UROGYNAECOLOGIE. Speciaal nummer V V O G. Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN

Januari 2006 - Afgiftekantoor - Doornik 1 - P301162

Officieel tijdschrift Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

VVOG

Speciaal nummer

GUN_10_10_F_2006

Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem

UROGYNAECOLOGIE

Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN 1373-6647

EDITORIAAL Urogynaecologie

9 nummers per jaar (speciale uitgaven inbegrepen)

We mogen niet vergeten dat de ontwikkeling van chirurgische tech-

Gunaïkeia is het officieel tijdschrift van de

nieken ter behandeling van uterovaginale prolaps één van de aanzetten is geweest in de ontwikkeling van gynaecologische chirurgie als

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

een apart specialisme. Ook door de FIGO wordt urogynaecologie als een subdiscipline erkend. Nochtans zijn er slechts enkele landen waarin een postgraduaat opleidingsprogramma in de urogynaecolo-

en is uitsluitend bestemd voor Gynaecologen en Obstetrici

gie erkend wordt. Terecht merkt Dhont et al. op dat de gynaecoloog vanuit zijn basisopleiding in endoscopische en vooral vaginale chirur-

In samenwerking met de Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

gie uitstekend gepositioneerd is om de bekkenbodem te behandelen. Dat bekkenbodemdysfunctie een algemeen probleem is dat invaliderend is en vrouwen sociaal isoleert vernemen we van Wijers et al. uit

Eindredacteur Luc De Baene

cijfers die makkelijk te quoteren vallen: één derde van vrouwen heb-

Redactieraad

ben één of andere vorm van bekkenbodemdysfunctie: hetzij prolaps of

Hoofdredacteur Willem Ombelet

incontinentie. Eén derde van hen zullen hiervoor geopereerd worden

Adjunct-hoofdredacteurs Petra De Sutter Wiebren Tjalma

en één derde van hen zullen recidiveren. Hierbij is het belangrijk om die groep van vrouwen te identificeren die baat kunnen hebben van

Leden Frédéric Amant Koen Clasen Geert Debruyne Luc De Catte Eric de Jonge Paul Defoort Herman Depypere Roland Devlieger Gilbert Donders Walter Foulon Jan Gerris Peter van Dam Johan Verhaeghe Steven Weyers

bekkendodem-reëducatie en /of farmacotherapie. In dit debat wordt steeds de plaats van urodynamica op de helling geplaatst (Tjalma et al.). Cammu en medewerkers presenteren op een zeer elegante manier hun eigen ervaringen om een 50% therapierespons te bekomen met bekkenbodemspieroefeningen. In de farmacotherapie is er een duidelijke nood aan meer effectieve geneesmiddelen met een meer selectieve werking aangezien 60% van vrouwen wegens neveneffecten hun behandeling stoppen (De Ridder et al.). Met dit op de achtergrond is het niet moeilijk om te verstaan dat vele vrouwen chirurgie ondergaan, ook met wisselend succes. Inderdaad, de substantiële proportie chirurgische falingen blijven enerzijds kenmerkend voor gevorderde uterovaginale prolaps, maar hebben anderzijds ook een dynamiek veroorzaakt die leidde tot de ontwikkeling van nieuwe chirurgische technieken zoals beschreven in de hoofdstukken G0824N_2005

De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Omwille van de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

over koepelprolaps (Claerhout et al.), anterior vaginawandprolaps (Hinoul et al.) en viscerosynthese materialen (Deprest et al.). Deze snelle technische evolutie – zeg maar in de afgelopen decade – heeft

3

zeker de belangstelling in deze subspecialiteit geprikkeld. Tegelijkertijd echter werden we door een toename in kundigheid geconfronteerd met een gebrek aan evidence-based kennis. Nochtans worden er binnen het domein van de bekkenbodemchirurgie heel wat gerandomiseerde studies gepubliceerd. Een eenvoudige Medline search (“Urinary Incontinence/surgery”[MeSH] OR “Urinary Incontinence/therapy” [MeSH]) OR (“Urinary Incontinence, Stress/surgery”[MeSH] OR “Urinary Incontinence, Stress/therapy”[MeSH]) Limits: Randomized Controlled Trial) geeft een totaal van 402 RCT´s studies, 74 in de periode 1985 tot 1995 en 328 in de periode 1996 tot 2005. Deze veelal monocentrische studies worden maar al te vaak gekenmerkt door een beperkt aantal patiënten en opvolging op korte termijn, een symptoom van publicatiedrang en commerciële belangenvermenging. Nooit was chirurgie een wetenschappelijke activiteit bij uitstek. Aanvankelijk gedreven door de grensverleggende ambities van chirurgen, krijgt de ontwikkeling van urogynaecologische chirurgie ook steeds meer een industrie-gedreven karakter. Wat we vaststellen is dat nieuwe “medical devices” dikwijls de dagelijkse praktijk betreden zonder de gebruikelijke toetsing in klinische studies met soliede eindtermen. Het is in de toekomst voor onze geloofwaardigheid als chirurgen en voor het welzijn van onze patiënten noodzakelijk dat hierin verandering komt. Als lid van de Vlaamse Werkgroep Algemene Gynaecologie heeft Dr Piet Hinoul het initiatief genomen om met steun van lokale experts binnen de urogynaecologie de huidige tendensen in dit vakgebied samen te bundelen in een Gunaïkeia-nummer. Men is er in geslaagd om in vlot lezende teksten een klinisch bruikbare update te geven van de anatomie, de diagnostiek, en behandeling van bekkenbodemdysfunctie. Ik denk te mogen zeggen dat de gynaecoloog in Vlaanderen met veel ongeduld wacht op gelijkaardige expertmeetings uit de andere VVOG-werkgroepen.

Eric de Jonge Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus St Jan, Genk

5

INHOUD Oplage : 2.500 exemplaren

Publicatiedirecteur Dokter Pierre-Emmanuel Dumortier Vaste medewerkers

3

[EDITORIAAL]

9

Anatomische en functionele principes in de vaginale chirurgie

Eric de Jonge (ZOL Campus St Jan, Genk)

Marc Dhont, Steven Weyers (UZ Gent, UG)

13 20

Epidemiologie van genitale prolaps en urinaire incontinentie bij de vrouw

25

Welke vrouw met urinaire stressincontinentie zal baat hebben bij bekkenbodemspiertraining?

Steven Weyers, Marc Dhont (UZ Gent, UG)

Urodynamisch onderzoek: verschil in uitkomst van incontinentiechirurgie? Jean Jacques Wyndaele, Leen Senten, Wiebren Tjalma (UZ Antwerpen, UA)

Dokter Jan Bosmans Dokter Jean-Yves Hindlet

Hendrik Cammu, Michelle Van Nylen, Christophe Blockeel, Leon Kaufman, Jean-Jacques Amy (AZ VUB, Brussel)

Productie Nathalie Denys Coördinatie Tom Van Loy

31

TVT /TOT: de nieuwe gouden standaard voor de behandeling van urodynamische stressincontinentie? Historisch en klinisch perspectief Greet Hoet, Godfried Benijts, Eric de Jonge, Veerle De Loenen, Willem Ombelet, Jos Vlasselaer, Piet Hinoul (ZOL, Genk)

Publiciteit Leslie Selvais Marie-Laure Simonart

39

Vaginavoorwand prolaps

43

De chirurgische behandeling van vaginale koepelprolaps

50

Moet er (nog) een matje zijn?

57

Medicamenteuze therapie van de overactieve blaas

Copyright

Piet Hinoul, Eric de Jonge, Willem Ombelet (ZOL, Genk), Stéfan Smajda (Clinique Sainte Anne - Saint Rémi)

Reflexion Medical Network Varenslaan 6 1950 Kraainem

Filip Claerhout, Bart Kimpe (UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL; AZ Sint-Lucas, Brugge), Dirk De Ridder, Jan Deprest (UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL)

Tel 02/785.07.20 Verantwoordelijke uitgever Dokter V Leclercq

Jan Deprest, Fang Zheng, Maja Konstantinovic, Federico Spelzini, Filip Claerhout, Eric Verbeken, Dirk De Ridder (UZ Leuven, KUL)

Varenslaan 6 1950 Kraainem

Dirk De Ridder (UZ Leuven, KUL)

Jaarlijks abonnement €120

Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans.

7

UROGYNAECOLOGIE Anatomische en functionele principes in de vaginale chirurgie Marc Dhont

Marc Dhont, Steven Weyers Vrouwenkliniek, UZ-Gent

G0825N_2005

Inleiding De vaginale chirurgie is het operatieve domein van de gynaecoloog bij uitstek. Urologen en algemene chirurgen zijn weinig vertrouwd met het ganse spectrum van de vaginale chirurgie en wanneer zij zich toch op dit domein begeven blijft hun interventie beperkt tot een klein gedeelte van het brede gamma van vaginale ingrepen. Het spectrum van vaginale ingrepen is inderdaad zeer ruim en gaat van de eenvoudige vaginale hysterectomie met eventueel preventie van latere prolaps, de correctie van prolaps van een of meerdere compartimenten van het bekken. De anatomie van het kleine bekken is complex. Een praktische kennis ervan vereist een inzicht in de driedimensionele structuur van het bekken. Alhoewel men chirurgie moet leren op het terrein is het zowel voor de assistent in opleiding als voor de ervaren gynaecoloog nuttig de belangrijkste anatomische principes, toegepast op de verschillende types van ingreep, te herhalen. De talloze varianten van voorstelling van het kleine bekken in de klassieke leerboeken wijzen erop dat de visuele voorstelling van de onderlinge verhouding van deze structuren niet eenvoudig is. Er is ook een grote kloof tussen de anatomische schetsen en de reële situatie. Denk bijvoorbeeld aan de m. transversus perinei die in alle handboeken wordt afgebeeld als de ondergrens van het diafragma urogenitale maar die bij een operatie zeer moeilijk als een afzonderlijke musculaire structuur kan worden herkend. De omgekeerde volgorde waarin men bij vaginale ingrepen de anatomische structuren ontmoet en het beperkte operatieveld bemoeilijken de identificatie van de anatomische structuren. Het vraagt dus een lange training om zelfs maar de meest courante vormen van de vaginale chirurgie onder de knie te krijgen. Geen wonder dat in de Verenigde Staten naast perinatologie, reproductieve geneeskunde en gynaecologische oncologie een vierde subspecialisme werd gecreëerd, waarin de vaginale chirurgie centraal staat. Het is niet de bedoeling om de ganse en complexe anatomie van de bekkenbodem in een artikel samen te vatten; om compleet te zijn is hiervoor een heuse atlas nodig. Ik wil echter de anatomische principes benadrukken die de grondslag zijn voor een anatomisch en functioneel herstel van de bekkenbodem bij een aantal frequent uitgevoerde ingrepen.

Wij zullen ons beperken tot de twee groepen van ingrepen die door iedere gynaecoloog worden uitgevoerd en die een belangrijk deel vormen van zijn operatieve interventies: de vaginale hysterectomie en de correctie van prolaps van een of meerdere componenten van de bekkenbodem.

Algemene principes van de anatomie van de bekkenbodem Men kan de anatomie van de bekkenbodem niet los zien van zijn veelvoudige functies. De bekkenbodem is het sluitstuk van het ganse abdomen en is dus onderhevig aan wisselende drukschommelingen die op een elastische wijze worden opgevangen. De bekkenbodem moet worden gezien als een trampoline bestaande uit een stevig kader, het beenderig gedeelte van het bekken, en een verende mat, die bestaat uit spieren én bindweefsel. Men vergelijkt de wisselwerking tussen spieren en bindweefsel terecht als die van tussen de pees en de stok van een boog, waarbij de spieren worden gelijkgesteld met de elastische stok en het bindweefsel met de pees. Beide zijn essentieel voor een adequate functie van de bekkenbodem. Een zwakke stok en /of een uitgerafelde of gescheurde pees kunnen beide oorzaak zijn van disfunctie van de bekkenbodem. De voortdurende spanning van de gladde en dwarsgestreepte spieren staat in voor de veerkracht én de sfincterfunctie van de bekkenbodem. Spierzwakte kan door heelkunde niet worden verholpen. Alleen defecten in de pees zijn voor chirurgie vatbaar. Door herstel van de bindweefselstructuren wordt echter ook de spierfunctie ondersteund. Er bestaat een correlatie tussen de sterkte van de levatorspier en de kans op recidief na een prolapsoperatie, wat de intieme samenwerking tussen spieren ligamentair apparaat in de ondersteuning van de bekkenbodem bevestigt (1). Wanneer het bindweefselnetwerk op bepaalde plaatsen verdikt is spreekt men van een ligament. Deze ligamenten zijn echter geen geïsoleerde structuren; ze vormen een continuïteit met het ganse netwerk die de spieren verankert met het bekkenkader en hen ondersteunt. Dit fibromusculair netwerk zorgt voor een gelijkmatige drukverde-

9

ling over het ganse kader. Het concept dat het bekkenbodemnetwerk een geheel vormt kan niet genoeg worden benadrukt. De ervaring leert dat herstel van één defect dikwijls de verzwakking op een andere plaats van het netmerk accentueert. Tenslotte moet bij vaginale operaties ook worden rekening gehouden met twee andere vitale functies van de bekkenbodem: de seksuele functie en de voortplanting. De spieren die deel uitmaken van de bekkenbodem (de levator ani en de m. puborectalis) vertrekken van de achterkant van het os pubis en de arcus tendineus, een bindweefselband die loopt van het os pubis tot de spina ossis ischiÏ. De mediane spierbundel, de m. puborectalis, omsluit de hiatus urogenitalis waar de urethra, de vagina en het anorectaal kanaal doorheen passeren. Naar dorsaal insereren deze spieren op de laatste segmenten van het os coccyx en het lig. anococcygeum. Op deze horizontale fibromusculaire plaat rusten het rectum en het bovenste deel van de schede. Naar caudaal reiken de vezels van de levator ani tot het corpus perinei, gelegen tussen de vagina en de anus. Dit corpus perinei is een belangrijk sluitstuk van de bekkenbodem. De bindweefselcomponente vormt een driedimensioneel fibromusculair netwerk dat vertrekt van de bekkenwand (de fascia endopelvica) en zich centraal hecht rond de cervix uteri en de vagina en naar ventraal de blaas en blaashals en naar dorsaal het rectum ondersteunt. Tussen de mazen van dit driedimensioneel netwerk bevinden zich quasi asvaculaire zones die een ideaal dissectievlak bieden. Het ventrale deel van de bekkenuitgang wordt afgesloten door het diafragma urogenitale. Dit diafragma is een fibromusculaire structuur, die gespannen is tussen de twee beenderige pubistakken die het distale deel van de urethra en vagina ondersteunt. De musculaire elementen bestaan uit de oppervlakkig gelegen m. bulbocavernosus (ook m. bulbospongiosus genoemd), de m. ischioocavernosus en de complexe musculatuur van de urethra. De bindweefselcomponente is lateraal verankerd met de arcus tendineus.

Anatomie van de genitale verzakking Het bekken wordt klassiek ingedeeld in drie compartimenten: het voorste, het centrale en het achterste compartiment. Verzakking kan zich voordoen in een, twee of de drie compartimenten. Volgens de lokalisatie spreken we van cystocoele, descensus uteri (of schedetopprolaps na hysterectomie) rectocoele en enterocoele. Een verzakking ontstaat omdat het steunapparaat geheel of lokaal verzwakt is of een defect vertoont. In 1976 heeft Richardson verschillende soorten voorwanddefecten – laterale, mediane en transversale – beschreven en een pleidooi gehouden voor een ‘defect-specifiek’ herstel (2). De ernst van een verzakking wordt klassiek ingedeeld in drie graden met als referentiepunt de introïtus vaginae. In

10

Gunaïkeia • Speciaal nummer

1996 werd een meer gestandaardiseerde nomenclatuur voorgesteld waarbij niet meer wordt gerefereerd naar het (vermoedelijke) orgaan dat zich achter de geprolabeerde schede bevindt maar naar zes punten in de schedewand: twee op de voorste schedewand op respectievelijk 3 en 6cm van de urethra-uitmonding, twee op de achterwand op respectievelijk 3 en 6cm van het hymen, het meest distale deel van de portio uteri of in geval van hysterectomie, het apicaal litteken en tenslotte de dorsale fornix (enkel in geval de uterus nog aanwezig is) (3). Alhoewel deze classificatie van prolaps zeer nuttig is voor studiedoeleinden lijkt ze nogal complex voor diegene die ze niet standaard gebruikt. Van groot belang zijn de bijhorende richtlijnen voor een goede anamnese en een grondig onderzoek van de anatomische en functionele status van de bekkenbodem. In de anamnese moet aandacht worden besteed aan urinaire symptomen (stress- en urge- incontinentie, onvolledige mictie, pollakisurie), defaecatie (continentie, obstipatie, rectaal vullingsgevoel, noodzaak tot manuele reductie van de rectocoele), seksuele functie (seksuele activiteit, dyspareunie). Het vaginaal onderzoek dient systematisch te verlopen, eerst in liggende houding en indien twijfel over de graad en aard van verzakking, in staande houding met maximale buikpers. Na het onderzoek moet men een goed idee hebben van de aard en graad van het anatomisch defect en de functionele klachten die hiervan het gevolg zijn. Pas dan kan men een duidelijk plan van operatieve behandeling opstellen. Defecten van de bekkenbodem zijn begrijpelijkerwijs dikwijls gecombineerd en moeten gelijktijdig in één en dezelfde operatietijd worden aangepakt. Dat er verschillende soorten ingrepen zijn beschreven en worden uitgevoerd voor hetzelfde type van defect bewijst dat er geen volmaakte methode bestaat; iedere methode heeft zijn sterke en zwakke kanten, en recidieven na correctie zijn niet zeldzaam. Kennis van alle mogelijke ingrepen is niet nodig noch nuttig; belangrijk is dat men vertrouwd is met de algemene principes van prolapschirurgie en die ook toepast in de methode waarmee men het best vertrouwd is. Hieronder volgen enkele algemene bedenkingen bij de diagnose en herstel van bekkenbodemdefecten.

Vaginale hysterectomie Er moet onderscheid worden gemaakt tussen extirpatie van de uterus langs vaginale weg als hoofddoel van de operatie en de vaginale hysterectomie als onderdeel van een prolapsoperatie. In het laatste geval is het wegnemen van de uterus slechts één stap in het herstel van de bekkenbodem. Alhoewel dit evident lijkt moet het toch worden benadrukt omdat men soms de neiging heeft extirpatie van de uterus als het belangrijkste deel van de prolapsoperatie te beschouwen, wat de aandacht kan afleiden van de kern van de ingreep, namelijk herstel van de bekkenbodem.

Voordelen

Voorwanddefect (cystocoele)

De voordelen van vaginale hysterectomie t.o.v. abdominale hysterectomie zijn voldoende bewezen: kortere operatieduur, minder postoperatieve pijn en gastroïntestinale problemen, minder bloedverlies, sneller postoperatief herstel en korter ziekenhuisverblijf, minder risico voor intraabdominale adhaesies, geen abdominaal litteken en betere mogelijkheid tot preventie of eventueel herstel van prolaps. En toch wordt de vaginale route niet altijd toegepast waar het zou mogelijk zijn. Er zijn weliswaar een aantal contra-indicaties voor vaginale hysterectomie maar deze verklaren bijlange niet de grote variatie van land tot land en zelfs van gynaecoloog tot gynaecoloog in de verhouding abdominale versus vaginale hysterectomie.

De meeste gynaecologen zijn vertrouwd met het klassieke herstel van de cystocoele, zoals reeds in het begin van de vorige eeuw beschreven door Kelly, TeLinde en anderen: mediane incisie van de voorste schedewand, dissectie van de blaas en blaashals, reven van de blaaswand en fascia pubocervicalis, Kelly-plicatuur van de blaashals, inkorten van de schedewand en sluiten. In deze optiek zou de klassieke voorwandplastiek enkel van toepassing zijn bij mediane defecten. In geval van een lateraal defect zal het reven van de fascia op de middellijn de laterale bres tussen de insertie op arcus tendineus en het lig. pubocervicale nog doen toenemen. Voorstanders van een ‘defectspecifiek’ herstel zullen in dat geval de losgekomen randen van de fascia pubocervicalis en de onderrand van de overliggende vagina vasthechten aan de arcus tendineus, de fascia van de m. obturator internus en zelfs het periost van het os ischium, vertrekkend van het os pubis tot de spina ossis ischiï (5). Alhoewel deze techniek aanspreekt omdat het de fascia en de vagina stevig verankert zijn er geen vergelijkende studies die de superioriteit van deze benadering, die technisch moeilijk is, aantonen. Welke techniek men ook gebruikt, bij de dissectie van het spatium vesicovaginale is het belangrijk in het goede klievingsvlak – tussen schede en fascia – te blijven om bloedverlies te vermijden en naar lateraal voldoende te mobiliseren om de ondersteuning van de blaas en blaashals te kunnen onderbouwen. Recent wordt ook gebruik gemaakt van synthetische of biosynthetische netjes die onder de blaas worden gefixeerd. De eventuele meerwaarde van deze nieuwe technieken moet nog worden getoetst.

Contra-indicaties Algemeen aanvaarde contra-indicaties voor de vaginale route zijn: adnexiële afwijkingen die een abdominale benadering vereisen (endometriosecysten, vermoeden maligniteit); invasief endometrium- en cervixcarcinoom; beperkte toegankelijkheid van de vagina of gekende adhaesieve status; zeer grote, voornamelijk solitaire myomen. Er zijn echter ook een aantal pseudo-contra-indicaties die eerder een excuus dan een echte reden vormen om de vaginale route niet te moeten bewandelen: • Geen descensus uteri • Nullipara • Oophorectomie • Voorgeschiedenis van keizersnede • Myoma uteri

Preventie van latere prolaps De vaginale hysterectomie is de gelegenheid bij uitstek om actuele gaten in het netwerk te herstellen of preventief het netwerk te versterken. Bij een hysterectomie wordt het centrale knooppunt van de ligamentaire ondersteuning van de uterus, namelijk de fascia pericervicalis verwijderd waardoor alle ligamenten die van hieruit vertrekken steunloos worden achtergelaten. Gelukkig worden de ligamenten door het cicatriciële proces als vanzelf geconsolideerd op het middelpunt van de bekkentrechter waardoor latere prolaps wordt vermeden. Anders is het gesteld met gevallen waar reeds een beginnende verzwakking van het netwerk bestaat; hier is een heelkundige consolidatie op zijn plaats. Hiermee voorkomt men latere schedetopprolaps en enterocoelevorming. In geval van een recessus van de Douglasholte is het belangrijk de beginnende peritoneale breukzak te reseceren en de hiatus tussen de twee sacro-uteriene banden te vernauwen door consolidatie van de sacro-uteriene banden op de middellijn (McCall culdoplastie) (4).

Achterwanddefect (rectocoele) Het rectum wordt op zijn plaats gehouden door de fascia rectovaginalis (de fascia van Denonvillers), die verloopt vanaf de achterwand van de cervix uteri tot aan het corpus perinei. Volgens sommigen vormt deze fascia geen afzonderlijk blad maar is ze een integraal deel van de achterwand van de schede, die tijdens de operatie van de schede wordt afgekliefd. Deze discussie verandert in de praktijk echter niets aan de principes van een achterwandherstel. Ook in het dorsale compartiment herkent men gelocaliseerde defecten, en sommige auteurs raden aan om enkel de individuele defecten te sluiten in plaats van de klassieke reving van het rectum en de fascia rectovaginalis op de middellijn (6,7). Uit een recente retrospectieve analyse bleek evenwel dat de incidentie van recidieven beduidend hoger was na een site-specifiek herstel versus de klassieke achterwandplastiek (8). In 1991 nog schreef D.H. Nichols: ‘posterior repair is generally among the most misunderstood and poorly performed common gynecologic surgical procedures’ (9). Wat heeft hem ertoe geleid

11

deze uitspraak te doen? Een van de redenen is zeker dat veel gynaecologen het echte achterwanddefect gelijkschakelen met het perineaal defect; beide defecten worden zó met elkaar geassocieerd dat men perineaal herstel en achterwandplastiek onder een en dezelfde operatieve noemer catalogeert als: colpoperineorrhaphie. Nochtans, beide defecten vragen een verschillende operatieve benadering en komen niet altijd in combinatie voor. Een andere reden is dat sommige gynaecologen zich tevreden stellen met het vernauwen van de introïtus, met de mogelijke problemen op seksueel vlak als gevolg. Onmiddellijk postoperatief oogt het resultaat zeer mooi, maar het defect is dikwijls enkel gecamoufleerd en komt enkele maanden postoperatief opnieuw te voorschijn. Een laatste reden is de volgens Nichols en vele anderen ten onrechte uitgevoerde plicatie van de m. puborectalis. De richtlijnen zijn eenvoudig; voor de rectocoele: zorgvuldige dissectie van de vagina en de fascia rectovaginalis tot in de pararectale spatia; observatie van de defecten (een vinger in het rectum kan hierbij behulpzaam zijn) en sluiten van de defecten; voor het perineaal defect: ruitvormige excisie van de perineale huid en introïtus vaginae, expositie van het uitgerafelde corpus perinei, heropbouw van het naar lateraal uitgeweken fibromusculair weefsel op de middellijn, sluiten van de bres tussen de fascia rectovaginalis en het corpus perinei en reven van de m. puborectalis indien ‘nodig’.

Centraal defect In geval de uterus aanwezig is manifesteert een centraal defect zich als descensus uteri; is de uterus afwezig, dan spreekt van een schedetopprolaps. Het prolapsmechanisme is in beide gevallen hetzelfde en zo zijn de principes van herstel. Dehiscentie van de sacro-uteriene banden, de fascia pubocervicalis en de fascia rectovaginalis zijn de regel. Indien mogelijk moet worden getracht deze defecten te sluiten. Dit is zowel anatomisch als functioneel de meest correcte benadering. Alternatieve ingrepen zoals de colpopromontoriopexie en sacrospinosumfixatie komen enkel in aanmerking wanneer bovengenoemde structuren onherkenbaar zijn geworden. Dit is voornamelijk het geval bij schedetopprolaps; wanneer de uterus nog aanwezig is kunnen deze fasciale structuren meestal gemakkelijk worden teruggevonden. Belangrijk is het de mazen van het net waterdicht te sluiten door, indien nodig de proximale uiteinden van de fascia puborectalis en de fascia rectovaginalis te verankeren met de sacro-uteriene banden (6).

Enterocoele Een enterocoele is een hernia van de abdominale inhoud, meestal dundarm, in de schede. De meeste frequente vorm is de dorsale enterocoele, tussen de achterwand van de schede en het rectum. Nichols en Randall maken onderscheid tussen een ‘pulsion’ en een ‘traction’ enterocoele;

12


zoals de namen suggereren ontstaat in het eerste geval de enterocoele door de vis a tergo van de abdominale druk en bevat per definitie steeds ingewanden terwijl in het tweede geval de enterocoele ontstaat omdat de Douglasholte wordt ‘meegetrokken’ in de verzakking. Voor de praktijk heeft dit onderscheid echter weinig belang. Belangrijker is de enterocoele te herkennen vóór patiënte wordt geopereerd, anders zou het wel eens kunnen gebeuren dat men de niet gediagnosticeerde enterocoele onbehandeld achterlaat of dat men door peroperatoir op zoek te gaan naar een niet bestaande enterocoele het rectosigmoïd inwandelt. De principes van herstel zijn zoals die voor alle abdominale hernias: opsporen van de breukzak, openen, en sluiten van de breukzak. Hiermee is de kous echter nog niet af. De apicale enteocoele ontstaat door een dehsicentie tussen de fasia pubocervicalis en de fascia rectovaginalis. Het is belangrijk de continuïteit tussen deze twee steunstructuren te herstellen en indien technisch mogelijk ze te verankeren aan de resten van de lig. sacro-uterina.

Conclusie Verzakking van de bekkenbodem is een frequent probleem waarvan de incidentie nog zal toenemen naarmate de vrouwelijke bevolking veroudert. Voor iedere afwijking van de bekkenbodem zijn talrijke varianten van ingrepen beschreven. Door gebrek aan prospectief gerandomiseerd onderzoek is het onmogelijk om uit te maken welke ingreep voor welke afwijking de beste is. De doeltreffendheid van een ingreep moet dus worden getoetst aan de mate waarin de bekkenbodem vanuit anatomisch en functioneel perspectief optimaal wordt hersteld. De functionele anatomie van de bekkenbodem is complex maar kennis ervan is essentieel indien men een vaginale hersteloperatie lege artis en met inzicht wil uitvoeren. Met bovenstaand overzicht hebben wij getracht enkele essentiële punten in de functionele anatomie van de bekkenbodem in herinnering te brengen en een aantal aandachtspunten bij vaginale ingrepen te beklemtonen.

Literatuur 1. Vakili B, Zheng YT, Loesch H, Echols KT, Franco N, Chesson RR. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1592-8. 2. Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976;126:568-73. 3. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-7. 4. Cruikshank SH, Kovac SR. Randomized comparison of three surgical methods used at the time of vaginal hysterectomy to prevent posterior enterocele. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:859-65. 5. Scotti RJ, Garely AD, Greston WM, Flora RF, Olson TR. Paravaginal repair of lateral vaginal wall defects by fixation to the ischial periosteum and obturator membrane. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:1436-45. 6. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, Amundsen CL, Bump RC. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1402-10. 7. Lukacz ES, Luber KM. Rectocele repair: when and how? Curr Urol Rep. 2002;3:418-22. 8. Abramov Y, Gnadhi S, Goldberg RP, Botros SM, Kwon C, Sand PK. Site-Specific Rectocele Repair Compared With Standard Posterior Colporrhaphy. Obstet Gynecol Surv. 2005; 60:297-298. 9. Nichols DH. Posterior colporrhaphy and perineorrhaphy: separate and distinct operations. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:714-21.

UROGYNAECOLOGIE Epidemiologie van genitale prolaps en urinaire incontinentie bij de vrouw Steven Weyers, Marc Dhont Vrouwenkliniek, UZ Gent

KEYWORDS: PELVIC FLOOR DYSFUNCTION – URINARY INCONTINENCE – GENITAL PROLAPSE – EPIDEMIOLOGY – RISK FACTOR – PREVENTION

Samenvatting Bekkenbodemdisfunctie, waarvan urinaire incontinentie en genitale prolaps de twee belangrijkste zijn, komen frequent voor. Geschat wordt dat minstens één op drie volwassen vrouwen ermee te maken krijgt. Het identificeren van risicofactoren en het opstellen van preventierichtlijnen moeten prioritair het thema uitmaken van toekomstig onderzoek. Voor primaire preventie is het van belang dat inzicht wordt verkregen in de specifieke voorbeschikkende factoren. De rol van zwangerschap, arbeid en de modus van de partus verdient verder onderzoek. Voor secundaire preventie moet vooral onderzoek gebeuren naar het relatief belang van de vele mogelijke bevorderende en decompenserende factoren.

