Osteopathische geneeskunde De longen en het diafragma
Grégoire Lason & Luc Peeters
De longen en het diafragma
Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400916
The International Academy of Osteopathy – I.A.O. 2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding .................................................................................................................. 7 2. Anatomie ................................................................................................................ 8 2.1. De longen ......................................................................................................... 8 2.2. De bronchi ....................................................................................................... 9 2.3. De hilus .......................................................................................................... 11 2.4. Het diafragma ................................................................................................ 11 2.5. Ophanging ..................................................................................................... 13 2.6. Drukverhoudingen ........................................................................................ 16 2.7. Bloedvoorziening van de longen ................................................................. 18 2.8. Innervatie van de longen .............................................................................. 19 2.8.1. Ventilatie wordt geregeld door: ................................................................. 19 2.8.2. Regeling door het centrale zenuwstelsel .................................................. 19 2.8.3. Regeling door het autonome zenuwstelsel ............................................... 20 2.8.4. Chemoreceptoren ..................................................................................... 21 2.8.5. Mechanoreceptoren .................................................................................. 22 2.8.6. Pijn ............................................................................................................ 23 3. Fysiologie ............................................................................................................. 25 3.1. De ademhaling ............................................................................................... 25 3.2. Ademhalingscontrole ................................................................................... 25 3.3. Factoren die de ademhaling kunnen wijzigen ............................................ 26 3.4. Longvolume ................................................................................................... 27 3.5. Gasuitwisseling ............................................................................................. 28 3.6. Relatie ventilatie - perfusie ........................................................................... 28 3.7. Bloed – gas barrière ...................................................................................... 29 3.8. Endocriene functie ........................................................................................ 30 4. Mobiliteit ............................................................................................................... 30 4.1. De longen ....................................................................................................... 30 4.2. Het diafragma ................................................................................................ 35 5. Anamnese en fysische diagnostiek ................................................................... 37 5.1. Inspectie ......................................................................................................... 37 5.2. Abnormale ademhalingspatronen ............................................................... 37 5.3. Pulmonaire embolie ...................................................................................... 37 5.4. Pneumothorax ............................................................................................... 38 5.5. Astma ............................................................................................................. 39 5.6. Inspanningsastma ......................................................................................... 40 5.7. Pulmonair oedeem ........................................................................................ 42 5.8. Pneumonie ..................................................................................................... 42 5.9. Emfyseem ...................................................................................................... 43 5.10. Atelectase .................................................................................................... 43 3
5.11. Hyperventilatie ............................................................................................ 44 5.12. Respiratoire acidose ................................................................................... 45 5.13. Asbestose .................................................................................................... 45 5.14. Pulmonaire hypertensie ............................................................................. 46 5.15. Mucoviscidose (cystic fibrosis) ................................................................. 46 5.16. Bronchitis .................................................................................................... 48 5.17. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) .................................... 49 5.18. Tuberculose ................................................................................................. 50 5.19. Longkanker .................................................................................................. 51 5.20. Verklevingen ................................................................................................ 53 5.21. Syndroom van het lig. arcuatum medianum ............................................ 53 5.22. Bijzondere omstandigheden ...................................................................... 56 5.22.1. Bronchodilatoren .................................................................................... 56 5.22.2. Mucolytische producten .......................................................................... 56 5.22.3. Anti-inflammatoire producten .................................................................. 56 6. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 58 6.1. Percussie ....................................................................................................... 58 6.2. Auscultatie ..................................................................................................... 