Osteopathische geneeskunde Het hart
Luc Peeters & Grégoire Lason
Het hart
Luc Peeters & Grégoire Lason Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400923
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding .................................................................................................................. 6 2. Anatomie ................................................................................................................ 7 2.1. Ligging ............................................................................................................. 7 2.2. Anatomische fixaties .................................................................................... 10 3. Fysiologie ............................................................................................................. 14 3.1. Algemeen ....................................................................................................... 14 3.2. Functie van de kleppen ................................................................................ 17 3.3. Arteriële bloedvoorziening ........................................................................... 18 3.4. Veneuze afvoer .............................................................................................. 18 3.5. Bloeddruk ...................................................................................................... 19 3.5.1. Algemeenheden ....................................................................................... 19 3.5.2. Kortetermijncontrole van de bloeddruk ..................................................... 20 3.5.3. Chemoreceptoren in de macula-densa van de nier .................................. 22 3.5.4. Langdurige controle van de bloeddruk ..................................................... 24 3.6. Innervatie ....................................................................................................... 24 3.6.1. Autonome regeling ................................................................................... 24 3.6.2. Parasympathische controle van de hartslag ............................................. 25 3.6.3. Orthosympathische controle van de hartslag ........................................... 26 3.7. Controle van het extracellulaire vloeistofvolume ...................................... 28 3.7.1. De chemoreceptoren ................................................................................ 28 3.8. Reflexen ......................................................................................................... 29 3.8.1. Bainbridge reflex ....................................................................................... 29 3.8.2. Vagale cardiopulmonaire reflexen ............................................................ 29 3.8.3. De trigeminocardiale reflex ....................................................................... 29 3.8.4. De oculocardiale reflex (of Aschner reflex) ............................................... 29 3.8.5. Sinus carotis reflex ................................................................................... 30 3.8.6. Cervicale manipulatie ............................................................................... 30 3.8.7. Spinale letsels .......................................................................................... 30 4. Mobiliteit ............................................................................................................... 31 5. Anamnese en fysische diagnostiek ................................................................... 33 5.1. Risico’s .......................................................................................................... 33 5.2. Coronaire hartziekte ..................................................................................... 33 5.3. Congestief hartfalen ..................................................................................... 34 5.4. Aritmie ............................................................................................................ 36 5.5. Atletenhart ..................................................................................................... 36 5.6. Congenitale hartziekten ................................................................................ 37 5.7. Endocarditis .................................................................................................. 37 5.8. Aandoeningen van de kleppen .................................................................... 37 5.9. Hoge bloeddruk ............................................................................................. 37 3
5.10. Lage bloeddruk ........................................................................................... 40 6. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 41 6.1. Observatie ...................................................................................................... 41 6.1.1. V. jugularis interna .................................................................................... 41 6.1.2. V. jugularis externa ................................................................................... 42 6.2. Palpatie .......................................................................................................... 43 6.3. Auscultatie ..................................................................................................... 45 6.4. Percussie ....................................................................................................... 51 6.5. Body Mass Index (BMI) ................................................................................. 52 6.6. Osteopathisch onderzoek ............................................................................ 53 6.6.1. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak ........................ 53 6.6.2. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het sagittale vlak ...................... 54 6.6.3. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het horizontale vlak .................. 54 6.6.4. Algemene mobiliteitstest ........................................................................... 55 6.6.5. Elasticiteitstest in anteroposterior richting ................................................ 55 7. Osteopathische technieken ................................................................................ 56 7.1. Rek van de intrathoracale fasciën ............................................................... 