G0829N_2005

Inleiding Bekkenbodemdisfunctie is een term die een brede waaier van klinische condities omvat waaronder urinaire incontinentie, genitale prolaps, anale incontinentie, sensorische afwijkingen, ledigingsproblemen (urinair, anaal), seksuele disfunctie en chronische pijnsyndromen (1). In dit over-

zichtsartikel zullen we enkel de eerste twee afwijkingen bespreken aangezien ze het meest frequent voorkomen. Daarenboven zijn de etiopathogenese en de bevorderende factoren meestal gelijklopend. Voor beide aandoeningen is er trouwens een ruim aanbod aan epidemiologische studies. Wanneer we spreken over de epidemiologie van een ziektebeeld moeten we rekening houden met een zekere graad van onderschatting van de prevalentie en de incidentie, afhankelijk van het ziektebeeld dat men wil in kaart brengen (zo is het bijvoorbeeld gemakkelijker om beenfracturen in kaart te brengen dan incontinentie). Urinaire incontinentie is geen ziektebeeld maar een symptoom van disfunctie van de lagere urinaire tractus. Verschillende afwijkingen kunnen dus aanleiding geven tot incontinentie. Bovendien is de ernst van incontinentie zeer wisselend: van sociaal weinig storend tot een ernstige handicap leidend tot stigmatisering en isolatie. Hoe goed incontinentie wordt opgespoord hangt dus in grote mate af van de manier van bevraging en de definities. Ook voor prolaps stellen zich een aantal problemen om de prevalentie te kennen. Hiervoor is een gynaecologisch onderzoek nodig bij een grote groep ongeselecteerde vrouwen. Een verdere vereiste is dat men dezelfde definities hanteert, wat niet altijd het geval is. Niettegenstaande deze beperkingen zijn er toch interessante epidemiologische studies voorhanden die ons een inzicht kunnen verschaffen in de frequentie en de ernst van incontinentie en prolaps. Gegevens over de prevalentie, incidentie en remissiekans voor beide entiteiten worden besproken en verder is er ook aandacht voor het ontstaansmechanisme en de preventiemogelijkheden.

13

Prevalentie van urinaire incontinentie

zijn als gevolg van verschillen in definities van incontinentie, verschillen in bestudeerde populaties en in studiedesigns tussen de verschillende onderzoeken”. Wanneer we de definitie van Diokno gebruiken, met name “minstens één episode van ongewild urineverlies gedurende het voorbije jaar” (5), dan is de prevalentie 40,5%. Hanteren we daarentegen die van Thomas, met name “meer dan 2 episodes per maand” (6) dan komen we uit op een prevalentie van 14%. De gemiddelde prevalentie volgens de definitie van de International Continence Society (ICS), zijnde “ongewild urineverlies dat een sociaal of hygiënisch probleem stelt en objectief aantoonbaar is” (7) bedraagt 23,5%.

Prevalence (%)

Prevalentieschattingen variëren sterk, afhankelijk van de methodologie van de studies. In het bijzonder de prevalentie bij bejaarden wordt veelal onderschat omdat geen rekening wordt gehouden met de vrouwen die in een bejaardentehuis verblijven, ofwel doordat ze niet bevraagd worden, ofwel omwille van de lage respons op enquêtes binnen deze groep. De globale prevalentie van ongewild urineverlies, althans in Europa, wordt in de (methodologisch) meest betrouwbare studies geschat op 20-30% (2). Figuur 1: Prevalentie. De precieze prevalenties hangen sterk af van de gebruikte 40 definities binnen de studie. Wel 35 is er een substantiële consis30 tentie tussen de verschillende 25 studies betreffende de evolutie van de prevalentie in relatie 20 met de leeftijd van de popula15 tie. We zien een piek van 10 incontinentie binnen de leef5 tijdscategorie van 45-55 jaar, vervolgens een terugval in de 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ categorie 55-70 jaar met uitAge (Years) eindelijk terug een toename in Verlies van enkele druppels verschillende malen/maand de groep van 70 plus. De terugval in prevalentie in de Verlies van enkele druppels dagelijks groep van 55-70 jaar suggeVerlies van grote hoeveelheden minstens éénmaal/week reert dat er blijkbaar toch een verbetering is van onderliggende factoren in deze groep (door wijziging van het levenspatroon, door chirurgie, Echte stressincontinentie (SI) en detrusor-instabiliteit oefeningen, …). Ofschoon de prevalentie sterk afhangt (DI) zijn de twee meest voorkomende oorzaken van van de bevraagde ernst van urineverlies, is het patroon bij incontinentie bij de vrouw. Tot de leeftijd van 75 jaar is alle gradaties hetzelfde (Figuur 1). stressincontinentie frequenter dan urge-incontinentie; bij 75-plussers zijn beide vormen echter even frequent Uit een studie van Mailet (3) bleek de prevalentie in grote (Figuur 2). De prevalentie van zuivere stressincontimate afhankelijk van de gebruikte definitie: de prevalentie nentie en gemengde stress-urge-incontinentie verbinnen dezelfde groep van vrouwen schommelde tussen toont een gelijkaardig patroon zoals hierboven 26 en 57%. In Amerikaanse studies ligt de prevalentie beschreven voor incontinentie in het algemeen (Figuur bijna 10% hoger, dit wellicht doordat er meestal geen 3). Urge-incontinentie daarentegen kent een stijgende objectivering gebeurt van het urineverlies, misschien ook prevalentie met de leeftijd zonder terugval in de catedoor een verschil in populatie (o.a. meer obesitas). Studies gorie rond 50 (Figuur 4) (2). die het urineverlies objectief nagaan tonen een lagere prevalentie in vergelijking met studies die enkel gebaseerd zijn op bevraging. De prevalentie in een zwarte populatie is significant lager maar die groep komt in deze studies zelden aan bod alhoewel ze een belangrijk segment uitmaken van de Amerikaanse bevolking. Over de natuurlijke evolutie van incontinentie bestaan Hampel (4) benadrukt in een review uit 1997 dat “epidemi- weinig gegevens aangezien de meeste epidemiologische ologische data zeer inhomogeen en moeilijk te vergelijken studies uitgaan van één enkel observatiemoment. De

Incidentie en remissie van urinaire incontinentie

14


schaarse longitudinale studies rapporteren incidenties die variëren van 22,4% op 1 jaar (5) tot 11% over 20 jaar (8). Remissie van urinaire incontinentie bij vrouwen is slechts bestudeerd in twee studies en varieert van 12% op één jaar (9) tot 13% op 4 jaar (10).

Prevalentie, incidentie en remissie van genitale prolaps

tie. Zwangerschap en baring zijn de twee prominente voorbeschikkende factoren. Anatomische of neurologische afwijkingen, zoals blaasextrofie of myelodysplastische letsels, zijn gekende oorzaken van bekkenbodemdisfunctie maar ze zijn te zeldzaam om een impact te hebben op de prevalentie ervan. Belangrijker zijn de variaties in de neuromusculaire functie en de collageenstructuur (14), wat het verschil van prevalentie in bepaalde bevolkingsgroepen bepaalt.

Uitlokkende factoren

Genitale prolaps is één van de voornaamste indicaties voor Vaginale partus is zonder enige twijfel de belangrijkste uitgynaecologische chirurgie. Uteriene prolaps is de voor- lokkende factor van incontinentie en prolaps. De meeste naamste indicatie voor hysterectomie in de groep van studies tonen een significant verhoogde kans op stressinvrouwen boven de 50 jaar. In de Verenigde Staten kan uit continentie na vaginale partus; de incidenties zijn echter de procedurecodes worden afgeleid dat er meer dan 500.000 heelkundige ingrepen per jaar worden verricht wegens genitale Figuur 2: Prevalentie van de verschillende vormen. prolaps (1). De verhouding van chirurgie wegens prolaps versus die voor incontinen30% tie is 2:1 (11). Uit een studie van Olsen uit 49% 1997 bleek dat het risico voor een chirurgische ingreep wegens prolaps 11,1% Stressincontinentie bedroeg (12). Volgens de Oxford Family 21% Urge-incontinentie Planning Association (13) bedraagt het a aantal raadplegingen per jaar voor prolaps Gemengd 25% 29% slechts 0,20%. Die incidentie was signifi(a) 25+ cant hoger voor vrouwen die reeds een hys60% 55% (b) 25-44 terectomie hadden ondergaan (0,29%), (c) 45-64 vooral indien de hysterectomie was verricht 15% 16% wegens prolaps (1,58%). Gelet op het feit (d) 65-74 c b dat er toch een relatief grote groep van (e) 75+ vrouwen is die niet consulteert ondanks 31% 29% 46% een significante graad van prolaps zijn deze cijfers ongetwijfeld een onderschatting. 40% Over spontane remissie van prolaps zijn geen cijfers bekend. Het lijkt logisch dat dit in het geval van prolaps uiterst zeldzaam is; 29% 25% d e wel is soms blijvende verbetering zichtbaar na langdurig gebruik van een pessarium.

Oorzaken van urinaire incontinentie en prolaps Men kan een onderscheid maken tussen voorbeschikkende, uitlokkende en bevorderende factoren

Voorbeschikkende factoren De anatomie en de functie van de bekkenbodem van de vrouw zijn inherent aan het begrip bekkenbodemdisfunc-

sterk verschillend van studie tot studie. Het is ook moeilijk om de invloed van de verschillende fasen van de partus afzonderlijk in te schatten. Enkele studies tonen aan dat de pariteit geen risicofactor is en dat incontinentie evenveel voorkomt bij para als bij nullipara. In een studie van de Oxford Family Planning Association daarentegen was pariteit de voornaamste risicofactor voor het ontwikkelen van prolaps met een relatief risico (RR) van 10,85 (13). Ofschoon het risico toeneemt met stijgende pariteit vertraagt de stijging wel vanaf de tweede partus. De rol van ingrepen in het geboorteproces zoals forceps, vacuümextractie en episiotomie is controversieel en verschilt naarge-

15

lang het gaat over urine-incontinentie of prolaps. Uit een onderzoek van Klein et al (15) bleek dat een episiotomie geassocieerd was met een hogere kans op letsels aan de anale sfincter en op verzwakking van de bekkenbodem. Zij concludeerden dan ook dat een een episiotomie moet vermeden worden. Taskin daarentegen concludeert dat episiotomie bij vrouwen die antenatale bekkenbodemgymnastiek volgens Kegel hebben gevolgd, beschermde tegen latere prolaps en op dat punt even efficiënt was als een primaire sectio (16). Uit onderzoek van Handa uit 2004 bleek dat zowel stressincontinentie (SI) als urge-incontinentie significant meer voorkomen bij vrouwen die één of meer partussen hebben gehad (P < 0,01) en dat SI minder vaak voorkomt bij vrouwen met een voorgeschiedenis van sectio in vergelijking met vaginale partus (OR 0,60) (17). De meeste vrouwen die vaginaal bevallen ontwikkelen echter geen prolaps en/of incontinentie zodat tot op heden een primaire sectio niet kan worden aangeraden als preventie van bekkenbodemdisfunctie. Heel recent

Figuur 3: Prevalentie van zuivere en gemengde stress-incontinentie.

50 45

Prevalence (%)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 20-29

30-39

40-49 50-59 Age (Years)

60-69

70-79

Pure stressincontinentie Stressincontinentie met factor urge-incontinentie

(2005) toonden Bahl et al aan dat een instrumentele verlossing gepaard gaat met meer urinaire incontinentieklachten drie jaar na de partus in vergelijking met een primaire of secundaire sectio (18).

zijn, moeten we onze aandacht richten op bevorderende factoren willen we de incidentie van prolaps en incontinentie terugdringen.

Constipatie Uitrekking van de nervus pudendus, veroorzaakt door overmatig persen en de ermee gepaard gaande zakking van de bekkenbodem, kan tot permanente zenuwschade leiden. Chronische obstipatie, gekenmerkt door herhaalde episodes van langdurig persen, draagt bij tot progressieve neuropathie en disfunctie (19). Oudere vrouwen met urinaire incontinentie lijden significant meer aan chronische constipatie en faecale incontinentie in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder urinaire incontinentieklachten (20). Bovendien toonden Spence-Jones en medewerkers in een casecontrol studie aan dat constipatie en persen bij stoelgang significant meer voorkwamen in een groep van jonge vrouwen die later prolaps of stress-incontinentie ontwikkelenden dan in een groep die later geen pelviene disfunctie hadden (21).

Beroeps- en vrijetijdsgebonden activiteiten Ofschoon het intuïtief logisch lijkt dat er een verband moet zijn tussen activiteiten die gepaard gaan met overmatige of herhaalde toename in de abdominale druk en bekkenbodemdisfunctie zijn er maar weinig studies die dit hebben kunnen aantonen. In enkele studies werd de relatie onderzocht tussen urinaire incontinentie bij atleten en het type sport. Uit deze studies blijkt dat urinaire incontinentie frequenter voorkomt bij atleten en dat de prevalentie toeneemt naar80+ mate sport gepaard gaat met herhaalde stress (22). Een retrospectieve cohort studie toonde dan weer aan dat er geen verschil is in de prevalentie van stressincontinentie tussen vrouwelijke turnen atletiekatleten enerzijds en zwemsters anderzijds, alhoewel de eerste groep duidelijk meer onderworpen is aan herhaalde belasting van de bekkenbodem (23). Nog een andere studie van dezelfde auteurs suggereert dat er een mogelijk verband is tussen toegenomen voetflexibiliteit (wat verband houdt met wijzigingen in het collageen) en het ontwikkelen van urinaire incontinentie op latere leeftijd bij atleten (24).

Bevorderende factoren Omdat voorbeschikkende factoren niet kunnen gewijzigd worden en uitlokkende factoren meestal niet te vermijden

16


Er zijn weinig gegevens over de invloed van beroepsactiviteiten op de prevalentie van bekkenbodemsdisfunctie. Een studie uit 1994 vergeleek de prevalentie van chirurgie voor

genitale prolaps en discushernia bij 28.000 verpleegkundigen en 1,6 miljoen controles gebruik makend van de gegevens van ‘the Danish National Registry of Hospitalized Patients’. Uit deze studie bleek dat de odds ratio (OR) voor een chirurgische ingreep voor prolaps bij verpleegkundigen 1,6 (1,3-1,9) bedroeg wat aantoont dat herhaaldelijk tillen van lasten kan bijdragen tot genitale prolaps (25).

Obesitas Uit verschillende epidemiologische en case-control-studies blijkt consequent dat obesitas een significante en onafhankelijke risicofactor te zijn voor urine-incontinentie (2630).

Chirurgie De rol van hysterectomie in het ontstaan van urinaire klachten blijft controversieel. De meeste studies die een verband aantonen tussen hysterectomie en het ontstaan van blaas- en urethradisfuncties zijn retrospectief, vertonen een gebrek aan goede controlegroepen of zijn gebaseerd op louter subjectieve parameters. Ook een aantal andere pelviene ingrepen worden in verband gebracht met bekkenbodemdisfunctie: transsectie van de uterosacrale ligamenten, radicale hysterectomie, rectale chirurgie en vaginale chirurgie met uitgebreide pelviene dissectie. Vervest et al. toonden in 1988 aan dat in een groep van vrouwen die een hysterectomie moesten ondergaan reeds significant meer urologische klachten voorkwamen dan in de algemene populatie: 57% had urologische klachten en 20% had reeds incontinentie voor de ingreep (31). Op een andere grote reeks van patiënten kon prospectief worden aangetoond dat er een afname was van urinaire klachten, inclusief incontinentie, gedurende het eerste jaar na een abdominale hysterectomie; de verbetering van de klachten was duidelijker in de groep die een supracervicale hysterectomie onderging (32). Studies waarbij pre-operatief en postoperatief urodynamisch onderzoek werd verricht tonen veelal voorbijgaande of klinisch niet relevante veranderingen in de blaasfunctie na hysterectomie (33-35). Prospectief onderzoek van Altman et al bij 120 patiënten toonde aan dat hysterectomie langs abdominale of vaginale weg niet gepaard gaat met een toename van incontinentieklachten na een follow-up periode van 12 maanden (36). Ander prospectief onderzoek bij 1.299 vrouwen toonde zelfs een verbetering aan van de incontinentieklachten 2 jaar na hysterectomie bij vrouwen die voordien ernstige of matige incontinentie vertoonden (37). In deze studie was er evenwel een toename van de klachten bij vrouwen die voordien klaagden van lichte incontinentie.

Chronisch longlijden en roken Het verband tussen roken en chronisch longlijden is onbetwistbaar. Twee grote epidemiologische studies hebben aangetoond dat urinaire incontinentie significant vaker voorkomt in een groep van oudere vrouwen (> 60 jaar) met chronisch obstructief longlijden (COPD) en chronische respiratoire klachten (hoesten, niezen) (38). In twee case-control-studies bleek er bovendien een significant verband te bestaan tussen roken en stressincontinentie. Uit de eerste van deze studies bleek dat de OR voor stressincontinentie 2,2 (1,18-4,11) bedroeg voor ex-rooksters en 2,48 (1,585,39) voor actieve rooksters (39).Uit de tweede bleek er bovendien een recht evenredig verband te bestaan tussen het nicotine- en teergehalte en incontinentie (40). In een andere case-control-studie bij patiënten met zuivere stressincontinentie, bleken de rooksters gemiddeld een sterkere urethrale sfincter te hebben, een lager risicoprofiel (jonger en minder hypo-oestrogeen) (41). Hieruit werd besloten dat de chronische en meer intense hoest bij rooksters het vroegtijdig optreden van anatomische en/of functionele defecten bevorderde en dat dit niet voldoende gecompenseerd werd door hun sterkere sfincter.

Menstruele cyclus Cyclische veranderingen in geslachtshormonen en prostaglandines kunnen theoretisch een effect hebben op de urinaire functie. Zo werden veranderingen in de urethraweerstand aangetoond afhankelijk van de concentraties oestrogeen en progesteron, wellicht door modulatie van de adrenerge receptor concentraties in de urethra (42, 43). Studies bij continente vrouwen konden echter geen cyclische wijzigingen in blaasfunctie (45) of urethrafunctie aantonen (46). Er kon eveneens geen verband worden aangetoond tussen het gebruik van orale contraceptiva en de duur van het gebruik en de prevalentie van urinaire incontinentie (47).

Urineweginfecties Bij ongeveer één op vier vrouwen zal een acute urineweginfectie gepaard gaan met stress- en of urgeincontinentie (48). Behandeling van asymptomatische bacteriurie kan bij sommige vrouwen met DI en/of SI het urodynamisch onderzoek normaliseren (49). Onderzoek in bejaardeninstellingen toonde echter aan dat behandeling van asymptomatische bacteriurie de ernst van incontinentie niet beïnvloedt (50). Een voorgeschiedenis van een urineweginfectie wordt door sommige auteurs in verband gebracht met urge-incontinentie (52) en door andere eerder met stressincontinentie (48). Over de rol van Chlamydia Trachomatis bestaat evenmin eensgezindheid: één studie toonde

17

een verband aan tussen de aanwezigheid van Chlamydia en urge-incontinentie (52) terwijl in een andere studie geen Chlamydia kon aangetoond worden in de urethra van patiënten met chronisch urologische klachten (waaronder incontinentie) (40). Deze laatste studie suggereert ook dat er geen invloed is van Mycoplasma Hominis en Ureaplasma Urealyticum in het ontstaan van urinaire incontinentie.

Decompenserende factoren Een brede waaier van factoren, extrinsiek aan de bekkenbodem, kan een verzwakte, doch gecompenseerde, bekkenbodemfunctie doen ontsporen. De term ‘functionele incontinentie’ wordt soms gebruikt voor deze situaties. Het spreekt voor zich dat deze factoren vooral bij de oudere patiënt tot incontinentie kunnen leiden. Ziektes zoals diabetes, vasculaire insufficientie of congestief hart-

Medicatie

Prevalence (%)

Enerzijds is er medicatie die rechtFiguur 4: Prevalentie van zuivere en gemengde urge-incontinentie. streeks een negatieve invloed kan uitoefenen op een reeds verzwakte blaas en/of urethra, anderzijds zijn er ook 45 agentia die onrechtstreeks een nega40 tieve invloed uitoefenen, namelijk 35 door het bevorderen van andere risi30 cofactoren. Voorbeelden van de eerste 25 categorie zijn de alfa-adrenerge 20 receptorblokkers, die de urethrale 15 sluitingsdruk kunnen verlagen; 10 cafeïne, dat de compliance van een 5 onstabiele blaas kan verminderen en 0 aldus urge-incontinentie kan veroor20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ zaken en diuretica die een overbelasAge (Years) ting van een reeds deels gedecompenPure urge-incontinentie seerd systeem kunnen uitlokken. Urge-incontinentie met factor stressincontinentie Voorbeelden van de tweede categorie zijn de niet steroïdale anti-inflammatoire farmaca, calciumbevattende antacida en ijzer, die constipatie kunnen veroorzaken, en sommige ACEremmers die een uitgesproken droge hoest kunnen falen kunnen de urineproductie plots doen toenemen met incontinentie als gevolg. Door verminderde mobiliteit of veroorzaken (1). dementie kan een persoon die nog continent is niet meer tijdig het toilet halen. Menopauze Het is zo goed als onmogelijk om de effecten van hormonale derving volledig te ontkoppelen van die van het verouderen. Er bestaan geen overtuigende bewijzen van een rechtstreeks verband tussen menopauze en urinaire disfunctie. Er bestaan zowel studies die een positief verband aantonen, als studies die geen verband of zelfs een negatief verband aantonen. Een meta-analyse waarin de rol van oestrogeensubstitutie werd nagegaan in de behandeling van urinaire incontinentie toonde verbetering aan van de incontinentie in het algemeen, en stressincontinentie in het bijzonder (53). Nochtans bleek uit een gerandomiseerde studie uitgaande van enkele van dezelfde onderzoekers dat er geen enkel positief effect was van oestrogeensubstitutie op incontinentie (54). Er zijn geen studies die op prospectieve wijze, bij aanvang van de menopauze, het effect van oestrogeensubstitutie op de bekkenbodemfunctie nagaan.

18


Preventie van urinaire incontinentie en prolaps Er bestaan weinig gerandomiseerde studies die het effect hebben bestudeerd van preventieve maatregelen op incontinentie en/of prolaps. Twee studies hebben het effect nagegaan van bepaalde gedragswijzigingen en bekkenbodemoefeningen bij zwangeren en vrouwen postpartum: er bleek een gunstig effect te zijn op incontinentie (55, 56). Primaire preventie moet gericht zijn op het voorkomen van het onderliggend lijden, in het geval van incontinentie de blaas- en/of urethradisfunctie, in het geval van prolaps de verzwakking van de steunorganen. De secundaire preventie vervolgens bestaat uit het voorkomen dat een indi-

vidu met een disfunctie naar incontinentie of prolaps evolueert. Tertiaire preventie is gericht op het inperken van de evolutie van de klachten en het voorkomen van complicaties.

Referenties 1. Bump RC, Norton PA. Urogynecology and pelvic floor dysfunction: epidemiology and natural history of pelvic floor dysfucntion. Obstet Gynecol Clin 1998;25:723-746. 2. Cardozo L, Taskin D. Textbook of female urology and Urogynaecology. Isis Medical Media 2001. 3. Mailet VT, Fenner DE, Kuchibhatla M et al. Defining UI for population prevalence studies. Presented at the 18th Annual Scientific Meeting of the American Urogynecologic Society, Tucson, Arizona, September 25-28 1997. 4. Hampel C, Wienhold D, Benken N et al. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence.Urology 1997;50S:4-14. 5. Diokno AC, Brock BM, Brown MB, et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 1986;36:1022-1025. 6. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J et al. Prevalence of urinary incontinence. BMJ 1980;281:1243-1245. 7. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL et al. The International Continence Society Committe on Standardisation of Terminology: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;115S:5-19. 8. Molander U, Milsom I, Ekelund P et al. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12:51-60. 9. Herzog AR, Diokno AC, Brown MB et al. Two-year incidence, remission and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45:6774. 10. Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985;14:65-70. 11. Nelson R, Norton N, Cautley E et al. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995;274:559-561. 12. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-506. 13. Mant J, Painter R, Vessey M, et al. Epidemiology of genital prolapse: Observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:579-585. 14. Ulmsten U, Ekman G, Giertz G et al. Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;6:455457. 15. Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual function and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994;171:591-598. 16. Taskin O, Wheeler JM, Yalcinoglu AI et al. The effects of episiotomy and Kegel exercises on postpartum pelvic relaxation: A prospective controlled study. J Gynecol Surg 1996;12:123127. 17. Handa VL, Harvey L, Fox HE et al. Parity and route of delivery: does cesarian delivery reduce bladder symptoms later in life? Am J Obstet Gynecol 2004;191:463-469. 18. Bahl R, Strachan B, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity at 3 years after instrumental delivery and cesarean delivery in the second stage of labor and the impact of a subsequent delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:789-94. 19. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2:93-95. 20. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR, et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36:129-138. 21. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: A pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:147-152. 22. Bo K, Stein R, Kulseng-Hanssen S et al. Clinical and urodynamic assessment of nulliparous young women with and without stress incontinence symptoms: A case-control study. Obstet Gynecol 84:1028-1032, 1994. Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis S et al. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994;84:183-187. 23. Nygaard IE: Does prolonged high-impact aktivity cause urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol 1997;90:718-722.

24. Nygaard IE, Glowacki C, Saltzman CL et al. Relationship between foot flexibility and urinary incontinence in nulliparous varsity athletes. Obstet Gynecol 1996;87:1049-1051. 25. Jorgensen S, Hein HO, Gyntelberg F. Heavy lifting at work and risk of genital prolapse and herniated lumbar disc in assistant nurses. Occup Med 1994;44:47-49. 26. Brown JS, Seeley DG, Fong J et al. Urinary incontinence in older women: Who is at risk? Obstet Gynecol 1996;87:715-721. 27. Mommsen S, Foldspang A. Body mass index and adult female urinary incontinence. World J Urol 1994;12:319-322. 28. Dwyer PL, Lee ETC, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:91-96. 29. Wingate L, Wingate MB, Hassanein R. The relation between overweight and urinary incontinence in postmenopauzal women: A Case control study. J North Am Menopause Soc 1994;1:199-203. 30. Rasmussen KL, Krue S, Johansson LE et al. Obesity as a predictor of postpartum urinary symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:359-362. 31. Vervest HAM, de Jonge MK, Vervest TMJS, et al. Micturition symptoms and urinary incontinence after non-radical hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:141-146. 32. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective bladder symptoms and incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;64:375-379. 33. Lalos O, Bjerle P. Early and late effects of subtotal and total hysterectomy on bladder function. Arch Gynecol 1985;237:140. 34. Parys BT, Haylen BT, Hutton JL et al. The effects of simple hysterectomy on vesicourethral function. Br J Urol 1989;64:594-599. 35. Wake CR. The immediate effect of abdominal hysterectomy on intravesical pressure and detrusor activity. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:901-902. 36. Altman D, Lopez A, Falconer C et al. The impact of hysterectomy on lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:418-423. 37. Kjerulff KH, Langenberg PW, Greenway L et al. Urinary incontinence and hysterectomy in a large prospective cohort study in American women. J Urol 2002;167:2088-2092. 38. Diokno AC, Brock BM, Herzog AR et al. Medical correlates of urinary incontinence in the elderly. Urology 1990;36:129-138. 39. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1213-1218. 40. Tampakoudis P, Tantanassis T, Grimbizis G et al. Cigarette smoking and urinary incontinence in women- a new calculative method of estimating the exposure to smoke. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63:27-30. 41. Bump RC, McClish DK. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: A comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. Am J Obstet Gynecol 1994;170:579-582. 42. Raz S, Zeigler M, Caine M. The effect of progesterone on the adrenergic receptors of the urethra. Br J Urol 1973;45:131-135. 43. Larsson B, Andersson KE, Batra S et al. Effects of estradiol on norepinephrine-induced contraction, alpha-adrenoceptor number and norepinephrine content in the female rabbit urethra. J Pharmacol Exp Ther 1984;229:557-563. 44. Tammela T, Kontturi M, Kaar K et al. Intravesical prostaglandin F2 for promoting bladder emptying after surgery for female stress incontinence. Br J Urol 1987;60:43-46. 45. Van Geelen JM, Doesburg WH, Thomas CMG et al. Urodynamic studies in the normal menstrual cycle: The relationship between hormonal changesduring the menstrual cycle and the urethral pressure profile. Am J Obstet Gynecol 1981;141:384-392. 46. Sorensen S, Waechter PB, Constantinou Ce et al. Urethral pressure and pressure variations in healthy fertile and postmenopausal women with reference to the female sex hormones. J Urol 1991;146:1434-1440. 47. Milsom I, Ekelund P, Molander U et al. The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in woman. J Urol 1993;149:1459-1462. 48. Mommsen S, Foldspang A, Elving L et al. Cystitis as a correlate of female urinary incntinence. Int Urogynecol J 1994;5:135-140. 49. Bergman A, Bhatia N. Urodynamics: Effect of urinary tract infection on urethral and bladder function. Am J Obstet Gynecol 1985;66:366-371. 50. Ouslander JG, Schapira M, Scnelle FJ, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1985;122:749-754. 51. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M et al. Relation between perineal descent and pudendal nerve damage in idiopathic faecal incontinence. Int J Colorectal Dis 1987;2:93-95. 52. Haenggi W, Ammann M, Katz M et al. Urethral isolation of Chlamydia trachomatis in women with urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;42;:53-56. 53. Fantl J, Cardozo L, McClish and the Hormones and Urogenital Therapy Committee: Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: A meta-analysis. Obstet Gynecol 1994;83:12-18. 54. Fantl JA, Bump RC, Elser DM et al. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1996;88:745-749. 55. Hay-Smith J, Herbison P, Morkved S. Physical therapies for prevention of urinary and fecal incontinence in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2002. 56. Diokno AC, Sampselle CM, Herzog AR et al. Prevention of urinary incontinence by group behavioral modification program: A prospective randomized controlled trial among older women in the community. JOU 2003;169:124.

19

UROGYNAECOLOGIE Urodynamisch onderzoek: verschil in uitkomst van incontinentiechirurgie? Jean-Jacques Wyndaele1, Leen Senten2, Wiebren Tjalma2 1.

Dienst Urologie, UZ Antwerpen, UA

2.

Dienst Gynaecologie-Verloskunde, UZ Antwerpen, UA

KEYWORDS:

URODYNAMIC INVESTIGATION

CONTINENCE SURGERY

Samenvatting Urinaire incontinentie is ongewild verliezen van urine. Urinaire incontinentie komt voor bij meer dan 50% van de vrouwen boven de 40 jaar. Als een patiënt zich presenteert met het symptoom urine-incontinentie is het belangrijk een juiste diagnose te stellen. Een algemeen anamnese, frequentie/volume dagboekje, klinisch onderzoek en een goede stress-test zullen een arts al ver brengen. Urodynamische testen zijn aanvullende onderzoeksmethoden om inzicht te krijgen in het onderliggende probleem. In vele gevallen zijn deze testen niet primair nodig en leiden ze niet tot een beter behandelingsresultaat. Als de diagnose onzeker blijft, blaasspieroveractiviteit of gestoorde mictie worden vermoed, neurogeen lijden mogelijk is, conservatieve behandeling geen succes heeft en chirurgie geen genezing heeft gebracht, dan zijn goed uitgevoerde en correct geïnterpreteerde urodynamische testen onontbeerlijk.

G0830N_2005

Inleiding Verschillende factoren van de pelviene anatomie zijn gerelateerd aan de functie van de lagere urinewegen bij vrouwen. Blaas, urethrale en bekkenbodem mechanismen zijn geïdentificeerd om optimale continentie te bekomen (Tabel 1). Diagnose van pathologie van deze factoren is belangrijk voor de uitkomst van incontinentiebehandeling.

