre Delvoye1, 2, 3 1. 2. 3.


Keywords: preconception care – interconception care – preconception health – screening – primary prevention – secondary prevention

D

e belangrijkste vitale organen zijn volgroeid in de 15de zwangerschapsweek. Die organen zijn het kwetsbaarst in de eerste acht weken, met andere woorden vaak vóór het eerste prenatale consult. Als we het aantal handicaps verbonden aan infectieziekten (rode hond, windpokken, hepatitis B…), endocriene aandoeningen (disthyroïdie, diabetes…), genetische aandoeningen (hemoglobinopathieën, mucoviscidose…) of handicaps als gevolg van toxische stoffen (alcohol, roken…) of zelfs als gevolg van een tekort aan bepaalde voedingsstoffen (foliumzuur, jodium…) willen verminderen, moeten we handelen vóór de conceptie. Het is dus belangrijk om preconceptionele consulten te plannen. Het doel hiervan is vierledig: genetische of endocriene ziekten opsporen, de gevolgen van infectieziekten voorkomen, patiënten met verslavingen begeleiden en vitaminen en oligo-elementen voorschrijven.

Figuur 1: Kritieke periodes (= waarin de kwetsbaarheid het grootst is) van de organogenese. Aantal weken na de laatste menstruatie (amenorroe)

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Centraal zenuwstelsel Hart Armen Ogen Benen Oren Tanden Gehemelte

G1227N_2009

Geslachtsorganen ext. Naar Atrash H, 2008 (2), aangepast uit Larson WJ, Human Embryology 2nd edition. New-York: Churchill Livingston; 1997. Pagina xvi (3).


Nut van het preconceptionele consult De organogenese van het centrale zenuwstelsel en de zintuiglijke organen vindt plaats in de eerste 15 weken van het intra-uteriene leven (1). En precies in de eerste acht weken zijn die organen het kwetsbaarst. Want in die weken is het zenuwstelsel het gevoeligst voor nutritionele tekorten (foliumzuur), virussen (rode hond, windpokken) of toxische stoffen (alcohol, drugs) (Figuur 1). Maar het eerste prenatale consult vindt meestal plaats tussen de 6de en de 10de week van de zwangerschap (2) (Figuur 2), wanneer de organogenese van een ruwe schets van het zenuwstelsel al is voltooid (3, 4). Bijgevolg kunnen tijdens het prenatale consult vaak alleen tal van ziekten worden opgespoord (secundaire preventie) die de foetus aantasten. Nochtans zouden veel aandoeningen primair kunnen worden voorkomen (vóórdat de ziekte uitbreekt) door aangepaste zorgen of nuttige tips te verstrekken vóór het begin van een zwangerschap (5).

Zo zouden bepaalde afwijkingen van het zenuwstelsel (spina bifida, anencefalie…) en cardiovasculaire aandoeningen primair kunnen worden voorkomen door de systematische inname van foliumzuur zodra een koppel een zwangerschap overweegt (6). Maar hoewel veel zwangere vrouwen vitaminesupplementen nemen, zijn er maar weinig die de kans hebben gekregen om dat te doen vóór de zwangerschap. Terwijl dat het moment is waarop een dergelijk supplement het meest doeltreffend is. Hetzelfde geldt voor diabetes: veel artsen en ook veel toekomstige moeders kennen de gevolgen van slecht gecontroleerde diabetes. Maar het zijn vooral de effecten op de al gevormde foetus (risico van macrosomie) en complicaties bij de bevalling (schouderdistocie) die men onthoudt. Te vaak worden de risico’s op afwijkingen bij de kinderen van moeders met slecht gecontroleerde diabetes op het moment van de conceptie vergeten. Men moet niet noodzakelijk wachten tot de patiënt zelf vraagt welke voorzorgsmaatregelen ze moet nemen vóór een zwangerschap. Artsen kunnen vrouwen vooraf al aanraden om bepaalde maatregelen te treffen, zoals een herhaling van het vaccin tegen kinkhoest of een controle van de immuniteit tegen bepaalde infecties. Het is dus belangrijk om zo vroeg mogelijk te handelen en een nieuwe cultuur van preventie op te starten, die als volgt kan worden samengevat: “Prenatale consultatie begint vóór de zwangerschap.”

Definities Preconceptionele consultatie Specifiek consult voor elke vrouw die (of koppel dat) in de nabije toekomst een zwangerschap plant.

Figuur 2: Het moment van het 1ste prenatale consult bij toekomstige moeders jonger dan 18 jaar en toekomstige moeders van 18 of ouder. Bron: BDMS ONE. Zwangerschapsleeftijd bij het eerste prenatale consult 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Jonger dan 18 18 en ouder

Aantal vrouwen

Het is dus belangrijk om zowel de populatie van vruchtbare leeftijd als de verstrekkers van gezondheidszorgen voor vrouwen en baby’s te sensibiliseren over het belang van een consult vóór de conceptie. Buiten de consultaties die stricto sensu worden georganiseerd, hebben artsen heel wat gelegenheden om een gesprek aan te gaan met de patiënte over een eventuele toekomstige zwangerschap (6).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3132 33 34 35 36 37 38

Zwangerschapsleeftijd in weken

Preconceptionele zorg (preconception care) Elke vorm van preconceptionele zorg binnen de gewone consultaties: consultaties bij de huisarts en de gynaecoloog, consultaties in verband met gezinsplanning, fertiliteitsconsultaties – dit zijn eigenlijk allemaal ‘opportuniteiten voor preconceptionele consultaties’. Het is eigenlijk de preconceptionele zorg in ons land, maar op een niet-gestructureerde manier, zonder duidelijke richtlijnen. Preconceptionele zorg beoogt zowel het preconceptioneel informeren als de uitvoering of het voorschrijven van bepaalde handelingen.

Interconceptionele consultatie Dit is een bijzonder geval van preconceptionele consultatie, na een bevalling. Men overloopt alle incidenten van de eerste zwangerschap (diabetes, dreigende vroeggeboorte…) met als doel om een volgende zwangerschap (beter) te plannen en begeleiden.

Interconceptionele zorg Dit is een specifieke vorm van preconceptionele zorg naar aanleiding van een postnataal bezoek. Tijdens dit bezoek kunnen de gebeurtenissen of specifieke incidenten van de zwangerschap of bevalling worden geanalyseerd. Op basis van deze analyse worden conclusies getrokken om een volgende zwangerschap optimaal te laten verlopen.


205

Primaire preventie Elke actie gericht op het verlagen van de incidentie van de ziekte; ze vindt plaats in het stadium voor afgaand aan de ziekte. Deze actie kan betrekking hebben op de omgeving (het contact met toxische stoffen vermijden: roken, alcohol, ongebakken vlees voor personen die niet immuun zijn tegen toxoplasmose) of op de patiënt zelf (vaccins, foliumzuur supplementen…) (7). Figuur 3: Natuurlijk verloop van de ziekte, de verschillende vormen van preventie en de punten van impact in prenatale en preconceptionele consultatie. Genetisch Fysieke omgeving

Gezond individu

Sociaal-culturele omgeving Preconceptioneel consult

Primaire preventie Asymptomatische ziekte Prenatale screening

Secundaire preventie Symptomatische ziekte Curatieve geneeskunde Gevolgen, nasleep

Genezing

Overlijden

Secundaire preventie Elke actie gericht op het verminderen van de prevalentie van de ziekte. Deze vorm van preventie verhindert niet dat de ziekte optreedt, maar door ze in een asymptomatisch stadium op te sporen en door zeer vroeg in het natuurlijke verloop van de aandoening in te grijpen, kan men op deze manier wel de ernst of de gevolgen ervan beperken. Alle screeningsacties passen in het kader van secundaire preventie (7). Eenvoudig gesteld kan men zeggen dat primaire en secundaire preventie grosso modo overeenkomen met specifieke momenten in de evolutie van een zwangerschap: het preconceptionele consult omvat eerder de acties in het kader van primaire preventie;


het prenatale consult de screeningsacties of acties in het kader van secundaire preventie (Figuur 3).

Doelpopulaties

Alle personen van vruchtbare leeftijd kunnen preconceptionele informatie krijgen en bepaalde acties zijn systematisch, zoals het voorschrijven van foliumzuur of het controleren van de immuniteit tegen toxoplasmose. Sommige onderzoeken zijn systematisch of quasisystematisch; andere zijn gericht op specifieke populaties: subgroepen van deze populatie, die specifieke onderzoeken moeten ondergaan of specifieke behandelingen moeten krijgen, zijn: - patiënten (vrouwen en mannen) met specifieke medische of verloskundige antecedenten of patiënten die lijden aan een specifieke aandoening, zoals: - herhaaldelijke miskramen of mislukte bevruchting (onvruchtbaar) - premature bevalling - macrosomie - diabetes - epilepsie - schildklierproblemen - patiënten (mannen en vrouwen) met specifieke familiale antecedenten, zoals: - afwijkingen en misvormingen - mentale achterstand - bekende genetische aandoeningen (Tay-Sachs, Huntington, Duchenne…) -

patiënten (mannen en vrouwen) uit bepaalde etnische groepen, zoals: - mensen afkomstig uit het Middellandse Zeegebied (Italië, Maghreb) voor screening op thalassemie - mensen uit Sahel-landen voor screening op drepanocytose.

Organisatie van het preconceptionele consult De plaats Waar moet een preconceptioneel consult plaatsvinden? Spontaan en preventief op zoek gaan naar informatie over het welzijn van een denkbeeldig kind, nog

Tabel 1: Bloedonderzoek tijdens het eerste preconceptionele consult. Pathologieën Systematische of quasisystematische onderzoeken Allo-immunisatie Bloedgroep + resus Bèta-thalassemie Hemato-onderzoek (VCM) Drepanocytose Diabetes Nuchtere glykemie Disthyroïdie TSH - T4 Mucoviscidose Screening op een mutatie Fragiele-X Screening op de mutatie Rode hond IgG Toxoplasmose IgG CMV IgG Windpokken (Herpes Z.) IgG anti-HZV (Elisa) Hepatitis B Antilichamen HBs en HBc + antigen HBs Hepatitis C Anti-HCV-antilichamen Syfilis VDRL - TPHA Hiv Anti-HIV1/HIV2-antilichamen

Selectieve onderzoeken Onregelmatige agglutinines Hb-elektroforese Hb-elektroforese

Niet aangewezen bij patiënten van het zwarte ras Selectief voor sommige auteurs

Selectief voor sommige auteurs Selectief voor sommige auteurs Selectief voor sommige auteurs

Merk op dat voor de immuniteit tegen infectieziekten alleen de IgG’s worden gemeten: wat telt, is het immuniteitsstatuut met het oog op primaire preventieacties; bij prenataal onderzoek zullen de IgG’s en de IgM’s worden gemeten: in dit geval is het de bedoeling om een omslag van antilichamen op te sporen (secundaire preventie) – een plotse stijging van antilichamen wijst op een recente infectie.

vóór de conceptie, is niet evident en gepaste dienstverlening door het organiseren van gespecialiseerde consultaties is geen garantie voor onmiddellijk succes. Met het oog op een globale aanpak (8) lijkt het net zo efficiënt om de preconceptionele consultatie te integreren in de eerstelijnsgezondheidszorg, met andere woorden in een consult bij de huisarts of gynaecoloog, in centra voor gezinsplanning of in preen postnatale consultaties, die zo ‘preconceptionele prenatale en postnatale consultaties’ zouden worden. In postnatale consultaties moet een interconceptionele aanpak worden geïntegreerd. Het actieveld van deze consultaties blijft momenteel al te vaak beperkt tot een screening op baarmoederhalskanker en het voorschrijven van anticonceptiemiddelen.

- -

-

preventie van infectieziekten (rode hond, toxoplasmose, CMV, windpokken, hepatitis B, hepatitis C, hiv, syfilis); begeleiding bij het opsporen en afkicken van verslavingen (roken, drugs, psychotrope geneesmiddelen), gezondheidseducatie ter preventie van omgevingsrisico’s (toxische stoffen, straling…) en begeleiding bij het ouderschap; het systematisch voorschrijven van – in het bijzonder – foliumzuur is doeltreffend gebleken (10). In de context van het endemische jodiumtekort in België raden wij aan om ook systematisch jodium voor te schrijven. En omdat door een gebrek aan zon in ons land ook veel mensen een tekort aan vitamine D3 hebben, is ook deze vitamine aan te raden.

Doelstellingen van een preconceptioneel consult

Inhoud van een preconceptioneel consult

Het doel van een preconceptioneel consult is vierledig: - screening op bepaalde genetische aandoeningen (hemoglobinopathieën, mucoviscidose en fragielX-syndroom) (9) en endocriene (diabetes en disthyroïdie) of psychiatrische aandoeningen (depressie);

In het kader van preconceptionele zorg worden twee bezoeken aangeboden (11): - het eerste bezoek omvat de anamnese, het voorschrijven van bepaalde onderzoeken en het voorschrijven van vitamine- en voedings supplementen;


207

-

het tweede bezoek bestaat uit een analyse van de resultaten; gepersonaliseerde informatie op basis van deze resultaten en een eventuele doorverwijzing naar bepaalde specialisten (psycholoog, diëtist, geneticus…); indien nodig kunnen ook vaccins worden toegediend.

Bij de gevraagde onderzoeken onderscheiden we de onderzoeken die systematisch worden uitgevoerd en de onderzoeken die selectief worden uitgevoerd in functie van de antecedenten of het specifieke profiel van de patiënt of haar partner (Tabel 1). - De systematische acties zijn: (i) informatie over roken, alcohol, drugs en toxische producten (lood, pesticiden, oplosmiddelen); (ii) een bloed-

-

onderzoek voor controle op immuniteit tegen infectieziekten; (iii) en voor het opsporen van endocriene of genetische aandoeningen; (iv) het voorschrijven van foliumzuur, jodium en vitamine D3. De selectieve acties zijn: het opsporen van specifieke genetische aandoeningen (in functie van de familiale antecedenten).

Interdisciplinaire samenwerking Het preconceptionele consult, of dit nu wordt uitgevoerd door een gynaecoloog, een vroedvrouw, een huisarts, een pediater of een geneticus, blijft een consultatie in de eerste lijn, die alleen doeltreffend

Tabel 2: Implicaties van een positieve screening. Positieve resultaten Bijkomende onderzoeken Diabetes Nuchtere glykemie > 95g/l OGTT (hyperglykemiedriehoek) Disthyroïdie TSH - T4 abnormaal Advies van een endocrinoloog Zwaarlijvigheid BMI > 30 Depressieve toestand Schaal van Edinburgh + Verslaving (alcohol/roken) Sociale kwetsbaarheid Hemoglobinopathieën Heterozygotie Onderzoek van de partner: Mucoviscidose screening op heterozygotie Fragiele-X Positieve mutatie Rode hond IgG negatief Windpokken (Herpes Z.) IgG anti-HZV negatief Hepatitis B Antilichamen + antigen HBs negatief HBs positief Advies van een gastro-enteroloog Leverfunctietests Hepatitis C HCV positief Advies van een gastro-enteroloog Leverfunctietests Toxoplasmose IgG negatief CMV IgG negatief Syfilis VDRL TPHA positief Hiv Anti-HIV1/HIV2-antilichamen Advies van een infectioloog


Beleid in geval van positief resultaat Behandeling + anticonceptie tot een perfect evenwicht is bereikt Behandeling Begeleiding door een diëtist Psychologische begeleiding Psychologische begeleiding Sociale begeleiding Indien beide partners heterozygoot zijn: biopsie van trofoblast of PLA en medische onderbreking van de zwangerschap mogelijk in geval van homozygotie van de foetus Pre-implantatiediagnostiek Foetaal karyotype en medische onderbreking van de zwangerschap Mogelijk in geval van een mannelijke foetus die drager is van het defecte gen (fragiele X) Vaccinatie en tijdelijke anticonceptie Vaccinatie en tijdelijke anticonceptie Vaccinatie voor risicopopulaties Antivirale behandeling vóór de zwangerschap Antivirale behandeling vóór de zwangerschap Informatie over de primaire preventiemaatregelen (handhygiëne, voedingshygiëne) en secundaire preventiemaatregelen (screening op een AL-omslag tijdens de zwangerschap) Behandeling Behandeling

is als ze berust op multidisciplinaire samenwerking, waarin vooral de rol van de psycholoog, de diëtist, de endocrinoloog of de geneticus belangrijk is.

Implicaties van een positieve screening De patiënt en haar partner moeten worden geïnformeerd over de implicaties van deze preconceptionele screening. Die implicaties kunnen onmiddellijk zijn (onderzoek van de partner), maar ze kunnen ook optreden in de loop van een toekomstige zwangerschap (technieken voor prenatale diagnose, zwangerschapsonderbreking). In tabel 2 worden de handelingen die moeten worden gesteld, alsook de informatie die moet worden verstrekt in geval van een positieve screening, samengevat.

Conclusies

Preconceptionele consultatie dringt zich op als een essentiële, evidence-based, preventieve geneeskundige handeling. Een preconceptionele consultatie is niet beperkt tot een paar bloedonderzoeken; ze omvat een brede waaier aan activiteiten. Daarom hebben we voorgesteld om in enkele samenvattende tabellen een aantal nuttige aanbevelingen te formuleren, die verstrekkers van gezondheidszorg kunnen helpen in de dagelijkse praktijk. Deze richtlijnen zullen verschijnen in het derde artikel van deze reeks gewijd aan preconceptionele consultatie.

