Osteopathische Geneeskunde De knie
Grégoire Lason & Luc Peeters
1
De knie
Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400879
The International Academy of Osteopathy – I.A.O. 2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Introductie .............................................................................................................. 8 2. Biomechanica ........................................................................................................ 9 2.1. Algemeen ......................................................................................................... 9 2.2. Gewrichtskenmerken ...................................................................................... 9 2.2.1. Het patellofemorale gewricht ...................................................................... 9 2.2.2. De mediale en laterale femorotibiale gewrichten ...................................... 10 2.2.3. Het proximale tibiofibulaire gewricht ......................................................... 12 2.3. Mobiliteit ........................................................................................................ 14 2.3.1. Bewegingsuitslag (ROM – Range of Motion) ........................................... 14 2.3.2. Mobiliteitbeperkende ligamenten .............................................................. 17 2.3.2.1. Ligamentum cruciatum anterius (ACL) .............................................. 17 2.3.2.2. Ligamentum cruciatum posterius (PCL) ............................................. 18 2.3.2.3. Ligamentum patellae .......................................................................... 18 2.3.2.4. Ligamentum collaterale mediale (MCL of tibiaal collateraal ligament)18 2.3.2.5. Ligamentum collaterale laterale (LCL of fibulair collateraal ligament) 19 2.3.2.6. Ligamentum popliteum obliquum ....................................................... 19 2.3.2.7. Ligamentum popliteum meniscale ..................................................... 21 2.3.2.8. Ligamentum popliteum fibulare .......................................................... 21 2.3.2.9. Ligamentum fabellofibulare ................................................................ 21 2.3.2.10. Kapsel van de knie ........................................................................... 22 2.3.3. Spieren van de knie .................................................................................. 23 2.3.4. De knie in het gangpatroon ...................................................................... 30 2.4. Stabiliteit ........................................................................................................ 31 2.4.1. Lokale stabiliteit ........................................................................................ 31 2.4.1.1. Menisci ............................................................................................... 31 2.4.1.2. Mobiliteit van de menisci .................................................................... 32 2.4.1.3. Mediale en laterale stabilisatie ........................................................... 33 3. Kniepijn ................................................................................................................. 37 3.1. Sensorische innervatie ................................................................................. 37 3.1.1. Kniekapsel ................................................................................................ 37 3.1.2. Area nervina ............................................................................................. 38 3.2. Mechanische kwetsuren van de knie .......................................................... 40 3.2.1. Scheur van het ligamentum cruciatum anterius ....................................... 40 3.2.2. Avulsiefracturen ........................................................................................ 42 3.2.3. Overrek of scheur van het ligamentum cruciatum posterius .................... 44 3.2.4. Posterolaterale hoek kwetsuur (Posterolateral corner injury - PLC) van de knie ..................................................................................................................... 45 3.2.5. Overrek of scheur van het ligamentum collaterale laterale (LCL) ............ 47 3.2.6. Overrek of scheur van het ligamentum collaterale mediale ...................... 48 3.2.7. Meniscus blokkade ................................................................................... 49 3
3.2.8. Verstuiking van de knie ............................................................................ 49 3.2.9. Repetitieve knie kwetsuren (Repetitive Strain Injuries – RSI ................... 49 3.2.9.1. Frictiesyndroom van de tractus iliotibialis .......................................... 49 3.2.9.2. Tendinitis van de m. popliteus ........................................................... 50 3.2.9.3. Patellofemoraal pijn syndroom (chondromalaxia patellae) ................ 50 3.2.9.4. Patellofemoraal synoviaal plica syndroom ......................................... 51 3.2.9.5. Hoffa syndroom .................................................................................. 52 3.2.9.6. Patellaire tendinitis (Jumper’s Knee) ................................................. 52 3.3. Bursitis ........................................................................................................... 54 3.3.1. Algemeen ................................................................................................. 54 3.3.2. Bursitis van de pes anserinus ................................................................... 55 3.4. Degeneratieve aandoeningen ...................................................................... 55 3.4.1. Artrose ...................................................................................................... 55 3.4.2. Patellofemorale artrose ............................................................................ 59 3.5. Rheumatische aandoeningen ...................................................................... 59 3.5.1. Rheumatoide artritis - RA ......................................................................... 59 3.6. Infectieuze aandoeningen ............................................................................ 61 3.6.1. Septische artritis ....................................................................................... 61 3.7. Misvormingen ................................................................................................ 62 3.7.1. Rotatie en angulaire misvormingen bij kinderen ....................................... 62 3.7.2. Femorale anteversie ................................................................................. 63 3.7.3. Torsie van de femur naar endorotatie ...................................................... 