PENGEMBANGAN KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKAT (IBRD Loan, No IND) Tahun Anggaran 1999 LAPORAN AKHIR. Nama Kegiatan : Survailan Longitudinal

PENGEMBANGAN KESEHATAN DAN GIZI MASYARAKAT (IBRD Loan, No. 3550-IND) Tahun Anggaran 1999

LAPORAN AKHIR

Nama Kegiatan

:

Survailan Longitudinal

Nomor Kontrak

:

01/CHN-3/KONT.NF/IV/1999

Tanggal

:

15 April 1999

Penanggung jawab kegiatan

:

Prof. Dr. Soenarto Sastrowijoto, SpTHT

Yogyakarta,

September 1999

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

Pimpinan Proyek CHN-RL/Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

dr. Purnomo Suryantoro, DTM&H,DSAK,Ph.D. NIP. 130354354

Prof. Dr. Soenarto Sastrowijoto, SpTHT NIP. 130321317

Mengetahui/Menyetujui Pemimpin Bagian Proyek Pengembangan Kesehatan dan Gizi Masyarakat

Drs. Sumali M. Atmojo, MS NIP. 131685545

i

EXECUTIVE SUMMARY Problems : A major challenge for health system in Indonesia in the 1990s is to respond to the increasing demographic and epidemiological diversity that is an outcome of the differential speed of economic development and fertility declines in different provinces and districts. With the recent economic crisis, these challenges are becoming more serious. Our CHN-RL data in Purworejo district suggested that even between sub-districts there is a significant differential on the utilization of health services, risk factors for maternal and childhood morbidity and mortality, and the demographic characteristic. This diversity demands a more flexible approach to the formulation of health policy within individual provinces, district, or sub-districts. Provincial and district health planners and program managers need a variety of sources of information to determine the major health problems in their communities and the effectiveness and costs of alternative intervention strategies to deal with the rapid changing of health programs. Importance of the Research Project : In district of Purworejo, data from longitudinal surveillance have been providing a new and additional important information which can help to plan and monitor, as well as evaluate existing health interventions, including the impact of economic crisis. The CHN-RL GMU could provide vital information needed for district health planning by monitoring demographic events, health and nutritional status, health services and the community response to the demographic and epidemiological transitions in the area. Information from these sorts of studies is essential before embarking on major investments in preventive public health programs during scarce of resources. More importantly, valid data at the district and household levels are essential for health policy formulation in Indonesia where decentralization and limited resources for the health sector need a careful identification of the main public health problems and selection of the most efficient interventions at the district and households levels. General Objectives : The general objectives of the study are to increase community health and nutrition status at the district level, especially children and women, by continuing to a) support community health and nutrition program with the data collected for planning, monitoring and evaluation of programs through longitudinal surveillance models and to link this research laboratory to district and provincial health planners and program managers, and b) evaluate effectiveness and efficiency of current or new health interventions so that substantial reduction of morbidity and mortality especially among women and children, can be achieved. Specific Objectives : The specific objectives of the study are to conduct routine data collection for planning, monitoring and evaluating health and nutritional status, as well as determinant of these factors at the district of level of Purworejo, through the following activities : a) a collection of vital demographic data on the birth, marriage, migration, death rate, including causes of death of mother and children using verbal autopsy and the development of infant, child, and maternal mortality measure; b) an assessment on the level, trend and determinants of morbidities of mother and children, especially diarrheal diseases, acute respiratory infection, high risk pregnancy, and it’s complication; c) an assessment of the level, trend, and determinants of the nutritional status of mother and children, including ii

deficiency disorders and vitamin A deficiency, and d) an evaluation on the level of use, trend and determinants of health services utilization at the district and puskesmas levels, including the use of maternal and child health services provided by village midwives (bidan desa). Hypothesis or Empirical Facts to be Obtained : A specific hypothesis is not constructed. This is demonstration project using longitudinal surveillance method to collects systematic data which is useful for health provider and policy maker. The health indicators including socio economic, health provision, and health and nutrition indicators are major data to be obtained. Expected Results : The Community Health and Nutrition Research Laboratories can continue to provide provincial and district providers and planners with data about change and trend in demography, epidemiology, health and nutrition status, and health system and health program at district level. Moreover, household registration system in the data management and time series analysis are promising for health planners and policy makers. Methodology : The design of the study is a cohort study, which follows a concept of a longitudinal surveillance. The household registration system is a common system for the data collection in this type of the study. Period and Study Location : The District of Purworejo consists of 16 sub-districts, 493 villages and 793 "wilcah" with a total population of 750,922. A different sampling frame was used for the district and sub-district level samples. The frame for the first stage consisted of a 20 percent sample of the "wilcah" in the district that were used in the 1990 census. In district level sample a total number of 12,721 households with 56,408 members were contacted during the surveillance, while with the extended sample for the 2 sub-districts a total of 3,485 households with 13,594 members were contacted. Sampling Method : The sampling design was based on standard methods developed by the Central Bureau of Statistics which have been specifically designed to support population survey needs during the 1990s. A two stage cluster sampling method was used to select a sample of households representative of the district. To improve the reliability of the estimates the clusters for the first stage were selected with probability proportional to the number of listing units in the cluster (probability proportional to size sampling). Data Collection and Instruments : The community health laboratories in Purworejo uses a data collection cycle in which each of the monitored households would be visited every 90 days. The frequency of visitation could be increased if needed for a given study. The major steps in establishing the monitoring system are as follows 1) listing of households, 2) initial enumeration and baseline survey 3) editing data and printing household record book 4) updating the household record book. Data Analysis : The data consist of baseline data, cross sectional data and sequential data. Quantitative data were collected using standardized questionnaires, anthropometric and biochemical measurement. These data which were managed using household registration system, consist of 1) demographic indicators 2) nutritional status indicators 3) under-five and maternal morbidity indicators 4) health services indicators. The data will be quantitatively analyzed using descriptive analysis, trend analysis, Age-Period-Cohort Model analysis, and iii

multivariate analysis. Result and Discussion Demographic surveillance data indicated that population sample of the study was increased from 53,377 (male : 26,712 and female : 26,665) in 1995 to 56,429 (male : 28,274 and female: 28,151) in 1999. The population increase is reduced by 1.7% in 1996/1997, 0.6% in 1997/1998, and 2% in 1998/1999. During the period of 1995-1999, the number of under five children is declining from 4,490 to 3,470 children, while women in the reproductive ages and the aged people are increasing. The migration out of Purworejo is increasing that relates with job-seeking among reproductive ages of the population, especially during economic crisis. It is interesting to note that marital rate is decreasing while divorce rate is increasing during the last two years. From 1995-1997, the crude birth rate is declining from 16 to 10 births per 1000 population. In this year, the crude birth rate is slightly increased to 12 births per 1000 population. During the last five years, total fertility rate is decreasing from 2,6 to 1,9 per 1000 women. Crude death rate is relatively stable, except that the rate is increasing from 9.45 to 14.99 per 1000 population this year, which might be related to a small sample size (data collection for the 1999 has not been finished). From the period of 1995 to 1999, the infant mortality rate is declining from 49.7 to 29.3 per 1000 live births per year. The epidemiology surveillance data shows that morbidity symptom of under five children decreasing for common cold (14.5% to 6.6%), cough (10% to 5.1%), fever (88.8% to 5.7%), and upper respiratory tract infection (4.3% to 2.8%). However the prevalence of diarrhea and measles tends to fluctuate, in the range of 1.1% to 0.7% and 0.1% to 0.2%, respectively. These disease variation are correlating with the season and socioeconomic status. Among morbidity indicators collected is the prevalence of injury among children under five years old. A prevalence of injury for children 2-24 months is increasing from 0.8% in 1997 to 1.5% in the year 1999. At the same period, however, prevalence of injuries among children 24-35 months and age of 36-47 months are decreasing from 1.3% to 1% and 1.4% to 0.7%, respectively. Prevalence rate of overall morbidity among children under five is decreasing from 22% in 1997 to 13% in 1999. Morbidity rates among children under 5 years old could be associated with the improvement of socioeconomic and health care system in the communities. The measurement of breast feeding pattern is useful for monitoring population based community nutritional status. The prevalence of exclusive breast feeding is low (33.8%) compared with the expected target by Governments. Furthermore, food supplemention for baby less then one month is 19.6%, while for those age of 3 months is almost 75%. These factors are becoming one of risk factors for malnutrition and morbidity of children under 6 months olds. The coverage of immunization is very high (>85%) but most of children did not have an immunization card. Thus, interviewed data suggests that immunization program is quite successful but effort is needed to improve recording and reporting for immunization program, i.e. using immunization and growth card, family folder, etc. The prevalence of low birth weight is relatively stable at the acceptable level (prevalence is about 12%). However, the prevalence of still-birth is relatively high (30-50 per 1000 pregnancies) so that it might iv

underestimate the prevalence of low birth weight. There is also indication that the incidence of abnormal labor is very high (varies from 11.1% to 50%). Morbidities during pregnancy are relatively stable during the past five years. For example the prevalence of these morbidities are uedema (4.5%-13%), anemia (50-52%), antepartum hemorrhage (1.1%-5.7%) and preeclampsia (0.5%), and symptoms of vomiting and nausea (17.5%-27%). Reproductive tract infection is very common during pregnancy, it is estimated in the range of 4%-16.6% of all pregnancies. Prevalence of diagnosed malaria in pregnancy is 2%-2.5% in 1997/1998. This number is increasing into 3% for the year of 1999. At the same period, the prevalence of hypertension in pregnancy is decreasing from 1.83% in 1997 to 0.7% in 1999. This suggests that the risk of death from preeclampsia decreased, which ultimately reduces maternal death. Furthermore, the prevention and treatment during labor with utero-tonic is increasing from 44% in 1997 to 48% in 1999. At the same time, the prevalence of infection during labor decreasing from 4.8% in 1997 to 1.1% in 1999. This is due to the prevalence of exhausted labor is decreasing from 25.3% in 1997 to 12.2% in 1999. It is very likely that hemorrhage as the major cause of maternal mortality are also decreased, from 18.1% in 1997 to 7.1% in 1999. Nevertheless, the prevalence of pre-eclampsia is in the range of 0.6%-1.1%. Our surveillance data indicated that more than 70% of the pregnant women receive ANC. Most of them seek services at the primary health clinic or puskesmas (56.3%). Before the crisis, there is no significant change of this prevalence. But after the crisis, ANC performed by midwives is decreasing from 50% in 1997 to 30.9% in the year of 1999. Utilization of polindes and posyandu for ANC remain low and stable from 1997-1999 between 1.3%-9.2% among all of ANC. There is increasing trend of delivery at home from 63% to 71% during 1997 to 1999, while delivery at the clinic or hospital is also decreasing from 11% to 7% during the same period. Thus, the percentage of delivery attended by traditional birth attendant remains high(about 70%). For children under 5 years old, their mid-arm circumference were measured to examine their nutrition status. Using the new WHO criteria, the prevalence of poor anthropometric status is increasing from 12.9% in 1997 to 14.9% in 1999. The nutritional status among pregnant women is also measured according to their mid arm circumference (MUAC). The results indicate that almost 30% of the pregnant women are under nutrition with MUAC less than 23.5 cm. The prevalence of anemia in pregnant women is also increasing but it is not significantly important. Conclusions Community health and nutrition laboratory is effective and efficient as communities laboratories. The quantitative and qualitative data obtained from the studies in the laboratory could be abstracted and disseminated to the health policy maker. Moreover, nested study, applied research, action research, policy research and qualitative research can be integrated in to this laboratories effectively and efficiently. Longitudinal surveillance system is more effective and efficient in collecting data on demography, epidemiology, public health and nutrition status compared to sentinel or cross sectional data collection. Survival analysis based on the time dependent data can be effectively used and they have high precision compared to discrete data. Ages Period Cohort model analysis especially in the demography v

and epidemiology analysis can be effectively carried out. Household registration system is comprehensive system for data management. Individual unit analysis can be effectively and efficiently linked to the household as families unit analysis. Data from CHN-RL provide useful information for better planning and evaluation of the community health and nutrition at the Purworejo district. Most of the descriptive data suggests that there is an improvement in community and health services during the past few years. However, recent data suggested that economic crisis hampered some previous achievement on the community health and nutritional status of the people in Purworejo district. There is a need to continue to examine for current trends since data collected have not been able to cover all year round. Furthermore, detailed analysis would be required to have precise conclusive evidences from this study. Demography indicator that can be identified included fertility rate, mortality rate, and dependency ratio. These indicators were more precisely defined and measured compared to proportion and ratio. Direct estimation for these indicators is more precisely estimated compared to indirect methods estimation. Fertility rate and mortality rate among under five children tend to be decreased. However, it might be associated with maturation effect of the project. Population of study increased from 53.377 to 56.377, and the proportion of female to male is 100. However, population increase is going down, from 1.7% in 1997 to 0.02% in 1999. The number of balita is going down and the number of women in the age of reproduction cycle is increased. However, the fertility rate and crude birth rate is decreased. External migration is increased to look for jobs. The marriage event decreased and the divorce event increased. The economic crisis has an impact on the social and economic life of the communities. The prevalence of morbidity among children is decreasing for common cold, fever, and upper respiratory tract infection. There are variation and fluctuation associated with socioeconomic constraint, health care system and the crisis. However, the prevalence of under nutrition measured by MUAC is increaseing. It is associated with socioeconomic and the crisis. The prevalence of diarrhea and measles varies and fluctuates related to socioeconomic and health seeking behavior. The smaller prevalence of injury occurred in children 6-15 months and the prevalence of injury is increasing associated with increasing of the age. The edema and preeclampsia are decreased from about 5.6% in 1997 to 3% in 1999. It is likely that morbidity and mortality related to preeclampsia to be decreased. The symptom of infection in pregnancy is about 6%, and seems to be stable. It is likely that the prevalence of premature labor might be stable. Place of delivery remain high as home delivery, but the percentage of home delivery is down from 70% in 1997 to 30% in 1999. It is likely the home delivery will decrease and it could decrease morbidity and maternal and perinatal mortality. Labor attended by midwives tends to increase from about 30% in 1997 to 60% in 1999. However, small variation occurred related to crisis and indirectly decrease maternal mortality. It is likely that the risk of prolonged labor and postpartum bleeding will decrease. Pre pregnancy anemia among women is increased. The indicator for undernutrition measured by MUAC showed about 30% of prepregnant women tend to be undernourished while about 50% of the prepregnant women is anemic. It is likely that food supplemention vi

among prepregnant women, especially for adolescent, is urgently needed. Recommendation The community health and nutrition laboratory can be used effectively for nested research, applied, action and operational research, and qualitative study. The longitudinal surveillance will be effective for demography, epidemiology, and public health and nutrition studies. The quality of data could be used for Age-Period-Cohort model analysis. This analysis increase the precision of estimated rate. The Household Registration System will be effective in the data management, especially if the analysis linked the individual unit and household unit analysis. The health and nutrition and health services indicators for the under five children and women identified in this laboratories can be used effectively and efficiently in developing program activities. The immunization program should be expanded with the target that under five children have to be 100% immunized, using the effective conservation and distribution system. The priority for disease prevention was upper tract respiratory infection and diarrhea. The improvement and promotion of the health and nutrition status among pregnant women, breast-feeding women and children in the age of 6-24 months were very important to increase the quality of the newborn and the under five children. Exclusive breast-feeding program should be socially marketed as preventive health program for the child. Protein and micro nutrient (especially vitamin A), should be given to the critical periods of the child (624 months). Otherwise pregnant women should be given protein nutrient and micronutrient supplement to decrease the rate of undernutrition and anemia for under one year children. Anemia during pregnancy caused by Fe and protein nutrition deficiency should be intervended prior to the pregnancy especially for adolescent using ferro injection and protein nutrition supplement. The quality of antenatal care should be improved using the concept of Community Based Provider Efficient, using both active and passive detection of cases. The simple and effective antenatal care included obstetric examination, weight gain measurement, blood pressure measurement, Hb and proteinuria examination and counseling. Even though home delivery decreases (30%), but the delivery has to be attended by medical personnel. The delivery attended by nonmedical birth attendants remain 30% and they should be attended by medical personnel in order to decrease maternal and perinatal morbidity and mortality.

vii

KATA PENGANTAR Laporan ini merupakan hasil analisis data dari penelitian survailan longitudinal di Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Penelitian dilakukan oleh Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat (LPKGM) Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo. Kegiatan survailan longitudinal telah berjalan selama lima tahun, terhitung sejak bulan Oktober 1994, dan tahun ini merupakan tahun terakhir dari rencana kegiatan lima tahun. Analisa data yang dilakukan marupakan tahap awal (deskriptif) sebagai informasi dasar, yang diharapkan dapat dipakai sebagai bahan masukan dalam perencanaan program kesehatan di kabupaten Purworejo. Penyajian dalam laporan ini pun masih sederhana yaitu dalam bentuk tabel dan grafik, meskipun demikian sudah dapat menggambarkan tren prevalensi dan rate kejadian sakit maupun pemanfaatan pelayanan kesehatan. Satu hal yang menjadi ciri khas dalam penelitian survailan ini adalah household registration system (HRS) yang dapat mencatat dan melaporkan kejadian utama demografi dan kesehatan. Dengan sistem tersebut secara otomatis akan dapat diperoleh rincian jumlah populasi per-periode waktu, angka kelahiran, angka kematian, angka migrasi dan kejadian perkawinan. Analisis lanjut yang dilakukan secara mendalam akan disampaikan dalam tulisan ilmiah baik dalam bentuk publikasi maupun paper. Tujuan utama penyusunan laporan ini adalah sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan survailan lapangan kepada Pimpro CHN-3, Dirjen Dikti Depdikbud, sebagaimana diatur dalam kontrak kerja nomor 01/CHN-3/KONT.NF/IV/1999. Laporan ini juga diharapkan dapat dimanfaatkan oleh pelaksana program Departemen Kesehatan baik di tingkat I maupun tingkat II. Sisamping itu, laporan ini juga terbuka bagi mahasiswa S1, S2 IKM dan calon spesialis baik di lingkungan UGM maupun mahasiswa dari universitas lain untuk menganalisis lebih lanjut atau mengemangakan proposal penulisan karya ilmiah. Penelitian ini dapat berjalan dengan baik atas kerjasama Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dengan Dinas Kesehatan Dati II Purworejo dan adanya dukungan dari Kanwil Departemen Kesehatan Tingkat I Jawa Tengah, serta dukungan dana dari Proyek CHN-3, Dikti dengan nomor kontrak IBRD Loan 3550-IND. Untuk itu diucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat di dalam pelaksanaan kegiatan ini baik secara langsung maupun tidak langsung.

Ketua Peneliti

viii

DAFTAR ISI

EXECUTIVE SUMMARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii KATA PENGANTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i DAFTAR ISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix DAFTAR TABEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi DAFTAR GRAFIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii I.

PENDAHULUAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1. Latar Belakang Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2. Pentingnya Penelitian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3. Landasan Teori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3.1. Karakteristik Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3.1.1. Populasi dan Sampel Penelitian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3.1.2. Data Sequential dan Cross-sectional . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3.1.3. Pelaporan Angka Kejadian Utama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3.1.4.Pemanfaatan Data Dalam Pengkajian Kesehatan Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3.2. Kelemahan dan Kendala Dalam Laboratorium Kesehatan dan Gizi Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.3.2.1.Kelemahan Secara Metodologis Hasil Penelitian dari Laboratorium Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3.2.2. Kendala Pelaksanaan Operasional Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat . . . . . . . . . . . 9 1.3.3. Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Fakultas Kedokteran UGM . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.4. Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

II.