Referenties 1. Tuchmann-Duplessis, Embryologie, 3 Volumes, Masson et Cie Editeurs, Paris, 1997. 2. ONE, Banque de Données Médico-sociales, Rapport 2004. 3. Atrash HK. Changing the Prevention Paradigm: The Role of Preconception Health and Health Care in the Prevention of Birth Defects, 1st Central and Eastern European Summit on Preconception Health and Prevention of Birth Defects, Budapest, Hungary, August 27-30, 2008. 4. Larson WJ. Human Embryology 2nd edition. New York: Churchill Livingston; 1997. Page xvi. 5. Atrash HK, Johnson K, Adams M, Cordero JF, Howse J. Preconception Care for Improving Perinatal Outcome: The Time to Act, Matern Child Health J. 10, S3-S11, 2006. 6. Atrash HK, Keith LG Eds. Preconception care: Science, Practice, Challenges and Opportunities, Maternal and Child Health Journal, Vol. 10, N° 5, 2006 (Numéro spécial). 7. Delvoye P. Le concept de Prévention, in La Santé de la Reproduction, Gaston Legrain, Pierre Delvoye et Justin Ranjalahy, FNUAP Eds, 2001. 8. Dunlop A, Jack B, Frey K. National Recommendations for Preconception Care: The essential Role of the Family Physician, J. Am Board Fam Med, 20, 81-4, 2007. 9. European Society of Human Genetics, Population genetic screening programmes: technical, social and ethical issues, European Journal of Human Genetics, 11, Suppl.: 2 55-7, 2003. 10. Douglas Wilson R. The Use of Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Anomalies, SOGC Clinical Practice guidelines, 138, 2003. 11. Delvoye P. La consultation préconceptionnelle, Education du Patient et Enjeux de Santé, Vol 23, N° 3, 2005.


13


Ethische beschouwingen Pierre Delvoye1, 2, 3 1. 2. 3.

Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles ONE: Office de la Naissance et de l’Enfance Réseau Hospitalier de Médecine Sociale

Keywords: preconception care – ethics – state eugenics – private eugenics – informed consent – bioethics – genetic screening

H

G1229N_2009

et doel van een preconceptioneel consult is: vermijden dat er kinderen op de wereld worden gezet die drager zijn van handicaps die moeilijk te verzoenen zijn met een kwaliteitsvol leven. En dan stelt zich meteen de vraag van de eugenetica. Sinds de deviaties uit de Tweede Wereldoorlog is dit woord een taboe. Artsen kunnen – bewust of onbewust – een zekere terughoudendheid vertonen bij het stellen van handelingen die volgens sommigen onder de ‘eugenetica’ vallen. Toch is het zinvol om een onderscheid te maken tussen staatseugenetica, opgelegd door een ideologie, en privé-eugenetica, geïnspireerd op de filosofie van de rechten van de mens. Een preconceptioneel consult kan ingrijpende gevolgen hebben voor het leven van een koppel: bijkomende onderzoeken bij de partner, invasieve ingrepen tijdens een latere zwangerschap… Artsen moeten dus gewapend zijn om toekomstige ouders alle nuttige informatie te verstrekken, op een duidelijke en nauwkeurige manier, zodat ze goed voorgelicht zijn voordat ze hun toestemming geven voor onderzoeken of interventies. In het bijzonder gevoelige domein van de genetica heeft het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek een reeks aanbevelingen geformuleerd voor de uitvoering van tests, geïnspireerd op de vier pijlers van de bio-ethiek: autonomie, deugdelijkheid, no harm (primum non nocere), rechtvaardigheid.

De beoefening van de geneeskunde en in het bijzonder de verloskunde, is een kunst waarin wetenschappelijke, technische, menselijke, sociale en filosofische aspecten samenkomen. De ontwikkeling van de technieken, de ontwikkeling van de predictieve geneeskunde en de talloze keuzemogelijkheden hebben bijgedragen aan het ontstaan van een ethisch discours, dat op zijn beurt de medische beslissing en de diagnostische en therapeutische keuzes beïnvloedt. Het preconceptionele consult is in die context zo belangrijk omdat het de verschillende dimensies van de geneeskunde combineert en de pijnlijke vraag naar de eugenetica oproept.

Sinds de ontdekking van de misdaden tegen de menselijkheid, die de naziartsen tijdens de Tweede Wereldoorlog begingen in naam van een bepaalde interpretatie van de eugenetica, is het woord ‘eugenetica’ een met schande overladen taboe. Met de technische vooruitgang die is geboekt in de geneeskunde en het verschijnen van de predictieve geneeskunde, ontstond ook het concept ‘nieuwe eugenetica’ of ‘democratische eugenetica’. De vraag die zich toen stelde was: bestaat er een historische continuïteit tussen de oude en de nieuwe eugenetica? Bestaat er zoiets als een natuurlijke ‘gemeenschap’ en zijn de ethische criteria voor de evaluatie van de oude en de nieuwe eugenetica dezelfde?

De eugenetica

De ontwikkeling van een bio-ethisch bewustzijn, geïnspireerd door de filosofie van de rechten van de mens enerzijds en het charter van de rechten van de patiënt en het concept ‘autonomie’ anderzijds, moest de oude eugenetica – de zogenaamde staats eugenetica – en de nieuwe eugenetica – de privéeugenetica (3, 4) - duidelijk van elkaar onderscheiden.

Van het boek van Darwin over “De evolutie van de soorten door middel van natuurlijke selectie” (1), over de filosofie van Galton, een naast familielid van Darwin, tot de werken van Jean Rostand (2): het probleem van de eugenetica in de medische praktijk is een altijd terugkerende vraag.


210

Uit de nieuwe eugenetica vloeien heel wat soorten medische consultaties voort, waaronder het preconceptionele consult, het vroegere voorhuwelijksconsult (Tabel 1). Tabel 1: De verschillende manifestaties van privéeugenetica. De huidige vormen van democratische eugenetica: - de preconceptionele consultatie - de prenatale consultatie - het genetisch consult - de prenatale diagnostiek - foetale geneeskunde - gentherapie

Controverse

Het verschil tussen staatseugenetica en privé-eugenetica is nu duidelijk. Maar het concept heeft qua maatschappelijke aanvaarding nog altijd een negatieve bijklank, ook in teksten, die nochtans uitblinken door beschrijvingen van de belangrijke doorbraken in het bio-ethische domein. Het Charter van de Fundamentele Rechten van de Europese Unie (6) veroordeelt in het hoofdstuk gewijd aan ‘waardigheid’ elke vorm van eugenetica. Na de wetten op abortus, euthanasie en PMA-technieken, zal de wetgever zich de komende jaren wellicht moeten buigen over de ‘depenalisatie’ van de nieuwe eugenetica en ook over de grenzen ervan.

Zoals Jean Gayon het verwoordt: “Er komen individuen binnen die zich zorgen maken over hun eigen vermogen om de kinderen die ze zullen hebben op een waardige manier groot te brengen. Het medische systeem biedt testen, informatie, mogelijke behandelingen of abortus aan. Het is niet het medische apparaat – in opdracht van de overheid – dat de controle over de samenleving overneemt. Integendeel. Het is de samenleving van mensen die naar het ziekenhuis gaan en antwoorden zoeken op reëel of verwacht leed, die het heft in handen neemt (5).”

Geïnformeerde toestemming

Het preconceptionele consult heeft heel wat ethische implicaties (bepaalde genetische tests die worden voorgesteld met het oog op een eventuele onderbreking van de zwangerschap). Daarom is duidelijke en nauwkeurige informatie over de risico’s van genetische afwijkingen en over de verschillende klinische


manifestaties van deze genetische ziekten een van de centrale luiken van het preconceptionele consult.

Definitie De toestemming van de patiënt wordt gedefinieerd als de handeling waarmee deze de arts de toestemming geeft om een specifieke behandeling – die hij vooraf aan de patiënt heeft uitgelegd – op te starten of uit te voeren (7). Het begrip ‘behandeling’ is van toepassing op elke therapeutische of diagnostische interventie.

Waarden en algemene principes (8, 9) De waarde die wordt toegekend aan het begrip ‘geïnformeerde toestemming’ vloeit voort uit de filosofie van de rechten van de mens, toegepast op het domein van de gezondheid en in België geconcretiseerd in een wettekst: de wet op de rechten van de patiënt (10). De waarden achter het concept ‘geïnformeerde toestemming’ zijn vrijheid en waardigheid. Het ethische principe achter de methode van de geïnformeerde toestemming is het principe van de autonomie, dat als volgt wordt verwoord: “De patiënt heeft de mogelijkheid om zijn oordeel uit te spreken en te evalueren of de voorgestelde behandeling aanvaardbaar is, rekening houdend met zijn individuele eigenheid”. Het recht op een eigen oordeel impliceert ook de inzage in het medisch dossier. De procedure van de geïnformeerde toestemming geeft de patiënt met andere woorden het recht en de gelegenheid om te oordelen en creëert de mogelijkheid van een therapeutische samenwerking tussen arts en patiënt.

Voorwaarden van de geïnformeerde toestemming De mogelijkheid van geïnformeerde toestemming en de kwaliteit ervan zijn onderworpen aan drie voorwaarden: - het vrijwillige karakter ervan (vrij van elke dwang of verplichting); - het informeren van de patiënt; - een capabele persoon zijn in de juridische zin van het woord.

Controversen

Inhoud en methodologie van de geïnformeerde toestemming Het verzoek tot geïnformeerde toestemming moet de volgende elementen bevatten: - de voorgestelde interventie (behandeling of onderzoek); - de diagnose en de prognose; - bijwerkingen van de interventie; - de risico’s en voordelen van de interventie; - de alternatieve oplossingen; - de duur en de materiële implicaties van de interventie. Het verzoek tot geïnformeerde toestemming vereist bijkomende handelingen: - controleren of de informatie goed begrepen is (door de patiënt); - nagaan of de patiënt vragen heeft; - de graad van angst van de patiënt evalueren en trachten deze te verhelpen; - het verbale akkoord van de patiënt verkrijgen.

Geïnformeerde toestemming en preconceptionele consultatie - In theorie moet geïnformeerde toestemming worden verkregen voor alle gevraagde onderzoeken, zelfs als ze geen risico inhouden. Bepaalde positieve resultaten zullen aanleiding geven tot andere onderzoeken, die op hun beurt niet zonder risico zijn, zoals een vruchtwaterpunctie tijdens een latere zwangerschap. En het resultaat van die punctie kan dan weer uitmonden in een onderbreking van de zwangerschap. De arts heeft de plicht om de patiënte te informeren over de eventuele implicaties van een positief resultaat. En de patiënte, of het koppel, kan het onderzoek weigeren als ze denkt dat ze de zwangerschap zou voortzetten, ongeacht het resultaat van het onderzoek. - Een van de ethische problemen verbonden aan de screeningonderzoeken is het bestaan van foutpositieve en foutnegatieve resultaten: die informatie is vaak moeilijk over te brengen aan de patiënten. Maar toch is het belangrijk dat de arts een duidelijke boodschap geeft. En dat brengt ons bij het delicate probleem van de communicatie van het risico (11).

Hieronder sommen we een reeks problemen op in verband met de grenzen van de geïnformeerde toestemming. - Sluit de voorrang die wordt verleend aan het principe ‘autonomie’ soms niet het principe ‘deugdelijkheid’ van de medische praktijk uit? - Is de geïnformeerde toestemming, die uitmondt in het concept ‘geïnformeerde keuze’, niet in tegenspraak met het nutsprincipe, dat het belang van de gemeenschap vóór het belang van de individuele patiënt stelt? - Staat de aanvaarding in fine (in het besluitvormingsproces) van de persoonlijke keuze van de patiënte een optimale kwaliteit van de zorg niet in de weg? - Moet de informatie nauwkeurig en wetenschappelijk correct zijn, met het risico dat ze voor de patiënte onbegrijpelijk is? - Moet de informatie volledig zijn, met het risico dat ze iatrogeen wordt? - Ontheft de geïnformeerde toestemming, die uitmondt in de geïnformeerde keuze, de arts niet van zijn rol van besluitnemer en dus van zijn verantwoordelijkheid voor elke handeling die hij stelt? - Welke persoon kan optreden in de plaats van patiënten die niet in staat worden geacht om hun geïnformeerde toestemming te geven? (Wie kan er beslissen over wat goed is voor een ander?) En in hoeverre kan er rekening worden gehouden met de beslissingen van deze vertegenwoordiger? (Hoe kan men beslissen over wat goed is voor een ander?) - Moet voor elke medische handeling een uitdrukkelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen? En wat is het interventieveld van de veronderstelde toestemming? - Een ‘geïnformeerde keuze’ is vaak een keuze tussen twee risico’s. Is het risico een objectief dan wel een subjectief begrip? - De taak van de arts, zijn ethische plicht in dit domein, is het verkrijgen van de toestemming en zijn plicht om de patiënt te informeren. Wie kan de kwaliteit van de informatie garanderen? - In theorie zou men de toestemming moeten vragen voor alle gevraagde onderzoeken; in de praktijk is dat meestal niet mogelijk, te meer daar er vaak een stilzwijgend akkoord bestaat tussen de patiënte en de arts en daar men – omdat de patiënte de arts vrijwillig consulteert – ervan uitgaat dat ze de voorgestelde onderzoeken impliciet aanvaardt. Maar om alle misverstanden te vermijden, stellen we voor om de patiënte een document te geven, waarin de verschillende onderzoeken en het tijdstip waarop ze worden uitgevoerd, worden beschreven, met het voorstel om vragen te stellen over alles wat ze eventueel niet begrijpt. Dat document kan de arts ook beschermen tegen eventuele geschillen en juridische problemen.

- In de predictieve geneeskunde botst het concept van de geïnformeerde toestemming op de moeilijkheid om aan de patiënte duidelijk te maken wat het risico precies inhoudt en op de extreme subjectiviteit waarmee dat risico wordt geïnterpreteerd.

Conclusies Het concept ‘geïnformeerde toestemming’ impliceert voor de arts twee taken: hij moet de patiënte informeren en haar toestemming verkrijgen in het kader van het contract dat de arts bindt aan zijn patiënte, een contract dat wordt beschouwd als een loyaliteitscontract (12). Maar deze plicht tot informeren impliceert nog een andere verplichting: de verplichting om de nuttige gegevens, soms ook specifieke gegevens, vooral in het domein van de genetica en de ethiek, ter beschikking te stellen van alle dienstverleners die betrokken zijn bij het preconceptionele consult.


212

Controversen

- De voornaamste controverse handelt over de keuze van de onderzoeken voor genetische screening (15). Omwille van besparingen in de gezondheidszorg wordt de voorkeur gegeven aan selectieve onderzoeken. Maar deze aanpak kan worden betwist en er zijn ethische argumenten die systematische screening rechtvaardigen. Voor de screening op het fragiele X-syndroom blijft de uiteindelijke keuze nog steeds het privilege van het koppel. Zou het ethisch zijn om hen niet te informeren over het bestaan van deze ziekte en over de mogelijkheid van een screeningtest (16)? - Over de timing van het onderzoek: de screening van de toekomstige moeder gebeurt bij het begin van de zwangerschap. Maar de timing van het onderzoek van de partner en vervolgens van de vruchtwaterpunctie, laat het koppel maar weinig tijd om in alle rust en sereniteit een beslissing te nemen. Als de screening vóór de conceptie plaatsvindt en als beide partners drager zijn van de mutatie, kunnen ze een zwangerschap plannen nadat ze de verschillende opties hebben overwogen; wat ze uiteindelijk beslissen, is hun zaak. Dat pleit voor preconceptionele screening in de plaats van prenatale screening. - Pre-implantatiediagnostiek van genetische aandoeningen stelt het volgende probleem: in de praktijk wordt in geval van heterozygotie van beide partners een onderzoek voorgesteld bij het begin van de zwangerschap (biopsie van trofoblast of vruchtwaterpunctie) en eventueel een zwangerschapsonderbreking door de arts in geval van homozygotie van de foetus. Door het toepassen van pre-implantatie diagnostiek (selectie van gezonde embryo’s na in vitro-bevruchting), zou een zwangerschapsonderbreking kunnen worden vermeden. Maar sommigen zijn van oordeel dat pre-implantatiediagnostiek moet worden voorbehouden voor gevallen waarin in vitro-bevruchting sowieso vereist is omwille van onvruchtbaarheid van het koppel. - Screening op syfilis, hiv en hepatitis werd al overwogen als systematisch screeningonderzoek. Deze universele screening tijdens het preconceptionele consult is gerechtvaardigd, onder andere omwille van de belangrijke acties die al vóór een zwangerschap kunnen worden uitgevoerd in het geval dat een van deze tests positief zou zijn (screening van de partner, bloedonderzoek, enz.). Alleen economische redenen kunnen screening uitsluitend voor risicopopulaties rechtvaardigen.

De principes van de bio-ethiek en genetische tests

In 1979 beschreven Beauchamp en Childress (13) de vier grote principes van de bio-ethiek, die een universele waarde hebben en de professionele activiteiten van alle gezondheidswerkers regelen: - respect voor de autonomie; - deugdelijkheid; - no harm (primum non nocere); - het rechtvaardigheidsprincipe. Verwijzend naar deze vier basisprincipes van de bio-ethiek heeft het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek aanbevelingen geformuleerd (14) in verband met het gebruik van genetische tests: - de genetische tests moeten worden uitgevoerd op vrijwillige basis, in naam van het principe van de autonomie; - voordat een genetische test wordt uitgevoerd, moet de patiënte volledig worden geïnformeerd over de doelen van het onderzoek, de eventuele resultaten en de therapeutische opties in geval van een positief resultaat, in naam van de principes van autonomie en no harm; - genetische tests met het oog op epidemiologische studies kunnen worden uitgevoerd op voor-


- -

-

- -

waarde dat ze anoniem zijn en aan de patiënte de relevante informatie is verstrekt, in naam van het principe van de autonomie; de vertrouwelijkheid van de gegevens moet worden gegarandeerd, in naam van de principes van autonomie en no harm; als de verspreiding van de resultaten van groot belang is, hetzij voor de patiënte, hetzij voor de gemeenschap, moet de arts de patiënte helpen bij het nemen van de beslissing, in naam van de principes van deugdelijkheid, no harm en rechtvaardigheid; de resultaten van een genetische test moeten worden gevolgd door een genetisch consult en advies, in naam van het principe van autonomie en deugdelijkheid; indien preventieve acties beschikbaar zijn, moeten ze onmiddellijk worden voorgesteld, in naam van de principes van deugdelijkheid en no harm; screeningtests bij pasgeboren baby’s moeten gratis zijn en zijn verplicht indien behandelingen beschikbaar zijn, in naam van de principes van deugdelijkheid en rechtvaardigheid.