63 3.7.4. Torsie van de tibia naar endorotatie ......................................................... 64 3.7.5. Outtoeing bij kinderen ............................................................................... 64 3.7.6. Genu valgum ............................................................................................ 64 3.7.7. Genu varum .............................................................................................. 65 3.7.8. Genu recurvatum ...................................................................................... 67 3.8. Intra-articulaire verklevingen (artrofibrose) ............................................... 67 3.9. “Referred” kniepijn ....................................................................................... 67 4. Letsels/kwetsuren - disfuncties ......................................................................... 68 4.1. Anamnese ...................................................................................................... 68 4.2. Observatie ...................................................................................................... 69 4.2.1. Algemeen ................................................................................................. 69 4.2.2. Observatie van de verkorte structuren ..................................................... 69 4.2.3. Observatie van de verdeling van het lichaamsgewicht ............................. 71 4.2.4. Observatie van het dominante vlak in de falende posturologie ................ 71 4.2.5. Observatie van een antalgische houding ................................................. 72 4.2.6. Observatie van een kapsulair patroon ...................................................... 72 4.2.7. Observatie van het gangpatroon .............................................................. 72 4.3. Provocatietesten ........................................................................................... 72 4.3.1. Beenderige provocatie .............................................................................. 72 4.3.2. Intra-articulaire inflammatie ...................................................................... 73 4.3.3. Provocatie van het patellofemorale gewricht ............................................ 73 4
4.3.4. Fluctuatie test ........................................................................................... 74 4.3.5. Kapsulaire provocatie in zit ....................................................................... 74 4.3.6. Kapsulaire provocatie in buiklig ................................................................ 75 4.3.7. Kapsulaire provocatie in ruglig ................................................................. 75 4.3.8. Provocatie in stand ................................................................................... 76 4.3.9. Provocatie van het mediale kniecompartiment ......................................... 76 4.3.10. Provocatie van het laterale kniecompartiment ........................................ 77 4.3.11. Provocatie in maximale extensie ............................................................ 77 4.3.12. Provocatie in maximale flexie ................................................................. 78 4.3.13. Provocatietest van Steinmann ................................................................ 78 4.3.14. Test van McMurray – mediale meniscus ................................................ 79 4.3.15. Test van McMurray – laterale meniscus ................................................. 80 4.3.16. Provocatietest van de mediale meniscus en het ligamentum coronarium ............................................................................................................................ 81 4.3.17. Test van de kruisbanden en beide menisci ............................................ 81 4.3.18. Test van Apley met compressie ............................................................. 82 4.3.19. Test van Apley met tractie ...................................................................... 82 4.3.20. “Springing Bloc” test ............................................................................... 83 4.3.21. “Cri du ménisque” mediale meniscus ..................................................... 84 4.3.22. “Cri du ménisque” laterale meniscus ...................................................... 84 4.3.23. Test op anteromediale stabiliteit ............................................................. 85 4.3.24. Test op ventrale stabiliteit ....................................................................... 86 4.3.25. Test op dorsale stabiliteit ........................................................................ 87 4.3.26. Test op dorsale stabiliteit – met endorotatie ........................................... 87 4.3.27. Teken van de zwaartekracht .................................................................. 88 4.3.28. Test van Lachman .................................................................................. 88 4.4. Mobiliteitstesten ............................................................................................ 89 4.4.1. Mobiliteitstest van de patella .................................................................... 89 4.4.2. Test in flexie ............................................................................................. 89 4.4.3. Test in dorsale translatie .......................................................................... 90 4.4.4. Test in extensie ........................................................................................ 90 4.4.5. Test in ventrale translatie ......................................................................... 91 4.4.6. Test in adductie ........................................................................................ 91 4.4.7. Test in abductie ........................................................................................ 92 4.4.8. Test in endorotatie .................................................................................... 92 4.4.9. Test in exorotatie ...................................................................................... 93 4.4.10. Mobiliteitstest van de mediale meniscus ................................................ 93 4.4.11. Mobiliteitstest van de laterale meniscus ................................................. 94 4.4.12. Mobiliteitstest van het caput fibulae naar craniaal .................................. 95 4.4.13. Mobiliteitstest van het caput fibulae naar caudaal .................................. 95 4.4.14. Mobiliteitstest van het caput fibulae anteroposterior .............................. 96 5. Technieken ........................................................................................................... 97 5.1. Mobilisaties .................................................................................................... 97 5