METODA PENELITIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.1. Desain Penelitian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2. Metoda Sampling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.1. Populasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.2. Sampel Penelitian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.2.2.1. Rancangan pengambilan sampel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.2.2.2. Pengambilan Sampel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3. Instrumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

ix

2.4.

Pengolahan Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4.1. Meneliti Kelengkapan Formulir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4.2 Pemasukan Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4.3. Pembersihan Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.4.4. Analisis dan Presentasi Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

III.

HASIL DAN PEMBAHASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1. Survailan Demografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1.1. Karakteristik Sampel Penduduk dan Rumah Tangga . . . . . . . . . 21 3.1.2. Struktur Penduduk Purworejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1.3. Mobilitas Penduduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.1.4. Perkawinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.1.5. Angka Kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.1.6. Angka Kematian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.2. Survailan Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.2.1. Morbiditas balita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.2.2. Air Susu Ibu (ASI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.2.3. Mortalitas perinatal dan keguguran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.2.4. Morbiditas wanita hamil dan persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.2.5. Morbiditas Ibu Bersalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.3. Survailan Kesehatan Masyarakat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.3.1. Tempat Pemeriksaan Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.3.2. Pemeriksan Kehamilan oleh Tenaga Kesehatan . . . . . . . . . . . . . 40 3.3.3. Jenis Pemeriksaan Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3.4. Pelayanan Pertolongan Persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.4. Survailan Nutrisi dan Gizi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.1. Status Nutrisi Gizi Balita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.2. Status Nutrisi Gizi Wanitta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.2.1. Body Mass Index (BMI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.4.2.2. Pengukuran LILA Wanita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.4.2.3. Pengukuran Haemoglobin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

IV.

KESIMPULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

DAFTAR PUSTAKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

x

DAFTAR TABEL Tabel 1.

Tabel 2. Tabel 3.

Tabel 4. Tabel 5. Tabel 6. Tabel 7. Tabel 8. Tabel 9. Tabel 10 Tabel 11 Tabel 12 Tabel 13 Tabel 14

Tabel 15 Tabel 16 Tabel 17 Tabel 18 Tabel 19 Tabel 20

Luas daerah, Jumlah KK, Rata-rata jiwa/KK dan Kepadatan Penduduk Diperinci Menurut Kecamatan di Kabupaten Purworejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Struktur Sampel Penduduk dan Angka Ketergantungan Per-tahun Kabupaten Purworejo, Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Persentase Balita Sakit Per 6 bulan Siklus Survailan Longitudinal LPKGM Kabupaten Purworejo, Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Data Jumlah Balita Dirinci Menurut Kelompok Umur Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Indikator Praktek Menyusui Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Pemberian Makanan Bayi Usia 0-3 Bulan Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Pemberian Makanan Bayi Usia < 2 Tahun Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kejadian Hasil Persalinan Kabupaten Purworejo,Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Keluhan Selama Kehamilan, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Tempat Periksa Kehamilan Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Keluhan Ibu Setelah Melahirkan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Tempat Pemeriksaan Kehamilan (ANC) di Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . 40 Pemeriksaan Kehamilan oleh Tenaga Kesehatan Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Jenis Pemeriksaan Kehamilan yang Diterima oleh Ibu Sewaktu Periksa Hamil di Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Tempat Berakhirnya Kehamilan, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Penolong Utama Persalinan, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Persentase LILA balita <13,5cm per-siklus menurut jenis kelamin Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Rata-rata Indeks Masa Tubuh (BMI) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . . . . . 45 Rata-rata Tinggi Badan (TB) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . . . . . 46 Rata-rata Berat Badan (BB) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . . . . . 46

xi

Tabel 21

Tabel 22 Tabel 23

Status Gizi Ibu Pra-hamil Berdasar Kriteria Cutof Point Lila Menurut Kelompok Umur, Tempat Tinggal dan Wilayah Geografis, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . 47 Rata-rata Kadar Haemoglobin (Hb) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . . . . . 48 Persentase Kadar Haemoglobin (Hb) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 . . . . . . . 48

xii

DAFTAR GRAFIK Grafik 1. Grafik 2. Grafik 3. Grafik 4. Grafik 5. Grafik 6. Grafik 7. Grafik 8. Grafik 9. Grafik 10. Grafik 11. Grafik 12. Grafik 13. Grafik 14. Grafik 15. Grafik 16. Grafik 18. Grafik 19. Grafik 20. Grafik 21. Grafik 22. Grafik 23. Grafik 24.

Karakteristik Sampel Penduduk Menurut Jenis Kelamin Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Struktur Penduduk Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Migrasi Masuk dan Keluar (per 1000 Penduduk) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Perkawinan (per 1000 Wanita) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Perceraian (per 1000 Wanita) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Angka Kelahiran Kasar (CBR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Angka Fertilitas Total (TFR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Angka Kematian Kasar (CDR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Angka Kematian Bayi (IMR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Angka Kematian Neonatal Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Angka Kematian Postnatal Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Morbiditas Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . 30 Kejadian Sakit dalam Dua Minggu Terakhir Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Kecelakaan Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Status Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Balita Masih Disusui Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Angka Kejadian Lahir Hidup dan Keguguran Pasangan Usia Subur Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Keluhan pada Kehamilan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . 37 Masalah Kesehatan Ibu Hamil Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Keluhan Ibu Setelah Melahirkan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Tempat Berakhirnya Kehamilan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Penolong Utama Persalinan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Kurve Indeks Massa Tubuh (BMI) Wanita Pra-Hamil di Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 xiii

Grafik 25. Grafik 26.

Trend LLA Ibu Hamil Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Kurve Indeks Massa Tubuh (BMI) Wanita Pra-Hamil di Kabupaten Purworejo Tahun 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

xiv

I.

PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang Masalah

Masalah kesehatan utama adalah masih rendahnya derajat kesehatan dan gizi masyarakat serta terjadinya kesenjangan kondisi tersebut di berbagai wilayah di Indonesia. Kondisi ini erat kaitannya dengan perkembangan status sosial ekonomi dan transisi demografi yang berlangsung dengan cepat. Oleh sebab itu, desentralisasipemerintahan sampai tingkat kabupaten menjadi salah satu peluang dalam menangani masalah kesehatan yang bervariasi antar kabupaten. Untuk itu perlu inovasi pemecahan masalah kesehatan dan gizi masyarakat pada tingkat kabupaten. Dalam pengembangan kebijakan pada tingkat kabupaten, diperlukan ketersediaan data kesehatan dan gizi masyarakat yang lebih akurat dan tepat waktu. Saat ini, informasi kesehatan di tingkat kabupaten sangat terbatas, sehingga mempersulit penentuan prioritas intervensi kesehatan di tingkat kabupaten. Untuk itu, salah satu upaya pokok untuk melaksanakan sistem desentralisasi adalah pengembangan sistem informasi kesehatan dan gizi masyarakat yang lebih baik. Dengan informasi yang lebih baik, kebijaksanaan dan program kesehatan diharapkan dapat memiliki landasan yang lebih akurat, sehingga akan lebih meningkatkan hasil pembangunan kesehatan dan gizi masyarakat. Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan dan gizi masyarakat, LPKGM telah bekerjasama dengan Departemen Kesehatan dan Pemerintah Daerah Tingkat II, terutama melalui pengumpulan data kesehatan dan gizi masyarakat secara longitudinal. Kerjasama tersebut dengan Kabupaten Purworejo telah berlangsung selama 5 tahun dan telah memberikan berbagai masukan informasi yang dapat dimanfaatkan dalam pengembangan kebijakan dan program kesehatan di semua tingkatan. Laporan penelitian ini adalah laporan tahun terakhir dalam kerja sama tersebut yang memperoleh dukungan dana dari proyek CHN-3 Dikti Tahun Anggaran 1998/1999. Proyek CHN (Community Health and Nutrition) adalah proyek yang ditujukan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi program kesehatan dan gizi masyarakat di Indonesia, yang pada periode 1994-1999 proyek tersebut sudah berlangsung dalam tahapan yang ketiga, atau disebut dengan CHN-III. Dalam kegiatan CHN-III disetujui didirikan suatu Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat (LPKGM) di Kabupaten Purworejo dan Belu dalam bentuk kerjasama antara Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada dengan Departemen Kesehatan pada tingkat kabupaten, propinsi dan nasional. Karakteristik dari LPKGM ini adalah memiliki kegiatan pengumpulan data survailan atau observasi longitudinal dari sampel rumah tangga dan semua individu didalamnya tentang kondisi kesehatan dan gizi masyarakatnya secara berkala. Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ini memiliki elemen-elemen dasar kegiatan, yaitu mengamati satu kelompok populasi tertentu, pengumpulan data kesehatan dan gizi secara sistematis dengan periode 3 bulanan, dan mengidentifikasi faktorfaktor resiko, pola derajat kesehatan dan kegiatan untuk evaluasi berbagai intervensi dan evaluasi derajat kesehatan. Kegiatan ini pada prinsipnya mencakup semua kegiatan dasar 1

tentang laboratorium kesehatan di lapangan oleh Mosley (1988). Laboratorium sejenis telah dilaksanakan juga diberbagai negara, seperti INCAP di Guatemala (1958 - sekarang), MATLAB di Bangladesh (1966 - sekarang), Kaneba di Gambia (1959 - sekarang), Niakar di Sinegal (1962 - sekarang), dan di beberapa negara yang lain yang tidak dilanjutkan, seperti di Pakistan, India dan Kenya. Pada umumunya, sumber informasi yang ada sangat terbatas pada perubahan demografi dan status kesehatan, serta faktor risiko di tingkat propinsi. Pada tingkat kabupaten, khususnya Purworejo, data survailan longitudinal dapat memberikan informasi tambahan dan yang baru sehingga dapat dipakai untuk memonitor, merencanakan dan mengevaluasi intervensi kesehatan yang sedang dikerjakan. Data yang dikumpulkan tersebut menyangkut informasi utama yang dibutuhkan di tingkat kabupaten dengan memonitor kejadian demografis, status kesehatan dan nutrisi, pelayanan kesehatan, dan respon masyarakat terhadap pelayanan kesehatan tersebut. Hasil informasi tersebut dapat menstimulasi dan menjadi dasar untuk aktifitas pengembangan program. Banyak hasil program kesehatan yang telah dicapai di Purworejo, akan tetapi masih banyak tantangan permasalah kesehatan dan gizi yang harus dihadapi, misalnya masalahmasalah : pertama, demografi, khususnya mengenai transisi demografi, fertilitas dan mortalitas yang terkait dengan perubahan sosial ekonomi; kedua, epidemiologi khususnya perubahan prevalensi dan determinan morbiditas dan mortalitas, status kesehatan dan nutrisi ibu dan anak; ketiga, intervensi kesehatan masyarakat dibidang gizi dan nutrisi, terutama program perawatan masa hamil, bidan desa, suplementasi zat besi, suplementasi vitamin A, program ASI dan gondok. Masalah tersebut perlu mendapat prioritas untuk dikomunikasikan kepada penentu kebijaksanaan dan program baik di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat.

1.2.

Pentingnya Penelitian

Agar program keshatan dan gizi masyarakt lebih efektif dan efisien, idealnya program kesehatan dan gizi masyarakat memerlukan dukungan informasi yang lengkap dan akurat. Informasi tersebut menyangkut berbagai jenis data, terutama data demografi, epidemiologi penyakit, status kesehatan umum dan gizi masyarakat, dan faktor-faktor yang menjadi penyebab dan mempengaruhi tingkat dan pola derajat kesehatan dan gizi masyarakat tersebut. Lebih dari itu, diperlukan informasi yang menggambarkan perubahan dari waktu ke waktu sehingga bermanfaat tidak hanya untuk perencanaan program, tetapi sekaligus untuk monitoring dan evaluasi keberhasilan program. Pada tingkat Kabupaten, informasi yang diperlukan tersebut tidak semuanya tersedia sehingga informasi tersebut harus dikumpulkan secara khusus. Salah satu cara pengumpulan data yang ideal ialah melalui kegiatan survailan kesehatan dan gizi masyarakat yang dilaksanakan untuk tingkat Kabupaten. Data tersebut sangat esensial dalam melaksanakan desentralisasi pelayanan kesehatan di tingkat Kabupaten, tetapi seringkali tidak tersedia dengan baik. Padahal tersedianya data saja tidak cukup, karena data yang dapat dimanfaatkan dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan harus memiliki kualitas yang baik. Jadi masalahnya ialah data kesehatan dan gizi masyarakat di tingkat kabupaten sangat terbatas, terutama apabila mempertimbangkan tentang kualitas data serta kontinuitas pengumpulan data tersebut. 2

Misalnya data tentang tingkat pola penyebab dan trend angka kematian (khususnya ibu dan anak) secara metodologis tidak dapat mewakili angka pada tingkat Kabupaten. Begitu juga data utilisasi pelayanan kesehatan di tingkat masyarakat, termasuk faktor-faktor risiko apa yang diduga berperan dalam menentukan penyebab kesakitan tidak dapat diperoleh dari pengumpulan data yang dilakukan melalui sistem yang ada. Oleh sebab itu, dengan terselenggaranya Laboratorium Penelitian tersebut dapat dimanfaatkan sebagai wahana pengembangan program kesehatan dan gizi masyarakat yang sangat diperlukan, terutama melalui pengkajian berbagai pendekatan dalam pengumpulan dan pemanfatan data pada tingkat Kabupaten. Disamping itu kegunaannya ialah untuk melakukan pengujian efektivitas dan efisiensi berbagai bentuk-bentuk intervensi pelayanan kesehatan baru bagi individu, keluarga dan masyarakat. Informasi kesehatan yang lengkap dan berkualitas akan mempengaruhi sistim perencanaan, pemantauan dan evaluasi program kesehatan. Pengambilan keputusan dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi program kesehatan masih belum optimal. Hal ini karena : a) data berkualitas rendah dan b) sumber daya yang ada belum sepenuhnya menyadari dan mampu memanfaatkan data dalam program kesehatan di tingkat kabupaten. Oleh sebab itu, upaya peningkatan sumber daya kesehatan dalam pelaksanaan survailan kesehatan masyarakat menjadi salah satu kegiatan pokok dalam proyek ini, khususnya bagaimana memanfatkan data dalam pelaksanaan program kesehatan yang mengarah pada desentralisasi di tingkat kabupaten. Peningkatan tersebut tidak hanya melibatkan petugas kesehatan yang ada dalam kegiatan proyek ini, tetapi juga mahasiswa dan pengajar dari Universitas Gadjah Mada yang secara tidak langsung akan mempengaruhi pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang. Di pihak universitas, kegiatan ini merupakan salah satu bentuk pelaksanaan dari Tri Dharma Perguruan Tinggi untuk mengamalkan keilmuannya secara langsung terhadap masyarakat. Disamping itu berdampak secara langsung dalam mengikuti perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat yang selalu berubah. Dengan demikian pengabdian menjadi pertimbangan penting dalam proses pendidikan sarjana kesehatan, khususnya di bidang epidemiologi lapangan. Adaptasi program-program pelayanan kesehatan dan gizi masyarakat yang sesuai dengan perkembangan di masing-masing daerah perlu dilaksanakan karena perkembangan sosial dan ekonomi penduduk yang sangat cepat. Seperti halnya di Purworejo, setelah terkumpul informasi dasar maka dimanfaatkan untuk mengkaji beberapa efektivitas dan efisiensi upaya kesehatan yang baru. Dengan demikian, melalui pendirian laboratorium ini akan sangat besar manfaatnya untuk mengkaji pengembangan upaya-upaya kesehatan yang baru, khususnya masalah pelayanan kesehatan dan gizi bagi ibu dan anak. Pengumpulan data yang sangat mendalam dalam penelitian ini dimungkinkan untuk mengembangkan lebih lanjut kebutuhan tersebut.

3

1.3. Landasan Teori 1.3.1. Karakteristik Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Laboratorium penelitian kesehatan dan gizi masyarakat memiliki beberapa karakteristik umum yang menentukan keberhasilan dalam pembangunannya. Empat unsur pokok pada Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat tersebut perlu diuraikan, karena masing-masing unsur ini akan mempengaruhi rancangan penelitian, kegiatan proyek dan akhirnya pada pencapaian tujuan yang diharapkan. Menurut Mosley (1988), keempat unsur tersebut adalah 1) penentuan populasi yang definitif, 2) koleksi data secara sistematis melalui survai atau survailan, 3) pelaporan secara rutin angka-angka kejadian kesehatan utama yang menjadi perhatian kegiatan, dan 4) pelaksanaan berbagai studi kohort untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko atau faktor yang mempengaruhi efektivitas dan efisiensi upaya pelayanan kesehatan. Berikut ini akan diuraikan dengan singkat keempat karakteristik tersebut secara umum dan berbagai karakteristik khusus yang dilaksanakan di Jawa Tengah. 1.3.1.1. Populasi dan Sampel Penelitian Penentuan daerah penelitian perlu dikaitkan dengan batasan administratif sistem pelayanan kesehatan yang ada agar dapat dikaji hasilnya dengan baik. Sebagai contoh, populasi penelitian yang ada di Purworejo, Jawa Tengah adalah mewakili satu kabupaten secara keseluruhan. Disamping itu, ada dua kecamatan yang dipilih secara purposif untuk dijadikan daerah penelitian yang akan mewakili kondisi pada tingkat kecamatan atau Puskesmas. Karena laboratorium penelitian ini mencakup 16 kecamatan dengan 22 Puskesmas yang ada di Purworejo, maka dapat dipakai untuk mempelajari dengan seksama pelaksanaan sistem pelayanan yang ada pada tingkat kabupaten. Mengingat keterbatasan sumber daya dan dana pada setiap pendirian laboratorium kesehatan masyarakat, maka sampel yang dipilih untuk mewakili satu laboratorium ialah berkisar antara 10.000-20.000 rumah tangga. Ini berarti bahwa hanya sampel dari populasi terpilih yang akan diamati selama jangka waktu penelitian. Misalnya, pada saat ini di Kabupaten Purworejo hanya dipilih 14.680 rumah tangga untuk mewakili populasi kabupaten secara keseluruhan. Dari rumah tangga inilah yang kemudian dilakukan pengamatan data secara sequential dan secara cross-sectional. 1.3.1.2. Data Sequential dan Cross-sectional Informasi yang diperoleh dapat berasal dari jenis-jenis data yang berbeda cara pungumpulannya. Data sequential pada umumnya berupa rekaman semua peristiwa yang dianggap sangat penting selama studi berlangsung dan perlu diikuti perubahannya setiap waktu. Data ini memerlukan jumlah penduduk dengan masing-masing karakteristiknya dari waktu ke waktu sehingga angka-angka (rate) kejadian yang diamati dapat diestimasi. Dalam menghitung angka kejadian (event rate) suatu peristiwa tertentu didalam populasi dilakukan dengan menghitung jumlah peristiwa yang timbul selama pengamatan dibagi dengan populasi yang memiliki risiko selama waktu pengamatan. Dalam hal ini populasi yang tergolong mempunyai risiko untuk kejadian tersebut biasanya mengalamai perubahan dari waktu ke waktu. Oleh sebab itu, tanpa mengukur angka kejadian dan jumlah populasi yang 4