56 7.2. Rek van de linker intrathoracale fasciën .................................................... 57 7.3. Recoil op de thorax ....................................................................................... 57 7.4. Recoil op het diafragma ............................................................................... 58 7.5. Mobilisatie van de intrathoracale fasciën ................................................... 59 7.6. Ontspanning van de plexus cardiacus ....................................................... 59 7.7. Doming techniek ........................................................................................... 60 7.8. Doming techniek met geheven ribben ........................................................ 60 7.9. Osteopathische technieken ......................................................................... 61 7.10. Neurolymfatische reflexpunten ................................................................. 61 8. Bibliografie ........................................................................................................... 63 9. Over de auteurs ................................................................................................... 67 10. Dankwoord ......................................................................................................... 68 11. Viscerale osteopathie ........................................................................................ 69 11.1. Inleiding ....................................................................................................... 69 11.2. Bewegingsfysiologie .................................................................................. 70 11.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................... 70 11.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem ............................................ 70 11.2.2.1. Het diafragma .................................................................................. 71 11.2.2.2. Het hart ............................................................................................ 71 11.2.2.3. De peristaltiek .................................................................................. 71 11.3. Viscerale interacties ................................................................................... 72 11.3.1. Algemeen ............................................................................................... 72 11.3.2. Verbindingen .......................................................................................... 72 11.3.2.1. Glijvlakken ........................................................................................ 72 4
11.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ..................................... 73 11.3.2.3. De meso’s ........................................................................................ 73 11.3.2.4. De omenta ....................................................................................... 73 11.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................... 73 11.4. Bewegingsverliezen .................................................................................... 74 11.4.1. Disfuncties van het diafragma ................................................................ 74 11.4.2. Verklevingen ........................................................................................... 74 11.4.3. Retracties ............................................................................................... 75 11.4.4. Trofische veranderingen ......................................................................... 75 11.4.5. Congestie of abnormale zwelling ............................................................ 75 11.4.6. Posturale afwijkingen .............................................................................. 75 11.4.7. Viscerale bewegingsverliezen ................................................................ 76 11.5. Viscerale hypermobiliteit ............................................................................ 76 11.6. Osteopathisch visceraal onderzoek .......................................................... 77 11.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................... 78 12. Gebruikte afkortingen ....................................................................................... 79 13. Specifieke termen .............................................................................................. 80 14. Alle Video’s ........................................................................................................ 81
5
1. Inleiding Een van de voornaamste principes in de osteopathische geneeskunde is het optimaliseren van de doorbloeding in de klachtenregio. Het hart speelt hierin een belangrijke rol. Hoe kan de osteopaat immers de lokale circulatie verbeteren indien het hart niet optimaal functioneert? De correctie van cervicale, hoogthoracale, costale, diafragmale en craniosacrale letsels*, zowel als het rekken van intrathoracale fasciale retracties, het mobiliseren van de bloeddrukregulerende organen en het verstrekken van advies inzake voeding en algemene levenshygiëne zijn belangrijk. Hartdisfuncties domineren vaak het klachtenpatroon van een patiënt zonder dat er specifieke hartklachten aanwezig zijn. De osteopaat herkent dit snel door het vinden van somatische disfuncties in de regio T1-T5. In dit e-book wordt niet enkel de functionele anatomie, fysiologie en neurologie besproken maar tevens de hartmobiliteit en de wijze waarop de osteopaat omgaat met de gevonden disfuncties. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar hoofdstuk 11 achteraan dit e-book. Hierin zijn de basisprincipes van de viscerale osteopathie beschreven.
* Letsel = een functioneel bewegingsverlies. De term « letsel » heeft in de osteopathie een andere betekenis dan in de klassieke geneeskunde waar het een structurele schade betreft van een menselijke structuur.
6
2. Anatomie (Anderson & Wilcox 1998, Baert et al, Dalley & Agur 2004, Grant & Boileau 2004, Gray 2000, Kirklin & Barratt-Boyes 1993, Netter 2003, Schlant & Silverman 1986, Sobotta 2001, Spence 1986, Tortora & Grabowski 2000, Zimmerman 1966)
2.1. Ligging Het hart heeft ongeveer de grootte van een vuist en ligt in de thorax, bovenop het diafragma en links van het sternum. Het orgaan ligt in de middelste mediastinale ruimte (Afbeelding 1, 2 en 3) en het is een hol orgaan dat ongeveer 300 g weegt en 4 kamers bevat.
