Osteopathische Geneeskunde De thoracale wervelkolom en de ribben
Luc Peeters & Grégoire Lason
De thoracale wervelkolom en de ribben
Luc Peeters & Grégoire Lason Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400824
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding .................................................................................................................. 8 2. Biomechanica ........................................................................................................ 9 2.1. Thoracale wervelkolom .................................................................................. 9 2.1.1. Mobiliteit in het sagittale vlak ...................................................................... 9 2.1.1.1. Neutrale positie .................................................................................... 9 2.1.1.2. Flexie ................................................................................................. 10 2.1.1.3. Extensie ............................................................................................. 10 2.1.2. Mobiliteit in het frontale vlak ..................................................................... 11 2.1.2.1. Regio T1-5 ........................................................................................... 11 2.1.2.2. Regio T6-11 .......................................................................................... 12 2.1.3. Mobiliteit in het horizontale vlak ................................................................ 15 2.2. Ribben ............................................................................................................ 16 2.2.1. De costovertebrale beweging ................................................................... 16 2.2.2. De costotransversale beweging ............................................................... 17 2.2.3. De chondrosternale beweging .................................................................. 17 2.2.4. De ribbewegingen tijdens de ademhaling ................................................. 18 2.2.4.1. Bewegingen van de ribben 1 tot 5-6 .................................................. 19 2.2.4.2. Bewegingen van de ribben 7 tot 10 ................................................... 19 2.3. Thorax ............................................................................................................ 20 2.3.1. Extensie .................................................................................................... 20 2.3.2. Flexie ........................................................................................................ 21 2.3.3. Rotatie ...................................................................................................... 22 2.3.4. Beperkte sidebending ............................................................................... 23 2.3.5. Grote sidebending .................................................................................... 24 3. Letselmechanica .................................................................................................. 25 3.1. Thoracale wervelkolom ................................................................................ 27 3.1.1. Letsel in bilaterale extensie ...................................................................... 27 3.1.2. Letsel in bilaterale flexie ........................................................................... 28 3.1.3. Groepsletsel T1-5 in NRS R of L ................................................................... 29 3.1.4. Groepsletsel T1-5 in ERSR of L .................................................................... 30 3.1.5. Groepsletsel T1-5 in FRSR of L .................................................................... 31 3.1.6. Groepsletsel T6-11 in NSRRL of NSLRR ...................................................... 32 3.1.7. Monolytisch letsel in ERSR of ERSL.......................................................... 33 3.1.8. Monolytisch letsel in FRSR of FRSL .......................................................... 34 3.1.9. Shiftletsel .................................................................................................. 35 3.2. Ribben ............................................................................................................ 37 3.2.1. Letsel in inspir, in groep of monolytisch .................................................... 37 3.2.2. Letsel in expir, in groep of monolytisch .................................................... 39 4. Thoracale pijn ...................................................................................................... 41 3
4.1. Algemeen ....................................................................................................... 41 4.2. Spondylitis ankylosans ................................................................................ 48 4.3. Ziekte van Scheuermann .............................................................................. 49 4.4. Artrose ........................................................................................................... 50 4.5. Degeneratieve discusaandoeningen ........................................................... 51 4.6. Hernia van een thoracale discus ................................................................. 54 4.7. Artropathie van de facetgewrichten ............................................................ 54 4.8. Scoliose ......................................................................................................... 56 4.9. Fracturen ........................................................................................................ 57 4.10. Osteomyelitis ............................................................................................... 58 4.11. Herpes zoster of gordelroos ...................................................................... 59 5. Onderzoek ............................................................................................................ 