Persoonlijkheidstoornissen 6 okt. 2008 Erwin van Meekeren Psychiater Scelta, expertisecentrum voor persoonlijkheidsproblematiek
Ongewild lastig
Werknemers met een persoonlijkheid(sstoornis) herkennen en begeleiden
Uitgangspunten I n
Ieder mens heeft een persoonlijkheid n
n
n
n
(karakter onhandig woord)
Ieder mens heeft mooie en minder mooie eigenschappen Iedere arts dient ‘handig’ en adequaat om te gaan met de eigenschappen van zijn/haar patient Persoonlijkheid-trekken-problemen-stoornis = Deels arbitrair
Uitgangspunten II n
n n n
Uitvergroting van iets dat we allemaal hebben, doen of nalaten Steeds beter behandelbaar Diagnose & behandeling: professional! Bejegening: ‘iedereen’
Omschrijving Een star patroon van persoonlijkheidstrekken, waardoor het individu onvoldoende in staat is zijn gedrag aan te passen aan wisselende omstandigheden. Dit heeft leidt tot omvangrijke en terugkerende problemen in relaties, werk en sociale leven functioneren.
DSM-IV n
Een aanhoudend patroon van ervaringen en gedrag dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen in de cultuur van de patiënt.
n
Het aanhoudende patroon is inflexibel en pervasief in een groot aantal persoonlijke en sociale omstandigheden.
n
Het aanhoudende patroon leidt tot ernstige klinische spanningen of ontregeling van het functioneren in de sociale omgang, het werk of andere belangrijke gebieden.
n
Het patroon is stabiel en langdurig en is ontstaan in de puberteit of jonge volwassenheid.
Een belastende aandoening! (Med. Contact) n
De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de algemene populatie en de beroepsbevolking is hoog
n
De kwaliteit van leven kan worden vergeleken met die in chronische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, ziekte van Parkinson of zelfs kanker
n
De totale maatschappelijke kosten van persoonlijkheidsstoornissen in Nederland worden geschat op € 3,6 tot € 7,0 miljard per jaar
Schattingsbesluit AOwetten n
Stoornis (impairment) n
n
Beperkingen (disability) n
n
Lich. en psych. functioneren Gedragingen en activiteiten
Handicaps (handicap) n
Sociale rolvervulling
Schattingsbesluit AOwetten PS n
Stoornis (impairment) JA
n
Beperkingen (disability) JA
n
Handicaps (handicap) JA
Enkele feiten n n n n n n n
Complexe aandoening(en) Wijdverspreid (‘as I’ programma’s) Langdurige kwetsbaarheid, vroegtijdige sterfte Belasting omgeving groot Behandelingen verlopen vaak chaotisch/langdurig Goede behandelingen zijn intensief en effectief Behandelresultaten steeds beter
Behandelresultaten n n
n n n
>50% BPS raakt classificatie kwijt Herstel, remissie, genezing… Stoornis Beperkingen Handicaps
18
40
60
MD Richtlijn PS 2 okt. n n
PS: 2e (en 3e) lijn HA: Herkennen, tijdig verwijzen n Op de hoogte zijn van behandelmogelijkheden n
Crisissituaties n Psychoeducatie (pat/fam) n Familieleden n
Een belangrijke boodschap… De persoonlijkheid(sstoornis) vd patient: altijd aanwezig, elke dag, elk contact…
De persoonlijkheid(…) vd (bedrijfs)arts: altijd aanwezig, elke dag, elk contact…
Uitgangspunten n n n n n
PS komen veel voor: 13% bevolking PS zijn hardnekkig en deels ‘levenslang’ aanwezig PS kennen een hoge zorgconsumptie Iedere arts krijgt te maken met PS Onhandige bejegening levert averechtse effecten op
Indeling n n n n n
Waar hebben we het over? Wat ontstaat het? Hoe stellen we het vast? Wat doen we er aan? Hoe gaan we er mee om?
DSM IV
DSM-IV n n n
as I as II as III
Psychische stoornissen Persoonlijkheids stoornissen Lichamelijke stoornissen
Criteria
Persoonlijkheidsstoornissen n
Gekenmerkt door een langdurig en star patroon van eigenschappen (stoornissen in denken, voelen en gedrag).
n
Die duidelijke problemen opleveren op persoonlijk en sociaal terrein.
n
Voorbeelden zijn: emotionele instabiliteit, impulsiviteit, afhankelijkheid en dwangmatigheid.