20


–

–

WOMEN

Diagnostische technieken voor incontinentie bij vrouwen De diagnose van incontinentie bij vrouwen begint met anamnese, plaskalender, klinisch onderzoek en urine-analyse. Urine-analyse is noodzakelijk om infectie of andere pathologie van de urinewegen uit te sluiten. Technische onderzoeken zijn o.a. beeldvorming en zelden endoscopie of isotopenonderzoek. Uit literatuuronderzoek bleek dat wanneer werd rekening gehouden met bijkomende informatie zoals leeftijd, heelkundige voorgeschiedenis, gegevens van frequentievolume-kaarten, stressincontinentie als dominant symptoom een zeer hoge positieve voorspellende waarde heeft voor echte stressincontinentie (1). Dit werd ook gevonden in een studie bij 100 vrouwen met urine-incontinentie zonder neurologische pathologie: een goede correlatie tussen anamnese en urodynamisch onderzoek werd gevonden bij 80% van de vrouwen met klachten van stressincontinentie (2). Echter klachten van urge of urgeincontinentie hebben een slechte voorspellende waarde voor detrusor-overactiviteit (DOA). Er is echter geen verschil tussen stress- en urge-incontinentie wat betreft klachten van nycturie, urge of urge-incontinentie (3). Verder is er een sterke discrepantie tussen de symptomen en de urodynamische bevindingen (1). Men moet aanvaarden dat urodynamisch onderzoek niet altijd de symptomen kan reproduceren en niet altijd de symptomen weerspiegelt. Symptomen en urodynamisch onderzoek beoordelen vaak verschillende aspecten van het

Tabel 1: factoren gerelateerd aan continentie bij vrouwen. Factoren van hogere urinewegen Ureters eindigen in blaas of proximaal van urethrale sluitingsmechanismen Factoren van lagere urinewegen Blaas Voldoende capaciteit Vulling bij laagst mogelijke druk Normale Detrusoractiviteit Blaashalscompetentie Normale mictie Geen belangrijk postmictioneel residu Geen fistels Urethra Voldoende intrinsieke weerstand Externe sfincter integriteit Geen anatomische of functionele obstructie Bekkenbodem Goede ondersteuning van blaas en urethra Goede sluitingsactiviteit van urethra Voldoende relaxatie tijdens mictie

incontinentieprobleem. Dit maakt het urodynamisch onderzoek echter niet minder waardevol of anamnese overbodig. Een belangrijk aspect in het onderzoek is de klinische observatie van urinelekkage bij druk of hoesten. Dit is een duidelijk teken dat stressincontinentie aanwezig is, als de test verricht werd in goede omstandigheden: voldoende blaasvulling, voldoende hoge intra-abdominale druk, urinelekkage stopt wanneer hoesten stopt en urine blijft niet eruit stromen (wat suggestief is voor hoest-geïnduceerde DOA). Urodynamisch onderzoek is het meest specifiek voor de evaluatie van functie van de lagere urinewegen.

Urodynamisch onderzoek Urodynamisch onderzoek maakt integraal deel uit van de dagelijkse urologische praktijk. Dit onderzoek is erop gericht het functioneren van de blaas en het sfinctermechanisme te evalueren. Het omvat uroflowmetrie, cystometrie, druk/flow-studie. Urethradrukprofiel en EMG van de bekkenbodem worden nu en dan toegepast. Beoordeling van deze onderzoeken moet individueel gebeuren, kritisch en moeten systeem- en techniek-gerelateerde fouten uitsluiten. De International Continence Society publiceert regelmatig richtlijnen over de standaardisatie van deze technieken en hun interpretatie (4, 5). De algemene principes van urodynamisch onderzoek. • Meting van functionele parameters gerelateerd aan de betrokken systemen. • Identificatie van de onderdelen van lagere urinewegen welke betrokken zijn bij het probleem. • Zoeken naar complementaire gegevens welke belangrijk zijn voor de therapeutische besluitvorming. • Trachten te verklaren waarom een behandeling gebaseerd op een tentatieve diagnose niet succesvol was. De onderzoeker zal beginnen vanaf de symptomen, zal zijn onderzoek zodanig ontwerpen om te trachten

deze symptomen tijdens de test te reproduceren en op deze manier een functionele verklaring te vinden voor deze symptomen waardoor een selectieve behandeling mogelijk is.

Uroflow Dit is de meest belangrijke test in klinisch urodynamisch onderzoek. Uroflowmeting (meting van de kracht van de urinestraal) wordt bekomen door te urineren in een vergaarbakje welke door veranderingen in gewicht of andere meetmethoden het debiet omzet in een elektrisch signaal dat grafisch wordt uitgezet op een grafiek. Deze tijd/volume-registratie kan gebruikt worden om verschillende parameters te berekenen. Urineren is meestal een individueel gebeuren vooral bij vrouwen. Psychische factoren kunnen de kwaliteit van urineren beïnvloeden. De belangrijkste uitdaging voor een uroflow-onderzoek zijn de omgeving en de omstandigheden waarin het onderzoek plaats vindt. Verschillende suggesties zijn nuttig (6). • Plaats de meter in een kamer waar de patiënt alleen kan zijn. • Tracht te vermijden dat de patiënte het toestel zelf moet activeren wanneer ze klaar is om te urineren. • Laat de patiënte urineren in de normale positie (meestal zittend). • Patiënte met comfortabele volle blaas (vermijd blaasovervulling). • Zorg ervoor dat de patiënte niet gestoord wordt tijdens urineren. • Leg tevoren uit wat het doel is en welke techniek gebruikt wordt. • Vraag de patiënte altijd nadien of ze het urineren als normaal heeft ervaren. • Vermijd katheterisatie en dus pijn en ongemak. Voor juiste interpretatie is vaak meer dan één mictie vereist. De parameters die meestal gebruikt worden, zijn voorgesteld in figuur 1. De relatie tussen stroomsnelheid en het geürineerd volume is bekend. Onder 150-200ml mictie is de curve minder betrouwbaar. Evaluatie van het postmictioneel residu kan gebeuren door echografie of katheterisatie. De normale vorm van de curve is klokvormig en heeft enig belang (Figuur 1). Er zijn echter sterke beperkingen tot wat kan worden afgeleid uit de algemene vorm, vooral bij incontinente vrouwen. Het is een wijdverspreide veronderstelling dat een normaal mictiegedrag tot uiting komt in een normaal uroflowpatroon (5). Dit zou dan ook betekenen dat een normale uroflowcurve zou overeenkomen met een normale mictie en bijgevolg zou toelaten mictieproblemen uit te sluiten (7, 8). Pauwels et al (9) onderzochten recent de klinische betekenis van een normaal uroflow patroon in 4 verschillende groepen: vrouwen met

21

Figuur 1: Flowcurve en parameters automatisch gegenereerd bij de nieuwere flowmeters.

Figuur 2: Normale druk/flowdeel van cystometrie.

stressincontinentie, vrouwen met blaas-overactiviteit, gezonde vrouwen van middelbare leeftijd en gezonde studenten. Hieruit bleek dat vrouwen die urineren met buikpers (een belangrijke component van disfunctionele mictie) toch een klokvormige curve produceren in respectievelijk 46%, 60%, 70% en 100%. Een “normale” klokvormige uroflowcurve sluit dus geen disfunctionele mictie uit bij vrouwen.

Cystometrie Cystometrie is de meting van veranderingen in intravesicale druk tijdens blaasvulling en mictie. Deze techniek wordt gebruikt voor evaluatie van de detrusorfunctie (sensatie, vesicosfincterische reflex, druk/volume antwoord, onwillekeurige detrusorcontractie, willekeurige reflexcontracties en het vermogen om detrusorcontracties willekeurig te onderdrukken) (Figuur 2). Om een cystometrische correlatie te vinden voor symptomen welke optreden tijdens vulling-opslag cyclus, is het noodzakelijk deze symptomen te reproduceren tijdens het onderzoek. Ook voor cystometrie zijn er regels vastgelegd: • Vertel patiënte ervoor dat een katheter moet worden ingebracht, meestal transurethraal. Een glijmiddel met lokaal anesthetica kan de uitslag soms beïnvloeden. De katheterdiameter beïnvloedt de resultaten niet veel, maar indien gelijktijdig uroflowsnelheden wordt gemeten, moet de katheter niet groter zijn dan 10 French. • Vocht gevulde katheters verbonden met externe transducer of micro-tip-transducers worden gebruikt. • De calibratie van de registratieapparatuur moet nauwkeurig gebeuren. • Druklijnen of transducers moeten correct geplaatst worden. • Vermijd artefacten door gebruik te maken van juiste standaardisatietechnieken. • Wees aanwezig voor onmiddellijke interpretatie en conclusie. • Een intra-abdominale lijn is noodzakelijk, dit is meestal een katheter in het rectum of minder frequent in de vagina. • De vullingsmedia zijn bij voorkeur water of waterige contrastoplossingen (op lichaamstemperatuur). Gebruik van gas is verlaten. • De residuele urine wordt verwijderd en gemeten vooraleer vulling begint. Echter verwijdering van een groot volume residuele urine vooraf kan de detrusorfunctie veranderen.

22


• Patiënte moet wakker zijn en coöperatief. • Medicatie die de blaasfunctie beïnvloeden mogen niet genomen worden. • De patiënte zit in de positie waarin zij de meeste symptomen ervaart. • Vulling gebeurt aan een debiet tot maximum 20% van de blaascapaciteit. Meestal vult men langzaam: 10-100ml/min. • De patiënte moet de verschillende gevoelens vermelden welke zij ervaart tijdens vulling en mag niet urineren zonder de onderzoeker te verwittigen. • De patiënte wordt regelmatig gevraagd tijdens blaasvulling te hoesten en buikpers uit te oefenen. Verschillende parameters kunnen gecontroleerd worden tijdens blaasvulling: blaascapaciteit, compliantie, detrusor-overactiviteit (Figuur 3). Wanneer een patiënte een sterke drang ervaart om te urineren, kan de druk/flow-studie beginnen. De simultane meting van de intravesicale druk en flow tijdens mictie is momenteel de beste methode om de mictiefunctie kwantitatief te analyseren. Zowel de detrusoractiviteit tijdens mictie als de urethrale externe sfincter en de blaashalsactiviteit worden beoordeeld. De evaluatie van de urethrale en blaashalsfunctie kan gebeuren door electromyografie, continue urethra-drukmeting en videocystometrie.

Urethrale drukprofiel Urethrale drukprofiel (UDP) is een grafische registratie van de druk binnenin de urethra op elk punt over de volledige lengte. Verschillende factoren beïnvloeden urethrale druk: gladde-spieractiviteit, bloedstroom doorheen de urethrale arteries en venen, fibro-elastische wandspanning, mucosale plooien, dwarsgestreepte-spier-activiteit van de externe sfincter en de bekkenbodem. UDP-registratie is het resultaat van al deze factoren. De diagnostische waarde van statische UDP is onzeker. UDP kan gebruikt worden voor de evaluatie van sfincter-gerelateerde incontinentie, sfincterotomie, lokale behandeling van sfincterdisfuncties zoals injectie met lokale anesthetica Stress-UDP wordt uitgevoerd met 2 druksensoren (1 in de blaas en 1 in de urethra) (10). Een andere manier om urethrale weerstand te evalueren is door meting van de Valsalva leak point pressure (VLPD). Dit is de minimale blaasdruk waarbij de urethrale weerstand overwonnen wordt en urineverlies optreedt.

Correlatie tussen de ernst van de symptomen en urodynamische gegevens? Stressincontinentie wordt veroorzaakt door een deficiëntie van de dynamische urethrale weerstand. Dit onvermogen

Figuur 3: Cystometrie met detrusor-overactiviteit (DOA) op Pves- en Pdet-curve en EMG-toename.

van urethrale sluiting kan gerelateerd zijn aan lage maximum urethrale sluitingsdruk, lage druk transmissie ratio en/of lage VLDP (11). In de literatuur vertoont de correlatie tussen de urodynamische gegevens en de aanwezigheid of ernst van stressincontinentie een grote variatie (1). Bij detrusoroveractiviteit en urge-incontinentie is ook geen correlatie met de ernst van de symptomen. Belangrijk is dat detrusor-overactiviteit zelfs beschreven is bij gezonde vrijwilligers.

Urodynamische parameters gerelateerd aan de uitkomst van incontinentiechirurgie Uit de beschrijving van de verschillende technieken is gebleken dat verschillende urodynamische parameters verband houden met aan continentie gerelateerde factoren (Tabel 1). Belangrijk voor de blaas zijn: blaascapaciteit, blaaswandcompliantie, detrusoractiviteit tijdens blaasvulling en mictie. Belangrijk voor de mictie zijn: blaashalscompetentie, de passieve urethrale weerstand en de urethrale activiteit.

Detrusor-mictie-functie Permictionele buikpers komt vaak voor bij vrouwen (20). Buikpers leidt tot een verwoestende kracht op de bekkenbodem (21) en kan succes na incontinentiechirurgie verkleinen (22). Anderen rapporteren dat mictie met valsalva en zonder juiste detrusorcontractie het risico verhoogt op verlengde postoperatieve katherisatie (23). Zulke mictiestoornissen na incontinentiechirurgie werden beschreven bij 32% (24). Uroflowmetrie is onbetrouwbaar om permictionele valsalva te diagnosticeren (9). Urodynamische lage piek uroflowsnelheid en detrusor-onderactiviteit zijn vaak geassocieerd met postoperatieve mictiestoornissen (25, 26). Meting van de isovolumetrische contractiedruk of druk/flow-studies zijn niet voldoende voorspellend voor postoperatieve mictie problemen (27, 28).

Detrusor-overactiviteit Detrusor-overactiviteit is een belangrijke factor. In een meta-analyse van 48 studies bleek dat incontinentie voorkomt bij 23,6% van de vrouwen waarvan 51% gerelateerd is aan urge-incontinentie (12). De prevalentie van overactieve blaas met incontinentie bedraagt 6-13% van de totale populatie. Het gelijktijdig voorkomen van stress- en urge-incontinentie (gemengde incontinentie) wordt gevonden bij 29% van de vrouwen (13). Het is gebleken dat detrusor-overactiviteit leidt tot slechtere heelkundige resultaten bij gemengde incontinentie vooral wanneer detrusor-overactiviteit hoge vesicale drukken creëert. De incidentie van postoperatieve urge of urge-incontinentie is in belangrijke mate hoger indien patiënten reeds symptomen vertoonden preoperatief (14). Maar bij een deel van de patiënten zullen deze symptomen verdwijnen (15). De novo detrusor overactiviteit postoperatief kan anderzijds het gevolg zijn van obstructie veroorzaakt door de ingreep of een miskende overactiviteit welke zich postoperatief manifesteert of beiden (16,17). De prevalentie bedraagt 10-20% na incontinentiechirurgie. De prevalentie is hoger na sling dan na Burch-colposuspensie (18). Er is voorlopig geen urodynamisch argument om de ontwikkeling van de novo detrusor overactiviteit te voorspellen. Indien urge of urge-incontinentie zich ontwikkelen of blijven bestaan na heelkunde zal de tevredenheid van patiënte lager zijn ondanks het feit dat de stressincontinentie is genezen (19).

Intrinsieke sfincterdeficiëntie (ISD) ISD kan niet gediagnosticeerd worden uit anamnese (29). Urodynamische technieken zijn de meting van de maximale urethrale sluitingsdruk en VLDP. Intrinsieke sfincterdeficiëntie moet gediagnosticeerd worden door anamnese, urodynamische, anatomische en klinische gegevens.

Beperkingen en waarde van urodynamische onderzoeken Er zijn verschillende tekortkomingen in de hedendaagse urodynamische testen: • diagnose wordt gemist in 9% (3-25%) (30); • urodynamische gegevens zijn niet altijd gerelateerd tot het probleem; • prevalentie van detrusor-overactiviteit in normale populatie; • symptomen en urodynamische gegevens komen niet goed overeen; • urodynamische onderzoeken zijn invasief. Anderzijds zijn deze onderzoeken het meest specifiek en rechtstreeks als men de verschillende continentiemecha-

23

nismen wenst te onderzoeken door meting van druk en weerstand. Het doel van incontinentiechirurgie is de patiënten te genezen. Diokno et al (31) onderzocht de prevalentie van incontinentiechirurgie en de gerapporteerde resultaten bij 24.581 vrouwen. Ongeveer 4% had een heelkundige ingreep ondergaan. 67% van de vrouwen was tevreden onmiddellijk na de ingreep, doch dit daalde naar 45% na enige tijd. De continentieratio waren lager dan de meeste gepubliceerde ratio, hoewel sommige vrouwen tevreden waren zonder continentie te bereiken. Kunnen urodynamische onderzoeken de resultaten van incontinentiechirurgie verbeteren? Glazener en Laptitan verrichten een Cochrane review in 2002-2003 en vonden slechts 2 studies zodat er conclusies konden worden genomen (32). Anderzijds als het verrichten van urodynamisch onderzoek niet de moeite is, zou men zich moeten afvragen wat dan de redenen hiervan zijn. Theoretisch zijn er verschillende scenario’s mogelijk: is onderscheid tussen symptomatische patiënten niet mogelijk omdat zij allemaal dezelfde pathologie hebben? Is de manier waarop urodynamisch onderzoek gebeurt onbetrouwbaar? Zijn de testen verkeerd gekozen? Kunnen urodynamische onderzoeken het resultaat niet voorspellen omdat de verkeerde behandeling wordt gegeven? Sommige antwoorden zijn duidelijk: symptomen zijn niet gebaseerd op dezelfde pathologie bij alle patiënten. Urodynamische testen vereisen kunde, kennis en ervaring en het is waarschijnlijk dat niet zelden de testen op een onbetrouwbare manier uitgevoerd of verkeerd geïnterpreteerd worden. Urodynamische testen zijn slechts een van de verschillende onderzoeksmethoden en mogen niet alleen staan. Als een patiënt zich presenteert met urine-incontinentie is het belangrijk een juiste diagnose te stellen en in vele gevallen zijn ingewikkelde urodynamische testen niet nodig. Een algemene anamnese, frequentie/volume-kaart, klinisch onderzoek en een goede stress test zullen een arts al ver brengen. Als een urineweginfectie is uitgesloten, residuele urine afwezig is, kan een voorlopige diagnose van stress, urge of gemengde incontinentie worden vooropgesteld welke behandeld kan worden met conservatieve therapie zoals bekkenbodemfysiotherapie, blaastraining, levensstijlaanpassing en/of medicatie. Het blijft onduidelijk of deze gegevens voldoende zijn om te besluiten tot heelkunde. Men kan aanvaarden dat bij een patiënt met stress-incontinentie zonder ander problemen, voorgeschiedenis of symptoom geen bindende noodzaak is tot urodynamische onderzoeken. De uitwerking dient dan wel met veel aandacht te zijn gebeurd. Echter er kan weinig twijfel zijn over het feit dat, wanneer een conservatieve behandeling heeft gefaald of wanneer een patiënt zich aanbiedt met een meer gecompliceerde vorm van stress-incontinentie, meer gespecialiseerd nazicht met urodynamisch onderzoek wel geïndiceerd is. Los hiervan, als urodynamische testen verkeerd worden uitgevoerd of geïnterpreteerd, zullen zij geen bruikbare informatie bijbrengen. Evenzo zal het resultaat van incorrect verrichtte incontinentiechirurgie slecht zijn ongeacht een vooraf goed urodynamisch onderzoek. Over beide laatste feiten bestaat geen twijfel.

24


Referenties 1. Homma, Y: The clinical significance of the urodynamic investigation in incontinence. BJU International 2002; 90: 489-97. 2. Maes D, Wyndaele JJ: Correlation between history and urodynamics in neurologically normal incontinent women. Eur Urol 1988; 14: 177-80. 3. Amundsen, C, Lau, M, English SF, McGuire EJ: Do urinary symptoms correlate with urodynamic findings? J Urol 1999; 161: 1871-4. 4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A: The Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society, Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78. 5. Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spanberg A, Sterling AM, Zinner NR, van Kerrebroeck P: Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodynam 2002; 21:261-74. 6. Wyndaele JJ: Normality in urodynamics studied in healthy adults. J Urol 1999; 161: 899902. 7. Haylen BT, Parys BT, Anyaegbunam WI, Ashby D, West CR: Urine Flow Rates in Male and Female Urodynamic Patients Compared with the Liverpool Nomograms. Br J Urol 1990; 65: 483-7. 8. Jorgensen JB, Colstrup H, Frimodt-Moller C: Uroflow in Women: An Overview and Suggestions for the Future, Int Urogynecol J 1998; 9:33-6. 9. Pauwels L, De Wachter S, Wyndaele JJ: Anormal flow pattern in women does not exclude voiding pathology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Sep 9 [Epub ahead of print] 10. Wyndaele JJ: Urodynamics including incontinence and BPR. Eur Urol 1998; 33, Curric Urol 4.1: 1-7. 11. Khullar V, Cardozo L: The urethra (UPP, MUPP, instability, LPP). Eur Urol 1998; 34: 20-2. 12. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff JW: Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50(suppl 6): 4-14. 13. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K, Lapitan MC: Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In: Incontinence. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Plymouth: Health Publications 2002, p 179. 14. Chaikin DC, Rosenthal J, Blaivas JG: Pubovaginal fascial sling for all types of stress incontinence: long-term ana1ysis. J Urol 1998; 160: 1312-6. 15. Mc Guire EJ, Savastano, JA: Stress incontinence and detrusor instability/ urge incontinence. Neurourol Urodyn 1985; 4: 313-6. 16. Bump RC, Cope1and WEJr, Hurt WG, Fantl JA: Dynamic urethral pressure/profilometry pressure transmission ratio determinations in stress-incontinent and stress-continent subjects. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 749-55. 17. Groutz A, Blaivas JG, Hyman MJ, Chaikin DC: Pubovaginal sling surgery for simple stress urinary incontinence: analysis by an outcome score. J Urol 2001; 165: 1597-1600. 18. Griffiths D: Clinical aspects of detrusor instability and the value of urodynamics: a review of the evidence. Eur Urol 1998; 34: 13-5. 19. Litwiller SE, Nelson RS, Fone PD, Kim KB, Stone AR: Vaginal wall sling: long-term outcome analysis of factors conbtributing to patients satisfaction and surgical success. J Urol 1997; 157: 1279-82. 20. Karram MM, Partoll L, Bilota V, Angel 0: Factors affecting detrusor contraction strength during voiding in women. Obstet Gynec 1997; 90: 723-6. 21. Marinkovic SP, Stanton SL: Incontinence and voiding difficulties associated with prolapse. J Urol 2004; 171: 1021-8. 22. Iglesia CB, Short S, Fenner DE, Bribaker L: Effect of preoperative voiding mechanism on success rate of autologous rectus fascia suburethral sling procedure. Obstet Gynec 1998; 91: 677-81. 23. Bhatia NN, Bergman A: Urodynamic predictability of voiding following incontinence surgery. Obstet Gvnecol 1984; 63: 85-91. 24. Jarvis GJ: Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 371-4. 25. Lose G, Jorgensen L, Mortensen SO, Molsted-Pedersen L, Kristensen JK. Voiding difficulties after colposuspension. Obstet Gynecol 1987; 69: 33-8. 26. McLellan MT, Bent AE: Supine empty stress test as a predictor of low Valsalva leak point pressure. Neurourol Urodyn 1998, 17: 121-7. 27. Norton P, Stanton SL: Isovolumetric detrusor tests-a predictor of postoperative voiding difficulties. Neurourol Urodyn 1988; 7: 287-8. 28. Heit M, Vogt V, Brubaker L: An alternative statistical approach for predicting prolonged catheterization after Burch colposuspension during reconstructive pelvic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8: 203-8. 29. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, BIoom D, Sanvordenker J, Ritchey M, Gormley EA: Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150: 1452-4. 30. Jensen, JK, Nielsen, FR Jr, Ostergard, DR: The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynec 1994; 83: 904-10. 31. Diokno AC, Burgio K, Fultz NB, Kinchen KS, Obenchain R, Bump RC: Prevalence and outcomes of continence surgery in community dwelling women. J Uro1 2003; 170: 507-11. 32. Glazener CM, Lapitan MC: Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3): CDO03195. 33. Bowen LW, Sand PK, Ostergard DR, Frantl CE: Unsuccesful Burch retropubic urethropexy: a case-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 452-8. 34. Bump RC, Coates KW, Cundiff GW, Harris RL, Weidner AC. Diagnosing intrinsic sphincteric deficiency: comparing urethral closure pressure, urethral axis, and Valsalva leak point pressures. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 303-10. 35. Cummings JM, Bouliier JA, Parra RO, Wozniak-Petrofsky J: Leak point pressures in women with urinary stress incontinence. J Urol 1997; 157: 818-20. 36. Daneshgari F: Valsalva leak point pressure: steps toward standardization. Curr Uro1 2001; Rep.2: 388-91. 37. Dwyer, PL: Differentiating stress urinary incontinence from urge urinary incontinence. Int J Gynec Obstet 2004; 86: suppl 1, S17-S24. 38. Horbach NS, Ostergard DR: Predicting intrinsic urethral sphincter dysfunction in women with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 84: 188-92. 39. Hsu TH, Rackley RR, Appell RA: The supine stress test: a simple method to detect intrinsic urethral sphincter dysfunction. J Urol 1999; 162: 460-3. 40. Koonings PP, Bergman A, Ballard CA: Low urethral pressure and stress urinary incontinence in women: risk factor for failed retropubic surgical procedure. Urology 1990; 36: 245-8. 41. Kirschner-Hermanns R, Scherr PA, Branch LG, Wetle T, Resnick NM: Accuracy of survey questions for geriatric urinary incontinence. J Urol 1998; 159: 1903-8. 42. Lose G, Griffiths D, Hosker G, Kulseng-Hanssen S, Perucchini D, Schafer W, Thind P, Versi E. The Standardisation of Urethral Pressure Measurement. Neurourol Urodyn 2002; 21: 25860. 43. McLellan MT, Melock CF, Bent AE: Clinical and urodynamic predictors of delayed voiding after fascia lata suburethral sling. Obstet Gynecol 1998; 92: 608-12. 44. Richardson DA, Ramahi A, Chals E: Surgical management of stress incontinence in patients with low urethral pressure. Gynecol Obstet Invest 1991; 31: 106-9.

UROGYNAECOLOGIE Welke vrouw met urinaire stressincontinentie zal baat hebben bij bekkenbodemspiertraining? Hendrik Cammu, Michelle Van Nylen, Christophe Blockeel, Leon Kaufman, Jean-Jacques Amy Dienst Gynaecologie-Verloskunde, AZ VUB, Brussel

G0831N_2005

Urinaire incontinentie is een veel voorkomende aandoening, die bij ten minste 14% van alle vrouwen boven de leeftijd van 30 jaar aanwezig is (1). De International Continence Society definieert urinaire stressincontinentie als: onwillekeurige lekkage van urine via de urethra synchroon met een intra-abdominale drukverhoging (2). Urine incontinentie heeft vaak een negatieve impact op het dagelijkse leven van de vrouw (3), en het verbetert zelden spontaan (4). Urinaire stress incontinentie wordt klassiek op twee manieren behandeld, enerzijds bestaan er talrijke heelkundige correcties van het urethraal sluitingsmechanisme en anderzijds zijn er de bekkenbodemspieroefeningen. Deze oefeningen hebben een effect op de incontinentie doordat zij de urethra en de blaashals steun verlenen, indirect door middel van hun verwevenheid met de endopelviene fascia (5).

Een gestructureerd trainingsprogramma voor de bekkenbodemspier heeft als doel: 1. de bekkenbodemspieren te versterken; 2. de bekkenbodemspieren op een juiste en gecoördineerde manier samen te trekken op het moment van intra-abdominale drukverhoging, en 3. gedragsveranderingen te induceren (5). Het bekkenbodemspieroefening programma maakt de patiënte bewust van haar bekkenbodemspieren en van de pathofysiologie van de incontinentie. De combinatie van deze beide zal dan haar gedrag veranderen (6). Bekkenbodemtraining is niet nieuw (7) maar een actueel goed aanvaarde manier om urinaire stressincontinentie te behandelen (8). In 2002 concludeerde het International Consultation Committee on Incontinence dat: “there is a level 1b evidence to suggest that PFMT is better than placebo or no treatment” (8). Bekkenbodemspieroefeningen hebben het voordeel dat zij geen neveneffecten hebben en geen complicaties veroorzaken. Echter, de oefeningen zijn tijdrovend. De patiënte voelt zich vaak verantwoordelijk voor het resultaat van de oefeningen. Wanneer zij dan niet goed reageert kan dit voor haar frustrerend werken (9). Zou men op voorhand weten welke patiënten met urinaire stressincontinentie wél of niet reageren, of gunstig reageren op bekkenbodemspieroefeningen, dan zou dit zowel de patiënte als de therapeut ten goede komen. Het zou voor beiden tijd besparen en frustratie vermijden. Een recent overzicht van klinische studies (10) slaagde er niet

25

in om predictieve factoren voor al of niet reageren op bekkenbodemoefeningen te weerhouden. De auteur (10) suggereerde een studie op te zetten met veel patiënten waarbij dan via multivariate regressie-analyse naar voorspellende karakteristieken wordt gezocht. Dit is nu precies het onderzoek dat wij hebben gedaan.