De rol van de genetisch adviseur werd eveneens beschreven, met de nadruk op zijn neutraliteitsplicht. Hij moet informeren, zich onthouden van elk oordeel of elke aanbeveling en de mening van de ouders respecteren. De adviseur staat ten dienste van de patiënten, niet van de maatschappij. Voortplanting is een privéaangelegenheid.

Referenties 1. Darwin C. L’origine des espèces au moyen de la sélection naturelle ou la lutte pour l’existence dans la nature, Editions Reinwald, Paris, 1876. 2. Rostand C. Peut-on modifier l’homme? Gallimard, NRF, 1956. 3. Missa JN, Susanne C (Eds). De l’eugénisme d’Etat à l’Eugénisme privé, De Boeck Université, 1999. 4. Gayon J, Jacobi D. L’éternel retour de l’eugénisme, PUF, 2006. 5. Gaillon J. Eugénisme, in Dictionnaire de la Pensée médicale, sous la direction de Dominique Lecourt, PUF, 2004. 6. Union Européenne, Charte Des Droits Fondamentaux, Traité de Nice, 2000. 7. Parizeau MH. Consentement, In «Les mots de la bioéthique», G. Hottois et M.H. Parizeau, De Boeck Université, 1995. 8. Métayer M. La Philosophie éthique, Le Renouveau pédagogique, 1997. 9. Gold F, Choutet P, Burfin E. Repères et situations éthiques en médecine, Ellipses, 1996. 10. Loi sur les droits du patient, Moniteur Belge, 26-9-2002. 11. BMj, Communicating risks, volume 327, 27 septembre 2003, pp 691-757. 12. Fletcher GP. De la loyauté, Editions de l’Université de Bruxelles, 1996. 13. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 1979. 14. Comité consultatif de Bioéthique de Belgique, Avis n° 20 relatif aux tests génétiques prédictifs et test HIV dans le cadre du travail, Novembre 2002. 15. European Society of Human Genetics, Population genetic screening programmes: technical, social and ethical issues, European Journal of Human Genetics, 11, Suppl.: 2 55-57, 2003. 16. Delvoye P, Hilbert P, Verellen-Dumoulin C, Alexander S. Which Genetic investigations to propose during preconception care? Second National Summit on Preconception Care (proceedings), Oakland, USA, October 29-31, 2007.


Aanbevelingen Pierre Delvoye1, 2, 3 1. 2. 3.


Keywords: preconception care – recommendation – EBM (evidence-based medicine) – systematic screening – quasi-systematic screening – selective screening

I

n de preventieve geneeskunde moeten de aanbevelingen meer nog dan in de curatieve geneeskunde stoelen op bewijskracht (EBM: evidence-based medicine). Er werden veel studies uitgevoerd om de doeltreffendheid en de efficiëntie te evalueren van de meeste zaken die op een preconceptionele consultatie worden voorgesteld. Bij de presentatie van die EBM-richtlijnen hebben we ook rekening gehouden met de plaatselijke epidemiologie en ethische beschouwingen om soms te abrupte aanbevelingen te nuanceren. Wij stellen een preconceptionele consultatie voor in twee tijden: een eerste consultatie om de patiënten of het koppel in te lichten en een aantal onderzoeken te plannen en een tweede om de resultaten van de onderzoeken te analyseren, de gezondheidseducatie voort te zetten, vitamines en oligo-elementen voor te schrijven en aanvullende onderzoeken of een consultatie bij tweedelijnszorgverstrekkers aan te vragen (geneticus, diëtist, psycholoog, endocrinoloog…). We maken ook een onderscheid tussen systematische en selectieve onderzoeken en bundelen de handelingen naargelang hun specificiteit (administratieve, medische, educatieve, sociale, psychologische…). Sommige houdingen zijn aanvechtbaar en daarom hebben we een rubriek ‘controversen’ voorzien om de lezer in te lichten over de oorsprong van de controverse en om hem elementen aan te reiken die hij nodig heeft om zelf een keuze te maken.

Principes

G1230N_2009

Op grond van de vaststellingen die we in de vorige twee artikels hebben besproken, de plaatselijke epidemiologische gegevens (1,2) en de aanbevelingen in de internationale literatuur (3), stellen we een standaardprocedure* (4) voor om de preconceptionele consultatie optimaal aan te pakken (Tabellen 1-4). Een preconceptionele consultatie is geen monopolie van een specialisme, maar kan het werk zijn van een team: gynaecologen, huisartsen, vroedvrouwen, kinderartsen en genetici (Figuur 1). Omgekeerd moeten niet alle specialisten van een gegeven discipline een preconceptionele consultatie doen. Die wordt het best overgelaten aan de meest gemotiveerde en de meest betrokken artsen, namelijk de gynaecologen, vooral de algemene

gynaecologen, de eerstelijnsgynaecologen met een medische of verloskundige oriëntatie. De zorgverstrekker die zich daarop toelegt, moet vooral alle elementen in handen hebben om deze consultatie zo goed mogelijk aan te pakken. De adviezen zijn eenvoudig en stoelen op twee consultaties: - eerste consultatie: anamnese, aanvragen van onderzoeken en voorschrift vitamine- en voedingssupplementen; - tweede consultatie: analyse van de resultaten, geïndividualiseerde informatie op grond van die resultaten en een eventuele verwijzing naar bepaalde specialisten (psycholoog, diëtiste, geneticus…). Tot slot toedienen van vaccins indien nodig.


214

Tabel 1: Eerste preconceptionele consultatie (bij een vrouw die nog nooit zwanger is geweest): informatie.

Systematisch Administratief - verwelkomen - openen van een dossier of van een preconceptiefiche: • identificatie • gezinstoestand • sociale toestand en dekking Medisch: anamnese - familiale antecedenten - persoonlijke antecedenten: med. - chir. - gyn. - verlosk. - psych. - verslavingen - antecedenten van de vader - huidige geschiedenis: algemene toestand, type contraceptie - begrip van vruchtbaarheid - vruchtbaarheid na contraceptie Sociaal - levensomstandigheden - arbeidsomstandigheden Psychologisch - huidige psychische toestand - gezins- en echtelijke relaties - opsporen depressie Promotioneel - doel van de preconceptionele consultatie - diensten die worden geboden op de preconceptionele consultatie en de prenatale consultatie - hygiëne en levenswijze - ondersteunen van het ouderschap Verwijzingen

-

- -

Dialoog + educatie Selectief

Voor de aangevraagde onderzoeken maken we een onderscheid tussen systematisch uitgevoerde onderzoeken en selectief uitgevoerde onderzoeken naargelang de antecedenten of het profiel van de patiënte of haar partner. Voor de duidelijkheid maken we een onderscheid tussen enerzijds informatie (anamnese, dialoog) en anderzijds technische handelingen. En tot slot maken we een onderscheid tussen de verschillende vormen van aanpak (medisch, psychologisch, sociaal…) ongeacht of die


- informatie over de mogelijke gevolgen van bepaalde onderzoeken - verkrijgen van informed consent

- toelichten van de risico’s van verslaving tijdens de zwangerschap: tabak, alcohol, drugs - toelichten van de risico’s van geneesmiddelen, röntgenfoto’s, toxische stoffen (pesticiden, lood) toelichten van de risico’s van bepaalde toxische producten uit het beroepsleven ondersteunen geïndividualiseerd ouderschap in kwetsbare populaties

bijzondere aanbevelingen naargelang de leeftijd en de antecedenten

- genetisch advies

worden gerealiseerd door eenzelfde zorgverstrekker (geïntegreerde aanpak) dan wel door verschillende zorgverstrekkers (multidisciplinaire aanpak). Een multidisciplinaire aanpak is evenwel enkel geïndiceerd bij verwijzingen (tweede lijn).

Controversen

De aanbevelingen zijn het resultaat van een consensus en over meerdere aanbevelingen kan inderdaad worden gediscussieerd. Naast controversen over

Tabel 2: Eerste preconceptionele consultatie (bij een vrouw die nog nooit zwanger is geweest): onderzoeken en technische handelingen. Systematisch Administratief - afspraak volgende consultatie Medisch Onderzoek - kliniek: gewicht, lengte, BD, urine (S; A; N), speculum, VT - lab: serologie rubella, toxo, CMV, herpes zoster, hiv, hepatitis, syfilis, glykemie, resusgroep, genetische ziekten (mucoviscidose, thalassemie, fragiele X-chromosoom) Voorschrift: foliumzuur, jodium, vitamine D3 Sociaal - sociale rechten van de zwangere vrouw Psychologisch Promotioneel - overhandigen documenten voor gezondheidspromotie, vooral de folder “raadgevingen voordat een zwangerschap wordt overwogen” Verwijzingen

Selectief - informatie over de mogelijke gevolgen van bepaalde onderzoeken - verkrijgen van informed consent

- screenen baarmoederhalskanker indien niet recent gedaan = opsporen van kankercellen: uitstrijkje voor screening op baarmoederhalskanker - lab: genetische ziekten (sikkelcelanemie, andere)

begeleiden van sociale moeilijkheden begeleiden van psychologische moeilijkheden (verslaving)

- specialist indien pathologie (bv. genetische > karyotype • psycholoog • diëtist(e)

Tabel 3: Tweede preconceptionele consultatie (bij een vrouw die nog nooit zwanger is geweest): informatie. Dialoog + educatie Systematisch Selectief Administratief - verwelkomen - informatie over de resultate van de onderzoeken Medisch - bespreken van de resultaten adviezen voor algemene en voedingshygiëne indien toxo - tips voor een gezonde levenswijze en CMV negatief (handhygiëne) - timing van de eerste prenatale visite Sociaal toelichten van de risico’s van bepaalde toxische producten uit het beroepsleven Psychologisch - bespreken ambivalent gevoel in het begin van de zwangerschap schaal van Edinburgh Promotioneel (herinnering) - doel van de preconceptionele consultatie specifieke aanbevelingen volgens de leeftijd - prenatale diensten: voorbereiden op de geboorte, en de antecedenten ondersteunen ouderschap, - gezinsleven Verwijzingen genetisch advies


216

Tabel 4: Tweede preconceptionele consultatie (bij een vrouw die nog nooit zwanger is geweest): onderzoeken en technische handelingen. Systematisch Administratief - bijwerken dossier Medisch Onderzoek Voorschrift: foliumzuur, jodium, vitamine D3 Sociaal Psychologisch Promotioneel (herinnering) - uitdelen folders Verwijzingen

Selectief

- vaccin tegen rode hond indien nodig - andere vaccins indien nodig (hepatitis B, varicella) - eventueel andere vaccins (kinkhoest, tetanus) - controle serologie indien nodig - behandelen van aandoeningen begeleiden van sociale moeilijkheden begeleiden van psychologische moeilijkheden ondersteunen ouderschap - specialist indien pathologie - diëtist(e) - psycholoog, specialist in rookstop - genetische tests (karyotype)

ethische aspecten, waarop werd gealludeerd in het vorige artikel, zijn er ook controversen over de subjectieve perceptie van het belang dat moet worden gehecht aan een probleem voor de volksgezondheid.

-

Het belangrijkste punt van discussie betreft de keuze van de onderzoeken voor genetische screening En vooral het antwoord op de vraag: systematische, nagenoeg systematische of selectieve onderzoeken? Selectieve onderzoeken kunnen de kosten voor de gezondheidszorg beperken, maar ethische en andere argumenten pleiten daarentegen voor een systematische screening. - Screening op mucoviscidose: gezien de hoge prevalentie (1 op de 25 blanken is drager van de mutatie), de ernst van de aandoening en de hoge kosten voor de patiënt, kan een systematische screening gewettigd zijn of is het alleszins gewettigd om een dergelijke screening aan het koppel voor te stellen op de preconceptionele consultatie. Maar de prevalentie van de mutatie en de aandoening bij zwarten is veel lager dan bij blanken. Een systematische screening bij de Afrikanen uit zwart Afrika is dan ook niet gewettigd. We spreken dan van een nagenoeg systematische screening.


-

Screening op het fragiele X-chromosoom: sommigen vragen die screening enkel aan als er familiale antecedenten zijn (fragiel X-chromosoom of voorgeschiedenis van mentale retardatie). Anderen vinden een systematische screening dan weer wel gewettigd, gezien de frequentie van het probleem (belangrijkste erfelijke oorzaak van mentale retardatie), de ernst van de ziekte (kan een therapeutische zwangerschapsonderbreking wettigen), de ondoeltreffendheid van een selectieve screening op grond van familiale antecedenten (belang van fout-negatieve uitkomsten) en technische beschouwingen (de eerste technische stappen bij de screening op een fragiel X-chromosoom zijn dezelfde als voor mucoviscidose. De kostprijs daalt dus, als beide onderzoeken tegelijkertijd worden uitgevoerd). Hemoglobinopathie: er worden twee onderzoeken voorgesteld: een hematologisch onderzoek met bepaling van het MCV (gemiddelde celvolume) als eerstelijnsonderzoek en een hemoglobineelektroforese (Hb) als tweedelijnsonderzoek: systematische screening op thalassemie (hematologisch onderzoek, MCV en Hb-elektroforese) om heterozygoten op te sporen is gewettigd, gezien de geringe kosten van het onderzoek en de vele menghuwelijken (autochtonen en

mensen uit het Middellandse Zeegebied), vooral in de grote steden en dat al meerdere generaties. Systematische screening op sikkelcelanemie door middel van een hemoglobine-elektroforese is enkel gewettigd bij zwarten uit zwart Afrika.

Figuur 1: Eerstelijnszorgverstrekkers die zich bezighouden met preconceptiezorg. Meerdere disciplines, maar daarom hoeven nog niet alle zorgverstrekkers van een gegeven discipline preconceptionele consultaties te doen.

Systematische screening op syfilis, hiv en hepatitis Een dergelijke universele screening bij de preconceptionele consultatie is gewettigd onder meer omdat er al veel kan worden gedaan vóór de zwangerschap, mocht een van die tests positief zijn (screening van de partner, evaluatie, enzovoort). Beperking van de screening tot risicopopulaties is enkel om economische redenen gewettigd.

Vroedvrouwen Genetici

Kinderartsen Preconceptionele consultatie

Huisartsen

Gynaecologen

Er is geen eensgezindheid over de aanbevelingen in verband met alcoholgebruik Sommige auteurs aanvaarden een zekere tolerantie (hoogstens een glas per dag en niet dagelijks), maar anderen pleiten voor een nultolerantie omdat de individuele gevoeligheid voor alcohol niet bekend is en omdat zelfs een zeer beperkte tolerantie de deur op een kier zet voor excessen. Veiligheidshalve hebben we geopteerd voor een nultolerantie.

* Die aanbevelingen werden gepresenteerd en besproken in het Collège des Conseillers Médicaux Gynécologues van het ONE. Maakten deel uit van dat college: S Alexander, D Chaumont, A Colin, P Delvoye en H Thoumsin, die V Masson heeft opgevolgd. De aanbevelingen werden dan herlezen, besproken en goedgekeurd door het redactiecomité van het Livre sur la Consultation Prénatale, dat gezamenlijk werd opgesteld door het GGOLFB en het ONE. Maakten deel uit van dat redactiecomité: F Debiève, C Kirkpatrick en V Masson voor het GGOLFB en S Alexander, AF Bouvy en P Delvoye voor het ONE.

Referenties 1. Delvoye P, Delestrait M, Collard S, Derzelle E, et al. Promotion of Preconception Care: The Belgian Project. National Summit on Preconception Care, Atlanta 2005; proceedings: 67-8. 2. http://www.marc.com/files/PR_Delvoye.ppt. 3. Johnson K, Posner SF, Bierman J. Recommendations to Improve Preconception Health And Health Care - United States. CDC MMWR Recommendations and Reports. 2006; 55:1-23. 4. Ebrahim S, Seen-Tsing Lo S, Zhuo J, Han JY, Delvoye P, Zhu L. Models of Preconception Care Implementation in Selected Countries. Maternal and Child Health Journal, Vol. 10, supp 7, pp S37-S42, 2006. 5. Dunlop A, Jack B, Frey K. National Recommendations for Preconception Care: The essential Role of the Family Physician. J. Am Board Fam Med, 20, 81-4, 2007. 6. Delvoye P. La consultation préconceptionnelle. Education du Patient & Enjeux de Santé. 2005; 23(3):87-92.


218


Promotie van de preconceptionele consultatie in België en de rest van de wereld Pierre Delvoye1, 2, 3, Mireille Delestrait2, Sarah Collard2, Edith Derzelle2, Katy Guillaume2, Pascale Roos2, Sophie Alexander1, 2 1. 2. 3.

Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles ONE: Office de la Naissance et de l’Enfance Réseau Hospitalier de Médecine Sociale

Keywords: preconception care – promotion – information – sensitization – campaign – Belgium – other countries

C

uratieve interventies zijn ‘natuurlijk’ omdat er een symptoom aanwezig is en omdat de vraag naar verlichting van het lijden ‘natuurlijk’ is. Preventief ingrijpen daarentegen is niet natuurlijk, niet spontaan, maar ‘rationeel’ omdat het een anticipatieproces impliceert. Preventief optreden is niet spontaan als het om de persoon zelf gaat en nog minder als het om een derde gaat; en zeker als die derde (het gewenste kind) nog niet bestaat, tenzij in de verbeelding van de patiënt, zoals bij het preconceptionele consult het geval is. Daarom worden verschillende initiatieven voorgesteld om de bevolking op vruchtbare leeftijd te sensibiliseren. Het belang van een consult vóór de conceptie en het informeren van zorgverstrekkers over de verschillende acties die moeten worden ondernomen vóór de zwangerschap, is groot. In België heeft het ONE (Office de la Naissance et de l’Enfance, de tegenhanger van het Vlaamse Kind en Gezin) in de Franse Gemeenschap in 2006 een sensibiliseringscampagne gevoerd. De verschillende strategieën en educatieve hulpmiddelen op het vlak van preconceptionele gezondheid (folders, affiches, tv-spots…) worden hier voorgesteld. Uit een kort overzicht van de acties die in andere landen werden gelanceerd voor de promotie van preconceptionele gezondheid en om toekomstige ouders aan te zetten om vóór de conceptie een arts te raadplegen, komen twee punten naar voor. Enerzijds neemt de interesse voor preconceptionele gezondheid toe en anderzijds zijn er grote verschillen in de benadering van dit domein in de gezondheidszorg.