Clusters n
A vreemd & excentriek schizoïde, schizotypisch, paranoïde
n
B dramatisch & onvoorspelbaar narcistisch, antisociaal, theatraal, borderline
n
C angstig & onzeker afhankelijk, ontwijkend, obsessief compulsief
A Schizoïde
Heeft noch behoefte aan, noch plezier in hechte relaties, inclusief het tot een gezin of familie behoren
Schizotypische
Merkwaardige gedachten en spraak; zonderling, excentriek of vreemd gedrag of uiterlijk
Paranoïde
Vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen
B Antisociaal
crimineel, agressief, impulsief, onverantwoordelijk gedrag
Theatraal
Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situaties waarin hij/zij niet in het centrum van de belangstelling staat
Narcistisch
Heeft een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid
Borderline
Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden
C Afhankelijk
Heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid overnemen voor de meeste belangrijke gebieden van zijn/haar leven
Ontwijkend
Vermijdt beroepsmatige activiteiten die belangrijke interpersoonlijke contacten met zich meebrengen vanwege de vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing
Obsessief-compulsief
Toont een perfectionisme dat het afmaken van een taak bemoeilijkt
Maarrr… n n n
DSM is zeer beperkt bruikbaar As II ‘wordt’ een as I As II dimensionele indeling extraversion – introversion n antagonism – compliance n constraint – impulsivity n emotional dysregulation - emotional stability n
Psychische stoornissen
depressie angststoornis eetstoornis verslaving adhd
Persoonlijkheidsstoornissen
Psychische stoornissen
depressie angststoornis eetstoornis verslaving adhd
Persoonlijkheidsstoornissen
Psychische stoornissen
depressie angststoornis eetstoornis verslaving adhd
Persoonlijkheidsstoornissen
PS ‘verscholen’ achter de psychische stoornis Bij PS komen veel psychische st. voor Er is veel overlap
Reguleren van emoties
emoties
‘Normaal’
gebeurtenis
Stoornis in het reguleren van emoties
emoties
Borderline
N
gebeurtenis
Kenmerken n
Veel symptomen Problematische relaties
n
Instabiliteit
n
denken n voelen n handelen n zelfbeeld n
Belangrijk! n
Overeenkomsten Stemmingswisselingen n Impulsiviteit n
n
En verschillen: de ene borderlinepatiënt is de andere niet!
Ontstaan… n
Voortdurende wisselwerking
Omgeving (nurture)
Aanleg (nature)
In stand houden… n
Voortdurende wisselwerking
patiënt
omgeving
Conclusie ‘oorzaken’ n
Polygenetisch (veel soorten genen)
n
Multifactorieel (optelsom van ‘oorzaken’)
Temperament (genetisch) n
NOVELTY SEEKING MENSEN DIE ZICH SNEL VERVELEN EN STEEDS OP ZOEK ZIJN NAAR NIEUWE INDRUKKEN
n
HARM AVOIDANCE MENSEN DIE DE NEIGING HEBBEN OM ALLES WAT MOGELIJK GEVAARLIJK ZOU KUNNEN ZIJN UIT DE WEG TE GAAN
n
REWARD DEPENDENCE MENSEN DIE ZICH STERK LATEN BEÏNVLOEDEN DOOR STRAF EN BELONING
n
PERSISTENCE MENSEN DIE IN STAAT ZIJN OM MET IETS DOOR TE GAAN OOK ALS HET EEN TIJDJE TEGEN ZIT
Illustratie
Trauma
PTSS
Trauma
Geen stoornis Andere stoornissen PTSS
Trauma
PTSS Genetica Eerder trauma Persoonlijkheid Omgeving
Neurotransmissie Neurotransmitter: Interneuronale chemische signaaloverdracht in synapsen Exciterende of inhiberende werking via complexe systemen op volgende neuron
Synaps Presynaptisch neuron
5HT1A
5HT2A
5HT2C receptoren
Postsynaptisch neuron CORT PRL
5-HT
Interactie neurotransmitters Noradrenaline aandacht
Serotonine
angst irritabiliteit
impulsiviteit
Arousal cognitieve motivatie
functies
honger
reward dependence
emoties
sex
stemming
agressie
plezier energie Dopamine 44
Herstelvermogen ‘Plasticiteit’
MD Richtlijnen PS n n n n n n n n
Patiënten en familieperspectief Diagnostiek en indicatiestelling Psychotherapeutische interventies Psychosociale interventies Farmacotherapie Comorbiditeit Kosteneffectiviteit Organisatie van zorg
Diagnostiek n n n n n n n
klinische oordeel semi-gestructureerde interviews zelfrapportage-instrumenten dimensionale diagnostiek indicatie voor behandeling en contra-indicaties eerste-stap-behandelingen verfijnde indicatiestelling
Diagnose-classificatieindicatiestelling n
n