Methode Tussen 1 januari 1990 en 31 december 2001 includeerden wij 447 vrouwen met urinaire stressincontinentie die ten minste één sessie van bekkenbodemspiertraining onder leiding van onze fysiotherapeute M.V.N. hadden gevolgd. Patiënten in instellingen, in hospitalen, dementen, invaliden of post-partum-patiënten en vrouwen met een overactieve blaas werden uit de studie geweerd. Al de geïncludeerde patiënten hadden een cystometrie en een stresstest. Dit laatste ging als volgt: nadat bij een rechtop zittende dame 300ml in de blaas was geïnstilleerd, werd haar gevraagd om vigoureus te hoesten. De stresstest heette positief wanneer op het moment van de hoest een

fysiotherapeute de anatomie van de bekkenbodem, de pathologie van incontinentie en het doel van het re-educatieprogramma uit. Onze fysiotherapeute gebruikt vaginale palpatie om de patiënte bewust te maken van haar eigen bekkenbodemspieren. Vervolgens brengt zij een vaginale probe in met oppervlakte-EMG-electroden die in staat is om het knijpen van de bekkenbodem rond de probe om te zetten in een lichtbalk op een scherm. Tijdens het knijpen met de bekkenbodem werd de patiënte aangeleerd om simultaan geen contraproductieve valsalvatype inspanningen te doen. Eén reeks van bekkenbodemspieroefeningen bestaat uit 10 korte krachtige contracties, gevolgd door 10 trage en langer aangehouden contracties van 5 tot 10 seconden elk. Naarmate het aantal sessies toeneemt wordt de patiënte gevraagd om het aantal series op te drijven. De visuele biofeedback laat toe aan de patiënte om zichzelf te controleren op zowel de correcte uitvoering van de oefeningen alsook op de toename van de sterkte van de bekkenbodemspieren. Een zeer belangrijk onderdeel van de therapie betreft het zogenaamde “perineale slot”: er

Tabel 1: Meting van graad van incontinentie vóór de behandeling en definities van de resultaten. Variabele Voor de behandeling Gebruik van maandverband

Gemiddelde lekkages per dag:

Definities van het effect van de behandeling Vijfpuntenschaal: impact van bekkenbodem-fysiotherapie op de incontinentie Geslaagde behandeling Gefaalde behandeling

Meting 1) geen gebruik van maandverband 2) gebruik van maandverband doch niet dagelijks 3) dagelijke gebruik van maandverband (≤ 2) 4) twee of meer banden per dag of gebruik van pampers 1) <1 2) ≥ 1, <2 3) ≥ 2 1. “Ik ben genezen, ik heb geen enkele lekkage meer”. 2. “Ik ben significant verbeterd (occasionele lekkage, die echter geen sociaal noch een hygiënisch probleem vormt)”. 3. “Ik heb wat verbetering”. 4. “Mijn toestand is onveranderd of zelfs slechter geworden”. 5. Drop outs 1+2 3-5 Gebruik van maandverband Aantal vrouwen die na de bekkenbodemkiné chirurgie hebben ondergaan.

urinelekkage doorheen de urethra synchroon met de hoest zichtbaar werd en dat in de afwezigheid van een detrusorcontractie. De fysiotherapeut behandelde de patiënte d.m.v. visuele electromyografische biofeedback. De patiënte kwam tweemaal per week gedurende tien weken voor een half uur naar de fysiotherapie. Tijdens de eerste visite legde de

26


wordt aan de patiënte gevraagd om net voor en tijdens een plots intra-abdominale drukverhoging, zoals bij hoesten, niezen, enz. willekeurig de bekkenbodemspieren samen te trekken, met als doel de uitgangsweerstand te verhogen. Tenslotte, wordt de patiënte gevraagd om thuis zoveel als mogelijk te oefenen en de handigheid van het “perineaal slot” in te passen in de dagelijkse activiteiten. Tabel 1 toont op welke manier we de graad van inconti-

Tabel 2: Distributie van patiëntenkarakteristieken van 447 vrouwen met urinaire stressincontinentie in relatie met een succesvolle of een gefaalde therapie. Karakteristieken Demografische gegevenss Huisvrouw Bediende Arbeidster Menopause Geen partner Heelk. antecedenten Hysterectomie Voorwand plastiek Suprapubische anti-incontin. heelkunde Chron. gebruik van medicatie Hormonale substitutietherapie (N = 254) Hart- en vaat medicatie Anti-depressiva / anxiolitica Geassocieerde symptomen Chronische hoest Duur van de symptomen > 5y immobiele urethra bij Valsalva positieve stress test bij 1ste hoest symptomatische genitale prolaps Gebruik van maandverband Geen maandverband Niet dagelijks maandverband Dagelijks maandverband (≤ 2) > twee maandverb./pampers Gemiddelde lekkage/dag <1 1 - <2 ≥2

N (%)

Succes

Faling

p-waarde*

223 (50) 119 (27) 103 (23) 254 (57) 69 (15)

118/223 55/119 48/103 131/254 35/69

105/223 64/119 55/103 123/254 34/69

NS NS NS NS NS

144 (32) 17 (4) 57 (13)

72/144 6/17 22/57

72/144 11/17 35/57

NS NS NS

101/254 (40) 90 (20) 79 (18)

57/101 44/90 23/79

44/101 46/90 56/79

NS NS < 0,001

60 (13) 118 (26) 35 (8) 245 (55) 51 (11)

26/60 42/118 11/35 98/245 20/51

34/60 76/118 24/35 147/245 31/51

NS 0,009 NS < 0,001 0,066

58 (13) 103 (23) 197 (44) 89 (20)

39/58 55/103 102/197 25/89

19/58 48/103 95/197 64/89

129 (29) 124 (28) 123 (43)

81/129 73/124 67/193

48/129 51/124 126/193

nentie hebben gemeten en hoe we de resultaten hebben gedefinieerd. Om het effect van de behandeling te beoordelen gebruikten wij een vijfpuntenschaal en we gingen het verbruik van maandverband na en het aantal lekkages voor en na de behandeling. Tenslotte noteerden wij het aantal patiënten dat na de bekkenbodemspieroefeningen toch opteerde om de incontinentie heelkundig te laten behandelen. De door ons gebruikte meetapparatuur om de graad van incontinentie te meten voor en na de behandeling is door anderen getest en hertest. Deze meetinstrumenten blijken betrouwbaar en reproduceerbaar te zijn en geschikt voor het gebruik bij klinisch onderzoek (12-14). Iedere patiënte die deelnam aan de sessie van bekkenbodemspieroefeningen kon op gelijk welk moment de behandeling stopzetten. Tijdens de laatste kine-sessie, en die was dus voor heel wat patiënten verschillend, maakte de fysiotherapeute de finale evaluatie op. Toch waren er ook drop outs: vrouwen die niet meer kwamen opdagen zonder de fysiotherapeute te hebben ingelicht. Deze

< 0,001

< 0,001

patiënten kregen geen eindevaluatie. Zij werden per definitie als falingen beschouwd. Nevenwerkingen die de patiënten spontaan meldden werd in het dossier genoteerd door de fysiotherapeut. Deze opmerkingen waren geheel spontaan en niet het resultaat van een systematische ondervraging. Vergelijk van de continue variabelen werd uitgevoerd d.m.v. een student-t test en een niet parametrische MannWhitney U test. De discrete variabelen werden vergeleken met een chi2-test. Statistische significantie werd bereikt met een probabiliteit van < 0,05. Een voortwaartste, stapsgewijze, logistieke regressie-analyse werd gebruikt om onderlinge verbanden tussen patiëntkarakteristieken en therapieresultaten te bestuderen.

Resultaten Van de 447 vrouwen die werden bestudeerd, zegden er 82 dat zij volledig genezen waren (18%) en 139 (31%) dat zij zeer aanzienlijk verbeterd waren. Bijgevolg mogen wij

27

zeggen dat er 221 vrouwen (49%) succesvol behandeld werden met bekkenbodemspieroefeningen. 106 vrouwen (24%) vertoonden een zekere beterschap en 75 vrouwen (17%) ervoeren geen enkele verandering of zelfs een verslechtering van hun toestand, 45 vrouwen tenslotte waren drop-outs. De som van deze drie (226 vrouwen of 51%) werden als falingen van de therapie beschouwd. Het gemiddelde aantal gevolgde sessies bij de groep die succesvol was bedroeg 11,2 (SD 5,6, uitersten 2 - 30). In de gefaalde groep bedroeg het aantal gevolgde sessies 10,8 (SD 5,3, uitersten 3 - 20). De drop-outs hadden gemiddeld twee sessies gevolgd (spreiding 1 - 7). Vrouwen die succesvol werden behandeld en vrouwen waarbij de bekkenbodemoefeningen geen of onvoldoende effect hadden waren niet verschillend van elkaar

Zijn deze drie factoren tegelijk aanwezig dan is de kans op een succesvolle behandeling met bekkenbodemoefeningen slechts 15%. 112 vrouwen (25%) werd chirurgisch behandeld na bekkenbodemspieroefeningen te hebben gevolgd. Van de 221 succesvol behandelde vrouwen ondergingen toch nog 13 vrouwen een heelkundige correctie nadien. 7 van deze 13, hoewel tevreden over de conservatieve behandeling, konden niet leven met het vooruitzicht om continu thuis te moeten trainen. De 6 overige vrouwen die zich lieten opereren, deden dat om niet incontinente redenen: 5 keer lag een symptomatische genitale prolaps aan de basis; éénmaal een niet medicamenteus behandelbare menorragie. Deze zes patiënten kregen ten tijde van hun anti-

Tabel 3: Onafhankelijke predictors van het resultaat van de behandeling voor urinaire stressincontinentie (logistieke regressie). Onafhankelijke predictor Aantal lekkages Psychotrope medicatie Positieve stress test bij 1ste hoest Constante

β - 0,433 - 0,879 - 0,456 0,925

p-waarde < 0,001 0,002 0,042

m.b.t. de leeftijd (53,1 vs. 52,2), de pariteit (2 vs. 2,2) en het lichaamsgewicht (BMI 25,8 vs. 26,2). We vergeleken een reeks karakteristieken van met succes behandelde vrouwen en vrouwen waarbij de behandeling faalde (Tabel 2). Het chronisch gebruik van psychotrope medicijnen, het meer dan vijf jaar aanwezig zijn van incontinentiesymptomen, een positieve stresstest ten tijde van de eerste hoest, en een ernstige graad van urinelekkage kwamen significant meer voor bij vrouwen waarbij de therapie faalde dan bij de succesvol behandelde vrouwen (Tabel 2). Succes was het hoogst wanneer de vrouw voor de behandeling geen maandverband gebruikte (67% succes), niet dagelijks incontinent was (63% succes), of niet ten tijde van de eerste hoest lekkage vertoonde (60% succes). De kans op faling was het grootst wanneer bij de patiënte incontinentie symptomen reeds meer dan 5 jaar aanwezig waren (65% faling), wanneer de patiënte psychotrope medicatie gebruikte (71% faling), of wanneer zij meer dan twee maandverbanden per dag nodig had (72% faling). Om uit te sluiten dat verschillende patiëntenkarakteristieken elkaar zouden beïnvloeden (15) voerden wij een regressieanalyse uit (Tabel 3). Wij vonden drie onafhankelijke predictieve factoren: meer dan twee lekkages per dag, een positieve stresstest bij de eerste hoest, of het gebruik van psychotrope medicijnen.

28


Odds ratio 0,649 0,415 0,634

95% CI 0,524-0,803 0,239-0,722 0,408-0,984

prolaps-ingreep of hysterectomie tegelijk een antiincontinentie-ingreep. 43 van de 106 vrouwen met een matige verbetering van de incontinentie na bekkenbodemoefeningen lieten zich nadien opereren (41%). Van de 75 vrouwen die geen verbetering, of zelfs een verslechtering, hadden vastgesteld na de oefeningen, lieten er zich 56 (75%) opereren. 51 vrouwen (11%) had een symptomatische genitale prolaps (in associatie met een urinaire stressincontinentie). Na bekkenbodemoefeningen verklaarden 30 vrouwen zich voldoende genezen om geen operatie meer te ondergaan. 24 patiënten ondergingen wel een operatie en 5 werden geholpen door middel van een vaginaal pessarium. Vijf vrouwen met symptomen waren bang om zich te laten opereren. Van vier vrouwen werd niets meer vernomen. Een interessante subgroep zijn de 45 vrouwen die als drop outs beschouwd werden. De karakteristieken van deze dames verschilden in niets van de 402 andere patiënten, behalve voor één factor: het gebruik van psychotrope medicatie. Bij de dropouts gebruikten 33% dit soort medicijnen, bij de overige 402 was dit slechts 16% (p < 0,05 χ2). Alvorens de bekkenbodemkine te volgen waren er 58 vrouwen die nooit maandverband gebruikten en 103

vrouwen (23%) gebruikten niet dagelijks maandsverband om urine op te vangen. Na bekkenbodemspieroefeningen en voor evt. heelkunde, was het aantal vrouwen dat geen banden meer gebruikte opgelopen tot 134 (30%) en 148 vrouwen gebruikten onregelmatig (dus niet elke dag) maandverband. Neveneffecten werden, zoals verwacht, eerder zelden vermeld (Tabel 4). Een vrij belangrijk aantal vrouwen was bang om met de vaginale probe geïnfecteerd te worden. Uiteraard werd de probe bij elke patiënte gedesinfecteerd met Cidex, maar toch. In het jaar 2000 werd Cidex verboden, en daarom maakt men sedertdien gebruik van wegwerp-emg-vaginale-sondes. Tenslotte nog dit, verschillende patiënten verklaarden dat zij geen bekkenbodemoefeningen zouden volgen

hoefden te bestuderen vermits alle patiënten door één en dezelfde therapeut werden behandeld. M.a.w. de fysiotherapeut was in onze studie een niet variabele parameter. Wij waren niet in staat om een associatie te vinden tussen demografische karakteristieken van de patiënten en het resultaat van de behandeling. Hoe ernstiger de graad van urine incontinentie (uitgedrukt door het aantal lekkages, gebruik van aantal maandverbanden en een positieve stresstest bij eerste hoest) hoe frequenter de bekkenbodemspieroefeningen faalden. Vaak wordt een imobiele urethra en een litteken urethra ten gevolge van de vroegere anti-incontinentie chirurgie gelinkt met een meer ernstige graad van incontinentie.

Tabel 4: Neveneffecten van de bekkenbodemspieroefeningen. Neveneffect (frequentie van rapportering) Vrees voor besmetting door een kiem (38) Ongemak bij het inbrengen van de vaginale probe in de vagina (10) Vaginale pijn en zeurderige last aan de bekkenbodem (8) Vaginale irritatie / pijn tijdens training met de sonde (5)

Mogelijke verklaring EMG vaginale sonde gebruikt zonder condoom Nauwe vagina Overtrainde bekkenbodemspieren Vaginaal littekenweefsel (4) Menstruatie (1)

indien de oefeningen door een mannelijke fysiotherapeut zouden zijn begeleid.

Discussie Het International Consultation on Incontinence Committee on Conservative Treatment in Women concludeerde dat: “many of the factors traditionally supposed to affect outcomes of physical therapy interventions may be less crucial than previously thought. The single factor that appears to be most associated with positive outcome is greater motivation and/or compliance with the intervention” (8). Maar, er bestaat geen manier om motivatie te meten. Trouwens, motivatie is niet hetzelfde als rigoureus de behandeling volgen (15). De motivatie van de patiënte is vaak beïnvloed door datgene wat ze zelf wil. Misschien wil ze nog kinderen en wil ze zich niet laten opereren. Misschien is ze wel bang om zich te laten opereren. Misschien kan zij omgaan met een bepaalde graad van incontinentie waardoor zij op een bepaald moment de behandeling stopt (15). Hoe dan ook, veel hangt af van het enthousiasme en van de persoonlijkheid van de fysiotherapeut. Onze studie heeft het voordeel dat wij dit niet

Wel nu, in onze studie hadden patiënten met een intrinsieke urethrale sfincter faling, een beduidend slechter therapieresultaat (16). De ernst van incontinentie werd door een reeks auteurs (17 - 22) als een limiterende factor gezien, daar waar anderen deze associatie niet vonden (23 - 26). Een enkele studie zelfs vond het tegenovergestelde, nl. dat hoe ernstiger de vrouw incontinent was, hoe groter de respons op bekkenbodemspieroefeningen (27). Er zijn verschillende redenen te bedenken voor deze toch wel tegenstrijdige resultaten: 1. de meeste studies hebben het slechts over een klein aantal patiënten; 2. de ernst van incontinentie werd in de verschillende studies op een verschillende manier gedefinieerd; 3. er bestaat geen consensus over de graad van ernst van incontinentie, en tenslotte; 4. zowat elke fysiotherapeut heeft zijn eigen manier om aan bekkenbodem re-educatie te doen en de resultaten onderling vergelijken is niet steeds gemakkelijk. De duur van de symptomen is geen goede predictor in de klinische praktijk omdat hij teveel door de herinnering

29

wordt beïnvloed. Vaak hoor je op het spreekuur dat de patiënte reeds jaren incontinent is, maar dat de symptomen recent in intensiteit zijn toegenomen. Het is precies deze toename die dan de aanleiding vormt voor de visite bij de arts.

Referenties 1.

Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community — analysis of a Mori poll. BMJ 1993; 306: 832-4.

2.

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178.

3.

Wyman JF, Harkins SW, Choi SC, Taylor JR, Fantl A. Psychosocial impact of urinary inconti-

4.

Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjälmås K, Lapitan MC. Epidemiology and

nence in women. Obstet Gynecol 1987; 70: 378-81.

Mantle en Versi (28) vonden een verband tussen de duur van de symptomen en de motivatie van de patiënt. Zij redeneerden als volgt: vrouwen die vrij snel hulp zoeken wanneer bij hen de symptomen van incontinentie optreden zouden meer begaan zijn met hun gezondheid. Vrouwen die langer wachten zouden eerder slordig omspringen met hun gezondheid (28).

natural history of urinary incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence, p. 180-2. Plymbridge Distributers Ltd UK 2002. 5.

De Lancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:

6.

Fantl JA. Behavioral intervention for community-dwelling individuals with urinary inconti-

7.

Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal mus-

the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 713-20. nence. Urology 1998; 51: 30-4. cles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 238-48. 8.

Wilson PD, BØ K, Hay-Smith J, Nygaard I, Staskin D, Wyman J, Bourcier A. Conservative treatment in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence, p. 571-624. Plymbridge Distributes Ltd UK 2002.

Vrouwen bij wie de bekkenbodemoefeningen geen effect hadden of die vroegtijdig gestopt waren (de dropouts) namen frequenter anti-depressiva en anxiolytica dan zij bij wie de therapie wel een succes was. Dit was een onverwachte bevinding die nog nooit eerder was gerapporteerd. Het is wel bekend dat depressieve mannen met erectiele dysfunctie zeer onregelmatig sildenafil innemen (29). Het is eveneens bekend dat depressieve mensen een zeer lage therapietrouw hebben. Vandaar dat vrouwen onder psychotropica extra dienen te worden gemotiveerd wanneer zij bekkenbodemspieroefeningen worden voorgeschreven.

9.

Ashworth PD, Hagan MT. Some social consequences of non-compliance with pelvic floor exercises. Psychotherapy 1993; 79: 465.

10. Goode PS. Predictors of treatment response to behavioral therapy and pharmacotherapy for urinary incontinence. Gastroenterology 2004; 126:S 141-5 11. Cammu H, Van Nylen M. Pelvic floor muscle exercises in genuine urinary stress incontinence. Int Urogynecol J 1997; 8: 297-300. 12. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, et al. Non invasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study of micturition diary and pad tests. J Urol 2000; 164: 698-701. 13. Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl JA. The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988; 71: 812-7. 14. Swift SE, Yoon EA. Test-retest reliability of the cough stress test in the evaluation of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1999; 94: 99-102. 15. Cammu H, Van Nylen M, Derde MP, De Bruyne R, Amy JJ. Pelvic physiotherapy in genuine stress incontinence. Urology 1991; 38: 332-7. 16. De Lancey JOL. Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go? Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 311-9. 17. Wilson PD, Al Samarrai T, Deakin M, Kolbe E, Brown ADG. An objective assessment of physiotherapy for female genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 575-82.

Genitale prolaps, anti-incontinentiechirurgie in de antecedenten, een imobiele urethra en chronische hoest werden vaker gezien, maar niet significant vaker, bij vrouwen die niet goed reageerden op de bekkenbodemspieroefeningen. Echter, het aantal patiënten die wij met deze aandoening bestuderen was niet groot genoeg om mogelijke vals-negatieve resultaten uit te sluiten.

18. Tapp A, Cardozo L, Hills B, Barnick C. Who benefits from physiotherapy? Neurourol Urodyn 1988; 7: 259-61. 19. Ramsey I, Thou M. A randomised, double-blind, placebo controlled trial of pelvic floor exercises in the treatment of genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 1990; 9: 3989. 20. Hahn I, Sommar S, Fall M. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation for the treatment of genuine female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 1991; 10: 545-6. 21. Mouritsen L, Frimodt-Moller C, Moller M. Long-term effect of pelvic floor exercises on female urinary incontinence. Br J Urol 1991; 68: 32-7. 22. Elia G, Bergman A. Pelvic floor muscle exercises: when do they work? Obstet Gynecol

Tot besluit, bekkenbodemspieroefeningen, die aan 447 vrouwen met urinaire stressincontinentie werd voorgeschreven onder de supervisie van één en dezelfde fysiotherapeut, had 50% kans om succesvol te zijn. Twee of meer urinelekkages per dag, een positieve stresstest bij eerste hoest, en het chronisch gebruik van psychotrope medicatie waren significante voorspellers van therapiefaling. Echter, bij 15% van de vrouwen waar deze drie hogervernoemde voorspellers aanwezig waren was de therapie toch nog succesvol. Het is daarom onwaarschijnlijk dat selectiecriteria ooit in staat zullen zijn om 100% acuraat te voorspellen welke vrouw al dan niet baat zal hebben bij bekkenbodemspieroefeningen.

30


1993; 81: 283-6. 23. Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Smits AJA, Van Weel C. The effects of treatment of urinary incontinence in general practice. Fam Pract 1992; 9: 284-9. 24. Burns PA, Pranikoff K, Nochajksi Th, Hadley EC, Levy KJ. A comparison of effectiveness of biofeedback and pelvic muscle exercise treatment of stress incontinence in older community-dwelling women. J Gerontol 1993; 48: 167-74. 25. Susset J, Galea G, Manbeck K, Susset A. A predictive score index for the outcome of associated biofeedback and vaginal electrical stimulation in the treatment of female incontinence. J Urol 1995; 153: 1461-6. 26. Theofrastous JP, Wyman JF, Bump RC, Mc Clish DK, Elser DM, Bland DR, Fantl JA. Effects of pelvic floor muscle training on strength and predictors of response in the treatment of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2002; 21: 486-90. 27. Bo K, Larsen S, Kvarstein B, Hagen RH. Classification and characterization of responders to pelvic floor muscle exercise for female stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 1990; 9: 395. 28. Mantle J, Versi E. Physiotherapy for stress urinary incontinence: a national survey. BMJ 1991; 302: 753-5. 29. Shabsigh R, Klein LT, Seidman S. Increased incidence of depressive symptoms in men with erectile dysfunction. Urology 1998; 52: 848-52.

UROGYNAECOLOGIE TVT /TOT:

Greet Hoet

de nieuwe gouden standaard voor de behandeling van urodynamische stressincontinentie? Historisch en klinisch perspectief Greet Hoet, Godfried Benijts, Eric de Jonge, Veerle De Loenen, Willem Ombelet, Jos Vlasselaer, Piet Hinoul Dienst gynecologie, Ziekenhuis Oost Limburg, Genk

KEYWORDS:

CONTINENCE SURGERY

INCONTINENCE TOR TAPE

–

URODYNAMIC STRESS

TENSION FREE VAGINAL TAPE

–

TRANSOBTURA -

COLPOSUSPENSION

Samenvatting De TVT (Tension free Vaginal Tape) geïntroduceerd in 1995, bracht een ommekeer teweeg in de behandeling van urodynamische stressincontinentie (USI). Men durft stilaan te spreken van de nieuwe “gouden standaard” in de chirurgische aanpak van zuivere USI. Een overzicht van de ingrepen voor USI plaatst deze nieuwe techniek in een historisch perspectief. De recentere TOT (Trans-Obturator Tape) lijkt een goede alternatieve benaderingswijze, maar werd nog nooit prospectief en slechts eenmaal retrospectief aan de TVT getoetst. Aan de hand van een retrospectieve analyse van eigen data, wordt de waarde van de TOT in het licht gesteld.

Pathofysiologie van urodynamische stressincontinentie

G0804N_2005

–

–

De exacte werking van het vrouwelijke continentiemechanisme en factoren die leiden tot het falen ervan zijn tot op heden nog niet volledig opgehelderd. Algemeen wordt stressincontinentie toegeschreven aan twee types van pathologie: deficiënte drukoverdracht door hypermobiliteit van blaashals en urethra en intrinsieke sfincterdeficiëntie. Hilton en Stanton bevestigden in 1983 aan de hand van urethradrukprofielen dat een deficiënte druktransmissie naar de urethra de belangrijkste pathofysiologische factor is die leidt tot USI (1).

Het concept druktransmissie werd voor het eerst beschreven in 1961 door Enhorning (2). Hij stelde dat een correcte overdracht van de intra-abdominale druk op de blaashals en proximale urethra slechts mogelijk zou zijn door een correcte intra-abdominale positie van beide. Deze hypothese vormde de basis voor ingrepen zoals de colposuspensie volgens Burch of Marshall-Marchetti-Krantz die een elevatie van de blaashals naar een intra-abdominale positie beogen. DeLancey suggereerde dat de drukoverdracht niet zozeer mogelijk gemaakt wordt door de intra-abdominale positie van de blaashals, maar eerder door het intacte bindweefsel-steunapparaat onder de urethra: de “hangmat (hammock) theorie (3)”. Het pubo-urethrale ligament en de endopelviene fascia die de urethra en blaashals ondersteunen, fungeren als een soort hangmat, die een effectieve transmissie van de intra-abdominale druk op de urethra mogelijk maakt. De door Petros en Ulmsten in 1990 beschreven “Integral continence theory” wijst op het belang van een intact ophangingmechanisme van de vagina om adequate spierbewegingen over te brengen naar de blaashals en zo continentie te bewerkstelligen (4). Bovendien voorkomt dit ophangingsmechanisme van gezonde spieren, ligamenten en bindweefselapparaat, symptomen van overactief blaaslijden door ondersteuning van zogenaamde stretchreceptoren ter hoogte van de blaashals en proximale urethra. Een laxiteit van de schede kan dus leiden tot zowel stressincontinentie als overactief blaaslijden (urgency, frequency, nocturia), vandaar de naam “integrale” continentietheorie.

31

Wanneer de urethra geen waterdichte afsluiting van de blaas meer kan bewerkstelligen, zelfs in rust, spreekt men van intrinsieke sfincterdeficiëntie (ISD). Urodynamisch worden deze patiënten gekenmerkt door erg lage maximale urethrale drukken (< 20cmH2O). Neuromusculaire veranderingen en schade aan zowel urethra als nervus pudendus door veroudering, vaginale partus, chirurgie of radiotherapie liggen aan de oorsprong. Een verminderd “seal-effect” door atrofie van het mucosale collageen, elastisch weefsel en veneus netwerk, leidt tot een onvolledig afsluiten van het lumen (5). Een verbetering van dit seal-effect kan worden bekomen door injecties van bulkmateriaal in de urethramucosa en applicatie van lokale oestrogenen. Blaivas en Olsson stelden ooit een classificatie voor op basis van mobiliteit van de urethra en sfincterfunctie (6). USI wordt hierbij onderverdeeld in drie types, gaande van type I, met een hypermobiele urethra en competente sfincter, over een intermediair type II naar type III, met volledige deficiëntie van het sfinctermechanisme, en gefixeerde urethra. Het is een wat eenvoudig model maar desalniettemin klinisch bruikbaar in de benadering van de incontinente patiënte.

Historisch overzicht van ingrepen voor zuivere urodynamische stressincontinentie, resultaten en recente aanbevelingen In de loop der jaren zijn meer dan 200 chirurgische technieken beschreven voor USI. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de historisch meest frequent gebruikte ingrepen, hun resultaten en recente aanbevelingen omtrent hun toepassing.

Marshall-Marchetti-Krantz cysto-urethropexie In 1949 beschreven Marshall, Marchetti en Krantz een transabdominale vesico-urethrale suspensie (7). Hierbij wordt via een laag-transverse abdominale incisie de ruimte van Retzius ontwikkeld en de blaashals geïdentificeerd. Drie hechtingen van chroomcatgut worden geplaatst doorheen de laterale wand van de urethra en de aangrenzende vaginawand. Gelijkaardige steken worden gezet bilateraal op de blaashals. De hechtingen worden daarna gefixeerd aan het periost van het os pubis of de symfyse, waardoor de urethra retropubisch wordt opgetrokken. Bijkomende hechtingen worden geplaatst in de spierwand van het laag-anterieure en laterale deel van de blaas, en bevestigd aan de rectusfascia. Bij valsalva-maneuver

32


zou dit tevens een actief optrekken van de blaashals door de rectusspier mogelijk maken. In een overzicht van 56 publicaties en ruim 2.700 procedures, vond men voor de Marshall-Marchetti-Krantz procedure (MMK) een subjectieve succesratio van 92,1%, gedaald naar 84,5% na voorgaande gefaalde ingrepen (8). De overall complicatieratio was 21,1%. De langetermijnresultaten lijken bevredigend. Mc Duffie vermeldt 85,7% succesratio na 5 jaar en 75% na 15 jaar (9). Een meta-analyse van Jarvis (1994) toont een incidentie van urethrovaginale fistels van 0,3%, en osteïtis pubis 2,5%. Mictieproblemen op lange termijn komen voor bij 1112,5%, de novo detrusorinstabiliteit bij 11% (10). Hoewel deze procedure een goede ondersteuning voor urethra en blaashals verzekert, ook op lange termijn, kunnen de hechtingen doorheen de urethrawand het sfinctermechanisme van de urethra beschadigen. Gezien deze complicaties en de alternatieve Burch colposuspensie zijn er geen indicaties meer voor de MMK-procedure.

Burch colposuspensie Wegens deze potentiële complicaties werd door Burch in 1961 een alternatieve transabdominale methode beschreven, waarbij zowel de urethrawand als de symfyse ongemoeid worden gelaten. De blaashals en proximale urethra worden ondersteund door suspensie van de vaginavoorwand aan de (ileopectineale) ligamenten van Cooper (11). Ter correctie van een significante cystocoele kunnen bijkomende steken ter hoogte van de laterale vaginale fornix geplaatst worden, als het ware een overbrugging van een lateraal defect (afscheuren van de endopelviene fascia van de arcus tendineus fascia pelvis). Burch zelf beschreef initieel succesratio’s van 100%. Jarvis, in een overzicht van 2300 colposuspensieprocedures, rapporteerde een objectieve continentieratio aan van 89,8% primair, en 82,5% na voorafgaande chirurgie (10). De midden- en langetermijnopvolging van Burch colposuspensie suggereren eveneens goede blijvende resultaten, met een cure-rate van 82 en 69% na 5 en 12 jaar respectievelijk (12, 13). Postoperatieve mictieproblemen komen frequent voor bij dit type ingreep, 12-25%. Tevens heeft 11-20% toegenomen residuele volumes 3 maanden postoperatief (14). Het ontstaan van entero- en rectocoele postoperatief wordt geschat op 7-17% en toegeschreven aan het oplichten van de anterieure vaginawand waardoor intra-abdominale druk direct op de achterwand wordt overgedragen (15). Burch colposuspensie is lange tijd de gouden standaard geweest in de chirurgische behandeling van zuivere USI. De Burch-ingreep blijft die status tot op vandaag verdedigen, gezien de beschikbare langetermijndata die we tot op heden nog niet hebben voor de nieuwere technieken. Mogelijks wordt er op termijn een subpopulatie geïdenti-

ficeerd (bijvoorbeeld patiënten met USI en symptomatische cystocoele) bij wie deze procedure toch te verkiezen blijft boven de midurethrale slings. De laparoscopische colposuspensie zou idealiter de goede langetermijnresultaten van de open procedure combineren met een lage morbiditeit en kort ziekenhuisverblijf. De procedure werd voor het eerst beschreven in 1991 door Vancaillie en Schuessler (16). Een Cochrane database systematic review suggereert zwakkere langetermijnresultaten en een hoger aantal peroperatieve complicaties bij de laparoscopische procedure, waardoor, voorlopig althans, de open techniek te verkiezen blijft (17).

Colporrafie anterior Deze ingreep werd op het einde van de 19de eeuw voor het eerst beschreven door Schultz in de behandeling van genitale prolaps, maar het was Kelly die er een continentieprocedure van maakte (18). De blaashals en proximale urethra worden vrijgedisseceerd. Vervolgens wordt de endopelviene fascia bilateraal met één of meerdere steken samengebracht op de middenlijn, waardoor een weefselbrug gevormd wordt onder de blaashals en proximale urethra: de zogeheten “Kellyplicatuur”. Succesratio’s op korte termijn zijn grotendeels vergelijkbaar met die van colposuspensie en naaldsuspensietechnieken. Op midden- en lange termijn zijn de resultaten echter bedroevend. Subjectieve en objectieve cure-rates na 1 jaar waren bij Jarvis 80,9% en 72,0% respectievelijk (10). Bergman toonde een cure-rate van 65% na 1 jaar (19), en 37% na 5 jaar (12), versus 91% en 82% na Burch colposuspensie. Een Cochrane Database Systematic Review toont failure rates van 11% en 41% op korte en midden lange termijn, versus 14% en 17% na Burch-procedure (20). In een serie van 519 patiënten, werden 2 urethrovaginale fistels en een ernstige complicatieratio van 1% genoteerd (21). Niettegenstaande mictieproblemen op lange termijn nagenoeg onbestaand zijn, wordt een de novo detrusoroveractiviteit van 8% beschreven. Ondanks haar lage morbiditeit heeft deze ingreep, wegens zwakke langetermijnresultaten en sinds de introductie van de mini-invasieve midurethrale tapes geen plaats meer in de behandeling van stressincontinentie.

Naaldsuspensietechnieken Pereyra beschreef in 1959 een blaashalssuspensie met behulp van een naald (22). Via een incisie in de vaginavoorwand worden urethra en blaashals blootgelegd.

