Osteopathische geneeskunde De uterus en de ovaria
Grégoire Lason & Luc Peeters
De uterus en de ovaria
Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789491434013
The International Academy of Osteopathy – I.A.O. 2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding .................................................................................................................. 8 2. Anatomie ................................................................................................................ 9 2.1. Ligging ............................................................................................................. 9 2.1.1. De uterus .................................................................................................... 9 2.1.1.1. Normale positie .................................................................................... 9 2.1.1.2. Pathologische ligging van de uterus .................................................. 10 2.1.1.3. Anteversie van de uterus ................................................................... 12 2.1.1.4. Retropositie van de uterus ................................................................. 12 2.1.1.5. Retroversie van de uterus .................................................................. 13 2.1.1.6. Retroflexie van de uterus ................................................................... 13 2.1.2. De ovaria .................................................................................................. 14 2.2. Vorm en grootte ............................................................................................ 15 2.2.1. De uterus .................................................................................................. 15 2.2.2. De ovaria .................................................................................................. 16 2.2.3. Tuba uterina ............................................................................................. 17 2.3. Anatomische fixaties .................................................................................... 18 2.3.1. Lamina sacro-recto-utero-vesico-pubicalis ............................................... 18 2.3.2. Ligamentum uterosacrale ......................................................................... 18 2.3.3. Ligamentum teres uteri ............................................................................. 19 2.3.4. Ligamentum ovarii proprium ..................................................................... 19 2.3.5. Ligamentum suspensorium ovarii ............................................................. 20 2.3.6. Ligamentum latum .................................................................................... 20 2.4. Doorbloeding ................................................................................................. 22 2.4.1. Arterieel .................................................................................................... 22 2.4.2. Veneus ..................................................................................................... 23 2.5. Innervatie ....................................................................................................... 23 2.5.1. Segmentale innervatie .............................................................................. 23 2.5.2. Pijn ............................................................................................................ 23 3. Functie .................................................................................................................. 25 3.1. Algemeen ....................................................................................................... 25 3.2. Menstruele cyclus ......................................................................................... 25 3.3. Hormonale werking ....................................................................................... 30 3.4. Tonus regeling uterus .................................................................................. 32 3.5. Zwangerschap ............................................................................................... 33 3.5.1. Verschillende stadia in de zwangerschap ................................................ 33 3.6. Functie van de ovaria ................................................................................... 34 4. Mobiliteit ............................................................................................................... 35 4.1. De uterus ........................................................................................................ 35 4.2. De ovaria en de tuba uterina ........................................................................ 35 3
5. Anamnese en fysische diagnostiek ................................................................... 36 5.1. Pathologie ...................................................................................................... 36 5.1.1. Ectopische zwangerschap ........................................................................ 36 5.1.2. Endometriosis ........................................................................................... 36 5.1.3. Myomen .................................................................................................... 38 5.1.4. Congenitale anomalieën ........................................................................... 40 5.1.5. Endometriale poliep .................................................................................. 40 5.1.6. Benigne cervix poliep ............................................................................... 41 5.1.7. Ovariële cyste ........................................................................................... 41 5.1.8. Ovariële torsie .......................................................................................... 42 5.1.9. Inflammaties ............................................................................................. 42 5.1.10. Adenomyosis .......................................................................................... 43 5.1.11. Chronische cervicitis ............................................................................... 43 5.1.12. Kanker .................................................................................................... 43 5.1.12.1. Cervix carcinoom ............................................................................. 43 5.1.12.2. Endometrium adenocarcinoom ........................................................ 44 5.2. Symptomen .................................................................................................... 44 5.2.1. Anovulatie ................................................................................................. 44 5.2.2. Ovulaire functionele bloeding ................................................................... 45 5.2.3. Disfunctionele uterine bloeding ................................................................ 45 5.2.4. Trofiek in het vrouwelijk geslachtsstelsel .................................................. 