Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom

Mobilisaties en manupulaties van de wervelkolom_3e druk.book Page 1 Wednesday, December 7, 2011 2:18 PM

Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom

Axel Beernaert | Barbara Cagnie | Bart Vanthillo

JkXe[XXi[L`k^\m\i`a

Mobilisaties wervel_titel.indd 1

07-08-2009 18:23:33


Inhoud

5

Inhoud WOORD VOORAF

3

DEEL 1 THEORETISCHE ACHTERGROND

11

1

13 14 14 15 15

2

3

4

Inleiding 1 Manipulatie- en mobilisatietechnieken 1.1 Manipulaties en mobilisaties door de jaren heen 1.2 Definitie van manipulatie 1.3 Het ‘krak’geluid 1.4 Mechanisme en effecten van mobilisaties en manipulaties: de verschillende theorieën 2 Harmonische technieken 2.1 Kenmerken 2.2 Therapeutische en fysiologische werking 3 Overzicht Biomechanische aspecten 1 The art of motion 1.1 Bewegingsassen 1.2 Gekoppelde bewegingen 1.3 Regionale en segmentale bewegingsomvang 2 The art of palpation 2.1 Joint play 2.2 Eindgevoel 2.3 Gewrichtsposities Het vergrendelen van de wervelkolom 1 Principes volgens focussen zonder vergrendeling (Laurie Hartman) 2 Principes van vergrendeling (Kaltenborn-Evjenthconcept) Veilig manipuleren 1 Cervicale arteriële disfuncties en manuele therapie: de implementatie van een klinisch algoritme 1.1 Cervicale arteriële disfuncties 1.1.1 Het vertebrobasilaire systeem 1.1.2 De arteria carotis interna 1.2 Relatie tussen manuele therapie en cervicale arteriële disfuncties 1.3 Implementatie van een klinisch algoritme 1.3.1 Het verhaal van de patiënt 1.3.2 Basisfunctieonderzoek van de cervicale wervelkolom 1.3.3 Differentiatietests voor duizeligheid 1.3.4 Premanipulatieve testhouding 1.3.5 Manipulatietechniek 1.3.6 Informatie

16 18 18 19 21 25 26 26 27 29 30 31 31 32 33 37 39 43 44 44 44 45 46 46 47 48 49 49 51 51


6

5

6 7

Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom 1.4 Besluit 2 Hoogcervicale instabiliteit 2.1 Inleiding 2.2 Oorzaken 2.3 Symptomen 2.4 Tests Contra-indicaties voor mobilisaties en manipulaties 1 Klinische contra-indicaties 1.1 Absolute contra-indicaties 1.2 Relatieve contra-indicaties 2 Technische contra-indicaties Klinische evidentie van mobilisaties en manipulaties Klinisch redeneringsmodel 1 Klinisch denkkader 2 Indeling van de stoornissen 2.1 Stoornis in structuur 2.2 Stoornis in functie 2.2.1 Bewegingsdisfunctie 2.2.2 Psychosociale factoren 2.2.3 Pijnmechanismen 2.3 Stoornis in activiteit (ADL) 2.4 Stoornis in participatie 3 Balans

DEEL 2 TECHNIEKEN 1

2

Basisregels bij het toepassen van harmonische technieken en mobilisatie- en manipulatietechnieken 1 Harmonische technieken 1.1 Algemene indicaties 2 Segmentale mobilisaties 2.1 Algemene indicaties 3 Manipulaties 3.1 Handgreep en uitgangshouding 3.2 Impuls 3.3 Voorspanning 3.4 Algemene indicaties De cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang 1 Functionele anatomie en klinische biomechanica 1.1 De hoogcervicale wervelkolom (C0-C2) 1.2 De mid- en laagcervicale wervelkolom (C3 tot C7) 1.3 De cervicothoracale overgang (C7 tot Th 3) 2 Technieken 2.1 Harmonische technieken 2.1.1 Harmonische rotatieoscillatie in ruglig

51 53 53 53 54 55 63 64 64 65 65 67 71 73 73 73 74 74 79 80 81 81 81 83 85 86 86 87 87 87 88 88 89 89 91 92 92 93 94 95 95 95


Inhoud 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8 2.2.9 2.2.10 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.3.9 2.3.10 2.3.11 2.3.12 2.3.13 2.3.14 2.3.15 2.3.16 2.3.17 2.3.18 2.3.19 2.3.20 2.3.21 2.3.22 2.3.23

