LAMPIRAN
I
PERATURAN MENTER! I<EUANGAN REPUBLIK lflDONESIA NOMOR
99 I p MK 0 5 I 2 0 14 •
TENTANG TARIF' LAYANAN BADAN LAYANAN
UMUM RUMAH
SAKIT
MATA C!CENDO BANDUNG PADA I<EMENTERIAN
MENTEHII<EUANGAN
I<ESEHATAN
REPUSLIK INDONESIA
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS 1
BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN . KELAS II
Jenis Layanan
No. A.
B.
.
One Day Care
Per hari
160.000,-
Per hari
32.000,-
Per hari
9.000,-
Akomodasi
Per hari
200.000,-
2.
Visite Dokter
Per hari
32.000,-
3.
Asuhan Keperawatan
Per hari
9.000,-
1. 2..
Akomodasi Visite ·Dokter
3.
Asuhan Keperawatan
Rawatlnap 1.
4.
Konsultasi Gizi
5.
Inkubator
6.
Foto Terapi Medico Legal (Resume Medis untuk Asuransi)
7. 8. c.
Tarif (Rp)
Satuan
Tarif Kerjasama Dokter Spesialis Luar
Per konsultasi
25.000,-
Per hari
125.000,-
Per hari
40.000,-
Per surat
.
Per pemeriksaan
20.000,63.000,-
Pemeriksaan Penunjang Medis 1.
2.
3.
Pemeriksaan Diagnostik a.
Sederhana
b.
Sedang
c.
Besar
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
36.000,- s.d 58.000,85.0QO,- s.d 223.000,220.000,- s.d 685.000,·
Pemeriksaan Laboratorium a.
Sederhana
b.
Sedang
c.
Canggih
d.
Khusus
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Pemeriksaan Radiologi a.
Thorax AP
b.
ThoraxLat
c.
Schedel
d.
Waters
e.
CaldWell
f.
Orbita
4.000,- s.d 80.000,33.000,- s.d )78.000,56.000,� s.d 120.000,165.000,- s.d 195.000,..
.
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaa'n Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
.�
·.
63.000,56.000,83.000,75.000,75.000,91.000,-
MENTER! I<EUANGAN
REPUBLII< INDONESIA
- 2-
No.
D.
g.
Foramen
Opticum
kanan
h.
Foramen
Opticum
kiri
i.
Sella nu·sica
j.
Schedel
k.
Nasal
l.
Mastoid
Basis
Spot Foto
Kanan/Kiri
(Schuller}
m.
Cervical AP,
Lat
n.
Cervical AP, Lat,
o.
Vertebrae Thoracalis AP,
Lat
p.
Vertebrae Thoracalis AP,
Lat,
q.
Vertebrae Lumbalis
r.
Vertebrae Lumbalis AP,
s.
Pelvis
t.
Humerus
Oblique ka, ki
Oblique
AP, Lat Lat, Oblique
Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan
Tarif (Rp) 68.000,68.000,75.000,93.000,68.000,83.000,108.000,183.000,107.000,179.000,108.000,180.000,58.000,84.000,-
Pemakaian Oksigen (02) dan Nebulizer 1. 2.
E.
Satuan
Jenis Layanan
I
Pemakaian Oksigen (02)
Per jam
7.000,-
Nebulizer
Per hari
56.000,-
Tarif Tindakan Medis Operatif dan Terapi 1.
Tindakan Non Bedah Lokal Tanpa Anesthesi a.
Kecil
Per tindakan
b.
Sedang
Per tindakan
78.000,- s.d 496.000,-
Besar (Tindakan Laser)
Per tindakan
564.000,- s.d 700.000,-
Per tinclakan
246.000,- s.cl 626.000,-
c. 2.
Tindakan Bedah dengan Lokal Anesthesi a. Kecil clengan local Anesthesi b. c. d.