61 5.1. Thoracale wervelkolom ................................................................................ 61 5.1.1. Observatie in stand ................................................................................... 61 5.1.2. Actieve testen ........................................................................................... 63 5.1.2.1. Actieve flexietest ................................................................................ 63 5.1.2.2. Actieve extensietest ........................................................................... 64 5.1.2.3. Actieve flexietest met het hoofd ......................................................... 65 5.1.2.4. Actieve extensietest met het hoofd .................................................... 65 5.1.2.5. Actieve sidebending test .................................................................... 66 5.1.2.6. Actieve sidebending test met de nek als hefboom ............................. 67 5.1.3. Passieve testen ........................................................................................ 68 5.1.3.1. Topografie van de processi spinosi en transversi .............................. 68 5.1.3.2. Oscillatietest ....................................................................................... 69 5.1.3.3. Oscillatietest met het hoofd ................................................................ 69 5.1.3.4. Oscillatietest met de patiënt in buiklig ................................................ 70 5.1.3.5. Flexietest ............................................................................................ 70 5.1.3.6. Flexietest van de bovenste thoracale wervels ................................... 71 5.1.3.7. Extensietest ....................................................................................... 71 5.1.3.8. Sidebendingtest ................................................................................. 72 5.1.3.9. Sidebendingtest voor de bovenste thoracale wervels ........................ 72 5.1.3.10. Rotatietest ........................................................................................ 73 5.2. Ribben ............................................................................................................ 73 5.2.1. Rotatietest ribben 6 tot 12 in zit ................................................................ 73 5.2.2. Rotatietest ribben 1 tot 5 in zit .................................................................. 74 5.2.3. Flexietest van de eerste rib ...................................................................... 74 5.2.4. Test van de eerste rib in rotatie ................................................................ 75 5.2.5. Test van de eerste rib via de ademhaling ................................................. 75 5.2.6. Test van de chondrosternale gewrichten in rotatie ................................... 76 5.2.7. Test van de chondrosternale gewrichten in ruglig .................................... 76 5.2.8. Test van de ribben via de ademhaling ...................................................... 77 5.2.9. Test van de ribben 11 en 12 ..................................................................... 78 5.2.10. Elasticiteitstest van de ribben ................................................................. 78 4
5.2.11. Testen van het sternum .......................................................................... 79 5.2.11.1. Het manubrium in het frontale vlak .................................................. 79 5.2.11.2. Het manubrium in het sagittale vlak ................................................. 79 5.2.11.3. Het manubrium in het horizontale vlak ............................................. 80 5.2.11.4. Het sternum in het frontale vlak ....................................................... 80 5.2.11.5. Het sternum in het horizontale vlak .................................................. 81 5.2.11.6. Het sternum in het sagittale vlak ...................................................... 81 5.2.11.7. Het sternum in craniocaudale richting .............................................. 82 6. Osteopathische technieken ................................................................................ 83 6.1. Thoracale wervelkolom ................................................................................ 83 6.1.1. Mobilisaties ............................................................................................... 83 6.1.1.1. Algemeen ........................................................................................... 83 6.1.1.2. Mobilisatie naar extensie – in zit ........................................................ 84 6.1.1.3. Mobilisatie naar extensie – in zit – met de knieën ............................. 85 6.1.1.4. Mobilisatie naar extensie – in buiklig ................................................. 85 6.1.1.5. Mobilisatie naar sidebending – in zit .................................................. 86 6.1.1.6. Mobilisatie naar sidebending – in zijlig ............................................... 86 6.1.1.7. Mobilisatie in rotatie – in zit ................................................................ 87 6.1.1.8. Mobilisatie in rotatie – in buiklig ......................................................... 87 6.1.2. “Osteopathic Manipulative Techniques” ................................................... 88 6.1.2.1. Algemeen ........................................................................................... 88 6.1.2.2. Handposities ...................................................................................... 90 6.1.2.3. Letsel in bilaterale extensie ................................................................ 91 6.1.2.4. Letsel in bilaterale flexie ..................................................................... 91 6.1.2.5. Letsel in bilaterale flexie – bovenste thoracale wervels ..................... 92 6.1.2.6. Letsel in ERSR – mid-thoracaal .......................................................... 92 6.1.2.7. Letsel in FRSL – laag thoracaal.......................................................... 