58 6.3. Observatie van de vingernagels .................................................................. 61 6.4. Palpatie .......................................................................................................... 62 6.5. Osteopathisch onderzoek ............................................................................ 63 6.5.1. Test van het diafragma ............................................................................. 63 6.5.2. Test op congestie van de onderliggende organen ................................... 65 6.5.3. Test van de intrathoracale fasciën ............................................................ 66 6.5.4. Subdiafragmale provocatie ....................................................................... 67 6.5.5. Palpatie van de ventrale musculaire aanhechtingen van het diafragma .. 68 6.5.6. Palpatie van de aanhechtingen van het diafragma in ruglig ..................... 69 6.5.7. Palpatie van het crus ................................................................................ 69 6.5.8. Test van de kracht van het diafragma ...................................................... 70 6.5.9. Algemene test op weerstand en kracht van het diafragma ...................... 71 6.5.10. Percussie van de diafragmale grens ...................................................... 71 6.5.11. Test van de ademhaling in buiklig .......................................................... 72 6.5.12. Palpatie van de longtop .......................................................................... 72 6.5.13. Mobiliteitstest van de longtop ................................................................. 73 6.5.14. Test van het lig. cervicopleurale in zit ..................................................... 74 6.5.15. Test van het cervicopleurale ligament (lig. suspensorium) in ruglig ....... 75 6.5.16. Algemene mobiliteitstest van de bovenste ribben in het frontale vlak .... 76 6.5.17. Algemene mobiliteitstesten van de bovenste ribben in het sagittale vlak ............................................................................................................................ 76 6.5.18. Algemene mobiliteitstest van de bovenste ribben in het horizontale vlak ............................................................................................................................ 77 6.5.19. Algemene elasticiteitstest van de thorax ................................................ 77 6.5.20. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het frontale vlak..... 78 4
6.5.21. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het sagittale vlak ... 78 6.5.22. Algemene mobiliteitstest van de onderste ribben in het horizontale vlak79 7. Osteopathische technieken ................................................................................ 80 7.1. Randvoorwaarden ......................................................................................... 80 7.1.1. Tanden poetsen ........................................................................................ 80 7.1.2. Voeding .................................................................................................... 80 7.2. Technieken .................................................................................................... 81 7.2.1. Uitademing met de lippen op elkaar ......................................................... 81 7.2.2. Diep ademen en hoesten ......................................................................... 81 7.2.3. Abdominale ademhaling ........................................................................... 81 7.2.4. Posturale drainage, vibratie en percussie ................................................ 81 7.3. Osteopathische technieken ......................................................................... 82 7.3.1. Rek van de cupula pleura, van de bovenste pleura en van het lig. cervicopleurale (suspensorium) .......................................................................... 82 7.3.2. Rek van het lig. cervicopleurale (suspensorium) ...................................... 83 7.3.3. Rek van de cupula pleura, het lig. cervicopleurale en de bovenste fascia84 7.3.4. Rek van het lig. cervicopleurale in zit ....................................................... 84 7.3.5. Rek van de intrathoracale fasciën ............................................................ 85 7.3.6. Mobilisatie van de fissura horizontalis ...................................................... 86 7.3.7. Mobilisatie van de fissura obliqua ............................................................. 87 7.3.8. Mobilisatie van de bovenste ribben in het frontale vlak ............................ 88 7.3.9. Mobilisatie van de bovenste ribben in het sagittale vlak ........................... 89 7.3.10. Mobilisatie van de bovenste ribben in het horizontale vlak .................... 90 7.3.11. Mobilisatie van de onderste ribben in het frontale vlak ........................... 91 7.3.12. Mobilisatie van de onderste ribben in het sagittale vlak ......................... 92 7.3.13. Mobilisatie van de onderste ribben in het horizontale vlak ..................... 93 7.3.14. Versterking van het diafragma ................................................................ 94 7.3.15. Fricties op de aanhechtingen van het diafragma .................................... 95 7.3.16. Recoil techniek op het diafragma ........................................................... 95 7.3.17. Versterking van het diafragma ................................................................ 96 7.3.18. Doming techniek ..................................................................................... 96 7.3.19. Doming techniek met geheven ribben .................................................... 97 7.3.20. Ontspanning van het diafragma ............................................................. 97 7.3.21. Algemene drainage subdiafragmaal ....................................................... 98 7.3.22. Neurolymfatische reflexpunten ............................................................... 99 8. Bibliografie ......................................................................................................... 102 9. De auteurs .......................................................................................................... 105 10. Dankwoord ....................................................................................................... 106 11. Viscerale osteopathie ...................................................................................... 107 11.1. Inleiding ..................................................................................................... 107 11.2. Bewegingsfysiologie ................................................................................ 108 11.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................. 108 5