G1231N_2009

Background

In België bestaan er weinig of geen georganiseerde preconceptionele consultaties. De preconceptionele ‘zorg’ (advies, klinisch onderzoek, serologie, voorschrijven van folaten) is uitsluitend ‘gelegenheidszorg’. Ze wordt verstrekt naar aanleiding van een bezoek aan de huisarts of de gynaecoloog of tijdens consultaties in het kader van bijvoorbeeld gezinsplanning. Dankzij prenatale consultaties konden al tal van ziekten worden opgespoord die de foetus en jonge kinderen treffen. Maar veel aandoeningen zouden primair kunnen worden voorkomen (vóórdat de ziekte uitbreekt) door aangepaste zorg of nuttige tips te verstrekken vóór het begin van een zwangerschap (1-3).

Het is dus belangrijk om zowel de populatie op vruchtbare leeftijd als de zorgverstrekkers, vooral degenen die betrokken zijn bij de gezondheid van moeder en kind, te sensibiliseren voor het belang van een consult vóór de conceptie. Bovendien stellen we vast dat de benaderingen van dit domein in de gezondheidszorg zeer uiteenlopend zijn. Er bestaan momenteel ook verschillende evidence-based studies die het belang en de doeltreffendheid van een hele reeks praktijken aantonen (4). Het is dus belangrijk om aan de verschillende actoren uit de gezondheidszorg alle nuttige informatie te verstrekken en aanbevelingen te


219

Figuur 1: Presentatiefolder over de preconceptionele consultatie.

Figuur 2: Affiche van het preconceptionele consult.

magazine “Un enfant, bientôt/Een kind, binnenkort”, bestemd voor zowel het personeel van het ONE als voor ouders of toekomstige ouders die van de ONE-consultaties gebruikmaken. In 2004 stelde het ONE in het kader van een breed project voor de herinterpretatie van prenatale consultaties in haar strategisch plan voor om van de promotie van de preconceptionele consultatie opnieuw een prioriteit te maken. formuleren om dit soort consultaties zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. In België zag in de jaren negentig op initiatief van mevr. D Lecleir, Algemeen Bestuurster van het ONE (Office de la Naissance et de l’Enfance) en Dr. H Thoumsin, Medisch Adviseur bij het ONE, een eerste initiatief het licht. Maar bij gebrek aan middelen bleef deze actie beperkt tot de publicatie van een


Keuze van de strategieën

Zo werd met het oog op het voorstellen van strategieën, activiteiten en operationele modaliteiten, een budget en evaluatiemethodes, een comité* ad hoc opgericht. De eerste vraag ging over de keuze van de strategieën: ofwel organiseerde het ONE zelf de preconceptio nele consultaties in haar eigen consultatienetwerk,

ofwel organiseerde het ONE een promotiecampagne gericht op zorgverstrekkers en de bevolking. Het comité koos voor de tweede strategie met de bedoeling om de integratie van deze activiteit in de gezondheidszorg van de eerste lijn (huisartsen, algemene gynaecologie, gezinsplanning) te bevorderen. Het ONE sloot gespecialiseerde consultaties, specifiek voor preconceptionele zorg, niet bij voorbaat uit. Maar alvorens dit soort consultaties te veralgemenen, werd overeengekomen om ze te beperken tot twee sturende consultaties. De tweede vraag handelde over het formuleren van aanbevelingen voor zorgverstrekkers. Een van de leden van het comité werd belast met het opstellen van tips en suggesties na een literatuuranalyse en onderzoek van de belangrijkste en meest delicate problemen van de Franse Gemeenschap in België op basis van lokale epidemiologische gegevens. Die aanbevelingen (5) zijn terug te vinden in het vorige artikel van dit nummer en op de website van het ONE (6).

organismen verbonden aan onderwijsinstellingen die belast zijn met gezondheidseducatie van adolescenten – en de CLPS (Centres locaux de Promotion de la Santé/Lokale Centra voor Gezondheidspromotie).

Methodologie De eerste fase bestond uit het ontwikkelen van hulpmiddelen: brochures, affiches (Figuur 1 tot 3), een televisiespot voor de ONE-uitzending Air de famille. De aanbevelingen werden opgesteld in overleg met Figuur 3: Presentatiefolder over foliumzuur.

De promotiecampagne van het ONE (7-9) Doel van de campagne Het ONE heeft dus een campagneproject ondersteund om de bevolking te informeren en te sensibiliseren over de voordelen van een preconceptioneel consult. Ze hoopten dat deze campagne vrouwen en koppels die een zwangerschap of een kind plannen, zou aanzetten om een zorgverstrekker te consulteren vóór de conceptie.

Doelpopulaties De campagne was enerzijds gericht op de volledige bevolking op vruchtbare leeftijd (mannen en vrouwen tussen de 15 en de 45 jaar) en anderzijds op zorgverstrekkers die betrokken zijn bij de bescherming en promotie van de gezondheid van vrouwen en kinderen, meer in het bijzonder huisartsen, gynaecologen, vroedvrouwen en kinderartsen, alsook medisch-sociale werkers van het ONE (TMS – travailleurs médico-sociaux), maar ook de Centra voor Gezinsplanning, de PSE-centra (Promotion de la Santé à l’Ecole/Promotie van gezondheid op school) –


221

Figuur 4: Presentatiefolders hemoglobinopathieën.

Deze verschillende educatieve documenten rond gezondheid kunnen worden aangevraagd bij de dienst gezondheidseducatie van het ONE, Chaussée de Charleroi, 95, 1060 Brussel.

het college van de medische adviseurs-gynaecologen van het ONE en samen met een brief verstuurd naar de zorgverstrekkers en naar de PF- en PSE-centra. En op de website van het ONE (10) verscheen een rubriek ‘de preconceptionele consultatie’, waar de lezer aanbevelingen kon vinden alsook de tekst van de televisie-uitzendingen of samenvattingen van presentaties op congressen. De meeste van deze hulpmiddelen werden vooraf uitgetest door leden van het comité alsook bij een groep sociale werkers van het ONE.


De tweede fase was het opstarten van de campagne zelf door het verspreiden van verschillende boodschappen: (i) de populatie op vruchtbare leeftijd werd op verschillende manieren geïnformeerd: affiches, folders, tv-spots, radio-uitzendingen, maar ook via de artsen, de sociale werkers van het ONE, de PF- en PSE-centra, die de informatie konden overnemen en doorgeven aan de doelgroep; (ii) de tv-spot over het preconceptionele consult werd verspreid in het kader van het ONE-programma Air de famille, dat viermaal per week op twee verschillende kanalen werd uitgezonden. Ook een tv-spot over foliumzuur werd een eerste keer uitgezonden in het kader van dezelfde uitzending en enkele maanden later heruitgezonden; (iii) de artsen en de TMS van het ONE ontvingen affiches en brochures die ze konden uitdelen aan de doelgroepen. Ze kregen ook een brief waarin de doelstellingen en de methodologie van de campagne werden toegelicht; (iv) de aanbevelingen, ontwikkeld om zorgverstrekkers te helpen bij het kiezen van de informatie die moest worden verstrekt en de onderzoeken die moesten worden uitgevoerd, werden op vraag onder de artsen verdeeld. De aanbevelingen werden daarnaast opgenomen op de website van het ONE, gepubliceerd in tijdschriften voor huisartsen of gynaecologen en voorgesteld tijdens lokale of regionale wetenschappelijke meetings.

Evaluatie De evaluatieprocedures bestonden uit bevragingen, via interviews of schriftelijke enquêtes, die vóór en na de campagne werden afgenomen bij patiënten die gebruikmaakten van de prenatale consultaties van het ONE. Bedoeling was om te peilen naar wat er veranderde, zowel op het vlak van kennis als op het vlak van gedrag (11,12). De resultaten van deze evaluatie worden beschreven en becommentarieerd in het volgende artikel “Promotie van preconceptionele gezondheid: analyse van de middelen en de beperkingen”.

Synergieën met andere campagnes De evaluatie van dergelijke campagnes is bijzonder moeilijk, omdat er tegelijk ook andere campagnes lopen. Zo is er de campagne van de Franse

Gemeenschap in België, in samenwerking met het Centre d’Education du Patient (centrum voor educatie van de patiënt), over alcohol tijdens de zwangerschap (13) of de herhaaldelijke campagnes van het Federaal Ministerie van Volksgezondheid, in samenwerking met het Fonds contre les Affections Respiratoires et pour l’Education à la Santé (FARES – Fonds tegen luchtwegaandoeningen en voor gezondheidseducatie), over roken tijdens de zwangerschap; of nog: de campagne ter promotie van foliumzuur, georganiseerd door het Ministerie van Volksgezondheid van de Franse Gemeenschap in België in samenwerking met het ONE en de Association Spina Bifida (vereniging spina bifida). Maar al deze, meer specifieke campagnes werken in synergie met de campagne voor de promotie van preconceptionele gezondheid; eigenlijk streven ze allemaal dezelfde doelen na. Op dezelfde manier kunnen bepaalde specifieke educatieve boodschappen rond gezondheid, zoals de folders van het ONE over hemoglobinopathieën (‘Thalassemie’ en ‘Drepanocytose’) de promotieacties van de campagne rond het preconceptionele consult alleen maar versterken (Figuur 4).

-

-

De promotie van preconceptionele gezondheid in de wereld

In 2006 maakten S Ebrahim et al een overzicht van de situatie in enkele landen (14) en in 2007 publiceerde de Gezondheidsraad van Nederland (Health Council of the Netherlands) een rapport voor de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarin eveneens wordt verwezen naar de ervaring met preconceptionele gezondheid in het buitenland (15). De tekst hieronder is geïnspireerd op deze twee publicaties. De vermelde landen, die acties hebben ondernomen in dit domein, zijn: Hongarije, het Verenigd Koninkrijk, België (Franse Gemeenschap), de Verenigde Staten, Hongkong, Zuid-Korea en China. - In Hongarije werd tussen 1984 en 1994 een project rond preconceptionele zorg georganiseerd. Het project bleek een succes te zijn op het vlak van het voorschrijven van foliumzuur vóór de conceptie en de terugdringing van de sigaretten- en alcoholconsumptie. Bij de vrouwen die aan het programma deelnamen, lag het aantal aangeboren afwijkingen statistisch lager

-

-

(20,6/1.000) dan in de controlegroep (35/1.000) (16). Sindsdien is het programma een nationaal programma. In het Verenigd Koninkrijk verstrekt een privé organisatie informatie aan toekomstige ouders; ze organiseert ook opleidingen voor zorgverstrekkers (17). Er werden ook gespecialiseerde centra opgericht die advies verstrekten in de preconceptionele periode (18). In België wordt in twee publicaties de promotieen sensibiliseringscampagne van het ONE beschreven (14,15), alsook de formulering van aanbevelingen opgesteld in samenwerking met de Groupement des Gynécologues-Obstétriciens de Langue Française de Belgique (GGOLFB – Franstalige groepering voor gynaecologen-verloskundigen in België) met als doel de implementatie van de aanbevelingen (zie hierboven). Onlangs werd ook een vereniging opgericht: PROCOP, Groupe de réflexion et d’action pour la Promotion de la Consultation préconceptionnelle et de la Santé préconceptionnelle (denken actiegroep voor de promotie van de preconceptionele consultatie en gezondheid). Deze groep heeft een beleidsverklaring voorgesteld, die we hieronder weergeven (Kader 1). En ook lokale of individuele initiatieven zagen het licht: ons informaticaprogramma integreert in het dossier ‘gynaecologische consultatie’ een subdossier gewijd aan de preconceptionele consultatie, alsook de hulpmiddelen die hiervoor worden ingezet, zoals een verklarende nota over preconceptionele zorg, die om het even wanneer aan de patiënten kan worden gegeven, bijvoorbeeld tijdens consultaties voor screening op kanker of voor gezinsplanning (zie het model hierna: kader 2). De Verenigde Staten beschikken nog niet over een geïntegreerd programma. In 2006 publiceerden de CDC’s (Centers for Disease Control and Prevention) aanbevelingen om de preconceptionele gezondheid te verbeteren. In samenwerking met andere organisaties zet het CDC momenteel een uitgebreid, geïntegreerd programma op het vlak van preconceptionele zorg op poten (4). Het CDC speelt de rol van coördinator en bemiddelaar in dit initiatief. In tegenstelling tot het beleid inzake volksgezondheid van het CDC in de Verenigde Staten,


223

-

-

-

stelt Nederland een programma voor dat meer gericht is op het individu op het vlak van voordeel-gezondheid en keuzemogelijkheden. Nederland heeft een officiële vereniging opgericht voor de promotie van preconceptionele gezondheid (Dutch Foundation of Preconception Care). De Gezondheidsraad van Nederland heeft een rapport voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarin op basis van EBM (evidence-based medicine) wordt voorgesteld om preconceptionele zorg te verstrekken aan alle koppels die een zwangerschap plannen (15). En onlangs zei de Minister van Volksgezondheid zijn steun toe aan de invoering van preconceptionele zorg in Nederland; de betrokken disciplines werken aangepaste protocols uit. In Azië worden de beste omstandigheden voor preconceptionele zorg gecreëerd in Hongkong. De zorg wordt aangeboden door de Vereniging voor Gezinsplanning van Hongkong. Deze diensten, geleverd door privéziekenhuizen, bestaan uit informatie, advies en interventies (bloedonderzoeken, enz.) en zijn financieel gezien gemakkelijk toegankelijk (14,18). In China moesten tot 2003 alle koppels een voorhuwelijks onderzoek ondergaan (educatie rond gezondheid, hiv-test, voorschrijven van foliumzuur…). Vanaf 2003 was dit bezoek niet langer verplicht en stelt men een drastische daling vast van het aantal koppels dat preconceptionele zorg krijgt; tegelijk neemt de incidentie van aangeboren afwijkingen toe bij gebrek aan sluiting van de neuraalbuis (spina bifida, meningo-myelokèles, anencefalie) (18). In Zuid-Korea besloot de Vereniging voor geneeskunde van de foetus en de moeder om preconceptionele gezondheid te promoten en te verbeteren. Het programma berust op twee pijlers: advies en informatie enerzijds en het verstrekken van diensten anderzijds. Er worden educatieve sessies georganiseerd voor zowel vrouwen op vruchtbare leeftijd als zorgverstrekkers (14).

Uit deze analyse blijkt enerzijds dat er een toenemende interesse bestaat voor preconceptionele gezondheid, maar tegelijk ook dat er grote verschillen bestaan in de aanpak van het probleem naargelang het land.


* Maakten deel uit van dit comité: P Delvoye, medisch adviseur bij het ONE, M Delestrait en S Collard, Dienst Gezondheidseducatie van het ONE, E Derzelle, coördinatrice bij het ONE, K Guillaume, Dienst Externe Communicatie bij het ONE, P Roos, TMS bij het ONE.

Referenties 1. Atrash HK, Johnson K, Adams M, Cordero JF, et al. Preconception care for improving perinatal outcomes : the time to act. Maternal and Child Health Journal 2006;10:S3-S11. 2. Atrash HK. Missed Opportunities to Improve Perinatal Outcomes: Preconception Health and Health Care. Public Health Without Border, American Public Health Association, 136th annual meeting, San Diego, oct 2008. 3. Moos MK. Preconceptional Health Promotion. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing 2004;18(1): 2-13. 4. Johnson K, Posner SF, Bierman J. Recommendations to Improve Preconception Health and Health Care - United States. CDC MMWR Recommendations and Reports. 2006;55:1-23. 5. Delvoye, P. La consultation préconceptionnelle. 11èmes Journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique, Palais des congrès de Liège, 20 et 21 septembre 2007, Actes du Congrès, in: L’agenda Gynécologie, 69-73. 6. www.one.be/consult%20preconceptionnelle/pdf/La%20consultation%20 preconceptionnelle.pdf. 7. Delvoye P, Delestrait M, Collard S, Derzelle E, et al. Promotion of Preconception Care: The Belgian Project. National Summit on Preconception Care; Atlanta, 2005; proceedings:67-8. 8. Delvoye P, Delestrait M, Collard S, Guillaume C, et al. Preconception Care in Belgium. The second International Conference on Birth Defects and Disabilities in the Developing World; Beijing, 2005; proceedings:39-40. 9. http://www.marc.com/files/PR_Delvoye.ppt. 10. http://www.one.be/ 11. Delvoye P, Guillaume C, Collard S, Nardella T & Mauroy MC. Preconception Health Promotion: Means and Constraints Analysis. 1st Central and Eastern European Summit on Preconception care and prevention of birth defects, Budapest, 2008, proceedings: p. 28. 12. Delvoye P, Guillaume C, Delestrait M, Mauroy MC. Promotion de la Santé Préconceptionnelle: Analyse des moyens et des contraintes. 3ème Colloque international des Programmes Locaux et Régionaux de Santé; Mons, 2008. 13. Centre d’Education du Patient. Boissons Alcoolisées et Grossesse. Education du Patient & Enjeux de Santé. 2005; 23 (3). 14. Ebrahim S, Lo SST, Zhuo J, Han JH, Delvoye P, Zhu L. Models of Preconception Care Implementation in Selected Countries. Maternal and Child Health Journal 2006;10:S37-S42. 15. Health Council of the Netherlands. Preconception Care: a good beginning, publication N° 2007/19E, The Hague, 2007. 16. Czeizel AE, Dobo M, Dudas I, Gasztonyi Z, Lantos, I. The Hungarian periconceptional service as a model for community genetics. Community Genet 1998;1(4):252-9. 17. www.forsight-preconception.org.uk. 18. Boulet SL, Parker C, Atrash HK. Preconception Care in International Settings. Matern Child Health J 2006;10:S29-35.

