Osteopathische geneeskunde De oesofagus en de maag
Luc Peeters & Grégoire Lason
De oesofagus en de maag
Luc Peeters & Grégoire Lason Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789491434273
The International Academy of Osteopathy – I.A.O. 2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding .................................................................................................................. 7 2. Anatomie ................................................................................................................ 8 2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens ........................................ 8 2.1.1. De oesofagus ............................................................................................. 8 2.1.2. De cardia .................................................................................................. 10 2.1.3. De maag ................................................................................................... 11 2.2. Fysiologische fixaties van de maag ............................................................ 13 2.3. Doorbloeding van de maag .......................................................................... 16 2.3.1. Arterieel .................................................................................................... 16 2.3.2. Veneus ..................................................................................................... 17 3. Mobiliteit ............................................................................................................... 19 4. Innervatie .............................................................................................................. 20 5. Fysiologie ............................................................................................................. 23 5.1. Functies van de maag ................................................................................... 23 5.1.1. Algemeen ................................................................................................. 23 5.1.2. Peristaltiek ................................................................................................ 23 5.1.3. Slikken ...................................................................................................... 24 5.2. Histologie ....................................................................................................... 27 5.3. Absorptie in de maag .................................................................................... 29 5.3.1. Absorptie .................................................................................................. 29 5.3.2. Hoe lang blijft het voedsel in de maag? .................................................... 29 5.4. Melkvertering bij kinderen ............................................................................ 31 5.5. Fysiologie van het braken ............................................................................ 31 6. Anamnese en fysische diagnostiek ................................................................... 33 6.1. Achalasia ....................................................................................................... 33 6.2. Barrett oesfagus ............................................................................................ 34 6.3. Oesofagale kanker ........................................................................................ 35 6.4. Varices ........................................................................................................... 35 6.5. Mallory-Weiss syndroom .............................................................................. 36 6.6. Zenkers divertikel .......................................................................................... 36 6.7. Boerhave’s syndroom .................................................................................. 37 6.8. Diffuus oesofagus spasme .......................................................................... 37 6.9. Oesofagale hypomotiliteit ............................................................................ 38 6.10. Notenkraker oesofagus .............................................................................. 38 6.11. Candida ........................................................................................................ 38 6.12. Gastro-oesofagale reflux ............................................................................ 40 6.13. Hernia hiatus ............................................................................................... 40 6.14. Maagzweer ................................................................................................... 41 3
6.15. Obstructie .................................................................................................... 43 6.16. Gastritis ........................................................................................................ 43 6.17. Maagkanker ................................................................................................. 44 6.18. Maagptose ................................................................................................... 44 6.19. Pylorus stenose .......................................................................................... 46 6.20. Syndroom van het ligamentum arcuatum medianum ............................. 47 7. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 50 7.1. Palpatie .......................................................................................................... 50 7.1.1. Palpatie van de cardia .............................................................................. 50 7.1.2. Palpatie van het diafragma ....................................................................... 51 7.1.3. Palpatie van het lig. suspensorium van de maag ..................................... 52 7.2. Mobiliteitstesten ............................................................................................ 53 7.2.1. Mobiliteitstest van de cardia in zit ............................................................. 53 7.2.2. Loslaattest van de cardia .......................................................................... 54 7.2.3. Mobiliteitstest van de cardia in stand ........................................................ 54 7.2.4. Test van de curvatura minor ..................................................................... 55 7.2.5. Test van het omentum maius ................................................................... 56 7.2.6. Heftest van het omentum maius ............................................................... 57 7.2.7. Mobiliteitstest van de pylorus ................................................................... 57 7.2.8. Borborygmus test ..................................................................................... 58 7.2.9. Test van het omentum minus ................................................................... 59 7.2.10. Rebound test op de onderste ribben ...................................................... 59 7.2.11. Elasticiteitstest van de ribben ................................................................. 60 7.2.12. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak ...................... 60 7.2.13. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het sagittale vlak .................... 61 7.2.14. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het horizontale vlak ................ 61 7.2.15. Test van het diafragma op kracht ........................................................... 