5.1.1. Algemeen ................................................................................................. 97 5.1.2. Mobilisatie van de patella in laterolaterale richting ................................... 98 5.1.3. Correctie van een externe subluxatie ....................................................... 99 5.1.4. Letsel van de patella naar craniaal ........................................................... 99 5.1.5. Algemene mobilisatie van de knie .......................................................... 100 5.1.6. Algemene mobilisatie van de knie .......................................................... 100 5.1.7. Algemene mobilisatie van de knie .......................................................... 101 5.1.8. Letsel in extensie .................................................................................... 101 5.1.9. Letsel in extensie .................................................................................... 102 5.1.10. Letsel in extensie .................................................................................. 102 5.1.11. Letsel in flexie ....................................................................................... 103 5.1.12. Letsel in flexie ....................................................................................... 103 5.1.13. Letsel in varus ...................................................................................... 104 5.1.14. Letsel in valgus ..................................................................................... 104 5.1.15. Mobilisatie van het tibiofibulaire gewricht ............................................. 105 5.2. Manipulaties ................................................................................................ 106 5.2.1. Algemeen ............................................................................................... 106 5.2.2. Letsel in valgus ....................................................................................... 108 5.2.3. Letsel in varus ........................................................................................ 109 5.2.4. Letsel caput fibulae posterior .................................................................. 109 5.2.5. Letsel caput fibulae anterior ................................................................... 110 5.2.6. Retractie van het laterale kapsel ............................................................ 111 5.2.7. Mediale meniscus blokkade ................................................................... 111 5.2.8. Laterale meniscus blokkade ................................................................... 112 5.3. “Muscle Energy Techniques – MET” ......................................................... 113 5.3.1. Algemeen ............................................................................................... 113 5.3.2. Rek van de m. quadriceps ...................................................................... 114 5.3.3. Rek van de hamstrings ........................................................................... 115 5.3.4. Rek van de hamstrings ........................................................................... 115 5.3.5. Rek van de m. gastrocnemius ................................................................ 116 5.3.6. Rek van de m. soleus ............................................................................. 116 5.4. “Strain and Counterstrain Techniques – SCS” ........................................ 117 5.4.1. Algemeen ............................................................................................... 117 5.4.2. Mediale meniscus ................................................................................... 117 5.4.3. Laterale meniscus .................................................................................. 118 5.4.4. Voorste kruisband ................................................................................... 118 5.4.5. Achterste kruisband ................................................................................ 119 5.4.6. Spasme van de pes anserinus ............................................................... 119 5.4.7. Patellofemorale disfunctie ...................................................................... 120 5.4.8. Spasme van de m. biceps femoris ......................................................... 120 5.4.9. Patellapees disfunctie ............................................................................. 121 6. Bibliografie ......................................................................................................... 122 7. Over de auteurs ................................................................................................. 125 6
8. Dankwoord ......................................................................................................... 126 9. Osteopathische terminologie ........................................................................... 127 9.1. De drie anatomische assen ........................................................................ 127 9.2. De drie anatomische vlakken ..................................................................... 128 9.3. Spinale mechanica ...................................................................................... 129 9.4. Afkortingen .................................................................................................. 131 9.5. Specifieke terminologie .............................................................................. 132 10. Alle video’s ....................................................................................................... 133
7
1. Introductie Het kniegewricht is het gewricht tussen femur en tibia. Het is het grootste en meest complexe gewricht in het menselijk lichaam. Het is tegelijkertijd beweeglijk maar toch enkel stabiel in volledige extensie. De hefboom- en draaikrachten die via femur en tibia op het kniegewricht inwerken kunnen zo groot zijn dat de stabiliserende structuren onvoldoende sterk zijn om kwetsuren te voorkomen. Omdat het kniegewricht gelegen is tussen voet en heup in gewicht dragende posities moet het kunnen weerstaan aan grote krachten in verschillende vlakken. Dat is ook de reden waarom een kniegewricht zo kwetsbaar is, niet alleen bij sport maar ook in dagdagelijkse bezigheden. Osteopaten behandelen vaak patiënten met knieklachten. Naast de anatomie moet de osteopaat ook de complexe biomechanica van de knie begrijpen. Vooral met het oog op provocatietesten en het kunnen differentiëren van de verschillende letselmogelijkheden is dit van groot belang. Dit e-book behandelt de biomechanica, de differentiaal- en uitsluitingsdiagnostiek zowel als de testen en technieken die relevant zijn om de knie osteopathisch te kunnen onderzoeken en behandelen. Diegenen die niet bekend zijn met de typische osteopathische terminologie verwijzen we naar hoofdstuk 9.