Klinische diagnostiek omvat alle strategieën en activiteiten om tot een conclusie te komen omtrent de aard en ernst van de problematiek. Het begrip ‘classificatie' verwijst naar het indelen van deze unieke individuele klinische beelden in de rubrieken van een classificatiesysteem, zoals de huidige DSM-IV n n n
strikt omschreven diagnostische criteria informatie wordt gereduceerd gemeenschappelijk referentiekader behoeve van de klinische behandelpraktijk, wetenschappelijk onderzoek en administratieve taken
Van diagnose naar behandeling De initiële hulpvraag van patiënten verwijst zelden naar persoonlijkheidsproblemen De hulpverlener dient te proberen de eventuele relatie tussen klachten en persoonlijkheid bespreekbaar te maken. Dit vereist een hoog niveau van professionaliteit, waaronder inzicht in (tegen)overdrachtsreacties en afweermechanismen, maar ook algemene communicatieve vaardigheid en taalcreativiteit.
Psychotherapie n n
n
Hoge dosis, intensief, lang Coherent en begrijpelijk theoretisch kader; dit consistent toepassen Er is momenteel geen evidentie voorhanden dat het ene theoretische kader superieur is aan het andere
Farmacotherapie: affectieve disregulatie n n
n
n
Affectieve labiliteit 1. SSRI 2. Valproïnezuur ‘Depressieve stemming' (zonder depressie in engere zin of affectieve labiliteit) 1. Atypisch antipsychoticum 2. SSRI of aanverwant -antidepressivum 3. MAO-remmer (vermijd tricyclische antidepressiva of carbamazepine) Boosheid, vijandigheid, prikkelbaarheid zonder verlies impulscontrole) 1.Topiramaat of valproïnezuur 2. klassiek of atypisch anti-psychoticum (lage dosis*) Angst 1. klassiek of atypisch -antipsychoticum (lage dosis*) 2. Geen medicatie; SSRI; lage dosis benzodiazepine 3. MAOremmer (tranylcypromine)
Comorbiditeit Het is meer regel dan uitzondering dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis aan de diagnostische criteria van meerdere comorbide stoornissen op As-I en As-II voldoen
Van macro naar micro
patiënt
arts
Tips voor de bejegening n n n n n n n n n n n n
respectvolle bejegening balans tussen betrokkenheid en distantie professionele zelfverzekerdheid bewaren schoenmaker blijf bij je leest doe wat je bij andere pat. ook zou doen competent gedrag stimuleren machtsstrijd vermijden (autonomie) grenzen aangeven (incl. tijdbewaking) consequent zijn maar niet star doen wat je belooft excuses voor gemaakte fouten transparantie = ‘mens zijn’ (binnen grenzen)
Essenties I n n n
Individuele maat (heterogeen spectrum) Schakel professionals in (vraag om advies) Zie PS als langdurige kwetsbaarheid (werk!), met ups and downs
Essenties II Doe wat je bij andere klanten ook doet (zou doen) = prof. standaard Hou rekening met emoties: Emoties van de ander hanteren Eigen emotionele reacties (h)erkennen en beheersen -Medeleven tot afreageren -‘Lastig’ gedrag zien als stoornis
Essenties III n
Deskundigheid
n
Veiligheid Betrouwbaarheid Voorspelbaarheid
n n
Essenties IV n n n
Ventileren Valideren Realiteitstoetsing
Bedrijfsarts en PS n n n
Herkennen Eigen reacties Deskundig advies vragen
DO’S en DON’TS n n n n n n
Wees open en zeg wat je vindt (al valt het moeilijk) Voorkom een dominante houding, maar bewaar uw professionaliteit Werk aan een beter zelfbeeld v.d. patiënt (let op DO’S en DON’TS talenten en kwaliteiten) Laat uw irritatie en ongeduld zo min mogelijk merken Vermijd overmatige betrokkenheid en strijd of confrontaties. Werk met heldere afgestemde doelstellingen en afspraken
DO’S en DON’TS n n n
n
Eigen reacties onder controle Wees open Werk aan een beter zelfbeeld v.d. patiënt (let op talenten en kwaliteiten) Werk met heldere afgestemde doelstellingen en afspraken
Expertises n
Scelta, expertisecentrum persoonlijkheidsproblematiek www.scelta.net Annette Bonebakker
n
PPA psychiatrisch psychologisch adviesbureau Hans Wilbrink
Diagnostisch onderzoek/Expertises n
In het kader van intake en behandeling: Aanvulling op standaardintake n Persoonlijkheidsonderzoek n Neuropsychologisch onderzoek n Specialistisch onderzoek (bijv. naar Adhd, autisme) n
n
Expertises/sec. opinions Op verzoek van ‘derden’. Onafhankelijke deskundige.