62 8. Osteopathische technieken ................................................................................ 63 8.1. Algemene technieken ................................................................................... 63 8.1.1. Algemene opmerking bij het mobiliseren van de ribben ........................... 63 8.1.2. Mobilisatie van de ribben in het frontale vlak ............................................ 63 8.1.3. Mobilisatie van de ribben in het sagittale vlak .......................................... 64 8.1.4. Mobilisatie van de ribben in het horizontale vlak ...................................... 65 8.1.5. Versterking van het diafragma .................................................................. 65 8.1.6. Rek van de intrathoracale fasciën ............................................................ 66 8.1.7. Rek van de linker intrathoracale fasciën ................................................... 67 8.1.8. Recoil op de thorax ................................................................................... 67 8.1.9. Recoil op het diafragma ............................................................................ 68 8.1.10. Mobilisatie van de intrathoracale fasciën ................................................ 69 8.1.11. Doming techniek ..................................................................................... 69 8.1.12. Doming techniek met geheven ribben .................................................... 70 8.2. Specifieke technieken ................................................................................... 70 8.2.1. Mobilisatie van de pylorus ........................................................................ 70 4
8.2.2. Mobilisatie van de cardia – in zit ............................................................... 71 8.2.3. Mobilisatie van de cardia – in stand ......................................................... 72 8.2.4. Inhibitie van het ophangsysteem van de maag ........................................ 72 8.2.5. Rek van het omentum minus en de curvatura minor ................................ 73 8.2.6. Heffen van de maag ................................................................................. 74 8.2.7. Rek van het omentum minus en de curvatura minor ................................ 74 8.2.8. Rekken van onderliggende verklevingen .................................................. 75 8.2.9. Massage van de pylorus regio .................................................................. 75 8.2.10. Ontspanning van de pylorus regio .......................................................... 76 8.2.11. Ontspanning van de maagregio ............................................................. 76 8.3. Osteopathische technieken ......................................................................... 77 8.4. Neurolymfatische reflexpunten ................................................................... 77 9. Bibliografie ........................................................................................................... 81 10. Over de auteurs ................................................................................................. 84 11. Dankwoord ......................................................................................................... 85 12. Viscerale osteopathie ........................................................................................ 86 12.1. Inleiding ....................................................................................................... 86 12.2. Bewegingsfysiologie .................................................................................. 87 12.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................... 87 12.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem ............................................ 87 12.2.2.1. Het diafragma .................................................................................. 88 12.2.2.2. Het hart ............................................................................................ 88 12.2.2.3. De peristaltiek .................................................................................. 88 12.3. Viscerale interacties ................................................................................... 89 12.3.1. Algemeen ............................................................................................... 89 12.3.2. Verbindingen .......................................................................................... 89 12.3.2.1. Glijvlakken ........................................................................................ 89 12.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ..................................... 90 12.3.2.3. De meso’s ........................................................................................ 90 12.3.2.4. De omenta ....................................................................................... 90 12.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................... 90 12.4. Bewegingsverliezen .................................................................................... 91 12.4.1. Disfuncties van het diafragma ................................................................ 91 12.4.2. Verklevingen ........................................................................................... 91 12.4.3. Retracties ............................................................................................... 92 12.4.4. Trofische veranderingen ......................................................................... 92 12.4.5. Congestie of abnormale zwelling ............................................................ 92 12.4.6. Posturale afwijkingen .............................................................................. 92 12.4.7. Viscerale bewegingsverliezen ................................................................ 93 12.5. Viscerale hypermobiliteit ............................................................................ 93 12.6. Osteopathisch visceraal onderzoek .......................................................... 94 12.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................... 95 5
13. Gebruikte afkortingen ....................................................................................... 96 14. Specifieke termen .............................................................................................. 97 15. Alle video’s ......................................................................................................... 98
6
1. Inleiding Vele patiënten lijden aan maagproblemen, maagzweren, chronische gastritis, stress of cardiooesofagale reflux. Al deze aandoeningen verzuren de levenskwaliteit. Maagdisfuncties komen ook voor zonder duidelijke maagklachten en veroorzaken dan vaak klachten op afstand (“referred pain”) zoals cervicale klachten, schouderklachten, hoofdpijnen, slaapstoornissen en andere kwalen. In dit e-book geven we de osteopathische visie weer op de anatomie, fysiologie en neurologie van de maag. Het is absoluut noodzakelijk voor de osteopaat om de maagfuncties grondig te kennen om adequaat te kunnen onderzoeken en behandelen. Naast deze klassiek medische gegevens, gezien met een osteopathische bril worden ook de osteopathische onderzoeksmethodes besproken alsook de osteopathische viscerale technieken op oesofagus en maag. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar de hoofdstuk 12 achteraan dit e-book.