46 5.2.5. Zwangerschap .......................................................................................... 46 5.2.6. Amenorrhee .............................................................................................. 50 5.2.7. Primaire dysmenhorree ............................................................................ 52 5.2.8. Secundaire dysmenhorree ....................................................................... 53 5.2.9. Polycystisch ovarieel syndroom ............................................................... 53 5.2.10. Perimenopauzale periode syndroom ...................................................... 54 5.2.11. Infertiliteit ................................................................................................ 56 5.2.12. Bekkenpijn .............................................................................................. 57 5.2.13. Vena ovarica syndroom .......................................................................... 58 5.2.14.“Nutcracker” syndroom ............................................................................ 59 5.2.15. Allen Masters syndroom ......................................................................... 59 5.2.16. Anticonceptie .......................................................................................... 61 5.2.16.1. Anticonceptiepil ................................................................................ 61 5.3. Osteopathische letsels ................................................................................. 62 5.3.1. Verkleving uterus-colon ............................................................................ 62 5.3.2. Verkleving uterus-rectum .......................................................................... 63 5.3.3. Aspecifieke verklevingen .......................................................................... 64 5.3.4. Retractie van het lig. teres uteri ................................................................ 66 5.3.5. Congestie van het bekken ........................................................................ 67 6. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 70 6.1. Algemene testen ........................................................................................... 70 6.1.1. Observatie in lig en reboundtest van de uterus ........................................ 70 4
6.1.2. Algemene testen van het viscerale bekken .............................................. 72 6.1.2.1. Test 1 ................................................................................................. 72 6.1.2.2. Test 2 ................................................................................................. 72 6.1.2.3. Test 3 ................................................................................................. 72 6.1.2.4. Test 4 ................................................................................................. 72 6.1.2.5. Testcriteria ......................................................................................... 72 6.1.2.6. Mogelijke bevindingen ....................................................................... 72 6.2. Specifieke testen ........................................................................................... 74 6.2.1. Externe palpatie van de ovaria ................................................................. 74 6.2.2. Externe palpatie van de uterus ................................................................. 75 6.2.3. Palpatie, provocatie en test lig. teres uteri in ruglig .................................. 75 6.2.4. Palpatie, provocatie en test lig. teres uteri in zijlig .................................... 76 6.2.5. Test van het lig. latum .............................................................................. 77 6.2.6. Indirecte test van de lig. uterosacrale ....................................................... 78 6.2.7. Test bij uterusptose in zit .......................................................................... 78 6.2.8. Provocatietest bij ptose in zit .................................................................... 79 6.2.9. Provocatietest bij ptose in ruglig ............................................................... 79 6.2.10. Test op verkleving met de blaas ............................................................. 80 6.2.11. Test op verkleving met het rectum ......................................................... 80 6.2.12. Test op verkleving met het colon sigmoideum ....................................... 81 6.2.13. Test op verkleving met het intestinum tenue .......................................... 81 6.2.14. Test op verkleving rechter ovarium met het caecum .............................. 82 6.2.15. Test van het kleine bekken op congestie – anterior ............................... 82 6.2.16. Test van het kleine bekken op congestie – posterior ............................. 83 6.2.17. Externe provocatie van de ruimte van Douglas ...................................... 83 6.3. Interne testen ................................................................................................. 84 6.3.1. Palpatie van de cervix .............................................................................. 84 6.3.2. Palpatie van de vaginale wanden ............................................................. 84 6.3.3. Provocatietest van de ruimte van Douglas ............................................... 85 6.3.4. Provocatietest van de excavatio vesico uterina ........................................ 86 6.3.5. Provocatie en palpatie van de ovaria ....................................................... 87 6.3.6. Mobiliteitstest van de uterus naar ventraal ............................................... 88 6.3.7. Stertest van de overgang cervix/corpus uteri ........................................... 89 6.3.8. Mobiliteitstest van de uterus naar mediaal ............................................... 90 7. Osteopathische technieken ................................................................................ 91 7.1. Algemene technieken ................................................................................... 91 7.1.1. Viscerale decongestie van het kleine bekken ........................................... 91 7.1.2. Musculaire decongestie van het kleine bekken ........................................ 92 7.2. Specifieke externe technieken ..................................................................... 93 7.2.1. Rek van het lig. teres uteri ........................................................................ 93 7.2.2. Indirecte rek van het ligamentum latum .................................................... 94 7.2.3. Indirecte rek van het ligamentum latum .................................................... 94 7.2.4. Drainage van het lig. latum in zijlig ........................................................... 95 5