memiliki risiko, sangat sulit untuk memperkirakan angka kejadian penyakit di masyarakat dari data yang bersumber dari tempat pelayanan kesehatan. Apalagi tidak semua penderita penyakit atau penduduk dengan kejadian tertentu akan mendatangi tempat pelayanan kesehatan. Data demografis, kesakitan, malnutrisi dan penerimaan pelayanan kesehatan dari rumah tangga yang terpilih sebagai sampel diikuti secara rutin setiap 90 hari. Beberapa kejadian penyakit tertentu (misalnya mencret) tidak dapat diukur berdasarkan informasi yang dikumpulkan setiap 90 hari, melainkan perlu waktu pengamatan yang lebih pendek, yaitu setiap dua minggu sekali. Pengamatan bulanan atau mingguan terhadap kejadian-kejadian tertentu yang kontinu baru akan dilaksanakan pada tahun kedua. Hal ini sangat diperlukan berdasarkan pertimbangan antara kebutuhan intensitas informasi dan reliabilitas data yang diperoleh. Pengumpulan data yang terlalu sering tidak akan selalu menjamin tingkat reliabilitas dan validitas data yang tinggi. Kegiatan penelitian untuk mengumpulkan perubahan angka-angka kejadian dari waktu ke waktu. Data sequential diperlukan karena informasi jenis ini dapat dipakai untuk menentukan arah hubungan antara “sebab” dan “akibat”. Oleh sebab itu data yang dikumpulkan pada suatu saat akan dikaitkan (link) dengan data yang dikumpulkan lain waktu. Dengan demikian diperlukan suatu mekanisme pengelolaan data yang memenuhi kebutuhan ini. Persyaratan pokok untuk mengaitkan hasil pengamatan dari waktu ke waktu memerlukan waktu dan tenaga yang cukup banyak dalam penelitian ini. Untuk mengkaitkan data dari hasil pengamatan dengan kurun waktu yang berbeda ialah melalui pengidentifikasian data masing-masing daerah, wilayah pencacahan, rumah tangga, dan masing-masing anggota rumah tangga menggunakan identitas yang unik. Pencatatan perubahan masing-masing karakteristik yang terjadi di setiap kelompok atau individu tersebut dapat dilakukan apabila memiliki identifikasi khusus, sehingga variabel dapat dikaitkan dari pengamatan pertama sampai dengan pengamatan yang terakhir. Di Purworejo misalnya, pengaitan data dapat dilakukan tidak hanya antar waktu, tetapi dapat pula dikaitkan dengan data lain yang dikumpulkan oleh Biro Pusat Statistik (BPS), melalui pemilihan sampel dengan kode-kode yang serupa. Pengalaman selama ini menunjukkan bahwa dengan kondisi penduduk yang dinamis, angka-angka kejadian vital tetap dapat dihitung dengan cukup akurat, meskipun sampelnya dalam jumlah besar yaitu sekitar 15.000 rumah tangga. Agar mekanisme pengelolaan data dapat berjalan dengan cepat, pemrosesan keterkaitan data satu sama lain harus dilakukan dengan komputer. Dalam hal ini, pada tahun pertama Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat (LPKGM), Fakultas Kedokteran UGM telah berhasil menyusun program komputer untuk menjamin pengkaitan data sequential secara cepat. Program komputer ini dirancang sedemikian rupa, sehingga perubahan angka kejadian dan populasi yang memiliki risiko kejadian tersebut dapat diakomodasikan dengan cepat sehingga dapat disajikan angka kejadian vital secara cepat dan akurat. Data cross-sectional dapat berupa suatu modul data yang menggambarkan suatu informasi tertentu tetapi dengan sekali pengumpulan dapat dipenuhi informasi yang diinginkan. Data ini umumnya dikumpulkan untuk memperoleh gambaran dasar tentang karakteristik daerah, rumah tangga dan individu. Dalam survailan longitudinal, modul data 5

ini menggambarkan karakteristik sosial-ekonomi, pekerjaan pendidikan, pengetahuan kesehatan dan berbagai faktor risiko terhadap terjadinya penyakit tertentu. Data ini dapat dimanfaatkan untuk mempelajari efisiensi pelaksanaan suatu program kesehatan dan faktorfaktor yang mempengaruhi etiologi suatu penyakit. Meskipun data cross-sectional ini hanya dikumpulkan sekali, dengan tatanan data yang teratur dan rapi informasinya dapat dihubungkan dari satu pengumpulan data ke pengumpulan data yang lain. Dengan demikian berbagai perubahan karakteristik tersebut apabila diperlukan dapat dibandingkan antar kurun waktu (panel survai). Pada penelitian di Purworejo, data cross-sectional untuk modul setiap tiga bulan berbeda-beda tergantung dari fokus masalah yang ingin digali pada saat itu (siklus tertentu). Misalnya pada awal tahun kedua, maka data tentang konsumsi bahan makan (dietary intake) akan dikumpulkan, sedang pada tahap awal tahun pertama pertanyaan yang sangat intensif tentang kondisi reproduksi wanita menjadi sasaran pokok untuk data crosssectional-nya. 1.3.1.3. Pelaporan Angka Kejadian Utama Pengumpulan data secara rutin menghasilkan deskripsi informasi tentang angka kejadian vital, misalnya angka kelahiran, perkawinan, kehamilan, perpindahan, dan kematian. Dalam survailan longitudinal bidang kesehatan, angka insidensi dan prevalensi berbagai penyakit akut dan kronis seringkali menjadi hasil kegiatan (output) utama. Namun demikian data terbatas pada informasi yang dapat dikumpulkan secara praktis di lapangan. Angka kejadian kekurangan gizi dan pangan secara berkala seringkali juga menjadi fokus kegiatan survailan longitudinal. Disamping itu, karena utilisasi sarana kesehatan bagi yang membutuhkan sangat penting maka akhir-akhir ini dikembangkan berbagai kegiatan survailan untuk mengetahui sejauh mana fasilitas kesehatan pemerintah telah dipakai oleh yang membutuhkannya. Data keempat jenis sasaran inilah yang dilakukan di Purworejo dan dilaporkan secara rutin segera setelah pengolahan data dapat diselesaikan. Diseminasi informasi hasil longitudinal survailan ini secara hati-hati dan sistematis harus diarahkan kepada pengelola program kesehatan, sehingga data dapat dipakai untuk mengambil keputusan pada penyusunan kebijaksanaan dan program di lapangan. Salah satu persyaratan agar data dapat diolah secepat dan seakurat mungkin segera dilakukan setelah informasi dapat dikumpulkan ialah tersedianya perangkat lunak komputer untuk pengolahan data survailan longitudinal. Dalam hal ini diperlukan metode yang cepat agar bisa dihitung kejadian per satuan "waktu-orang", karena angka insidensi dan prevalensi kejadian tertentu pada pengamatan longitudinal harus disajikan dalam angka-angka dengan satuan "waktu-orang". Sistem analisis dan metode perhitungan ini menjadi cukup komplek, apalagi jumlah rumah tangga yang diamati sekitar 15.000 rumah tangga dan berubah-ubah (dinamis) karena faktor kelahiran, perpindahan dan kematian anggota keluarga yang diamati. Namun demikian pada tahun kedua kegiatan, penelitian di Purworejo telah berhasil menyusun perangkat lunak komputer untuk menangani masalah ini sehingga tinggal menyempurnakan sesuai dengan kebutuhan baru yang timbul di tahun kedua. 1.3.1.4. Pemanfaatan Data Dalam Pengkajian Kesehatan Masyarakat Di daerah penelitian yang telah memiliki informasi dasar dan sistem pengumpulan data yang sudah mapan, studi evaluasi dampak intervensi kesehatan dapat dilaksanakan lebih efisien dan lebih akurat. Misalnya, suatu studi dampak intervensi kesehatan untuk 6

menurunkan angka kematian atau kesakitan penyakit tertentu, dapat dilaksanakan dengan mudah karena dampak intervensi tersebut telah dikumpulkan oleh sistem survailan yang tengah berlangsung. Andaikan data dampak intervensi belum dikumpulkan, dengan telah diamatinya secara kontinu rumah tangga terpilih yang dapat mewakili daerah penelitian (misalnya untuk Kabupaten Purworejo) maka apabila diperlukan informasi baru tinggal menambahkan pada data yang dikumpulkan secara rutin. Di Indonesia, meskipun kebutuhan evaluasi hasil intervensi kesehatan hanya terfokus untuk mengetahui dampak intervensi terhadap kematian anak dan ibu, kegiatan tersebut memerlukan dana dan sarana yang khusus karena sistem informasi pengumpulan data demografis melalui registrasi vital belum berjalan seperti yang diharapkan. Akan tetapi di daerah laboratorium penelitian yang telah melangsungkan kegiatan survalian longitudinal ini dapat dilaksanakan dengan lebih mudah. Dengan demikian salah satu keuntungan dengan adanya laboratorium ini ialah laboratorium tersebut dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk melakukan pengujian berbagai dampak intervensi kesehatan masyarakat sebelum disebarluaskan secara nasional. Pemanfaatan Laboratorium Penelitian Kesehatan tidak hanya untuk keperluan evaluasi intervensi kesehatan masyarakat yang baru. Berbagai perubahan faktor risiko penyakit yang terjadi pada masyarakat perlu dipantau dengan seksama sehingga risiko itu dapat dicegah sedini dan seefektif mungkin. Pengamatan ini dapat dipakai untuk mengetahui hubungan antara faktor risiko penyakit dengan angka kejadian penyakit yang sesungguhnya. Contoh yang klasik pemanfaatan laboratorium serupa ialah studi di Framingham. Dari studi tersebut, tidak hanya terpecahkannya hubungan yang erat antara berbagai jenis lemak darah dan penyakit pembuluh darah dan jantung, tetapi juga upaya-upaya yang menunjukkan hasil positif dalam mengurangi angka kejadian penyakit tersebut. Di Laborataorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat, FK UGM akan dimanfaatkan pula untuk melakukan berbagai pendalaman kaitan antara faktor risiko dengan berbagai penyakit, khususnya untuk ibu dan anak, serta upaya-upaya kesehatan masyarakat yang masih perlu dikaji efektivitas dan efisiensinya. Misalnya, berbagai penjajagan pendahuluan dilakukan untuk mencoba mengukur kadar vitamin A dalam air susu ibu (ASI), agar nantinya dapat ditemukan metode diagnosa baru untuk mendeteksi kekurangan vitamin A pada ibu yang menyusui atau intake vitamin A pada bayinya. Disamping manfaat tersebut diatas, Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk pelatihan tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan, pendidik dan mahasiswa kesehatan perlu memperoleh pengalaman langsung, bagaimana suatu informasi dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk kemudian dimanfaatkan dalam proses perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan masyarakat. Demikian juga pengalaman mereka yang berkaitan dengan penelitian akan menambah wawasan dalam mengembangkan sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kebutuhan lapangan yang ada, khususnya kebutuhan di Dati II. Hal ini sangat penting dalam upaya menyosong pelaksanaan desentralisasi di Dati II. 1.3.2. Kelemahan dan Kendala Dalam Laboratorium Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kelemahan dalam Laboratorium Kesehatan dan Gizi Masyarakat terutama berkaitan dengan aspek metodologis, yaitu berkaitan dengan validitas eksternal hasil pengamatan serta pengaruh "maturitas subyek penelitian" karena dilakukan kegiatan yang intensif di daerah penelitian dalam jangka waktu yang lama. Disamping itu kendala utama untuk mendirikan 7

laboratorium ialah tingginya biaya yang perlu dikeluarkan sehubungan dengan pengumpulan data yang intensif serta kebutuhan fasilitas infrastruktur bagi keperluan pengolahan dan analisa data. 1.3.2.1. Kelemahan Secara Metodologis Hasil Penelitian dari Laboratorium Masyarakat Pertanyaan yang selalu timbul dalam melakukan generalisasi hasil penelitian dari Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ialah kemampuannya untuk mewakili populasi yang luas. Misalnya berbagai kritik dilakukan terhadap penelitian di Matlab, Bangladesh karena penelti tidak hanya ingin memanfatkan hasil penelitian tersebut untuk Bangladesh, tetapi ingin mencoba berbagai intervensi baru yang dapat dilakukan di negara yang sedang berkembang. Dengan perkataan lain, validitas eksternal hasil penelitian seringkali diragukan, terutama apabila ingin menyebarluaskan intervensi baru secara nasional atau bahkan secara internasional. Hal tersebut perlu disadari bahwa salah satu kelemahan dari hasil penelitian yang populasinya terbatas ialah sulitnya untuk mewakili populasi secara nasional. Namun demikian, berbagai uji coba pada masyarakat mampu mengisolasi karakteristik khusus yang berkaitan dengan hasil penelitian yang dilakukan, sehingga diketahui ciri-ciri apa yang menyebabkan suatu intervensi sukses atau gagal. Oleh sebab itu, keterbatasan dalam generalisasi hasil penelitian sangat tergantung jenis dan hasil penelitian yang dilakukan serta bagaimana memilih hal-hal yang dapat digeneralisasikan. Sebagai contoh, perkembangan intervensi imunisasi terhadap tetanus untuk ibu hamil di Indonesia melalui pemberian imunisasi semenjak kawin adalah mengacu hasil penelitian di Matlab. Dan ternyata, hasil imunisasi tersebut menunjukkan hal yang serupa dengan apa yang diperoleh di Bangladesh. Banyak hasil penelitian lain dari Matlab yang akhirnya menjadi landasan berbagai intervensi kesehatan anak dan ibu di negara yang sedang berkembang. Pengamatan dalam jangka lama dapat di duga menganggu dalam penarikan kesimpulan hasil penelitian di dalam laboratorium masyarakat. Masalahnya ialah bahwa dalam pengamatan jangka lama di bidang kesehatan menjadikan masyarakat lebih peka dan memperhatikan masalah-masalah kesehatan yang mereka miliki, sehinga perbaikan derajat kesehatan seringkali dianggap sebagai akibat samping pengamatan jangka lama (maturitas subyek penelitian). Tidak perlu dipungkiri bahwa pengaruh tersebut dapat terjadi di manamana. Namun karena hal tersebut benar-benar terjadi maka perlu dipisahkan seberapa pengaruh karena maturasi subyek tersebut dan seberapa pengaruh yang sesungguhnya dari intervensi yang dikaji. Pengaruh tersebut dapat diukur atau dapat dinetralisir dengan rancangan penelitian (design) yang memadai. Misalnya, dengan melakukan sampling dengan randomisasi terhadap kelompok kasus dan kontrol (randomized trial) akan memudahkan untuk memeriksa hubungan tersebut. Tanpa kelompok kontrol (pre-test and post test design) kiranya sangat sulit untuk membedakan pengaruh maturitas dengan pengaruh intervensi yang dikaji. Oleh sebab itu, dengan berbagai adaptasi rancangan dan pengolahan data yang optimal laboratorium masyarakat masih sangat diperlukan. Beberapa laboratorium kesehatan dan gizi masyarakat telah berjalan lebih dari 20 tahun, tetapi faktanya masih menghasilkan informasi yang cukup berarti. Demikian juga dengan kegiatan di Purworejo diharapkan dapat bertahan tidak hanya dalam jangka waktu lima tahun selama akan dibiayai melalui proyek Bank Dunia (CHN 3), tetapi diharapkan pasca periode tersebut dapat berlangsung terus 8

dengan sumber-sumber dana lain yang ada.

1.3.2.2. Kendala Pelaksanaan Operasional Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Kendala pokok dalam pelaksanaan operasional Laboratorium Penelitian dan Gizi Masyarakat ialah berkaitan dengan tingginya biaya dan fisibilitas melaksanakan kegiatan tersebut. Biaya diperlukan sesuai dengan luas daerah yang diamati serta besar sampel yang dipilih. Semakin luas daerah yang menjadi sampel dan semakin banyak rumah tangga yang mewakili daerah tersebut maka semakin tinggi biaya yang diperlukan. Oleh sebab itu, perlu dihitung secara cermat antara besarnya sampel dan distribusinya serta intensitas data atau informasi yang dikumpulkan. Dalam kaitan ini, pengalaman kami di Purworejo ialah bahwa biaya yang sangat tinggi diperlukan tidak hanya karena kunjungan yang dilaksanakan setiap tiga bulan, tetapi juga karena jumlah data cukup banyak. Disamping itu penarikan sampel memerlukan pendataan yang cermat agar mewakili kabupaten dan dua kecamatan terpilih secara akurat, karena lokasi geografis yang cukup menyebar, termasuk lokasi yang sulit dijangkau dengan kendaraan, antara lain ada beberapa rumah tangga yang terletak didaerah pegunungan. Pelaksanaan studi ini kegiatan perlu ada dukungan dari berbagai pihak, terutama keterlibatan pihak aparat kesehatan dan pemerintah daerah serta berbagai instansi terkait. Dengan hanya menyediakan infrastruktur untuk kegiatan itu saja tidak cukup, karena masih perlu pula didukung oleh sumber daya manusia yang terampil dan berpengalaman. Oleh sebab itu, pelatihan dan peningkatan keterampilan bagi tenaga yang terlibat dalam kegiatan ini selalu menjadi perhatian pokok kegiatan, meskipun memerlukan biaya yang tidak sedikit. Pengalaman menunjukkan bahwa langkah awal yang cukup sulit adalah membangun komitmen politik secara bersama-sama bahwa kegiatan pendirian laboratorium penelitian adalah sesuatu hal yang diperlukan bagi upaya peningkatan kesehatan masyarakat, baik secara langsung atau secara tidak langsung. Tentunya apabila kegiatan sudah cukup lancar, langkah berikutnya adalah benar-benar menyusun suatu strategi bahwa kegiatan ini adalah bukan hanya kegiatan milik pemrakarsa, tetapi adalah kegiatan yang dimiliki bersama antara pemerintah dan masyarakat setempat. Sisi lain yang berkaitan dengan fisibilitas pelaksanaan pengumpulan data secara longitudinal ialah keterkaitan antara sistem pengelolaan dan pengolahan data dengan kegiatan pengumpulan data di lapangan. Dengan disusunnya program komputer dan tersedianya peralatan tersebut, kecepatan proses pengelolaan dan pengolahan data dapat mengimbangi kegiatan pengumpulan data di lapangan. Untuk kegiatan di Purworejo misalnya, pemasukkan data dengan menggunakan perangkat lunak dari survai yang pernah dipakai dalam penelitian MORVITA sebelumnya serta disusunnya program khusus untuk registrasi vital, masalah pengolahan data tidak menjadi kendala yang pokok, tetapi justru membantu kelancaran dan keakuratan data yang ada di lapangan. Misalnya, kesalahan yang ditemukan pada saat data dilakukan komputerisasi akan dibawa ke lapangan kembali untuk dikoreksi lebih lanjut.