7
2. Anatomie (Gray 1995, Grant & Boileau 2004, Moore 2007, Netter 2003, Schuhmacher & Aumüller 2004, Sobotta 2001, Tortora & Grabowski 2000, Zhang et al 1994)
2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens 2.1.1. De oesofagus De oesofagus (Afbeelding 1) is het minst complexe deel van het verteringssysteem. Ze is 25 cm lang en 2 cm breed. De oesofagus begint waar de farynx eindigt. Dit is op niveau C6. Tot aan het niveau T4 verloopt ze achter de trachea, nadien loopt ze iets naar links om doorheen het diafragma te gaan op hoogte van T10. Tussen T4 en T10 wordt ze omringd door de oesofagale plexus van de n. vagus die dan weer hergroepeert in een anterior en posterior n. vagus. De oesofagus loopt nog 2 cm naar links onder het diafragma. De buis vervoert de bolus (voedselbol) van de farynx naar de maag. Indien leeg is de oesofagus in fysiologische collaps. Zoals de andere delen van het verteringssysteem heeft de oesofagus 4 tunicae: •
• •
Tunica muscularis: de musculaire laag heeft veel minder gladde spieren dan de rest van het verteringssysteem maar wel gestreepte spieren. Het musculaire bovenste derde is volledig gestreept, het middendeel is een mix en het onderste derde heeft gladde spieren. De binnenste spierlaag is circulair en de buitenste laag longitudinaal. De tunica serosa (buitenste deel) is geen echte tunica serosa maar een adventitia omdat ze ingebed ligt in het bindweefsel van de thorax. De tunica submucosa en mucosa: Het binnenste gedeelte is sterker dan het binnenste gedeelte van de rest van het verteringssysteem omdat de oesofagus ruwe delen binnen krijgt en dus resistenter moet zijn voor trauma. Het bezit een gestratificeerd, squameus epitheel.
In de oesofagus treedt geen absorptie op. Er zijn wel klieren aanwezig die mucosa afscheiden om de bolus beter te laten glijden.
8
De oesofagus heeft twee sfincters één bovenste en één onderste: •
•
De bovenste sfincter is een spier die geassocieerd is met de larynx. Bij slikken ontspant deze spier. Ze helpt om het voedsel in de oesofagus te brengen en niet in de larynx door deze laatste naar voren te trekken. De onderste sfincter bevindt zich net daar waar de oesofagus door het diafragma gaat.
In normale omstandigheden zijn beide sfincters gesloten om niets in of uit de maag of oesofagus te laten. Bij slecht functioneren ziet men reflux ontstaan met of zonder zure oprispingen. Dit wordt “GastroEsofagale Reflux Disease (GERD)” genoemd. De onderste sfincter sluit onvoldoende en laat maagzuur toe in de oesofagus. De oesofagus heeft drie vernauwingen (Afbeelding 1): Deze drie lokalisaties van vernauwing zijn de zones waar de oesofagus geïrriteerd kan worden en verdienen dan ook onze bijzondere aandacht. We zullen hier voornamelijk de corresponderende pariëtale regio's onderzoeken en eventueel behandelen. Subdiafragmaal is de oesofagus met de crus sinistra van het diafragma verbonden.