8
2. Biomechanica (Adriacchi et al 1986, Escamilla et al 1998, Landry et al 2007, McDermott et al 2008, Woo et al 2006)
2.1. Algemeen De knie is een synoviale articulatio ginglymus (draai-scharniergewricht). Dit betekent dat het gewricht zo gevormd is dat slechts beweging in één vlak toegelaten is. Het gewricht heeft 4 compartimenten: • • • •
Het patellofemorale gewricht (glijdend gewricht of articulatio delabens). Het laterale femorotibiale gewricht (aangepaste articulatio ginglymus). Het mediale femorotibiale gewricht (aangepaste articulatio ginglymus). Het proximale tibiofibulaire gewricht (syndesmose).
2.2. Gewrichtskenmerken 2.2.1. Het patellofemorale gewricht De patella is een triangulair botstuk dat rust tussen de femorale condylen om het patellofemorale gewricht te vormen. De mediale en laterale facetten van de femorale condylen articuleren met de patella.
Mediaal
Lateraal
Afbeelding 1 - mediaal en lateraal facet De patella glijdt in de femorale trochleaire groeve. De patella vergroot de tractiehoek op de patellapees. De patella versterkt de mechanische werking van de knie extensoren met 50%. De grootste compressiekrachten tussen patella en femur treden op bij een knie in 60 tot 90° flexie.
9
De positie van de patella wordt verzekerd door: • • • •
Het laterale retinaculum. Het mediale retinaculum. Het mediale patellofemorale ligament. Het laterale patellofemorale ligament.
M. rectus femoris M. vastus intermed. M. vastus lat. Tractus iliotibialis Laterale retinaculum Laterale patellofemorale ligamenten
M. vastus med. Mediale retinaculum Mediale patellofemorale ligamenten
Afbeelding 2 - Stabiliserende structuren van de patella De laterale stabiliserende structuren van het patellofemorale gewricht zijn sterker dan de mediale structuren. Hierdoor zal bij een disbalans in krachten die inwerken op de knie, de patella de neiging hebben om zich relatief naar lateraal te verplaatsen. Verhoogde tonus van laterale spieren en verzwakking van mediale spieren zoals de m. vastus medialis zal de patella naar lateraal doen verschuiven. Een verhoogde valgus zal hetzelfde effect op de patella hebben.
2.2.2. De mediale en laterale femorotibiale gewrichten Het bovenste deel van de tibia heeft twee eerder vlakke, ovale oppervlakken, de mediale en laterale condylen. De femorale en tibiale condylen articuleren met elkaar en vormen de mediale en laterale femorotibiale gewrichten. In deze gewrichten treden flexie en extensie van de knie op. Omdat de gewrichtsoppervlakken eerder asymmetrisch zijn zal de knie ook lichtjes roteren tijdens flexie en extensie.
10
Mediaal: tibiofemoraal gewricht: scharniergewricht – tussen de mediale condyl van de femur, mediale meniscus en mediale condyl van de tibia. Lateraal: tibiofemoraal gewricht: scharniergewricht – tussen de laterale condyl van de femur, laterale meniscus en laterale condyl van de tibia.