11.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem .......................................... 108 11.2.2.1. Het diafragma ................................................................................ 109 11.2.2.2. Het hart .......................................................................................... 109 11.2.2.3. De peristaltiek ................................................................................ 109 11.3. Viscerale interacties ................................................................................. 110 11.3.1. Algemeen ............................................................................................. 110 11.3.2. Verbindingen ........................................................................................ 110 11.3.2.1. Glijvlakken ...................................................................................... 110 11.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ................................... 111 11.3.2.3. De meso’s ...................................................................................... 111 11.3.2.4. De omenta ..................................................................................... 111 11.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................. 111 11.4. Bewegingsverliezen .................................................................................. 112 11.4.1. Disfuncties van het diafragma .............................................................. 112 11.4.2. Verklevingen ......................................................................................... 112 11.4.3. Retracties ............................................................................................. 113 11.4.4. Trofische veranderingen ....................................................................... 113 11.4.5. Congestie of abnormale zwelling .......................................................... 113 11.4.6. Posturale afwijkingen ............................................................................ 113 11.4.7. Viscerale bewegingsverliezen .............................................................. 114 11.5. Viscerale hypermobiliteit .......................................................................... 114 11.6. Osteopathisch visceraal onderzoek ........................................................ 115 11.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................. 116 12. Gebruikte afkortingen ..................................................................................... 117 13. Gebruikte begrippen ........................................................................................ 118 14. Alle video’s ....................................................................................................... 119
6
1. Inleiding Vaak wordt de osteopaat geconfronteerd met patiënten met ademhalingsmoeilijkheden, thoracale of cervicale klachten. In vele gevallen zijn de longen hierbij in disfunctie. Het eerste herkenningsteken voor de osteopaat is het vinden van één of meerdere somatische disfuncties in de regio T1-T5. Bij deze patiënten moeten de thoracale organen osteopathisch onderzocht worden. De klachten die vanuit longdisfuncties ontstaan zijn velerlei. Gaande van ademhalingsmoeilijkheden over thoracale en cervicale klachten tot algemene klachten zoals vermoeidheid en hoofdpijn. De osteopaat behandelt in deze geen longziekten maar hij kan functionele stoornissen optimaal behandelen. Zelfs bij patiënten met specifieke longziekten kan hij zijn steentje bijdragen in de totale behandeling van deze patiënten. In dit e-book trachten we de osteopathische visie weer te geven op het longonderzoek en de functionele behandeling van longen, pleura en diafragma, dit om de ademhaling, de zuurstofuitwisseling en de vitale capaciteit van de patiënt gunstig te beïnvloeden. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar hoofdstuk 11 achteraan dit e-book.
7
2. Anatomie (Dalley & Agur 2004, Gray 1918, Netter 2006, Sobotta 2001, Tortora 1989)
2.1. De longen De longen zijn intrathoracaal gelegen organen. Ze liggen links en rechts van het mediastinum. De bovenzijde reikt tot de eerste rib. Bij diepe inademing komt de longtop tot 1 cm boven de eerste rib. De onderzijde van de longen ligt op het gebogen diafragma en bevindt zich posterior ter hoogte van T10 bij uitademing en ter hoogte van T12 bij diepe inademing (Afbeelding 1). De rechter long heeft twee fissuren (Afbeelding 1): •
Een fissura horizontalis die loopt van de processus spinosus T3 en die de vierde rib volgt.
•
Een fissura obliqua die ongeveer loopt van de spinosus T3 naar de zesde rib ventraal.
De rechter long heeft drie longkwabben (lobi), superior, medialis en inferior. De linker long heeft één fissura (Afbeelding 1): •
De fissura obliqua die identiek verloopt als de rechter fissura obliqua.
De linker long heeft twee longkwabben, superior en inferior. De ligging van de fissuren is belangrijk omdat de osteopaat deze fissuren op mobiliteit tracht te testen. Verder in dit e-book zal de belangrijkheid hiervan worden aangetoond. De linker long vertoont in haar caudaal/mediale gedeelte een indeuking om plaats te geven aan het hart, omgeven door zijn pericard. Aan de mediale zijde van de rechter en linker long ligt de hilus die de bronchi, de lymfeknopen en de veneuze en arteriële bloedvaten bevat.
8
Recessus costomediastinalis
1ste rib
1ste rib T3
FH FO
T3
FH FO
FO
T8-T9
FO
FO T8-T9
T12
T12
FH: Fissura horizontalis FO: Fissura obliqua
Recessus costodiafragmaticus
Afbeelding 1 - Topografie van de longen en de fissuren
2.2. De bronchi In de bronchi en bronchiolen gebeurt het luchttransport. De bifurcatie ligt ter hoogte van T4-T5 en ventraal ter hoogte van de sternale hoek (Afbeelding 2). De tractie door de longen op de bronchi is groter aan de rechter zijde, vandaar dat de bifurcatie rechts van de middellijn ligt. Onderverdeling (Afbeelding 2): • • • • • • • • • • •
linker en rechter primaire bronchi, secundaire bronchi in de longkwabben (2 links en 3 rechts), tertiaire bronchi (in de segmenten), vierde orde, vijfde orde, er zijn in totaal 23 ordes van onderverdeling, bronchiolen (kleiner dan 1 mm diameter), hoe dieper naar de bronchiolen toe, hoe relatief meer gladde spieren aanwezig zijn en hoe minder kraakbeen, de alveolen zijn omgeven door bloedvaten (Afbeelding 3), het geheel is omgeven door elastische vezels, de meest distale delen van de alveolen bevatten geen musculaire vezels meer.