C6
I: ter hoogte van het ringkraakbeen hier hebben we te maken met een lichte vernauwing
T3-4
II: ter hoogte van de aortaboog
III: ter hoogte van het diafragma
Rechts
Hiatus oesofagus
Links
T10
Afbeelding 1 - De oesofagus en zijn drie vernauwingen
9
2.1.2. De cardia De cardia (Afbeelding 2 en 3) ligt op twee cm van de mediaanlijn aan de linker zijde en ter hoogte van T10-11. Musculaire aanhechtingen met het diafragma
Cardia
Pleura Diafragma
Peritoneum Fundus van de maag
Links
Rechts
Afbeelding 2 - De cardia
Oesofagus
Diafragma Cardia Maag
Afbeelding 3 - De cardia - profielaanzicht
10
3. Mobiliteit De mobiliteit van de maag gebeurt onder invloed van het diafragma en de ademhaling. In het frontale vlak: Het centrum tendineum daalt tijdens de inspiratie (inademing), meer de rechter dan de linker koepel. De maagfundus gaat naar caudaal en naar binnen. Het meest caudale deel van de maag gaat naar boven en naar rechts. De maag doet a.h.w. een lateroflexie naar links en het zijn vooral de fundus, de curvatura ventriculi maior en het corpus die zich verplaatsen. De beweging gebeurt rond een transversale as die loopt doorheen het caudale deel van de curvatura minor. In het sagittale vlak: De maag rolt naar voor. Dit wil zeggen dat de fundus naar voor komt terwijl het caudale deel van de maag naar posterior gaat. De bewegingsas is laterolateraal doch ligt niet in het midden van de maag. De as ligt dicht bij de pylorus, zodanig dat de fundus meer beweegt dan het caudale deel. In het horizontale vlak: Er ontstaat een rotatie naar rechts rond de craniocaudale as doorheen de slokdarm.
Afbeelding 15 - Mobiliteit van de maag bij inademing. Bij uitademing gebeurt de tegenovergestelde beweging.
19
4. Innervatie (Koepchen 1986, Mein et al 2000, Royden 2005, Sato 1995, Staines 2006, Wilkinson 1993) De tractus digestivus van oesofagus tot het middendeel van het colon transversum is geïnnerveerd vanuit de medulla oblongata door de nervus vagus. Deze n. vagus is voor 80 tot 90% afferent. Hij vervoert de boodschappen van de stretch receptoren en van de osmoreceptoren. De n. vagus functioneert ook efferent en synapteert met de ganglioncellen van de intrinsieke plexus van de maag (Auerbach in de musculaire laag en Meissner in de submuceuze laag). De n. vagus voorziet in de contracties van de maag en de ontspanning van de pylorus alsook in de muceuze productie, HCl en pepsine productie. De orthosympathische innervatie van de maag betreft het segment T6-9. Via dit neurologische systeem kunnen rugpijnen van gastrische oorsprong voorkomen. De orthosympathicus inhibeert de maagcontracties, vernauwt de arteriën van de maag, reduceert de maagsecreties en contraheert de pylorus. Tijdens fysieke inspanning neemt de motiliteit van het maagdarm systeem af vanwege de verhoging van de orthosympathische tonus. De contracties worden geremd en de sfincters verhogen hun tonus. De doorbloeding naar het spijsverteringsstelsel vermindert. Osteopathisch weten we dus dat de para-en orthosympathische regulatie een rol speelt in de contractiliteit van de musculaire lagen maar tevens dat dit niet het enige regulatiesysteem is van de peristaltiek. Ook de hormonale regeling is hier van belang. Vandaar dat we als osteopaat niet enkel de segmentale relaties in de wervelkolom corrigeren bij somatische disfuncties maar dat we tevens het orgaan zelf mobiliseren om een goede troficiteit en doorbloeding te bekomen zodat ook het intrinsieke systeem optimaal zou kunnen functioneren. De voeding speelt hier dus ook een belangrijke rol. Viscerale pijn Viscerale pijn is de meest voorkomende reden voor medische consultaties. Somatische en viscerale pijn functioneren via verschillende mechanismen. We krijgen weinig sensorische ervaringen vanuit het visceraal systeem. Enkel pijn en ongemak worden geregistreerd. Een gevoel van volheid wordt zelfs gemakkelijk met pijn geassocieerd. 20
5. Fysiologie (Guyton & Hall 2005, Klinke & Pape 2005)
5.1. Functies van de maag 5.1.1. Algemeen De functies van de maag zijn: •
Ingeslikt voedsel opvangen.