10°
10°
25° Lateraal Mediaal
Afbeelding 3 - Femorale condylen
Lig. cruciatum posterius (PCL) Aanhechtingen van de mediale meniscus
Aanhechtingen van de laterale meniscus
Lig. cruciatum anterius (ACL) Afbeelding 4 - Tibiale condylen
11
3. Kniepijn 3.1. Sensorische innervatie (Horner & Dellon 1994)
3.1.1. Kniekapsel De innervatie van de knie wordt verzorgd door verschillende zenuwen: • • • •
De n. femoralis (mediale en ventrale zijde van de knie en de patella). De n. cutaneus femoris lateralis (laterale zijde van de knie). De n. ischiadicus (dorsale zijde). De n. obturatorius (anteromediale kapsel).
De innervatie van de knie is eerder constant. De n. peroneus communis innerveert het proximale tibiofibulaire kapsel.
37
3.1.2. Area nervina Area nervina zijn delen van de huid die geïnnerveerd worden door de sensorische takken van de perifere zenuwen.
N. iliohypogastricus (L1) N. genitofemoralis (L1-2)
N. cut. fem. lat. (L2-3) N. obturatorius (L2-3-4) N. cut. fem. med. (L2-3)
N. dors. penis (L1) N. ilioinguinalis (L1)
N. sur. cut. lat. (L5, S1-2) N. saphenus (L3-4) N. peronealis superficialis (L4-5, S1) N. peronealis prof. (L4-5)
N. suralis (S1-2) N. plataris med.
Afbeelding 43 - De area nervina - ventraal
38
T1
L1 S1
N. iliohypogastricus (L1) Nervi clunei N. cut. fem. post. (L5-S1)
N. cut. fem. lat. (L2-3) N. obturatorius (L2-3-4) Posterior taken van lumbale, sacrale en coccygeale zenuwen N. sur. cut. lat. (L5, S1-2)
N. cut. fem. med. (L2-3)
N. saphenus (L3-4) N. peroneus superf. (L4-5, S1) N. suralis (S1-2) N. tibialis (S1-2) Afbeelding 44 - De area nervina - dorsaal
39
4. Letsels/kwetsuren - disfuncties (Peeters & Lason 2005) Letsel betekent een functioneel bewegingsverlies. Disfunctie van de knie kunnen te wijten zijn aan bewegingsbeperkingen en symptomen geven zoals pijn en bewegingsbeperking. Disfuncties kunnen echter ook veroorzaakt worden door hypermobiliteit.
4.1. Anamnese Tijdens de anamnese tracht de osteopaat de structuur en de aard van de pijn te lokaliseren en te bepalen: • Knagende pijn kan ligamentair zijn, vooral wanneer ze s’ morgens optreedt met ochtendstijfheid. Ze treedt ook op na een langere tijd van immobilisatie (zit of stand) en dan terug in beweging komen. Ligamentaire pijn wordt ook geassocieerd met artrose. Voorbijgaande ochtendpijn die verdwijnt als de patiënt enkele stappen neemt maar die terug verschijnt bij langere afstanden wandelen of trappen lopen is typisch voor degeneratieve knieklachten. • Scherpe pijn bij bepaalde bewegingen wijst meer op een musculaire oorzaak. De spier kan gespasmeerd, ontstoken of gekwetst (scheur) zijn. Het kan ook gaan om een tendinitis of bursitis. • Vermoeidheid kan veroorzaakt zijn door een slechte houding en door een slechte musculaire balans. Vermoeidheid kan ook geassocieerd zijn met arteriosclerose, rheumatoide artritis of kanker. • Uitstralende pijn geeft aan dat het om een neurologisch probleem gaat, radiculair of pseudoradiculair. • Sensibiliteitsstoornissen of spierzwakte wijst op compressie, overrek of beschadiging van een zenuw. • Vage, soms uitstralende pijn in de benen tijdens inspanning kan een teken zijn van ischemische neuralgie. In de differentiaal diagnose moet men dan denken aan claudicatio intermittans, neurogene claudicatio (bij een kanaalstenose) en vasculaire claudicatio (perifeer vasculair lijden). Bij neurogene claudicatio voelt de patiënt geen pijn bij het begin van de inspanning en naar voor buigen vanuit zit vermindert de klacht. Meestal zal deze pijn symmetrisch te voelen zijn aan de voor en achterzijde van de dij. Bij vasculaire claudicatio treedt de pijn sneller op en ze zal ook meer distaal te voelen zijn. Auscultatie van de arteriën zal een geruis opleveren. • Bilaterale kniepijn kan geassocieerd worden met lumbale kanaalstenose of met een reumatische aandoening. • Onvast wandelen kan geassocieerd worden met artrose (Trendelenburg) maar ook met een centraal neurologisch probleem zoals een cervicale myelopathie. 68
• •
Zijn er viscerale klachten geassocieerd aan de kniepijn? Nachtelijke pijn indiceert vaak kanker, inflammatie, infectie of reuma.