7 Harmonische lateroflexieoscillatie in ruglig (unilateraal) Harmonische lateroflexieoscillatie in ruglig (bilateraal) Harmonische flexieoscillatie in ruglig Harmonische oscillatie van de beide schouders Harmonische tractie suboccipitaal Harmonische pomposcillatie in buiklig Harmonische dwarse rek in buiklig Harmonische rekoscillatie in buikig Harmonische tractieoscillatie in buiklig Mobilisaties Tractiemobilisatie C2-C7 onbelast Flexie- en extensiemobilisatie C2-C7 onbelast Bilaterale lateroflexiemobilisatie (glijding) C2-C7 onbelast Unilaterale lateroflexiemobilisatie (glijding) C2-C7 onbelast Rotatiemobilisatie C2-D3 onbelast Tractiemobilisatie C6-D3 onbelast Driedimensionale mobilisatie C2-C7 (afysiologisch) Driedimensionale mobilisatie C2-C7 (fysiologisch) Unilaterale wekedelenmobilisatie C2-C7 (fysiologisch) Cervicale SNAGs Manipulaties Translatiemanipulatie C0-C1 onbelast Distractiemanipulatie C0-C1 onbelast Tractiemanipulatie C0-C1 onbelast zonder fixatie Tractiemanipulatie C0-C1 belast met fixatie Tractiemanipulatie C1-C2 onbelast zonder fixatie Tractiemanipulatie C1-C2 onbelast zonder fixatie Translatiemanipulatie C1-C2 onbelast Gappingmanipulatie C1-C2 onbelast Translatiemanipulatie C1-C2 belast Gappingmanipulatie C1-C2 belast Tractiemanipulatie C2-C7 onbelast met fixatie Tractiemanipulatie C2-C7 onbelast zonder fixatie Tractiemanipulatie C2-C7 unilateraal onbelast zonder fixatie Translatiemanipulatie C2-C7 (craniale wervel) onbelast Gappingmanipulatie C2-C7 (caudale wervel) onbelast Gappingmanipulatie C2-C7 onbelast Translatiemanipulatie C2-C7 onbelast Translatiemanipulatie C2--C7 met caudale vergrendeling onbelast Tractiemanipulatie C2-C7 belast met fixatie Translatiemanipulatie C2-C7 belast Tractiemanipulatie C6-D3 onbelast met fixatie Translatiemanipulatie C6-D3 onbelast Translatiemanipulatie C5-C7 belast

96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 105 106 107 108 110 111 112 114 115 116 121 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 140 141 142 143 144


8

3

4

Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom 2.3.24 Gappingmanipulatie C5-C7 belast 2.3.25 Translatiemanipulatie C6-D3 (caudale wervel) belast 2.3.26 Distractiemanipulatie C6-D3 belast (Nelsontechniek) De thoracale wervelkolom en de ribben 1 Functionele anatomie en klinische biomechanica 1.1 De facetgewrichten 1.2 De ribben 2 Technieken 2.1 Harmonische technieken 2.1.1 Harmonische laterolaterale oscillatie in buiklig 2.1.2 Harmonische riboscillatie in ruglig (unilateraal) 2.1.3 Harmonische riboscillatie met armbewegingen in ruglig 2.1.4 Harmonische riboscillatie in zijlig 2.1.5 Harmonische riboscillatie met armbewegingen in zijlig 2.1.6 Harmonische extensieoscillatie in rijzit 2.2 Mobilisaties 2.2.1 Tractiemobilisatie thoracaal belast 2.2.2 Flexie- en extensiemobilisatie thoracaal belast 2.2.3 Lateroflexiemobilisatie thoracaal belast 2.2.4 Rotatiemobilisatie thoracaal belast 2.2.5 Driedimensionale mobilisatie D3-D9 belast 2.2.6 Ribmobilisatie rib 1 2.2.7 Ribmobilisatie costosternaal rib 2-7 onbelast 2.2.8 Ribmobilisatie costovertebraal rib10-12 onbelast 2.2.9 Ribmobilisatie naar inspiratie rib 2-10 (bij expiratiestand) 2.2.10 Ribmobilisatie naar expiratie rib 2-10 (bij inspiratiestand) 2.2.11 Ribmobilisatie naar inspiratie rib 6-10 in zit (bij expiratiestand) 2.3 Manipulaties 2.3.1 Rotatiemanipulatie D4-D12 onbelast 2.3.2 Gappingmanipulatie D4-D9 onbelast 2.3.3 Gappingmanipulatie D4-D9 onbelast (unilateraal) 2.3.4 Translatiemanipulatie D4-D9 belast 2.3.5 Ribmanipulatie costovertebraal rib 1-3 (buiklig) onbelast 2.3.6 Ribmanipulatie costovertebraal rib 1-3 (ruglig) onbelast 2.3.7 Ribmanipulatie costovertebraal rib 4-10 (zijlig) onbelast 2.3.8 Ribmanipulatie costovertebraal rib 4-10 (ruglig) onbelast 2.3.9 Ribmanipulatie costovertebraal: rib 3-10 (buiklig) onbelast 2.3.10 Ribmanipulatie costovertebraal rib 4-10 belast 2.3.11 Tractiemanipulatie rib 2 tot rib 10 belast De lumbale wervelkolom en de thoracolumbale overgang 1 Functionele anatomie en klinische biomechanica 2 Technieken 2.1 Harmonische technieken 2.1.1 Harmonische laterolaterale oscillatie in buiklig (unilateraal) 2.1.2 Harmonische laterolaterale oscillatie in buiklig (bilateraal)