40.000,- s.cl 104.000,-
Sedang dengan local Anesthesi
Per tindakan
588.000,- s.cl 10.140.000,-
Operasi Besar dengan local Anesthesi Operasi Khusus dengan local
Per tindakan
2.470.000,- s.d 11.539.000,-
Per tindakan
3. 813.000,- s.d 14.515. 000,-
Per tindakan
888.000,- s.d 1.233.000,1.367.000,- s.cl 1.522.000,-
Anesthesi
3.
Tindakan Non Bedah dengan Narkose Umum Oleh Dokter Anesthesi a. Sedang Non Bedah Narkose Umum b.
Canggih (Tindakan Laser) non beclah Narkose Umum
Per tindakan
MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA -3 -
No.
Satuan
. Jenis Layanan
1
4.
Tindakan Bedah deng�n Narkose Umum
5.
Oleh Dolder Anesthesi ASA I a. Operasi Sedang bedah Narkose Umum b. Operasi Besar bedah Narkose Umum Operasi Khusus bedah Narkose c. Umum Tindakan Bedah dengan Nark?se Umum
6.
Oleh Dolcter Anesthesi ASA II a. Operasi Sedang bedah Narkose Umum b. Operasi Besar bedah Narkose Umum Operasi Khusus bedah Narkose c. Umum Tindakan Bedah dengan Narkose Umum Oleh Dolder Anesthesi ASA III a. Openisi Sedang bedah Narkose Umum b. Operasi Besar bedah Narkose Umum Operasi Khusus bedah Narkose Umum Tindakan Non Beclah dengan Neurolep c.
7.
Oleh Dokter Anesthesi ASA I a. Seclang non beclah Neurolep b. Canggih (Tindakan Laser) non bedah Neurolep
8.
Tindakan Non Bedah dengan
Neurolep
Tindakan Non Bedah dengan
Neurolep
c.
Operasi Khusus bedah
Tindakan Bedah dengan
Neurolep
Per tindakan
5.264.000,- s.d 15.966:000,-
Per tinclakan Pe1· tindakan Per tindakan
1.589.000,- s.d. 11.118.000,-
Per tindakan
1.646.000,- S.d. 11.179.000,-
Per tindakan
3.925.000,- s.d 14.214.000,-
Per tindakari.
3.760.000,- S.d. 13.888.000,5.594.000,- S.d. 16.295. 000,-
5.922.000,- S.d. 16.624.000,-
Per tindakan
352.000,- s.d 681.000,-
Per tindakan
867.000,- s.d 1.045.000,-
Per tindakan
359.000,- S.d. 724.000,-
Per tindakan
698.000,- S.d. 1.118.000,-
Per tindakan
367.000,- s.d 767.000,-
Per tindakan
730.000,- s.d 1.190.000,-
Per tindakan
757.000,- s.d 10.509.000,-
Per tindakan Per tinclakan
3.047.000,- s.d 12.738.000,. 4.717.000,- s.d 15.41 9.000,-
Per tindakan
1.043.000,- s.d 10.570.000,-
Neurolep
Oleh Dolder Anesthesi ASA II a. Operasi Sedang bedah Neurolep b. Operasi Besar bedah Neurolep c.
12.
3.594.000,- s.d.13.561.000,-
Tindakan Bedah dengan Neurolep Oleh Dolder Anesthesi ASA I a. Operasi Sedang bedah Neurolep b. Operasi Besar bedah Neurolep
11.
803.400,- s.cl 11.056.000,-
Per tindakan
Neurolep
Oleh Dolder Anesthesi ASA III a. Sedang non bedah Neurolep Canggih (Tindakan Laser) non bedah b. 10.
Per tindakan
Neurolep
Oleh Dolder Anesthesi ASA II a. Sedang non bedah Neurolep Canggih (Tindakan Laser) non bedah b. 9.
Tarif (Rp)
Operasi Khusus bedah Neurolep
Tindakan Bedah dengan
3.213.000,- s.d 13.030.000,5.046.000,- s.d 15.748.000,-
Per tindakan
1.100.000,- s.d 10.632.000,-
Per tindakan
3.378.000,- s.d 13.322.000,-
Per tindakan
5.375.000,- S.d. 16.077.000,-
Neurolep
Oleh Dokter Anesthesi ASA III a. Operasi Sedang bedah Neurolep b. Operasi Besar bedah Neurolep c.