1.3.3. Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Fakultas Kedokteran 9

UGM Meskipun belum banyak memberikan dampak yang berarti karena usianya yang baru satu tahun, pengalaman sampai saat ini menunjukkan bahwa banyak potensi yang dapat dimanfaatkan dari Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Fakultas Kedokteran UGM atau disingkat CHN-RL UGM (Community Health and Nutrition Research Laboratory, Gadjah Mada University). Potensi tersebut antara lain dalam memberikan kontribusi terhadap kebutuhan informasi kesehatan untuk menunjang desentralisasi kesehatan di Dati II. Pelatihan yang dikaitkan dengan kegiatan CHN-RL UGM akan memberikan manfaat jangka pendek dan jangka panjang. Pengaruh tersebut melalui peningkatan pengetahuan dan keterampilan dalam mengumpulkan, mengelola, mengolah dan memanfaatkan data kesehatan untuk perbaikan dan pengembangan program. Penelitian terapan yang dilaksanakan akan menambah wawasan bagi pelaksana program di daerah, meskipun pengaruh langsungnya mungkin kurang dirasakan. Pengaruh tidak langsung dari penelitian terapan ini ialah akan memberikan jawaban masalah-masalah kesehatan yang timbul dan memungkinkan untuk mengkaji bentuk-bentuk upaya kesehatan baru sebelum dijadikan program regional atau nasional. Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat mengambil tempat di Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Kegiatan penelitian meliputi pengumpulan data secara longitudinal, dengan tujuan untuk memperkirakan tingkat, kecenderungan dan pola status kesehatan, morbiditas dan mortalitas, dan faktor risiko penyakit yang dapat dikendalikan di daerah penelitian. Data yang dihasilkan melalui penelitian longitudinal tersebut akan dianalisis, diinterprestasikan dan dilaporkan kepada mereka yang berkepentingan, sehingga program-program kesehatan dapat direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi menggunakan sumber daya yang ada di masyarakat. Tujuan penelitian ini adalah untuk pengembangan model-model sistem survailan yang efektif, efisien dan dapat diterima dan dimanfaatkan oleh pengelola program sehingga perbaikan status kesehatan atau penurunan morbiditas dan mortalitas, khususnya para ibu dan anak, dapat dicapai secara cukup bermakna melalui perencanaan dan pelaksanaan program yang lebih baik. Sampel yang representatif dari rumah tangga di Kabupaten Purworejo dipilih dengan cara pengambilan sampel secara acak dan proporsional terhadap jumlah penduduk, yakni metode pengambilan sampel klaster dengan dusun-dusun sebagai unit klaster. Data demografik semua anggota rumah tangga yang hidup di klaster terpilih dan dicatat dalam data dasar yang selanjutnya menjadi inti sistem registrasi sampel (SRS). Data dasar tersebut terus diperbarui secara periodik sesuai dengan keadaan terakhir. Data morbiditas, status gizi, serta pemakaian pelayanan kesehatan, khususnya kunjungan rumah tangga di lapangan, yang hasilnya ditambahkan di dalam data dasar. Sistem pengumpulan data longitudinal menghasilkan data dasar relasional yang memudahkan peringkasan dan analisis data, sehingga program-program kesehatan dan gizi akan dapat disesuaikan dengan data yang terkumpul. Di luar SRS, sistem survailan sentinel melibatkan rumah sakit, Puskesmas, dan Posyandu agar pada akhirnya dapat dikembangkan sistem pengumpulan data yang lebih sesuai dengan kebutuhan daerah. 10

Metode analisis data meliputi statistik deskriptif, taksiran tingkat kematian oleh penyebab tertentu dan tingkat kejadian penyakit-penyakit tertentu, serta pemodelan data untuk mengevaluasi risiko penyakit serta efektivitas program-program intervensi kesehatan dan gizi di daerah penelitian. Metode lain untuk analisis data yang berorientasi untuk pengambilan keputusan oleh pelaksana program kesehatan, seperti program linier, proyeksi, pengenalan pola, dan proyeksi demografik serta epidemiologik diterapkan sesuai dengan kebutuhan. Tidak ada hipotesis tertentu yang diuji pada tahun pertama penelitian, karena dalam proyek laboratorium penelitian ini dilakukan studi eksplorasi untuk menghasilkan profil kesehatan kabupaten yang dapat digunakan untuk menilai situasi pada saat ini dan sebagai titik tolak kajian atas perubahan-perubahan dan kecenderungan di masa mendatang. Indikator-indikator dan variabel-variabel terkait yang ditampilkan sebagai profil kesehatan tersebut meliputi: a. Indikator-indikator demografik berupa tingkat kelahiran, fertilitas, kematian kasar maupun penyebab kematian khusus pada anak dan ibu; b. Indikator-indikator status gizi berupa status menyusui dengan Air Susu Ibu (ASI) saja (exclusive breastfeeding), antropometri, anemia gizi dan status mikronutrien; c. Indikator-indikator morbiditas anak Balita meliputi diare, Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA), penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi, dan kecelakaan; d. Indikator-indikator morbiditas reproduktif meliputi kelainan kehamilan dan partus serta akibat samping kontrasepsi; dan e. Indikator-indikator pelayanan kesehatan meliputi utilisasi dan cakupan program-program kesehatan ibu dan anak. Dari uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi masyarakat mempunyai 5 manfaat penting: a. Memberikan informasi dasar tentang kondisi demografi dan kesehatan penduduk. Melalui pendokumentasian informasi ini telah diketahui secara rinci timbulnya proses transisi demografi, epidemiologi dan kesehatan. Informasi ini sangat penting dalam proses perencanaan, pemantauan dan evaluasi program-program kesehatan. b. Dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan sistem survailan kesehatan yang ada, yaitu melalui pemahaman dan interpretasi hasil survailan yang telah rutin dan dibandingkan dengan hasil laboratorium, sehingga diketahui kelemahan dan keunggulan sistem rutin yang sedang berjalan. Begitu juga peranannya dalam mengembangkan sarana deteksi penyakit di masyarakat, misalnya uji tuberkulin, telah dibuktikan sangat bermanfaat. c. Penyebab penyakit dapat diketahui dengan cermat, serta kondisi sosialbudaya, lingkungan dan ekonomi penduduk. Upaya peningkatan kesehatan penduduk hanya akan efektif apabila dipahami benar kaitannya dengan faktor sosial, ekonomi, budaya, lingkungan dan faktor biologis. d. Menjadi tempat untuk mengkaji efektivitas dan efisiensi upaya peningkatan derajat kesehatan dan pengobatan penyakit di masyarakat. Pengujian ini menjadi prasyarat pokok sebelum dilakukan program besar-besaran di masyarakat dengan intervensi yang baru. 11

e.

Pelatihan bagi petugas kesehatan, peneliti, pendidik dan mahasiswa dalam kegiatan laboratorium akan sangat bermanfaat bagi mereka. Biasanya, pelatihan dan peningkatan keterampilan bagi petugas kesehatan ialah menyangkut peran survailan dan epidemiologi dalam meningkatkan efektivitas dan efisiensi program kesehatan.

1.4.

Tujuan

1.4.1.

Tujuan Umum

Tujuan umum dari penelitian ini ialah meningkatkan status kesehatan dan gizi masyarakat, khususnya kesehatan ibu dan anak, melalui dukungan program kesehatan yang berupa : a. pengumpulan data melalui survailan longitudinal yang bermanfaat pada perencanaan, pemantauan dan evaluasi kebijaksanaan dan program pelayanan kesehatan; b. peningkatkan pengetahuan, kemampuan, dan keterampilan petugas kesehatan dan pendidik serta mahasiswa tentang survailan kesehatan masyarakat; c. dan pengkajian/pengembangan efektivitas serta efesiensi pelayanan kesehatan yang baru. 1.4.2.

Tujuan Khusus a.

b.

c.

d.

e.

f.

Mengumpulkan data demografis secara berkala dan kontinu tentang kelahiran, perkawinan, kehamilan, perpindahan, dan kematian, termasuk faktor penyebab kematian untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II. Mengumpulkan data secara berkala dan kontinu tentang tingkat, pola dan determinan angka kesakitan, khususnya angka kesakitan ibu dan anak, untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II. Mengumpulkan data secara berkala dan kontinu tentang tingkat, pola dan determinan status gizi ibu dan anak untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II. Mengumpulkan data secara berkala dan kontinu tentang tingkat, pola dan determinan utilisasi pelayanan kesehatan dan gizi masyarakat untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan di Dati II. Meningkatkan pemanfaatan data demografis, angka kesakitan, status gizi dan utilisasi upaya pelayanan kesehatan serta gizi masyarakat melalui peningkatan pengetahuan, kemampuan dan keterampilan petugas, pendidik dan mahasiswa kesehatan dalam pengumpulan, pengolahan dan interpretasi data untuk keperluan perencanaan, pemantauan dan evaluasi pelayanan kesehatan. Mengembangkan upaya pelayanan kesehatan dan gizi masyarakat melalui pengkajian efektivitas dan efisiensi upaya baru dalam pelayanan pencegahan dan pengobatan penyakit, khususnya bagi kesehatan dan gizi ibu dan anak. 12

II.

METODA PENELITIAN

2.1.

Desain Penelitian

Rancangan penelitian yang dipakai adalah rancangan kohort dengan waktu pengamatan minimal 5 tahun. Kunjungan atau observasi ke rumah tangga tergantung dari masing-masing variabel yang hendak diamati. Namun demikian, pengumpulan data vital statistik dilakukan paling sedikit 90 hari, yaitu meliputi pencatatan angka kelahiran, perkawinan, perpindahan, dan kematian. Data lain dikumpulkan dalam waktu yang lebih pendek, misalnya pengumpulan penyebab kematian, kunjungan selama hamil dan kejadian lain yang disepakati untuk dikumpulkan lebih sering frekuensinya. Disamping itu, setiap siklus (90 hari) dikumpulkan informasi dari rumah ke rumah yang sifatnya cross-sectional untuk menjawab berbagai permasalahan khusus yang dianggap perlu untuk digali lebih lanjut. Wawancara secara terstruktur dan beberapa pemeriksaan klinis dan laboratoris akan dilaksanakan, misalnya pemeriksaan klinis kondisi kehamilan, anthropometris ibu hamil dan anak Balita, pemeriksaan laboratoris anemia, kepastian diagnosa kehamilan dari urine. Saat ini sedang dilaksanakan penjajagan untuk mengukur kadar intake vitamin A bayi melalui ASI atau darah. Untuk penyebab kematian akan dilakukan verbal-autopsi yang dimulai dengan melakukan validasi terlebih dahulu. Instrumen pencatatan data yang akan dilakukan dalam waktu singkat terlampir, sedangkan apa yang pernah dipakai di lapangan dapat dilihat pada laporan sebelumnya.

2.2.

Metoda Sampling

2.2.1. Populasi Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat ini dilaksanakan di Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Kabupaten Purworejo terletak di sebelah selatan Propinsi Jawa Tengah dengan batas sebagai berikut: - Sebelah Utara - Sebelah Timur - Sebelah Selatan - Sebelah Barat

: Kabupaten Magelang dan Wonosobo : Daerah Istimewa Yogyakarta : Samudra Indonesia : Kabupaten Kebumen

Kabupaten Purworejo terbagi menjadi 5 wilayah Pembantu Bupati, 16 kecamatan dan 2 terdiri dari 494 desa/kalurahan. Luas Daerah Kabupaten Purworejo 1034,82 km dengan jumlah penduduk: 750.922 Jiwa (L : 368.751 jiwa, P : 382.171 jiwa). Wilayah Kabupaten Purworejo terdiri dari daerah dataran rendah dan dataran tinggi (pegunungan), yang mempunyai ketinggian minimum dari permukaan laut 2 m dan ketinggian maksimum dari permukaan laut 325 m.

13

Tabel 1. Luas daerah, Jumlah KK, Rata-rata jiwa/KK dan Kepadatan Penduduk Diperinci Menurut Kecamatan di Kabupaten Purworejo Kecamatan Grabag Ngombol Purwodadi Bagelen Kaligesing Purworejo Banyuurip Bayan Kutoarjo Butuh Pituruh Kemiri Bruno Gebang Loano Bener Jumlah

Luas Daerah (km2)

Jumlah KK

Penduduk

64,92 55,27 53,96 63,76 74,73 52,72 45,08 43,21 37,59 46,09 77,42 92,05 108,43 71,86 53,65 94,08

10.512 8.363 9.066 8.117 7.795 19.895 9.264 11.097 13.953 9.827 12.196 12.861 10.469 9.217 8.519 12.261 173.412

1.034,82

Kepadatan Penduduk (km2)

Rata-rata Jiwa/KK

49.018 35.430 40.606 35.219 35.454 85.527 38.666 47.564 62.541 44.304 52.079 55.408 38.907 41.090 35.610 53.499

755,05 641,03 752,52 552,37 474,43 1.622,29 857,72 1.100,76 1.663,77 961,25 672,68 601,93 358,82 571,81 663,75 568,65

4,66 4,24 4,48 4,34 4,55 4,30 4,17 4,29 4,48 4,51 4,27 4,31 3,72 4,46 4,18 4,36

750.922

725,65

4,33

Fasilitas kesehatan yang ada pada saat laporan ini disusun adalah 1 Rumah Sakit Pemerintah, 25 Puskesmas Induk (8 diantaranya dengan fasilitas rawat inap), 66 Puskesmas Pembantu, 2 Pos Kesehatan, 25 Puskesling, 132 Polindes, 1 Rumah Sakit Ibu dan Anak, 1 Rumah Sakit Klinik Bedah, 3 Rumah Bersalin, 1 Pabrik Obat Tradisional, 17 Toko Obat Berijin dan 1 Gudang Farmasi. Derajat kesehatan di Purworejo dapat dikatakan baik, namun demikian penyakit infeksi masih menduduki urutan pertama. Keadaan demografi dan lingkungan di Kabupaten Purworejo menunjukkan bahwa angka ketergantungan masih cukup tinggi dan pendapatan masih rendah, lingkungan fisik belum sesuai dengan yang diharapkan. 2.2.2. Sampel Penelitian 2.2.2.1. Rancangan pengambilan sampel Metode pemilihan sampel menggunakan rancangan pengambilan sampel secara berjenjang, yaitu menurut acuan Proportional Population to Estimated Size (PPES). Dari wilayah pencacahan (wilcah) yang ada, dipilih sebanyak 148 wilcah, sehingga masingmasing Primary Survey Unit (PSU) diperkirakan terwakili sekitar 60 rumah tangga. Pemilihan sampel dilakukan bersama Biro Pusat Statistik (BPS) dengan memakai sampling frame dari Sensus Pertanian tahun 1993 ditambah 20 wilcah yang diambil dari 2 kecamatan untuk mewakili Kecamatan Pituruh dan Gebang. Penelitian dilakukan melalui sampel survai, dengan jumlah sampel rumah tangga sekitar 15.000 rumah tangga. Dengan jumlah sampel ini dapat memberikan gambaran kesehatan dan gizi masyarakat seperti yang diharapkan di atas. Secara rinci jumlah sampel rumah tangga pada penelitian ini adalah sebagai berikut: 14

a. b.

c.

Sebanyak 12.928 rumah tangga yang mencakup seluruh 16 kecamatan di Kabupaten Purworejo, untuk dapat mewakili kabupaten. Sebanyak 1.919 rumah tangga untuk mewakili Kecamatan Pituruh, jumlah tersebut sudah termasuk 909 rumah tangga terpilih pada butir a, yang terletak di kecamatan ini. Sebanyak 1.717 rumah tangga untuk mewakili Kecamatan Gebang, jumlah ini juga sudah termasuk 707 rumah tangga terpilih pada butir a, yang ada di kecamatan ini.

2.2.2.2. Pengambilan Sampel a.

Sampling Frame Untuk keperluan survai ini sampling frame yang digunakan adalah wilcah hasil persiapan Sensus Penduduk 1990 (SP 90). Sampling frame yang digunakan untuk perkiraan kabupaten berbeda dengan sampling frame untuk perkiraan kecamatan. Sampling frame yang digunakan untuk perkiraan kabupaten adalah seluruh wilcah KCISP90 untuk Kabupaten Purworejo, yaitu 128 wilcah yang terdiri 16 wilcah perkotaan dan 112 wilcah daerah pedesaan. Untuk pemilihan sampel rumah tangga didasarkan pada hasil listing Sensus Pertanian 1993. Untuk perkiraan kecamatan, sampling frame yang digunakan adalah seluruh wilcah yang ada di kecamatan yang bersangkutan, yaitu wilcah KCISP90 dan wilcah non KCISP90. Pemilihan sampel rumah tangga untuk wilcah non KCISP90 didasarkan pada hasil listing Pendaftaran Bangunan dan Rumah tangga untuk wilcah terpilih dalam penelitian ini. b.

Metode pemilihan sampel Pemilihan sampel dilakukan 2 (dua) tahap, yaitu tahap pertama memilih wilcah dan tahap berikutnya memilih rumah tangga dari wilcah terpilih. Pemilihan sampel untuk perkiraan kabupaten -

-

-

Sampling frame: sampling frame yang digunakan untuk pemilihan sampel wilcah adalah seluruh wilcah KCISP90, yaitu sebanyak 128 wilcah yang ada mencakup daerah perkotaan dan pedesaan. Pemilihan sampel wilcah: oleh karena jumlah wilcah yang harus dipilih sebanyak 128 wilcah, maka seluruh wilcah yang ada pada sampling frame dipilih semuanya. Pemilihan sampel rumah tangga: pemilihan sampel rumah tangga didasarkan pada hasil listing ST93 yang lalu. Berdasarkan nomor urut rumah tangga yang ada pada Daftar ST93-L, kemudian diambil sejumlah sampel untuk penelitian ini.

Pemilihan sampel rumah tangga pada wilcah menggunakan kaidah equal sampel, yaitu setiap wilcah diambil sampel rumah tangga yang sama, yaitu sebanyak: m = 13.000/128 atau sebanyak 101 rumah tangga. Hal ini mengakibatkan interval (I) 15

setiap wilcah bisa berbeda-beda. Untuk wilcah yang jumlah rumah tangganya kurang dari 102, maka seluruh rumah tangga pada wilcah tersebut dipilih semuanya. Pengambilan sampel secara rinci telah disampaikan pada laporan sebelumnya. Perkiraan kecamatan. Pemilihan dua kecamatan Pituruh dan Gebang dilakukan secara purposive, dengan pertimbangan bahwa kedua kecamatan tersebut mempunyai karakteristik yang relatif sama dan letaknya berjauhan. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk dapat membandingkan perubahan dan perkembangan kesehatan dan gizi masyarakat di kedua kecamatan tersebut, bila di dalam penelitian diberikan perlakuan yang sama pada kedua kecamatan tersebut. Untuk perkiraan kecamatan, jumlah sampel rumah tangga yang berasal dari wilcah KCISP90 tidak cukup untuk mewakili kecamatan yang diteliti. Untuk itu, supaya bisa mewakili gambaran kecamatan, maka jumlah sampel rumah tangga untuk kedua kecamatan tersebut harus ditambah. Penambahan sampel rumah tangga ini dipilih dari wilcah non KCISP90, oleh karena jumlah wilcah KCISP90 untuk kedua kecamatan ini sudah terpilih semuanya. Untuk kedua kecamatan tersebut masing-masing ditambah 10 wilcah yang terdiri 1.010 rumah tangga dengan cara pemilihan sampel yang telah dilaporkan sebelumnya.

2.3.

Instrumen

Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat pada tahun ke III ini secara rutin mengumpulkan data demografik dan kesehatan berdasarkan rancangan Sistem Registrasi Sampel yang dikembangkan di ICDDR,B (Phillips et al., 1988). Sistem ini telah dimodifikasi pada tahun sebelumnya, sehingga sesuai dengan kebutuhan khusus yang ada di Indonesia. Modifikasi ini dilakukan bekerja sama dengan penulis program aslinya, yang secara berkala melakukan kunjungan dari Amerika ke Indonesia dan komunikasi melalui jaringan komputer elektronik internasional. Sistem pengumpulan data ini merupakan kombinasi metodologi lapangan, data dasar relasional dan analisis/pelaporan data didukung oleh penggunaan mikrokomputer. Siklus pengumpulan data yang baku di lapangan adalah 90 hari. Pencatatan data pemantauan kehamilan dan penyebab kematian dilaksanakan setiap bulan dan setiap ada peristiwa kematian, sehingga siklus menjadi lebih pendek. Paling sedikit 5 macam kuesioner dipakai dalam kegiatan tahun ketiga di Purworejo, disamping instrumen pokok untuk mencatat kejadian vital.