•
Het voedsel mechanisch en chemisch verwerken.
•
Chymus (vermengde voedselbrij) aan het duodenum leveren.
•
Verteren van proteïnen via het enzym pepsine.
•
Produceren van de intrinsieke factor die nodig is voor de absorptie van vit. B.
5.1.2. Peristaltiek Peristaltiek is een specifiek patroon van contractie van gladde spieren om het voedsel in het digestief systeem voort te stuwen. Het werd voor het eerst beschreven door Bayliss en Starling als motiliteit, wat betekent enerzijds contractie achter de bolus en relaxatie voor de bolus. De peristaltiek wordt vooral gestuurd door het intrinsieke nerveuze systeem. Het intrinsieke systeem wordt gestimuleerd door de bolus zelf: mechanische rek en mogelijks ook mucosale irritatie. Er zijn twee reacties: •
Een groep van interneuronen activeert excitatorische motorneuronen boven de bolus (acetylcholine en substantie P stimuleert de contractie boven de bolus).
•
Een andere groep van interneuronen activeert inhibitorische motorneuronen die de gladde spieren achter de bolus ontspannen. Nitrietoxide, vasoactieve intestinale peptide en ATP zijn hier de neurotransmitters.
23
Mucosaal effect Distentie
+
-
Contractie
Relaxatie
Plexus mesentericus Afferent enterisch neuron
Efferent enteric neuron
Afbeelding 16 - Peristaltiek
5.1.3. Slikken Slikken is een gewild actie: •
Orofaryngeale fase: de bolus wordt in de farynx gebracht.
Autonome reactie: •
Ontspanning van de bovenste sfincter.
•
Peristaltiek.
•
Ontspanning van de onderste sfincter.
Tussen het slikken door: •
De bovenste sfincter is gesloten en zorgt er voor dat er geen lucht in de oesofagus komt tijdens het ademen. De gesloten sfincter vermijdt ook dat er oesofagale inhoud terugvloeit.
•
De onderste sfincter is gesloten zodat er geen gastrooesofagale reflux ontstaat.
•
Secundaire peristaltiek als daar reden toe is (rek van de oesofagus door de bolus).
24
•
Contracties kunnen aspecifiek optreden. Dit wordt tertiaire peristaltiek genoemd. Deze tertiaire peristaltiek is op zich geen peristaltiek maar het zijn wel contracties. Ze treden meer op bij ouderen en worden geïnduceerd door stress en reflux.
•
De mogelijkheid tot retrograde peristaltiek bestaat bij kokhalzen en braken.
Contracties van de maag hebben twee basisfuncties: •
Voedsel kneden, vermengen en van mucosa voorzien om chyme te vormen.
•
Maag lediging: verplaatsen van chyme via het duodenum naar het intestinum tenue.
De fundus en het bovenste deel van de maag vertonen een laagfrequente, aangehouden contractie om een basale druk in de maag aan te houden. Deze laagfrequente contracties genereren ook een drukcomponente naar duodenum en intestinum tenue toe. Snel veel eten rekt de maag en inhibeert deze fundus- en bovenste deel van de maagcontractie. Op die manier zwelt de maag op zonder dat de nodige drukgradiënt ontstaat. Als osteopaat herkennen we dit vanuit de anamnese. Het lagere gedeelte van de maag en het antrum verzorgen een sterke peristaltische golf die in kracht toeneemt naarmate ze de pylorus bereikt. Deze peristaltische golf komt ongeveer 3 maal per minuut op. Rek van de maag verhoogt deze peristaltische golf waardoor de maaglediging verhoogt. De pylorus is een functioneel deel van het onderste gedeelte van de maag en geeft de chyme in delen aan het duodenum. Vloeistoffen passeren eerder gemakkelijk doorheen de pylorus maar vastere stoffen worden telkens tegen de pylorusweerstand gedrukt tot ze verkleind zijn tot een diameter van ongeveer 1-2 mm. Er is dus telkens na het naar de pylorus stoten een reflux naar de maag.