7.2.5. Fricties in de richting van het lig. uterosacrale in zijlig .............................. 95 7.2.6. Rek van de verkleving uterus - blaas ....................................................... 96 7.2.7. Recoil techniek tussen uterus en rectum .................................................. 96 7.2.8. Rek van een verkleving uterus/colon sigmoideum ................................... 97 7.2.9. Rek van de verkleving uterus/intestinum tenue ........................................ 97 7.2.10. Heffen van de uterus .............................................................................. 98 7.2.11. Ontspanningstechniek op de lamina sacro-recto-utero-vesico-pubicale 98 7.2.12. Ontspanningstechniek op de lamina ...................................................... 99 7.2.13. Drainage en rek van het perineum ......................................................... 99 7.3. Specifieke interne technieken .................................................................... 100 7.3.1. Rek van een verkleving in de ruimte van Douglas – techniek 1 ............. 100 7.3.2. Rek van een verkleving in de ruimte van Douglas – techniek 2 ............. 101 7.3.3. Rek van een verkleving tussen blaas en uterus ..................................... 102 7.3.4. Rek van een retractie van het lig. latum ................................................. 102 7.3.5. Rek van een verkleving tussen cervix en vaginawand ........................... 103 7.4. Neurolymfatische reflexpunten ................................................................. 103 7.4.1. Salpingitis ............................................................................................... 104 7.4.2. Clitoris irritatie en vaginisme ................................................................... 105 7.4.3. Leucorrhee ............................................................................................. 105 7.5. Slotbemerkingen ......................................................................................... 106 8. Bibliografie ......................................................................................................... 108 9. Over de auteurs ................................................................................................. 113 10. Dankwoord ....................................................................................................... 114 11. Viscerale osteopathie ...................................................................................... 115 11.1. Inleiding ..................................................................................................... 115 11.2. Bewegingsfysiologie ................................................................................ 116 11.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................. 116 11.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem .......................................... 116 11.2.2.1. Het diafragma ................................................................................ 117 11.2.2.2. Het hart .......................................................................................... 117 11.2.2.3. De peristaltiek ................................................................................ 117 11.3. Viscerale interacties ................................................................................. 118 11.3.1. Algemeen ............................................................................................. 118 11.3.2. Verbindingen ........................................................................................ 118 11.3.2.1. Glijvlakken ...................................................................................... 118 11.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ................................... 119 11.3.2.3. De meso’s ...................................................................................... 119 11.3.2.4. De omenta ..................................................................................... 119 11.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................. 119 11.4. Bewegingsverliezen .................................................................................. 120 11.4.1. Disfuncties van het diafragma .............................................................. 120 11.4.2. Verklevingen ......................................................................................... 120 6
11.4.3. Retracties ............................................................................................. 121 11.4.4. Trofische veranderingen ....................................................................... 121 11.4.5. Congestie of abnormale zwelling .......................................................... 121 11.4.6. Posturale afwijkingen ............................................................................ 121 11.4.7. Viscerale bewegingsverliezen .............................................................. 121 11.5. Viscerale hypermobiliteit .......................................................................... 122 11.6. Osteopathisch visceraal onderzoek ........................................................ 122 11.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................. 123 12. Gebruikte afkortingen ..................................................................................... 124 13. Gebruikte begrippen ........................................................................................ 125 14. Alle video’s ....................................................................................................... 126
7
1. Inleiding De osteopaat krijgt vaak te maken met patiënten met lage rug- of bekkenpijn die geassocieerd is aan een somatische disfunctie van het sacrum. De eerste osteopathische bevindingen zijn dan bindweefselzwelling ter hoogte van het sacrum, palpatiepijn ter hoogte van de coccyx en bewegingsverlies van het sacrum en het bekken in het algemeen. Steeds is er een relatie met het viscerale bekken en vaak zijn de rugklachten geassocieerd aan de menstruele cyclus. In dit e-book wordt dan ook de anatomie en de fysiologie van de uterus en de ovaria besproken vanuit een osteopathisch zicht. Tevens wordt duidelijk aangegeven hoe en wanneer op deze organen viscerale technieken toe te passen. Zowel de uitwendige testen en technieken als de interne vaginale testen en technieken worden beschreven. Voor de osteopaat is het niet alleen belangrijk om de normale anatomie en fysiologie van de besproken organen te kennen. Het is ook van cruciaal belang om de anatomische, fysiologische, neurologische, hematologische en biomechanische kenmerken van een aandoening, syndroom of ziekte te begrijpen. Enkel dan is hij in staat om ter hoogte van de bepalende regio’s in te grijpen en zowel de mechanische, vasculaire, neurologische als hormonale factoren te beïnvloeden. Tevens stelt dit hem in staat om via een correcte differentiaaldiagnostiek te bepalen of de betreffende patiënt in aanmerking komt voor een osteopathische behandeling. Zuiver functionele klachten kunnen alleen osteopathisch behandeld worden; bij structurele ziekten kan hij in sommige gevallen een complementaire rol spelen in een multidisciplinaire behandeling. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar hoofdstuk 11 achteraan dit e-book.