16

Instrumen dan variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

Nama Variabel

Kode Kuesioner

Demografi Perubahan status individu Kejadian lahir Kejadian kematian Kejadian migrasi Kejadian perkawinan Morbiditas Anak ISPA Diare Malaria Tetanus Neonatorum Dipteria Pertusis Polio TBC Campak Kecelakaan ASI KKP KVA BBLR Riwayat Kematian Anak Morbiditas Ibu Kehamilan Persalinan Abortus Anemia Kehamilan Infeksi pada kehamilan Perdarahan antepartum Pre-eklamsia Malaria TB Lama persalinan Partus spontan Kontrasepsi Riwayat kematian ibu Pelayanan Kesehatan Kesehatan anak Pengukuran/penimbangan Imunisasi ibu Imunisasi anak Kontrasepsi Kehamilan Menyusui Pengobatan

KART KART KART KART KART ST ST ST ST ST ST BT/ST ST ST BT/ST WT/BT BT BT BT/WT/ZP VA WT/ZB/ZH WT/ZP ZWT/ZP ZH ZH ZH ZH ZH ZH ZP ZP WT VM BT/ST BT WT BT WT ZH WT/BT WT/ZH/BT/ST

17

Pada appendix terdapat beberapa kuesioner yang dipakai selama penelitian tahun pertama. Instrumen penelitian tersebut adalah instrumen pokok, yang secara berkala akan dipakai selama penelitian ini berlangsung. Namun perlu dicatat bahwa setiap siklus akan terjadi penambahan atau pengembangan isi yang sekiranya perlu ditambahkan sesuai dengan pendalaman tujuan penelitian yang dilakukan. Oleh sebab itu, pada siklus-siklus atau tahun berikutnya dimungkinkan adanya penambahan atau pengurangan pada bagian-bagian intrumen yang sifatnya cross-sectional, dan bukan hal-hal yang sifatnya untuk dilakukan observasi longitudinal.

2.4.

Pengolahan Data

Perhitungan statistik deskriptif dilaporkan secara periodik setiap siklus, meliputi tingkat kejadian demografik, morbiditas, dan gizi di populasi penelitian. Statistik analitik dan model data dipergunakan untuk menaksir besarnya risiko kelompok-kelompok populasi tertentu yang menderita penyakit, gangguan gizi dan kematian. Analisis yang lebih berorientasi pengambilan keputusan seperti pemrograman linier, pengenalan pola dan lainlain akan diterapkan untuk mendukung perumusan kebijakan. Analisis data pada buku ini berupa deskripsi sebaran frekuensi, tabulasi silang dan estimasi pelbagai paramater, seperti vital rates, cakupan pelayanan kesehatan, gizi dan morbiditas. Pada tulisan lain akan dilakukan analisis lebih mendalam untuk memecahkan permasalahan yang relevan dengan peningkatan keberhasilan program-program kesehatan. Statistik analitik dan pemodelan data akan dipakai untuk menaksir besarnya risiko kelompok-kelompok populasi tertentu yang menderita penyakit, gangguan gizi dan kematian. 2.4.1. Meneliti Kelengkapan Formulir Formulir yang diterima dari lapangan, harus di cek kelengkapannya oleh petugas administrasi, jika ada masalah maka formulir tersebut harus dikembalikan ke lapangan. Proses pengecekan ini dilakukan dengan menggunakan alur pikir dan perangkat lunak komputer, sehingga mengurangi proses-proses yang bersifat manual. 2.4.2

Pemasukan Data

Pemasukan data atau data entry adalah suatu proses memasukkan data ke dalam komputer dari suatu penelitian di lapangan yang dikumpulkan melalui kuesioner, untuk kepentingan analisa. Data entry dalam penelitian ini menggunakan komputer mempunyai beberapa keuntungan sebagai berikut: Dengan cepat dan mudah dapat dilakukan analisa data, koreksi, penghapusan data sesuai keinginan. Dapat menghemat tempat penyimpanan, karena menggunakan media penyimpanan elektronik.

18

Software yang digunakan data entry ada bermacam-macam, tetapi pada prinsipnya data entry yang dipakai adalah: 1. 2. 3. 4. 5.

Dapat meminimumkan koreksi terhadap pemasukan data. Memudahkan koreksi terhadap pemasukan data. Memudahkan pembersihan data. Memudahkan analisa data. Memudahkan pengarsipan dan dokumentasi file.

Formulir-formulir yang digunakan dalam kegiatan survailan dimasukkan ke komputer menggunakan dua buah software yang berbeda, tetapi akan saling menunjang. Software tersebut adalah Household Registration System (HRS), yang dibuat oleh Bruce Macleod dan dSurvey yang dibuat oleh Geoff Corner. Dua software tersebut sudah cukup memenuhi untuk keperluan penelitian di LPKGM. Formulir Rumah Tangga dimasukkan menggunakan HRS software, karena HRS merupakan software khusus untuk data-data demografi dan kejadian-kejadian dalam suatu populasi serta dirancang untuk keperluan penelitian ini. Formulir yang lain, seperti formulir Wanita, Hamil, Bungsu, Balita, dan Anak Sakit dimasukkan dengan menggunakan software dSurvey. 2.4.3. Pembersihan Data Proses pembersihan data adalah proses yang paling lama dan rumit dalam pengolahan data, proses ini dilakukan secara bertahap menggunakan software yang dirancang khusus untuk penelitian ini. Mengingat banyaknya kueosioner dan variable yang ada didalamnya, maka diperlukan beberapa program-program kecil untuk membersihkan data. Misalnya, untuk mengetahui pelaporan kualitas data umur responden diperlukan analisa menggunakan cara-cara pengukuran demografis secara tidak langsung. 2.4.4. Analisis dan Presentasi Data Tahap terakhir dari proses pengolahan data adalah analisis data, software yang dipakai saat ini adalah SPSS dan Epi Info. Kedua software tersebut untuk saat ini dianggap cukup untuk mengolah data pokok dalam penelitian ini. Data demografi diolah menggunakan paket program khusus untuk keperluan ini, misalnya Program Mortpak Lite.

19

III. HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil penelitian survailan longitudinal kabupaten Purworejo pada periode 1998-1999 akan dianalisa dalam empat topik utama yaitu 1) survailan demografi, 2) survailan epidemiologi, 3) survailan kesehatan masyarakat dan 4) status nutrisi gizi untuk ibu dan balita. Analisa deskripsi, kecenderungan, dan inferensial untuk data yang dikumpulkan secara cross sectional dan siklis akan dikerjakan.

3.1.

Survailan Demografi

Data karakteristik demografi menjadi dasar dalam semua perhitungan yang disajikan dalam laporan ini. Oleh sebab itu, pada bagian ini disampaikan beberapa karakteristik demografi yang penting, terutama: karakteristik sampel, karakteristik rumah tangga, ciri-ciri sosial-ekonomi, angka kelahiran, angka kematian, angka harapan hidup da ciri-ciri demografis lain yang relevan dalam perencanaan kesehatan dan pembangunan umum lainnya. Masing-masing angka tersebut akan disajikan perubahannya sejak tahun 1995 sampai pertengahan tahun 1999, sehingga analisa akan diarahkan untuk menjelaskan tentang pola kecenderungan angka-angka demografis tersebut. Meskipun beberapa interpretasi masih bersifat spekulatif, pola kecenderungan tersebut akan dikaitkan dengan berbagai intervensi dan perkemangan sosial ekonomi yang mengiringi perubahan tersebut. 3.1.1. Karakteristik Sampel Penduduk dan Rumah Tangga Pada awal penelitian, telah dipilih 14.626 rumah tangga sebagai sampel dalam penelitian ini di Purworejo. Pada saat ini, jumlah rumah tangga dan sampel telah naik menjadi 14.935 rumah tangga. Perubahan ini terjadi karena rancangan penelitian adalah bersifat kohort yang dinamis, dan bukan kohort yang statis. Jadi selama penelitian berlangsung jumlah rumah tangga mengalami pertambahan 2,1 %. Jumlah rumah tangga pada setiap pertengahan tahun dari tahun 1995 sampai 1999 disajikan pada tabel 2. Tabel 2. Struktur Sampel Penduduk dan Angka Ketergantungan Per-tahun Kabupaten Purworejo, Tahun 1995-1999 Variabel

1995

1996

1997

1998

1999

Jumlah sampel - Rumah Tangga - Sampel Pria - Sampel Wanita - Total Sampel

14626 26712 26665 53377

15107 27498 27593 55091

14979 27977 28070 56047

15053 28273 28139 56412

14935 28274 28151 56425

Karakteristik Umur - Usia Balita (< 5 tahun) - Wanita Usia Subur (15-49 tahun)

4490 11241

4452 11950

4259 12500

3978 12856

3480 13189

Angka Ketergantungan - Usia <15 - Usia 15-60 - Usia 60+ - Rasio Dependensi

16647 28860 7870 85

16695 30243 8153 82

16376 31339 8332 79

15679 31985 8748 76

14785 32500 9140 74

20

Karena rumah tangga mengalami perubahan, maka jumlah individu sebagai sampel mengalami perubahan pula. Pada tabel 2, tampak bahwa pada pertengahan tahun 1995 jumlah penduduk dalam sampel ini adalah 53.377 jiwa. Pada pertengahan tahun 1999, jumlah penduduk telah meningkat menjadi 56.425. Perubahan-perubahan jumlah penduduk selama empat (4) tahun terakhir ternyata diikuti juga dengan terjadinya pergeseran komposisi umur penduduk. Jikalau pada tahun 1995 jumlah penduduk usia dibawah lima tahun (Balita) berjumlah 4.490 jiwa, maka pada tahun 1996 adalah 4.452 jiwa dan pada tahun 1998 menjadi 3.978 jiwa. Sebaliknya jumlah penduduk usia lanjut (60+ tahun) mengalami peningkatan, yaitu dari 7.870 jiwa pada tahun 1995 menjadi 8.748 jiwa pada tahun 1998. Perubahan masing-masing kelompok umur penting disajikan pada tabel 2. Kelompok usia pra sekolah dan usia sekolah lainnya mengalami perubahan, sehingga perlu diantisipasikan dalam pembangunan sarana pendidikan. Perlu dicatat bahwa dengan terjadinya pergeseran struktur umur, maka rasio beban ketergantungan penduduk juga mengalami perubahan. Dalam hal ini rasio angka ketergantungan di Kabupaten Purworejo mengalami peningkatan/penurunan dari 85 % pada tahun 1995 menjadi 74 % pada tahun 1999. Hal ini berarti bahwa rata-rata secara ekonomis beban penduduk usia produktif menjadi berkurang. Penduduk wanita usia subur mengalami peningkatan dalam waktu 5 tahun terakhir. Jikalau pada tahun 1995 penduduk wanita usia subur adalah 11.241 jiwa, maka pada pertengahan tahun 1999 menjadi 13.189 jiwa. Implikasi perubahan angka ini ialah semakin meningkatnya kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi, misalnya kebutuhan alat kontrasepsi. Grafik 1 menunjukkan bahwa jumlah sampel penduduk mengalami perubahan sehubungan dengan disain penelitian adalah bersifat kohort dinamis, bukan kohort statis. Perubahan tersebut adalah peningkatan jumlah sampel ari tahun ke tahun, yang terjadi pada jenis kelamin pria maupun wanita. Grafik 1. Karakteristik Sampel Penduduk Menurut Jenis Kelamin Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 60000

50000

40000

27593

28070

281 39

281 51

26712

27498

27977

28273

28274

1 995

1 996

1 997

1 998

1 999

26665

30000

20000

1 0000

0

tahun

Pria

Wanit a

Pada awal penelitian, tahun 1995, sampel penelitian berjumlah 53.377 dengan perincian 26.712 pria dan 26.665 wanita, kemudian pada akhir penelitian, tahun 1999, sampel penduduk berjumlah 56.425 dengan perincian 28.274 pria dan 28.151 wanita. 21

Dengan demikian dalam kurun 5 tahun sampel penelitian mengalami kenaikan sebesar 3.048 atau (5,7%). Kalau dilihat pertahun, peningkatan jumlah sampel tidak sama melainkan semakin kecil, yaitu 3,2% pada tahun 1995/1996, 1,7% pada tahun 1996/1997, 0,6% pada tahun 1997/1998 dan 0,02 pada tahun 1998/1999. Hal ini sejalan dengan tingkat pertumbuhaan penduduk yang semakin menurun. 3.1.2. Struktur Penduduk Purworejo Grafik 2 menunjukkan bahwa jumlah balita sampel di Kabupaten Purworejo mengalami penurunan. Hal ini berkait erat dengan menurunnya angka kelahiran dan merupakan keberhasilan program Keluarga Berencana. Sedangkan untuk wanita usia reproduksi (usia 15-49 tahun) mengalami kenaikan sebagai akibat dari tingginya angka kelahiran pada dua dasawarsa yang lalu. Demikian halnya dengan jumlah penduduk suia lanjut mengalami kenaikan yang berkait erat dengan meningkatnya angka harapan hidup. Grafik 2. Struktur Penduduk Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 30000

25000

20000

7870

8332

81 53

8748 91 40

1 5000

1 0000

1 1 241

1 2297

1 1 520

1 2409 1 1 741

5000 4490

4452

4259

3978

3480

1 995

1 996

1 997

1 998

1 999

0

Bal i ta

WUS

Lansi a

3.1.3. Mobilitas Penduduk Mobilitas penduduk di Purworejo menunjukkan bahwa secara umum rasio kejadian migrasi keluar lebih tinggi dibanding migrasi masuk. Mobilitas penduduk baik keluar maupun masuk cenderung mengalami penurunan terutama dalam kurun 4 tahun pertama dan mencapai titik terendah terjadi pada tahun 1998, dari 46,49 menjadi 28,87 per 1000 penduduk pertahun untuk migrasi masuk dan 79,53 menjadi 47,49 per-1000 penduduk pertahun. Dibanding dengan migrasi masuk, penurunan rasio migrasi keluar mengalami perubahan yang lebih drastis. Grafik 3 menunjukkan bahwa kecenderungan menurunnya mobilitas penduduk ini sangat terkait dengan kondisi krisis ekonomi yang terjadi pada tahun 1997 dan 1998. Pada tahun 1999 mobilitas penduduk meningkat lagi dengan adanya keadaan ekonomi yang mulai stabil.

22

Grafik 3. Migrasi Masuk dan Keluar (per 1000 Penduduk) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999

90 79.53

80 67.62

70

59.51

60 50

53.95 47.49

46.49 43.8 38.19

40

33.18 28.87

30 20 10 0 1995

1996 M asuk

1997

1998

1999

tahun

Keluar

3.1.4. Perkawinan a.

Kawin

Grafik 4 menunjukkan bahwa kejadian perkawinan di Purworejo periode 1995-1999 cenderung penurunan. Kejadian penurunan yang sangat tajam terkait erat dengan kondisi krisis moneter yang terjadi pada tahun 1997 dan 1998, yaitu dari 6 perkawinan per-1000 wanita menjadi 1 perkawinan per-1000 wanita pertahun. Sehubungan kondisi krisis, masyarakat menunda perkawinan karena untuk pelaksanaan pesta perkawinan dibutuhkan biaya yang tidak cukup sedikit. Kondisi ini mulai pulih lagi pada tahun 1999 yaitu dengan meningkatnya kejadian kawin menjadi 2 per-1000 perkawinan per-tahun.

23

Grafik 4. Perkawinan (per 1000 Wanita) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 8

6.73

7

6

5

4

3 2.33

2.33

2 1.4 1.04 1

0 1995

b.

1996

1997

1998

1999

Perceraian

Selaras dengan menurunnya kejadian kawin, pada masa puncak krisis ekonomi, yaitu tahun 1998, kejadian perceraian mengalami peningkatan yang cukup signifikan, yaitu dari 39 per-1000 wanita pertahun menjadi 72 per-1000 wanita pertahun atau meningkat hampair dua kali lipat. Hal ini mungkin sebagai akibat krisis moneter yang dampaknya sangat terasa pada kehidupan sosial sampai menggoyahkan ketenteraman dan kerukunan rumah tangga. Grafik 5. Perceraian (per 1000 Wanita) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 80 72.34 66.67

70 60 50

46.82

47.47 39.37

40 30 20 10 0 1995

1996

1997 t ahun

24

1998

1999

3.1.5. Angka Kelahiran a.

Angka kelahiran kasar (CBR)

Grafik 6 menunjukkan bahwa angka kelahiran kasar (CBR) dalam kurun waktu 1995-1999 mengalami penurunan dari 16 per-1000 penduduk per-tahun menjadi 10 per-1000 penduduk per-tahun. Namun angka tersebut mengalami sedikit kenaikan lagi pada tahun 1999, yang barangkali disebabkan oleh karena tingginya biaya untuk kontrasepsi. Grafik 6. Angka Kelahiran Kasar (CBR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999 18 16.34 15.42

16

14

13.07 11.62

12

10.86

10

8

6

4

2

0 1995

1996

1997

1998

1999

tahun

b.

Angka fertilitas (TFR)

Demikian juga halnya dengan angka fertilitas (TFR) ada kecenderungan menurun pada kurun 1995-1999, dari 2,509 per-1000 wanita per-tahun pada 1995 menjadi 1,796 1,95 per-1000 wanita per-tahun pada 1998, kemudian mengalami sedikit kanaikan pada tahun 1999 menjadi 1,952 per-1000 wanita per-tahun. Dilihat dari angka fertilits per kelompok umur (age-specific fertility rate) menunjukkan bahwa secara umum angka fertilitas tertinggi terdapat pada kelompok wanita usia 2529 tahun, sementara pada tahun 1995 dan 1996 angka fertilitas tertinggi terdapat pada kelompok umur 20-29 tahun.

25

Grafik 7. Angka Fertilitas Total (TFR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999

3.000 2.509 2.500

2.411 2.102 1.952

2.000

1.796

1.500

1.000

0.500

0.000 1995

1996

1997

1998

1999

tahun

3.1.6. Angka Kematian a.

Angka kematian kasar (CDR) Grafik 8. Angka Kematian Kasar (CDR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999

16

1 4 .9 9

14 12 10 8

9 .6 5

9 .5 8 7 .7

9 .4 5

9 .2 6 7 .6

7 .5

7 .5

6 4 2 0 1995

1996

1997 Pur w o r ejo

1998

1999

N asio nal

Hasil penelitian longitudinal di Purworejo menunjukkan bahwa angka kematian kasar relatif stabil pada periode 1995-1998. Pada tahuh 1999 mengalami kenaikan dari 9,45 menjadi 14,99 per-1000 penduduk per-tahun atau mengalami kenaikan satu setengah kali lipat, hal ini disebabkan karena jumlah observasi hanya 26

dilakukan setengah tahun. Angka kematian kasar (CDR) di Purworejo lebih tinggi dibandingkan dengan CDR tingkat nasional yaitu berbeda sekitar 2 poin. b.

Angka kematian bayi (IMR) Grafik 9. Angka Kematian Bayi (IMR) Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999

120

100

80

3 0 .5 5

4 3 .0 5

58

60

3 0 .4 9

40

4 3 .4 8 6 5 .1 7 5 5 .8 6

5 1 .0 9

20 2 8 .2 5 1 5 .8 7 0 1995

1996

1997

1998

1999

ta h u n

W a n ita Pr ia

Secara umum angka kematian bayi (IMR) di Purworejo cenderung mengalami penurunan. Pada tahun 1997 angka kematian bayi mengalami kenaikan yang cukup berarti, hal ini bisa jadi disebabkan karena adanya wabah morbili atau penyakit lainnya pada tahun tersebut. Meningkatnya angka kematian bayi ini lebih spesifik sebenarnya banyak terjadi pada kematian post-natal, hal ini terbukti bahwa angka kematian neo-natal pada tahun 1997 tidak mengalami kenaikan. Penurunan angka kematian bayi pada tahun 1998 cukup drastis hal ini disebabkan karena adanya pengaruh dari program JPS dan intervensi dari pemerintah. Angka kematian bayi pada tahun 1999 sebenarnya belum menggambarkan angka yang sebenarnya karena observasi belum sempurna satu tahun dan baru berjalan selama 6 bulan. Grafik 10. Angka Kematian Neonatal Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999

60

50

40

13.7

16.29 23.2

30

20 34.23

32.59 21.9

10

6.1 14.49 8.47

0

0 1995

1996

1997 t ahun

1998

1999 Wanita Pria

27

Grafik 11. Angka Kematian Postnatal Kabupaten Purworejo Tahun 1995-1999

70 60 50 34.8

40

14.26 29.35 24.39

30

28.99

20 32.59

10

29.2

21.62

19.77

15.87

0 1995

1996

1997

1998

tahun

1999 Wanita Pria

3.2.