Per tindakan Per tindakan
Operasi Khusus bedah
Neurolep
MENTERI KEUANGAN REPUBUI( INDONESIA
- 4No.
13.
Tarif (Rp)
Satuan
Jenis Layanan
;
Tindakan Non Bedah didampingi Dol
Anesthesi a. b.
14.
Sedang non bedah didampingi Dol
Anesthesi Canggih (Tindakan Laser) non bedah
107.000,-
s.d
436.000,-
Per tindakan
669.000,-
s.d
846.000,-
Per tindakan
114.000,-
s.d
479.000,-
Per tindakan
453.000,-
s.d
919.000,-
122.000,-
s.d
522.000,-
485.000,-
s.cl
991.000,-
Tindakan Non Bedah didampingi Dokter
Anesthesi a. b.
15.
Per tindakan
ASA Jl
Sedang non bedah didampingi Dol
Atiesthesi Canggih (Tindakan Laser) non bedah
Tindakan Non Bedah didampingi Dokter
Anesthesi ASA Ill a.
Sedang non bedah didampingi Dokter
Per tinclakan
Anesthesi b.
16.
Canggih (Tindakan Laser) non bedah
Tindakan Bedah Dengan Oleh Dokter a.
17.
Per tindakan
Anesthesi
Operasi Khusus bedah didampingi Dokter
Per tindakan
618.500,-
s.cl
10.171.000,-
2.800.000,-
s.d
12.047.000,-
4.471.000,-
s.d 15.173.000,-
Anesthesi
Operasi Besar bedah didampingi Dokter
c.
ASA I
Operasi Seclang bedah clidampingi Dol
b.
Anesthesi
Per tindakan
Neurolep
Per tindakan
Anesthesi
Tindakan Bedah Dengan
Neurolep
Oleh Dol
Operasi Sedang bedah didampingi Dolder Anesthesi Operasi Besar bedah didampingi Dokter
c.
Operasi Khusus bedah didampingi Dokter
18.
Anesthesi Anesthesi
Tindakan Bedah Dengan Oleh Dol
c.
Anesthesi Anesthesi
Operasi Khusus beclah diclampingi Dokter
Anesthesi
s.d
10.233.000,-
Per tindakan
2.966.000,-
s.d
12.301.000,-
Per tindakan
4.800.000,-
s.d
15.502.000,-
853.000,-
s.cl
10.294.000,-
Per tindakan
3.131.000,-
s.d
12.555.000,-
Per tindakan
5.129.000,-
s.d
15.831.000,-
Neurolep
Operasi Besar beclah didampingi Dokter
796.000,-
ASA III
Operasi Sedang bedah didampingi Dol
b.
Anesthesi
Per tindakan
Per tindakan
·
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN
II
PERATURAN MENT8RJ KEUANGAN REPUBLII� INDONESIA· NOMOR
'99 /PMK �OS I 2014
TE:NTANG TARJF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKJT MATA CICENDO BANOUNO PADA KE:ME:NTERIAN
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KESEHATAN
TARIF.LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS 'j3ADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
Jenis Layanan
No. A.
Pemeriksaan Rawat Jalan Reguler PemerU<saan Poliklinik Sub Spesialistik Mata
Per pemeriksaan
25.000,-
b.
Pemeriksaan Poliklinik Penyakit Dalam, Anak, clll
Per pemeriksaan
25.000,-
c.
Biaya Kartu Identitas Berobat
d.
Poliklinik Khusus Hari Libur (selain Sabtu)
;;
D.
.
2.
Pemeriksaan IGD
3.
Pemeriksaan PaviliunI Lasik
4.
c.
Tarif (Rp)
Rawat Jalan 1.
B.
Satuan
Per kartu
7.500,-
Per pemeriksaan
40.000,-
Per pemeriksaan
40.000,150.000,-
a.