145 146 147 149 150 151 151 153 153 153 155 156 157 158 159 160 160 162 163 164 165 166 167 168 169 171 172 173 173 175 177 178 179 180 182 183 185 187 188 191 192 193 193 193 196


Inhoud 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.3.9 2.3.10 2.3.11 2.3.12 2.3.13 2.3.14 2.3.15 5

9 Harmonische tractie en rotatieoscillatie in buiklig Harmonische oscillatie via de benen in ruglig Harmonische oscillatie via de knieën in ruglig Harmonische oscillatie via het bekken in zijlig Harmonische rotatieoscillatie in zijlig Harmonische oscillatie via het bovenliggende been in zijlig Harmonische extensieoscillatie in zijlig Mobilisaties Driedimensionale mobilisatie D10-L1 belast Tractiemobilisatie L1-L5 onbelast Flexiemobilisatie L1-L5 onbelast Lateroflexiemobilisatie L1-L5 onbelast Rotatiemobilisatie L1-L5 onbelast Driedimensionale mobilisatie L1-L5 onbelast Manipulaties Rotatiemanipulatie D10-L1 onbelast Rotatiemanipulatie D10-L1 onbelast (directe thrusttechniek) Tractiemanipulatie D10-L1 belast Rotatiemanipulatie D10-L1 belast Rotatiemanipulatie met caudale vergrendeling D10-L1 belast (dorsaalflexie) Rotatiemanipulatie met caudale vergrendeling D10-L1 belast (ventraalflexie) Tractiemanipulatie L1-L5 onbelast met fixatie Tractiemanipulatie L1-L5 onbelast met fixatie Lateroflexiemanipulatie L1-L5 Rotatiemanipulatie L1-L5 onbelast (ruglig) Rotatiemanipulatie L1-L5 onbelast (zijlig: ventraalflexie) Rotatiemanipulatie: L1-L5 onbelast (zijlig: dorsaaflexie) Rotatiemanipulatie met vergrendeling L1-L5 onbelast (dorsaalflexie) Rotatiemanipulatie met vergrendeling L1-L5 onbelast (ventraalflexie) Rotatiemanipulatie L5-S1 onbelast

Het sacro-iliacale gewricht 1 Inleiding 2 Functionele anatomie en klinische biomechanica 3 Technieken 3.1 Manipulaties 3.1.1 SI-manipulatie: sacrum naar contranutatie 3.1.2 Decoaptatietechniek: via het os sacrum 3.1.3 Gappingmanipulatie 3.1.4 SI-manipulatie: os ilium naar anterieur (buiklig) 3.1.5 SI-manipulatie: os ilium naar anterieur (zijlig)

197 198 200 201 202 203 204 205 205 206 207 208 209 211 212 212 213 214 215 216 218 220 221 222 224 226 228 230 231 232 234 235 236 236 239 239 239 240 241 242 243


10

6

Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom 3.1.6 SI-manipulatie: os ilium naar posterieur Het sacrococcygeale gewricht 1 Functionele anatomie en klinische biomechanica 2 Technieken 2.1 Mobilisaties 2.1.1 Flexie-extensiemobilisatie 2.2.2 Laterale mobilisatie van het os coccyx 2.2.3 Interne extensiemobilisatie van het os coccyx