Survailan Epidemiologi

Data survailan epidemiologi yang dikumpulkan secara cross-sectional dan siklis terdiri dari morbiditas anak dibawah lima tahun (balita), wanita hamil, persalinan dan status nutrisi gizi. Morbiditas balita mencakup penyakit infeksi, diare, dan kecelakaan. Faktor risiko yang potensial atau sebagai penyebab morbiditas juga diidentifikasi, antara lain faktor biologi, reproduksi, sosial ekonomi, dan lingkungan, khususnya lingkungan rumah dan komunitas. 3.2.1. Morbiditas balita Prevalensi dan kecenderungan morbiditas balita berdasar kunjungan sebanyak 22.174 kali pada balita menunjukkan distribusi pola penyakit pada periode Januari 1997-Juni 1997 adalah sebagai berikut pilek 14,5%, batuk 10%, panas 8,8%, ISPA 4,3%, diare 1,1%, campak 0,1% dan congek 0%. Tabel 3. Persentase Balita Sakit Per 6 bulan Siklus Survailan Longitudinal LPKGM Kabupaten Purworejo, Tahun 1997-1999 Jenis Sakit

Jan-Jun 97 n (%)

Jul-Des 97 n (%)

Diare Pilek Congek Batuk Panas ISPA Campak

96 (1,1) 1220 (14,5) 1 (,0) 844 (10,0) 744 (8,8) 360 (4,3) 10 (0,1)

105 (1,7) 1023 (16,6) 658 (10,7) 468 (7,6) 227 (3,7) 14 (0,2)

Jan-Jun 98 n (%) 21 (1,0) 208 (9,8) 177 (8,3) 146 (6,9) 76 (3,6) -

28

Jul-Des 98 n (%) 25 (1,0) 173 (7,3) 133 (5,6) 112 (4,7) 57 (2,4) 2 (0,1)

Jan-Jun 99 n (%) 23 (0,7) 204 (6,6) 1 (0) 156 (5,1) 174 (5,7) 87 (2,8) 1 (0)

Jika dilihat pola kecenderungan untuk ketujuh penyakit pada balita tersebut, baik infeksi maupun non infeksi, dari tahun ke tahun nampaknya terdapat pola yang menurun kecuali penyakit diare dan campak. Untuk diare dan campak terjadinya fluktuasi prevalensi untuk tiap siklus 6 bulannya kemungkinan sehubungan dengan musim. Yang menjadi pertanyaan menarik di sini adalah mengapa terjadi pola penurunan setelah periode JanuariJuni 1997 yang merupakan periode permulaan krisis di Indonesia. Mungkinkah pola ini menunjukkan adanya perbaikan situasi krisis atau ada fenomena lain seperti mulainya imlementasi program-program jaringan pengaman sosial terutama program pemberian makanan tambahan sehingga balita yang masuk kelompok rentan yang biasanya menderita infeksi ini menjadi tertolong? Analisis lebih tajam masih diperlukan sehingga dapat menjawab pola penurunan morbiditas tersebut. Grafik 12. Morbiditas Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 18 16 14

persen

12 10 8 6 4 2 0 Jan - Jun 97

Jul - Des 97

Jan - Jun 98

Jul - Des 98

Jan - Jun 99

periode DIA RE

P ILEK

B A TUK

P A NA S

ISP A

Lainnya

Linear (Lainnya)

Linear (P ILEK)

Linear (P A NA S)

Linear (ISP A )

Linear (DIA RE)

Grafik 13 menunjuk balita pernah sakit pada periode 1997-1999 terjadi penurunan yang berarti, berkisar 22% menjadi + 13%. Terjadi penurunan baik pada periode 1997 dan 1998 yang berkaitan baik oleh musim dan sosial ekonomi masyarakat.

29

Grafik 13. Kejadian Sakit dalam Dua Minggu Terakhir Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 25

20

15

10

5

0 Jan - Mar

Apr - Jun

Jul - Sept

Okt - Des

Jan - Mar

Apr - Jun

Jul - Sept

Okt - Des

Jan - Mar

Apr - Jun

1997

1997

1997

1997

1998

1998

1998

1998

1999

1999

periode Pernah sakit

Linear (Pernah sakit)

Grafik 14 menunjuk bahwa kecelakaan pada balita umur 12-23 bulan adalah cenderung meningkat pada periode 1997-1998, berkisar 0,8% sampai dengan 1,5%. Sedangkan prevalensi kecelakaan pada umur 36-47 bulan cenderung menurun, dari 1,4% menjadi 0,7%. Begitu pula kejadian kecelakaan balita umur 24-35 bulan cenderung menurun dari 1,3%% menjadi 1%. Keadaan ini menunjuk bahwa prevalensi kecelakaan cenderung menurun seiring dengan meningkatnya umur balita. Grafik 14. Kecelakaan Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 Jan - Mar 97 Apr - Jun 97 Jul - Sept 97 Okt - Des 97 Jan - Mar 98 Apr - Jun 98 Jul - Sept 98 Okt - Des 98 Jan - Mar 99 Apr - Jun 99 per iode

12-23

24-35

36-47

48- 59

Linear ( 12- 23)

Linear ( 24- 35 )

Linear ( 36- 47 )

Linear ( 48-59 )

30

3.2.2. Air Susu Ibu (ASI) Tabel 4 menunjukkan jumlah balita sampel survailan longitudinal di Purworejo adalah 4100 dan balita di bawah 1 tahun 1132, sedangkan di bawah 6 bulan adalah 479 bayi. Tabel 4. Data Jumlah Balita Dirinci Menurut Kelompok Umur Kabupaten Purworejo Tahun 1999 Jumlah Data Keseluruhan Jumlah Balita < 2 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jumlah Balita < 1 Tahun Jumlah Balita < 6 Bulan Jumlah Balita < 4 Bulan

4100 1414 708 706 653 284 195

Tabel 5 menunjuk bahwa bayi baru lahir yang disusui secara eksklusif adalah masih rendah, yaitu 33,8%. Kalau kita bandingkan dengan 5 tahun terakhir tidak ada kenaikan menyusui secara eksklusif untuk Kabupaten Purworejo. Keadaan ini akan sangat terkait dengan masih tetapnya morbiditas bayi yang relatif tinggi yang terkait dengan menyusui secara eksklusif, yaitu diare dan ISPA. Tabel 5. Indikator Praktek Menyusui Kabupaten Purworejo Tahun 1999 Jenis Indikator

N

Kejadian Asi Eksklusif Kejadian Asi Hampir Eksklusif Kejadian Asi Penuh Kejadian Mp-asi Kejadian Asi Lanjut 1 Tahun Kejadian Asi Lanjut 2 Tahun Kejadian Minum Dengan Botol < 6 Bulan Kejadian Minum Dengan Botol <12 Bulan

Kejadian 195 195 195 239 262 266 284 653

66 18 84 205 219 143 31 93

Persentas e 33.85 9.23 43.08 85.77 83.59 53.76 10.92 14.24

Tabel 6 menunjuk pemberian makanan padat pada bayi dibawah satu bulan rendah 19,6%, dan pada umur 3 bulan sudah mencapai hampir 74,5%. Angka ini menunjuk bahwa bayi yang diberi ASI secara eksklusif yaitu sampai umur 4 bulan adalah sangat rendah persentasenya. Keadaan ini sangat berpengaruh terjadinya resiko malnutrisi yang meningkat dan kejadian infeksi yang meningkat akibat status gizi bayi menurun.

31

Tabel 6. Pemberian Makanan Bayi Usia 0-3 Bulan Kabupaten Purworejo Tahun 1999 Umur Bulan 0

(N= 46)

1

(N= 65)

2

(N= 33)

3

(N= 51)

Hanya ASI

ASI + Cairan

27 (58.7%) 22 (33.8%) 8 (24.2%) 9 (17.6%)

6 (13.0%) 8 (12.3%) 2 (6.1%) 2 (3.9%)

ASI + Makanan Padat 9 (19.6%) 33 (50.8%) 17 (51.5%) 38 (74.5%)

Tak ASI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 6 (18.2%) 2 (3.9%)

Tabel 7 menunjuk pemberian makanan bayi di bawah usia 2 tahun, khususnya makanan padat persentasenya adalah tinggi pada anak di bawah 4 bulan yaitu 49,7%. Kondisi ini menyebabkan gangguan tumbuh kembang anak di atas 6 bulan relatif tinggi, sehingga suplementasi gizi dan protein pada usia di atas 6 bulan, sangat diperlukan terutama pada masa krisis saat ini. Tabel 7. Pemberian Makanan Bayi Usia < 2 Tahun Kabupaten Purworejo Tahun 1999 Umur Bulan < 4 (N= 195) 4 - 5 (N= 89) 6 - 9 (N= 239) 10-11 (N= 130) 12-15 (N= 262) 16-19 (N= 233) 20-23 (N= 266)

Hanya ASI

ASI + Cairan

66 (33.8%) 9 (10.1%) 8 (3.3%) 1 (0.8%) 4 (1.5%) 0 (0.0%) 1 (0.4%)

18 (9.2%) 6 (6.7%) 2 (0.8%) 3 (2.3%) 1 (0.4%) 2 (0.9%) 2 (0.8%)

ASI + Makanan Padat 97 (49.7%) 65 (73.0%) 205 (85.8%) 106 (81.5%) 213 (81.3%) 157 (67.4%) 140 (52.6%)

Tak ASI 8 (4.1%) 6 (6.7%) 26 (10.9%) 16 (12.3%) 36 (13.7%) 96 (41.2%) 184 (69.2%)

Grafik 15 menunjuk bahwa hampir 92-95% bayi disusui, baik disusui secara eksklusif maupun secara non eksklusif, yaitu mendapat makanan tambahan baik padat maupun cair. Sedangkan persentase balita yang masih disusui tersebut yang mempunyai kartu imunisasi adalah menetap, berkisar 40-42%. Walaupun balita telah diimunisasi (85% telah diimunisasi) akan tetapi yang mempunyai kartu imunisasi persentasenya rendah (+ 40%)

32

Grafik 15. Status Balita Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 100,0

90,0

80,0

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Jan - Mar

Apr - Jun

Jul - Sept

Okt - Des

Jan - Mar

Apr - Jun

Jul - Sept

Okt - Des

Jan - Mar

Apr - Jun

1997

1997

1997

1997

1998

1998

1998

1998

1999

1999

per iode

Disusui

Punya kar t u imunisasi

Linear ( Disusui)

Linear ( Punya kart u imunisasi)

Grafik 16 menunjuk prevalensi menyusui di Purworejo Periode 1997-1999 cenderung menetap yaitu berkisar95-97%, baik menyusui secara eksklusif maupun non eksklusif, yaitu dengan pemberian makanan tambahan, cair maupun padat pada bayi 0-5 bulan. Untuk bayi umur 6-11 bulan prevalensi disusui juga masih tinggi berkisar 92-93%. Sampai bayi umur 2 tahun prevalensi disusui masih berkisar 72-77% dan setelah dua tahun turun berkisar 20%. Keadaan ini menunjukkan bahwa status gizi bayi sampai umur 2 tahun mempunyai resiko yang rendah untuk mengalami under nutrition. Grafik 16. Balita Masih Disusui Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 100,0

90,0

80,0

70,0

60,0 50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Jan - Mar

Apr - Jun

Jul - Sept

Okt - Des

Jan - Mar

Apr - Jun

Jul - Sept

Okt - Des

Jan - Mar

Apr - Jun

1997

1997

1997

1997

1998

1998

1998

1998

1999

1999

periode

0-5

06-11

12-23

24-35

Linear (0-5 )

Linear (06-11)

Linear (12- 23)

Linear (24-35 )

33

3.2.3. Mortalitas perinatal dan keguguran Berdasar data longitudinal 1997-1999 menunjuk bahwa rate lahir hidup dan keguguran adalah bervariasi yang terkait dengan bulan-bulan tertentu yang kemungkinan sesuai dengan musim dimana pada musim kemarau terdapat tingkat sosial ekonomi yang rendah. Tabel 8. Kejadian Hasil Persalinan Kabupaten Purworejo,Tahun 1997-1999 JanAprJulOktJanAprJulOktJanAprMar 97 Jun 97 Sep 97 Des 97 Mar 98 Jun 98 Sep 98 Des 98 Mar 99 Jun 99

Periode Ada tanda kehidupan Keguguran Dengan tindakan

93,4 58,3 41,7

92,0 81,0 42,9

90,9 76,5 12,5

91,4 56,3 11,1

97,1 80,0 -

95,9 37,5 -

98,0 66,7 50,0

92,9 70,0 -

95,8 50,0 -

95,2 -

Persentase lahir hidup periode 1997-1999 berkisar 90,9-98%. Hampir sebagian besar wanita berkisar 37,5-81,0% pernah mengalamai keguguran. Sedangkan pertolongan persalinan abnormal juga sangat bervariasi, paling rendah pada bulan Oktober-Desember 1997 (11,1%) sedangkan tertinggi pada bulan Juli-September 1998 (50%). Grafik 18. Angka Kejadian Lahir Hidup dan Keguguran Pasangan Usia Subur Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999

120,0

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0 Jan-Mar 97

Apr-Jun 97

Jul-Sep 97

Okt -Des 97

Jan- Mar 98

Apr- Jun 98

Jul-Sep 98

Okt -Des 98

Jan-Mar 99

Apr -Jun 99

p er i o d e

Ada t anda-t anda kehidupan

Mengalami kegugur an

Linear ( Ada t anda-t anda kehidupan)

Linear (Mengalami kegugur an)

Grafik 18 menunjukkan kejadian lahir hidup periode 1997-1999 adalah menetap, berkisar + 95%. Sedangkan riwayat keguguran pada wanita periode 1997-1999 cenderung menurun, dari + 60% menjadi 35%, dengan fluktuasi yang kemungkinan terkait dengan musim dan status sosial ekonomi masyarakat.

34

3.2.4. Morbiditas wanita hamil dan persalinan Data survailan epidemiologi morbiditas wanita hamil dan persalinan dikumpulkan secara cross-sectional dan siklis. Faktor-faktor risiko yang potensial berpengaruh terjadinya morbiditas, perubahan prevalensi dan jenis morbiditas juga dikumpulkan.Data tersebut kemudian dianalisa secara kuantitatif. Frekuensi morbiditas ibu hamil dengan oedem adalah relatif rendah (4,5%-13,9%). Perdarahan ante partum, sebagai salah satu penyebab kematian maternal, adalah relatif rendah prosentasenya (1,1%-5,7%). Sedangkan eklampsia sebagai penyebab kedua kematian maternal adalah jarang terjadi (0,5%). Kecenderungan morbiditas selama 12 siklus nampaknya adalah menetap dan secara statistik tidak terdapat perbedaan prevalensi yang bermakna. Infeksi pada kehamilan prevalensinya bervariasi (4,5%-15,7%) dengan keluhan panas menggigil atau panas tinggi. Keluar cairan berbau dan kencing sakit merupakan tanda infeksi urogenital dan prevalensinya bervariasi (5,2%-12,3%), muntah merupakan keluhan tersering berkisar 17,5%-43,3%. Prevalensi morbiditas tersebut bervariasi untuk tingkat kecamatan dan terkait dengan kondisi geografi, status sosial ekonomi dan kualitas pelayanan kesehatan (Tabel 9). Tabel 9. Keluhan Selama Kehamilan, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 Periode Jenis Keluhan

Pendarahan Kejang Bengkak Panas tinggi Panas mggigil Sakit perut bawah Keluar cairan bau Kencing sakit Mata/kulit kuning Muntah

Jan- AprJul- OktJan- Apr- Jul - OktJan- AprMar97 Jun97 Sep97 Des98 Mar98 Jun98 Sep98 Des98 Mar99 Jun99 3,6 ,6 13,9 1,8 4,8 10,8 2,4 3,6 4,2 27,7

5,7 ,4 8,8 2,3 2,7 11,8 5,0 3,4 1,5 28,6

5,4 7,0 1,6 4,3 8,1 7,0 3,8 1,1 37,1

3,2 10,8 2,2 4,9 9,2 9,2 2,2 31,9

2,9 ,6 9,4 4,7 2,3 15,8 8,2 4,1 0,6 31,0

1,5 11,9 ,5 1,0 16,5 9,3 2,6 1,5 33,5

2,7 6,7 3,3 5,3 14,7 6,0 2,0 0,7 43,3

3,0 5,9 4,4 5,9 10,4 2,2 3,0 36,3

1,1 4,5 3,4 7,9 5,6 1,1 32,6

5,0 2,5 2,5 7,5 17,5

Grafik 19 menunjukkan keluhan mual dan muntah cenderung meningkat. Keadaan ini dapat disebabkan sikap perilaku ibu hamil dan faktor sosial ekonomi wanita yang terkait dengan nutrisi dan gizinya. Grafik 19 juga menunjuk pada periode 1997-1999 keluhan kehamilan adalah juga relatif menetap, tidak terjadi penurunan yang berarti. Keluhan tersering adalah mual dan muntah, rata-rata 30-35%. Kecenderungan ini sangat berpengaruh terhadap status gizi hamil, apabila tidak mendapat perawatan khusus. Keluhan sakit perut bagian bawah yang sangat erat kaitannya dengan infeksi vaginal, berkisar 15-13%, walaupun menurun akan tetapi kurang bermakna. Infeksi vaginal menaikkan resiko untuk tejadinya persalinan preterm. Keluhan keluar cairan bau, terkait dengan infeksi jalan lahir dan berkisar antara 4-6%. Prevalensi infeksi ini adalah hampir sama di rumah sakit. Infeksi saluran jalan lahir menaikkan resiko terjadinya keguguran atau persalinan sebelum waktunya (preterm). Sehingga intervensi pada infeksi perlu dikerjakan pada wanita hamil.

35

Grafik 19. Keluhan pada Kehamilan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 50,0

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

Jan-M ar 97

A pr-Jun 97

Jul-Sep 97

Okt-Des 97

Jan-M ar 98

A pr-Jun 98

Jul-Sep 98

Okt-Des 98

Jan-M ar 99

A pr-Jun 99

perio de panas menggigil

sakit pada perut bawah

keluar cairan bau

makan/minum muntah

Linear (panas menggigil)

Linear (sakit pada perut bawah)

Linear (keluar cairan bau)

Linear (makan/minum muntah)

Tabel 10 menunjuk bahwa periode 1997-1999 tempat tersering untuk periksa kehamilan adalah puskesmas dan cakupan tersebut meningkat tiap tahunnya dari 46% menjadi 57,1%. Sedangkan pemeriksaan tersering kedua adalah di bidan, namun cakupannya cenderung menurun olah karena adanya krisis ekonomi, dari 34,8% menjadi 26,1%. Tabel 10. Tempat Periksa Kehamilan Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 Tempat Periksa Rumah Sakit Puskesmas Klinik + RS Bersalin Dokter Bidan

Sebelum Krisis (%) 1,9 46,0 2,1 5,6 34,8

Saat Krisis (Sebelum JPS) (%) 2,0 49,9 0,9 3,1 30,7

Saat Krisis (Setelah JPS) (%) 2,4 57,1 1,0 2,7 26,1

Grafik 20 menunjuk presentase ibu yang dinyatakan oleh petugas kesehatan menderita sakit, sehingga sewaktu ditanyakan, ibu hamil tersebut menyatakan menderita penyakit tersebut. Penyakit ibu hamil tersering adalah anemia dengan keluhan dan gejala (anemia berat)(7%). Dari periode 1997 sampai 1999 prevalensi untuk anemia berat kehamilan adalah menurun, kurang lebih 3%. Sedangkan ibu hamil dengan malaria terjadi fluktuasi prevalensi malaria cenderung meningkat pada periode 1997adalah 1,8%; pada periode 1998 berkisar 2-2,5%; sedangkan pada periode 1999 berkisar 3%. Wanita hamil dan dinyatakan oleh petugas kesehatan mempunyai tekanan darah tinggi adalah menurun pada periode 1997, + 1,83%, dan pada periode 1998 berkisar 1,5-1%, sedangkan pada periode 1999 adalah 0,75%.