Kader 1: Beginselverklaring. PROCOP, de denken actiegroep streeft ernaar om: 1. alle acties gericht op het bevorderen van preconceptionele gezondheid op te starten, aan te moedigen, te ontwikkelen en/of te coördineren; 2. de preconceptionele consultatie in het bijzonder te promoten als een van de acties die bijdragen tot preconceptionele gezondheid; 3. onderzoek in dit domein te bevorderen en te steunen, hetzij door onderzoeksthema’s voor te stellen, hetzij door onderzoekers te ondersteunen, hetzij door de onderwijsinstellingen aan te moedigen om onderzoek in dit domein op te zetten, hetzij door onderzoekers de kans te geven om hun onderzoek uit te voeren in het kader van hun werk bij een van de instellingen die is vertegenwoordigd in de denkgroep; 4. de communicatie over preconceptionele consultatie en gezondheid te bevorderen door hulpmiddelen te ontwikkelen of alleszins aan de ontwikkeling ervan bij te dragen, in samenwerking met de organisaties of instellingen die zijn gespecialiseerd in gezondheidseducatie; 5. de nodige stappen te ondernemen bij onderwijsinstellingen voor verpleegkundigen, vroedvrouwen, diëtisten en artsen om preconceptionele zorg en het preconceptionele consult als methode te integreren in het curriculum van de opleidingen; 6. de nodige stappen te ondernemen bij de politieke besluitvormers om de wetgeving aan te passen of om in de wetgeving alle maatregelen op te nemen die bijdragen tot een betere preconceptionele gezondheid, zoals het voorschrijven van foliumzuursupplementen; 7. om een multidisciplinaire samenwerking op poten te zetten met zorgverstrekkers uit verschillende disciplines: huisartsen, vroedvrouwen, gynaecologen, kinderartsen, psychologen, diëtisten, genetici, enz.; 8. sectoroverschrijdend te werken door docenten, sociologen, filosofen of ethici op te nemen in de denkgroep; 9. acties voor te stellen in activiteitssectoren buiten de geneeskunde: de opleidingssector, de industrie, de politiek, de voedingsmiddelensector, milieuorganisaties…; 10. op nationaal niveau te werken door in de denkgroep zorgverstrekkers of vertegenwoordigers van verenigingen uit de drie regio’s van het land op te nemen.

Kader 2: Advies vóórdat een zwangerschap wordt gepland. -

Via een bloedonderzoek nagaan: - of men beschermd is tegen rodehond, toxoplasmose, CMV (cytomegalovirus) en varicellen; - of men vrij is van bepaalde infecties: hiv (aidsvirus), syfilis en hepatitis B en C; - of de schildklier normaal werkt; - of de patiënt niet aan diabetes lijdt; - in sommige gevallen of er sprake is van genetische (erfelijke) ziekten.

-

Als u niet beschermd bent tegen rodehond of varicellen (immuniteit negatief): u laten vaccineren. Als u niet beschermd bent tegen toxoplasmose of CMV moeten tijdens de zwangerschap bepaalde preventieve maatregelen worden getroffen: - vlees en groenten goed bakken/koken; - contact met katten vermijden; - altijd goed de handen wassen.

-

- -

- -

-

-

-

Controleren of u bent gevaccineerd tegen kinkhoest en tetanus. Zodra een zwangerschap wordt overwogen, een vitaminesupplement nemen (vooral foliumzuur en vitamine D3) en jodium (vóór, tijdens en na de conceptie). Alcohol en roken vermijden vanaf het begin van de zwangerschap. De inname van geneesmiddelen vermijden, net als röntgenfoto’s of contact met toxische producten in de 2de helft van de cyclus (na de 14de dag), aangezien een zwangerschap altijd mogelijk is. Na stopzetting van de pil of het verwijderen van een intra-uterien systeem (IUD) hoeft geen drie maanden te worden gewacht: men kan een zwangerschap overwegen vanaf de eerste cyclus na stopzetting van de pil of verwijdering van het IUD. Na stopzetting van de pil is de eerste cyclus vaak langer omdat de eerste ovulatie trager op gang komt. Het is dus zinloos om te consulteren als men maar een paar dagen over tijd is tijdens de eerste cyclus na stopzetting van de pil. Daarna wordt de menstruatiecyclus weer regelmatig (over het algemeen 28 dagen). De kans op een zwangerschap per cyclus, ongeacht of men daarvoor een anticonceptiemethode heeft toegepast, bedraagt over het algemeen 1/5 tot 1/6. Men kan dus zwanger worden vanaf de eerste cyclus waarin men onbeschermd seksueel contact heeft. Maar soms moet men 4 tot 5 maanden wachten, of zelfs een jaar of meer, zonder dat dit abnormaal is.


225


Analyse van de middelen en de beperkingen Pierre Delvoye1, 2, 3, Tonia Nardella4, Valérie Hannecart4, Marie-Christine Mauroy2 1. 2. 3. 4.

Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles Office de la Naissance et de l’Enfance Réseau Hospitalier de Médecine Sociale Haute Ecole Provinciale du Hainaut Occidental

Keywords: preconception care – promotion – assessment – campaign – health education – constraints – folic acid – alcohol – tobacco

E

r zijn verschillende strategieën en instrumenten voorgesteld om de preconceptionele consultatie en de preconceptionele gezondheid te bevorderen. In diverse enquêtes bij zwangere vrouwen is de impact van deze strategieën en instrumenten onderzocht. Het effect van een gerichte campagne is relatief klein, ook al leken de folders en affiches relatief goed gezien te zijn. Opgemerkt dient ook dat het gebruik van internet om medische websites te raadplegen geen marginaal fenomeen meer is, dat meer specifieke campagnes over een bepaald thema (foliumzuur, alcohol, roken) in synergie werken met de campagne voor de preconceptionele consultatie en dat specifieke preconceptionele consultaties de zichtbaarheid van de dienst en de toegang tot de preconceptiezorg kunnen bevorderen. Een programma om de preconceptionele consultatie te bevorderen kan op verschillende obstakels stuiten: we beschrijven deze obstakels en mogelijke oplossingen. Bijvoorbeeld: bevorderen van de preconceptiezorg in de centra voor gezinsplanning, een vaccinatieprogramma voor scholieren of jongeren, een project voor het verrijken van meel met foliumzuur, aandacht voor preconceptiezorg in het studieprogramma van geneeskundestudenten en vroedvrouwen en een opleiding voor zorgverleners in de bio-ethiek.

Analyse van de middelen om de preconceptionele consultatie te bevorderen In het vorige artikel “Bevordering van de preconceptionele consultatie in België en in de wereld”, hebben we de voorlichtingsinstrumenten beschreven die de Franstalige Gemeenschap in België gebruikt om de preconceptionele consultatie te bevorderen (1).

G1232N_2009

In dit artikel beschrijven we wat een evaluatie van die instrumenten heeft opgeleverd. Om de toegang tot de preconceptionele consultaties te bevorderen door hun aanvaardbaarheid en toegankelijkheid te verbeteren, heeft het ONE (Office de la Naissance et de l’Enfance van de Franstalige Gemeenschap in België) in 2005 enkele strategieën voorgesteld: (i) de publi-

catie en verspreiding van aanbevelingen onder zorgverleners; (ii) de organisatie van een bewustwordings- en voorlichtingscampagne met folders, affiches, brochures, tv-spotjes, radio-uitzendingen en een persconferentie; (iii) een proefproject met specifieke consultaties in de preconceptiezorg.

Evaluatie van de campagne: materialen en methodes Opmerking vooraf: een van de problemen bij de evaluatie van de campagne vloeit voort uit de mogelijke interferentie met andere, meer specifieke campagnes die bijdragen tot bepaalde doelstellingen van de preconceptionele consultatie en dus aansluiten bij de campagne van het ONE om de preconceptionele consultatie te bevorderen (zie vorig artikel).


226

Figuur 1: Bekendheid van de voorlichtingsinstrumenten van het ONE. 50 Algemene instrumenten Specifieke instrumenten

45 40 35 %

30 25 20 15 10 Radio-uitzendingen

Air de famille foliumzuur

Air de famille preconceptionele consultatie

Andere televisie-uitzendingen

Internet

Folder preconceptionele consultatie

Affiche preconceptionele consultatie

Affiche over foliumzuur

Campagne

Kijkt naar Air de famille

Folder over foliumzuur

Air de famille (tv-spot van het ONE)

Website van het ONE

Andere folders

0

Figuur 2: Preconceptioneel gebruik van foliumzuur vóór de campagne (2005: linkerkolom) en na de campagne (2008: rechterkolom), in zes kraaminrichtingen, waarvan twee een gespecialiseerde preconceptionele consultatie hadden georganiseerd.

100

Proefconsultatie

Andere zorgverlening

90

Resultaten

80

Analyse van de perceptie van en de kennis over de verschillende instrumenten van het ONE.

70 60

2005 2008

% 50 40 30 20 10 0

Er zijn verschillende enquêtes uitgevoerd om de impact van de campagne te evalueren. - De eerste enquête, op basis van een vragenlijst, is uitgevoerd in de loop van het laatste kwartaal van 2005, in 12 prenatale consultaties van het ONE in de provincie Henegouwen, bij 1.705 patiëntes die zwanger waren of onlangs bevallen waren. Het doel van de enquête was meer informatie te krijgen over hun kennis en houding ten opzichte van het gebruik van foliumzuur vóór de conceptie. De campagne van het ONE is in februari 2006 van start gegaan. - De tweede enquête, ook op basis van een vragenlijst, is uitgevoerd in de loop van het eerste kwartaal van 2008, in 15 prenatale consultaties van het ONE in de provincie Henegouwen, bij 675 patiëntes die zwanger waren of onlangs bevallen waren. Deze vragenlijst bevatte dezelfde vragen als de eerste plus een aantal vragen over de campagne van het ONE en de bekendheid van de verschillende voorlichtingsinstrumenten van het ONE. - Een derde onderzoek is uitgevoerd door twee diëtistes op basis van individuele gesprekken met 100 zwangere patiëntes. De vragen gingen over (i) wat de patiëntes wisten over het gebruik van tabak en alcohol tijdens de zwangerschap en over foliumzuursupplementen, en (ii) over hun voedingsgewoonten, waaronder het gebruik van alcoholhoudende drank, en hun rookgedrag voor en tijdens de zwangerschap. - Ten slotte is een enquête uitgevoerd bij de gynaecologen die de prenatale consultaties van het ONE voor hun rekening namen, over de naleving van de aanbevelingen van het ONE door de artsen.

1

2

3 4 Nr. van de kraaminrichting


5

6

Figuur 1 toont de resultaten van de tweede enquête, waarin de impact van de campagne op de kennis over de instrumenten van het ONE is getest. Van de algemene instrumenten zijn de folders van het ONE bekend bij 42% van de ondervraagde patiëntes, maar slechts 27% kent de televisie-uitzendingen van het ONE en 24% kijkt ernaar. De website van het ONE is daarentegen bekend bij 33%. Van de specifieke instrumenten is de campagne bekend bij slechts 22%. De specifieke folders (foliumzuur 25% en

preconceptionele consultatie 16%) en de affiches (foliumzuur 18% en preconceptionele consultatie 17%) zijn beter bekend dan de televisie-uitzendingen: slechts 6% van de patiëntes had de tv-spot over foliumzuur gezien en 6% de spot over de preconceptionele consultatie.

Impact van de campagne op het gebruik van vitaminesupplementen, met name foliumzuur Van de 1.705 patiënten die in 2005 vóór de start van de campagne werden ondervraagd, hadden 252 patiënten foliumzuursupplementen ingenomen (of foliumzuur in multivitaminecomplexen) vóór de zwangerschap, dus 14,9%. Van de 675 patiëntes die na de campagne werden ondervraagd, hadden 185 patiëntes van de 665 die de vragenlijst hadden ingevuld, foliumzuursupplementen ingenomen (of foliumzuur in multivitaminecomplexen), dus 27,8% (p < 0,001). Er waren veel verschillen tussen de kraam inrichtingen, met een minimum van 3% en een maximum van 31% vóór de campagne, en een minimum van 5% en een maximum van 50% na de campagne.

Impact van een gespecialiseerde consultatie (Figuur 2) Van de zes kraaminrichtingen die hadden deelgenomen aan de eerste en de tweede enquête, was het percentage vrouwen dat vóór de zwangerschap vitaminesupplementen had ingenomen, waaronder foliumzuur, hoger na de campagne dan ervoor. De belangrijkste waarden na de campagne werden echter gezien bij de twee kraaminrichtingen waar een specifiek proefproject was georganiseerd (49% en 46% tegen 41%, 25%, 19% en 18%; p < 0,001).

Kloof tussen kennis en praktijk (Figuur 3) Op een populatie van 100 zwangere vrouwen wist 48% dat het goed was om foliumzuursupplementen in te nemen tijdens de zwangerschap, maar slechts een derde daarvan (15% van de onderzochte populatie) wist welke risico’s een tekort aan foliumzuur oplevert en 20% nam inderdaad supplementen. Geen enkele van deze patiëntes nam trouwens de voorgeschreven 400µg foliumzuur per dag of meer (2).

Figuur 3: Kennis en praktijk in verband met de inname van foliumzuur. Kennis over het belang van foliumzuursuppletie

50

Kennis over het belang van foliumzuursuppletie + kennis over de risico’s van een tekort aan foliumzuur

45 40 35 30

33

% 25 20 15 10

20

15

5 0

Kennis

Suppletie

7

0

Inname > 300µg

Inname > 400µg

Figuur 4: Kennis en praktijk in verband met alcoholgebruik tijdens de zwangerschap.

70 60

11

=17%

50 %

40 30 20

4

=11% 53

32

10 0

p > 0,5= NS

Geen kennis over de risico’s van alcohol

Kennis over de risico’s van alcohol

Vrouwen die regelmatig alcohol drinken Vrouwen die geen alcohol drinken of een enkele keer

We vinden in deze populatie dezelfde kloof tussen kennis en praktijk in verband met alcoholgebruik tijdens de


228

Figuur 5: Alcoholgebruik vóór en tijdens de zwangerschap bij 100 vrouwen. 80

Regelmatig of incidenteel gebruik

78

70

Impact van de campagnes op het rookgedrag tijdens de zwangerschap

Regelmatig gebruik

60

Incidenteel gebruik

50 % 40

15

30 20

22

10 0

Vóór de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap

Figuur 6: Evolutie van het percentage vrouwen dat rookt tijdens de zwangerschap, ten opzichte van de campagnes tegen roken tijdens de zwangerschap. Campagnes tegen roken tijdens de zwangerschap 16,3

16,2 15,2

30 25

20,4

19,3

15 10

14

14,1

20 %

16,8

5 16,3

14,1

13

5 0

Met behulp van de BDMS (Banque de données médicosociales) van het ONE hebben we de impact van de verschillende campagnes tegen roken tijdens de zwangerschap geëvalueerd (3). De eerste campagne, georganiseerd door de federale overheid, vond plaats in 2001. Daarna zijn er nog twee campagnes gevoerd: de ene werd georganiseerd door de federale overheid en de andere, een algemene campagne, door het ONE in het kader van de preconceptionele campagne. Vanaf 2002 daalt het aantal zwangere vrouwen dat rookt, gestaag, met een maximum (36,7%) in 2001 en een minimum (18%) in 2007 (Figuur 6). Uit de onderstaande tabel blijkt ook dat het percentage vrouwen dat stopt met roken als ze zwanger wordt, is blijven stijgen sinds 2002 (Tabel 1). Het percentage bedroeg ongeveer 16% in de jaren vóór de eerste campagne en steeg tot 36,2% in 2004.

40 35

cohol, maar van wie wel alcohol blijft drinken (37% van alle ondervraagde vrouwen) doen 22 vrouwen (59%) dat een enkele keer en doen 15 vrouwen (41%) dat regelmatig (Figuur 5).

Conclusies over de impact van de verschillende mediacampagnes op de kennis en het gedrag van aanstaande moeders -

1998

2001

2002 2003 2004

≥ 10 sigaretten per dag

2007

-

< 10 sigaretten per dag

zwangerschap. De meeste zwangere vrouwen (64%) weten dat het gecontraïndiceerd is om alcohol te drinken tijdens de zwangerschap. Toch blijven 11 van de 64 vrouwen (17%) regelmatig alcohol drinken (Figuur 4). Als we de gewoontes voor en tijdens de zwangerschap vergelijken, zegt 78% van de vrouwen matig alcohol te drinken vóór en na de zwangerschap (minder dan één glas per dag en niet alle dagen) of regelmatig alcohol te drinken (meer dan één glas per dag, alle dagen; tijdens de zwangerschap drinkt meer dan 50% (41/78) geen al-


-

-

- -

De mediacampagnes hebben invloed op zowel de kennis als het gedrag van aanstaande moeders. Die impact is echter beperkt, des te meer omdat er een kloof bestaat tussen de reële kennis en de toepassing ervan in de praktijk. De kosten-batenverhouding van de folders lijkt gunstiger te zijn dan de relatief dure audiovisuele middelen (tv-spotjes). Meer en meer mensen hebben toegang tot internet en kunnen medische websites raadplegen (zoals de website van het ONE) voor medische informatie. Er lijkt een synergie te bestaan tussen de verschillende mediacampagnes. Specifieke preconceptionele consultaties kunnen de zichtbaarheid van de dienst en de toegang tot de preconceptiezorg verbeteren.

Tabel 1: Percentage vrouwen dat stopt met roken tijdens de zwangerschap, van 1998 tot 2004. 1998 1999 2000 Vrouwen die zijn gestopt met roken 413 424 387 Vrouwen die roken vóór de zwangerschap 2.494 2.497 2.428 % vrouwen dat is gestopt 16,56 16,98 15,94

2001 351 2.166 16,20

2002 388 1.962 19,78

2003 484 1.919 25,22

2004 770 2.130 36,15

Tabel 2: Verspreiding van folders en affiches (A). Plaatsen waar folders en affiches over de preconceptionele consultatie en foliumzuur worden verspreid. TMS

Scholen

Ontvangstruimten

Overige

Artsen

Subreg. Comités

Diensten ONE

Gezond- Org. voor Centrum gezond- Gezins- Publiek heidsheidsvooronbekend centra lichting planning

Totaal

Folder(preconc. consult.) Folder (foliumzuur) Affiche (foliumzuur)

6.321

533

710

1.293

1.704

490

1.313

562

546

1.505

25

15.002

7.088

516

856

1.232

1.674

460

1.050

343

1.636

1.195

25

16.075

194

27

40

76

54

12

22

68

79

20

0

592

Affiche (preconc. (consult.)