244 247 248 249 249 249 250 251

DEEL 3 CASUÏSTIEK

253

1

257 258 258 259 260 261 262 262 263 264 265 266 266 267 268

2

3

Casus 1 Patiënt met acute cervicalgie (torticollis) 1 Anamnese 2 Klinisch onderzoek 3 Interpretatie 4 Behandeling Casus 2 Patiënt met acute thoracale pijn 1 Anamnese 2 Klinisch onderzoek 3 Interpretatie 4 Behandeling Casus 3 Patiënt met lumbale discushernia 1 Anamnese 2 Klinisch onderzoek 3 Interpretatie 4 Behandeling


Deel 1

Theoretische achtergrond


1 Inleiding


14


1

Manipulatie- en mobilisatietechnieken

1.1

Manipulaties en mobilisaties door de jaren heen

Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom zijn een oude kunst die al een aantal eeuwen toegepast wordt (Ernst 2004, Powell et al. 1993). De oorsprong ervan is moeilijk te achterhalen; het waren waarschijnlijk eerder intuïtieve pogingen om pijn te verhelpen. De eerste betrouwbare documenten over manuele behandelingen dateren van de vijfde eeuw voor Christus. Het was Hippocrates, de ‘vader van de geneeskunde’ (460-370 v.C.), die als eerste in een van zijn manuscripten een manipulatieve techniek beschreef (Adams 1972): ‘The physician or anyone else who is strong and not uninstructed should place the thenar of the one hand upon the hump and the thenar of the other hand upon the former, he should make pressure, attending whether this force should be applied directly downward, or toward the head, or toward the hips. This method of applying force is particularly safe; and it is also safe for a person to sit upon the hump while extension is made, and raising himself up, to let himself fall again upon the patient. And there is nothing to prevent a person from placing a foot on the hump, and supporting his weight on it, and making little pressure ...’

Figuur 1 Gecombineerde tractie en aangehouden druk waarbij de therapeut zijn voeten op de rug van de patiënt plaatst (Apollonius, naar Hippocrates)

Bron: Schiötz, E., Cyriax, J. Manipulation. Past and Present. London: William Heinemann Medical Books Ltd, 1975.


Inleiding

15

In de daaropvolgende eeuwen werd de methode van Hippocrates verder toegepast en voor het overgrote deel overleefde manipulatie door de informele overlevering van generatie op generatie (Powell et al. 1993). In deze periode werd manipulatie ook vaak ‘bonesetting’ genoemd. In 1874 werkte Andrew Taylor Still het concept van osteopathie uit en in 1895 ontwikkelde Daniel Palmer, een student van dr. Still, een andere benadering van manipulaties, die hij ‘chiropraxie’ noemde (Greenman 1996). Manuele therapie ontstond in de beginjaren van de twintigste eeuw in Engeland door James Cyriax en John Mennell (Greenman 1996). In het begin van 1960 ontwikkelde zich in Noorwegen ‘the Nordic system of Manual Therapy’ onder leiding van Freddy Kaltenborn; het was het ontstaan van de manuele therapie in Europa.

1.2

Definitie van manipulatie

Er bestaat geen consensus in het gebruik van het woord manipulatie en dat leidt vaak tot communicatieproblemen en misvattingen. In de Engelse literatuur omvat het woord manipulatie vaak het volledige spectrum van manuele vaardigheden, hoewel deze term het best wordt voorbehouden voor ‘thrusttechnieken’ of ‘lowamplitude-, high-velocitytechnieken’ (Dvorak et al. 1984). Thrustmanipulaties zijn manipulaties uitgevoerd met een hoge snelheid en een kleine amplitude buiten de fysiologische grens. Deze manipulatie kan een distractie (gapping) of een translatie (gliding) van de gewrichtsvlakken creëren om pijnlijke en beperkte bewegingen in een gewricht op te heffen (Basmajian & Nyberg 1993).