36

Grafik 20. Masalah Kesehatan Ibu Hamil Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 9

8

7

persen

6

5

4

3

2

1

0 Jul - Sep 97

Okt - Des 97

Jan - Mar 98

Apr - Jun 98

Jul - Sep 98

Okt - Des 98

Jan - Mar 99

periode Darah tinggi

Malaria

Anemia

Linear (Darah tinggi)

Linear (Malaria)

Linear (Anemia)

3.2.5. Morbiditas Ibu Bersalin Penyakit dan komplikasi pada saat persalinan adalah pemberian suntikan pemacu uterus yang cenderung naik (58,1%). Suntikan tersebut termasuk suntikan pemicu, prophilaksi terjadinya perdarahan kala III dan untuk mengatasi perdarahan kala III-IV. Sedangkan yang menderita panas tinggi adalah menurun (4,8%-1,1%), pendarahan (7,1%) dan lemas serta mata berkunang sebagai gejala gejala exhausted labor (partus lama, partus tak mampu) adalah juga menurun (25,3%-12,2%). Hal ini menunjukkan tidak ada kecenderungan penurunan penyakit atau komplikasi saat persalinan selama periode waktu 1997-1999. Hasil tersebut menunjuk masih perlunya peningkatan penanganan kehamilan dan persalinan yang bersih dan aman, dengan meningkatkan pendidikan pada masyarakat melalui pemasaran sosial dan peningkatan konseling pada waktu pemeriksaan kehamilan mengenai kehamilan dan persalinan sehat paripurna (Tabel 11). Tabel 11. Keluhan Ibu Setelah Melahirkan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 Periode Jenis Keluhan Suntikan pemacu Panas tinggi Kejang-kejang Pendarahan banyak Lelah, mata berkunang

Jan- AprJul- OktJan- Apr- Jul - OktJan- AprMar97 Jun97 Sep97 Des98 Mar98 Jun98 Sep98 Des98 Mar99 Jun99 44,0 4,8 0,6 18,1 25,3

46,2 5,3 1,5 23,3 29,0

42,9 7,7 1,1 17,6 31,9

45,9 3,3 15,5 23,8

37

44,4 1,8 7,7 23,8

48,5 1,0 14,9 22,2

46,7 2,0 0,7 11,2 24,5

44,8 1,5 6,7 21,2

58,1 1,1 6,5 16,7

47,6 7,1 12,2

Grafik 21. Keluhan Ibu Setelah Melahirkan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Jan-M ar 97

A pr -Jun 97

Jul -Sep 97

Ok t -Des 97

Jan-M ar 98

A pr -J un 98

Jul -Sep 98

Ok t -Des 98

Jan-M ar 99

A pr -J un 99

pe r i ode

P anas t i nggi

P endar ahan bany ak

Lemah, l el ah, mat a ber kunang

Sunt i kan P ac u

Li near (P anas t i nggi )

Li near (P endar ahan banyak)

Li near (Lemah, l el ah, mat a ber kunang)

Li near (Sunt i kan P acu)

Grafik 21 menunjuk tindakan suntikan untuk pencegahan atau pengobatan selama periode 1997-1999 adalah menetap, berkisar 45-50%. Disamping itu keluhan lemah setelah persalinan akibat partus lama, pendarahan cenderung menurun dari 25% menjadi 15%. Begitu juga prevalensi pendarahan dan infeksi cenderung menurun, masing-masing dari + 20% menjadi + 10% dan dari + 5% menjadi + 3%. Keadaan ini terkait dengan pelayanan kesehatan yang lebih baik, yaitu dari non nakes ke nakes.

3.3. Survailan Kesehatan Masyarakat Data yang dikumpulkan pada survailan kesehatan masyarakat mencakup program pelayanan kesehatan dan pembiayaan kesehatan, baik pada wanita hamil, persalinan dan balita. Di samping itu faktor-faktor atau determinan yang berpengaruh terhadap tingkat pelayanan kesehatan yang mencakup sosial ekonomi dan lingkungan didapat berdasarkan informasi yang diperoleh secara cross-sectional dan siklis. Data tersebut kemudian dianalisis dan dipresentasikan dalam bentuk nilai absolut dan persentase.

3.3.1. Tempat Pemeriksaan Kehamilan Terlihat pada periode Januari-Maret 1997 berturut-turut ibu hamil menyukai tempat pemeriksaan kehamilannya di tempat praktek bidan swasta (50%). Akan tetapi cenderung menurun pada tahun 1999 (30,9%) karena krisis ekonomi. Puskesmas atau Puskesmas Pembantu (25%) merupakan tempat tersering untuk pemeriksaan kehamilan dan pada saat krisis cenderung meningkat dari + 46%-50% menjadi 56%-59%. Polindes dan posyandu 38

merupakan kehamilan yang kurang diminati ibu hamil dalam periode 1997-1999 dan cenderung menetap berkisar 3%-9%. Perlu revitalisasi polindes dan posyandu supaya lebih efektif dan efisien untuk pemeriksaan kehamilan dan tempat bersalin (Tabel 12). Tabel 12. Tempat Pemeriksaan Kehamilan (ANC) di Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 Periode RS Pemerintah RS swasta Puskesmas/pustu Klinik swasta RS Bersalin Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Polindes Posyandu Di rumah Lainnya

JanAprJulOktJanAprJul OktJanAprMar 97 Jun 97 Sep 97 Des 98 Mar 98 Jun 98 Sep 98 Des 98 Mar 99 Jun 99 25 50 25 -

56,3 6,3 6,3 25 6,3 -

1,2 56,5 1,2 31,8 4,7 2,4 1,2 1,2

1,1 1,1 50,8 1,1 0,6 2,3 32,8 5,6 3,4 1,1

0,4 1,3 46,9 0,9 3,5 37,7 7,5 0,9 0,9

0,3 2,3 50,2 0,7 0,3 3,9 26,6 0,3 9,2 4,6 0,3 1,3

1,8 1,8 58,5 0,6 1,8 21,6 5,3 7 0,6 1,2

0,7 0,7 56,7 0,7 3,3 24 7,3 4,7 2

1,9 0,6 59,5 2,5 5,1 21,5 5,7 1,3 1,9

1,1 56,4 30,9 5,3 6,4 -

-

Pola tempat pemeriksaan kehamilan yang sesungguhnya terlihat mulai periode AprilJuni 1997 sampai dengan April-Juni 1999 dan tidak terdapat perubahan yang berarti pada urutan pola tempat pemeriksaan kehamilan. Urutan pola tempat pemeriksaan kehamilan tersebut adalah Puskesmas atau puskesmas pembantu, bidan swasta, posyandu, polindes dan dokter praktik swasta. Tabel 12 juga menunjukkan bahwa meskipun terdapat pola yang konstan urutan tempat pemeriksaan kehamilan dari satu periode ke periode berikutnya, akan tetapi masih terdapat variasi persentase antar periode. Variasi tersebut dapat dilihat untuk masing-masing tempat pemeriksaan kehamilan. Di Puskesmas atau puskesmas pembantu bervariasi mulai nilai persentase terendah 25% pada periode Januari-Maret 1997 dan nilai persentase tertinggi 60% pada periode Januari-Maret 1999. Di tempat bidan praktik swasta nilai persentase terendah 21,5% yaitu pada periode Januari-Maret 1999 dan nilai persentase tertinggi adalah 50% yaitu pada periode Januari-Maret 1997. Di Posyandu nilai persentase terendah adalah 2 (0.9%) yaitu pada periode Januari-Maret 1998 sedang nilai persentase tertinggi adalah 25% yaitu periode Januari-Maret 1997. Urutan ketiga persentase tempat pemeriksaan kehamilan ini berubah-berubah antara Posyandu, Polindes dan dokter praktik swasta.

3.3.2. Pemeriksan Kehamilan oleh Tenaga Kesehatan Terlihat pada tabel 13 bahwa hampir semua pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh tenaga kesehatan. Pola pemeriksaan kesehatan oleh tenaga kesehatan ini hampir konstan dari satu periode ke periode berikutnya. Bahkan terdapat indikasi bahwa hampir seratus persen pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh tenaga kesehatan, jika terdapat variasi antar periode waktu, maka variasi tersebut tidaklah berarti oleh karena hanya di bawah 2%.

39

Tabel 13. Pemeriksaan Kehamilan oleh Tenaga Kesehatan Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 Pemeriksa Nakes Nonnakes

JanAprJulOktJanAprJul OktJanApr- Total Mar 97 Jun 97 Sep 97 Des 98 Mar 98 Jun 98 Sep 98 Des 98 Mar 99 Jun 99 100

100

98,8

99,4

98,7

99,3

98,8

99,3

98,7

100

99,1

-

-

1,2

0,6

1,3

0,7

1,2

0,7

1,3

-

0,9

Nakes = Tenaga kesehatan

Non-nakes = Bukan tenaga kesehatan

3.3.3. Jenis Pemeriksaan Kehamilan Jenis pemeriksaan kehamilan yang telah diterima menurut pengakuan ibu pada waktu periksa kehamilan adalah pemeriksaan mengenai berat badan, tinggi badan, tekanan darah, tes darah, tes air seni, tinggi rahim, periksa denyut janin, periksa jalan lahir dan pernah tidaknya dirujuk. Beberapa pemeriksaan seperti tes darah dan periksa jalan lahir tidak selalu merupakan keharusan dilakukan setiap kali seorang ibu periksa kehamilan. Tabel 14 memperlihatkan pola jenis pemeriksaan kehamilan yang diterima oleh ibu pada pemeriksaan kehamilan. Terlihat bahwa sekitar 90-100 % ibu yang melakukan pemeriksaan kehamilan menerima pemeriksaan berat badan. Akan tetapi persentase ibu yang menerima pemeriksaan tinggi badan, tes darah dan tes air seni masih sangat rendah rata-rata di bawah 30%. Pemeriksaan kehamilan penting lainnya yang terkait dengan proses persalinan adalah tinggi rahim (hampir 68,9%) dan pemeriksaan jalan lahir (+ 17,2%). Hal tersebut perlu diintensifkan untuk prevensi persalinan abnormal baik partus lama atau partus macet. Tabel 14. Jenis Pemeriksaan Kehamilan yang Diterima oleh Ibu Sewaktu Periksa Hamil di Kabupaten Purworejo, Periode Tahun 1997-1999 Jenis Pemeriksaan

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Tes darah Tes air seni Tinggi rahim Periksa denyut janin Periksa jalan lahir Pernah dirujuk

Jan- AprJul- Okt- Jan- Apr- Jul - Okt- Jan- AprTotal Mar 97 Jun 97 Sep 97 Des 98 Mar 98 Jun 98 Sep 98 Des 98 Mar 99 Jun 99 100 12,5 87,5 25 25 100 87,5 25 -

93,8 50 93,8 37,5 37,5 43,8 87,5 -

91,8 27,1 92,9 12,9 9,4 69,4 83,5 17,6 1,2

94,4 16,4 95,5 10,7 7,3 69,5 91,5 19,8 0,6

94,3 16,2 95,2 8,8 9,2 75,9 87,3 11 1,3

92,8 19 94,8 13,4 9,5 67,2 87,9 16,4 1,6

92,4 20,5 97,7 16,4 10,5 77,8 87,7 21,6 1,2

89,3 24 92,7 25,3 16,7 68,7 85,3 21,3 0,7

89,9 19 90,5 23,4 17,1 64,6 79,7 19,6 1,9

88,3 12,8 94,7 14,9 9,6 48,9 73,4 13,8 -

92,2 19,3 94,4 15,5 11,4 68,9 85,8 17,2 1,1

3.3.4. Pelayanan Pertolongan Persalinan Pola distribusi tempat berakhirnya kehamilan umumnya terjadi di rumah ibu. Variasi ini berkisar dari 63,3% pada periode Januari-Maret 1997 sampai 71,4% pada periode AprilJuni 1999. Sedangkan urutan kedua tempat berakhirnya kehamilan adalah di rumah sakit pemerintah/swasta/klinik bersalin. Urutan ketiga berakhirnya kehamilan terjadi di puskesmas, puskesmas pembantu atau Polindes. Tempat bersalin di rumah bersalin dan 40

klinik swasta adalah rendah berkisar 3,6%-14,5% (Tabel 15) Tabel 15. Tempat Berakhirnya Kehamilan, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 Tempat persalinan

JanAprJulOktJanAprJulOktJanAprMar 97 Jun 97 Sep 97 Des 97 Mar 98 Jun 98 Sep 98 Des 98 Mar 99 Jun 99

RS pemerintah RS swasta Pusksmas/pustu Klinik swasta RS bersalin Polindes Rumah ibu Lainnya

9,0 7,2 4,2 1,8 1,8 -

3,8 8,4 0,8 1,1 7,3 0,4

2,1 6,4 0,5 6,4 4,8 -

3,8 7,0 1,1 4,3 7,0 1,1

6,9 1,7 0,6 3,5 11,0 -

6,2 8,7 1,0 2,6 7,7 1,0

4,6 4,6 0,7 5,9 7,8 -

6,4 1,4 2,1 4,3 4,3 -

3,2 3,2 1,1 2,1 8,5 -

4,8 7,1 7,1 2,4 -

63,3 12,7

67,0 11,1

69,5 10,2

71,0 4,8

67,1 9,2

66,7 6,2

64,1 12,4

70,2 11,3

63,8 18,1

71,4 7,1

Kenaikan persentase persalinan di rumah terkait dengan krisis ekonomi. Pertolongan persalinan di rumah sakit maupun di klinik sangat bervariasi dan keadaan ini disebabkan bahwa di tempat persalinan tersebut memang sebagai rujukan atas perlongan persalinan abnormal, sehingga terpengaruh oleh sosial ekonomi dan krisis ekonomi. Pada grafik 22 terlihat kecenderungan peningkatan persalinan di rumah sedangkan pertolongan di tempat bersalin, baik di rumah sakit, rumah bersalin maupun klinik bersalin adalah menetap dengan variasi. Grafik 22. Tempat Berakhirnya Kehamilan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999

80,0

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Jan-M ar 97

Apr-Jun 97

Jul-Sep 97

Okt-Des 97 Jan-M ar 98

Apr-Jun 98

Jul-Sep 98

Okt -Des 98 Jan-M ar 99

Apr-Jun 99

p er i o d e RS Pem/Swast a/Klinik

Puskesmas/ Pustu/Polindes

di rumah ibu

lainnya

Linear (RS Pem/Swasta/Klinik)

Linear (Puskesmas/Pustu/Polindes)

Linear (di rumah ibu)

Linear (lainnya)

Analisa kecenderungan menunjukkan bahwa dukun penolong persalinan tidak terlatih menurun cukup tajam dari 41.8% pada periode Januari-Maret 1997 menjadi hanya 4,8% pada siklus terakhir periode April-Jun 1999. Sebaliknya penolong utama persalinan oleh bidan menunjukkan peningkatan tajam sekitar 34,5%-45% dari bulan Oktober 1997 sampai Desember 1998. Terjadi kenaikan pada bulan Januar-Maret 1999 pertolongan persalinan oleh bidan menjadi 43,6%. Akan tetapi sampai Juni 1999 terjadi penurunan persalinan oleh bidan 41

menjadi 33,3%. Keadaan ini terkait dengan adanya JPS-BK dan krisis ekonomi. Sedangkan persentase pertolongan persalinan oleh dukun terlatih relatif tetap dari satu periode ke periode berikutnya. Jika dukun tidak terlatih dan dukun terlatih digabung menjadi satu maka nampak dengan jelas terdapat penurunan secara tajam penggunaan dukun sebagai penolong utama persalinan. Penurunan tersebut dapat dilihat sebesar 73.3% pada periode JanuariMaret 1997 menjadi hanya 31% pada periode April-Juni 1999 (Tabel 16). Tabel 16. Penolong Utama Persalinan, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 Jan- AprJul- OktJan- AprJul- OktJan- AprMar 97 Jun 97 Sep 97 Des 97 Mar 98 Jun 98 Sep 98 Des 98 Mar 99 Jun 99 Sendiri Suami Ibu/ibu mertua Keluarga yg lain Dukun tdk terlatih Dukun terlatih Perawat Dokter Bidan Lainnya

3,0 0,6 0,6 0,6 41,8

1,9 0,8 0,8 37,8

5,4 2,7 0,5 29,0

7,0 4,8 1,6 3,7 3,2

5,8 4,1 2,9 3,5

3,1 5,1 4,6 6,6 2,6

7,4 5,4 1,3 7,4 3,4

10,1 6,5 2,2 7,9 12,2

2,1 8,5 2,1 8,5 6,4

11,9 4,8 4,8 14,3 4,8

31,5 10,3 3,0 1,8 6,7

40,8 10,3 ,8 5,0 1,9

42,5 5,4 1,1 11,8 1,6

38,5 ,5 4,3 35,8 ,5

33,3 1,8 3,5 45,0 -

31,6 1,5 4,6 39,8 ,5

32,2 ,7 3,4 38,9 -

25,2 ,7 ,7 34,5 -

24,5 1,1 3,2 43,6 -

26,2 33,3 -

Grafik 23 menunjuk pertolongan persalinan oleh dukun selama periode 1997-1999 adalah menurun secara bermakna, dari berkisar 70% sampai 30%. Sedangkan pertolongan persalinan oleh nakes meningkat secara bermakna, dari berkisar 15% menjadi + 40%. Peningkatan pertolongan persalinan ini didasarkan pengetahuan dan peran masyarakat yang meningkat karena adanya program untuk kesehatan reproduksi, termasuk bidan desa dan JPS-BK. Diharapkan dengan adanya perubahan penolong persalinan ke nakes, morbiditas dan mortalitas ibu dan anak akan menurun secara bermakna. Grafik 23. Penolong Utama Persalinan di Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 90,0

80,0

70,0

60,0

persen

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0 Jan-Mar 97

Apr-Jun 97

Jul-Sep 97

Okt-Des 97

Jan-Mar 98

Apr-Jun 98

Jul-Sep 98

Okt-Des 98

Jan-Mar 99

Apr-Jun 99

periode

Sendiri/Keluarga

Dukun

Nakes

Linear (Sendiri/Keluarga)

42

Linear (Dukun)

Linear (Nakes)

3.4. Survailan Nutrisi dan Gizi Data survailan mengenai status nutrisi dan gizi dikumpulkan secara cross-sectional dan siklis, yang mencakup ibu dan balita. Status nutrisi dan gizi tersebut diukur dengan pemeriksaan anthropometri dan kadar haemoglobin. 3.4.1. Status Nutrisi Gizi Balita Untuk mengetahui status gizi anak balita di Purworejo dilakukan pengukuran LILA pada setiap siklus penelitian. Untuk menentukan status gizi balita dipakai penentuan yang sederhana yaitu ‘cut-of point’ 13,5 cm. Tabel 17 menunjukkan bahwa status gizi kurang berdasar pengukuran LILA balita (kurang dari 13,5 cm) secara umum berkisar antara 10,2% sampai 14,9% dan juga tabel tersebut menunjuk kenaikan prevensi gizi buruk antar siklus. Prosentase gizi kurang berdasar pengukuran LILA antara balita laki-laki lebih sedikit dibanding perempuan di setiap siklus yang berarti ukuran LILA perempuan kebanyakan lebih kecil dari laki-laki. Keadaan peningkatan prevensi gizi buruk balita sangat erat hubungannnya dengan sosial ekonomi dan khsususnya dengan adanya krisis ekonomi. Tabel 17.Persentase LILA balita <13,5cm per-siklus menurut jenis kelamin Kabupaten Purworejo Tahun 1999 Jenis Kelamin

Siklus 10

Siklus 11

Siklus 12

Siklus 13

n

%

n

%

n

%

n

%

Laki-laki Perempuan

205 273

10,9 14,3

143 244

7,8 13,1

162 260

10,6 16,8

148 196

12,9 16,9

Total

478

12,9

387

10,2

422

13,8

344

14,9

3.4.2. Status Nutrisi Gizi Wanitta 3.4.2.1. Body Mass Index (BMI) Hasil pengukuran antropometri yang dilakukan terhadap 1.963 ibu-ibu yang berpotensi untuk hamil (pra-hamil) di wilayah survailan LPKGM menunjukkan bahwa ratarata indeks masa tubuh (BMI) adalah 21,06 dengan standar deviasi 3,02 serta rentang indeks minimum 15,09 dan maksimum 37,02. Indeks masa tubuh tertinggi terdapat pada kelompok umur 35-39 tahun (21,36) dan terendah terdapat pada kelompok umur kurang dari 25 tahun (20,36).