8
2. Anatomie (Dalley & Agur 2004, Gray 1995 & 2000, Imholtz 2001, McMinn & Hutchings 2002, Netter 2003, Sobotta 2000, Tortora 1989)
2.1. Ligging 2.1.1. De uterus 2.1.1.1. Normale positie De uterus (Afbeelding 1) ligt achter de blaas en voor het rectum, centraal in het bekken. De bovenzijde van de uterus komt tot 2 cm boven de pubissymfyse bij een liggende vrouw (Afbeelding 2). Het corpus van de uterus vormt met de cervix een hoek van 125°. Bij een pasgeboren meisje ligt de uterus nog boven het kleine bekken en daalt dan gedurende de eerste levensjaren (tot aan de puberteit) naar de volwassen positie.
m
Peritoneum
Sa
cru
Peritoneale ruimte
Dorsaal
Ventraal
Uterus
ctu
bi
s
2 cm
Pu
Re
125° Blaas
m
Afbeelding 1 - Normale ligging van de uterus in het sagittale vlak
9
Normale positie bij een liggende, volwassen vrouw.
Dorsaal
Ilium
Sacrum
Ventraal
Bovenste bekkengrens Uterus
Onderste bekkengrens
2cm
Rechts
Links
Blaas
Afbeelding 2 - Ligging van de uterus, sagittaal en frontaal
2.1.1.2. Pathologische ligging van de uterus Uterus ptose (Afbeelding 3): Dit betekent dat de uterus ingezakt is in de vagina en daarmee de vaginale wand met zich meetrekt. Klinisch kan dit op elk niveau optreden maar klassiek worden er drie graden onderscheiden: •
Graad 1: tot halverwege de vagina.
•
Graad 2: tot onderaan de vagina; de cervix verlaat de vagina: de cervix wanden kunnen opzwellen en ulcereren.
•
Graad 3: extern (volledige prolapsus uteri); gaat soms gepaard met een rectale ptose.
Oorzaken van uterusptose: •
Verhoogde intra-abdominale druk.
•
Rek, verzwakking van onderliggende structuren (perineum) en steunbindweefsel.
•
Zware inspanningen (heffen).
•
De incidentie van prolaps is de laatste jaren sterk verminderd. Waarschijnlijk omdat er minder zware arbeid geleverd wordt, geringer kinderaantal en door het meer gebruiken van de keizersnede bij zware bevallingen. 10
Klinische symptomen: •
Het gevoel dat in het bekken iets doorzakt bij hoesten, niezen, persen, springen, lopen.
•
Lage rugpijn door de mechanische rek op de uterosacrale ligamenten is mogelijk.
•
De frequentie van het urineren verhoogt.
•
Stress incontinentie.
•
Coïtus problemen.
•
Moeilijk urineren.
Sa
cru
m
Peritoneum
Ventraal
bi Pu
Normaal Graad 1 Graad 2 Graad 3
s
Dorsaal
Afbeelding 3 - Uterus ptose: drie graden
11
3. Functie (Baggish et al 2007, Guyton & Hall 2004)
3.1. Algemeen De functie van de uterus (Afbeelding 27) is de implantatie van een bevruchte eicel mogelijk te maken en de groei ervan te bevorderen. De functie van de ovaria: een vrouw heeft embryologische een bepaald aantal eicellen die maandelijks, meestal afwisselend rechts en links ontwikkelen tot één bevruchtbare eicel die dan migreert naar de uterus. Onderweg kan bevruchting plaats vinden waarna implantatie in het uterusslijmvlies gebeurt. De functie van de tuba uterina is het transporteren van de eicel via peristaltische bewegingen van het ovarium naar de uterus.