Het type patiënt (geslacht, leeftijd, zwangere, peri-menopauzaal) kan de osteopaat ook indicaties geven over de oorzaak van de klacht. Het begin van de pijn is belangrijk. Was er een trauma? Was het opkomen van de klacht plots of progressief? Zijn er recent doorgemaakte infecties? Is er overdrijving van de klachten en zijn er psychologische factoren aanwezig? Oppervlakkige en moeilijk anatomisch te lokaliseren pijn zonder duidelijke sensibele of andere neurologische tekenen, inconsistente pijn of excessieve verbalisatie van de pijn wijst vaak op een psychische factor.
4.2. Observatie 4.2.1. Algemeen De algemene observatie probeert volgende zaken te beoordelen: • • • • • • •
Musculaire contouren (asymmetrie). Musculaire atrofie. Zwelling of erytheem. Vervormingen. Bilaterale verschillen in vorm, contour of grootte. Welke somatische disfuncties zijn er te vinden? (meer details in het e-book “Integratie en toegepaste principes in de osteopathie” van dezelfde auteurs). Ook andere gewrichten zoals de voeten en heupen worden geobserveerd op positie en eventuele vervormingen.
4.2.2. Observatie van de verkorte structuren De osteopaat observeert de positie van de knie in de ruimte bij een staande patiënt. Bij deze observatie is het belangrijk om de verkorte structuren te lokaliseren. Voorbeelden: •
•
Indien de osteopaat bij een patiënt in stand een knie in flexie observeert, bevinden de verkorte structuren zich dorsaal van de knie en de overrekte structuren aan de ventrale zijde. Indien de osteopaat bij een patiënt in stand een knie in valgus observeert, bevinden de verkorte structuren zich lateraal van de knie en de overrekte structuren aan de mediale zijde.
69
•
•
•
Indien de osteopaat bij een patiënt in stand een knie in varus observeert, bevinden de verkorte structuren zich mediaal van de knie en de overrekte structuren aan de laterale zijde. In het geval van een varus knie is er meer axiale compressie in het mediale kniecompartiment en bij een knie in valgus is er meer axiale compressie in het laterale compartiment. In het geval van een valgus knie wordt de patella meer lateraal gevonden.
Het doel van deze observatie (verkorte structuren) is te beoordelen op welke structuren men lokaal moet werken. Lokale behandeling kan enkel aan de verkorte zijde (mobilisatie of manipulatie). De klachten van de patiënt kunnen echter zowel aan de verkorte als aan de overrekte zijde zijn. Normale as Normale Biomechanica Normale mobiliteit Normaal verdeelde belasting van alle periarticulaire structuren
Valse as, daar waar de peri-articulaire structuren verkort zijn Foute biomechanica Verkeerde mobiliteit Abnormaal verdeelde belasting van de periarticulaire structuren met chronische overrek aan de tegenovergestelde zijde van de valse as
Verkorte periarticulaire structuren
Slechte Afbeelding 75 - Verkorte structuren en valse gewrichtsas Het is belangrijk om te begrijpen dat de osteopaat er niet op uit is om het bewegingsamplitudo in een gewricht te vergroten. Veel belangrijker is de normale biomechanica in een gewricht te optimaliseren. In dit voorbeeld (afbeelding 75) blijft de rotatie tussen de twee gewrichtsdelen mogelijk. De beweging gebeurt echter niet meer rond de meest efficiënte as maar rond een as door de verkorte weke delen. Hierdoor zal de zijde van de verkorte structuren het minst bewegen en de doorbloeding zal er verminderen. Aan de tegenovergestelde zijde is er overbeweeglijkheid en overrek. De retractieve weefsels hebben een valse as geproduceerd. 70
Dit concept is een belangrijk verschil met andere manuele therapieën waar amplitudovergroting een objectief blijft.