1.3

Het ‘krak’geluid

Thrustmanipulaties worden vaak geassocieerd met een hoorbare ‘krak’. Dat is geen absolute vereiste om een mechanisch effect te krijgen, maar het is wel een betrouwbare indicator voor een succesvolle uitvoering (Evans 2002). In normale omstandigheden verhinderen cohesieve krachten separatie van het facetgewricht. Bij een distractie van het gewricht treedt een cavitatie in het synoviale vocht op door een lokale vermindering van de druk, waarbij gas- en luchtbellen gevormd worden. De vorming van deze luchtbellen veroorzaakt het zogenaamde ‘krak’geluid (Evans 2002, Evans 2006, Cascioli et al. 2005). Als het gewricht naar zijn normale positie terugkeert, worden de gasbellen in het synoviale vocht geresorbeerd. Dat duurt ongeveer 20 minuten. Daarom bedraagt de refractaire periode voor een manipulatie ongeveer 20 minuten (Evans 2002, Cascioli et al. 2005).


16

1.4


Mechanisme en effecten van mobilisaties en manipulaties: de verschillende theorieën

Het doel van mobilisaties en manipulaties is uiteindelijk het herstellen van de maximale, pijnvrije beweging van het musculoskeletale systeem. Hierbij kunnen de beoogde effecten opgesplitst worden in (bio)mechanische, (neuro)fysiologische en psychologische effecten, hoewel de onderliggende mechanismen nog altijd vrij speculatief zijn. (Bio)mechanisch effect Er bestaan verschillende hypothesen die het biomechanische effect bij mobilisaties en manipulaties verklaren. De twee meest aanvaardbare theoriën zijn: 1 de release van een meniscoïde inklemming en 2 het verbreken van articulaire of periarticulaire adhesies (Evans 2002, Pickar 2002, Maigne & Vautravers 2003). Hierbij is de belangrijkste doelstelling de gewrichtsmobiliteit en joint play herstellen. De release van een meniscoïde inklemming Bogduk en Jull (1985) verklaren het optreden van een acute gewrichtsblokkade door een ‘meniscoïde inklemming’. Een meniscoïde inklemming ontstaat als bij het terugkeren naar de neutrale positie een meniscoïd tegen de rand van het kraakbeen botst en blijft steken. Ter hoogte van de lumbale wervelkolom is de kans op een acute blokkade het grootst bij het weer rechtkomen vanuit een flexiehouding. Tijdens flexie bewegen de processi articulares inferior van het facetgewricht craniaal waarbij meniscoïd weefsel in dezelfde richting meebeweegt. Bij het terugkeren naar de neutrale positie bewegen de processi articulares inferior opnieuw caudaal, terwijl het meniscoïd tegen de rand van het kraakbeen botst en blijft steken, waardoor een ruimtevullende ‘laesie’ onder het kapsel gevormd wordt. Hierdoor gaat het gewrichtskapsel zwellen en aangezien er zich in dit kapsel een groot aantal type IIIen type IV-zenuwvezels (nociceptoren) bevindt, ontstaat er pijn. Reflectoir ontstaat er een spierspasme om verdere impact van het meniscoïd te voorkomen. De patiënt zal een antalgische houding in flexie vertonen omdat dit het meniscoïd vrijmaakt. Ter hoogte van de cervicale wervelkolom ontstaat een gelijkaardig fenomeen, maar de uitlokkende beweging is hier excessieve rotatie. De klinische kenmerken uiten zich in de vorm van een acute torticollis waarbij derotatie een impact en buckling van het meniscoïd veroorzaakt. De patiënt zal zich presenteren met een antalgische houding in rotatie. Een techniek waarbij een gapping in het facetgewricht gecreëerd wordt, vermindert de impact en opent het gewricht, waarbij het meniscoïd gestimuleerd wordt om naar zijn normale anatomische positie terug te keren. Dat vermindert de zwelling van het gewrichtskapsel en aldus de pijn. Elektromyografische studies hebben echter aangetoond dat tijdens het uitvoeren van een HVT-techniek het induceren van een gapping het gewrichtskapsel maximaal op rek brengt en pijn veroorzaakt, waardoor er een beschermende musculaire reflex ontstaat. Door de high-velocitycompo-