3.2. Menstruele cyclus De menstruele cyclus is een regelmatig terugkerende fysiologische cyclus bij een geslachtsrijpe vrouw tussen de puberteit en de menopauze. De cyclus heeft als doel om het vrouwelijk lichaam klaar te maken voor een zwangerschap. De gemiddelde duur van een menstruele cyclus bedraagt 25 tot 35 dagen en het verloop wordt gecoördineerd door hormonen. De eerste dag van de menstruele cyclus is de dag waarop de vrouw begint te menstrueren. De menstruele cyclus wordt hormonaal in twee gedeeld: •
De folliculaire fase (voor de eisprong).
•
De luteale fase (na de eisprong).
Tijdens de folliculaire fase scheidt de hypofyse FSH (follikel stimulerend hormoon) af dat de granulosacellen van een follikel tot groei stimuleert. Het ovarium bevat meerdere follikels die elk een eicel bevatten. De follikels produceren gedurende deze fase van de cyclus oestrogenen. Als de grootste follikel ongeveer een diameter van 17-20 mm bereikt heeft zal de hypofyse LH (luteiniserend hormoon) produceren, waardoor de follikel ongeveer na 36 tot 48 uur zal openen. Dit wordt de ovulatie genoemd. Het geproduceerde oestrogeen zorgt ook voor proliferatie (groei) van het endometrium in de uterus. Deze periode van menstruele cyclus wordt daarom ook proliferatieve fase genoemd. Deze fase is wisselend in duur (7 tot 21 dagen). Tijdens de luteale fase (die begint bij de ovulatie) veranderen de granulosacellen van het follikel van vorm en worden granulosa luteïnecellen. Onder invloed van het LH zullen deze granulosa luteïnecellen progesteron gaan produceren. 25
Het follikel zonder eicel wordt corpus luteum genoemd en zal nog enkele dagen de productie van progesteron blijven voortzetten. Onder invloed van de progesteron (en ook oestrogenen) verandert de mucosa in de uterus waarbij de slijmklieren secreet produceren dat dient voor de innesteling van het embryo. Deze fase heet daarom ook wel de secretorische fase. Als dit corpus luteum enkele dagen later stopt met de hormoonproductie, doordat het niet ondersteund wordt door een tijdens de zwangerschap door het embryo geproduceerd hormoon HCG (humaan choriongonadotrofine, ook zwangerschapshormoon genoemd), zal de mucosa in de uterus bloeden en zich afscheiden. De luteale fase duurt bij 10% van de vrouwen met een regelmatige cyclus ongeveer 14 dagen, maar kan variëren tussen 7 en 19 dagen. Bij vrouwen met een onregelmatige cyclus is de onzekerheid nog groter. Meer dan 70% van de vrouwen is vruchtbaar voor de 10de dag tot na de 17de dag van de cyclus. De eisprong (Afbeelding 28) kan ongeveer 14 dagen voor de volgende menstruatie geschieden, maar ook veel eerder of later. Dus niet steeds rond de 14de cyclusdag. Het tijdstip van de eisprong kan dus niet bepaald worden door enkel een aantal dagen te tellen sinds het begin van de cyclus of terugtellen vanaf het eind van de cyclus; vooral als de duur van cyclus van de vrouw onregelmatig is. Op de 5de dag na de ovulatie is het endometrium in een optimale conditie voor een innesteling. Na bevruchting zal het embryo zich in het endometrium nestelen en het zwangerschapshormoon HCG produceren. Dit zorgt er voor dat het corpus luteum nog tijdelijk blijft bestaan waardoor progesteron geproduceerd blijft worden tot ongeveer de 7de à 10de week van de zwangerschap. Hierna neemt de placenta de productie van progesteron over. Het HCG veroorzaakt de zwangerschapsverschijnselen, zoals misselijkheid en moeheid.
26
Hormonale regeling van de voortplanting (Afbeelding 24).
HYPOFYSE FSH
-
LH
+ RIJPENDE FOLLIKEL
+ CORPUS LUTEUM
+ Oestrogeen
Progesteron
-
Secretie inhiberend
+
Secretie stimulerend
PLACENTA
Afbeelding 24 - Hormonale regeling van de voortplanting
Hypofysaire hormonen FSH en LH in het bloed (Afbeelding 25).