Spiraalvormige hechtingen worden doorheen de endopelviene fascia lateraal van de blaashals geplaatst met een monofilamentaire niet-resorbeerbare draad. Via een kleine suprapubische incisie wordt de rectusfascia blootgelegd. De naald wordt doorheen deze incisie tot aan de ipsilaterale vaginaopening gebracht. Beide uiteinden van de draad worden door het oog van de naald gebracht en doorgetrokken naar de abdominale voorwand, waar ze worden gefixeerd aan de rectusfascia. Stamey stelde in 1973 een alternatieve procedure voor onder cystoscopische controle (23). Hierbij worden bilateraal twee naalden dicht tegen de blaashals in het peri-urethraal weefsel geplaatst, op 1cm afstand van elkaar. Een draad waaraan een 1cm lange Dacron arteriële greffe werd geregen (tegen doorscheuren door het weefsel), wordt vervolgens door beide naalden getrokken. Tenslotte worden de uiteinden boven de rectusfascia geknoopt. De Raz-modificatie uit 1981 gebruikt een omgekeerde U-vormige incisie in de vaginavoorwand om via ruimere laterale dissectie letsels aan urethra en blaas te voorkomen (24). Tevens worden de spiraalvormige hechtingen doorheen de volledige dikte van de vaginale wand geplaatst, eveneens onder cystoscopische controle. De incidentie van de novo detrusorinstabiliteit en mictieproblemen is 5-8% (10). In 4-9% dient een hechting te worden verwijderd. Infectie ter hoogte van de greffe komt voor bij 10-12% van de Stamey-procedures. Initieel suggereren de gepubliceerde data succesratio’s van 91-94%, vergelijkbaar met die van colposuspensie. Een Cochrane Database Systematic Review toonde in vergelijking met open retropubische ingrepen een significant hogere failure rate na 1 jaar (29 versus 16%) (25). Op lange termijn zijn de resultaten duidelijk minder gunstig, met subjectieve cure-rates van 45, 18 en 6%, 2, 4 en 10 jaar na de Stamey-procedure. Vermoedelijk is dit grotendeels te verklaren door het doorscheuren van de suspensiedraden. Op basis van deze gegevens besluiten we dan ook dat er slechts weinig, zoniet geen indicaties meer zijn voor deze naaldsuspensieprocedure.

Slingprocedures Aldridge beschreef in 1942 de voorloper van moderne slingprocedures, gebruik makend van rectusfascia (26). De gemeenschappelijke basis van alle slingoperaties is een strip weefsel (pyramidalis, gracilis, rectusfascia, fascia lata, vagina, synthetische materialen,…) die volledig onder de blaashals en de urethra wordt gebracht en onder matige tensie aan de abdominale wand wordt gefixeerd. Dit type ingreep werd initieel ontworpen voor recidief USI na voorgaande ingrepen, maar wordt meer recent ook als primaire procedure verricht (27).

33

Tabel 1: Resultaten na continentiechirurgie (10). procedure

Subjectieve verbetering n % 1.481 80,9 6.827 92,7 1.726 89,6 1.666 81,2 1.886 77,6 1.712 82,4 319 56,4 15.666

Colporrafie anterior

Objectieve verbetering n % 490 72,0 443 89,2 2.300 84,3 283 71,4 446 70,0 720 85,3 133 60,2 4.815

De incidentie van mictieproblemen Marshall-Marchetti-Krantz na slingprocedures is gemiddeld Burch colposuspensie Naaldsuspensie (niet-endopisch) 10,4%, van de novo detrusorinstaNaaldsuspensie (endoscopisch) biliteit 16,6%. Postoperatieve Slingprocedure wondinfectie komt voor bij 12%. Bulk injecties De objectieve cure-rates van deze Totaal procedures zijn goed: als primaire procedure 93,9%, bij recidief 86,1% (10). Dit historische overzicht van chirurgie voor zuivere stresMet de komst van de nieuwe midurethrale slings zijn deze sincontinentie van vóór de introductie van de TVT wordt klassieke slingprocedures in onbruik geraakt. Er blijft samengevat in onderstaande tabellen uit Jarvis’ meta-anawaarschijnlijk toch wel een rol voor deze procedures weg- lyse 1994 (10) (Tabel 1 en 2). Een overzicht van vier types gelegd voor recidief ingrepen. ingrepen wordt gegeven in figuur 1.

Peri-urethrale injecties van bulkmateriaal

Tension-Free Vaginal Tape procedure

Deze injecties worden momenteel vooral transurethraal verricht en beogen een betere coaptatie van het urethraslijmvlies, waardoor de weefselturgor wordt verhoogd. Indicatie is voornamelijk intrinsieke sfincterdeficiëntie. Een aantal materialen werden hiervoor in het verleden al aangewend. Teflon veroorzaakte echter fibrose en migratie naar regionale lymfeklieren met granulomavorming (28), autoloog vet daarentegen werd te snel geresorbeerd met bijzonder teleurstellende slaagpercentages. De meest frequent gebruikte materialen nu zijn glutaaraldehyde crosslinked collageen (GAX collagen®), en gemicroniseerde siliconepartikels (Macroplastique®). Deze niet-invasieve techniek is relatief vrij van complicaties, hoewel postoperatief kortdurende urineretentie kan voorkomen. De methode dient soms verscheidene keren te worden herhaald (29). Cure-rates variëren van 7 tot 83%, maar de meeste studies vermelden ratio’s rond 40-60% (30), met een progressieve daling van succesratio’s over de jaren. Algemeen zijn periurethrale injecties geen eerstelijnsbehandeling voor urodynamische stressincontinentie. Ze dienen zeker overwogen te worden bij patiënten met recidief USI, patiënten met een gefixeerde urethra en/of intrinsieke sfincterdeficiëntie.

De Tension-Free Vaginal Tape (TVT) procedure geïntroduceerd door Ulmsten in 1995 maakt gebruik van een geweven prolene mesh (31). Deze wordt onder cystoscopische controle via een kleine vaginale incisie met behulp van twee 6mm trochars midurethraal ingebracht, doorheen de ruimte van Retzius naar de anterior abdominale wand, om zonder tensie te worden achtergelaten via een “zelfverankerend” systeem. In december 2004 werden reeds meer dan 600.000 patiënten wereldwijd behandeld door middel van een Gynecare TVT®. In 1996 publiceerde Ulmsten de eerste resultaten van 75 patiënten, met na 2 jaar een volledige cure rate van 84%, en een significante verbetering van 8% (32). Ward and Hilton publiceerden in 2004 de resultaten van een 2 jaar durende follow-up van een gerandomiseerde studie tussen Burch colposuspensie en TVT (33,34). Van de patiënten van wie volledige data gekend waren na 24 maanden, waren 81% en 80% droog volgens de pad-test, voor de TVT en Burch-procedure respectievelijk. Op lange termijn blijken de resultaten ook stand te houden: Nilsson publiceerde recent een gemiddelde follow-up van 91 maand en rapporteert hierin een objectieve en subjectieve cure rate van 81,3%. De novo urgency trad op bij

Tabel 2: Complicatieratio’s na continentiechirurgie (10).

Procedure Colpo anterior M-M-K Burch

Complicaties mictieproblemen < 1% 11-12,5% 12-25%

Naaldsuspensie 10,3% (blaasletsels) Endoscopische 5,8% naaldsuspensie Sling 10,4% Bulkinjecties

34


de novo DI tot 8% 11% 9,6% (4-18)

U-V fistels

infectie

0,4% 0,3%

2,5%

pijn

tot 12% tot 27%

5,8% 16,6%

1%

12%

andere ernstige compl 1% osteïtis pubis 2,5% entero-rectocoele 13,6% (7-17) verwijderen hechtingen 6% verwijderen hechtingen 4,9% erosie + migratie (Stamey) migratie, fibrose kortdurende retentie

Figuur1 1. Marshall-Marchetti-Krantz procedure: sagittaal zicht.

2. Burch colposuspensie: sagittaal zicht.

Remeex is een verstelbare modificatie van de TVT-sling (42). De hoeveelheid tensie kan postoperatief worden aangepast op basis van een stress-test (43). Deze techniek kent voorlopig weinig aanhangers. Toch biedt ze waarschijnlijk een valabele therapeutische optie bij patiënten met moeilijk te behandelen recidief of gemengde incontinentie, daar de techniek toelaat het fijn evenwicht te vinden tussen retentie en normale mictie met continentie. 3. naald-suspensietechnieken: dwarse doorsnede. a) modified Pereyra. b) Raz-ingreep. c) Stamey-procedure.

4. Suburethrale slingprocedure met rectusfascia.

6.3% van de patiënten, recidiverende urineweginfecties bij 7,5% (35). Kleine reeksen (Rezapour) suggereren bovendien goede succesratio’s van TVT bij patiënten met recidief incontinentie (82%), gemengde incontinentie (85%) en intrinsieke sfincter deficiëntie (74%) (36,37,38). Wegens de dichte nabijheid van de blaas tot de symfyse in de retropubische ruimte, zijn blaasperforaties de meest voorkomende peroperatieve complicaties bij deze ingreep. Een review van 132 abstracts aangaande TVT toont een gemiddeld aantal blaasperforaties van 5% (mediaan 6,3%) (Tabel 3) (39). Ward rapporteert een blaasletstel bij 9% in de TVT groep versus 2% in de Burch groep. Vasculaire letsels gedurende de TVT procedure worden voornamelijk veroorzaakt door laesie van de veneuze plexus ter hoogte van de vesicovaginale omslagplooi (plexus van Santorini). De accessoire obturatorvaten kunnen eveneens worden beschadigd wanneer de naalden te lateraal afwijken van hun koers. Ward et al rapporteren 1% vasculaire letsels and 2% retropubische hematomen (33). Darmletsels zijn uiterst zeldzaam, doch de officieuze TVTdatabase telde in 2002 op 260.000 TVT-procedures 17 rapporteringen. Drie patiënten overleden aan een laattijdig onderkennen van peritoneale sepsis. Recent werd een incidentie van 1,2% vaginale en 0,6% urethrale erosies beschreven bij 993 TVT en 466 SPARCprocedures (40). De SPARC-procedure is een modificatie van de TVT-procedure waarbij de naald via abdominale weg, van achter de symfyse tot aan de midurethra wordt gebracht. De tape wordt dan via de kleine vaginale incisie, met behulp van de SPARC-naald, door de ruimte van Retzius getrokken en tensievrij achtergelaten. Van de vaginale erosies waren 35% asymptomatisch. Van de urethrale erosies presenteerde een derde zich pas na meer dan een jaar, en was 89% symptomatisch. De kosten-baten-analyse van de TVT procedure versus de open Burch colposuspensie lijkt gunstig (41). Een TVT kost gemiddeld 1.536 euro en een Burch 1.995 euro. Het verwachte economische voordeel door snellere werkhervatting is hier nog niet ingecalculeerd.

Trans-Obturator-Tape-procedure De trans-obturator-tape-procedure werd voor het eerst beschreven in 2001 door Delorme (44). Het is een volledig perineale techniek waarbij het traject parallel aan het perineale membraan loopt onder de pubocervicale fascia en onder de levatorenplaat. Wanneer de naald van buiten naar binnen het obturatormembraan perforeert wordt ze op de vinger naar de midurethra geleid. Blaasperforaties zijn uiterst zeldzaam (45). De kans op blaaslaesies is mogelijks nog kleiner bij insertie van de naald van midurethraal naar buiten toe begeleid door een metalen geleider die zo de urethra en blaas beschermen tegen accidentele schade. Deze adaptatie van de TOT werd in 2004 door de Leval beschreven als de TOT “inside-out”, de TVT-o (46, 47). De TVT-o-tape biedt een theoretisch voordeel ten opzichte van de TOT daar zij zeker een correcte midurethrale positionering kan garanderen: het punt waar de maximale urethrale druk(-overdracht) wordt bewerkstelligd. Een studie van Dietz met behulp van perineale echografie kon echter geen verband aantonen tussen tape-positionering of mobiliteit en uitkomst (48). Vasculaire letsels zijn ook minder frequent bij de TOT. Het canalis obturatorius (met de neurovasculaire bundel) ter hoogte van het craniale laterale deel van het foramen obturatorium is 2,5cm verwijderd van waar de transobturatornaald het foramen perforeert (49). De naald passeert op gemiddeld 1,1cm van de meest mediaan gelegen tak van de obturatorvaten. Dit zijn echter kleine takken en gezien de afgesloten ruimte waarin ze zich bevinden hebben laceraties ervan slechts minimale klinische gevolgen. Mellier rapporteert in een retrospectieve studie (94 TOT, 99 TVT) 10% hemorrhagische complicaties in de TVTgroep versus 2% in de TOT-groep (50). Dezelfde retrospectieve studie toonde 29 maanden na TVT een verbetering bij 90%, en 13 maanden na TOT een verbetering bij 95% (49). De enige gerandomiseerde trial die de TVT prospectief met de TOT vergelijkt werd door de Tayrac gepubliceerd, doch dit artikel werd nadien teruggetrokken door de American Journal of Obstetrics and Gynecology (51). Deze studie vergeleek 30 TOT’s met 31 TVT’s over een periode van 12 maanden. Subjectieve beterschap bedroeg 60 en 64% in respectievelijk de TOT- en TVT-groep; de objectieve verbetering bedroeg respectievelijk 90 en 84%. De studie had onvoldoende power om enig significant verschil tussen beide procedures aan te tonen.

35

Tabel 3: Complicaties na TVT (39). Complicatie

Aantal patiënten

Blaasperforatie Bloeding Urineweginfectie Short term voiding difficulty Long term voiding difficulty Urgency / de novo D.I. Vaginale / Urethrale erosie Zenuwletsel Darmletsel

412 / 8.229 113 / 7.255 124 / 2.178 373 / 4.357 266 / 5.230 189 / 3.875 13 / 1.106+ 5 / 1.661 2 / 2.831

Range (%) van complicatie ratio’s 0,0 – 24,2 0,0 – 16,7 3,16 – 21,2 0,0 – 40,0 0,0 – 40,0 0,0 – 60,0 0,0 – 0,97 0,21 – 0,97 0,04 – 2,78

Mediane (%) complicatie ratio 6,3 1,7 7,0 7,5 3,7 5,0 -

Tabel 4: Urinaire klachtenscore voor en na de procedure. score Frequency (SD) Nycturie (SD) Urgency (SD) Stress incontinentie (SD)

TVT voor (n = 63) 2,8 (0,6) 2,8 (1) 2,7 (0,7) 2,9 (0,5)

TVT na (n = 82) 1,5 (1)* 1,3 (0,9)* 1,1 (0,9)* 1,1 (0,9)*

TOT voor (n = 64) 3 (0,3) 2,6 (0,9) 3 (1) 2,9 (0,4)

TOT na (n = 52) 1,5 (1)* 1,3 (0,9)* 1,1 (0,9)* 0,9 (0,9)*

Legende: Score: 1 = milde, 2 = matige, 3 = ernstige last, * p < 0,001, n = aantal patiënten met ofwel een pre- ofwel een postoperatieve score ofwel beide)

Retrospectieve analyse: TVT versus TOT: klinische uitkomst en veiligheid Gezien de schaarsheid van vergelijkende data in de literatuur betreffende de TVT- en de TOT-procedure tonen wij een retrospectieve analyse van eigen data.

Patiënten en methoden Het betreft een retrospectieve analyse van 180 vrouwen die consecutief een midurethrale slingsuspensie ondergingen tussen januari 2001 en juli 2004. Urodynamisch stressincontinentie werd geobjectiveerd tijdens formele multi-kanaal-urodynamische studies (Laborie- Bonito®). De ingrepen werden uitgevoerd door 4 chirurgen. Vóór het urodynamisch onderzoek werd gevraagd de gevalideerde King’s Health Questionnaire (KHQ) in te vullen. De KHQ is een ziekte-specifieke questionnaire die peilt naar de levenskwaliteit bij vrouwen met urinaire incontinentie (52). In oktober 2004 werd alle patiënten gevraagd een nieuwe KHQ in te vullen. Voor de statistische verwerking van de uitkomstresultaten werd in eerste instantie de vraag gesteld of de postoperatieve toestand (d.w.z. de urinaire klachtenscore) van patiënten die een TOT dan wel een TVT-ingreep ondergingen significant verschilt van de toestand van dergelijke patiënten vóór de ingreep. Aan de hand van alle beschikbare pre- en postoperatieve scores werd een vergelijking gemaakt van de gemiddelde preoperatieve met de gemiddelde postoperatieve toestand, en dit binnen elke therapeutische groep (Tabel 4). Hiervoor werd een niet gepaarde t-test gebruikt. Vervolgens werd de vraag gesteld of, binnen elke therapeutische groep, de urinaire klachtenscore van individuele patiënten door de ingreep significant verandert. Hiertoe werd enkel en alleen voor die patiënten waarvan zowel een pre- als een postoperatieve score beschikbaar was, binnen elke therapeutische groep een intra-individuele vergelijking gemaakt van de

36


pre- en postoperatieve score. Hiervoor werd een gepaarde t-test gebruikt. Tenslotte werd de vraag gesteld of – binnen de 2 groepen waarvan zowel pre- als post-operatieve scores beschikbaar waren – de verandering van score in de TOT groep significant verschilt van die van de TVT groep. Hiertoe werd terug een niet gepaarde t-test gebruikt. De physical limitation-score wordt berekend aan de hand van de vragen die de patiënte beantwoordt in hoeverre het blaasprobleem haar fysische activiteiten (wandelen, sporten, turnen,…) (score 4a) en haar mogelijkheden tot reizen (score 4b) belemmerd. De waarden gaan van 1, zijnde geen last, tot 4, veel last en/of belemmering. De formule zelf luidt: ((4a+4b-2)/6)X100. Een score van 0 tot 100 wordt bekomen. Hoe hoger de score, hoe meer de patiënte fysische last ondervindt tengevolge van haar blaasprobleem.

Resultaten Allen waren bewezen urodynamisch stressincontinent en kenden een normotone blaasvulling. De gemiddelde maximale urethrale druk bedroeg 45cm H2O in zowel de TVTals de TOT-groep. Lekkage van urine kon worden geobjectiveerd in staande houding met volle blaas na gemiddeld 1,5-maal hoesten in de TVT-groep en gemiddeld 1,1-maal hoesten in de TOT-groep. 102 patiënten ondergingen een TVT en 78 patiënten een TOT-procedure in de periode van 42 maanden die nagekeken werd. Klinische dossiers waren ter inzage beschikbaar voor 94 TVT-patiënten (92%) en 68 TOT-patiënten (87%). Mediane follow-up op consultatie was 9 maanden (1,5-60) voor de TVT-groep en 2,5 maanden (2-18) in de TOT-groep. Drieëntachtig TVT-patiënten (81,4%) en 52 TOT patiënten (67,9%) beantwoordden de follow-up KHQ. Het interval tussen ingreep en laatste vragenlijst was gemiddeld 31 maanden (4-63) voor de TVT-groep en 10 maanden (3-21) voor de TOT-groep. Op de eerste postoperatieve controle na 6 weken waren respectievelijk 67% en 76,5% van de TVT- en TOT-patiën-

Tabel 5: Vergelijking gepaarde data TVT versus TOT voor en na de ingreep. score Frequency (SD) Nycturia (SD) Urgency (SD) Stress incontinentie (SD)

TVT voor 2,7 (0,6) 2,8 (1) 2,7 (0,6) 2,9 (0,5)

TVT na 1,6 (1)* 1,5 (1)* 1,2 (1)* 1,2 (1)*

TOT voor 3 (0,3) 2,7 (0,9) 3 (1,1) 2,9 (0,3)

TOT na 1,4 (1)* 1,3 (0,9)* 1 (0,9) * 1 (0,9)*

p-waarde 0,05 0,9 0,07 0,1

Score ± de standaard deviatie (SD): 1 = milde, 2 = matige, 3 = ernstige last

ten volledig droog. De laatste follow-up gegevens in het klinische dossier tonen een “volledig droog zijn” ratio van 62,8% en 72,1% respectievelijk. Zowel stressincontinentie als frequentie, nycturie en drang tonen een significante verbetering na beide ingrepen volgens de KHQ-gegevens (Tabel 4) (Student t-test, nietgepaard). Een intra-individuele vergelijking van pre- en postoperatieve scores werd gemaakt voor 56 TVT- en 43 TOT-patiënten, en toonde een significante verbetering in beide groepen voor stressincontinentie, frequentie, nycturie en drang (Tabel 5) (gepaarde Student’s t-test, p < 0,001)). Vergelijking van de gemiddelde verbetering na TOT en TVT, toonde een tendens (doch niet statistisch significant) tot sterkere verbetering in de TOT-groep voor de parameters frequency p = 0,05, urgency p = 0,07 en stress incontinentie p = 0,1 (nycturie p = 0,9) (Tabel 5 en 6) (nietgepaarde Student’s t-test). De verbetering van de urodynamische stressincontinentie en van symptomen van overactief blaaslijden, zoals hierboven aangegeven, wordt weerspiegeld in een significante verbetering van de “physical limitations score”. Intra-individuele vergelijking toonde een daling van deze score van 64 (SD 27) naar 25 (SD 32) in de TVT-groep (p < 0,001) en van 58 (SD 29) naar 17 (SD 23) in de TOT-groep (p < 0,001) (gepaarde Student’s t-test). De op deze wijze berekende verschillen in de TOT-groep verschillen echter niet siginficant van die berekend in de TVT-groep (nietgepaarde Student’s t-test, p = 0,7). Twee blaasperforaties (2%) werden aangetroffen in de TVT-groep, geen in de TOT-groep. Eén significant hematoom in de TVT-groep diende gedraineerd te worden, één in de TOT-groep veroorzaakte retentie waarvoor 16 dagen suprapubische sonde. Eén TVT moest gekliefd worden wegens persisterende mictieproblemen. Vaginale erosies werden geobserveerd bij 2 TVT- (2%) en 4 TOTpatiënten. Het verschil hier is waarschijnlijk wel te verklaren door het tijdelijk gebruik van een microporeuse mesh als TOT-tape waarvan snel duidelijk werd dat de erosierate bij deze patiënten beduidend hoger was dan voordien.

Besluit Algemeen mogen we uit onze studie besluiten dat de TVT en de TOT procedure even efficiënt zijn voor de behandeling van zuivere urodynamische stress incontinentie. De cure rates 6 weken postoperatief (cure werd gedefinieerd als volledig droog onder alle omstandigheden) van 67 en 76.5% voor TVT en TOT respectievelijk lijken op eerste zicht minder goed dan deze in de literatuur (ongeveer

80%). Dit verschil kan verklaard worden daar succes in deze studie gedefinieerd werd als volledig droog, daar we alleen dit anamnestische gegeven als “objectief” beschouwen. Dit betekent evenwel dat de patiënte die tijdens de anamnese vermeld dat ze nog uitzonderlijk een druppel verliest na “te lang uitstellen” als “niet droog” werd geklasseerd, terwijl een objectieve pad-test haar zeker wél bij de successen zou hebben gerekend. De tendens tot sterkere verbetering in de TOT groep voor de parameters frequency, urgency en stress incontinentie kunnen volgens ons enkel verklaard worden door de veel kortere follow-up termijn voor de TOT groep. De symptomen van overactief blaaslijden verbeteren evenveel in de TVT als de TOT groep, wat erop wijst dat geen van beide procedures meer obstructief is dan de andere. Beide procedures zijn veilig, doch het uitblijven van blaasperforaties in de TOT groep kan waarschijnlijk toch niet alleen aan de leercurve worden toegeschreven maar eerder aan het anatomisch veiligere TOT-naaldtraject.

De toekomst? “Mini-TVT” Fase 2 studies zijn onderweg met een zeer kleine tape die werkelijk onder “echte lokale anesthesie” kan geplaatst worden.

Radiofrequency energy micro-remodelling Recent werd een pilootstudie gepubliceerd over de veiligheid van een systeem dat radiofrequente energie levert ter hoogt van de urethra en blaashals. Deze veroorzaakt een lokale denaturatie van het submucosaal collageen die leidt tot een vermindering van de compliantie van de wand zonder reductie van de diameter van het lumen van de urethra. De procedure zou veilig zijn, ook na 12 maanden. De verbetering op de levenskwaliteit zou ongeveer 75% bedragen (53).

Stamcellen In diermodellen wordt geëxperimenteerd met het injecteren van spier precursorcellen ter hoogte van de urethra. Een significant herstel van de sfincterfunctie kon zo reeds aangetoond worden in een ratmodel (54). De eerste humane proefondervindelijke gegevens zullen waarschijnlijk niet lang op zich laten wachten.

37

Tabel 6: Intra-individuele vergelijking van de pre- en post-operatieve toestand in de TVT-groep (oranje) en de TOT-groep (groen). Het staafdiagram toont gemiddelde waardes +/- standard error (niet gepaarde Student’s t-test). 0

Frequency

Nocturia

Urgency

Stress inc

KHQ score

-0,5

-1

-1,5 p 0,005

Besluit De TVT-procedure is een aanvaarde methode voor de heelkundige behandeling van zuivere stressincontinentie, en mag waarschijnlijk de nieuwe gouden standaard voor de behandeling van USI worden genoemd. De TOT-procedure dient verder prospectief en gerandomiseerd onderzocht te worden. Een retrospectieve analyse van TVT versus TOTingrepen in onze dienst suggereert voor de TOT-procedure een evenwaardige klinische uitkomst en veiligheid op korte termijn. Referenties 1. Hilton P, Stanton S. Urethral pressure measurement by microtransducer: the results in symptom-free women and in those with genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1983, 90(10):919-33. 2. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand 1961; 276: 168. 3. DeLancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1713-1723. 4. Petros P, Ulmsten U. An integral theory on female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69 (suppl): 153. 5. Keane P, O’Sullivan S. Urinary incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology 2000; 14: 207-226. 6. Blaivas J, Olsson C. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1988;139:727-31. 7. Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 509-512. 8. Mainprize T, Drutz H. The Marshall-Marchetti-Krantz procedure – a critical review. Obstetrics and Gynecological Survey 1989; 43: 724-729. 9. McDuffie R, Littin R, Blundon K. Urethrovesical suspension. American Journal of Surgery 1981; 141: 297-298. 10. Jarvis G. Surgery for genuine stress incontinence. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1994; 101: 371-374. 11. Burch JC. Urethrovesical fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele and prolapse. American Journal of Obstetrics and gynecology 1961; 81: 281290. 12. Bergman A, Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence – five year follow up of a prospective randomised study. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 66-71. 13. Alcalay M, Monga A, Stanton S. Burch colposuspension: a 10-20 year follow-up. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1995; 102: 740-745. 14. Stanton S, Cardozo L, Williams J et al. Clinical and urodynamic features of failed incontinence surgery in the female. Obstetrics and Gynecology 1978; 51: 515-520. 15. Burch JC. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for urinary stress incontinence. American Journal of Obstetrics and gynecology 1968; 100: 764-772. 16. Vancaillie T, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg. 1991;1(3):169-73. 17. Moehrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD002239. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women. 18. Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urologic and cutaneous review 1913; 17: 291293. 19. Bergman A, Ballard C, Koonings P. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1989; 160: 1102-1106. 20. Glazener CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (1): CD001755. 21. Beck R, McCormick S, Nordstrom L. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol 1991; 78(6):1011-8. 22. Pereyra AJ. A simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women. Western journal of surgery 1959; 67: 223. 23. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Obstet Gynecol 1973; 136: 547-554. 24. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urology 1981; 17: 82-85. 25. Glazener CM, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD003636. 26. Aldridge AH. Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1942; 44: 398-411. 27. Bidmead J, Cardozo L. Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; 107: 147-156. 28. Dedo H, Carloo B. Histologic evaluation of Teflon granuloma of human vocal chords: a light and electron microscope study. Acta Otolaryngol 1993, 475-485. 29. Pickard R, Reaper J, et al. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003881.

38


ns

-2 p 0,07

-2,5

p 0,1

30. Bidmead J, Cardozo L. Surgery for genuine stress incontinence. Progress in Obstetrics and gynecology 2000, 14: 329-358. 31. Petros P, Ulmsten U. Intravaginal slingplasty. An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary stress incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82. 32. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996; 7(2): 81-5. 33. Ward K, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. British Medical Journal 2002; 325: 1-7. 34. Ward K, Hilton P. UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2004 Feb; 190: 324-31 35. Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2004 Dec;104(6):125962. 36. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence—a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12 Suppl 2: S9-11. 37. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence—a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12 Suppl 2:S15-18. 38. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)—a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001; 12 Suppl 2: S12-14. 39. Hinoul P, Robinson D, Cardozo L, Rufford J, Bidmead J. T.V.T.: Trouble-free Vaginal Tape? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Vol 13 suppl 1, 2002. 40. Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG. Erosions and urinary retention following polypropylene synthetic sling: Australasian survey. Eur Urol. 2005; 47(5): 641-6; discussion 646-7. Epub 2004 Dec 31. 41. Cody J, Wyness L et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of tension-free vaginal tape for treatment of urinary stress incontinence. Health Technol Assess. 2003; 7(21): iii, 1-189. 42. Iglesias X, Espuña M. Surgical treatment of urinary stress incontinence using a method for postoperative adjustment of sling tension (Remeex System). Int Urogynecol J 2003; 14: 326-330. 43. Mantovani F, Castelnuovo C, Bernardini P. ReMeEx device (External Mechanical Regulator) for incontinence: implantation and regulation procedure, complications and results at 3 years follow-up. Arch Ital Urol Androl. 2004; 76(1): 49-50. 44. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11: 1306-1313. 45. Hermieu JF, Messas A et al. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol. 2003 Feb;13(1):115-7. 46. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003; 44(6): 724-30. 47. Bonnet P, Waltregny D, Reul O, de Leval J. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: anatomical considerations. J Urol 2005; 173(4): 1223-8 48. Dietz P, Mouritsen L, Ellis G, Wilson PD. How Important Is TVT Location? Obstet Gynecol Surv. 2005; 60(1): 25-6. 49. Whiteside JL, Walters MD. Anatomy of the obturator region: relations to a trans-obturator sling. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004; 15(4): 223-6. 50. Mellier G, Benayed B, Bretones S, Pasquier JC. Suburethral tape via the obturator route: is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004; 15(4): 227-32. 51. deTayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud-Lambling A, Calvanese-Benamour L, Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2004 Mar;190(3):602-8. Retraction in: Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb; 192(2): 339. 52. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104(12): 1374-9. 53. Sotomayor M, Bernal GF. Twelve-month results of nonsurgical radiofrequency energy micro-remodeling for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16(3): 192-6 54. Yiou R, Yoo JJ, Atala A. Restoration of functional motor units in a rat model of sphincter injury by muscle precursor cell autografts. Transplantation. 2003; 76(7): 1053-60.

UROGYNAECOLOGIE Vaginavoorwand prolaps Piet Hinoul

Piet Hinoul1, Eric de Jonge1, Willem Ombelet1, Stéfan Smajda2 1. Dienst Gynaecologie, Ziekenhuis Oost Limburg, Genk 2. Departement Gynaecologie, Clinique Sainte Anne - Saint Rémi, Brussel

KEYWORDS: – SURGICAL

CYSTOCELE

PELVIC FLOOR

–

PROLAPSE

–

SURGERY

MESH

Definities Cystocoele wordt beter gedefinieerd als prolaps van de vaginavoorwand (deficiënte steun van de anterieure wand van de vagina met bijgevolg een deficiënte steun van de blaas). Een urethrocoele is een toestand waar een hypermobiliteit van de urethra bestaat ten gevolge van een defecte steun van de blaashals en de urethra.