93 6.1.2.8. Letsel in ERSR – laag thoracaal ......................................................... 93 6.1.2.9. Letsel C7 FRSR – rotatie dominant ..................................................... 94 6.1.2.10. Letsel C7 FRSR – sidebending dominant ......................................... 95 6.1.2.11. Letsel T1 ERSR – in zit ..................................................................... 96 6.1.2.12. Letsel in bilaterale flexie – in buiklig ................................................. 96 6.1.2.13. Letsel in bilaterale extensie – in buiklig ............................................ 97 6.1.2.14. Letsel in FRSR – in buiklig ................................................................ 97 6.1.2.15. Letsel in ERSR – in buiklig................................................................ 98 6.1.2.16. Letsel in NSLRR ................................................................................ 98 6.1.2.17. Manipulatie van de thoracolumbale overgang ................................. 99 6.1.2.18. Manipulatie van de thoracolumbale overgang – alternatieve handgreep ....................................................................................................... 99 6.1.3. “Muscle Energy Techniques - M.E.T.” .................................................... 100 6.1.3.1. Algemeen ......................................................................................... 100 6.1.3.2. Letsel in NSRRL ................................................................................ 101 6.1.3.3. Letsel in FRSL bovenste thoracale regio .......................................... 102 5
6.1.3.4. Letsel in FRSL mid en laag thoracaal ............................................... 102 6.1.3.5. Letsel in ERSL .................................................................................. 103 6.1.4. “Strain en Counterstrain Techniques – SCS” ......................................... 104 6.1.4.1. Algemeen ......................................................................................... 104 6.1.4.2. T1 posterior rechts en T2 posterior rechts ........................................ 104 6.1.4.3. T3-5 posterior rechts.......................................................................... 105 6.1.4.4. T6-12 posterior rechts ........................................................................ 105 6.1.4.5. T1 en T2 anterior rechts .................................................................... 106 6.1.4.6. T3-6 anterior rechts ............................................................................ 106 6.1.4.7. T7 en T8 anterior rechts .................................................................... 107 6.1.4.8. T9 anterior rechts.............................................................................. 107 6.1.4.9. T10-12 anterior rechts ......................................................................... 108 6.2. Ribben .......................................................................................................... 109 6.2.1. Mobilisaties ............................................................................................. 109 6.2.1.1. Algemene mobilisatie in buiklig ........................................................ 109 6.2.1.2. Algemene mobilisatie in rotatie ........................................................ 109 6.2.1.3. Extensie mobilisatie ......................................................................... 110 6.2.1.4. Mobilisatie rond de drie assen: craniocaudale as ............................ 110 6.2.1.5. Mobilisatie rond de drie assen: transversale as ............................... 111 6.2.1.6. Mobilisatie rond de drie assen: anteroposterieure as ...................... 111 6.2.1.7. Mobilisatie van de chondrosternale gewrichten ............................... 112 6.2.1.8. Mobilisatie van de chondrosternale gewrichten – met hefboom ...... 112 6.2.1.9. Recoil technieken en mobilisaties van het manubrium en sternum . 113 6.2.1.9.1. Manubrium rotatie in het frontale vlak ....................................... 113 6.2.1.9.2. Manubrium mobilisatie in het horizontale vlak ........................... 113 6.2.1.9.3. Manubrium mobilisatie in het sagittale vlak ............................... 114 6.2.1.9.4. Sternum mobilisatie in het frontale vlak ..................................... 114 6.2.1.9.5. Sternum mobilisatie in het horizontale vlak ............................... 115 6.2.1.9.6. Sternum mobilisatie in het sagittale vlak ................................... 115 6.2.1.9.7. Sternum mobilisatie in craniocaudale richting ........................... 116 6.2.1.9.8. Recoil techniek op de manubrium ............................................. 116 6.2.1.9.9. Recoil techniek on de chondrosternale gewrichten ................... 117 6.2.1.9.10. Recoil op de manubriosternale verbinding .............................. 117 6.2.2. “Osteopathic Manipulative Techniques – O.M.T.” .................................. 118 6.2.2.1. Handpositie ...................................................................................... 118 6.2.2.2. Letsel van een linker rib in inspir ...................................................... 118 6.2.2.3. Letsel van een rechter rib – in zit ..................................................... 119 6.2.2.4. Letsel van de eerste rib .................................................................... 119 6.2.2.5. Ribletsel in inspir – in buiklig ............................................................ 120 6.2.2.6. Letsel van de 11de of 12de rib ........................................................... 120 6.2.3. “Muscle Energy Techniques - M.E.T.” .................................................... 121 6.2.3.1. Letsel van de eerste rib in expir ....................................................... 121 6.2.3.2. Letsel van de tweede rib in expir ..................................................... 122 6.2.3.3. Letsel van de 3de tot 5de rib in expir .................................................. 122 6