Hypofysaire hormonen in het bloed
Een piek van het LH veroorzaakt de ovulatie en de vorming van het corpus luteum
LH FSH Pre ovulatie fase 0
5
Menstruatie
10
Post ovulatie fase 14 15
20
25
28
Dag
Afbeelding 25 - Hypofysaire hormonen FSH en LH in het bloed
27
4. Mobiliteit 4.1. De uterus Het bovenste gedeelte van de uterus (corpus) is omhuld door het caudale gedeelte van het peritoneum. In dit deel is het peritoneum eerder slap en laat dan ook zeer veel beweging toe aan de uterus. Dit is noodzakelijk bij zwangerschap. Het meest gefixeerde gedeelte is het deel tussen corpus en cervix (Afbeelding 29), enerzijds gebeurt deze fixatie in transversale richting door transversale versterkingen van het lig. latum en anderzijds door de lig. uterosacrale. Hiernaast is de uterus ook mobiel in craniocaudale richting. Onder invloed van een normale ademhaling beweegt de uterus in craniocaudale richting (Fujiwara et al 2003). Dynamische MR opnamen toonden dit aan. Bij verklevingen was op deze dynamische opnamen te zien dat daar waar er verklevingen zijn, er ook geen mobiliteit is onder invloed van het diafragma. Dorsaal Lig. uterosacrale Meest mobiele regio
Lig. latum Minst mobiele regio
Ventraal
Afbeelding 29 - Mobiliteit uterus
4.2. De ovaria en de tuba uterina Deze structuren liggen in het slappere gedeelte van het onderste peritoneum (lig. latum). Het ovarium is dan extra verstevigd door het lig. ovarii proprium (verbinding met de uterus en versterking van het lig. latum) en eerder slap opgehangen door het lig. suspensorium. (Afbeeldingen 18, 19 en 20) Peritoneale verklevingen kunnen de normale mobiliteit van de tuba uterina zodanig beperken dat infertiliteit het gevolg is.
35
5. Anamnese en fysische diagnostiek (Berg 2004, Crum & Lee 2006, Fox & Wells 2002)
5.1. Pathologie 5.1.1. Ectopische zwangerschap Ectopische of extra-uterine zwangerschap ontstaat doordat een bevruchte eicel zich buiten de uterus ontwikkelt. Dit is meestal in de tuba maar ook in het peritoneale gebied wanneer een bevruchte eicel in de abdominale holte terecht komt. Cervix en ovarium implantaties komen ook voor. De meest kenmerkende symptomen zijn: •
Scherpe laag abdominale pijn (door ruptuur van de tuba uterina). Dit gaat soms samen met syncope en referred schouderpijn.
•
Onregelmatige vaginale bloeding.
•
Abdominale rigiditeit en uitzetting.
•
Verlaging bloeddruk en verhoging van het hartritme.
•
Palpeerbare massa in de Douglas ruimte of in de regio van de adnexen.
Het is duidelijk dat dit rode vlag signalen zijn voor de osteopaat.
5.1.2. Endometriosis (Ajossa et al 1994, Farquhar 2004, Guidice 1998, Kapoor 2005, Rock & Markham 1992, Speroff & Fritz 2005, Winkel 2003) Dit is meestal een benigne aandoening die voorkomt bij 5 tot 10% van de vrouwelijke bevolking. Soms gedraagt ze zich maligne in bepaalde aspecten. Het is een overdreven groei van endometriale cellen buiten de endometriale caviteit (Afbeelding 30). Het uitzicht varieert van wit naar rood tot blauw en zwart (chocoladecysten) en dit in verschillende afmetingen. Endometriose gaat meestal gepaard met verschillende verklevingen. Mogelijke locaties: •
ovaria,
•
tuba uterina,
•
buitenzijde van de uterus,
•
darmen, 36
•
het bekkendeel van het peritoneum,
•
minder vaak voorkomend: vagina, lever, blaas, operatie littekenweefsel, zelfs in longen en hersenen werd dit reeds gevonden.