9
Middellijn
Lobus superior
Lobus superior
T4-T5 en sternale hoek
Rechts
Links
Middelste lobus
Lobus inferior
Lobus inferior
Afbeelding 2 - Bronchiale verdeling
Alveolaire ductus
Alveoli
Respiratoire bronchiole Alveolaire zak
Terminale bronchiole
Gladde spieren
Afbeelding 3 - Bronchioli en alveoli
10
3. Fysiologie (Marieb 1988, West 1990, West 1992, Guyton & Hall 2005)
3.1. De ademhaling Rustige inademing gebeurt onder impuls van het diafragma. Diep inademen gebeurt onder impuls van het diafragma en de externe intercostale spieren. Heel diep inademen gebeurt onder impuls van het diafragma, de externe intercostale spieren, mm. scaleni, mm. pectorales, m. sternocleidomastoideus. Rustige uitademing gebeurt door de elastische recoil (terugveren) van het diafragma en de longen en door de oppervlaktespanning van de alveolen. Het is een passief proces. Diep uitademen gebeurt onder impuls van de interne intercostale spieren en de buikspieren. Bij rustige ademhaling beweegt het diafragma 1- 4 cm naar caudaal en verzetten de longen 500 ml lucht. Bij diep ademen beweegt het diafragma 8 - 10 cm naar caudaal en verzetten de longen 2 tot 3 l lucht. Na een geforceerde uitademing kunnen we 5 l lucht verzetten, getrainde atleten beduidend meer. We hebben een ‘dode ruimte’ van 150 ml.
3.2. Ademhalingscontrole SENSOREN:
CENTRALE CONTROLE:
• Chemoreceptoren
• Hersenstam (automatisme)
• Centraal (hersenstam)
• Medulla spinalis (informatieverbinding)
• Perifeer (sinus carotis en t.h.v. aortaboog)
• Cortex (gewilde ademhaling en niet respiratoire activiteiten)
• Mechanoreceptoren • Longen en luchtwegen (n. vagus) • Trage aanpassing (gevoelig voor aangehouden rek) • Snelle aanpassing (gevoelig voor irritanten zoals rook,…) • C-vezels (gevoelig aan inflammatie en congestie)
EFFECTOREN: • Ademhalingsspieren (diafragma, intercostale spieren, sternocleidomastoideus, scaleni)
25
3.3. Factoren die de ademhaling kunnen wijzigen (Afbeelding 19) •
Pijn en emoties.
•
Irriterende fysische en chemische substanties.
•
Overtrek van de longen: dit activeert rekreceptoren die affereren naar de hersenstam. Vanuit de hersenstam wordt de inspiratie geïnhibeerd (HeringBreur reflex).
•
Bloeddrukveranderingen, gedetecteerd door de baroreceptoren in de aortaboog en in de a. carotis. Een verlaging van de bloeddruk zal de ademhaling versnellen en verdiepen.
•
Veranderingen in het plasma (pH,…).