6.2.3.4. Letsel van de 12de rib in expir .......................................................... 123 6.2.3.5. Letsel van de 7de tot 10de ribs in expir .............................................. 123 6.2.3.6. Letsel van de lagere ribben in expir ................................................. 124 6.2.3.7. Letsel van de eerste rib in inspir ...................................................... 124 6.2.3.8. Letsel van de eerste rib in inspir ...................................................... 125 6.2.3.9. Letsel van de tweede rib in inspir ..................................................... 125 6.2.3.10. Letsel van de 3de tot 6de ribben in inspir ......................................... 126 6.2.3.11. Letsel van de 3de tot 6de ribben in inspir ......................................... 127 6.2.3.12. Letsel van de 3de tot 6de ribben in inspir ......................................... 127 6.2.3.13. Letsel van de 11de en 12de ribben in inspir ..................................... 128 6.2.3.14. Letsel van de lagere ribben in inspir .............................................. 128 6.2.4. “Strain en Counterstrain Techniques – SCS” ......................................... 129 6.2.4.1. Eerste rib in expir ............................................................................. 129 6.2.4.2. Tweede rib in expir ........................................................................... 129 6.2.4.3. 3de tot 6de ribben in expir .................................................................. 130 6.2.4.4. Eerste rib in inspir ............................................................................ 130 6.2.4.5. 2de tot 6de ribben in inspir ................................................................. 131 7. Bibliografie ......................................................................................................... 132 8. Over de auteurs ................................................................................................. 135 9. Dankwoord ......................................................................................................... 136 10. Osteopathische terminologie ......................................................................... 137 10.1. De drie anatomische assen ...................................................................... 137 10.2. De drie anatomische vlakken ................................................................... 138 10.3. Spinale mechanica .................................................................................... 139 10.4. Afkortingen ................................................................................................ 141 10.5. Specifieke terminologie ............................................................................ 142 11. Alle video’s ....................................................................................................... 143
7
1. Inleiding Het belang van de thoracale wervelkolom en de ribben ligt op verschillende vlakken. Enerzijds is er de beschermende functie voor vitale organen zoals hart en longen en anderzijds voorziet de thoracale wervelkolom een afferente reflectie via het orthosympathische systeem van de meerderheid der organen. In deze laatste context zien osteopaten somatische disfuncties in de thoracale wervelkolom vaak verschijnen en moeten ze het belangrijke onderscheid kunnen maken tussen traumatische (primaire) letsels (bewegingsverliezen) en afferente uitingen van viscerale aandoeningen. Tegelijkertijd vervullen thoracale wervelkolom en ribben een rigide, beschermende functie en een dynamische mobiliteitsfunctie. De thoracale wervelkolom vormt ook een stabiele as om de bovenste ledematen harmonisch te laten bewegen. Letsels van de thoracale wervelkolom en ribben kunnen ook andere axiale en musculoskelettale structuren beïnvloeden op een mechanische manier. Een gefixeerde thoracale kyfose zal steeds resulteren in een verhoogde cervicale en lumbale lordose waardoor klachten in deze regio’s kunnen ontstaan. Dit e-book geeft niet enkel een overzicht weer van de belangrijkste anatomische en biomechanische kenmerken van de thoracale wervelkolom en ribben maar tevens een osteopathische kijk op de testen en technieken. Ook de pathologie, uitsluitingsdiagnostiek en osteopathische onderzoeks- en behandelstrategie wordt uit de doeken gedaan. Voor diegenen die niet met de typische osteopathische terminologie vertrouwd zijn, verwijzen we naar hoofdstuk 10 op het einde van dit e-book.
8
2. Biomechanica (Benzel 2001, Carlson 2003, Costilla et al 2003, Fryette 1942, 1988, Grant & Boileau 2004, Gray 1995, 2000, Kapandji 2001, Lee 1993, 1996, Lovett 1905, Netter 2003, Panjabi & White 2001, Sobotta 2001, Spence & Mason 1992, Sundaram & Feng 1975, Valencia 1988, White & Panjabi 1990, Weiselfish-Giammatteo & Giammatteo 2003)
2.1. Thoracale wervelkolom 2.1.1. Mobiliteit in het sagittale vlak De mobiliteit van de thoracale wervelkolom wordt beschreven onder normale “body load” en bij normale anatomische structuren.
2.1.1.1. Neutrale positie De neutrale positie is de positie van de wervelkolom bij een normaal persoon in gebalanceerde stand. Flexie- extensie bewegingen gebeuren in het sagittale vlak. De bewegingsas loopt door het wervellichaam en in transversale richting. De positie van de bewegingsas verschilt afhankelijk van het wervelniveau en dit is te wijten aan de aanwezige fysiologische kyfose.
Bewegingsas
Afbeelding 1 - De neutrale positie in het sagittale vlak
9
2.1.1.2. Flexie Tijdens de flexie glijden de thoracale wervels naar ventraal wat leidt tot divergentie in de facetgewrichten.
Divergentie
Afbeelding 2 - Flexie
2.1.1.3. Extensie Tijdens de extensie glijden de thoracale wervels naar dorsaal wat leidt tot convergentie in de facetgewrichten.
Convergentie
Afbeelding 3 - Extensie 10
2.1.2. Mobiliteit in het frontale vlak Sidebending of lateroflexie gebeurt in het frontale vlak. Dit meestal in combinatie met rotatie. De bewegingsas loopt door het wervellichaam in een anteroposterieure richting.