De intensiteit en aard van de klachten zijn niet geassocieerd met de hoeveelheid endometriosis. De endometriose klachten kunnen bij perioden afwezig zijn en dan weer opduiken in wisselende intensiteit. Meestal zijn de symptomen (pijn) gecorreleerd met de menstruele cyclus. Het hevigst rond de menses. Endometriosis komt voor in de vruchtbare jaren. Het werd zelfs reeds gerapporteerd bij kinderen vanaf 11 jaar. Endometriosis komt meer voor bij nullipara en bij blanken; er schijnt een familiale tendens te zijn en in rijkere landen komt het meer voor. De oorzaak van endometriosis is onbekend. Er zijn meerdere theorieën maar niets is in deze bewezen. De mogelijke complicaties zijn: bekken- en lage rugpijn, secundaire inflammaties, intestinale obstructies, ureter obstructie, infertiliteit, diarree, obstipatie, onregelmatige en hevige menstruele bloedingen, infertiliteit. De klassieke medicamenteuze of hormonale behandeling is een kunstmatige menopauze op te wekken met alle mogelijke problemen van dien. De klassieke behandeling is moeizaam en bestaat uit medicatie (progesteron toedienen is oestrogeen reducerend) zoals de contraceptie pil of chirurgisch verwijderen via endoscopie. Er wordt vaak gedacht dat zwangerschap de aandoening geneest maar dit is niet het geval. Endometriose zal terug opduiken na de bevalling. Een osteopathische behandeling kan wel de verklevingen rekken en daardoor de lokale symptomen en klachten onderdrukken maar osteopathie zal endometriose niet genezen.
Afbeelding 30 - Voorbeelden van endometriosis
37
5.1.3. Myomen Myomen (leiomyomen of vleesbomen) (Afbeeldingen 31 en 32) zijn benigne tumoren van het myometrium. De prevalentie bij blanke vrouwen boven de 35 jaar is 20% en voor negroïde vrouwen 40%. Er lijkt een familiale voorbeschiktheid te bestaan. Myomen ontstaan uit glad spierweefsel, waarschijnlijk ten gevolge van een mutatie in een enkele cel. Deze mutatie heeft een verandering van de groeiregulatie tot gevolg die resulteert in een opeenhoping van gladde spiercellen en bindweefsel in het myometrium. Een kapsel rondom het myoom ontstaat door compressie van het aanliggende spier- en bindweefsel. Elk myoom ontstaat in feite apart. Er is sprake van een genetische predispositie, myomen kunnen familiair voorkomen en worden vaker gezien bij negroïde vrouwen. De groei wordt bevorderd door oestrogenen. Het voorkomen van myomen is sterk gecorreleerd met de fertiele levensfase. Men ziet meer myomen in geval van langdurige oestrogene stimulatie zoals bij anovulatie, obesitas, nullipariteit, endometrium hyperplasie en granulosacel tumoren. Vrouwen met myomen hebben een 4 maal grotere kans op endometriumcarcinoom. Bij roken en langdurig pilgebruik worden minder myomen gezien. Myomen bevatten naast oestrogeen receptoren tevens progesteron receptoren. Het effect van progestativa wordt wisselend beschreven, progestativa kunnen zowel een stimulerend als remmend effect op de groei van myomen hebben. De groei van myomen blijkt een complexe interactie tussen oestrogenen, progesteron en lokale groeifactoren. Verschillende myomen van één patiënt kunnen een verschillende hormonale gevoeligheid hebben. Afhankelijk van de lokalisatie spreekt men van subsereuze, intramurale en submuceuze myomen. Tubaire, cervicale, ovariële en intra-ligamentaire lokalisaties zijn zeldzaam. In principe kunnen myomen ontstaan op elke plek in het lichaam waar zich gladde spiercellen bevinden. Dit zijn dan meestal fibromyomen en geen zuivere myomen. Vaak zijn er geen symptomen (50-80%). Indien er wel symptomen zijn, worden deze veelal bepaald door de lokalisatie en grootte van de myomen. De belangrijkste symptomen zijn bloedingen zoals: •
Menorragieën, soms metrorragieën (meestal submuceuze myomen): waarschijnlijk een gevolg van een relatief groot cavum en belemmerde uitrijping van het endometrium door vasculaire veranderingen in de buurt van een myoom.
38
6. Klinische diagnostiek 6.1. Algemene testen 6.1.1. Observatie in lig en reboundtest van de uterus Met de patiënt in ruglig observeert men de huidlijn pubis – xyphoid. Het is bij de vrouw normaal dat de convexiteit van de mons pubis zich naar craniaal verderzet tot ongeveer twee cm craniaal van de pubissymfyse. Deze normale convexiteit wordt veroorzaakt door de ligging van de uterus. Indien men opmerkt dat deze convexiteit niet aanwezig is, kan men een retropositie of ptose van de uterus vermoeden. De reboundtest wordt uitgevoerd net craniaal van de pubis, op de middellijn en in posterior richting, loodrecht op de tafel.