Pemeriksaan Dokter Sub Spesialistik Mata
Per pemeriksaan
b.
Pemeriksaan Dolder Penyakit Dalam, Anak, dll
Per pemeriksaan
c.
Pemeriksaan Lasik
Per pemeriksaan
150.000,-
.
150.000,-
KarcisiPemeriksaan Poli SoreiSabtuiLibur a.
Pemeriksaan Poli Sore
Per pemeriksaan
150.000,-
b.
Pemeriksaan Poli SabtuiLibur
Per pemeriksaan
150.000,-
Konsultasi Antar Subspesialistik Mata 1.
Konsultasi Antar Spesialistik RS Reguler
Per konsultasi
10.000,-
2.
Konsultasi Antar Spesialistik PaviliuniUtama
Per konsultasi
35.000,-
Konsultasi Gizi 1.
Konsultasi Gizi RS
Per konsultasi
10.000,-
2.
Konsultasi Gizi PaviliuniUtama
Per konsultasi
35.000,-
Check Up Mata 1.
2.
Check Up Mata di dalam Rumah Sakit a.
Sederhana I Test Buta Warna
Per pemeriksaan
40.000,-
b.
Sedang
Per pemeriksaan
80.000,-
c.
Lengkap
Per pemeriksaan
230.000,-
Per pemeriksaan
85.000,-
Per pemeriksaan
160.000,-
Check Up Mata atas permintaanldi luar RS a.
Sederhana
b.
Seclang
··.�
.. 1.1'/ 't'•"t•
MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
- 2 -
Jeni�> Layanan
No. E.
Konsultasi Dokter Spesialis selain Dokter Spesia.lis Mata
F.
IGD & OIC POLl: 1.
2.
G.
H.
Satuan
Tarif (Rp)
Per pemeriksaan
62.000,-
Tindakan Non Bedah a.
Kecil
Per tindakan
38.000,- s.d 330.000,-
b.
Sedan.g
Per tindakan
75.000,- s.d 1.000.000,-
Tindakan Bedah a.
Kecil
Per tindakan
207.000,- s.d 443.000,-
b.
Sedang
Per tindakan
916.000,- s.d 1.795.000,-
Penggunaan Ambulance 1.
Tarif Dasar Dalam Kota
2.
Tarif Luar clitambah tarif clasar dalam kota
Per 30 Km
.
Per Km
75.000,5.000,-
Pendidikan dan Penelitian 1.
2.
3.
Praktek Ke1ja Lapangan (Pemerintah/ Swasta) a.
SMU/SMK
b.
D3/AKADEMI
c.
S l / PERGURUAN TINGGI
d.
S2
e.
S3
Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu
60.000,75.000,·
125.000,150.000,200.000,-
PenelitianI 0 bservasi (Pemerintah/ Swasta) a.
SMU/SMK
b.
03/AKADEMI
c.
S l / PERGURUAN TINGGI
d.
S2
e.
S3
Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu Per orang/ 2 minggu
100.000,125.000,150.000,175.000,200.000,-
Pencliclikan Dolcter a.
Dokter Meclis clari Instansi Swasta 1 Umum
Per orang 750.000,-
MENTERII<EUANGAN
REPUBUI< INDONESIA
- 3Satuan
Jenis Layanan
No. b.
4.
Tarif (Rp)
OPHTALMIC TRAINING CENTER (OTC) Per orang/ 3 hari
2.000.000,-
Per orang/ 1,5 bulan
5.000.000,-
Glaucoma
Per orang/ 1,5 bulan
5.000.000,-
4)
Fakoem.ulsifilcasi
Per orang/ 3 bulan
15.000.000,-
5)
SICS
Per orang/ 3 bulan
10.000.000,-
6)
Rekonstruksi, Onkologi,
Per orang/ 3 bulan
20.000.000,-
7)
Pediatrik Oftalmologi
Per orang/ 3 bulan
8)
Retina
Per ora�g/ 3 bulan
7.500.000,-
9)
Glaucoma
Per orang/ 3 bulan
7.500.000,-
10)
Low Vision
Per orang/ 3 bulan
7.500.000,-
11)
Neuro Oftalmologi
Per orang/ 3 bulan
7.500.000,-
12)
Retina
Per orang/ 6 bulan .