•
Temperatuur: door temperatuurverhoging van de lucht zet die uit. De lucht in de alveolen beweegt meer (kinetische energie) en er is meer gasuitwisseling. Temperatuursverlaging doet het tegenovergestelde. Hogere hersencentra (cortex)
Andere receptoren (bijvoorbeeld pijn) en emotionele stimuli, via de hypothalamus
+
+ Rekreceptoren in de longen
Perifere chemoreceptoren + O2↓ CO2↑H+↑
+ -
Centrale chemoreceptoren
+
-
Irritant receptor
Receptoren in spieren en gewrichten Ademhalingscentra (medulla en pons)
Afbeelding 19 - Factoren die de ademhaling kunnen wijzigen
26
3.4. Longvolume (Afbeelding 20) Vitale capaciteit (VC): Dit is het maximaal uitgeademde volume na maximale inademing. Dit is een maat voor de uitrekbaarheid van de longen en de thorax alsook van de kracht van de ademhalingsmusculatuur. Deze waarde is verminderd bij verschillende aandoeningen. Functionele residuele capaciteit (FRC): Dit is het volume dat na een normale uitademing in de longen blijft. Dit is een maat voor de gasuitwisseling ter hoogte van de alveolen. Dit is bijvoorbeeld verhoogd bij obstructieve aandoeningen zoals astma. Peak flow: Dit is de maximale uitademingsnelheid. Geforceerd expiratoir volume (FEV) (Schapira et al 1993): Normaalwaarde = FEV1.0 sec = ongeveer 80% van de geforceerde vitale capaciteit. Het betreft de hoeveelheid lucht die in 1 seconde kan uitgeblazen worden. 20-30 jaar 50-60 jaar 20-30 jaar
♂
♂
♀
Inspiratorisch reserve volume Inspiratie capaciteit
Totaal capaciteit
Vitale capaciteit Ademvolume
5,1 liter 4,4 liter 4,4 liter
Expiratorisch Reserve volume Functionele residuele capaciteit
Residueel volume
1,6 liter 2,2 liter 1,4 liter
Afbeelding 20 - Het longvolume
27
3.5. Gasuitwisseling De gasuitwisseling gebeurt tussen omgevingslucht en alveolaire lucht en tussen de alveolaire lucht en het bloed. De diameter van de ademwegen neemt af naar distaal, naar de alveolen toe. Door het grote aantal alveolen neemt het volume echter toe. Hierdoor vergroot het contactoppervlak tussen lucht en bloed. De fysisch-chemische uitwisseling van gassen gebeurt onder invloed van verschillende drukken:
Alveolaire lucht (A)
Bloed (B)
Diffusie
O2
104 mmHg
40 mmHg
A→B
CO2
40 mmHg
45 mmHg
B→A
3.6. Relatie ventilatie - perfusie Als het aantal alveolen dat geventileerd wordt gelijk is aan het aantal alveolen dat geperfuseerd wordt, zijn ventilatie (ademfunctie) en perfusie (doorbloeding) gelijk. Dit is normaal. Als meer alveolen geperfuseerd worden dan er geventileerd worden (V/Q), wordt dit een shunting genoemd. Pulmonaire shunting zorgt voor uitwisseling van lucht in de alveolen (bijvoorbeeld atelectasis). Indien er meer alveolen geventileerd worden dan er geperfuseerd worden, resulteert dit in dode ruimten. De bloedvoorziening van de alveolaire capillairen is dan gestopt zoals bij pulmonaire embolie. Bij een persoon in zit is de ventilatie hoger dan de perfusie in de longtoppen en de perfusie hoger dan de ventilatie in de longbasis. In het middelste deel van de longen is de verhouding gelijk. Deze normale verhoudingen wijzigen afhankelijk van de positie waarin men zich bevindt. De zwaartekracht doet het bloed zakken waardoor de perfusie hoger wordt dan de ventilatie. Lucht stijgt en zorgt ervoor dat aldaar de ventilatie verhoogt ten opzichte van de perfusie. 28
Dit alles betekent dat bedlegerige patiënten regelmatig van positie moeten veranderen om een goede longfunctie te behouden. Regeling zuur-base evenwicht van het bloed: Ventilatie ↑
→
Bloed CO2 ↓
pH ↑ =
respiratoire alkalose
Ventilatie ↓
→
Bloed CO2 ↑
pH ↓ =
respiratoire acidose
3.7. Bloed – gas barrière De diffusie doorheen de bloed – gas barrière hangt af van de volgende factoren: •
de drukgradiënt,
•
de chemische samenstelling van het gas,
•
de oppervlakte van de uitwisseling,
•
de dikte van de wand.
De drukgradiënt: •
PO2 van het veneuze bloed (40 mmHg) < PO2 in de alveoli (100 mmHg).
•
PCO2 van het veneuze bloed (45 mmHg > PCO2 in de alveoli (40 mmHg).
•
PO2 van het arteriële bloed (100 mmHg) > PO2 in het weefsel (< 40 mmHg).
•
PCO2 van het arteriële bloed (40 mmHg) < PCO2 in het weefsel (> 46 mmHg).
Het bloed heeft noodzaak aan een stabiele pH (tussen 7.38 en 7.42). Dit is noodzakelijk voor het goed functioneren van bepaalde enzymen en het membraneuze celtransport. Indien de uitwisseling fout loopt, kan het bloed te zuur worden (acidose). Hierdoor zullen neuronen in het centrale zenuwstelsel minder sensibel worden wat leidt tot verwarring, desoriëntatie, coma en zelfs tot de dood door het onderdrukken van de ademhalingscentra. Deze metabole acidose kan niet alleen door longdisfuncties worden veroorzaakt maar eveneens door alcoholmisbruik, diarree, opstapeling van melkzuur door overdreven inspanning of sport, of door de productie van acide ketonen door uithongering of diabetes.