2.1.2.1. Regio T1-5 Sidebending gebeurt hier in combinatie met rotatie in dezelfde richting. Deze bewegingscombinatie ziet men zowel in neutraal, flexie als in extensie. Deze gecombineerde beweging kan optreden op één niveau (monolytisch) of in groep (meerdere wervels tegelijkertijd). De cervicale wervelkolom is de hefboom van deze beweging. Sidebending rechts en rechts rotatie
Divergent in flexie en neutraal Bewegingsas
Convergent in extensie en neutraal
Afbeelding 4 - Sidebending en homolaterale rotatie: RR SR
11
3. Letselmechanica Letsel betekent een functioneel verlies van mobiliteit. Dit bewegingsverlies kan veroorzaakt zijn door: • Mechanische traumata: een val of een stomp trauma op de thorax kan een wervel of rib mechanisch blokkeren t.o.v. de onderliggende wervel. De wervel of rib geraakt gefixeerd in een bepaalde positie en blijft geblokkeerd. In de osteopathie noemt men een dergelijk letsel een monolytische blokkade. De beschrijving van het letsel is hierbij de positie van de gefixeerde wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. Structuren die voor deze fixatie kunnen zorgen zijn uiteenlopend. Het kan om een gespasmeerde spier gaan die de wervel of rib in zijn letsel houdt of het kunnen één of meerdere geblokkeerde facetgewrichten zijn. In het geval dat de intervertebrale discus reeds beschadigd was, kan dit ook een beïnvloedende factor zijn in de fixatie. •
Hypertone spiergroepen: wanneer een segment hypertoon wordt ten gevolge van afferentie vanuit het gerelateerde dermatoom, viscerotoom, angiotoom, neurotoom of sclerotoom wordt de musculaire tonus in het myotoom verhoogd. Een verhoogde musculaire tonus kan progressief een wervel en/of rib fixeren in een bepaald letsel. Dit wordt binnen de osteopathie gezien als een groepsletsel aangezien minstens twee wervels of ribben betrokken zijn.
•
Trofische veranderingen van de omliggende weke delen zoals ligamenten, gewrichtskapsels en spieren. Bij scoliose bijvoorbeeld, kunnen deze rigide worden door trofische veranderingen (elasticiteitsverlies) waardoor er mobiliteitsverlies kan optreden op één of meerdere vertebrale niveaus. Dit letsel wordt binnen de osteopathie een groepsletsel genoemd. Het verschil tussen een groepsletsel veroorzaakt door enerzijds neurologische afferentie en anderzijds trofische veranderingen, is dat als er sprake is van neurologische afferentie er pijn zal optreden bij provocerende palpatie van de omliggende weke delen, zoals ligamenten, gewrichtskapsel en spieren. Bij trofische veranderingen zal er geen pijn optreden bij provocerende palpatie.
•
Pijn: als er pijn optreedt bij het bewegen naar een bepaalde kant, dan spreekt men over een antalgisch letsel. In dit geval kan de pijn veroorzaakt zijn door inflammatie van de omliggende weke delen of van een facetgewricht, costovertebraal of costotransversaal gewricht, discus, zenuw, infectie of fractuur. De patiënt zal hierbij een antalgische houding aannemen, weg van de irritatie.
25
•
Opmerking: het is van groot belang dat de osteopaat het type letsel correct inschat om zo de juiste handelingen uit te voeren met betrekking tot de aangedane structuur of om eventueel de patiënt door te sturen in geval van een contra-indicatie.
Letsels ter hoogte van de thoracale wervelkolom en ribben kunnen niet enkel lokale pijn veroorzaken maar kunnen ook op afstand structuren of organen beïnvloeden die gerelateerd zijn aan het segment (bijvoorbeeld het diafragma). Meer informatie kan men vinden in de e-books met viscerale en neurologische thema’s. Een verlies van mobiliteit betekent niet alleen een verlies van amplitudo maar betekent ook een verstoring van de normale lokale biomechanica. Met de normale biomechanica wordt bedoeld dat wanneer er bewogen wordt de weke delen rondom het gewricht in dezelfde mate onder stress (rek of compressie) komen te staan. De assen van beweging verkeren hierbij in hun normale positie zodat er weinig energie verloren gaat wanneer men beweegt. In het geval van mobiliteitsverlies waarbij delen van de omliggende weke delen verkort zijn, zullen de assen van beweging niet meer op hun normale positie liggen. Hierdoor zullen de weke delen onder stress komen te staan en dit op verschillende wijzen (overrek, compressie en/of slechte doorbloeding).