Pathofysiologie

G0832N_2005

–

Er woedt reeds jarenlang een discussie over het al of niet bestaan van een bindweefselfascia die de blaas en de vagina omhulst. De pariëtale fascia bedekt de pelviene skeletspieren en wordt histologisch gekenmerkt door een regelmatige rangschikking van voornamelijk collageen (1). De viscerale fascia, daarentegen, omhult de bekkenorganen met een “potentiële ruimte”; wat een onafhankelijke uitzetting en inkrimping van de organen, zoals blaas en rectum, mogelijk maakt. Bloedvaten, lymfevaten en zenuwen worden door deze viscerale fascia omgeven. Histologisch wordt de viscerale fascia gekenmerkt door collageen (voornamelijk perivasculair en dus niet met éénzelfde oriëntatie als aanwezig in de parietale fascia), elastine en vetweefsel. Halban en Tandler beschreven in 1907 op basis van anatomische dissecties de “fascia endopelvina” als een dubbellagige fascia tussen de bekkenorganen (2). Histologische studies kunnen deze distincte fascia echter niet bevestigen. De vagina bestaat uit 3 lagen: een niet-verhoornd meerlagig plaveiselepitheel, de muscularis en de adventitia. Ter hoogte van de urethra is de vaginale adventitia moeilijker te onderscheiden en bestaat er een fusie tussen de muscularis van vagina en die van de urethra. Het macroscopisch voorkomen van een fascia-achtige structuur kan verklaard worden door het feit dat bij dissectie van de muscularis van de vagina een deel vastgehecht blijft tegen de eptheellaag van de vagina en de andere helft tegen de adventitia van de blaas; dit resulteert in een

structuur die oogt als een laag fascia. Paradoxaal genoeg zal bij een toenemende graad van prolaps deze laag nog dikker en meer hypertroof voorkomen dat het uitzien zoals fascia nog meer in de hand werkt (3,4). Steun van de vagina wordt voorzien door een onderlinge interactie tussen de levator ani en het steunweefsel. Het bovenste twee-derde van de vagina is quasi horizontaal gepositioneerd bovenop de levator ani. De laterale wand van de vaginavoorwand wordt via fibreus weefsel (adventitia) verbonden met de “White line”: de arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP). De ATFP loopt van de symphysis pubis (ongeveer 1cm lateraal ten opzichte van de middenlijn en 1 cm boven het lig arcuatum pubis) tot aan de spina ischiadicus (5). Het bindweefselig oppervlak dat dusdanig wordt opgespannen als een trapezium tussen beide ATFP’s noemt de Lancey de pubocervicale fascia. Een lateraal paravaginaal defect (een “displacement” cystocoele) zoals eerst beschreven door Richardson (76, 81) bestaat uit het losscheuren van deze bindweefselige pubocervicale “fascia” van de “White line”: de ATFP (6). In bijna alle gevallen gaat het dan om een neerwaartse rotatie van de ondersteunende plaat, met loskomen ervan ter hoogte van de spina ischiadicus, terwijl de insertie ter hoogte van

Figuur 1: Schematische voorstelling van paravaginaal defect met losscheuren van de pubocervicale fascia (trapezium) van de ATFP (gele lijn) ter hoogte van de spina ischiadicus (+) gepaard met een neerwaartse rotatie (pijl) waarbij de insertie thv de pubis (rode lijn) als scharnier functioneert.

39

Tabel 1: Resultaten van voorwand herstel zonder mesh-interpositie. Procedure Colporraphia + Richter

Plastron + Richter Vaginaal paravaginaal herstel Naaldsuspensie

Auteur (ref) Morley 1988 (13) Shull 1992 (14) Holley 1995 (15) 3/36 koepel Lantzsch 2001 (16) Cosson 2001 (17) Shull 1994 (18) Gardy 1991 Raz 1989 (19) Raz 1991 (20) Miyasaki 1994

Recidief (n) 16/71 20/81 33/36 cystocoele 4/123 koepel 10/123 cystocoele 3/46 4/56 3/58 2/107 5/50 13/22

Recidief (%) 22 25 92 8 3,25 8,1 7 7 5 2 10 59

Follow Up (Jr) 4,3 (1-11) 2-5 1,2-6,6 4,8 1,3 (0,5-2) 1,6 2 2 2,8 3,5-4

Tabel 2: Resultaten van prospectief gerandomiseerde studies aangaande voorwandherstel met synthetische mesh interpositie. Mesh Polyglactin

Auteur (ref) Sand (21)

Polyglactin

Weber 2001 (22)

Marlex

Julian 1996 (23)

Aantal ptn Mesh: 81 No mesh: 80 Mesh: 35 No mesh: 79

Recidief (%) Mesh: 25 No mesh: 43

Mesh: 12 No mesh: 12

Mesh:0 No mesh: 25 Erosions: 25%

de symphyse bewaart blijft en fungeert als scharnier (Figuur 1). Klinisch herkent men een lateraal defect aan de bewaarde vaginale rugae. Het herstel kan gesimuleerd worden door met een gebogen tampontang de laterale fornices van de anterieure vagina wand te ondersteunen in de richting van de spinae ischiadici (7). Het andere onstaansmechanisme dat – samen of onafhankelijk van een lateraal paravaginaal defect – kan leiden tot het ontstaan van prolaps van de vaginavoorwand is een dermate overrekking van het weefsel dat herstel onmogelijk blijkt: de uitzettingscystocoele (distension of pulsion cystocoele) zoals beschreven door Nicholls en Randall in 1989 (8). Dit soort prolaps wordt verergerd door een tekort aan oestrogenen en afname van de kwaliteit van de weefsels met de leeftijd (afname in totale hoeveelheid collageen, afname in hoeveelheid en oriëntatie gladspierweefsel) (9,10). Klinisch wordt een “centraal vaginaal defect” gekenmerkt door gladde (i.e. geen rugae), vaak dunwandige prolapsen van de voorwand.

Behandelingsmodaliteiten Niettegenstaande de klassieke colporraphie al jaar en dag ingeburgerd is in de gynaecologische chirurgie is het verbazend hoe schaars de hoeveelheid literatuur is hieromtrent. In tabel 1 wordt hiervan een overzicht gegeven. Niet alleen gaat voorwandprolaps vaak gepaard met geassocieerde bekkenbodempathologie, ook de hoeveelheid in verschillende chirurgische behandelingsmodaliteiten maken het vaak onmogelijk om de verschillende uitkomsten van verschillende technieken met elkaar te vergelijken.

40


Succes (%)

Follow up (j) 1

Standard: 30 Ultralateral: 46 Standard + Polyglactin: 42

2

2

De hierboven beschreven pathofysiologische beschouwingen hebben belangrijke therapeutische implicaties. Het al dan niet bestaan van een fascia is niet louter een semantische discussie. Er is geen vaginale fascia, wel een muscularis van de vagina welke gepliceerd wordt bij de klassieke colporraphia anterior. Dit verklaart deels waarom de recidief-rate zo hoog is bij dit soort hersteloperaties. Het draagt ook bij tot de rationale om het endogene weefsel te verstevigen met behulp van greffes, i.e. meshes. Anderzijds kan het belang van een lateraal defect niet genoeg onderstreept worden. (Nota bene: in een patiënte met een voorwandprolaps én tegelijkertijd stressincontinentie zal men bij ongeveer 90% een lateraal vaginaal defect vaststellen (5). Enkel een mesh aanbrengen zonder herstel van de neerwaarts geroteerde vaginazijwand zal onvermijdelijk even vaak tot een recidief lijden als een klassiek herstel. Zoals gezegd zal het lateraal defect scharnieren ter hoogte van de pubis zodat men voornamelijk aandacht moet besteden aan het fixeren van het hoogste, lateraal gelegen punt van de vaginavoorwand aan de ATFP op het niveau van de spina ischiadica. Nieuwe chirurgische technieken zoals Perigee© en Prolift© bieden hier in de toekomst mogelijk een oplossing daar ze door middel van een naaldsuspensie via de obturatorloge een brede-meshfixatie mogelijk maken tot aan de spina ischiadicus. Pilootseries met het Prolift-systeem© beloven gunstige anatomische resultaten maar leiden niet zelden tot erosies: 6,7%, met als belangrijkste beïnvloedende factor het concomitant uitvoeren van een hysterectomie (11).

Tabel 3: Resultaten descriptieve studies aangaande voorwandherstel met synthetische mesh interpositie. Mesh Marlex Mersuture Prolene Polypropylene Surgipro + IVS Atrium Prolene Prolene Prolene Gynemesh Prolift

Auteur (ref) Nicita 1998 (24) Mage 1999 (25) Migliari 2000 (26) Eglin 2003 (27) Von Theobald 2003 (28) Dwyer 2004 (29) Adhoute 2004 (30) Shah 2004 (31) Milani 2005 (32) De Tayrac 2005 (33) Cosson 2005 (11)

Aantal ptn 44 46 12 103 92 47 52 29 63 63 687

Succes (%) 93 100 75 97 94.5 94 95 93 94 89 94,7

Erosie (%) 2,3 2,2 0 5 3,3 7 3,8 6,7 13 7,9 6,7

Tabel 4: Overzicht van beschrijvende studies aangaande voorwandherstel met organische meshinterpositie. Bio-mesh AlloDem

Auteur (ref) Clemons 2003 (34)

Aantal ptn 33

Porcine Skin Porcine Skin Fascia lata

Salomon 2004 (35) De Ridder 2004 (36) 2004 (37)

27 65 69

Algemeen hanteert men een recidiefrisico na klassiek voorwandherstel (zelfs bij paravaginaal herstel) van 2030%. Deze frustrerende getallen leidden tot het gebruik van meshes naar analogie van de abdominale herniachrurgie. Als men een 30% recidiefkans (graad 2 cystocoele) vooropstelt na klassieke colporraphie, en men een vermindering zou willen aantonen van dit recidief door een experimentele chirurgische techniek tot 15% dan dient men 110 patiënten te randomiseren in iedere arm. Het is dan ook bedroevend om te moeten vaststellen dat tot op heden slechts over een totaal van 128 (!) patiënten gepubliceerd werd (in 3 studies) die prospectief gerandomiseerd werden om de verbeterde uitkomst na gebruik van mesh te objectiveren (Tabel 2). Belangrijk blijft natuurlijk ook voor ogen te houden dat niet enkel het anatomische resultaat maar ook de morbiditeit (vooral erosie) en de kostentoename in rekening dienen gebracht te worden bij de eindevaluatie van deze nieuwe chirurgische technieken. De beschrijvende studies die men via Pubmed kan vinden aangaande de resultaten van het gebruik van synthetische of organische protheses bij vaginavoorwandherstel worden samengevat in tabel 3 en 4. Er bestaan geen goede prospectief gerandomiseerde studies die het probleem van concomitante incontinentiechirurgie bij prolapschirurgie hebben onderzocht. Stressincontinentie wordt uiteraard behandeld indien dit preoperatief al een probleem was en urodynamisch bevestigd werd bij de patiënte die een voorwandherstel dient te ondergaan. Iedere patiënte met een hooggradige prolaps ondergaat een (hoest-) stresstest bij maximale blaasvulling en enkel indien deze ernstige stressincontinentie demonstreert zal een midurethrale sling het prolapsherstel vervolledigen. Occulte incontinentie wordt opgespoord door “barrière testing” (reductie van de prolaps hetzij manueel, hetzij met behulp van een pessarium) tijdens de hoest-

Succes (%) Subjectief: 97 Objectief: 59 81 91 81

Erosie (%) 0 0 -

proef. Wanneer (occulte) stressincontinentie niet kan worden aangetoond, of slechts minimaal is, wordt de patiënte er attent op gemaakt dat het risico op postoperatieve stressincontinentie bestaat en dat continentiechirurgie in een tweede tijd soms noodzakelijk blijkt. “Barrière testing” onthult stressincontinentie in 36-80% van de vrouwen met hooggradige prolaps. Klinische series van patiënten na prolaps-chirurgie demonstreren echter de novo incontinentie bij amper 10%. Deze getallen verantwoorden zeker een 2-staps-aanpak: 1. herstel van de prolaps, 2. continentiechirurgie. (12)

Besluit Er bestaat geen vesicovaginale fascia, wel een adventitia welke via bindweefselige structuren de vaginavoorwand en zodoende ook de blaasbodem fixeert en ondersteunt via de levatorenplaat. Afscheuren van deze structuren leidt tot een paravaginaal defect. Uitrekking en veroudering van de weefsels leiden tot een centraal defect. Traditionele chirurgische technieken kennen een recidiefratio van 20-30% omdat veelal de endogene weefsels onvoldoende blijken om het herstel duurzaam te ondersteunen op termijn; en omdat in veel gevallen het laterale defect niet behandeld wordt. Meshes kunnen in de toekomst waarschijnlijk het probleem van deficiënt endogeen weefsel oplossen terwijl naaldsuspensietechnieken in de maak zijn die het hoog en lateraal ondersteunen van het defect technisch makkelijker realiseerbaar zullen maken. Erosies vormen een niet te onderschatten morbiditeit bij gebruik van synthetische materialen. Duurzame biologische (collageen) meshes kunnen hier in de toekomst mogelijk een oplossing bieden.

41

Referenties 1. Derry DE. On the real nature of the so-called “pelvic fascia.” J Anat 1907; 42:7-11 2. Halban J, Tandler J. Anatomie und ätiologie der der genital prolapse beim weibe. Vienna: Wilhelm Braumuller, 1907. 3. Farrell SA, Dempsey T, Geldenhuys L. Histologic examination of “fascia” used in colporrhaphy. Obstet Gynecol. 2001 Nov;98 (5 Pt 1):794-8. 4. Weber A, Walters M. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol. 1997 Feb;89 (2):311-8. 5. DeLancey J. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:93-8. 6. Richardson A, Lyon J, Williams N. A new look at pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1976 Nov 1;126 (5):568-73. 7. Shull B. Clinical evaluation of women with pelvic support defects. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:939-51. 8. Randall C, Nichols D. Surgical treatment of vaginal inversion.Obstet Gynecol. 1971 Sep;38 (3):327-32. 9. Jackson S, Avery N, Tarlton J, Eckford S, Abrams P, Bailey A. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet. 1996 Jun 15;347 (9016):1658-61. 10. Boreham M, Wai C, Miller R, Schaffer J, Word R.Morphometric analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jul;187 (1):56-63. 11. Cosson M., Caquant F, Collinet P, Rosenthal C, Clave, e.a. Prolift for pelvic organ prolapse surgical treatment using the TVM group technique: a retrospectives study of 687 patients. Neurourol Urodyn. 2005; 24 (5/6): 590-1. 12. Bump R, Hurt W, Theofrastous J, Addison W, Fantl J, Wyman J. Randomized prospective comparison of needle colposuspension versus endopelvic fascia plication for potential stress incontinence prophylaxis in women undergoing vaginal reconstruction for stage III or IV pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175 (2):326-33. 13. Morley GW, DeLancey JO. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina Am J Obstet Gynecol. 1988 Apr;158 (4):872-81. 14. Shull BL, Capen CV, Riggs MW, Kuehl TJ. Preoperative and postoperative analysis of sitespecific pelvic support defects in 81 women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jun;166 (6 Pt 1):1764-8. 15. Holley RL, Varner RE, Gleason BP, Apffel LA, Scott S. Recurrent pelvic support defects after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. J Am Coll Surg. 1995 Apr;180 (4):444-8. 16. Lantzsch T, Goepel C, Wolters M, Koelbl H, Methfessel HD. Sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Arch Gynecol Obstet. 2001 Mar;265 (1):21-5. 17. Cosson M, Collinet P, Occelli B, Narducci F, Crepin G. Cure of cystocele with vaginal patch Prog Urol. 2001 Apr;11 (2):340-6. 18. Shull BL, Benn SJ, Kuehl TJ. Surgical management of prolapse of the anterior vaginal segment: an analysis of support defects, operative morbidity, and anatomic outcome. Am J Obstet Gynecol. 1994 Dec;171 (6):1429-36. 19. Raz S, Little NA, Juma S, Sussman EM. Repair of severe anterior vaginal wall prolapse (grade IV cystourethrocele). J Urol. 1991 Oct;146 (4):988-92.

20. Raz S, Klutke CG, Golomb J. Four-corner bladder and urethral suspension for moderate cystocele. J Urol. 1989 Sep;142 (3):712-5. 21. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, Goldberg R. Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun;184 (7):1357-62. 22. Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185 (6):1299-304. 23. Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. Am J Obstet Gynecol. 1996 Dec;175 (6):1472-5. 24. Nicita G. A new operation for genitourinary prolapse. J Urol. 1998 Sep;160 (3 Pt 1):741-5. 25. Mage P. Interposition of a synthetic mesh by vaginal approach in the cure of genital prolapse J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1999 Dec;28 (8):825-9. 26. Migliari R, De Angelis M, Madeddu G, Verdacchi T. Tension-free vaginal mesh repair for anterior vaginal wall prolapse. Eur Urol. 2000 Aug;38 (2):151-5. 27. Eglin G, Ska JM, Serres X. Transobturator subvesical mesh. Tolerance and short-term results of a 103 case continuous series Gynecol Obstet Fertil. 2003 Jan;31 (1):14-9. 28. von Theobald P, Labbe E. Three-way prosthetic repair of the pelvic floor J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Oct;32 (6):562-70. 29. Dwyer PL, O’Reilly BA. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh.BJOG. 2004 Aug;111 (8):831-6. 30. Adhoute F, Soyeur L, Pariente JL, Le Guillou M, Ferriere JM Use of transvaginal polypropylene mesh (Gynemesh) for the treatment of pelvic floor disorders in women. Prospective study in 52 patients Prog Urol. 2004 Apr;14 (2):192-6. 31. Shah DK, Paul EM, Rastinehad AR, Eisenberg ER, Badlani GH. Short-term outcome analysis of total pelvic reconstruction with mesh: the vaginal approach. J Urol. 2004 Jan;171 (1):261-3. 32. Milani R, Salvatore S, Soligo M, Pifarotti P, Meschia M, Cortese M. Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. BJOG. 2005 Jan;112 (1):107-11. 33. de Tayrac R, Gervaise A, Chauveaud A, Fernandez H. Tension-free polypropylene mesh for vaginal repair of anterior vaginal wall prolapse. J Reprod Med. 2005 Feb;50 (2):75-80. 34. Clemons JL, Myers DL, Aguilar VC, Arya LA. Vaginal paravaginal repair with an AlloDerm graft. Am J Obstet Gynecol. 2003 Dec;189 (6):1612-8. 35. Salomon LJ, Detchev R, Barranger E, Cortez A, Callard P, Darai E Treatment of anterior vaginal wall prolapse with porcine skin collagen implant by the transobturator route: preliminary results. Eur Urol. 2004 Feb;45 (2):219-25. 36. De Ridder D, Claerhout F, Verleyen P, Boulanger S, Deprest J. Porcine dermis xenografts as reinforcement for cystocoele stage III repair. Neurourol Urodyn. 2004; 23 (5/6): 435-6. 37. Powell CR, Simsiman AJ, Menefee SA. Anterior vaginal wall hammock with fascia lata for the correction of stage 2 or greater anterior vaginal compartment relaxation. J Urol. 2004 Jan;171 (1):264-7.

Anterior and posterior biosynthetic support system

Minimal erosion Light weight Simplicity

INFORMATION & WORKSHOPS: 014 28 69 52 BARD Benelux: Hagelberg, 2 - 2250 Olen [email protected]

UROGYNAECOLOGIE De chirurgische behandeling van vaginale koepelprolaps Filip Claerhout1,2, Bart Kimpe1,2, Dirk De Ridder1, Jan Deprest1 1. Dienst Bekkenbodemdysfunctie UZ Gasthuisberg, Leuven, KUL 2. Bekkenbodemkliniek AZ Sint-Lucas, Brugge

Inleiding Ongeveer de helft van alle vrouwen boven de 50 jaar wordt geconfronteerd met een urogenitale prolaps (1). Vaginale koepelprolaps na een hysterectomie is het gevolg van een defect in het uterosacraal-cardinaal ligamentair complex die de vaginakoepel ondersteunen (2). De incidentie van vaginale koepelprolaps is afhankelijk van de primaire indicatie voor de hysterectomie en bedraagt 11,6% indien de hysterectomie werd uitgevoerd voor urogenitale prolaps en 1,8% indien de hysterectomie werd uitgevoerd voor een andere benigne oorzaak (3). Bij een ernstige prolaps waarbij de koepel reikt tot voorbij het hymen kan een pessarium nog een tijdelijke oplossing vormen maar is een chirurgische interventie meestal geïndiceerd (4). Vaginale koepelprolaps kan zowel via vaginale als abdominale weg worden hersteld. De aard van de toegangsweg wordt bepaald door de concomitante prolaps van andere pelvische organen (b.v. cystocoele of rectocoele), de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt en de ervaring van de chirurg. Ingrepen langs vaginale weg zijn plicatie van de sacrouteriene banden, ileococcygeale fixatie of sacrospineuze fixatie. Abdominale ingrepen zijn een plicatie van de sacrouteriene banden en een sacrocolpopexie. Onafhankelijk van de toegangsweg is het doel van een suspensieingreep een herstel van de anatomie van de vaginakoepel met een behoud van de vaginale lengte en functie. Bij oudere, niet seksueel actieve patiënte met ernstige co-morbiditeit kan een colpocleisis worden uitgevoerd.

G0833N_2005

Abdominaal versus vaginaal herstel Tot op heden zijn er drie gerandomiseerde onderzoeken die de vaginale toegangsweg hebben vergeleken met de abdominale toegangsweg bij de correctie van vaginale koepelprolaps of uteriene prolaps (5-7). Benson vergeleek een bilaterale sacrospineuze fixatie met een abdominale sacrocolpopexie, beiden gecombineerd met een paravaginaal herstel bij 80 patiënten met een cervicale prolaps of koepelprolaps en vond een “onbevredi-

gend” resultaat met noodzaak voor heringreep bij 16% van de patiënten in de abdominale groep en bij 33% van de patiënten in de vaginale groep (RR 0.47, 95% CI 0,21,11) (follow-up 2,5 jaar (1 - 5,5j)) (5). Een onbevredigend resultaat werd gedefinieerd als een symptomatische prolaps van de koepel die reikte tot voorbij de helft van de vagina of een prolaps van een ander compartiment die reikte tot voorbij het hymen. In een tweede onderzoek randomiseerden Lo en Wang 138 vrouwen met minstens een stadium-III-prolaps van de vaginakoepel tussen een unilaterale sacrospineuze fixatie en een abdominale sacrocolpopexie en stelden “chirurgisch falen” vast, gedefinieerd als vaginakoepelprolaps graad III, bij 5.7% van de patiënten in de abdominale groep en bij 19,7% van de patiënten in de vaginale groep (RR 0,29, 95% CI 0,090,97)) (Follow-up 2,1 jaar) (6). Het meest recente gerandomiseerde onderzoek werd uitgevoerd door Maher en vergeleek een unilaterale sacrospineuze fixatie met een abdominale sacrocolpopexie bij 95 patiënten met een vaginale koepelprolaps reikend tot aan of voorbij de introïtus (7). Subjectief succes, gedefinieerd als afwezigheid van prolapsklachten was zowel in vaginale als abdominale groep meer dan 90% en niet significant verschillend. Objectief of anatomisch falen, gedefinieerd als de aanwezigheid van prolaps voorbij halfweg de vagina, was 24% in de abdominale groep en 31% in de vaginale groep en eveneens niet significant verschillend (RR 0,77, 95% CI 0,39-1,53) (follow-up 23m (6-60m)). Bij verdere analyse van de verschillende compartimenten, bleek dat na een sacrospineuze fixatie er significant meer gecombineerde voorwand-koepel recidieven optraden dan na een abdominaal herstel (45% in de vaginale groep vs 13% in de abdominale groep; P = 0,01) (7). Een Cochrane systematische review over de heelkundige behandeling van urogenitale prolaps concludeerde dat een abdominale sacrocolpopexie geassocieerd is met minder vaginakoepel recidieven (RR 0,23, 95% CI 0,07 – 0,77) en minder dyspareunie (RR 0,39, 95 CI 0,18-0,86) dan een vaginale sacrospineuze fixatie. Daarnaast blijkt een abdominale ingreep geassocieerd met een langere operatieduur, een trager herstel en een grotere kost dan een sacrospineuze fixatie (8).

43

Vaginale heelkunde De sacrospineuze fixatie heeft een succespercentage voor de correctie van vaginale koepelprolaps dat varieert tussen 88 en 97% (5, 9). Ondanks deze goede resultaten op korte en middellange termijn vond Paraiso in een grote reeks van 243 patiënten een prolapsrecidief bij bijna de helft van de patiënten, voornamelijk cystocoeles, na een follow-

tussen een posterior intravaginal slingplasty en een sacrospineuze fixatie. Na een follow-up van 11 maanden was er in beide groepen één vaginale-koepel-recidief (16). Obliteratieve procedures kunnen worden uitgevoerd bij niet seksueel actieve patiënten met ernstige co-morbiditeit. DeLancey en Morley rapporteerden een succespercentage van 97% bij patiënten die een totale colpocleisis ondergingen door middel van een “pursestring” techniek

Tabel 1: Complicaties bij sacrocolpopexie en sacrospinale fixatie. Intraoperatieve complicaties Bloeding Darmletsel Blaas en ureterletsels Zenuwletsels Postoperatieve complicaties Urinaire infecties Wondproblemen (infectie, haematoma, dehiscentie) Diepe veneuze thrombose of longembolie Dundarmobstructie waarvoor secundaire interventie Mesh erosie Sacral osteomyelitis

Sacrocolpopexie (%)(ref) 1-2 (35,49) 1,6 (49) 3,1 (49) -

Sacrospineuze fixatie (%)(ref) 0,5 (9-11) 0,4 (9-11) 0,7 (9-11) 1,2 (9-11)

10,9 (49)

14,7 (9-11)

4,6 (49)

3 (9-11)

3,3 (49)

0,5 (11)

1,1 (30-32,49) 3- 27 (47-50) < 1(51)

-

up van 10 jaar (10). De meest gevreesde complicatie is een letsel ter hoogte van de pudendale neurovasculaire bundel. Hoewel geen statistisch verschil in complicatieratio kon worden aangetoond tussen een aanhaken van het ligament op de tast en een aanhaken van het ligament onder visuele controle, zijn de meeste auteurs het er over eens dat bij een goede visualisatie van het ligament complicaties efficiënter kunnen worden vermeden en opgelost (11). De voornaamste complicaties van de sacrospineuze fixatie worden vermeld in Tabel 1. De ileococcygeale fixatie is een alternatief voor de sacrospinale fixatie maar ondanks een beperktere dissectie is er geen aantoonbaar significant verschil in uitkomst of complicatieratio tussen beide technieken (12). Suspensie aan de koepel aan de sacrouteriene ligamenten langs vaginale weg heeft een succespercentage dat varieert tussen 67-90%. De procedure is gemakkelijker uit te voeren dan een sacrospineuze fixatie met minder risico op bloeding en zenuwbeschadiging maar met een hoger risico op ureterletsels 1,6 en 11% zodat een intra-operatieve cystoscopie noodzakelijk is (13,14). De posterior intravaginal sligplasty, ook infracoccygeale colpopexie genoemd, is een techniek waarbij door middel van een tunneler een synthetische mesh wordt aangebracht tussen het perineum en de vaginakoepel. Een anatomisch succespercentage van 91% wordt beschreven op korte termijn maar er zijn geen gegevens beschikbaar op lange termijn (15). In de reeks van Farnsworth bij 93 patiënten was er 1 rectumletsel en 1 rectale mesh-erosie (15). Gegevens over de erosiefrequentie op lange termijn zijn niet gekend. Meshia randomiseerde 47 patiënten

44


(follow-up 35 ± 48m) waardoor de volledige vagina werd geoblitereerd (17).

Abdominale heelkunde Technische aspecten van de sacrocolpopexie De sacrocolpopexie is de gouden standaard voor de behandeling van vaginale koepelprolaps. Het is de voorkeursingreep bij seksueel actieve patiënten, patiënten met een verkorte of vernauwde vagina secundair aan vroegere heelkunde en patiënten die hun uterus wensen te behouden in het kader van onvoldane kinderwens. De techniek heeft doorheen de jaren verschillende modificaties ondergaan. In dit overzicht zullen enkele controverses en recente ontwikkelingen worden besproken.

Dissectie van het sacrum / promontorium De bepaling van de ideale aanhechtingsplaats voor het meshmateriaal op het sacrum is zoeken naar een compromis tussen fixatie van de koepel in een fysiologische positie enerzijds en een laag risico op ernstige bloeding anderzijds. Een fixatie van de koepel op niveau S3-S4 fixeert de vagina in zijn meest fysiologische positie maar heeft het meeste risico op een ernstige bloeding (18-19). Wegens de nabijheid van grote bloedvaten zoals de venae iliacae communes en de talrijke anastomosen van de midsacrale venen met de venae iliacae communes kan een bloeding ter hoogte van het sacrum levensbedreigend zijn (19). Een

fixatie ter hoogte van promontorium laat een betere visualisatie van de midsacrale bloedvaten toe wat de kans op bloeding verkleint, maar richt de vaginale as iets meer verticaal. Daarom is een spanningsvrije fixatie van de mesh op het promontorium essentieel om de kans op enterocoele of rectocoele ontwikkeling zo laag mogelijk te maken.

Xenografts zijn materialen afkomstig van andere species. Door de lagere inflammatoire respons die zij uitlokken zouden zij het risico op complicaties verminderen. Gegevens over de duurzaamheid van deze xenografts op lange termijn zijn nog niet beschikbaar.

Fixatie van de mesh op de vaginakoepel De mesh wordt bij voorkeur via abdominale weg binnengebracht en via abdominale weg gefixeerd wegens het Dissectie van de vaginakoepel verhoogd risico op mesh-erosie bij een gecombineerde en fixeren van de mesh vaginaal-abdominale ingreep (3,2%, abdominale colpopexie vs 20%, vaginale-abdominale colpoperineopexie; P Dissectie < 0,005) (24). De mesh wordt bij voorkeur gefixeerd De uitgebreidheid van de dissectie ter hoogte van de vagi- zowel ter hoogte van de voorwand als de achterwand van nakoepel wordt bepaald door de aard van de urogenitale de vagina. Recent werd de noodzaak voor een posterieure prolaps. Bij een concomitante rectocoele of een perineale mesh in afwezigheid van een posterieur defect in vraag descensus is een volledige dissectie van het rectovaginaal gesteld. De auteurs concludeerden dat een posterieure septum tot op het niveau mesh niet noodzakelijk was van het perineaal lichaam in de afwezigheid van een Figuur 1: Laparoscopische sacrocolpoperineopexie. Er is een aangewezen zodat de mesh duidelijk posterieur defect mesh ter hoogte van de voorwand en de achterwand waarbij kan worden vastgemaakt op of een concomitante Burch de posterieure mesh wordt vastgemaakt ter hoogte van het het perineaal lichaam en de colposuspensie (25). Het perineum. posterieure fasica, ook colbetreft kleine studie met poperineopexie genaamd een korte follow-up (17m). (Figuur 1) (20). Het is Zolang er geen duidelijk onduidelijk of een concomiantwoord komt op de vraag tante rectocoele voldoende of één mesh voldoende is via abdominale weg kan wordt best zowel anterieur worden gecorrigeerd. In een als posterieur een mesh kleine studie van Cundiff (n geplaatst gezien een sacro= 19) met een korte followcolpopexie tot doel heeft de up van gemiddeld slechts 8 suspensie van de ganse weken werden alle preopevaginakoepel te herstellen. ratieve rectocoeles succesvol Bij een concomitante rectogecorrigeerd (20). Baessler coele wordt gepoogd om de poogde bij 28 patiënten met mesh te fixeren op het perieen rectocoele een abdomineaal lichaam. Hoewel niet naal herstel van de rectocoele uit te voeren en vond na duidelijk aangetoond adviseert Wattiez om het inplant te gemiddeld 26 maanden reeds bij 57% van de studiepopu- fixeren op de m. puborectalis in plaats van op het perinelatie een rectocoele-recidief (21). aal lichaam om zo het risico op postoperatieve functionele darmklachten en inplanterosie te verminderen (26). Keuze van het mesh-materiaal De keuze van het mesh-materiaal bepaalt in belangrijke De fixatie gebeurd bij voorkeur door middel van niet resormate de uitkomst en de complicaties van een sacrocolpo- beerbare hechtingen en over een zo groot mogelijk opperpexie. Synthetische niet resorbeerbare materialen zijn vlak. Vaginale fixatie van het materiaal met staples wordt sterk, beschikbaar in allerlei maten en niet duur. Ze zijn afgeraden wegens het risico op erosie van de staples in de wel lichaamsvreemd en daarom de oorzaak van een ver- vagina en het risico op dyspareunie (27). schillende complicaties zoals mesh-erosie en infectie. Monofilamentaire soepele materialen met poriën van Fixatie van de mesh op meer dan 75µm zoals Prolene zijn althans op theoretische het promontorium basis de meest geschikte materialen. Ze laten een goede ingroei van fibroblasten en bloedvaten toe wat zorgt voor De fixatie kan gebeuren door middel van staplers (EMSeen goede verankering in het omgevend weefsel en laten endostapler, Ethicon), hechtingen of beenankers (Tacker, de infiltratie toe van macrofagen en leucocyten (15-20µm) Tyco). Boukerrou et al vergeleek de laatste twee technieken en vond dat hechtingen resulteerden in een betere die bacteriën kunnen elimineren (22). Autografts en allografts lijken weinig betrouwbaar en biomechanische sterkte dan beenankers (28). Beenankers geassocieerd met veel recidieven vermoedelijk ten gevolge zouden daarenboven een hoger risico hebben op spondylodiscitis (2-3%) dan hechtingen omdat ze het ligament van resorptie van het materiaal (23).