134

27

47

21

102

8

31

68

64

22

0

524

Afkortingen TMS = Medisch-sociale werkers van het ONE; Subreg. comités = subregionale comités van het ONE (1 per provincie).

Tabel 3: Verspreiding van folders en affiches (B).

Geografische spreiding van de verdeling van affiches en folders over de preconceptionele consultatie en foliumzuur.

Folder babyproject (preconc. consult.) Folder kinderwens (foliumzuur) Affiche kinderwens (foliumzuur) Affiche babyproject (preconc. consult.)

Hene gouwen

Brussel

WaalsBrabant

Luxemburg

Vlaan deren

Namen

Frankrijk

Luik

Totaal

4.319

5.019

959

857

21

1.306

2

2.519

15.002

4.565

4.941

884

968

20

1.492

22

3.183

16.075

247

74

56

15

0

54

2

144

592

166

151

54

9

0

44

2

98

524


230

Ethische beperkingen

Analyse van de beperkingen voor de ontwikkeling van de preconceptionele consultatie Zoals bij de meeste programma’s in de volksgezondheid zijn deze beperkingen uiteenlopend van aard: economisch, juridisch, ethisch, cultureel, pedagogisch en psychologisch

Er bestaat een ethisch comité op nationaal niveau (het Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek van België), dat onder andere aanbevelingen heeft gepubliceerd voor genetische tests (4). Het gaat daarbij echter meer om een afbakening van het terrein en de ethische principes die moeten gelden bij de organisatie of het voorschrijven van deze tests. De aanbevelingen staan de bevordering van de preconceptio nele consultatie niet in de weg. We moeten echter wel Financiële beperkingen een voorbehoud maken in verband met pre-implantatieHet budget van de campagne was beperkt en zodoende diagnostiek. Bepaalde partijen vinden dat alleen patiëntes ook het aantal affiches en folders dat werd verspreid (Tadie deelnemen aan een programma voor medisch onderbel 2 en 3). Het is mogelijk dat we de impact van deze steunde voortplanting (FIVETTE), daarvoor in aanmerking campagnes bij mannen en vrouwen in de vruchtbare leefmogen komen. tijd sterk zouden kunnen verhogen met een groter budget, Artsen kunnen echter, bewust of onbewust, huiverachregelmatige campagnes en informatiemiddelen waarvan tig zijn om genetische onderzoeken voor te schrijven, uit de kosten-batenverhouding zorgvuldig is overwogen. angst dat genetische afwijkingen aan het licht komen. Soms wordt erop gewezen dat bepaalde onderzoeken niet Sinds bepaalde nazidokters gruweldaden hebben begaan systematisch kunnen worden uitgevoerd door de kosten in naam van de eugenetica, is dat woord taboe geworden. die eraan verbonden zijn. Maar bij deze overweging moet We moeten echter een onderscheid maken tussen de euook rekening worden gehouden met de behandelingskosgenetica van de staat, opgelegd door een totalitair regime, ten van de onderzochte aandoeningen. en de particuliere of democratische eugenetica, die voortvloeit uit de filosofie van de rechten van de mens (5, 6). De ethische beperkingen houden eerder verFiguur 7: Dagelijkse opname van foliumzuur in de voeding van 100 zwangere vrouwen. band met de individuele opvatting van het concept Geen enkele van deze 100 vrouwen bereikte de aanbevolen drempel van 400µg per dag. eugenetica door de arts. 450

Culturele beperkingen

400

300 250 200 150 100

Juridische beperkingen De Belgische wetgeving op het gebied van de reproductieve gezondheid is vrij liberaal en vormt op zich geen beperking voor de ontwikkeling van de preconceptiezorg.


93

89

85

81

77

73

69

65

Aantal patiëntes

61

57

53

49

45

41

37

33

29

25

21

17

9

13

0

5

50 1

µg

Hierbij gaat het bijvoorbeeld om voedingsgewoonten. Als we kijken naar het gebruik van foliumzuur in een populatie van 100 zwangere vrouwen, blijkt dat geen enkele vrouw de aanbevolen dosis van 400µg foliumzuur per dag inneemt (Figuur 7). Uit het onderzoek bij 675 zwangere vrouwen bleek overigens dat 22% van deze vrouwen geen enkel vitaminesupplement nam tijdens de zwangerschap. Iedereen is ervan overtuigd dat het tekort moet worden aangevuld door foliumzuursuppletie. Het is echter niet erg realistisch om te denken dat in de nabije toekomst alle vrouwen vrijwillig dergelijke supplementen zullen nemen voor de zwangerschap, als we weten dat momenteel veel vrouwen, zelfs tijdens de zwangerschap, geen enkel supplement innemen. In verband met foliumzuur kunnen we dus het volgende stellen: (i) een groot deel van de populatie krijgt te weinig foliumzuur; (ii) te weinig vrouwen nemen supplementen in; (iii) een deel van de zwangerschappen is niet gepland

97

350

en die patiëntes hebben dus niet de mogelijkheid om supplementen in te nemen vóór de zwangerschap; (iv) er verloopt soms veel tijd tussen het voornemen om zwanger te worden en de conceptie, en na enkele maanden verliezen deze vrouwen hun motivatie en stoppen ze met de inname van de supplementen. Om al deze redenen zijn wij van mening dat het enige serieuze alternatief erin bestaat om meel te verrijken (versterken) met foliumzuur (foliumzuur toevoegen aan het broodmeel).

Pedagogische beperkingen Het concept van de preconceptiezorg en de methodologie van de preconceptionele consultatie, komen niet sys tematisch aan bod tijdens de opleiding van medisch en verpleegkundig personeel en vroedvrouwen. In een kleine enquête, uitgevoerd bij 60 vroedvrouwen die werken in kraaminrichtingen in België, verklaarde de meerderheid (65%) dat ze tijdens de basisopleiding nooit informatie hadden gekregen over dit onderwerp (7).

Psychologische beperkingen Het ONE heeft aanbevelingen gepubliceerd die het resultaat zijn van een compromis tussen de vrij minimalistische aanbevelingen van de KCE over de prenatale zorg (8), vanuit de optiek van de sociale geneeskunde, en de aanbevelingen die zijn gepubliceerd door wetenschappelijke organisaties of artsenverenigingen (9-13). Die laatste zijn meer op een individuele geneeskunde gericht en derhalve zijn ze maximalistischer. De arts gaat echter met deze aanbevelingen om vanuit zijn eigen culturele, wetenschappelijke en ethische achtergrond en zal ze omzetten in zijn eigen taal, met zijn eigen ideeën over de risico’s die verbonden zijn aan bepaalde aandoeningen. Vervolgens ontvangt het koppel, de vrouw en haar echtgenote, deze boodschappen vanuit hun eigen opvattingen en hun eigen waarden. Er kan dus een grote kloof gapen tussen de voorgestelde aanbevelingen en de toepassing ervan in de praktijk. Dat blijkt ook uit een enquête die is uitgevoerd bij 23 gynaecologen die verbonden zijn aan de prenatale consultaties van het ONE. De aanbevelingen van het ONE worden redelijk goed nageleefd als het gaat om het systematische onderzoek op syfilis, hiv en immuniteit tegen waterpokken. Maar er verschijnt een heel ander beeld als we kijken naar de genetische onderzoeken. Volgens de aanbevelingen zou er vrijwel systematisch moeten worden getest op mucoviscidose, het fragiel-X-syndroom en hemoglobinopathieën

(14), maar het percentage artsen dat deze aanbevelingen volgt, is relatief laag (Figuur 8 en 9). Een andere psychologische beperking vloeit voort uit het feit dat de arts die via een anamnese of bloedonderzoek de immuniteit tegen rodehond, hepatitis B, waterpokken of kinkhoest bepaalt, vaccins zal voorstellen als blijkt dat de aanstaande moeder niet immuun is. De arts zal haar aanraden om de zwangerschap uit te stellen. Dat is geen aangename boodschap voor veel koppels, die de preconceptionele consultatie vaak combineren met de stopzetting van de anticonceptie. Veel koppels hebben geen zin om de zwangerschap uit te stellen en te ‘programmeren’ als ze een kinderwens hebben. Een curatieve behandeling is ‘natuurlijk’, omdat er een symptoom is, en het is ‘natuurlijk’ om te vragen dat pijn wordt verlicht, maar een preventieve behandeling is niet natuurlijk, maar ‘rationeel’. Deze benadering is cultuurgebonden, omdat er sprake is van anticipatie. Dat is al niet spontaan als het gaat om de persoon zelf, maar nog minder als het gaat om een derde, vooral omdat deze derde (het gewenste kind) nog niet bestaat en alleen nog virtueel of denkbeeldig is.

Conclusies over de verschillende beperkingen voor de bevordering van de preconceptionele gezondheid en mogelijke tegenacties -

-

-

-

-

Veel zwangerschappen zijn nog steeds niet gepland of niet gewenst. Dat is het actieterrein van de centra voor gezinsplanning. Het is niet eenvoudig om een zwangerschap uit te stellen omdat de arts een immunisatie adviseert. Dit bezwaar kan uit de weg worden geruimd door een vaccinatieprogramma in te voeren op de basisscholen en de middelbare scholen. Weinig vrouwen nemen foliumzuursupplementen in gedurende langere tijd. De oplossing hiervoor zou kunnen zijn om foliumzuur toe te voegen aan broodmeel (15, 16). De zorgverleners houden zich vaak niet aan de aanbevelingen. We kunnen de naleving verbeteren door permanente educatie over de preconceptiezorg. Het is niet eenvoudig voor zorgverleners om om te gaan met de ethische aspecten van genetische aandoeningen. Dit probleem zou kunnen worden opgelost door zorgverleners een opleiding in de bio-ethiek aan te bieden.


232

Figuur 8: Aanvraag van immuniteitsonderzoeken voor acht infectieziekten, tijdens de preconceptionele consultatie bij 23 gynaecologen.

-

100 90

-

80 70 60 % 50 40

-

30 20

Voor zorgverleners is het vaak moeilijk om de stochastische dimensie van klinische verschijnselen bij erfelijke aandoeningen te beoordelen. De oplossing hiervoor is een specifieke opleiding voor de zorgverleners die zich bezighouden met de volksgezondheid. In het curriculum van de vroedvrouwen- en artsenopleiding wordt te weinig aandacht besteed aan preconceptiezorg en preconceptionele gezondheid. Dat kan worden gecorrigeerd door de opleidingsprogramma’s van vroedvrouwen en artsen grondig aan te passen. De preconceptiezorg is niet goed zichtbaar voor het publiek. De oplossing hiervoor is de start van consultaties in de preconceptiezorg.

Nooit

Selectief

Waterpokken

Syfilis

Hiv

Hepatitis C

Hepatitis B

Toxoplasmose

CMV

0

Rodehond

10

Altijd

Figuur 9: Aanvraag van een genetisch onderzoek tijdens de preconceptionele consultatie bij 23 gynaecologen. 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20

Nooit

Selectief

Altijd


Tay-Sachs

Marfan

Huntington

Duchêne

Karyotype

Elektroforese Hb

Fragiel-X

0

Mucoviscidose

10

Algemene conclusies Als we de natuurlijke geschiedenis van een aandoening bestuderen, zijn er een aantal constantes: mensen met een goede gezondheid kunnen door omgevingsfactoren of door een genetisch probleem een aandoening ontwikkelen, die eerst asymptomatisch is en daarna klinisch aantoonbaar (symptomatisch stadium). We kunnen het verloop van de aandoening op drie manieren beïnvloeden. In het symptomatische stadium van de aandoening, traditioneel het terrein van de curatieve geneeskunde. Maar we kunnen ook eerder optreden, als de aandoening nog niet klinisch aantoonbaar is, dus als de aandoening bestaat, maar nog geen symptomen oplevert. Dat is het terrein van de secundaire preventie, de screening. Tot slot kunnen we zelfs in actie komen vóórdat de aandoening bestaat, bij gezonde mensen, door het immuunsysteem te versterken bijvoorbeeld. Dat is de primaire preventie. Een van de fundamentele verschillen tussen de prenatale consultatie en de preconceptionele consultatie is dat we tijdens de zwangerschap vooral aan secundaire preventie doen en tijdens de preconceptionele periode vooral aan primaire preventie. Bij de preconceptionele consultatie kunnen we optreden vóórdat het pathologische proces start. In bepaalde gevallen komt zelfs deze consultatie te laat, bijvoorbeeld als de patiënte verslaafd is aan tabak of alcohol. Daarom moeten we een nieuw paradigma ontwikkelen, in het kader van de bevordering van de gezondheid, waarbij alle betrokken sectoren kunnen bijdragen tot de verbetering van de pre-

conceptionele gezondheid: de volksgezondheid, de landbouw en de voedingssector, de industrie, het milieubeleid (17), het onderwijsbeleid en het sociale beleid. Het is niet altijd eenvoudig om uit te leggen dat het prenatale bezoek begint vóór de conceptie. Deze boodschap moeten we verspreiden bij jonge koppels, bij jonge vrouwen en mannen. Het feit dat de preconceptionele gezondheid begint vóór de preconceptionele consultatie, is een boodschap die we moeten overbrengen aan de zorgverleners en de politieke besluitvormers. Preconceptionele gezondheid is geen nieuw idee - in het Oude Testament werd al gesproken over ‘preconceptio nele’ aanbevelingen (18) -, maar het is wel een nieuw concept voor de geneeskunde. Het is een nieuwe benadering in de volksgezondheid, omdat het een interdisciplinair thema is dat ook bij de bevordering van de gezondheid een rol speelt. Het is een nieuw paradigma, omdat het een multisectoriële benadering impliceert. Ten slotte is het een nieuwe filosofie, omdat het einddoel is gericht op de toekomstige generaties en derhalve bijdraagt tot een duurzame ontwikkeling.

Referenties 1. Delvoye P, Delestrait M, Collard S, Derzelle E, Guillaume K, Roos P, Alexander S, The Belgian project for a preconceptionnal campaign, National Summit on preconception care, Proceedings, Atlanta, June 2005. 2. CDC. Use of dietary supplements containing folic acid among women of childbearing age - United States, 2005. MMWR, 54:955-8, 2005. 3. Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE - Belgique), Banque de Données Médicosociales, Rapport 2007. 4. Comité consultatif de Bioéthique de Belgique, Avis n° 20 relatif aux tests génétiques prédictifs et test HIV dans le cadre du travail, Novembre 2002. 5. Missa JN,Susanne C (Eds). De l’eugénisme d’Etat à l’Eugénisme privé, De Boeck Université, 1999. 6. Gayon J. Eugénisme, Dictionnaire de la pensée médicale sous la direction de Dominique Lecourt, PUF, pp 450-7, 2004. 7. Anciaux A. Un bébé se prépare avant la conception: connaissances des sages femmes au sujet de la consultation préconceptionnelle, Travail de fin d’études, Institut supérieur d’Enseignement Infirmier (ISEI), Bruxelles, 2008. 8. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Nationale richtlijn prenatale zorg. Een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen, KCE reports, Vol 6B, 2004. 9. Dunlop A, Jack B, Frey K. National Recommendations for Preconception Care: the essential Role of the Family Physician, J Am Board FAM Med 2007;20:81-4. 10. European Society of Human Genetics. Population genetic screening programmes: technical, social and ethical issues, Eur J Hum Gen 2003;11, Suppl:2:55-7. 11. Melze D, Hogarth S, Liddell K, Ling T, Sanderson S, Zimmern RL. Genetic tests for common diseases: new insights, old concerns. BMJ 2008;336:590-3. 12. Douglas Wilson R. The Use of Folic Acid for the Prevention of Neural Tube Defects and Other Congenital Anomalies. SOGC Clinical Practice guidelines, 138, 2003. 13. Khoury MJ, McCabe LL, McCabe ERB. Population Screening in the Age of Genomic Medicine, Genomic medicine. Guttmacher AE, Collins FS, Eds. N Engl J Med 2003;348;1:50-8. 14. Delvoye P, Hilbert P, Verellen-Dumoulin C, Alexander S. Which genetic Investigations to provide during preconceptionnal care? Second National Summit on preconception care, Proceedings, Oakland, October 2007. 15. Wald NJ, Oakley GP. Should folic acid fortification be mandatory? BMJ 2007;334:1252-3. 16. De Wals P, Tairou F, Van Allen MI, Uh SH, Lowry RB, Sibbald B, Evans JA, Van den Hof MC, Zimmer P, Crowley M, Fernandez B, Lee NS, Niyonsenga T. Reduction in Neural-Tube Defects after Folic Acid Fortification in Canada, N Engl J Med 2007;357:135-42. 17. Sharpe RM, Irvine DS. How strong is the evidence of a link between environmental chemicals and adverse effects on human reproductive health? BMJ 2004;328:447-51. 18. Oude Testament, Richteren 13.7.


234


Preconceptionele consultatiefiche Pierre Delvoye1, 2, 3, Lisa De Noose4 1. 2. 3. 4.

Ecole de Santé Publique de l’Université Libre de Bruxelles Office de la Naissance et de l’Enfance Réseau Hospitalier de Médecine Sociale Dienst Klinische Psychologie, Université de Mons

Keywords: record – items – help to decide – risk of depression – psychosocial

O

ver de theorie hadden we het eerder al. Maar we willen de zorgverstrekker ook een praktisch hulpmiddel aanbieden waarmee hij/zij een preconceptioneel consult vlot kan afhandelen. De hier voorgestelde consultatiefiche is een operationeel hulpmiddel, met andere woorden een middel dat dient als hulp bij het nemen van beslissingen. Om de fiche optimaal te kunnen benutten, vereisen de psychosociale factoren wat meer toelichting: daarom wordt dit niet te verwaarlozen luik van de preconceptionele consultatie gedetailleerder besproken.

De functies van het medisch dossier Zoals elk medisch dossier heeft ook het preconceptionele dossier drie belangrijke functies, waaraan wij drie bijkomende functies zullen toevoegen. Functies van het dossier: - hoofdfuncties: - geheugen- of archieffunctie, - operationele functie, - statistische functie, - bijkomende functies: - didactische functie, - zoekfunctie, - medisch-juridische functie.