Normale as Normale biomechanica Normale mobiliteit Normaal verdeelde belasting van alle peri-articulaire structuren
Valse as, daar waar de peri-articulaire structuren verkort zijn Foute biomechanica Verkeerde mobiliteit Abnormaal verdeelde belasting van de periarticulaire structuren met chronische overrek aan de tegenovergestelde zijde van de valse as
Verkorte periarticulaire structuren
Slechte weefselcirculatie in alle structuren in de buurt van de valse as
Afbeelding 22 - Mobiliteitsverlies – valse as In dit voorbeeld blijft rotatie tussen de twee structuren mogelijk. Toch is dit een situatie die gecorrigeerd moet worden aangezien de normale biomechanica verstoord is.
26
De verkorte peri-articulaire structuren zullen een nieuwe, valse driedimensionale as van beweging veroorzaken. Waar binnen andere manuele geneeswijzen vooral amplitudo het belangrijkste aandachtspunt is, zal er binnen de osteopathie meer belang gehecht worden aan de kwaliteit van de beweging (juiste bewegingsassen) en niet zozeer aan het amplitudo. Letsels van de thoracale wervelkolom kunnen ook klachten met zich meebrengen die zich uiten op cervicaal of lumbaal niveau. Flexieletsels van de thoracale wervelkolom zullen de fysiologische krommingen van de cervicale en lumbale wervelkolom doen toenemen. Hierdoor kan de musculaire tonus lokaal ontregeld worden hetgeen tot klachten kan leiden. Extensieletsels van de thoracale wervelkolom zullen de fysiologische krommingen van de cervicale en lumbale wervelkolom doen afnemen waardoor er meer discuscompressie kan optreden op cervicale en lumbale niveaus.
3.1. Thoracale wervelkolom 3.1.1. Letsel in bilaterale extensie De wervel is gefixeerd in een extensiepositie en flexie is niet meer mogelijk. In het geval van een monolytische blokkade zal de wervel niet meer transleren.
Foramen intervertebrale is vernauwd
Dorsale deel van de discus in compressie
Beide facetgewrichten zijn gefixeerd in convergentie
Ventrale weke delen in overrek
Dorsale weke delen verkorten
Afbeelding 23 - Letsel in bilaterale extensie 27
4. Thoracale pijn 4.1. Algemeen Thoracale pijn, alhoewel minder vaak dan cervicale en lumbale pijn komt toch vaak voor. De oorzaak van thoracale pijn kan heel verschillend zijn. Daarom is het ook van groot belang om eerst de pijn uitlokkende structuur te vinden. Wordt de pijn veroorzaakt door een spier? En zo ja, welke spier? Wordt de pijn veroorzaakt door een ligament? En zo ja, welk ligament? Staat het ligament op overrek of is het verkort? Is de pijn te wijten aan een gewrichtsontsteking? En zo ja, welk gewricht? (gewrichtsinfectie, synovitis, osteochondritis?) Is de pijn te wijten aan een discusontsteking? En zo ja, op welk niveau? Is de pijn te wijten aan een ontstoken zenuw? En zo ja, welk zenuw en op welk niveau? Is er sprake van canalis spinalis stenose, fractuur of tumor t.h.v. van het canalis spinalis? Zijn er specifieke botaandoeningen of reumatische factoren die meespelen? Zijn er lokale infecties? Is er een viscerale afferentie naar de thoracale segmenten? Is er een posturale overbelasting aanwezig vanwege andere axiale letsels? De osteopaat start zijn onderzoek met een anamnese, dit is een vraagantwoordgesprek met de patiënt. Tijdens de anamnese probeert de osteopaat de locatie en de aard van de pijn te bepalen: • Zeurende pijn duidt vaak op een ligament of kapsel, vooral als deze optreedt in combinatie met ochtendstijfheid. Ook wanneer ze optreedt na langere immobilisatie (zit of stand). • Scherpe pijn die optreedt bij specifieke bewegingen komen meer in aanmerking voor spier gerelateerde pijn of inflammatie. Eventueel gaat het om een traumatisch geblokkeerde rib. 41
• • • • •
Scherpe pijn tijdens hoesten duidt vaak op inflammatie, vaak een discitis. Uitstralingspijn wordt vaak geassocieerd met het neurologische systeem, deze kan radiculair van aard zijn of pseudo-radiculair. Voosheid of spierzwakte duiden vaak op zenuw inflammatie, meestal in combinatie met compressie van de zenuwwortel. Zijn er viscerale symptomen in combinatie met de thoracale pijn? Nachtelijke pijn is vaak voorkomend bij cancerogene processen.