45

dieper binnendringen (5mm) dan hechtingen (2-3mm). Staples of nietjes dringen het ligament even diep binnen als hechtingen en zijn bij een laparoscopie technisch eenvoudiger te plaatsen van hechtingen (28).

Sluiten van het peritoneum Het peritoneum wordt gesloten over het meshmateriaal om adhesievorming en mesh-erosie in darm te voorkomen. Recent werd in een studie de noodzaak voor peritonealisatie in vraag gesteld omdat volgens de auteurs het peritonealisatieproces de oorzaak zou zijn van bijkomende complicaties zoals ureterletsels, bloeding en darmtrauma (29). In deze retrospectieve studie uitgevoerd bij 121 patiënten (follow-up 19m) was het niet sluiten van het peritoneum niet geassocieerd met meer darmcomplicaties (29). Mesh-erosie in de darm is een zeldzame en ernstige complicatie die soms pas jaren na de ingreep optreedt zodat op basis van een kleine retrospectieve studie met een korte follow-up het reperitonealiseren niet achterwege kan worden gelaten. Belangrijk bij het sluiten van het peritoneum is dat er geen peritoneale openingen overblijven gezien een kleine opening volstaat voor een darmherniatie. Na een sacrocolpopexie is de noodzaak voor een heringreep voor een dundarmobstructie 1,1% (0,6-8,6%) (30-32)

Culdoplastie of douglasobliteratie Een Moschowitz of Halban culdoplastie wordt door verschillende auteurs beschreven als preventie voor enterocoeles (20, 33). Het nut van sluiten van de douglas in de preventie van enterocoeles is niet bewezen.

Uitkomst Anatomisch of objectief succes, gedefinieerd als de afwezigheid van een apicale prolaps varieert tussen 78-100% en tussen 58-100% indien gedefinieerd als de afwezigheid van prolaps ter hoogte van alle compartimenten (41). Het ultieme doel van prolapschirurgie is een goed functioneel resultaat zowel op sexueel, mictie als stoelgangsgebied. Zakkingsklachten. Sacrocolpopexie is succesvol in het behandelen van zakkingsklachten. In een studie van Maher was meer dan 90% van alle patiënten vrij van enige vorm van zakkinggevoel 2 jaar na de ingreep (7). Blaassymptomen. Veel patiënten die een sacrocolpopexie ondergaan hebben preoperatief reeds last van incontinentie of urinaire retentie. Fitzgerald toonde aan dat prolapsheelkunde in het algemeen tot 90% van alle preoperatieve uriniare retenties kan oplossen (42).

46


Het effect van een sacrocolpopexie op urinaire incontinentie is complex. Valaitis en Stanton beschreven een verslechtering van de bestaande incontinentie of de novo stress-incontinentie bij 12% van de patiënten (43). De voorspelling van het effect van een sacrocolpopexie op de urinaire continentie is moeilijk. Bij patiënten met symptomen van urinaire incontinentie, die urodynamisch kunnen worden bevestigd bij reductie van de prolaps moet een anti-incontinentie-ingreep worden overwogen. De grote uitdaging is de voorspelling van de novo stress bij patiënten zonder symptomen van urinaire incontinentie. De exacte sensitiviteit en specificiteit van een reductiemethode zoals het gebruik van een pessarium, een sims speculum of een vaginale wiek zijn niet gekend. Het routinegewijs uitvoeren van een anti-incontinentieingreep bij elke sacrocolpopexie zal meest waarschijnlijk leiden tot overbehandeling. Gezien er geen goede test bestaat om postoperatieve urinaire incontinentie te voorspellen kan men ook het postoperatief resultaat afwachten. Bij patiënten met symtomatische urinaire incontinentie kan dan een TVT of TOT worden uitgevoerd. Irritatieve blaasklachten kunnen verbeteren na een sacrocolpopexie. In de studie van Pilsgaard bij 35 patiënten verdwenen de urge klachten en de frequency bij respectievelijk 75 en 80% van de patiënten. (30). Darmfunctie. Het effect van een sacrocolpopexie op defaecatie is eveneens complex. Functionele aandoeningen van de darm zijn frequent bij patiënten met urogenitale prolaps en, het is onduidelijk of de defaecatiemoeilijkheden de oorzaak of het gevolg zijn van de urogenitale prolaps (44). De gegevens in de literatuur over het effect op obstipatie zijn beperkt en contradictoir. In een studie van Baessler was er een daling van de uitgangsobstipatie van 64% preoperatief tot 38% maar was er een verschuiving van uitgangsobstipatie naar hoge obstipatie (28%), mogelijks ten gevolge van rectale denervatie secundair aan de uitgebreide dissectie (21). In de studie van Cundiff verdwenen bij 66% van de patiënten de preoperatief aanwezige obstipatieklachten (20). Markinovic vond dat bij 80% van de patiënten met een koepelprolaps en een rectocoele de nood aan splinting en digitatie verdween na een sacrocolpopexie (31). In twee andere studies werd een frequentie van de novo obstipatie beschreven variërend tussen 16 en 26% (45-46). Seksuele functie. De seksuele functie na sacrocolpopexie is onvoldoende bestudeerd. De seksuele functie is een complexe parameter waarbij naast libido, menopauzale status en voorafgaande heelkunde, ook de toestand van de partner in rekening moet worden genomen. Baessler vond een verbetering van de preoperatieve dyspareunie in 89% van de gevallen (21).

Complicaties Complicaties van een sacrocolpopexie zijn intra-operatieve bloeding, letsels ter hoogte van de darm, de ureter of het rectum, darmobstructie en mesh gerelateerde complicaties zoals mesh-erosie, mesh-infectie, sinus tract vorming en spondylodiscitis (Tabel 1). Een gevreesde complicatie is een bloeding ter hoogte van de presacrale bloedvaten. Bloedingen ter hoogte van dit veneus complex zijn soms moeilijk te stelpen omdat de bloedvaten zich kunnen retraheren onder het sacraal periost. De bloeding kan eventueel worden gestelpt door duimschroeven of beenwax. Darmobstructie kan het gevolg zijn van inklemming van darm in een peritoneale opening of strangulatie rondom een adhesie. Lange-termijn-complicaties zijn meestal het gevolg van de aanwezigheid van meshmateriaal. Dit kan eroderen in de vagina (47), de blaas (48) of het rectum (49). De incidentie mesh-erosie varieert tussen 0 en 27% met een gemiddelde incidentie van 4% (41). De meeste erosies ontstaan binnen de eerste twee jaar na de ingreep maar sommige presenteren zich veel later.

Risicofactoren voor mesh-erosie zijn de chirurgische toegangsweg, (abdominaal vs gecombineerd vaginaal-abdominaal), de aard van de concomitante ingrepen en het meshmateriaal. Visco vond een zevenmaal hogere erosie incidentie bij een gecombineerd vaginaal- abdominale sacrocolpopexie dan bij een abdominale sacrocolpopexie (3,2%, abdominale colpopexie vs 20%, vaginaal-abdominale colpoperineopexie; P < 0,005) (24). Het openen van de vagina geeft vermoedelijk aanleiding tot contaminatie van het meshmateriaal met vaginale microben wat de kans op erosie verhoogt. Hoewel de gegevens in de literatuur niet éénvormig zijn, zou ook een concomitante totale hysterectomie de kans op erosie verhogen. Culligan rapporteerde een mesh-erosie frequentie van 3 op 11 patiënten (27,3%) die een concomitante hysterectomie ondergingen versus 3 op 234 (1,3%) bij zij die er geen ondergingen (p < 0,001)(32). Brizzolara daarentegen vond geen enkele mesh-erosie bij 64 patiënten die een sacrocolpopexie met een concomitante hysterectomie ondergingen en gemiddeld bijna 3 jaar werden opgevolgd (50).

Tabel 2: Laparoscopische sacrocolpopexie. Auteurs

Mesh

N

Follow-up (m)

Afwezigheid prolaps alle comp (%) 100

Complicaties * (%)

Conversieratio(%)

3-40

Afwezigheid koepelprolaps (%) 100

Nezhat et al. 1994 Cosson et al. 2002

Mersilene/ Gore-Tex Mersilene

15

7 (7 bloeding)

7

83

11

100

98,8

7,2

Mersilene

46

24(12-60)

95,6

83

8,4 (1,2 rectum letsel; 2,4 blaasletsel; 3,6 heringreep voor bloeding; 1,2 mesh erosie) 7 (7 blaasletsel)

Gadonneix et al. 2004 Antiphone et al. 2004

Polyester

108

17(1-68)

96

75

Elliott et al. 2004

Prolene

20

5,1(1-12)

100

95

Ross et al 2005

Prolene

43

60

93

93

Rozet et al. 2005

Polyester

363

14,6 (6-60)

100

96

6.5 (2,8 blaasletsel; 0,9 dundarmletsel, 0,9 dundarmischemie 0,9 dundarmobstructie; 0,9 spondylodiscitis 15 (10 infectie traocar opening; 5 mesh erosie) 14 (4,6 dundarmobstructie, 9,3 mesh erosie) 3,7 (0.8 mesh erosie, 0,5 mesh infectie, 0,3 spondylodiscitis, 0,3 dundarmobstructie, 0,3 hernia trocaropening, 0,6 hypercapnia, 0,9 bloeding)

11 2,8

5

2,2

* Complicaties: Operatieve complicaties: bloeding, orgaanletsels, hypercapnie, Postoperatieve complicaties: bloeding waarvoor heringreep of transfusie, darmobstructie, wondproblemen, wondhernia’s, mesh-erosie, mesh-infectie, spondylodiscitis

47

Mesh-infectie is een zeldzame maar ernstige complicatie. Laattijdige infecties zijn meestal het gevolg van een opstijgende infectie vanuit een mesh-erosie. Vertebrale osteomyelitis of spondylodiscitis is een zeldzame complicatie die ontstaat door spreiding van kiemen uit een geïnfecteerd mesh naar het sacrum. Patiënten presenteren zich meestal met lagerugpijn uitstralend in beide benen (51).

Laparoscopische sacrocolpopexie Begin de jaren 90 werden de eerste ervaringen met laparoscopische sacrocolpopexie beschreven (34). De laparoscopie biedt verschillende voordelen zoals een betere visualisatie van het operatieveld, de mogelijkheid om met relatief gemak diep in het bekken te opereren en een sneller postoperatief herstel. Ondanks deze gerapporteerde voordelen heeft de laparoscopie de open techniek niet verdrongen. De voornaamste reden hiervoor is dat de techniek een belangrijke laparoscopische ervaring vereist en hierdoor door veel chirurgen met enige terughoudendheid wordt bekeken. Bovendien zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar die beide technieken hebben vergeleken zodat tot op heden niet is aangetoond dat de laparoscopische techniek even succesvol, laat staan superieur zou zijn aan de open techniek. Verschillende studies hebben de haalbaarheid van een laparoscopische sacrocolpopexie aangetoond (34, 35). In de literatuur wordt een conversieratio naar laparotomie beschreven die varieert tussen 0 en 11% (Tabel 2). De frequentst gerapporteerde redenen voor conversie zijn intraoperatieve bloeding, uitgebreide adhesievorming, moeilijke dissectie van het promontorium en intraoperatieve hypercapnie. De operatieduur schommelt meestal tussen de 2 en 3 uur en vermindert naarmate de leercurve vordert (34, 35). De uitkomst van de laparoscopische techniek is vergelijkbaar met de open techniek (Figuur 1). In de twee grootste) studies werden succespercentages beschreven van ongeveer 95% na een gemiddelde follow-up van 12 en 14 maanden (35, 39). In de studie van Ross was 93% van de patiënten prolapsvrij 5 jaar na de ingreep (40). De complicaties die vermeld worden in de verschillende reeksen zijn vergelijkbaar met de open techniek. Recent werden de ervaringen met robotgeassisteerde laparoscopische sacrocolpopexie beschreven (36). Ondanks de hoge kost kan de robot het veralgemeende gebruik van de laparoscopische sacrocolpopexie verhogen omdat het minder laparoscopische vaardigheden vereist.

48

Gunaïkeia Vol ? n°? - 200?

Conclusie Prolaps van de vaginakoepel kan zowel via vaginale als abdominale weg worden gecorrigeerd. De abdominale sacrocolpopexie is geassocieerd met minder koepelprolapsrecidieven en met een betere seksuele functie dan de sacrospinale fixatie. Sacrocolpopexie is daarentegen wel duurder en geassocieerd met een hogere morbiditeit zodat de vaginale toegangsweg een efficiënte toegangsweg is bij patiënten met een ernstige co-morbiditeit. Er zijn geen quasi geen studies beschikbaar die de verschillende vaginale technieken hebben vergeleken zodat het niet duidelijk is welke vaginale techniek het meest optimaal is. Laparoscopische sacrocolpopexie verbetert de visualisatie in het bekken en is geassocieerd met een lagere morbiditeit dan de open techniek. Er is nood aan nauwgezette studies met een langdurige follow-up van zowel het anatomisch als het functioneel resultaat om de plaats van de laparoscopische sacrocolpopexie in de correctie van vaginale koepelprolaps beter te kunnen definiëren.

Referenties 1. Subak LL, Waetjen LE, Van den Eeden S, et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol 2001; 98: 646-51. 2. DeLancey JOL. Anatomic spects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28. 3. Marchionni M, Bracco GL, Checcucci V, et al. True incidence of vaginal vault prolapse: thirteen years of experience. J Reprod Med 1999; 44: 679-84. 4. Sulak PJ, Kuehl TJ, Shull BL. Vaginal pessaries and their use in pelvic relaxation. J Reprod Med 1993; 38: 919-23. 5. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for treatment of pelvic support defects: A prospective randomised study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1418-22. 6. Lo TS, Wang AC. Abdominal colposacropexy and sacrospinous ligament suspension for severe uterovaginal prolapse: a comparison. J Gynecol Surg 1998;14: 59-64. 7. Mahrer CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, et al. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapsed: a prospective randomised study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 20-6. 8. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004014;pub2.DOI: 10.1002/14651858.CD004014.pub2. 9. Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol J. 2002; 13: 308-13. 10. Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, et al. Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 423-30. 11. David-Montefiore E, Garbin O, Hummel M, et al. Sacro-spinous ligament fixation peri-operative complications in 195 cases: visual approach versus digital approach of the sacro-spinous ligament. Eur J Obstet Gynecol 2004; 116: 71-78. 12. Maher CF, Murray CJ, Carey MP, et al. Iliococcygeus or sacrospinous fixation for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 2001; 98(1): 40-4. 13. Karram M, Goldwasser S, Kleenan S, et al. High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocoele and vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 2001; 185: 1339-44. 14. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, et al. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2000; 183: 1365-74. 15. Farnsworth BN. Posterior intravaginal slingplasty for severe posthysterectomy vaginal vault prolapse: a preliminary report on efficacy and safety. Int Urogynecol J 2002; 13:4-8. 16. Meschia M, Pifarotti P, Spennachio M, et al. A randomised comparison between posterior IVS and sacrospinous fixation in the management of vault prolapse. Abstract 277 Proceedings International Continence Society 2003. 17. DeLancey JOL, Morley GW. Total colpocleisis for vaginal eversion. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1228-123. 18. Birnbaum SJ. Rational therapy for prolapsed vagina. Am J Obstet Gynecol 1973; 115: 4119.

19. Sutton GP, Addison WA, Livengood CH 3d, Hammond CB. Life-threatening haemorrhage complicating sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 836-837. 20. Cundiff GW, Coates K, Low VH, et al. Abdominal colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1345-54. 21. Baessler K, Schuessler B. Abdominal sacrocolpopexy and anatomy and function of the posterior compartment. Obstet Gynecol 2001; 97:678-84. 22. Bobyn JD, Wilson GJ, Macgregor DC, et al. Effect of pore size on the peel strength of attachment of fibrous tissue to porous-surfaced implants. Biomedical Materials Research 1982; 16: 571-84. 23. Fitzgerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, et al. Functional failure of fascia lata grafts. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1339-46. 24. Visco AJ, Weidner AC, Barber M, et al. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 297-302. 25. Antiphon P, Elard S, Benyoussef A, et al. Laparoscopic promontory sacral colpopexy: Is the posterior recto-vaginal mesh mandatoty. Eur Urol 2004; 45: 655-61 26. Wattiez A, Canis M, Mage G, et al. Promontofixation for treatment of prolapse. Urologic Clinics of North America 2001; 28(1): 151-7. 27. Cosson M, Vinatier D, Rajabally R, et al. Rejection of stapled prosthetic mesh after laparoscopic sacropexy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 349-50. 28. Boukerrou M, Orazi G, Nayama M et al. Promotofixation procedure: use of non-absorbable sutures or tackers? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003; 32: 524-8. 29. Elneil S, Cutzner AS, Remy M, et al. Abdominal sacroscolpopexy for vaginal vault prolapse without burial of mesh: a case series. Br J Obstet Gynecol 2005; 112: 486-9. 30. Pilsgaard K, Mouritsen L. Follow up after repair of vaginal vault prolapse with abdominale colposacropexy. Act Obstet Gynecol Scand. 1999; 78: 66-70. 31. Markinovic SP, Stanton S. Triple compartment prolapse: sacrocolpopexy with anterior and posterior mesh extension. Br J Obstet Gynecol 2003; 110: 323-6. 32. Culligan PJ, Murphy M, Blackwell I, et al. Long-term success of abdominal sacral colpopexy using synthetic mesh. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1473-80. 33. Addison WA, Bump RC, Cundiff GW, et al. Sacral colpopexy is the preferred treatment for vaginal vault prolapse in selected patients. J Gynecol Tech 1996; 2: 69-74. 34. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994; 84: 885-8. 35. Cosson M, Rajabally R, Bogaert E, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy and Burch colposuspension: feasibility and short-term complications of 77 procedures. J Soc Lap Surg 2002; 6: 115-9.

36. Elliott DS, Frank I, DiMarco DS, et al. Gynecologic use of robotically assisted laparoscopy: sacrocolpopexy for the treatment of high-grade vaginal vault prolapse. Am J Surg 2004: 188: 52S-56S. 37. Sundaram CP, Venkatesh R, Landman J, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for the correction of vaginal vault prolapse. J Endourol 2004; 18(7): 620-3. 38. Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizée D, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(1): 29-35. 39. Rozet F, Mandron E, Arroyo C, et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genitourinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urology 2005; 47: 230-6. 40. Ross JW, Preston M. Laparoscopic sacrocolpopexy for severe vaginal vault prolapse: five year outcome. J Minim Invsive Gynecol 2005; 12(3): 221-6. 41. Nijgaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. for the Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104: 805-23. 42. Fitzgerald MP, Kulkarni N, Fenner D. Postoperative resolution of urinary retention in patients with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1631-4. 43. Valaitis SR, Stanton SL. Sacrocolpopexy: a retrospective study of clinician’s experience. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 518-22. 44. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, et al. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in urogenitale prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1994; 101: 147152. 45. Geomini PM, Brolmann, van Binsbergen NJ, et al. Vaginal vault suspension by abdominal sacral colpopexy for prolapse: a follow-up study of 40 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94: 234-8. 46. Virtanen H, Hirvonen T, Mäkinen J, et al. Outcome of thirty patients who underwent repair of posthysterectomy prolapse of the vaginal vault with abdominal sacral colpopexy. J Am Coll Surg 1994; 178: 283-7. 47. Kohli N, Walsh PM, Roat TW, et al. Mesh erosion after abdominal sacrocolpopexy. Obstet Gynecol 1998; 92: 999-1004. 48. Patsner B. Mesh erosion into the bladder after abdominal sacrocolpopexy. Obstet Gynecol 2000; 95:1029. 49. Kenton KS, Woods MP, Brubaker L. Uncomplicated erosion of polytetrafluoroethylene grafts into the rectum. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 233-4. 50. Brizzolara S, Pillai-Allen A. Risk of mesh erosion with sacral colpopexy and concurrent hysterectomy. Obstet Gynecol 2003; 102(2): 206-310. 51. Salman MM, Hanock AL, Hussein AA, et al. Lumbosacral spondylodiscitis: an unreported complication of sacrocolpopexy using mesh. Br J Obstet Gynecol 2003; 110: 537-8.

Biosynthetische mesh - Mesh biosynthétique

A conformable, light and soft mesh limiting the risks of visceral erosion INFORMATION & WORKSHOPS: 014 28 69 52 BARD Benelux: Hagelberg, 2 - 2250 Olen [email protected]

UROGYNAECOLOGIE Moet er (nog) een matje zijn? Jan Deprest1,2, Fang Zheng1, Maja Konstantinovic1, Federico Spelzini1,2, Filip Claerhout2, Eric Verbeken3, Dirk De Ridder4 1. Centrum Heelkundige Technologieën, Faculteit Geneeskunde KU Leuven 2. Multidisciplinair Bekkenbodemcentrum, UZ Leuven, KUL 3. Pathologische Ontleedkunde, UZ Leuven, KUL 4. Urologie, UZ Leuven, KUL

KEYWORDS:

PROLAPSE

–

PELVIC FLOOR

–

IMPLANT

–

FASCIA

–

SURGERY

G0834N_2005

Samenvatting Het lijkt erg aantrekkelijk om bij fasciale reconstructies, zoals bij bekkenbodemchirurgie, implantaten te gebruiken om de resultaten te verbeteren. Bij de synthetische implantaten lijkt de keuze in eerste instantie te moeten vallen op type I monofilamentaire polypropyleenproducten, omdat die het best bestudeerd zijn. Ze zijn sterk omdat ze door hun erg open structuur goed verankerd worden. Synthetische producten veroorzaken echter een zeer hevige inflammatoire reactie, en de oudere producten kunnen ook te stijf of ruw zijn. Mogelijk houden al deze factoren verband met lokale complicaties zoals erosies en pijn. Multifilamentaire materialen zijn minder goed bestudeerd; er wordt gevreesd dat ze meer vatbaar zijn voor infecties. Om die reden introduceerde men “biologische” implantaten, waarbij de laatste jaren producten van varkenscollageen toonaangevend zijn. We deden enkele experimentele studies, waaruit bleek dat deze implantaten inderdaad een veel beperkter inflammatoire reactie uitlokken. We stelden vast dat SIS, een niet “cross linked” product, snel vervangen wordt door een littekenweefsel, dat na 3 maanden even sterk is als een herstel met Prolene. Wel waren er wat lokale problemen zoals vochtaccumulatie tussen de lagen van het product. Pelvicol komt initieel sterker voor, maar het product wordt niet echt geïntegreerd, eerder ingekapseld door de gastheer. Er is zeer weinig interactie, zowel in de vroege inflammatoire fase als in het fibroseproces. Vermoedelijk is dat de oorzaak dat de treksterkte na een maand zwakker is dan die van Prolene implantaten. Dit probleem wordt voorkomen door poriën in Pelvicol te maken. Bij konijnen, die gebruikt worden voor langere termijn studies, zijn er argumenten dat op termijn de treksterkte van collageen implantaten afneemt. Dit onderlijnt de nood aan klinische studies die de plaats van deze nieuwe implantaten zal moeten bepalen.

50


Hoge falingscijfers van prolapschirurgie De prevalentie van prolaps wordt op 30 tot 50% geschat (Flynn, 2002; Birch et al, 2002). Dit kan in de toekomst alleen maar stijgen omwille van de langere levensverwachting en stijgende activiteitsgraad van de bevolking. Operatief herstel is de belangrijkste behandeling van prolaps, waarbij in de regel een primair herstel van identificeerbare fasciale defecten wordt uitgevoerd. De kans op recidief binnen de 12 jaar is ruw geschat in de grootteorde van één op drie (Olsen et al, 1997). Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat het eigen weefsel gebruikt wordt om het herstel uit te voeren, wat uit de aard van de zaak deficiënt en dus kwalitatief slecht zou zijn. In analogie met de trend in de abdominale wandherniachirurgie, en om de resultaten te verbeteren, zou men het chirurgisch herstel kunnen versterken met implantmateriaal (Bellon et al 1998; Ferrando et al, 2003). Het implantaat is er om bijkomende steun en sterkte aan de constructie te geven en dit door diens intrinsieke fysische eigenschappen en de progressieve integratie in de “gastheer”. Het meest gebruikte materiaal vandaag is macroporeus polypropyleen. Het is niet resorbeerbaar en erg sterk; het induceert ter plekke een fikse, permanente inflammatoire reactie en fibroseproces. Er zijn ook lokale neveneffecten bekend, zoals krimp, pijn, infectie, erosie en voor zover intraperitoneaal gebruikt, adhesies. Mogelijk zijn deze complicaties frequenter wanneer ze urogenitaal geïmplanteerd worden. Er is dus plaats voor verbetering. Men is dan ook voortdurend op zoek naar materialen die beter compatibel zijn met de gastheer, zonder dat die aan sterkte inboeten. Recent wordt de markt overspoeld met “bio”-materialen, afkomstig van andere diersoorten, en binnenkort waarschijnlijk ook artificieel gemaakt. Er wordt verhoopt dat deze materialen minder lokale complicaties geven, maar vooralsnog is dit niet bewezen. In deze bijdrage pogen we U te oriënteren in de weelde van materiaalsoorten. We vatten voor U verder het experimenteel werk van enkele jonge collega’s samen, die in ons laboratorium deze “bio”-materialen en ook andere nieuwere producten evalueren.

Algemene vereisten en indeling van implantmaterialen Implantaten zijn vreemde lichamen, en verwekken dan ook een voorspelbare cascade van effecten. Idealiter zijn zij een driedimensionale steun of matrix die cellen van de gastheer in die mate sturen dat een remodelleerproces op gang wordt getrokken en waar nodig ook gehouden. Waar aanvankelijk acute, later chronische inflammatie predomineert, gaat dit proces over in fibrose, waarbij zowel bindweefsel wordt neergezet en bloedvaten worden aan-

gemaakt. Op die manier integreert de gastheer het implantaat. Meestal is dit een permanent proces van remodellering, zoals dat bijvoorbeeld ook in het bot bestaat. Waar het in eerste instantie om littekenvorming lijkt te gaan, waar de meesten van ons een inert proces onder verstaan, gaat het in feite om een dynamisch en permanent proces in levende weefsels. Dit litteken dient in het geval van een fasciale reconstructie, zowel sterk als permanent te zijn, en omwille van de vaginale lokalisatie en functie, best toch erg soepel. De reactie van de gastheer kan zowel insufficiënt zijn, met faling tot gevolg, als overmatig, wat dan weer lokale neveneffecten uitlokt. Al deze eigenschappen worden in ruime mate bepaald door de keuze van het implantmateriaal. Ideaal gesproken is een implantaat chemisch en fysisch stabiel, soepel, licht en in zekere mate elastisch, liefst ook transparant. Men moet het kunnen steriliseren zonder dat de fysico-chemische eigenschappen verloren gaan. Het moet leverbaar zijn in alle mogelijke maten en vormen, en dit voor een betaalbare prijs. Het mag geen lokale neveneffecten induceren en het weerstaat best aan infectie (Cumberland, 1952; Scales, 1953). Het is duidelijk dat dergelijk universeel toepasbaar product vooralsnog niet op de markt is. Intussen is er een steeds groeiend gamma van implantaten, die elk hun plaats claimen. Men kan implantmaterialen op verschillende manieren indelen. Een eerste mogelijkheid is benoeming naar Figure 1: Cross section of multifilament (left) and monofilament (right) material. Multifilamentary materials are woven out of braided strains, composed by individual filaments. Monofilamentary implants are woven from individual filaments.

Multifilament material

- filament

Monofilament material

strain

= filament

samenstelling of afkomst (synthetisch of “bio”-materialen). Synthetische kan men dan verder onderscheiden op hun al dan niet resorbeerbaar karakter (niet afbreekbaar, composiet of resorbeerbaar), volgens de structuur van de vezels (mono- of multifilamentair) en de poriegrootte (Amid 1997) (Tabel 1). Biologische producten zijn autoloog (patiënte fungeert als eigen donor; bv. fascia lata

51

strip) of hetereloog. In het laatste geval gaat het om allogreffes (zelfde species als gastheer; bv. humane cadaver fascia) dan wel xenogreffes, waarbij het materiaal van een ander species afkomstig is (bv. bovien pericardium, varkenscollageen matrices).

Synthetische producten Deze materialen kunnen makkelijk aangemaakt in de kwaliteit, sterkte, vorm en samenstelling nodig volgens de

poriegrootte), bepalen de fysische kwaliteiten, zoals soepelheid, elasticiteit, en transparantie. Het knopen geeft een meer open constructie aan het matje, en het knooppatroon beïnvloedt de stijfheid en elasticiteit in de verschillende richtingen. Verschillende, maar dan fijnere filamenten kunnen ook gesponnen worden in een grotere draad (multifilamentair), die dan op diens beurt verder geknoopt of geweven wordt tot een matje (Figuur 1). Op die manier ontstaan kleine openingen tussen de individuele kleine filamenten (interstitia genaamd) en tussen de daarmee gesponnen draden (poriën). Het knopen is van

Tabel 1. Indeling van synthetische implantaten (uit: Deprest J, et al. Internat Congres Series, 2005).