25
6. Anamnese en fysische diagnostiek (Bickley 1999, Kuman 2010, Lewin 1992, Sackett & Rennie 1992, Turner 2010, Vollweiller & Vaezi 2005) In dit hoofdstuk bespreken we de belangrijkste pathologieën van de oesofagus en maag die de osteopaat moet herkennen.
6.1. Achalasie Achalasie is een viscerale opening die niet meer kan ontspannen. Deze aandoening wordt ook ectasie of cardiospasme genoemd. Indien dit optreedt bij de cardia dan wordt een dilatatie gezien van het bovenste gedeelte van de oesofagus. Het is een echte obstructie met eerder onbekende oorzaak. Toch vind men hier vaak disfunctie van de dorsale kernen van de n. vagus als oorzaak. Het komt voor bij jonge volwassenen (20-40 jaar) en wordt door stress sterk beïnvloed. Koud drinken verergert de klachten. 2 tot 5% van de gevallen komen bij kinderen voor. Bij de aandoening ziet men verminderde peristaltiek en een slecht openen van de onderste sfincter. Indien de aandoening langer bestaat ziet men lokaal neuroanatomische veranderingen ontstaan. Er is een verlies van myenterische ganglion cellen. Ook een distaal oesofagiaal divertikel kan ontstaan, zelfs met fistula naar de trachea. De klacht bestaat uit het slecht kunnen slikken van vast voedsel. Vloeistoffen gaan meestal beter. In 60 tot 90% van de gevallen ziet men regurgitatie optreden en in 50 tot 75% van de gevallen is er thoraxpijn. Ook komt reflux en gewichtsverlies vaak voor. In 4 tot 14% van de gevallen vindt men hernia hiatus terug. De aandoening komt voor bij 8 op 100.000 mensen. Osteopathisch heeft men vooral aandacht voor het innervatiegebied OAA (n. vagus). Vooral in het beginstadium van de aandoening is een osteopathische behandeling zinvol.
33
Afbeelding 21 - Achalasie
6.2. Barrett oesfagus (Cohen & Postma 2003) Dit is een aandoening van het lagere oesofagale deel waarin celveranderingen (trofische veranderingen waarbij muceus epitheel vervangen wordt door columnair epitheel) optreden. Het komt meest voor bij blanke mannen van een wat hogere sociale status en wordt geassocieerd aan te rijk eten. Het wordt voorafgegaan door recidiverende ontstekingen van de lagere oesofagus. De aandoening komt voor bij 22,6 mensen op 100.000. De aandoening leidt vaak tot een carcinoom. De optredende klachten zijn dysfagie en zure reflux. De risicofactoren voor de aandoening zijn alcohol, roken, tekort aan vitaminen en mineralen, erfelijkheid, primaire keelkankers.
34
Afbeelding 22 - Barrett oesofagus
6.3. Oesofagale kanker Oesofagale kanker heeft maar een overlevingsratio op 5 jaar van 6 tot 9%.
6.4. Varices Varices komen regelmatig voor ter hoogte van de cardia vanwege de aanwezige portocavale anastomose. 60% van de patiënten met portale hypertensie zal varices ontwikkelen ter hoogte van de cardia. 25 tot 30% daarvan zullen bloeden. Het osteopatisch behandelen van deze aandoening bestaat uit: • • • • • •
Vrijmaken van de bovenste thoracale regio om een goede hartfunctie te bekomen. Correctie van het letsel diafragma in hoogstand en decongestie van het diafragma. Drainage van de lever. Rek van het omentum minus om een goede hoek te bekomen van de vena porta met de onderrand van de lever. Rek van de curvatura minor Rek van de cardia naar caudaal om lokaal de venen te rekken en dus te draineren.