Het type patiënt (kind, volwassene, bejaarde, zwangere vrouw, premenopauzale vrouw) kan extra informatie leveren aan de osteopaat. Hoe de thoracale pijn tot stand is gekomen is ook van groot belang. Betreft het een trauma? Is de klacht acuut ontstaan of progressief opgekomen? Zijn er recent doorgemaakte infecties? Worden de symptomen erger voorgedaan dan ze werkelijk zijn? Is er een psychoemotionele component aan verbonden? (oppervlakkige klachten of niet-anatomisch gerelateerde klachten die dan bijvoorbeeld ook niet overeenstemmen met het klinisch onderzoek, bijvoorbeeld een inconsistente neurologische test, overdreven uiting van de pijn, enz.) “Referred pain” kan ook voorkomen in de thoracale regio: •
Van hart en coronaire bloedvaten.
Afbeelding 38 - “Referred pain” vanuit het hart en de coronaire bloedvaten
42
•
Van de longen.
•
Afbeelding 39 - “Referred pain” vanuit de longen Van de pleura. De sensorische innervatie van de pleura parietalis komt van de intercostale zenuwen en via de n. frenicus (C3-5). Aandoeningen zoals pleuritis bijvoorbeeld zullen affereren naar de thorax wand en daar klachten geven. Nn. intercostales
N. frenicus
Autonoom zenuwstelsel
Aandoeningen zoals pleuritis bijvoorbeeld zullen affereren naar de nek en schouder en daar klachten geven.
Afbeelding 40 - Pijn afkomstig van de pleura 43
5. Onderzoek (Kuchera & Kuchera 1996, Kuchera 2001, Peeters & Lason 2005, Ward 2003, Wadell et al 1982)
5.1. Thoracale wervelkolom 5.1.1. Observatie in stand De osteopaat observeert de thoracale wervelkolom op normale bogen. Normale bogen:
Minder flexie T1-5
Meer flexie T6-10
Minder flexie T11-12
Afbeelding 58 - Normale bogen
61
Mogelijke extensieletsel
Mogelijke flexieletsel
Afbeelding 59 - Mogelijke extensie- of flexieletsel Letselindicaties: •
•
•
Indien de normale curve niet aanwezig is, kan een letsels hiervoor verantwoordelijk zijn, vooral als dit samengaat met lokale weefselveranderingen zoals bindweefselzwelling, trofische veranderingen van de huid en periostale gevoeligheid. Indien in één vertebraal segment weefselveranderingen, periostale sensibiliteit en mobiliteitsverlies optreden spreekt men in de osteopathie over een somatische disfunctie. De karakteristieken van een somatische disfunctie zijn: o Weefselverandering die meestal optreedt als een intracellulaire zwelling van het bindweefsel. In het geval van een somatische disfunctie die al lange tijd (jaren) bestaat zal deze zwelling omgezet worden in trofiek veranderingen van de huid. De textuur en kleur veranderen. o Periostale palpatiepijn die enkel optreedt als ze gepalpeerd wordt ter hoogte van de processus spinosus. De intensiteit van deze periostale pijn kan erg verschillen en is geen maat voor de ernst van de aandoening. o Mobiliteitsverlies van de betrokken wervels en/of ribben. o Asymmetrie is aanwezig maar niet steeds op te merken.
62
o De identificatie van een somatische disfunctie betekent niet dat de betrokken wervel of rib onmiddellijk gemanipuleerd moet worden. Het indiceert enkel dat er in het betreffende segment iets fout loopt. Verder onderzoek van het segment is noodzakelijk om de oorzaak en ernst van de disfunctie te kunnen beoordelen.
5.1.2. Actieve testen 5.1.2.1. Actieve flexietest De patiënt buigt naar voor, beginnend bij het hoofd. De osteopaat observeert de kwaliteit van de beweging in de thoracale wervelkolom: • Gebeurt dit harmonisch? • Treedt er een algemene deviatie op naar links of naar rechts? • Treedt er een korte knik op naar links of naar rechts? • Voldoet het amplitudo (in relatie met de leeftijd van de patiënt)?
Video 1 - Actieve flexietest Indien de osteopaat een knik observeert in de thoracale wervelkolom dan gaat het om een hypermobiliteit naar flexie. Noteer dat als dezelfde knik in rechtopstaande houding geobserveerd wordt dit een teken van osteochondrosis of Scheuermann kan zijn. Indien de osteopaat een vlak gebied observeert in de thoracale wervelkolom is dit een indicatie voor een extensieletsel. Indien de osteopaat een deviatie naar rechts observeert indiceert dit een rechter facetgewricht gefixeerd in convergentie of verkorte weke delen dorsaal rechts.