4.2.3. Observatie van de verdeling van het lichaamsgewicht Deze observatie gebeurt met de patiënt in stand en in het sagittale vlak.
Normaal type Posterior type
De normale centrale zwaartelijn: van meatus acusticus externus naar het gewricht tussen talus en naviculare
De centrale zwaartelijn valt te ver naar achteren
Anterior type De centrale zwaartelijn valt te ver naar voren
Afbeelding 76 - Posturologie in het sagittale vlak Belangrijk in deze observatie is te kijken of de centrale zwaartelijn in het midden van de knie valt.
4.2.4. Observatie van het dominante vlak in de falende posturologie Het dominante vlak in de falende posturologie kan zijn: • • •
Het horizontale vlak: de patiënt staat in rotatie. Het frontale vlak: de patiënt staat in shift. Het sagittale vlak: de patiënt staat in een anterior of posterior typologie (Afbeelding 76).
Indien de patiënt in rotatie staat zullen de horizontaal georiënteerde structuren (bv. heuprotatoren) behandeld worden. Dit zal meestal gebeuren in relatie met lumbale letsels in rotatie en de asymmetrische tonus van de schuine buikspieren.
71
Indien de patiënt met het bekken in shift staat, zullen vooral de ad- en abductoren behandeld worden. Dit zal meestal gebeuren in relatie met shift- of sidebendingletsels in de lumbale wervelkolom en de asymmetrische tonus van de mm. quadratus lumborum. Indien de patiënt in een anterior of posterior typologie staat, zullen de flexoren en extensoren behandeld worden. Dit zowel van de heupen, knieën als van de lumbale wervelkolom. Meer details hierover kan men vinden in het e-book “Integratie en toegepaste principes in de osteopathie” van dezelfde auteurs.
4.2.5. Observatie van een antalgische houding Steunt de patiënt even veel op beide knieën? Of vermijdt hij het gewicht op een van de knieën? Indien dit het geval is denkt men aan een intra-articulair probleem zoals artritis. Bij het wandelen worden dit dan duidelijker.
4.2.6. Observatie van een kapsulair patroon Indien de patiënt met een knie in een kapsulair patroon staat, vermoedt men artrose. Kapsulair patroon = beperking van de extensie en nog grotere beperking van de flexie.
4.2.7. Observatie van het gangpatroon Na de statische observatie in stand wordt ook het gangpatroon van de patiënt geobserveerd. Antalgisch gangpatroon: de patiënt probeert de stress op de pijnlijke knie te vermijden door een antalgisch gangpatroon aan te nemen.
4.3. Provocatietesten (Hochman 1996, Kuchera & Kuchera 1996, Kuchera 1994, Peeters & Lason 2005) Palpatie is de belangrijkste provocatietest, vooral van de peri-articulaire structuren van de knie. Naast de provocerende palpatie zijn er ook specifieke provocatietesten.
4.3.1. Beenderige provocatie Alhoewel een eventueel probleem zich in het bot bevindt, zal de pijn gegenereerd worden door het periost. Beenderige provocatie wordt gedaan door compressie in het bot. Fracturen of tumoren, processen die verergeren in de tijd en ruimte zijn mogelijke oorzaken van deze pijn. Progressie in het klachtenpatroon wijst op een ernstigere aandoening.
72
4.3.2. Intra-articulaire inflammatie Naast de observatie (op zwelling en kleur) kan de pijn opgewekt worden door een hakkenval. Deze compressietest zal pijn geven die even aanhoudt ter hoogte van de aangedane knie. De articulaire test kan ook uitgevoerd worden in ruglig: Het been van de patiënt is gestrekt en de osteopaat slaat op de calcaneus in de richting van de heup. De compressie wordt progressief opgedreven.