29
Metabole alkalose, hoge pH in het bloed kan worden veroorzaakt door braken, obstipatie, overdreven inname van antacide medicatie. De ademhaling wordt hierdoor traag en ondiep om meer CO2 op te houden in het lichaam.
3.8. Endocriene functie De endocriene functie bestaat uit de productie en uitscheiding van verschillende mediatoren die niet enkel lokaal maar ook systemisch (endocrien) werken zoals histamine, prostacycline, prostaglandine,… Deze stoffen werken in op de vaatwanddiameter (vasculaire tonus) en ze dragen bij tot de individuele variabiliteit van de hypoxische pulmonale vasoconstrictie (HPV – intrapulmonaal aanpassingsmechanisme dat de hypoxemische effecten van een verstoorde ventilatie-perfusie verhouding beperkt).
4. Mobiliteit 4.1. De longen De longen zijn voortdurend in beweging door de ademhaling. De longen volgen de bewegingen van de thorax. Longexpansie volgt de biomechanische uitzetting van de thorax (Afbeelding 21).
Expiratie Inspiratie
Diepe inspiratie
Diepe expiratie
Afbeelding 21 - De bewegingen van de ribben en van het diafragma We bekijken wat er gebeurt bij een diepe inademing: •
Elke hemithorax vergroot in volume, gevolgd door pleura en long.
•
Het diafragma en de diafragmale pleura dalen.
•
De ribben gaan naar ventraal en lateraal, gevolgd door de costale pleura.
•
De pleuromediastinale wand blijft gefixeerd. 30
5. Anamnese en fysische diagnostiek (Corrin 2005, Houser et al 2005)
5.1. Inspectie Vier belangrijke inspecties: •
Is cyanose aanwezig?: blauw, grijs of purper. Verkleuring betekent zuurstofnood.
•
Vorm en grootte van de thorax.
•
Evaluatie van de ademhaling (frequentie, ritme, symmetrie en kwaliteit van de ademhalingbewegingen).
•
Mentale status: agitatie of verwarring zijn vaak tekenen van hypoxemie.
5.2. Abnormale ademhalingspatronen Tachypnoe
Frequentie > 20 per minuut.
Hyperpnoe! • Hyperventilatie • Kussmaul ademhaling!
Versneld en met moeite.! • meestal snel maar niet verdiept: bijvoorbeeld longontsteking.! • verdiept en versneld, vooral bij diabetische coma.
Bradypnoe
Frequentie < 12 per minuut.
Dyspnoe
Moeilijke ademhaling, kortademigheid.
Orthopnoe
De patiënt moet zitten of staan om te ademen.
Cheyne-Stokes
Episodes van trage, oppervlakkige ademhaling die snel verhoogt in diepte en frequentie.
Biots ademhaling
Diepe ademhaling die wordt afgewisseld met periodes van apnoe gedurende 10 tot 30 seconden: duidt op verhoogde intracraniale druk (bijvoorbeeld bij meningitis).
5.3. Pulmonaire embolie Het embool ontstaat in de benen of in het bekken (of in een operatieveld bij chirurgische ingreep) en zorgt voor arteriële obstructie in de long. Zonder behandeling sterft hieraan 30% van de patiënten. Met klassieke behandeling (bloedverdunners) daalt deze ratio tot 2 à 8%. Het betreft een scherpe pijn in de thorax die verergert bij inademing. Het begint plots en zorgt voor een moeilijkere ademhaling. 37
Meestal is er een geschiedenis van gezwollen en pijnlijke benen, stase in het bekken of recidief. Bij auscultatie is er een “wheezle” (fluitend geluid). Het gaat gepaard met een verhoogd hartritme, een verlaagde bloeddruk en zwelling van meestal één been. Osteopathie is hier zeker niet aangewezen.
5.4. Pneumothorax Dit is een opstapeling van lucht in de pleurale ruimte. Een gecollabeerde long kan druk op het hart en de bloedvaten geven wat kan leiden tot het gevaarlijk dalen van de bloeddruk. Bij auscultatie is er geen geluid te horen in het gecollabeerde deel. Het begint plots met snel opkomende kortademigheid, lage bloeddruk en verhoogd hartritme. Een pneumothorax kan spontaan of bij trauma optreden en is geen osteopathische indicatie. Met patiënten die een spontane pneumothorax in het verleden hadden, letten we op bij manipulaties van de thoracale wervelkolom en van de ribben. Spontane pneumothorax komt vaker bij rokers voor.