63
5.1.2.2. Actieve extensietest De patiënt buigt naar achter. De osteopaat observeert de kwaliteit van de beweging in de thoracale wervelkolom: • Gebeurt dit harmonisch? • Treedt er een algemene deviatie op naar links of naar rechts? • Treedt er een korte knik op naar links of naar rechts? • Voldoet het amplitudo (in relatie met de leeftijd van de patiënt)?
Video 2 - Actieve extensietest Indien de osteopaat een knik observeert in de thoracale wervelkolom dan gaat het om een hypermobiliteit naar extensie. Indien de osteopaat een flexiegebied observeert in de thoracale wervelkolom is dit een indicatie voor een flexieletsel. Indien de osteopaat een deviatie naar rechts observeert indiceert dit een linker facetgewricht gefixeerd in divergentie of verkorte weke delen ventraal rechts.
64
6. Osteopathische technieken (Paris 1997, Peeters & Lason 2005)
6.1. Thoracale wervelkolom 6.1.1. Mobilisaties 6.1.1.1. Algemeen Doelstellingen van mobilisaties: •
•
•
•
•
Correctie van de valse as van beweging door verkorte kapsels en ligamenten te rekken. Dit wordt met voldoende specificiteit en focus gedaan zodat ook gewrichten die hypermobiel zijn in andere richtingen deze behandeling kunnen verdragen. Op die manier kan de biomechanische kwaliteit verzekerd worden en kunnen de structuren die op overrek staan rust krijgen en genezen. Door ritmische mobilisaties en het gebruik van lange hefbomen zal er drainage optreden van de weke delen rondom het gewricht. Rondom een valse as van beweging zal er anders congestie blijven optreden. De mobilisatie wordt pijnvrij en ritmisch uitgevoerd. Het doel hierbij is om de orthosympathische innervatie van de omliggende structuren te harmoniseren in geval van hyperactiviteit. Pijn zal de orthosympathische activiteit stimuleren. Aan de hand van zachte ritmische compressie/tractie bewegingen zal er synoviale vloeistof geproduceerd worden hetgeen voordelig is bij de behandeling van artrotische aandoeningen. Dit is ook de reden waarom mobilisaties vaak gecontra-indiceerd zijn in het geval van artritis bovenop artrose. De bewegingsuitslag vergroten in een gewricht is niet de primaire doelstelling, deze kan soms zelfs een relatieve contra-indicatie zijn als deze instabiliteit veroorzaakt in een artrotisch gewricht.
De mobilisatie moet pijnvrij gebeuren anders wordt de orthosympathische activiteit nog extra geprikkeld hetgeen niet de bedoeling is van de behandeling. De mobilisatie gebeurt best op de bewegingsgrens waarbij een zekere spanning (lichte rek) aangehouden wordt om zo de te behandelen structuren optimaal te mobiliseren. De mobilisatie is ritmisch met eventueel circumductie. Als het primaire doel het produceren is van extra synoviale vloeistof binnenin een gewricht, dan wordt de “push/pull” (compressie/tractie) techniek aangeraden. De mobilisatie wordt altijd uitgevoerd in de richting van de valse as van beweging en volgens de artrokinematica van het gewricht. Hypermobiele richtingen worden best vermeden. 83
Contra-indicaties • • • • •
Inflammatie of infectie. Intra-articulaire zwelling (mobilisatie zal de zwelling doen toenemen). Pijnlijk eindgevoel. In de richting van een structureel aangetast gewrichtskapsel (bv. scheur). Na een recent opgelopen trauma.
6.1.1.2. Mobilisatie naar extensie – in zit De patiënt is in zit, beide armen zijn gekruist voor de thorax van de osteopaat en worden als hefboom gebruikt. Terwijl de osteopaat elk segment in extensie brengt voegt hij een ventrale translatie toe.
Video 33 - Mobilisatie naar extensie – in zit
84
6.1.1.3. Mobilisatie naar extensie – in zit – met de knieën De patiënt is in zit, beide handen in de nek. Terwijl de osteopaat elk segment in extensie brengt voegt hij een ventrale translatie toe.
Video 34 - Mobilisatie naar extensie – in zit – met de knieën
6.1.1.4. Mobilisatie naar extensie – in buiklig De patiënt is in buiklig, beide armen opwaarts om als hefboom te worden gebruikt. Terwijl de osteopaat elk segment in extensie brengt voegt hij een ventrale translatie toe.
Video 35 - Mobilisatie naar extensie – in buiklig
85
8. Over de auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij De International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals de American Academy of Osteopathy (AAO), de International Osteopathic Alliance (IOA), de World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskelettale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
135
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
146