43

Tabel 18. Rata-rata Indeks Masa Tubuh (BMI) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 Kelompok Umur

Rata-rata

Minimum

Maksimum

SD

Jumlah

15-24 25-29 30-34 35-39 40+

20,3 20,8 21,2 21,3 21,2

14,7 14,7 14,8 13,9 14,0

29,7 31,6 36,0 35,3 37,9

2,6 2,9 2,9 3,3 3,0

245 394 602 521 211

Total

21,0

13,9

37,9

3,0

1973

Grafik 24 menunjukkan kurve indeks masa tubuh (BMI) dengan Mean 21 dan standar deviasi + 3,05. Rata-rata indeks masa tubuh wanita di Purworejo menunjukkan ukuran yang ideal, namun rentang masih cukup lebar dimana terdapat indeks masa tubuhnya dibawah 15 dan ada juga yang diatas 30. Walaupun relatif sedikit, terdapat skew ke kiri yang menunjuk bahwa cenderung mean dan median body mass index ke arah lebih rendah. Grafik 24. Kurve Indeks Massa Tubuh (BMI) Wanita Pra-Hamil di Kabupaten Purworejo Tahun 1999

400 350 300 250 200 150 100 Std. Dev = 3,05

50

Mean = 21,0 N = 1981,00

0

,0 38 ,0 36 ,0 34 ,0 32 ,0 30 ,0 28 ,0 26 ,0 24 ,0 22 ,0 20 ,0 18 ,0 16 ,0 14

Body Mass Index

Hasil pengukuran antropometri menunjukkan bahwa rata-rata tinggi badan ibu-ibu di kabupaten Purworejo adalah 150,5 cm dengan rentang minimum 131,9Cm dan tertinggi 167,2Cm. Berat badan menunjukkan bahwa rata-rata 47,7Kg dengan kisaran berat antara 31Kg dan 87Kg.

44

Tabel 19. Rata-rata Tinggi Badan (TB) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 Kelompok Umur 15-24 25-29 30-34 35-39 40+ Total

Rata-rata 150,2 150,7 150,7 150,4 149,9 150,5

Minimum Maksimum 137,5 137,8 137,8 131,9 139,5 131,9

164,0 167,2 165,4 165,0 163,0 167,2

SD

Jumlah

5,1 5,1 5,2 5,3 5,0 5,2

243 393 601 519 207 1963

Tabel 20. Rata-rata Berat Badan (BB) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 Kelompok Umur

Rata-rata

Minimum

Maksimum

SD

Jumlah

15-24 25-29 30-34 35-39 40+

45,9 47,2 48,2 48,3 47,9

34,0 31,0 32,0 34,0 33,0

77,0 76,0 87,0 82,0 85,0

6,4 7,3 7,3 8,1 8,8

243 393 601 519 207

Total

47,7

31,0

87,0

7,6

1963

Berat badan rata-rata wanita pra hamil reproduksi sehat adalah relatif rendah, yaitu hampir kelompok umur kurang dari 50 kg. Khususnya pada umur 15-24 tahun masa partus, akan tetapi rata-rata berat badan 45,9 kg. Keadaan ini meningkatkan untuk terjadinya penyakit kehamilan, yaitu terkait dengan anemia kurang gizi dan persalinan abnormal dan janin prematur. 3.4.2.2. Pengukuran LILA Wanita Indikator status gizi juga dilihat dari data lingkar lengan atas (LILA) pada ibu-ibu prahamil di wilayah penelitian survailan. Dari data tersebut dapat dipakai sebagai informasi untuk mengukur status gizi ibu-ibu usia reproduktif di Kabupaten Purworejo. Tabel 21 menunjukkan bahwa rata-rata ukuran lingkar lengan bagian atas (LILA) adalah 25,2 cm dengan rentang minimum 18,1 cm dan maksimum 40,3 cm. Data tersebut mengindikasikan bahwa rata-rata status gizi ibu-ibu di Purworejo adalah baik, ukurannya di atas batas minimal 23,5cm. Dilihat dari kelompok umur, ukuran rata-rata LILA yang paling tinggi ada pada kelompok umur 40 ke atas, yang berarti ada korelasi antara besarnya ukuran LILA dengan umur ibu-ibu.

45

Pada kelompok wanita pra hamil umur < 25 tahun mempunyai status gizi rendah (43,1%), sedangkan pada umur 40 tahun keadaan status gizi rendah berkisar 23%. Di pedesaan persentase gizi rendah lebih tinggi dari daerah perkotaan 27% vs 23,5%. Tabel 21.Status Gizi Ibu Pra-hamil Berdasar Kriteria Cutof Point Lila Menurut Kelompok Umur, Tempat Tinggal dan Wilayah Geografis, Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 <23,5cm

Variabel bebas Kelompok Umur - <25 th - 25-29 th - 30-34 th - 35-39 th - 40 th+ Daerah tempat tinggal - Perkotaan - Pedesaan Wilayah Geografis - Dataran rendah - Dataran tinggi Total

23,5cm+

n

%

n

%

107 121 145 112 50

43,1 30,6 23,9 21,3 23,6

141 175 462 414 162

56,9 69,4 76,1 78,7 76,4

24 511

23,5 27,1

78 1376

76,5 72,9

355 180

24,1 34,9

1118 336

75,9 65,1

535

26,9

1454

73,1

Terlihat pada grafik 25 bahwa mean dan median LLA ibu hamil hampir sama, dan keadaan ini menunjuk distribusi LLA masih dalam distribusi normal. Periode 1997-1999 menunjukkan mean atau median LLA cenderung meningkat untuk ibu hamil, median berkisar 23,3 cm - 23,8 cm, sedangkan mean berkisar 23,7 cm - 24 cm. Lebih dari separuh ibu hamil mempunyai status gizi yang rendah dan cenderung meningkat selama periode 1997-1999. Grafik 25. Trend LLA Ibu Hamil Kabupaten Purworejo Tahun 1997-1999 25

24,5

24

23,5

23

22,5

22

21,5

21 Jan - Mar 97

Apr - Jun 97

Jul - Sep 97

Okt - Des 97

Jan - Mar 98

Apr - Jun 98

Jul - Sep 98

Okt - Des 98

Jan - Mar 99

periode

Mean

Median

Linear (Mean)

46

Linear (Median)

Apr-Jun 99

3.4.2.3. Pengukuran Haemoglobin Pengukuran Hb disini dimaksudkan untuk mengetahui status anemia ibu-ibu sebelum hamil melalui tes kadar Hb dalam darah. Tabel 22 menunjuk bahwa semakin tua umur ibu rata-rata kadar Hb menurun pada usia reproduksi sehat rata-rata kadar Hb adalah 11 gram persen dan kadar ini adalah dalam batas kritis untuk terjadinya anemia pada waktu hamil. Tabel 22.Rata-rata Kadar Haemoglobin (Hb) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 Kelompok Umur

Rata-rata

Minimum

Maksimum

SD

Jumlah

15-24 25-29 30-34 35-39 40+

11,1 11,1 11,0 10,9 10,2

6,1 6,0 6,1 6,0 6,3

18,7 22,2 20,9 18,1 18,3

2,3 2,4 2,3 2,1 2,0

242 390 595 511 208

Total

10,9

6,0

22,2

2,3

1946

Tabel 23 menunjuk bahwa 55,7% wanita usia reproduksi di Purworejo mengalami anemia atau kadar haemoglobin kurang dari 11 gram per liter. Dari tabel di atas dapat diketahui adanya korelasi kejadian anemia dengan umur ibu yaitu semakin bertambah umur semakin besar risiko mengalami anemia khususnya sebelum mengkonsumsi Fe. Keadaan ini menunjuk bahwa wanita selama hamil adalah dalam keadaan kritis untuk terjangkit anemia pada kehamilan. Tabel 23. Persentase Kadar Haemoglobin (Hb) Ibu Pra-Hamil Berdasar Kelompok Umur, Kabupaten Purworejo, Tahun 1999 Kelompok umur <= 24 25-29 30-34 35-39 40+ Total

< 11 g

>= 11 g

Total

n

%

n

%

n

%

116 218 324 277 148 1083

47,9 55,9 54,5 54,2 71,2 55,7

126 172 271 234 60 863

52,1 44,1 45,5 45,8 28,8 44,3

242 390 595 511 208 1946

100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Untuk menurunkan resiko terjangkitnya anemia pada kehamilan dan persalinan abnormal ibu anemia perlu ditingkatkan status gizi ibu selama hamil, perlu suplementasi zat besi pada waktu pra hamil.

47

Grafik 26. Kurve Indeks Massa Tubuh (BMI) Wanita Pra-Hamil di Kabupaten Purworejo Tahun 1999 500

400

300

200

100 Std. Dev = 2,29 Mean = 10,9 N = 1957,00

0 2,0

6,0 4,0

10,0 8,0

14,0 12,0

18,0 16,0

22,0 20,0

Kadar Hb (gr%)

Grafik 26 menunjuk bahwa mean kadar Hb wanita relatif rendah. Mean, median, dan mode kadar Hb wanita berkisar antara 10 dan 11 gram persen. Keadaan ini menunjuk bahwa lebih dari separuh wanita di Purworejo adalah anemia (< 11 gram%) dan meningkatnya resiko anemia pada kehamilan akan meningkatkan terjadinya persalinan abnormal apabila terjadi kehamilan.

48

IV.

KESIMPULAN

Kegiatan survailan longitudinal telah berjalan selama lima tahun dan mendapatkan hasil penelitian yang menggambarkan angka kejadian demografi, status morbiditas, status gizi dan pelayanan kesehatan di Purworejo. Dari paparan hasil analisis data survailan longitudinal dan data cross-sectional dapat disimpulkan hal-hal sebagai berikut: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Hasil survailan demografi menunjukkan bahwa rasio dependensi telah mengalami penurunan secara konstan dari 85 menjadi 74 selama lima tahun terakhir, sedangkan rasio jenis kelamin relatif stabil. Struktur umur sampel untuk balita mengalami penurunan sementara jumlah wanita reproduksi (15-49 tahun) dan usia lanjut (60 tahun ke atas) mengalami kenaikan. Mobilitas penduduk Purworejo cenderung rendah dan kemudian meningkat terutama pada saat krisis ekonomi. Kejadian kawin juga cenderung mengalami penurunan, sementara kejadian penceraian adalah meningkat pada masa krisis ekonomi. Angka kelahiran kasar (CBR) maupun angka fertilitas (TFR) keduanya mengalami penurunan pada periode 5 tahun terakhir. Sedangkan angka kematian kasar (CDR) relatif stabil pada angka + 9,5, sementara angka kematian bayi (IMR) cenderung menurun namun pada tahun 1997 IMR mengalami kenaikan cukup signifikan yang terjadi pada kematian post-natal. Morbiditas balita di Porworejo bahwa kejadian pilek merupakan jenis sakit yang paling tinggi prosentasenya (antara 6,6% - 14,5%) disusul dengan batuk (5,1% 10,7%). Secara umum kejadian balita sakit cenderung menurun pada periode 1995-1999. Kecelakaan balita pada umur 12-23 bulan cenderung meningkat sedangkan kecelakaan pada umur (24-47 bulan) cenderung menurun. Kejadian ASI eksklusif di Purworejo menunjuk angka 33,8%, ASI hampir eksklusif 9,2%, ASI penuh 43,1%, dan MP-ASI 85,8%. Kejadian ASI lanjut 1 tahun dan 2 tahun adalah 83,6% dan 53,7% secara berurutan. Kejadian minum dengan botol anak kurang dari 6 bulan menunjuk 10,9% sedangkan anak umur kurang dari 12 bulan adalah 14,2%. Keluhan ibu hamil yang paling banyak adalah muntah berkisar antara 17,5% - 43,3% kemudian disusul dengan sakit perut bagian bawah antara 7,9% - 16,5%. Sedangkan keluhan urutan ketiga adalah bengkak antara 4,5% - 13,9%. Penyakit dan komplikasi ibu bersalin adalah pemberian suntikan pemacu yang cenderung naik. Suntikan ini untuk induksi persalinan, pacuan persalinan, prophilaksi perdarahan kala III dan sebagai terapi perdarahan kala III-IV. Sedangkan panas tinggi, pendarahan banyak dan lelah atau mata berkunang cenderung menurun. Tempat periksa hamil yang paling banyak adalah tempat praktek bidan swasta, namun pada tahun 1999 cenderung mengalami penurunan karena krisis ekonomi dimana ibu hamil banyak yang beralih memeriksakan ke Puskemas atau Puskesmas pembantu. Sedangkan Posyandu dan Polindes merupakan alternatif setelah praktek bidan swasta. Jenis pemeriksaan yang paling banyak dilakukan adalah tekanan darah disusul penimbangan berat badan, kemudian pemeriksaan denyut janin dan pengukuran tinggi rahim. Sementara periksa jalan lahir, tes darah dan tes air seni proporsinya dibawah 20%. 49

8.

9.

10.

Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan tempat berakhirnya kehamilan yang paling banyak adalah persalinan di rumah (71,4%), sedangkan persalinan rumah sakit swasta dan klinik swasta proposinya hanya 7% dan rumah sakit pemerintah hanya 4,8%. Penolong utama dalam persalinan yang paling banyak dilakukan oleh bidan (33,3%), kemudian diikuti dukun (26,2%) dan persalinan yang ditolong oleh keluarga masih relatif tinggi yaitu 14%. Hasil pengukuran antropometri balita menunjukkan bahwa LILA kurang dari 13,5 cm berkisar antara 10,2% - 14,9% dan prevalensi gizi buruk antar siklus mengalami kenaikan terutama pada masa krisis moneter. Sedangkan hasil pengukuran antropometri wanita usia reproduksi menunjukkan bahwa rata-rata tinggi badan adalah 150,5 cm dan rata-rata berat badan adalah 47,7 kg. Dengan perhitungan body mass index (BMI) menunjukkan bahwa rata-rata index masa tubuh adalah 21,1 dengan SD + 3,0 yang berarti index masa tubuh wanita di Purworejo menunjukkan ukuran yang ideal. Hasil pengukuran kadar Hb darah menunjukkan bahwa rata-rata kadar haemoglobin wanita usia reproduksi relatif rendah yaitu 10,9%. Prosentase wanita usia reproduksi yang mengalami anemia (kadar Hb < 11 gr%) adalah 55,7%.

Demikian kesimpulan yang dapat disampaikan dari hasil analisis data survailan longitudinal Laboratorium Penelitian Kesehatan dan Gizi Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada selama periode 1995-1999.

50

DAFTAR PUSTAKA

Chen, L.C. Primary Health Care in Developing Countries: Overcoming Operational, Technical, and Social Barriers. Lancet ii: 1260-1265, 1986. Commission on Health Research for Development. Health Research: Essential Link to Equity in Development. Oxford University Press: New York, 1990. Garenne, M. and Cantrelle, P. Prospective studies of communities and their unique potential for studying the health transition: reflections from the ORSTOM experiences in Senegal. In: The Health Transition: Methods and Measures. pp. 251-258. Eds. J. Cleland and A.G. Hill. Australian National University: Canberra, 1991. Jamison, D.T. and Mosley W.H. Disease Control Priorities in Developing Countries: Health Policy Responses to Epidemiological Change. Am. J. Pub. Hlth. 1:15-22, 1991. Merchant, K.M., Martorell, R. and Haas, J.D. Nutritional adjustments in response to reproductive stresses within Guatemalan women. J. Trop. Pediatr. 37 Suppl. 1:11-4, 1992. Mosley, W.H. Population Laboratories for Community Health Research. In: Community Based Health Research: Two Presentations from the International Workshop Mexico, 1988 pp. 1-24. Working Papers, The Population Council, Regional Office for Latin America and the Caribbean, Apartado Postal 105-152 11560 Mexico, D.F., 1988. Philips, J.F., Khorshed Alam Mozumder, A.B.M., Leon, D. and Koenig, M. The Application of Microcomputer Data-base Technology to Longitudinal Studies of Health and Survival: Lessons from a Field Study in Bangladesh. In: Community Based Health Research: Two Presentation from the International Workshop Mexico, 1988. pp. 2554. Working Papers, The Population Council, Regional Office for Latin America and the Caribbean, Apartado Postal 105-152 11560 Mexico, D.F., 1988. Scrimshaw, N.S., Taylor, C.E. and Gordon, J.E. Weanling Diarrhea in Guatemala. In: Interaction of Nutrition and Infection pp. 240-254. Monograph Series No. 57, Wld. Htlh. Org., Geneva, 1968. Scrimshaw, N.S. Synergism of Nutrition and Infection : evaluation from field Studies in Guatemala, J. Amer.Med Assoc. 212:1685-1692, 1970. Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 1994 (SDKI 1994) - Hasil sementara dan implikasi kebijaksanaan-, Pusat Penelitian dan Pengembangan Kependudukan dan Keluarga Berencana, Jakarta, 1995.

51

Task Force on Health Research for Development. Essential National Health Research: A Strategy for Action in Health and Human Development., c/o UNDP, Palais des Nations, CH-1211 Geneve 10, Switzerland. WHO. Indicators for assessing breast-feeding practices. WHO/CDD/Ser/91.14, 1991. Syarif, R. 1990. Belajar mandiri bertolak dari masalah. Buletin Pendidikan I (2) : 38-45 Utarini, A. 1991. Proses penyusunan modul pada kurikulum belajar berdasarkan masalah dengan Kurikulum Inti Pendidikan Dokter sebagai acuan. Buletin Pendidikan I (4) : 98 - 108 Wexley, K.N., & Latham, G.P. 1991. Developing and Training Human Resources in Organizations. Harper Collins Publishers, NewYork

52

Lampiran

Dokumentasi Formulir

Hasil Analisis Data Survailan