Afbeelding 27 - Pneumothorax
38
6.5. Osteopathisch onderzoek 6.5.1. Test van het diafragma (Afbeelding 41) De patiënt is in ruglig met de benen gestrekt. De osteopaat palpeert net craniaal van de pubissymfyse en vraagt de patiënt om diep in te ademen. Indien de druk van het diafragma naar caudaal niet tot in het bekken daalt, staat men voor een diafragma in expiratie of hoogstand. Indien de druk niet daalt tot in het bekken vraagt de osteopaat aan de patiënt om bewust diep met de buik in te ademen. Indien de druk nu wel tot in het bekken daalt, betekent dit alleen dat het diafragma als spier beter getraind zou kunnen zijn. Indien dit nu nog niet gaat dan staat men voor een diafragma in expiratie of hoogstand meestal met intrathoracale retracties in craniocaudale richting (lig. pulmonale). Nadien palpeert de osteopaat de laterale zijde van de onderste ribben en vraagt de patiënt diep in te ademen. Indien de ribben niet voldoende naar lateraal bewegen, betekent dit dat de wervels T6-T10 niet voldoende naar extensie kunnen en dient men dit te corrigeren. Nadien palpeert de osteopaat het sternum en vraagt de patiënt diep in te ademen. Het sternum moet naar craniaal en ventraal bewegen. Indien dit onvoldoende gebeurt, betekent dit dat de hoog thoracale wervelkolom T1T5 onvoldoende naar extensie beweegt en moet men dit corrigeren. Ook intrathoracale retracties in eerder anteroposterior richting worden gecorrigeerd. Nadien palpeert de osteopaat de bovenste 5 ribben en vraagt de patiënt diep in te ademen. De ribben moeten voldoende en symmetrisch naar inspiratie bewegen. Dit is naar craniaal in hun ventrale gedeelte. Indien dit onvoldoende gebeurt dan staat men voor letsels van de ribben in expiratie en dient men dit te corrigeren. Nadien palpeert en observeert de osteopaat de schouders van de patiënt en vraagt de patiënt opnieuw diep in te ademen. 63
De schouders moeten onbeweeglijk op de tafel blijven. Indien dit niet gebeurt, zijn er aan de zijde waar de schouder eerder naar binnen rolt intrathoracale retracties. Nadien palpeert en observeert de osteopaat de cervicale lordose. Bij een diepe inademing moet deze lordose onbeweeglijk blijven. Indien er een verhoogde lordose optreedt, zal men de flexieletsels in de hele thoracale wervelkolom behandelen. Indien bij dezelfde test ook de lumbale lordose verhoogt, bevestigt dit de flexieletsels thoracaal. Indien men staat voor het letsel* diafragma in hoogstand (in expiratie) zal men de mogelijke oorzaken testen: •
congestie van de onderliggende organen,
•
intrathoracale retracties,
•
innervatie van het diafragma evalueren.
Video 1 - Test van het diafragma * Letsel = een functioneel bewegingsverlies. De term « letsel » heeft in de osteopathie een andere betekenis dan in de klassieke geneeskunde waar het een structurele schade betreft van een menselijke structuur.
64
6.5.2. Test op congestie van de onderliggende organen De patiënt is in zit. De osteopaat test tijdens de uitademing: •
rechts subdiafragmaal naar craniaal,
•
midden subdiafragmaal naar craniaal,
•
links subdiafragmaal naar craniaal,
•
midden subdiafragmaal naar dorsaal.
De test gebeurt op weerstand en pijn. Verhoogde weerstand duidt op congestie.
Video 2 - Test op congestie van de onderliggende organen
65
7. Osteopathische technieken 7.1. Randvoorwaarden 7.1.1. Tanden poetsen Mondhygiëne is van het grootste belang bij patiënten die vatbaar zijn voor long- en luchtwegeninfecties. Vooral het verwijderen van de plaque is belangrijk omdat methyllicine resistente staphylococcus en de pseudomonas de meest voorkomende bacteriën zijn die deze infecties veroorzaken. Tanden poetsen is de boodschap. Orale hygiënische producten (spoelingen) zijn in deze weinig effectief.