Video 1 - Articulaire compressietest
4.3.3. Provocatie van het patellofemorale gewricht De patiënt ligt met de knie ondersteund om volledige extensie te vermijden. De osteopaat geeft weerstand aan de patella terwijl de patiënt de quadriceps aanspant. Pijn in het patellofemorale gewricht is een indicatie voor chondromalaxia patellae. Enkel een indicatie, geen zekerheid.
Video 2 - Provocatie van het patellofemorale gewricht 73
5. Technieken 5.1. Mobilisaties (Kutchera 1996, 2001, Peeters & Lason 2005)
5.1.1. Algemeen Doelstelling van mobilisaties: •
•
•
•
•
Correctie van de valse as van beweging door verkorte kapsels en ligamenten te rekken. Dit wordt met voldoende specificiteit en focus gedaan zodat ook gewrichten die hypermobiel zijn in andere richtingen deze behandeling kunnen verdragen. Op die manier kan de biomechanische kwaliteit verzekerd worden en kunnen de structuren die op overrek staan rust krijgen en genezen. Door ritmische mobilisaties en het gebruik van lange hefbomen zal er drainage optreden van de weke delen rondom het gewricht. Rondom een valse as van beweging zal er anders congestie blijven optreden. De mobilisatie wordt pijnvrij en ritmisch uitgevoerd. Het doel hierbij is om de orthosympathische innervatie van de omliggende structuren te harmoniseren in geval van hyperactiviteit. Pijn zal de orthosympathische activiteit stimuleren. Aan de hand van zachte ritmische compressie/tractie bewegingen zal er synoviale vloeistof geproduceerd worden hetgeen voordelig is bij de behandeling van artrotische aandoeningen. Dit is ook de reden waarom mobilisaties vaak gecontra-indiceerd zijn in het geval van artritis bovenop de artrose. De bewegingsuitslag vergroten in een gewricht is niet de primaire doelstelling, deze kan soms zelfs een relatieve contra-indicatie zijn als deze instabiliteit veroorzaakt in een artrotisch gewricht.
De mobilisatie moet pijnvrij gebeuren anders wordt de orthosympathische activiteit nog extra geprikkeld hetgeen niet de bedoeling is van de behandeling. De mobilisatie gebeurt best op de bewegingsgrens waarbij een zekere spanning (lichte rek) aangehouden wordt om zo de te behandelen structuren optimaal te mobiliseren. De mobilisatie is ritmisch met circumductie. Als het primaire doel het produceren is van extra synoviale vloeistof binnenin een gewricht, dan wordt de “push/pull” (compressie/tractie) techniek aangeraden. De mobilisatie wordt altijd uitgevoerd in de richting van de valse as van beweging en volgens de artrokinematica van het gewricht. Hypermobiele richtingen worden best vermeden.
97
Contra-indicaties • Inflammatie of infectie. • Intra-articulaire zwelling (mobilisatie zal de zwelling doen toenemen). • Pijnlijk eindgevoel. • In de richting van een structureel aangetast gewrichtskapsel (bv. scheur). • Na recent opgelopen trauma.
5.1.2. Mobilisatie van de patella in laterolaterale richting Deze techniek beoogt een rek van het retinaculum patellae. De patiënt is in ruglig, de knie gestrekt en een steun in de kniekuil. De osteopaat mobiliseert de patella naar mediaal met de duimen en naar lateraal met de vingertoppen. Deze techniek rekt het retinaculum dat vaak in retractie is aan de laterale zijde van de patella.
Video 42 - Mobilisatie van de patella in laterolaterale richting
98
5.1.3. Correctie van een externe subluxatie De osteopaat kruist de duimen en contacteert de apex patellae met beide duimen. Terwijl hij de knie van de patiënt strekt duwt de osteopaat de patella naar craniaal en mediaal, over de rand van de laterale condyl.
Video 43 - Correctie van een externe patella subluxatie
5.1.4. Letsel van de patella naar craniaal
Osteopaten corrigeren dit letsel bij een beperkte flexie van de knie. De patiënt is in ruglig, een steun onder de knie om hyperextensie te vermijden. Met een hand (thenar en hypothenar) contacteert de osteopaat de apex van de patella terwijl hij met de andere hand deze greep ondersteunt. De patella wordt in een caudale richting gemobiliseerd.
Video 44 - Letsel van de patella naar craniaal
99
7. Over de auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
125
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
135