Wat wilt u weten I ? Hoe zit het met iemands ‘intelligentie’ coping, capaciteiten of cognitieve vermogens Zijn er cognitieve stoornissen?
Wat wilt u weten II ? n n
n
Hoe zit de persoonlijkheid in elkaar? Wat zijn beperkingen en mogelijkheden? Het systematisch in kaart brengen van (psychische) klachten, persoonlijkheidkenmerken en -structuur; het zichtbaar maken van de onderliggende kwetsbaarheid, de draagkracht en de coping aan de hand van psychologische tests Persoonlijkheidsonderzoek: Voorgrondpathologie n Achtergrondpathologie n
Waarom willen we dat weten? n
n
n n
Diagnostiek (wat is er aan de hand?), vaststellen ziekte of gebrek. Indicatiestelling (welke behandeling, zwaarte behandeling?) Evaluatie behandeling (heeft het geholpen?) Implicaties voor functioneren (welke aanpassing zijn nodig privé of in het werk?)
Op de voorgrond (‘zichtbaar’ of ‘bewust’) n n n
Gedrag (afwijkend) Symptomen Klachten (subjectief)
Op de achtergrond… n n n n n
Cognities, zelfbeeld, bewuste belevingen (NPV) Gevoelens, afweer (MMPI/NVM) ‘Diepere’ psychodynamiek (projectietests) Structurele ego-organisatie (Kernberg) Traits en basale hechting
Beperkingen n
Diagnostiek op As II kan bemoeilijkt worden door symptomen op As I (psychose, depressie)
n
Psychologisch onderzoek is soms té belastend en confronterend bij ernstige problematiek
n
Diversen: taalbarriere, cognitieve stoornissen, laag snapvermogen, (genees)middelenmisbruik, motivatie, onderpresteren, overdrijving (‘renteneurose’)…
PPA n
n n
vanaf 1994 vele honderden expertises verricht voor vele uiteenlopende opdrachtgevers: ABP/USZO/UWV districtskantoren, Arbodiensten, BGD’s, GGD’s, Politie Haaglanden, Movir en KCSjuristen, GBGD LUMC www.ppasite.nl 0229-215904
Scelta n n n n n n
Uitgebreide en specialistische psychodiagnostiek op maat/ specialisten PS Goed onderbouwde behandeladviezen Behandelingen (geheel en delen) Psychiatrische en psychologische expertises in het kader van arbeids(on)geschiktheid. Snelle en heldere procedures. Trainingen in alle soorten en maten (klanten en artsen/hulpverleners)
n n n n n n n n n n n n
Sociale dienst Den Haag (bijna 10 jaar) Politie Haaglanden (basisopleiding agenten) Woningbouwvereniging Staedion Kessler Stichting Beschermde woonvormen (RIBW) GGZ instellingen (zorgprogrammering) Huisartsen (Haagse regio) Huisartsenopleiding LUMC (bijna 10 jaar) Verzekeringartsen Workshops/voordrachten op landelijke congressen Voorlichtingsavonden voor familie/naastbetrokkenen (land) Publieksdagen (zelf; ISSPD; Fonds PG)
n
www.scelta.net
n
070-7000200