35
7. Klinische diagnostiek 7.1. Palpatie 7.1.1. Palpatie van de cardia De patiënt is in zit en de osteopaat staat achter de patiënt. Hij palpeert de cardia diep posterior net links van de middellijn en zo hoog mogelijk tijdens een uitademing van de patiënt. Bij deze palpatie onderscheiden we verschillende mogelijke bevindingen: • •
De cardia is palpabel als een buis van 2 cm, schuin naar links georiënteerd. Hier is niets aan de hand. De cardia is niet palpabel en de regio is pijnlijk. We hebben drie mogelijkheden: o Ontsteking (cardiooesofagitis). In de anamnese horen we dan geassocieerde klachten zoals reflux en branderig retrosternale pijn na de maaltijd. o Spasme van de cardia zelf. De tonus van het bovendeel van de maag en de cardia is te hoog. In de anamnese horen we dat bij eten de patiënt het gevoel heeft dat de maag onmiddellijk vol is. Ook hier horen we vaak reflux en ontsteking. De ortho- en parasympathische segmenten behandelen alsook de regio van de medulla oblongata (OAA) is hier aan de orde. o Spasme van het diafragma. De opgewekte pijn zal samengaan met een ademstop (apnoe). De behandeling zal zich richten naar het segment C3-5 en naar mogelijke lokale verklevingen van het diafragma.
•
•
De cardia is helemaal niet palpabel en de regio is zeer onaangenaam bij normale palpatiedruk. Vaak gaat dit gepaard met misselijkheid. Deze bevinding betekent congestie van het bovenste verteringssysteem en gaat gepaard met congestie van de andere subdiafragmale organen (lever, galblaas, pancreas, milt, pylorus). Vaak is bij deze aandoening ook een veneuze congestie ter hoogte van de cardia te vinden vanwege de aldaar aanwezige portocavale anastomose. Indien deze veneuze congestie aanwezig is, zal er portale hypertensie zijn. Een totaal behandeling van de portale hypertensie en de congestie van het bovenste verteringssysteem dringt zich op. De regio is gevoelig en dit gaat gepaard met een kyfotische houding die moeilijk te corrigeren is zonder dat de ganse thorax mee beweegt. We hebben
50
hier te doen met een hernia hiatus, structureel, functioneel of een combinatie ervan.
Video 1 - Palpatie van de cardia
7.1.2. Palpatie van het diafragma De patiënt is in ruglig met de benen gebogen. De osteopaat palpeert de posterior zijde van de onderste ribboog met beide duimen. De test gebeurt op pijn. Pijn kan te wijten zijn aan een lokaal spasme van het diafragma. Indien de palpatie elasticiteitsverlies aangeeft, kan dit te wijten zijn aan trofische stoornissen van het diafragma.
Video 2 - Palpatie van het diafragma
51
8. Osteopathische technieken 8.1. Algemene technieken 8.1.1. Algemene opmerking bij het mobiliseren van de ribben Een niet elastische thorax zal de cardiale outflow verminderen. Niet enkel in rust maar ook bij inspanning. Het slagvolume van het hart daalt en de longen vertonen een verminderde vitale capaciteit. Bij inspanning zal het hartritme stijgen maar dit is niet voldoende om de vermindering van het slagvolume te compenseren. De bloeddruk zal snel stijgen. De druk in de maag verhoogt sterk. Voor de conditie van het hart, de maag en de circulatie in het algemeen is dan ook een goede mobiliteit van de thorax essentieel. Een niet-elastische thorax zal tevens de diafragmale pomp functie remmen. Via de onderste ribben heeft men eveneens een mechanisch effect op de segmenten van de maag T6-9.
8.1.2. Mobilisatie van de ribben in het frontale vlak De osteopaat omvat de onderste ribben met beide handen lateraal en heft deze naar craniaal tijdens de inademing en naar caudaal tijdens de uitademing. Tijdens de inademing wordt de thoracale wervelkolom eerder naar extensie gevoerd en tijdens de uitademing naar flexie. De moeilijke bewegingsrichting wordt gemobiliseerd. Mobiliseren naar craniaal doet hij best tijdens de inademing en mobiliseren naar caudaal best tijdens de uitademing.
Video 20 - Mobilisatie van de ribben in het frontale vlak
63
10. Over de auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
84
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
100