Video 1 - Observatie in lig en reboundtest van de uterus Mogelijke bevindingen: Bij een drie cm diepe druk (Afbeelding 47) is er bij het loslaten een duidelijke rebound. Dit betekent dat de uterus in zijn normale positie ligt en terugveert. Indien er geen rebound is, herhaalt men de test op een diepte van acht cm. Indien men daar toch nog een rebound opmerkt bij het loslaten, vermoed men een retropositie van de uterus (Afbeelding 48). Indien men opmerkt dat zelfs bij deze diepere test geen rebound aanwezig is (Afbeelding 49), vermoedt men een uterusptose. Uiteraard gaat deze bevinding samen met andere bevindingen zoals voorheen beschreven.
70
Normale, snelle rebound = normale ligging
Proc. xyphoideus
Craniaal
Pubis
Intestinum tenue
Caudaal
Uterus
Afbeelding 47 - Normale rebound = normale ligging
Rebound in de diepte = retropositie
Proc. xyphoideus
Craniaal
Pubis
Intestinum tenue
Caudaal
Uterus
Afbeelding 48 - Rebound in de diepte = retropositie
Geen rebound = ptose of geen uterus aanwezig
Proc. xyphoideus
Craniaal
Pubis
Caudaal
Intestinum tenue Uterus
Afbeelding 49 - Geen rebound = ptose of geen uterus aanwezig
71
6.1.2. Algemene testen van het viscerale bekken (Video 2)
6.1.2.1. Test 1 •
Bekken centraal/ventraal.
•
Pubovesicale ligamenten/blaas/uterus.
6.1.2.2. Test 2 •
Bekken centraal/dorsaal.
•
Uterus/excavatio rectouterina/rectum.
6.1.2.3. Test 3 •
Bekken lateraal rechts.
•
Blaas - m. obturatorius internus/rectum - m. piriformis/congestie lig. latum rechts.
6.1.2.4. Test 4 •
Bekken lateraal links.
•
Blaas - m. obturatorius internus/rectum - m. piriformis/congestie lig. latum links.
Video 2 - Algemene testen van het viscerale bekken
6.1.2.5. Testcriteria Deze testen gebeuren eenvoudigweg op pijn en weerstand.
6.1.2.6. Mogelijke bevindingen * Indien alle testen positief zijn op weerstand met matige pijn staan we voor een algemene bekkencongestie (Hobbs 1990). De behandeling bestaat dan uit decongestie van alle bekkenstructuren.
72
7. Osteopathische technieken 7.1. Algemene technieken 7.1.1. Viscerale decongestie van het kleine bekken De patiënt heeft beide benen gebogen. De osteopaat grijpt met beide handen in komvorm zo diep mogelijk caudaal en posterior in het kleine bekken. Hij heft deze viscerale massa tijdens de uitademing van de patiënt. Hij houdt deze craniale tractie aan tot de patiënt deze tractie als rek aanvoelt en laat de patiënt opnieuw inademen (heffen wordt aangehouden). Tijdens de daaropvolgende uitademing wordt opnieuw in het kleine bekken gegrepen. Deze techniek wordt herhaald tot de patiënt geen tractie meer voelt. Bij de laatste beweging houdt de osteopaat de viscerale massa omhoog en vraagt de patiënt de beide benen te strekken. De drainage gebeurt vooral door de rek die gegeven wordt op alle onderliggende fascia die drager zijn van de bloedvaten.
Video 20 - Viscerale decongestie van het kleine bekken
91
7.1.2. Musculaire decongestie van het kleine bekken De patiënt heft het bekken tijdens een diepe abdominale inademing. Het bekken blijft geheven. Tijdens de diepe uitademing drukt de patiënt de knieën uit elkaar tegen de concentrische weerstand van de osteopaat. Bij een volgende diepe abdominale inademing blijft de patiënt de knieën uit elkaar drukken tegen de isolytische weerstand van de osteopaat. Bij de laatste uitademing brengt de patiënt het bekken terug op de tafel. Deze procedure wordt een tiental keren herhaald.
Video 21 - Musculaire decongestie van het kleine bekken
92
9. Over de auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
113
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
128