Type I: Totally macroporous

Component

Trade name

Fibre type

Pore size

Polypropylene

Prolene (Ethicon) Marlex (Bard) Surgipro* SPMM (Tyco) Vypro I, II (Ethicon) Vicryl (Ethicon)

Monofilament Monofilament Monofilament Mono-multifilament Multifilament

Macro Macro Macro Macro Macro

Expanded polytetrafluoroethylene

Gore-Tex (Gore)

Multifilament

Micro

Polyethylene Polytetrafluoroethylene Braided polypropylene Braided polypropylene – open weave Perforated Expanded Polytetrafluoroethylene

Mersilene (Ethicon) Teflon (Gore) Surgipro* SPM (Tyco) Surgipro* SPMW (Tyco)

Multifilament Multifilament Multifilament Multifilament

Micro/Macro Micro/Macro Micro/Macro Micro/Macro

Mycro-mesh (Gore)

Multifilament

Micro/Macro

Polypropylene sheet

Cellgard

Monofilament

Submicro

Polypropylene/Polyglactin 910 Polyglactin 910 Type II: Totally microporous Type III: Macro-micro

Type IV: Submicronic pore size

geplande toepassing en dat voor een redelijke prijs. Door het kunstmatig fabricatieproces is er geen gevaar voor overdracht van bacteriën, virussen of zelfs prionen. De weefselreactie is voorspelbaar, en het integratieproces kan beïnvloed worden naargelang de soort materiaal en hoe dit geweven wordt. De niet resorbeerbare materialen zijn gevoelig aan infectie, en sommige materialen geven nogal wat lokale complicaties. Resorbeerbare materialen zijn dan weer een tijdelijke matrix voor de gastheer, die een voldoende sterke en blijvende weefselreactie dient te genereren tegen de tijd dat het implantaat verdwenen is. Zij hebben dan weer het voordeel dat ze geen blijvende pleisterplaats voor infectie zijn. Matjes kunnen gemaakt van enkelvoudige filamenten (monofilamentair) die volgens een bepaald patroon zijn geknoopt. De aard en dikte van dit filament, evenals de densiteit van de filamenten (omgekeerd evenredig met de

52


die aard dat men het materiaal ook moet kunnen versnijden waarbij (1) het niet uit elkaar valt, (2) liefst niet te veel versnippert en (3) geen scherpe randen gaat vertonen. In al die openingen in het implantaat kunnen cellen van de gastheer (endotheel, fibroblasten, cellen van het immuunsysteem) migreren, maar kunnen ook bacteriën huizen. Multifilament materialen zijn algemeen gesproken meer plooibaar en soepeler dan monofilament materialen van dezelfde sterkte. Een niet plooibaar materiaal kan op het eerste zicht sterk lijken, maar kan dan ook gaan vouwen, wat dan weer lokale klachten geeft. Grote poriën maken het materiaal soepelder dan hetzelfde product met kleinere poriegrootte. De grootte van de poriën en interstitia is ook belangrijk voor het integratieproces. De poriegrootte dient > 75µm te zijn om goede verankering mogelijk te maken, door vlotte infiltratie van fibroblasten en bloedvaten. Indien natuurlijk onbeperkt groot, zal het implantaat mechanisch zwak worden. De dimensies van de kleinere poriën of interstitia kunnen belangrijk zijn voor

migratie van kleinere elementen, zoals bacteriën (gewoonlijk < 2µm), polynucleairen (9-15µm) en macrofagen (1520µm). Bij de productie is het dus een kwestie van de balans te maken tussen niet te klein (infectiegevaar) en niet te groot (te zwak). Materiaal dat geen poriën heeft verhindert migratie van cellen en zelfs van intercellulair water, wat dan weer vochtopstapeling kan geven. De poriegrootte is dan ook de hoeksteen van een classificatie die voorgesteld werd door Amid (Tabel 1). Verdere

Figuur 2: Surgipro multifilament materiaal (boven; x 38; Auto Suture European Services Centre, Elancourt, France), en Marlex (a; Bard, Haasrode, Belgium), wat een monofilamentair materiaal is. Inzet (b) toont het effect van multifilamantair spinnen en weven.

tie, met dikke filamenten, waardoor ze relatief hard en weinig soepel aanvoelden (bv. de oudere Marlex en Prolene matjes). Multifilamentaire matjes voelen in de regel zachter en meer plooibaar aan, en zijn ook lichter gemaakt. Polypropyleen is een erg stabiel materiaal, al dan niet gekleurd, en zeer goedkoop. Sommige fabrikanten brengen van datzelfde polypropyleen verschillende afleveringsvormen op de markt. Zo verkoopt Ethicon verschillende Prolene™ producten, zoals het wat densere originele Prolene, maar ook Gynemesh™ en het zeer open geweven, soepele PS™. Surgipro is een lijn polypropyleenproducten van Tyco, en deze vlag dekt zowel een monoals multifilamentaire lading (Tabel 1; Figuur 2). Macroporeus wordt gedefinieerd als een porie diameter van > 75µm; microporeus is ≤ 75µm. Het is nog niet duidelijk hoe men bvb. collagen coated polypropyleen (Pelvitex (Sofradim en Bard) moet klasseren.

Biologische implantaten

Figuur 3: Surgisis™ (www.Cooksis.com en Cook Biotech Incorporated).

onderverdelingen zijn gebaseerd op het mono- of multifilamentair karakter van de draad waarmee het matje is gemaakt, en of de grondstof al dan niet (gedeeltelijk) resorbeerbaar is. De meest gebruikte grondstof is polypropyleen. Fabrikanten trekken daar zowel monofilamentaire draad van, waarmee niet resorbeerbare hechtingen, en matjes kunnen geknoopt. Maar ze spinnen er ook multifilamentaire draden mee, waar dan multifilamentaire draden of matjes mee kunnen geweven worden. Vroeger waren monofilamentaire matjes vaak dens van construc-

Biologische implantaten zouden een alternatief zijn omdat men hoopt dat ze minder –nefaste – vreemdlichaamreacties uitlokken. Inderdaad, een overdreven reactie tegen implantmateriaal kan allerlei lokale symptomen veroorzaken zoals krimp (wat vaginale vernauwing en verkorting kan geven), erosie of deformatie, wat dan weer afscheiding, pijn, dyspareunie, infectie en functionele blaas- of darmklachten kan uitlokken. Als men dit kan vermijden door het gebruik van alternatieve implantaten, zonder dat dit ten koste van de stevigheid gaat, dan zijn we al een grote stap vooruit. Toch zijn dit soort implantaten geen onverdeeld succes. Ze worden gewoonlijk ingedeeld in autologe implantaten, waar de patiënt zelf als donor dient voor het verstevigend materiaal. Het best gekende voorbeeld is het gebruik van fascia lata of rectus abdominis. Prelevatie van het toekomstig implantaat veroorzaakt lokaal uiteraard esthetische en functionele klachten, eigen aan de nodige incisies en het trauma. Ook is het niet denkbeeldig dat er in het gepreleveerde bindweefsel onderliggende zwakheden of defecten zijn, om te beginnen al dezelfde intrinsieke zwakte die de patiënte reeds in de bekkenbodemfascia’s heeft. Heterologe implantaten, meestal cadavermateriaal, hebben deze nadelen niet. Daar rijzen dan weer andere zorgen, met name het potentiële gevaar van overdracht van infectieuze agentia van de donor naar de gastheer. Ze zijn bovendien erg duur, schaars en komen uiteraard in beperkte maten en oppervlaktes. Het is zeer de vraag of deze fasciale greffes een stevig remodelleerproces uitlokken. Autolyse bleek in enkele bioptiestudies vaak voor te komen. Op korte tot middenlange termijn worden deze greffes gedeeltelijk of geheel geresorbeerd. In elk geval is de inflammatoire reactie in vergelijking eerder beperkt. Vandaag maken vooral de xenogene implantaten-furore. Runderen raakten wat onpopulair na de BSE-perikelen. De meeste materialen zijn vandaag afkomstig van speciaal

53

Tabel 2: Indeling van bio-implantaten. (uit: Deprest J, et al. Internat Congres Series, 2005). Autologous grafts

Allografts Xenografts

Component Rectus fascia Fascia lata Vaginal mucosa Fascia lata Dura mater Porcine dermal cross-linked collagen Porcine non-cross linked small intestine submucosal collagen Porcine dermal non-cross linked collagen

daartoe gekweekte varkens, hetzij van de submucosa van dundarm of dermis. Het productieproces wordt van kweek, voeding, tot slachting, bewerking en aflevering van het product zorgvuldig gedocumenteerd. Deze materialen zijn in principe een acellulaire collageenmatrix, wat hen weinig of niet immunogeen maakt. Deze matrix kan al dan niet “cross linked” zijn: dit proces beschermt de matrix tegen degradatie door collagenolytische enzymes. Of dit een durende bescherming is werd recent door onze groep in vraag gesteld (Claerhout et al, 2003). Matrices zonder cross linking zijn na een paar maanden niet meer herkenbaar, en moeten het hebben van een snelle én stevige remodelling door de gastheer (Badylak et al, 2002). Wij hebben klinische en experimentele ervaring met twee producten uit deze groep. Surgisis is gemaakt van varkens “small intestinal submucosa” (SIS; figuur 3). Bij de bereiding worden alle cellen verwijderd, en blijft een acellulair collageen (type I, III en V) netwerk over, waarin de nodige elementen van de extracellulaire matrix, inclusief natuurlijke groeifactoren (TGF-‚ and FGF-2). Het komt op de markt als gedroogde “bladen”, bestaande uit twee, vier of acht gecomprimeerde lagen van het originele product. Het moet gehydrateerd worden voor gebruik en dan pas kan men de consistentie beoordelen. Het is niet “cross linked” en wordt dan ook gedegradeerd binnen de 4 tot 12 weken (Badylak et al, 2001; Badylak et al, 1998). De respons van de gastheer wordt gewoonlijk beschreven als een “constructief remodelling” proces. In experimenten in alle mogelijk denkbare toepassingsvelden werd het nut van het materiaal aangetoond: reconstructie van bloedvaten (Hiles et al, 1995), spierpezen (Badylak et al, 1995), dura mater (Cobbe et al, 1999) en blaasreconstructie (Kropp et al, 1995), buikwanddefecten (Clarke et al, 1996; Prevel et al, 1995; Badylak et al, 2001). De experimentele data zijn een beetje tegenstrijdig. Badylak (2001) kon aantonen dat de treksterkte van een constructie met SIS na tien dagen weliswaar afneemt met 45%, maar dit na één maand terug stijgt (na remodellering) om even sterk te worden als dat van het natief of eigen weefsel. Wij vergeleken in een studie met ratten SIS met het macroporeuse type I polypropyleen Marlex (Bard).

54


Trade name (non limitative list) Lyodura Pelvicol; Pelvisoft, Pelvilace (Bard) Surgisis (Cook) InteXen (AMS)

Figuur 4: Doorsnede doorheen de implantaat-zone bij ratten geïmplanteerd met Prolene (links) of Pelvicol (rechts). Het materiaal kan gemakkelijk herkend worden op de kleinere vergroting (a, c). Op grotere vergroting kan men een celrijker infiltraat zien bij Prolene (b) dan bij Pelvicol (d) . Uit: Zheng F, et al. 2004

Zoals kon verwacht worden lokt Marlex een veel intensere inflammatoire reactie uit, met veel vreemdlichaamreactie, en dientengevolge ook een snellere, en densere collageendepositie tijdens het fibroseproces. Bij SIS-geïmplanteerde ratten trad er in de vroege postoperatieve fase vochtaccumulatie op tussen de vier lagen van het implantaat (seroma genaamd), en er waren enkele dieren waarbij dit geïnfecteerd raakte. Na 30d was dat echter allemaal verdwenen. Aan de andere kant waren er veel minder adhesies intraperitoneaal, en – ondanks de mindere collageenafzet – was de treksterkte van SIS, na een zwakkere start, na 3 maanden vergelijkbaar met dat van Marlex (Konstantinovic et al, 2005). Pelvicol is een “cross linked” collageen implantaat gemaakt van de dermis van varkens. Het komt op de markt als vellen die redelijk soepel maar toch erg stevig aanvoelen. Bij het gebruik moet men erover waken dat het product vochtig blijft, want bij uitdrogen kan het materiaal “breken” of scheuren. Bij de bewerking wordt het een fibreus, acellulair collageennetwerk, waarin ook de dermale elastinevezels bewaard blijven. Hexamethylene-di-

Figuur 5: Foto van het commercieel verkrijgbare Pelvicol (rechts; Bard), en de modificatie die wij ervan maakten, zijnde daarin kleine poriën gemaakt (0,7 tot 2,0mm). Rechts is er een foto te zien van een macroporeus (2mm) implantaat op de buik van een rat. Deze modificatie deed de treksterkte op 30d stijgen tot op het niveau dat men kan zien bij Prolene implantaten (uit: Zheng et al, 2005).

Figure 6: Tensiometrie van explantaten bij konijnen wiens buikwand gereconstrueerd werd met SIS, Pelvicol of Prolene. X-as: dagen; Y-as: Newton. Uit: Claerhout F, et al. 2003.

Uiteraard is een observatie periode van 90d niet lang, zeker voor prolapstoepassingen. Voor langere termijn studies gebruiken we konijnen, die meer geschikt zijn voor dit type experimenten. Bovendien hebben deze dieren een hogere druk in de buik; mogelijk bendadert dit iets meer de klinische situatie en kan hernia-recidief bestudeerd worden. Bij die dieren deden we twee belangrijke observaties.

80 70 60 50 N

ven met een fibreus kapsel (inkapseling) zonder veel interactie met de gastheer. In het contactvlak zijn quasi geen inflammatoire cellen te zien, en ziet men de collageenvezels netjes parallel lopen met de nog intacte Pelvicol. In analogie met het concept van “poreuze” synthetische implantaten, speculeerden we dat een betere ingroei van fibreus weefsel, en ook een betere neovascularisatie zou optreden indien het materiaal poreus zou zijn. De enige openingen in het Pelvicol-implantaat zijn de plaatsen waar ooit haarpijlen hebben gezeten, en deze openingen zijn erg klein. In een nieuwe experimentele studie konden we aantonen dat deze veronderstelling juist was. De beste resultaten qua treksterkte werden bekomen bij een poriediameter van 2,0mm; bij kleinere diameter was er onvoldoende trekkracht; bij grotere diameter werd het materiaal op zichzelf te zwak (Zheng et al, 2005). Histologisch kan men in de poriën bloedvaten en een fibreuze reactie zien, d.i. infiltratie van fibroblasten en collageendepositie.

40 30

Ten eerste viel de progressieve daling van de treksterkte van SIS implantaten op. Dit kwam ook overeen met de klinische bevindingen bij necropsie, waarbij de implantzone bijna transparant leek, of lokaal “bulging” vertoonde.

20 10 0 30 Prolene

60 Pelvicol

90

180

360

Surgisis

isocyanaat (HMDI) wordt toegevoegd om het collageen te beschermen tegen afbraak door de gastheer. We vergeleken in het vertrouwde rattenmodel dit product met een ander typisch polypropyleen-product, dit keer Prolene (Johnson & Johnson). Net zoals bij SIS vertoonden de implantaatzones met Pelvicol een veel beperktere inflammatoire reactie, en dit voor alle betrokken celtypes. Ook was de expressie van zogenaamde activatiemarkers (ICAM-1, CD11b (Figuur 4) beperkter. Daarentegen was de afzet van collageen bij Pelvicol geïmplanteerde dieren trager, weliswaar architecturaal beter geordend. Dit correspondeerde ook met een initieel (15, 30 d) zwakkere treksterkte dan Prolene. Deze zwakkere treksterkte correleren wij met het histologisch aspect van de integratie van Pelvicol ter hoogte van de implantaatzone. In feite wordt het implantaat omge-

Ten tweede bleek dat de helft van de Pelvicol-implantaten toch lokaal tekenen van degradatie vertoonde (Figuur 6). De andere helft was intact; wat het verschil tussen beiden was of veroorzaakte is onbekend. Mogelijk gaat het hier om een (beperkte?) uitwas van het cross linking-product HMDI, of toch subklinische infectie. Op histologie waren daar echter weinig argumenten voor. Of dit ook de verklaring is voor de progressieve daling van de tensiometrische kracht van Pelvicol-implantaten is onzeker, maar lijkt logisch. De “gouden” standaard type I polypropylene mesh (Prolene in dit experiment) blijken in dit experiment wel erg stabiel én sterk zoals kon verwacht worden (Claerhout et al, 2003). Op het ogenblik van de experimenten was het commerciële poreuze product Pelvisoft (Bard) nog niet op de markt, en konden we dat nog niet vergelijken. In elk geval herhaalden we onze studie met dit nieuwe product, maar de resultaten zijn hiervan nog niet bekend. Het aantal varianten van deze biologische producten zal in de toekomst nog toenemen.

55

Referenties 1. Badylak SF, Kropp B, Mc Pherson T, Liang H, Snyder PW. SIS: A rapidly resorbable bioscaffold for augmentation cystoplasty in a dog model. Tissue Eng. 1998; 4: 379-387. 2. Badylak SF, Kokini K, Tullius B, Whitson B. Strength over time of a resorbable bioscaffold for body wall repair in a dog model. J Surg Research 2001; 99: 282-287. 3. Badylak SF, Kokini K, Tullius B, Simmons-Byrd A, Morff R. Morphologic study of small intestinal submucosa as a body wall repair device. J Surg Research 2002; 103: 190-2002. 4. Bellon JM, J Bujan, LA Contreras, A Carreras-San Martin, Hernando F. Improvement of the tissue integration of a modified polytetrafluoroethylene prosthesis: Mycro mesh. Biomaterials 1996; 17: 1265-1271. 5. Birch C and Fynes MM. The role of synthetic and biological prostheses in reconstructive pelvic floor surgery. Curr Opin Gynecol Obstet 2002; 14: 527-535. 6. Bobyn JD, Wilson GJ, Macgregor DC, Pilaar PM, Weatherly GC. Effect of pore size on the peel strength of attachment of fibrous tissue to porous-surfaced implants. Biomedical Materials Research 1982; 16: 571-584. 7. Brun JL, Bordenave L, Lefebvre F, Bareille R, Barbie C, Rouais F, Baquey CH. Physical and biological characteristics of the main biomaterials used in pelvic surgery. Bio-medical Materials and Engineering 1992; 2: 203-225. 8. Buck BE, Malinin TI. Human immunodeficiency virus cultured from bone: implications for transplantation. Clin Orthop 1990; 251: 249-253. 9. Chu CC and Welch L. Characterisation of morphologic and mechanical properties of surgical mesh fabrics. Journal of Biomedical Materials Research 1985; 19: 903-916. 10. Claerhout F, Deprest J, Zheng F, Konstantinovic M, Lagae P, De Ridder D. Long term evaluation of the tissue response and mechanical properties of two collagen based and polypropylene implants in a rabbit model for abdominal wall repair. Neurourology and Urodynamics, 2003, 5; 516-517 11. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury SK, Badylak SF, Hiles MC, Voytik SL. Intestine submucosa and polypropylene mesh for abdominal wall repair in dogs. J Surg Research 1996; 60: 107-114. 12. Cumberland VH. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia. Med J Aust. 1952;1:143-144. 13. Chvapil M, Holusa R, Kliment K, Stoll M. Some chemical and biological characteristics of a new collagen-polymer compound material. J Biomed Mater Res 1969; 3: 315-322. 14. Cobb MA, Badylak SF, Janas W, Simmons-Byrd A, Boop FA. Porcine small intestinal mucosa as a dura substitute. Surg Neurol. 1999;51: 99-104. 15. Farmer L, Ayoub M, Warejcka D, Southerland S, Freeman A, Solis M. Adhesion formation after intraperitoneal and extraperitoneal implantation of polypropylene mesh. Am Surg 1998; 64: 144-146. 16. Ferrando, J.M., Vidal, J., Armengol, M., Huguet, P., Gil, J., Manero, J.M.et al, Planell, J.A., Segarra, A., Schwartz, S., Arbos, M.A. (2001). Early imaging of integration response to polypropylene mesh in abdominal wall by environmental scanning electron microscopy: comparison of two placement techniques and correlation with tensiometric studies. World J Surg, 25: 840-847.

17. Fitzgerald MP, Mollenhauer J, Bitterman P, Brubaker L. Functional failure of fascia lata grafts. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1339-46. 18. Hiles MC, Badylak SF, Lantz GC, Geddes LA, Kokini K, Morff RJ. Mechanical properties of xenogentic small intestinal submucosa when used as an aortic graft in the dog. J Biomed Mater. Res. 1995; 29: 883-91. 19. Klinge U, Conze J, Limberg W, Brucker C, Ottinger AP, Schumpelick V. Pathophysiology of the abdominal wall. Chirurg 1996; 67(3): 229-33. 20. Klosterhalfen B, Klinge U, Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair. Biomaterials 1998; 19: 2235-2246. 21. Konstantinovic M, Lagae P, Zheng F, Verbeken E, De Ridder D, Deprest J. Comparison of host response to polypropylene and non-cross linked porcine small intestine serosal derived collagen implants in a rat model. Brit J Obstet Gynaecol,2005; 112: 1-7. 22. Kropp BP, Eppley BL, Prevel CD, Rippy MK, Harruff RC, Badylak SF, Adams MC, Rink RC, Keating MA. Experimental assessment of small intestine mucosa as a bladder substitute. Urology 1995; 46: 396-400. 23. Lantz GC, Badylak SF, Sandusky GE, Hiles MC, Coffey AC, Geddes LA, Kokini K. Small intestinal mucosa as a vasculature graft: A review. J Invest Surg 1993; 6: 297-310. 24. Law NW, Ellis H. A comparison of polypropylene mesh and expanded polytetrafluoroethylene patch for the repair of contaminated abdominal wall defects. An experimental study. Surgery 1991; 109: 652-655. 25. MacLennan, A.H., Taylor, A.W., Wilson, D.H., Wilson, D. (2000). The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG, 107: 1460-1470. 26. Olsen AL, Smith VG, Bergstrom JO, Colling JC, Clarke AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-506. 27. Postlethwaith RW. Long term comparative study of non-absorbable sutures. Ann Surg 1970; 171: 892-898. 28. Prevel CD, Eppley BL, Summerlin DJ, Jack JR, McCarty, Badylak SF. Small intestinal submucosa: use in repair of rodent abdominal wall defects. Ann Plast Surg 1995; 35: 374-380. 29. Pourdeyhimi B. Porosity of surgical mesh fabrics: New Technology. J Biomed Mater Res 1989; 23: 145-152. 30. Scales JT. Materials for hernia repair. Proc Royal Soc Med. 1953; 46: 647-652. 31. F Zheng, Y Lin, Verbeken E, Claerhout F, Fastrez M, De Ridder D, Deprest J. Inflammatory response after fascial reconstruction of abdominal wall defects with porcine dermal collagen and polypropylene in rats. Am J Obstet Gynecology, 2004; 191; 1961-1970. 32. Zheng F, Xu L, Verbeken E, De Ridder D, Deprest J. Th1 vs Th2 Inflammatory Responses to Porcine Dermal Collagen and Polyprolene Implants in a mouse model. J Soc Gynecol Investig, 2004; 11, 271, 163A. 33. Zheng F, Verbeken E, De Ridder D, Deprest J. Improved surgical outcome by modification of Pelvicol™ xenograft in abdominal wall reconstruction in rats. NeuroUrol Urodyn, 2005:24 (4): 362-8.

De biologische evolutie in bekkenbodemchirurgie

PelviSoft

™

Respects the natural anatomy Excellent cellularisation and vascularisation Perfectly mouldable

INFORMATION & WORKSHOPS: 014 28 69 52 BARD Benelux: Hagelberg, 2 - 2250 Olen [email protected]

UROGYNAECOLOGIE Medicamenteuze therapie van de overactieve blaas Dirk De Ridder

Dirk De Ridder Dienst Urologie, Bekkenbodemcentrum, UZ Leuven, KUL

Inleiding Overactief blaaslijden (OAB) wordt gekenmerkt door urinaire urgency en frequency met of zonder incontinentie. Deze brede en weinig specifieke definitie werd recent door de International Continence Society voorgesteld en vervangt de vroegere termen zoals urge incontinentie, irritatieve blaas, … Deze schijnbare vereenvoudiging in de terminologie is echter misleidend en de term OAB dekt vele ladingen (1). Dit symptomencomplex kan immers veroorzaakt worden door verschillende onderliggende pathofysiologische mechanismen: een overactiviteit van de afferente of efferente bezenuwing, een disfunctie van de interactie tussen het urotheel en het onderliggend suburotheel en de detrusor, een myogene overactiviteit, … De correlatie tussen de subjectieve klachten en de urodynamische bevindingen is bedroevend. Het is dan ook evident dat dit symptomencomplex geen eenvoudige behandeling kent. Men neemt aan dat ongeveer 14-16% van de volwassen bevolking OAB klachten heeft in meer of mindere mate (10, 13). Slechts een beperkt deel hiervan zal uiteindelijk een arts raadplegen. En dan nog wordt dit symptomencomplex vaak verward met recidiverende urineweginfecties. Uiteindelijk zal slechts een fractie medicamenteus behandeld worden.

G0835N_2005

Antimuscarinica en OAB Antimuscarinica vormen de hoekstenen van de medicamenteuze behandeling van OAB. Recent publiceerde Chapple et al een uitstekende meta-analyse van de beschikbare literatuurgegevens (5). Antimuscarinica worden klassiek geacht te interfereren met de efferente bezenuwing en de detrusorspier. Recent echter wordt meer en meer aangenomen dat ze ook een sterke inhibirende

invloed kunnen hebben op de afferente informatieoverdracht en zo kunnen leiden tot een verbetering van de typische symptomen die optreden tijdens een abnormale vullingsfaze van de blaascyclus(urgency, frequency, nycturie) zonder veel te interfereren met de ledigingsfaze (4). De verschillende antimuscarinica hebben verschillende profielen op gebied van tolerantie en efficiëntie. Qua tolerantie zijn de nieuwere medicaties zoals tolterodine of solifenacin zeker te verkiezen boven oxybutinin. Significant meer patiënten blijven therapietrouw met deze recentere produkten dan met oxybutinin. Voor wat betreft de efficiëntie blijken alle beschikbare formuleringen beter te presteren dan placebo wanneer men objectieve parameters gebruikt zoals urgency episodes, incontinentie episodes en frequency. Uit de metaanalyse blijkt dat solifenacin tot een grotere reductie van de urgency episodes en een groter mictievolume leidt dan tolterodine. Dit werd ook bevestigd in een studie waarbij tolterodine en solifenacin rechtstreeks met elkaar vergeleken werden (14). Deze zogezegd objectieve parameters bepalen uiteraard onvoldoende of een medicament zijn doel al dan niet bereikt. In verschillende studies worden daarom ook metingen van de levenskwaliteit geïncorporeerd (2, 7, 8). Alle antimuscarinica verbeteren significant verschillende deeldomeinen zoals slaap, fysische activiteiten, emoties en relaties. Anticholinergica hebben een kwalijke naam voor wat de therapietrouw betreft. Oudere studies met oxybutinin tonen aan dat na 1 jaar nog amper 40% van de patiënten de medicatie nog effectief neemt. De belangrijkste redenen om met anticholinergica te stoppen zijn onvoldoende verbetering van de klachten en bijwerkingen. Droge mond blijft de meest gerapporteerde bijwerking. Voor wat de in België beschikbare formulering aangaat, kan men stellen dat oxybutinin significant meer droge mond (zowel qua incidentie als qua ernst) veroorzaakt dan tolterodine of solifenacin. Daarnaast kan men bij alle produkten nog wazig zicht, constipatie, dyspepsie en zelden urinaire retentie als bij-

57

werking verwachten. Ook voor deze bijwerking lijken de nieuwere produkten beter te presteren dan oxybutinin. In oudere populaties maar ook b.v. bij kinderen kunnen soms ook cognitieve stoornissen optreden en dit vooral met oxybutinin (9). Deze molecule passeert immers de bloed-hersenbarriëre terwijl tolterodine en solifenacin dit in veel mindere mate doen. Deze literatuurgegevens zijn echter niet zaligmakend. De geïncludeerde patiënten bij vele van deze studies vormen immers een sterk geselecteerde populatie met minimale comorbiditeit. Dit terwijl deze medicatie vaak voorgeschreven worden aan oudere patiënten met belangrijke comorbiditeit of co-medicatie. Eén trial (tolterodine) rapporteerde dat toenemende leeftijd omgekeerd evenredig was met therapietrouw. Zo zijn er b.v. ook weinig gegevens beschikbaar over patiënten met neurogeen blaaslijden of met gemengde incontinentie. Meer specifieke studies en opvolgstudies over langere termijn zijn nodig in deze populaties. Antimuscarinica zijn en blijven de hoeksteen van de behandeling van OAB. Voor alle producten worden er significante verbeteringen vastgesteld van de objectieve en subjectieve parameters en van de levenskwaliteit. De verschillende formuleringen hebben echter verschillende profielen en de voorschrijvende arts moet hiermee dan ook rekening houden bij de behandeling van de individuele patiënt.

Wat indien antimuscarinica onvoldoende resultaat bieden? Afhankelijk van de studie kan men aannemen dat tot 2060% van de patiënten na verloop van tijd de inname van antimuscarinica stopt. Dit vooral omwille van onvoldoende efficiëntie en storende bijwerkingen. Indien verdere behandeling wenselijk is, dient men dan zijn toevlucht te nemen tot meer invasieve diagnostiek en behandeling. Bij de patiënten waar men invasieve behandeling overweegt is zeker een goede oppuntstelling d.m.v. mictiedagboek en urodynamisch onderzoek aangewezen.

Botulinetoxine Botulinetoxine wordt reeds jaren gebruikt als krachtig spierrelaxans voor gestreepte spieren. In 2000 rapporteerden Schurch et al over de intravesicale injectie van botulinetoxine in de detrusorspier van patiënten met neurogene detrusoroveractiviteit (12). Deze injecties resulteerden in een detrusorrelaxatie die gemiddeld een negental maanden aanhield. Hiermee werd aange-

58


toond dat botulinetoxine eveneens kan gebruikt worden bij overactieve gladde spieren en dat de werking ervan zelfs langer aanhoudt dan bij gestreepte spieren. Bij neurogene detrusoroveractiviteit worden hoge dosissen gebruikt (200-300 E Botox of 500-1500 E Dysport). Hiermee bereikt men meestal een volledige detrusorrelaxatie waarbij de patiënt dan intermittente sondage dient toe te passen. Bij patiënten met bewezen niet-neurogene detrusoroveractiviteit worden lagere dosissen gebruikt (100 E Botox of 500 Dysport) (11). Bij deze patiëntenpopulatie is retentie immers een ongewenste complicatie. Desondanks zullen er bij 2-5% van deze patiënten blaasledigingsproblemen of retentie optreden die tijdelijke intermittente sondage kunnen noodzakelijk maken. Sporadisch wordt ook veralgemeende spierzwakte gemeld als complicatie (6).

Sacrale zenuwstimulatie Sacrale zenuwstimulatie wordt al jaren toegepast bij refractaire mictiestoornissen. Zowel bij retentie als bij therapieresistente blaasoveractiviteit normaliseert het mictiepatroon vermoedelijk door modulatie van de afferente bezenuwing. Op langere termijn worden met deze techniek goede resultaten behaald in ongeveer 60-70% van de gevallen (2). Zowel botulinetoxine injecties als sacrale zenuwstimulatie vormen nieuwe minimaal invasieve mogelijkheden in de behandeling van therapieresistente overactieve blaas. Voor deze indicatie moet men dan ook steeds minder naar een augmentatiecystoplastie grijpen.

Referenties 1. Abrams, P. Describing bladder storage function: Overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology 2003;62(5B):28-37. 2. Abrams, P., et al. The role of neuromodulation in the management of urinary urge incontinence. Bju International 2003;91(4):355-9. 3. Abrams, P., et al. Overactive bladder significantly affects quality of life.” American Journal of Managed Care 2000;6(11):S580-S590. 4. Andersson, K. E. New roles for muscarinic receptors in the pathophysiology of lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2000;86(Suppl 2):36-42. 5. Chapple, C. R., et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. European Urology 2005;48:5-26. 6. De Laet, K. and J. J. Wyndaele. Adverse events after botulinum A toxin injection for neurogenic voiding disorders. Spinal Cord 2005;43(7):397-9. 7. Kelleher, C. J., et al. Improved quality of life in patients with overactive bladder symptoms treated with solifenacin. Bju International 2005;95(1):81-5. 8. Kelleher, C. J., et al. Health-related quality of life of patients receiving extended-release tolterodine for overactive bladder. American Journal of Managed Care 2002;8(19):S608S615. 9. Lipton, R. B, K. Kolodner, and K. Wesnes. Assessment of cognitive function of the elderly population: effects of darifenacin. J.Urol. 2005;173:493-8. 10. Milsom, I., et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. Bju International 2001;87(9):76066. 11. Schmid, D. M., et al. Experience of 100 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for overactive bladder refractory to anticholinergics. Journal of Urology 2005;173(4):149. 12. Schurch, B., D. M. Schmid, and M. Stohrer. Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A. N.Engl.J.Med. 2000;342(9):665. 13. Stewart, W. F., et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World Journal of Urology 2003;20(6):327-36. 14. Chapple, C. R., et al. The STAR study. EAU, Istanbul 2005.

UROGYNAECOLOGIE. Speciaal nummer V V O G. Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde ISSN

Recommend Documents