7.1.2. Voeding Patiënten met longaandoeningen moeten hun voeding verzorgen: • •
•
Onvoldoende inname van proteïnes kan spierzwakte veroorzaken van de ademhalingsmusculatuur. Overdreven inname van koolhydraten veroorzaakt een overproductie van koolstofdioxide en dit vraagt meer uitstoot van koolstofdioxide door de longen via een krachtigere ademhaling. Het slecht functioneren van het maagdarm systeem moet bij deze patiënten dan ook behandeld worden en medicatie zoals antaciden dient men te vermijden.
Condities die een invloed hebben op de voeding en op het functioneren van de longen zijn: • • • •
Onvoldoende inname van voedsel (alcoholmisbruik, anorexia, misselijkheid over langere tijd, verwardheid en slechte tanden). Onvoldoende vertering of absorptie (operaties, gebruik van antacides, H2 receptor antagonisten, cholestyramine en anti-convulsie medicatie). Verhoogd verlies van voedingsstoffen (braken, bloedverlies, diarree, fistels, wonden, dialyse, corticosteroïde medicatie). Verhoogde nood aan voedingsmiddelen (koorts, operatie, trauma, sommige types van kanker, zwangerschap, het geven van borstvoeding, groei).
Al deze randvoorwaarden dienen gecontroleerd om te voorkomen dat de longen vatbaarder worden voor ziekten en de daaruit voortvloeiende klachten.
80
7.2. Technieken 7.2.1. Uitademing met de lippen op elkaar De patiënt wordt aangeleerd om na een diepe inademing langzaam en diep uit te ademen door de getuite lippen (blazen). Deze techniek wordt gebruikt bij patiënten met obstructieve longziekten zoals COPD of emfyseem. Om efficiënt te zijn, moet de techniek traag worden uitgevoerd.
7.2.2. Diep ademen en hoesten Deze techniek wordt gebruikt om de longen terug te expanderen na pneumonie of atelectase. Dit wordt best in zit uitgevoerd omdat in deze positie de onderste delen van de longen beter kunnen uitzetten. Deze techniek wordt gebruikt na operaties. Een kussen wordt dan op de operatiewonde gedrukt.
7.2.3. Abdominale ademhaling De bovenste thoracale regio wordt geblokkeerd. Dit kan passief gebeuren door de osteopaat zelf of door een riem rond de bovenste thorax te spannen. De patiënt wordt gevraagd abdominaal in te ademen tegen abdominale weerstand van de osteopaat (handen onder het diafragma) of tegen een kussen dat hij tegen de buik drukt. Het uitademen gebeurt tussen de lippen (fluitend of blazend) en is langzaam. Deze techniek wordt gebruikt bij patiënten met chronische en acute obstructieve aandoeningen. De techniek wordt ook bij sporters gebruikt om de vitale capaciteit te vergroten.
7.2.4. Posturale drainage, vibratie en percussie Posturale drainage: Het longdeel dat dient gedraineerd te worden, wordt gedurende enkele minuten hoog gelegd. Vibratie en/of percussie wordt uitgevoerd. Nadien wordt gevraagd om te hoesten. Deze technieken worden gebruikt bij fibrose, bronchiëctasieën, atelectase. Het doel is de excretie te bevorderen.
81
De techniek mag niet worden uitgevoerd bij haemothorax en bij ribfracturen. Ook indien dyspnoe en wheezle optreedt, moet de techniek gestopt worden.
7.3. Osteopathische technieken 7.3.1. Rek van de cupula pleura, van de bovenste pleura en van het lig. cervicopleurale (suspensorium) De patiënt is in ruglig, de benen zijn gestrekt. De osteopaat brengt het hoofd van de patiënt in tegengestelde lateroflexie (C7) en in gelijkgerichte rotatie. Hij plaatst een hand op het aangezicht van de patiënt, duim onder het occiput en pink onder de mandibula. De andere hand wordt op de ventrale zijde van de bovenste ribben geplaatst. Tijdens de diepe uitademing beweegt hij beide handen uit elkaar. Om deze techniek waardevol te maken, moeten eerst de eventueel aanwezige musculoskeletale blokkades van C6 en/of C7 gecorrigeerd worden. De techniek wordt enkele keren uitgevoerd tot bewegingswinst en elasticiteitswinst aangevoeld wordt.
Video 24 - Rek van de cupula pleura, van de bovenste pleura en van het lig. cervicopleurale
82
9. De auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
105
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
121