Posterior mediastinum: • aorta descendens • oesofagus • v. azygos • truncus sympathicus • ductus thoracicus
Anterior en anterosuperior mediastinum: • thymus • vet • lymfevaten
Middelste mediastinum: • hart • pericard • aorta • trachea • bronchi • lymfeklieren
Afbeelding 1 - De mediastinale onderverdeling Posterior mediastinum Hart
Links
Linker long
Rechter long
Rechts
Afbeelding 2 - Horizontale doorsnede doorheen het posterior mediastinum
7
3.8. Reflexen (Manninno 1979, Menozzi et al 1995, Minisi 1998, Ohashi et al 1986, Sagawa et al 1997, Sato 1995, Tulppo et al 1998, Wijetunga & Schatz 2006)
3.8.1. Bainbridge reflex Een verhoging van de centrale veneuze druk (gemeten door receptoren gelegen in het rechter atrium) verhoogt het hartritme. Het gaat hier om de Bainbridge reflex: een vagale reactie. Dit effect is het duidelijkst bij een volumeverhoging en wanneer de hartslag in rust laag is. Als het volume vermindert, is er eveneens een verhoging van het hartritme door predominantie van de baroreceptoren en door stimulatie van de atriumreceptoren. Stimulatie van de atriumreceptoren veroorzaakt ook diuresis en natriuresis, te wijten aan neurale mediatorreductie van ADH en verhoogde atriale natriuretische peptide (ANP) productie.
3.8.2. Vagale cardiopulmonaire reflexen De sterk aanwezige vagale afferentie vanuit hart (ventrikels en atria) en longen beïnvloeden centraal de sympathische outflow. Bij studies waar men de vagale afferentie vanuit het hart verdoofde, bleek dat voornamelijk de receptoren die in het hart gelegen zijn de afferentie geven. De afferentie vanuit de longen kon de verdoving niet compenseren. De vagale afferentie stuurt centraal de orthosympathische outflow naar de nieren, waar dan het bloedvolume geregeld wordt. Dit gegeven toont extra het belang aan van enerzijds de lokale behandeling van intrathoracale retracties en disfuncties en anderzijds de behandeling die de intrathoracale structuren een betere doorbloeding geeft. Hoe optimaler deze intrathoracale structuren functioneren (met name het hart) hoe beter het lichaam zichzelf kan sturen.
3.8.3. De trigeminocardiale reflex Bij sterke stimulatie van de sensorische trigeminus komt het voor dat via de vagus efferentie er een plotse brachycardie of asystolie optreedt met arteriële hypotensie, apnoe en hyperactiviteit van de maag.
3.8.4. De oculocardiale reflex (of Aschner reflex) (Manninno 1979) Indien men de perioculaire en oculaire structuren stimuleert (innervatie door deel van de n. trigeminus) door druk te geven op de oogbollen wordt deze reflex opgewekt waarbij de hartslag met zowat 14% verlaagt. Men moet opletten dit niet te brutaal uit 29
Palpatie van de apex
Video 1 - Palpatie van de apex Wat is de duur van de impuls? Bij hypertensie of een andere status van verhoogde druk zal de pulsatie langer duren. Dit is echter eerder subjectief. Noteer dat hypertrofie en dilatatie geen synoniemen zijn. Ze kunnen afzonderlijk of tezamen optreden. Hoe sterk is de impuls? Te sterke impuls kan wijzen op ventriculaire hypercontractiliteit (als compensatie op een mitralisregurgitatie of een aortainsufficiëntie). Is een vibratie te voelen? Dit is te wijten aan een turbulente bloedstroom door valvulaire abnormaliteit. De trilling is dan te voelen ter hoogte van de klepdisfunctie. Palpatie van de arteria carotis Deze palpatie is belangrijk om de aortaklep te evalueren en om outflowaandoeningen te vinden. De a. carotis is te vinden via palpatie met de tweede en derde vinger langs de trachea, ter hoogte van het thyroïd cartilago (adamsappel). De pulsatie is te voelen lateraal van de groeve tussen trachea en omliggend weefsel. Vermindering van pulsatie kan veroorzaakt zijn door arteriosclerose, aortastenose of slechte ventriculaire functie. Druk nooit tegelijkertijd op beide arteriën omdat dit de cerebrale circulatie verstoort.