12.500.000,-
13)
Glaucoma
Per orang/ 6 bulan
12.500.000,-
14)
Pediatrilc Oftalm.ologi
Per orang/ 6 bulan
20.000.000,-
15)
Rekonstruksi Onkologi
,Per orang/ 6 bulan
30.000.000,-
16)
Retina
Per orang/ 12 bulan
20.000.000,-
17)
Pediatrik Oftalmologi
Per orang/ 12 bulan
35.000.000,-
Simulator
1)
Eye
2)
Laser Retina
3)
Laser
Okuplastik
Olculoplasti
dan
.
12. 500.000,-
Pendidikan Perawat a.
Perawat Magang/ Pelatihan 1)
Diagnostik
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
2)
Instalasi Gawat Darurat
Per orang/ 2 bulan
4.500.0d0,-
3)
Refraksi/ Low
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
Vision
MENTEHIKEUANGAN REPU£3LII< INDONESIA
-4Satuan
Jenis Layanan
No. 4)
Rekonstruksi,
Olculoplasti,
Onkologi
(ROO)
I.
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
5)
External Eye Desease (EED)
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
6)
'Glaukoma
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
7)
Retina
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
8)
Katarak Bedah Refraktif (KBR)
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
9)
Neuro Oftalmologi
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
(NO) (PO)
10)
Pediatrilc Ophtalmologi
11)
Asistensi Bedah FAKO
Per orang/ 2 bulan
1�)
Asistensi Bedah SICS
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
13)
Asistensi Bedah FAKO & SICS
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
14)
Asistensi Beclah
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
15)
Asistensi Bedah Rekonstruksi, Olculoplasti, Onkologi
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,-
16)
Asistensi Bedah
Pediatrik
Per orang;. 2 bulan
4.500.000,-
Glaulcoma
Per orang/ 2 bulan
4.500.000,2.000.000,-
Vitreo
Retina
Ophtalm.ologi
5.
Tarif (Rp)
'
4.500.000,-
17)
Asistensi Bedah
18)
Kursus SingkatjPelatihan 2 Minggu
Per orang/ 2 bulan
19)
Pelatihan Perawat Mahir Mata Masyarakat (Community Eye Nurse)
Per orang/ 6 minggu
10.000.000,-
Tarif Edu Wisata a.
Paket Edu Wisata (Rombongan minimal 15 orang)
Per orang
50.000,-
b.
Paket Edu Wisata Kelompok Kecil
Per orang
150.000,-
Kunjungan/ Studi Banding (Pemerintah/Swasta)
Per 10 orangjhari
1.000.000,-
MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA
- 5 -
Jenis Layanan
No. J.
Visum et Repertum
K.
Penggunaan Sarana Dan Prasarana 1.
Satuan
Tarif (Rp)
Per pemeriksaan
50.000,-
Per hari/kamar
300.000,-
Penggunaan Asrama Dan Aula a.
Paket KhususfVIP
b.
Paket Pendidikan 1)
PendidikanjBulan
2)
Pendiclikan/ Hari
Per bulanfkamar
1.000.000,-
Per hari/ orang
50.000,-
c.
Paket Umum (Keluarga Pasien)
Per hari
100.000,-
cl.
Paket Aula/Lengkap
Per hari
2.000.000,-
2.
Cafe
Per bul.an
3.7 55.000,-
3.
Kantin
Per bulan
1.973.00Q,-
4.
ATM Luar Geclung
Per tahun
17.500.000,-
5.
Pojok Makanan dan Minuman
Per bulan
240.000,-
6.
Pedagang Kaki Lima
Per bulan
134.000,-
7.
Lahan Fotokopi
Per bulan
240.000,-
8.
Lapangan Bulu Tangkis
Per l 2 jam
200.000,-
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