G1233N_2009

Geheugen- of archieffunctie Bepaalde parameters zullen in de loop der tijd niet evolueren, zoals de geboortedatum, de bloedgroep, de immuniteit tegen bepaalde infecties, de vaccinaties die de patiënt heeft gekregen, het karyotype of de genetische analyse resultaten, enz. Buiten het feit dat men deze gegevens gemakkelijk en snel kan terugvinden in het dossier, helpt het registreren ervan om het nutteloos herhalen van dit soort onderzoeken te vermijden. Het is dus een manier om te besparen in de gezondheidszorg.


Deze functie is ook onontbeerlijk vanuit medisch-juridisch standpunt.

Operationele functie Het dossier moet zo opgesteld zijn dat de arts de anamnese gegevens, de klinische of biologische gegevens kan gebruiken om een diagnostisch beleid (het voorschrijven van een ander onderzoek) of een therapeutisch beleid (inclusief doorverwijzing naar een specialist) te bepalen. Dit is de functie van hulpmiddel bij de besluitvorming. Bepaalde zogenaamde archiefgegevens kunnen ook operationele gegevens zijn. Zo bepaalt de geboortedatum, aan de hand waarvan de patiënt kan worden geïdentificeerd, ook haar leeftijd – een operationeel gegeven dat het beleid bepaalt.

Statistische functie Bepaalde gegevens (items) zullen een statistische functie hebben – zowel een beschrijvende als een analytische statistische functie – met als doel auto-evaluatie maar ook epidemiologisch onderzoek. Dit is niet de hoofdfunctie van deze fiche, die alleen een beschrijvende statistiek mogelijk maakt. De elektronische fiche, die wordt opgenomen in het algemene dossier,

maakt het mogelijk om beschrijvende maar ook analyti sche statistieken aan te maken.

-

Pedagogische functie

-

De systematische tabellering van alle pathologieën waarmee men rekening moet houden tijdens een preconceptioneel consult, maakt het mogelijk om – zoals met een checklist – snel alle problemen die men met de patiënt moet bespreken, te assimileren, alle risicofactoren te kennen alsook de normaliteitscriteria. De pedagogische functie is niet de minst belangrijke functie van deze preconceptionele fiche.

Zoekfunctie Deze functie is performanter in de elektronische versie van de fiche en zal hier niet worden behandeld.

Medisch-juridische functie Deze essentiële functie van elk medisch dossier is des te relevanter naarmate de fiche volledig wordt ingevuld.

Definitie van de psychosociale parameters De criteria voor zuiver medische gegevens zijn eenvoudig en makkelijk te onthouden. Voor de psychologische of sociale gegevens ligt dat helemaal anders. Daarom vindt u op de achterzijde van de fiche een toelichting bij de psychosociale risicocriteria (Tabel 2).

Doorverwijzing naar de tabacoloog – het probleem van roken “Als iemand je vraagt om hem/haar te genezen, begin dan met hem/haar te vragen of hij/zij bereid is om de oorzaken van zijn/haar ziekte aan te pakken. Alleen dan kun je hem/ haar helpen.” Hippocrates

Presentatie van de fiche

-

Toelichting bij de fiche en het gebruik ervan

-

Zie Tabel 1.

-

-

-

-

De eerste kolom is de kolom voor het geheel van pathologieën die moeten worden opgespoord, de anamnesegegevens en de klinische of biologische gegevens die men moet verzamelen. Deze eerste kolom is onderverdeeld in 9 grote rubrieken, die overeenkomen met de verschillende onder zoeksvelden tijdens het preconceptionele consult: genetica, verslavingen, infecties, endocrinologie, enz. De 2de kolom is die van de normaliteits-/abnormaliteitscriteria voor elk van de items beschreven in de 1ste kolom. De 3de kolom is die van de resultaten verkregen bij de patiënt door de anamnese, het klinisch onderzoek of de biologische (bloed)onderzoeken. In de 4de kolom worden de bij de patiënt verkregen resultaten geconfronteerd met het normaliteits-/abnormaliteitscriterium: een abnormaal resultaat wordt ‘aangevinkt’ als + (positief).

De 5de kolom is een lijst van acties die moeten worden ondernomen voor elk van de items als het resultaat positief is. In de laatste kolom staat de datum waarop de actie werd uitgevoerd.

-

Het aantal sigaretten dat iemand rookt per dag is geen goed criterium voor ‘tabaksintoxicatie’, want de manier waarop wordt gerookt, verschilt sterk van persoon tot persoon: manier van inhaleren, het gedeeltelijk of volledig oproken van een sigaret… De doorverwijzing naar een tabacoloog is afhankelijk van de motivatie van de patiënt, ongeacht het aantal sigaretten dat deze per dag rookt. De uitgeademde CO kan ofwel systematisch worden gemeten (rokers en niet-rokers), ofwel bij alle rokers, ofwel alleen bij rokers die niet geneigd zijn om een tabacoloog te raadplegen, maar bij wie kwantificering van de intoxicatie door een meting van de CO hem/ haar kan overtuigen van het belang van een consult bij de tabacoloog.

Aanbevelingen voor het psychosociale luik van de preconceptionele fiche Tijdens het preconceptionele gesprek moet het ‘psychosociale’ luik niet autoritair worden behandeld. Men geeft beter de voorkeur aan een licht sturend gesprek waarin de patiënt zich vrij kan uitdrukken en, indien nodig, in haar discours wordt georiënteerd naar een bepaald thema.


236

Tabel 1: Preconceptionele consultatiefiche. Pathologieën/tekens

Criteria

Resultaten

+/-

Acties indien +

Gedaan op

1. Identificatie Geboortedatum

Leeftijd > 35

Info risico > 35 jaar (folder)

Bloedgroep M en V

Incompatibiliteit

Info risico

2. Fam. pers. antecedenten Afwijkingen

Aanwezigheid

Genetisch advies

Mentale achterstand

Aanwezigheid

Genetisch advies

Erfelijke, genetische ziekte

Aanwezigheid

Genetisch advies

Thalassemie

Systematisch

Hemoglobine-elektroforese

Drepanocytose

Systematisch

«

Fragiele-X

Systematisch

DNA-analyse

« «

«

Mucoviscidose

Systematisch

«

Bloedverwantschap

Huwelijk tussen bloedverwanten

Genetisch advies

«

3. Verloskundige antecedenten Prematuriteit / IUGA

< 37 weken / < 2.500g

Risicofactoren opsporen

Prenatale sterfte

Ten minste 1 sterfte in utero

Genetisch advies

Miskraam 1ste of 2de trimester

1 (2de tr.); ≥ 2 (1ste tr.)

Genetisch advies

Expulsiedystocie

K.S. of V.S

Radiopelvimetrie

Verblijf van de baby op NICU

Advies pediater/neonatoloog

4. Verslavingen Roken

Roken + wens om te stoppen

Alcohol Geneesmiddelen Drugs

Info risico (folder) +/- doorverw. tabacol.

Roken + geen wens om te stoppen

Meting van uitgeademde CO > doorverw.

Sociaal – niet-afhankelijk

Info risico (folder)

Afhankelijk

Doorverwijzing alcoholoog

Systematisch

Info risico

Methadon

Psychosociale doorverw

Heroïne/cocaïne/cannabis

Doorverw. psycholoog

Andere drugs

Gebruik


Toxische producten

Systematisch

Info risico/doorverw. toxicoloog

5. Immuniteit Rubeola IgG

IgG negatief

Vaccin

Toxoplasmose IgG

IgG negatief

Info risico (folder) hygiëne/katten

CMV IgG

IgG negatief

Info risico (folder) handhygiëne

Parvovirus

IgG negatief

Info risico (folder) handhygiëne

HIV

Positief

Doorverwijzing consult aids

Hepatitis B Ag A + Ac

Ag + en Ac negatief

Info risico + leveronderzoek

Ag - en Ag - + risico

Vaccin voor risicogevallen

Hepatitis C Ac

Ac +

Info risico + leveronderzoek

Syfilis VDRL

VDRL +

Controle; advies inf. ziekten; behandelen

Varicella IgG

IgG negatief

Vaccin

Kinkhoest

Vaccinatie > 15 jaar

Vaccin

Tuberculose

Risico (ant./contact…)

Intradermoreactie

6. Klinisch onderzoek Gewicht/lengte Gynaeco

BMI 25- 30

Voedingstips

BMI > 30

Doorverwijzen diëtist

Klachten (L/ P/ C/ B)*

Doorverwijzen gynaecoloog

Risicopatiënt

Testen op chlamydia

> 14/9

Cardiovasculair normaliseren

Nuchtere glycemie

> 100

HG-driehoek

Schildklier (TSH - T4)

Abnormaal

Doorverwijzen endocrinoloog

Bloeddruk 7. Biologie - endocrinologie

8. Psychosociaal Perinatale depressie

Risico van depressie


Hechtingsstoornissen

Risicopopulatie

Ouderschapsbegeleiding (MSW-VV)

Kwetsbaarheid/sociaal risico

Risicopopulatie

Doorverw. soc. ass./ouderschapsbegeleiding

Mislukte voortplantingspogingen

Aanwezigheid van een mislukking

Doorverwijzen psycholoog

9. Voorschrijven Foliumzuur

Systematisch

Foliumzuur voorschrijven

Jodium

Geen schildklierprobleem

Systematisch jodium voorschrijven

Vitamine D3

Systematisch

Vit. D3 +/- Ca++ voorschrijven

Opmerking: Er bestaat een elektronische versie waarin de operationele en statistische functies veel groter zijn. Afkortingen: Info = informatie; Pers. = persoonlijke; Famil. = familiale; Ziekte = ziekte; MK = miskraam; In ut. = in utero; Tr. = trimester; KS = keizersnede; V.E. = vacuümextractor; Fcps. = forceps; Doorverw. = doorverwijzen; Tabacol. = tabacoloog; Ag. = antigen; AL = antilichaam; Inf.ziekt. = infectieziekten; Ant. = antecedenten; BMI = Body Mass Index; L/P/C/B = leukorrhee, pijn, cyclusstoornissen, abnormaal bloedverlies; SOA’s = seksueel overdraagbare aandoeningen; HG = hyperglykemie; TMS = medisch-sociaal werker (van de ONE/Kind & Gezin); VV = vroedvrouw; Soc. ass. = sociaal assistent.


Tabel 2: Toelichting bij de psychosociale risicocriteria.

Criteria voor het risico van depressie • Zwangerschap op latere of zeer jonge leeftijd (< 18 jaar en > 35 jaar) • Antecedent van perinatale sterfte • Antecedent van perinatale depressie • Professionele instabiliteit • Laag inkomensniveau • Sociaal isolement en/of gevoel van eenzaamheid • Culturele ontworteling • Kwetsbare partnerrelatie • Sociaal netwerk van slechte kwaliteit • Slechte band met de moeder en/of de vader • Traumatische gebeurtenissen in de kindertijd • Eerdere mislukte voortplantingspoging • Zwangerschaps- of moederschapswens maar geen kinderwens

Glossarium van de geïnventariseerde criteria voor het risico van depressie (Opmerking: PPD = postpartumdepressie)

Laattijdige zwangerschap en/of zwangerschap bij adolescenten Zwangerschap bij een vrouw die ouder is dan 35 of jonger dan 18.

Antecedent van perinatale sterfte Een perinatale sterfte en de bijhorende rouwervaring hebben een nadelige invloed op de beleving van een volgende zwangerschap.

Antecedent van puerperale (perinatale) depressie Antecedenten van perinatale depressie in het leven van een zwangere vrouw zijn een bekende risicofactor en dit geldt zowel voor prenatale depressie, depressie tijdens de zwangerschap als postpartumdepressie na een eerdere bevalling. Een niet-puerperale depressie in het leven van de vrouw blijkt echter geen risicocriterium te vormen voor het ontwikkelen van een PPD.

Mislukte voortplantingspogingen • Antecedent van miskraam • Antecedent van perinatale sterfte • Erfelijke afwijking • Premature bevalling • Een ziekenhuisopname tijdens de vorige zwangerschap • Een gecompliceerde bevalling: keizersnede, verloskundig manoeuvre

Professionele instabiliteit Werkloosheid zou geen criterium zijn voor perinatale depressie. Professionele instabiliteit, daarentegen, of ont slagen worden omwille van een zwangerschap, en dus het niet hervatten van het werk na het bevallingsverlof, blijkt volgens verschillende studies een significant risico criterium te zijn.

Laag inkomensniveau Uit verschillende studies blijkt dat het behoren tot een bepaalde sociale klasse, opleidingsniveau of cultuur, geen impact heeft. Het inkomensniveau blijkt dan weer in lichte maar toch significante mate te zijn gecorreleerd met de aanwezigheid van een PPD.

Sociaal isolement en/of gevoel van eenzaamheid Sociaal isolement als objectief gegeven van een kwantitatief beperkt steunend netwerk of een subjectief gevoel van eenzaamheid zijn elementen waarmee men rekening moet houden tijdens het preconceptionele gesprek; de bedoeling is dan om de risicofactoren voor perinatale depressie op te sporen.


238

Culturele ontworteling

Eerdere mislukte voortplantingspoging

Culturele ontworteling van personen die ver van hun land van afkomst wonen, gaat gepaard gaan met het verlies van referentiepunten (wortels). Dit is een mogelijke bron van psychologische kwetsbaarheid. Bij dit element komt vaak ook een pijnlijk gevoel van eenzaamheid omdat de geografische afstand het gevoel te worden ondersteund door de personen die tot dan toe de rol van steunende referentiepunten speelden, kan verminderen.

Het subjectieve gevoel van mislukking tijdens een eerdere zwangerschap en/of postnatale periode kan een vrouw kwetsbaar maken in haar huidige beleving van een geplande kinderwens/zwangerschap. Sommige vormen van psychologisch lijden, verbonden aan een concrete gebeurtenis (bevalling met complicaties) of niet-concrete gebeurtenis (narcistische stoornis bij de moeder die zichzelf tot dan toe een minder ‘goede moeder’ vond dan ze had gewenst), kunnen op deze manier opnieuw worden geactiveerd.

Kwetsbare partnerrelatie Het echtelijke statuut is gecorreleerd aan het optreden van een PPD. Isolement of de afwezigheid van het veilige statuut van gehuwde vrouw zou een risicofactor vormen. Betreffende de huidige partnerrelatie blijkt er een negatief verband te bestaan tussen de kwaliteit van deze relatie en de aanwezigheid van een PPD.

Sociaal netwerk van slechte kwaliteit Er is een sterk verband tussen een middelmatige sociale ondersteuning en perinatale depressie.

Slechte band met de moeder en/of de vader Ongeacht het niveau (relatieproblemen in het heden of het verleden van de toekomstige moeder en haar eigen moeder; een groot tekort aan affectie in de band met de moeder tijdens de eerste kinderjaren) is de impact van een gebrek aan kwaliteit in de band met de moederfiguur een grote risicofactor voor de ontwikkeling van een perinatale depressie. Overigens lijkt ook de band met de vaderfiguur ons een belangrijk element dat niet mag worden vergeten.

Traumatische gebeurtenissen in de kindertijd De aanwezigheid van verschillende vormen van misbruik of verwaarlozing tijdens de kindertijd heeft een voorspellende waarde voor de mogelijkheid van het optreden van een depressie in de perinatale periode, omdat misbruik/ verwaarlozing vrouwen kwetsbaar maakt op psychiatrisch en psychologisch gebied in het algemeen. Seksueel misbruik is een bijkomende risicofactor.


Zwangerschaps- of moederschapswens maar geen kinderwens Een zwangerschapswens gaat niet noodzakelijk gepaard met een ‘kinderwens’. Het kan gaan om een moederschaps wens (de vrouw is gericht op haar wens om de voedende en almachtige figuur te worden voor een baby die de baby weerspiegelt die zij ooit is geweest). Bij vrouwen met een kwetsbare psychologische identiteit, die een soms moeilijke levenswandel hebben gekend, kan het zelfs uitsluitend gaan om een zwangerschapswens. Dankwoord De preconceptionele consultatiefiche is nagelezen en gecorrigeerd door het wetenschappelijke comité van de ONE van Henegouwen, het college van gynaecologen van de ONE en de actie- en denkgroep ‘PROCOP’. Wij danken in het bijzonder mevr. S Buonomo, mevr. H Desmet, Dr. L Duprez, mevr. A Luyckfasseel en Dr. Th Sonck, voor hun opmerkingen en suggesties. Referenties 1. Leleux P, Delvoye P. Recueil de données médico-sociales en médecine périnatale à usage local et régional. Innov Tech Biol Med 1988;9(1):38-47. 2. Delvoye P. Le Dossier Prénatal; in la consultation prénatale - Guide pour un Itinéraire Clinique, Alexander S, Bouvy AF, Debiève F, Delvoye P, Kirkpatrick C, Masson V, De Boeck Université, sous presses. 3. O’Hara MW, Gorman LL, Wright EJ. Description and evaluation of the Iowa Depression Awareness, Recognition, and Treatment Program. Am J Psychiatry 1996;153:645-9. 4. Manzano J, Righetti-Veltema M, Conne Perreard E. Le syndrome de dépression du prépartum. Résultat d’une recherche sur les signes précurseurs de la dépression du postpartum. La Psychiatrie de l’enfant 1997;40(2):533-52. 5. Dayan J, Dugnat M, Andro G. Psychopathologie de la périnatalité. Paris: Masson, 1999. 6. De Tychey C, Spitz E, Briançon S, Costantini ML, Messembourg C, De Luigi V, Vaillant M, Limousin B. Prévalence de la dépression prénatale et stratégies de coping. Communication au 2e Congrès international de psychologie de la santé de langue française, université de Metz, 26-27 juin 2003. 7. Bridge LR, Little BC, Hayworth J, Dewhurst J, Priest RG. Psychometric ante-natal predictors of post-natal depressed mood. Journal of psychosomatic research 1985;9(3):325-31. 8. Mills EP, Finchilescu G, Lea SJ. Postnatal depression: an examination of psychosocial factors. SAMJ. South African medical journal 1995;85(2):99-105. 9. Murray D, Cox JL, Chapman G, Jones P. Childbirth: life event or start of a long-term difficulty? Further data from the Stoke-on-Trent controlled study of postnatal depression. The British Journal of Psychiatry 1995;166:595-600. 10. Warner R, Appleby L, Whitton A, Faragher B. Demographic and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity. The British Journal of Psychiatry 1996;168: 607-11. 11. Guedeney A, Bungener C, Widlocher D. Le post-partum blues: une revue critique de la littérature. La Psychiatrie de l’enfant 1993;36(1):329-54. 12. O’Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Wright EJ. Prospective study of postpartum blues: biologic and psychosocial factors. Archives of general psychiatry 1991;48(9):801-6. 13. Bastien V, Braconnier M, de Tychey C. Dépression postnatale: facteurs de risque et modalités de prévention. Nostalgies. Evolution psychiatrique 1999;64(2):289-307. 14. Wickberg B, Hwang CP. Screening for postnatal depression in a population-based Swedish sample. Acta Psychiatr Scand 1997;95(1):62-6. 15. Lempérière T. Problems posed to general practitioners by the diagnosis and treatment of depression. Ann Med Psychol 1984;142(4):493-9. 16. Briere J. Methodological Issues in the Study of Sexual Abuse Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1992;60(2):196-203. 17. Bifulco A, Brown GW, Moran P, Ball C, Campbel C. Predicting depression in women: the role of past and present vulnerability. Psychol Med 1998;28(1):39-50.