44
6.3. Auscultatie (Afbeelding 35) Plaats de stethoscoop ter hoogte van de tweede intercostale ruimte, de regio van de aortaklep. Plaats hem nadien naar de andere zijde van het sternum voor de pulmonaire klep. Plaats dan de stethoscoop in de 4de intercostale ruimte links, ter hoogte van de tricuspidalisklep. Nadien in de 4de intercostale ruimte op een midclaviculaire lijn voor de mitralisklep. Op elke locatie luisteren we eerst naar de toon S1, nadien naar S2. S1 zal het luidst zijn ter hoogte van de mitralis- en tricuspidalisklep en S2 ter hoogte van de aortische en pulmonaire klep. De tijd tussen S1 en S2 is korter dan tussen S2 en S1 (Afbeelding 37).
Aortisch gebied
Pulmonaal gebied
Tricuspidalis gebied
Mitralis gebied Systole
Rechts
Diastole
Links S1 S2
S1
S2
S1 S2
Afbeelding 35 - De locatie van de auscultatie Afbeelding 36 - De normale cardiale cyclus Bij jonge patiënten moet het mogelijk zijn om de fysiologische splitting van S2 te horen (Afbeelding 38). S2 bestaat uit twee componenten, de aortische en de pulmonaire klepsluiting. Bij inademing verhoogt de veneuze retour naar het hart waardoor het sluiten van de pulmonaire klep vertraagd is. Bij uitademing komen de twee geluiden dichter bij elkaar en worden ze gehoord als één toon. Als men de patiënt vraagt diep in te ademen met apnœ heeft men wat meer tijd om deze ontdubbeling of splitting te horen. De splitting van S1 kan men niet horen. Expiratie
S1 S2
Inspiratie
S1
S2
S1 S2
Expiratie
S1 S2
Afbeelding 37 - De fysiologische splitting van S2 45
6.4. Percussie De percussie gebeurt op de linker midclaviculaire lijn van craniaal naar caudaal. Een hartvergroting wordt opgezocht. Hart: dof. Lateraal links en rechts: hol. Caudaal: hol tot tympanisch.
Video 2 - Percussie
51
6.6. Osteopathisch onderzoek 6.6.1. Mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak De patiënt is in zit met de thorax opgericht. De osteopaat omvat met beide handen de onderste ribben lateraal en heft deze naar craniaal tijdens de inademing en naar caudaal tijdens de uitademing. Tijdens de inademing wordt de thoracale wervelkolom eerder naar extensie gevoerd en tijdens de uitademing naar flexie.
Video 3 - Mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak
53
7. Osteopathische technieken 7.1. Rek van de intrathoracale fasciën De patiënt is in ruglig, de benen gestrekt en de thorax ter hoogte van T2-T3 op de rand van de tafel, het hoofd is ondersteund door de handen van de osteopaat die het occiput ondersteunt en beide duimen horizontaal brengt ventraal van de oren. Centrale fasciën De osteopaat geeft een tractie aan het occiput, beschermt de cervicale wervelkolom door geen lordose toe te laten en vraagt de patiënt om diep, eerst abdominaal, nadien thoracaal in te ademen. De patiënt wordt gestimuleerd om zo diep mogelijk in te ademen, de schouders tegen de tafel te houden en niet lumbaal te lordoseren. Dit wordt herhaald tot minder caudale weerstand aan het hoofd wordt gevoeld. Laterale fasciën De osteopaat brengt het hoofd van de patiënt in tegengestelde sidebending (C7) en gelijkgerichte rotatie (C6), geeft een tractie aan het occiput, beschermt de cervicale wervelkolom door geen lordose toe te laten en vraagt de patiënt om diep, eerst abdominaal, nadien thoracaal in te ademen en de schouders tegen de tafel te houden. Deze techniek wordt herhaald tot minder tractie aan het occiput wordt aangevoeld. Indien na een viertal herhalingen, de fasciën niet rekken, zijn er musculoskeletale letsels die de beweging remmen. Deze worden dan eerst gecorrigeerd.
Video 8 - Rek van de intrathoracale fasciën
56
9. Over de auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
67
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
82