Actie- en denkgroep ‘PROCOP’ Pierre Delvoye1, 2, 3 1. 2. 3.


Keywords: principles – record card – diaporama – newsletter – propositions

I

n oktober 2008 werd in de Belgische Franstalige gemeenschap een actie- en denkgroep opgericht voor de promotie van preconceptionele consultatie.

Samenstelling van de denkgroep Op 8 oktober 2008 werd in Ath de actie- en denkgroep PROCOP opgericht. PROCOP staat voor PROmotion de la COnsultation Préconceptionnelle (promotie van de preconceptionele consultatie).

G1234N_2009

Deze groep wil verenigingen en personen samenbrengen die betrokken zijn bij acties die bijdragen tot de promotie van de preconceptionele consultatie (preconception care) en de preconceptionele gezondheid (preconception health). De oprichtende leden komen uit verschillende disciplines en verschillende verenigingen of instellingen. De verschillende disciplines: een huisarts, twee gynaecologen, een vroedvrouw, twee pediaters (waarvan één geneticus), twee psychologen, twee diëtisten, twee sociologen, een onderwijzer en een specialist in preventie. In de groep zitten vertegenwoordigers van instellingen zoals het CLPSho (Centre Local de Promotion de la Santé du Hainaut Occidental), het FARES (Fonds des Affections Respiratoires), de ‘Périnat’-groep van de GGOLFB (Groupement des Gynécologues de Langue Française de Belgique), de HEPHO (Haute Ecole Provinciale du Hainaut Occidental), de IFsbh (International Federation for Spina Bifida and Hydrocephalus), het ONE (Office de la Naissance et de l’Enfance), de SSMG (Société Scientifique de Médecine Générale), de UPSfB (Union Professionnelle des Sages-femmes de Belgique).

Lijst van de oprichtende leden: Sylvie Anzalone, Toni Buonomo, Stéphanie Buonomo, Hilde De Keyser, Bénédicte De Thysebaert, Pierre Delvoye, Jean-Pierre Demoulin, Laurence Duprez, Valérie Hannecart, Sébastien Lorriaux, Marie-Christine Mauroy, Tonia Nardella, Tien Nguyen, Anne Poepaert.

Initiatieven van de PROCOP-groep Preconceptionele fiche Voor eerstelijns zorgverstrekkers (huisartsen, gynaecologen, vroedvrouwen, pediaters), zelfs tweedelijns (genetici). Deze fiche werd in detail besproken in het vorige artikel.

Diavertoning Deze diavertoning geeft uitleg over de doelstellingen en de methodologie van de preconceptionele consultatie. Hiermee wil men een didactisch hulpmiddel aanbieden aan de verantwoordelijken van de GLEM’s (Groupes Locaux d’Evaluation Médicale), de verantwoordelijken van ziekenhuisdiensten die regelmatig stafvergaderingen organiseren of eender welke persoon of vereniging die volledige en gestructureerde informatie wil geven over preconceptionele consultatie. Deze diavertoning is bijna klaar; ze werd al gebruikt voor stafvergaderingen in ziekenhuizen en vergaderingen van de GLEM’s, zowel voor gynaecologen als voor huisartsen.


240

Figuur 1: Uitnodigingskaart voor het congres over preconceptionele gezondheid.

Newsletter Deze newsletter wil niet alleen communicatie tot stand brengen tussen de oprichtende leden van de groep, maar wil ook alle leden die deelnemen aan vergaderingen en iedereen die interesse en sympathie toont voor deze denkgroep, dichter bij elkaar brengen. Er wordt informatie gegeven over conferenties in België en in het buitenland, over thema’s in verband met of verwant aan preconceptionele gezondheid, over websites waar men zijn kennis over het onderwerp kan vergroten, over de situatie van preconceptionele gezondheid in België en in het buitenland en over ervaringen in de buurlanden. Tot nu toe werden er, tweemaandelijks, vier newsletters uitgegeven.

Voorstellen PROCOP wil ook een orgaan zijn dat voorstellen doet. Deze voorstellen kunnen gaan van wijzigingen in het leerprogramma van de studies geneeskunde, vroedkunde of verpleegkunde tot voorstellen tot wetswijzigingen of voorstellen voor een conferentie, congres of opleidingscyclus, voorstellen die zouden kunnen worden overgenomen door private of overheidsinstellingen. Zo heeft PROCOP het idee gelanceerd om een internatio naal, Europees congres te organiseren over preconcep tionele zorgen en preconceptionele gezondheid. Dit idee werd goed onthaald door de directeur van het ONE, en B Parmentier, Administrateur-generaal, ging ermee akkoord dat het ONE het congres zou organiseren en financieren. De RVB van de GGOLFB is eveneens ontvangende partij en de huidige voorzitter, Prof. JP Schaaps, wil de voormiddag van de slotdag van het congres organiseren, die in het teken van ethiek staat. De jaarlijkse vergadering van de GGOLFB over ethiek zal deel uitmaken van dit internationaal congres. Dit congres zal doorgaan van 6 tot 9 oktober 2010, in de Koninklijke Bibliotheek van België (Figuur 1).


Trastuzumab-DM1 in een fase II-studie onderzocht

Trastuzumab-DM1 is een immunoconjugaat dat opgebouwd is uit enerzijds trastuzumab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen de HER2-receptor, en anderzijds uit DM1, een chemotherapeutisch middel. Op het congres van de American Society of Clinical Oncology (ASCO) eind mei deelde Charles Vogel uit Florida de resultaten van een fase II-studie mee die trastuzumab-DM1 heeft uitgetest bij 112 vrouwen met HER2positieve, gemetastaseerde borstkanker die ziekteprogressie vertoonden onder HER2-gerichte therapie. De toediening van DM1 via trastuzumab zou de behandeling met DM1 minder toxisch moeten maken, omdat de afgifte enkel ter hoogte van het doelwit van de behandeling gebeurt. De studie wilde het effect van de behandeling inschatten en had geen controlearm. Het primaire eindpunt van de studie was het objectieve responspercentage. Bij ongeveer 35 procent van de patiënten namen de tumoren in grootte af, of bleef hun ziekte stabiel gedurende minstens zes maanden. Een analyse na een bijkomende verdere evaluatie van de HER2-status in een centraal laboratorium, leverde zelfs een dergelijk klinisch voordeel op bij 44 procent van de patiënten. De frequentste ernstige bijwerkingen (graad 3 en 4) waren hypokaliëmie bij 8 procent van de deelnemers en trombocytopenie bij 7 procent.

Wetenschappelijk onderzoek bevestigt goede resultaten voor Sensilube®

Uit recent wetenschappelijk onderzoek naar irritatie bij glijmiddelen verkrijgbaar op de Belgische markt is gebleken dat van alle onderzochte merken Sensilube® de beste resultaten behaalde. In tegenstelling tot andere glijmiddelen werd geen irritatie of weefselschade opgemeten en konden de onderzoekers bovendien een toename van het vocht in het weefsel vaststellen. Het onderzoek werd uitgevoerd door de vakgroep Geneesmiddelenleer van de Universiteit Gent onder leiding van dr. Els Adriaens. De Universiteit Gent maakte hierbij gebruik van de door haar gepatenteerde onderzoeksmethode: ‘Slug Mucosal Irritation assay’. De onderzoekers bestudeerden gedurende vijf opeenvolgende dagen het effect van de verschillende glijmiddelen op slakken. Ze onderzochten eventuele weefselbeschadiging – het weglekken van proteïnen en enzymen – en een toegenomen slijmproductie bij de slak na contact met het testproduct. Verhoogde slijmproductie duidt op een toename van de graad van irritatie en bijgevolg op een dalende tolerantie van de slak voor het product. De graad van irritatie is voor een aantal glijmiddelen gerelateerd aan de osmolaliteit van het glijmiddel. Een glijmiddel met een hoge osmolaliteit onttrekt water uit het vaginale weefsel. Daardoor kan irritatie ontstaan tot zelfs beschadiging van het weefsel. De stijging van osmolaliteit is te wijten aan de toevoeging van glycerol. Sensilube® bevat geen glycerol.

Referentie Vogel CL, Burris HA, Limentani S, Borson R, O’Shaughnessy J, Vukelja S, et al. A phase II study of trastuzumab-DM1 (T-DM1), a HER2 antibody-drug conjugate (ADC), in patients (pts) with HER2+ metastatic breast cancer (MBC). ASCO 2009. Abstract 1017.

Sensilube® is een vloeibaar glijmiddel op waterbasis dat het lichaamseigen vocht benadert en aanvult. Sensilube® heeft door zijn vloeibaarheid dezelfde eigenschappen als het natuurlijke vocht en neemt direct de lichaamstemperatuur aan. Sensilube® is kleur-, reuk- en smaakloos. Het product is niet vet en in water oplosbaar, zodat het samen met condooms gebruikt kan worden.

Bron: persbericht van Roche.

Bron: persbericht van SSL Healthcare.

Trastuzumab-DM1 wordt nu verder in een fase III-studie onderzocht, die luistert naar de naam EMILIA.

G1236N_2009

Positief Europees oordeel over bevacizumab bij gevorderde borstkanker Het Europese CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) laat zich positief uit over het gebruik van bevacizumab in combinatie met docetaxel of paclitaxel voor de behandeling in eerste lijn van gemetastaseerde borstkanker. Het CHMP geeft advies aan het EMEA, het European Medicines Agency, dat nieuwe geneesmiddelen voor de Europese Unie evalueert. Sinds maart 2007 kon bevacizumab al aangewend worden in de eerste lijn bij gemetastaseerde borstkanker, maar dan enkel in combinatie met paclitaxel. Bevacizumab is een inhibitor van VEGF (vasculaire endotheliale groeifactor).

De positieve opinie van het CHMP volgt uit de resultaten van een fase III-studie, AVADO geheten (‘Avastin and Docetaxel’). In de studie ondergingen 736 patiënten die voordien nooit chemotherapie hadden gekregen voor gemetastaseerde borstkanker drie mogelijke behandelingen: om de drie weken 7,5mg/kg bevacizumab gecombineerd met docetaxel 100mg/m2, om de drie weken 15mg/kg bevacizumab gecombineerd met docetaxel 100mg/m2, of placebo gecombineerd met docetaxel 100mg/m2. De combinatiebehandeling met 15mg/kg bevacizumab leidde tot een toename van de progressievrije overleving met

49 procent. Zowat de helft van de patiënten uit de combinatiegroepen had na meer dan tien maanden behandeling nog geen ziekteprogressie. Het responspercentage was significant hoger in de combinatiegroep met 15mg/kg dan in de placebogroep, respectievelijk 64 procent en 46 procent. De overleving na één jaar was in de groep met 15mg/d eveneens significant hoger dan in de groep met placebo (resp. 84% en 76%). Het CHMP raadt op basis van deze waarnemingen een dosis van 15mg/kg om de drie weken of van 10mg/kg om de twee weken aan. Bron: persbericht van Roche.


242

Een ‘women only’ kliniek

Twee jaar geleden werd het project ‘Women’s Clinic’ gelanceerd in CHIREC, de private ziekenhuisgroep die Kliniek Edith Cavell, Kliniek Park Leopold, Kliniek Basiliek, het Ziekenhuis van Braine-l’AlleudWaterloo en de medische centra Lambermont en Bois de la Pierre verenigt. Op 11 mei werd ‘The Women’s Clinic’ officieel ingehuldigd. De kliniek is gevestigd in een huis tegenover Kliniek Edith Cavell. In het centrum huizen deskundigen uit de verschillende zorgdomeinen waar vrouwen geregeld mee in aanraking komen. Zo kunnen patiënten rekenen op een pluridisciplinair team. In de kliniek zijn acht raadplegingsruimtes en een verpleegruimte rond verschillende ‘thematische centra’ voorzien: een kliniek voor de adolescente (gynaecologen, dermatologen, psychologen, coaches), een moeder-kind centrum (gynaecologen, kinesitherapeuten, coaches, ouderschapsbegeleiding), gezinstherapie, een centrum voor omgang met stress (neurologen, relaxatiemassage), een migrainekliniek, een verslavingskliniek, voedingsgeneeskunde, een gewichtskliniek, een centrum voor het perineum en proctologie, transitstoornissen, centrum voor medischchirurgische esthetica, vasculaire stoornissen van de onderste ledematen, check-up, opsporing en menopauze. Door alle specialisaties op één plaats te verzamelen, wil de kliniek een antwoord bieden op de noden van de vrouw. Ze worden begeleid in functie van wat ze nodig hebben, in de eerste plaats dankzij een geneesheer-coördinator. Dr. Alexandra Collard, neurochirurge, zegt: «Vrouwen die geconfronteerd worden met een gezondheidsprobleem hebben de neiging om verschillende adviezen in te winnen. Dit leidt tot ‘medische shopping’. Voor eenzelfde pathologie kunnen verschillende medische oplossingen bestaan. Daarom leek het ons nuttig om alle disciplines te groeperen en te laten samenwerken om een totaaloplossing te vinden.» Info Women’s Clinic: rue Depage, 11, 1050 Brussel 02.340.43.40 www.chirec.be

Merck Serono lanceert ‘Global Fertility Academy’

Global Fertility Academy biedt vormingstools aan om de expertise en de slaagkans van vruchtbaarheidsbehandelingen te vergroten. Het programma bestaat uit twee delen: een theoretisch gedeelte met online opleidingsmodules en een gedeelte met praktische sessies. Dit globaal en professioneel fertiliteitsprogramma werd ontwikkeld door experts in hun domein voor zorgverstrekkers die onvruchtbaarheid behandelen. Het is beschikbaar voor gezondheidszorgbeoefenaars buiten de Verenigde Staten en Groot-Brittannië. Bron: persbericht van Merck Serono.


Merck Serono lanceert Pergoveris® 150UI/75UI

Op 22 juni 2009 heeft Merck Serono Pergoveris® gelanceerd, met als indicatie de stimulatie van de folliculaire ontwikkeling bij vrouwen met een ernstige deficiëntie in luteneïserend en follikelstimulerend hormoon (LH en FSH). Pergoveris® is het eerste biotechnologische geneesmiddel dat recombinant FSH (follitropine alfa 150UI) en LH (lutropine alfa 75UI) combineert, wat de gelijktijdige toediening van deze twee producten in één enkele subcutane injectie toelaat. Pergoveris® 150UI/75UI, poeder en oplosmiddel, is verkrijgbaar in dozen van 10 flacons poeder en 10 flacons oplosmiddel van 1ml, aan de ziekenhuisprijs van 724,40�, excl. BTW, en maakt deel uit van de specialiteiten die binnen het forfait vallen voor behandeling van vrouwelijke infertiliteit. Naar een persbericht van Merck Serono.

Denosumab ter preventie van skeletcomplicaties van borstkanker

Amgen meldt op haar website de eerste resultaten van een fase-III-studie die denosumab heeft vergeleken met zoledronaat ter preventie van skeletcomplicaties (‘skeletal related events’, fracturen, radiotherapie voor bot, botchirurgie en ruggenmergcompressie) van gevorderde borstkanker. De studie ging bij in totaal 2.049 vrouwen na of denosumab op dat gebied niet inferieur was aan zoledronaat. Denosumab is het eerste, volledig humane monoklonale antilichaam gericht tegen RANKL (Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand), een ligand die de activiteit van osteoclasten stimuleert. De eindpunten van de studie waren de tijd tot de eerste botcomplicatie en de tijd tot de eerste en volgende botcomplicaties. Het blijkt dat denosumab beide eindpunten significant uitstelt ten opzichte van zoledronaat (resp. hazard ratio 0,82; 95%-BI: 0,71-0,95 en hazard ratio 0,77; 95%-BI: 0,66-0,89). Analyse van de aard en incidentie van bijwerkingen bracht geen onverwachte gegevens aan het licht. In beide groepen kwam osteonecrose van de kaak weinig frequent voor. Uitgebreidere gegevens over de veiligheid en doeltreffendheid van denosumab in deze studie zijn later dit jaar te verwachten tijdens een medisch congres. Uit een persmededeling blijkt verder dan Amgen samen met GSK denosumab in Europa op de markt zal brengen voor de indicatie postmenopauzale osteoporose, eens dit middel de Europese goedkeuring krijgt. Voor de oncologische indicatie blijft Amgen alleen verantwoordelijk voor de commercialisering van denosumab in Europa. In landen waar Amgen niet vertegenwoordigd is, zoals China, Brazilië, India en Zuid-Korea, gebeurt de registratie en verspreiding van denosumab enkel door GSK, voor alle indicaties. Referentie http://www.amgen.com/media/media_pr_detail.jsp?year=2009&releaseID=1305355. Bron: persbericht van Amgen.

Dossier. Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

Recommend Documents