Inleiding

17

nent van deze techniek zal echter een gapping gecreëerd worden voor een beschermende musculaire reflex optreedt. Gainsbury (1985) beweert dat deze acute blokkades vaak optreden in hypermobiele gewrichten. Er bestaat echter geen klinische evidentie die deze bewering valideert; ze moet dus als louter speculatief beschouwd worden. Theoretisch gezien is een verminderde actieve controle van de intersegmentale beweging rond de neutrale zone een logische voorbeschikkende factor voor het optreden van ‘meniscale extrapment’. Daaruit kunnen we afleiden dat mobilisatie- en manipulatietechnieken geen definitieve oplossing zijn voor deze segmentale instabiliteit en dat stabilisatieoefeningen een verdere basis moeten vormen om recidieven te vermijden. Het verbreken van articulaire of periarticulaire adhesies Bij chronische of langdurige pijn wordt het bindweefsel korter en dat leidt tot een verminderde gewrichtsmobiliteit en de vorming van adhesies. Mobiliserende en manipulerende technieken kunnen deze adhesies stretchen en verbreken, waardoor de mobiliteit en joint play toenemen. Relaxatie van de paraspinale musculatuur Wyke (1985) toont aan dat de activatie van nociceptoren bij een irritatie van het gewrichtskapsel een hevige hypertonie in de omliggende spieren veroorzaakt met als doel het gewricht beschermen. Er werd lang gedacht dat manipulaties reflectoir de abnormale spiertonus zouden normaliseren ten gevolge van het stimuleren van de inhiberende afferenten. De stretch ten gevolge van een manipulatie zal echter de motoneuronen eerder exciteren dan inhiberen (Lederman 1997). Een snelle stretch blijkt dus geen verklaring te zijn voor de relaxatie van hypertone spieren. Een meer aanvaardbare uitleg voor de relaxatie van hypertone spieren moet gezocht worden binnen de neurofysiologische effecten. (Neuro)fysiologisch effect Biomechanische veranderingen veroorzaakt door mobilisatie- en manipulatietechnieken worden verondersteld ook fysiologische consequenties te hebben door hun effect op de inflow van sensorische informatie naar het centrale zenuwstelsel (Korr 1975, Leach 1994). De mechanische input kan de nociceptieve input van vrije zenuwuiteinden in geïnnerveerd paraspinaal weefsel, zoals huid, spier, pees, ligamenten, facetgewrichten en discus, verminderen. Ten eerste veronderstelt men dat mobilisatie- en manipulatietechnieken een directe inwerking kunnen hebben op de compressie/irritatie van zenuwweefsel in en rond het foramen intervertebrale (de zenuwwortels) (Pickar 2002). Deze zone is het kwetsbaarst voor mechanische compressie aangezien dit weefsel minder beschermend bindweefsel bevat waardoor bij compressie een inflammatoire reactie kan optreden die pijn veroorzaakt (neurogene pijn). Hoewel verschillende casestudy’s en RCT’s aangetoond hebben dat manipulatie bij patiënten met een hernia een gun-


18


stig effect heeft, bestaan er tot op heden geen studies die het effect van manipulaties op zenuwweefsel in het foramen intervertebrale aantonen (Pickar 2002). Ten tweede blijken mobilisaties en manipulaties het centrale sensorische verwerkingsproces te beïnvloeden door subthreshold mechanische of chemische stimuli van paraspinaal weefsel te elimineren (Pickar 2002). Bij centrale sensitisatie is er een verhoogde prikkelbaarheid en een toegenomen reactie van de neuronen van de dorsale hoorn op een afferente input. Hierdoor ontstaat secundaire hyperalgesie. Dat betekent concreet dat subthreshold mechanische stimuli pijn veroorzaken omdat centrale neuronen gesensitiseerd zijn. Door stimulatie van gewrichts- en spiermechanoreceptoren blijkt manipulatie de centrale sensitisatie van de dorsale hoorn te beïnvloeden, zowel op spinaal als op supraspinaal niveau. Op spinaal niveau kan de pijnpoorttheorie van Melzack en Wall (1965) een verklaring bieden voor de pijninhibitie. Mobilisatie of manipulatie stimuleert de gemyeliniseerde A-bètavezels waardoor er ter hoogte van de dorsale hoorn een inhibitie ontstaat van de nociceptieve prikkels afkomstig van de dunne niet-gemyeliniseerde C-vezels. Het effect van mobilisaties en manipulaties op pijn zou ook veroorzaakt kunnen worden op supraspinaal niveau via de activatie van de afdalende remmende pijnbanen. Mobilisaties en manipulaties zouden een adequate stimulus veroorzaken waardoor de afdalende inhiberende pijnbanen geactiveerd worden via de vrijstelling van de neurotransmitter noradrenaline waardoor pijninhibitie verkregen wordt (Wright 1995). Psychologisch effect Zoals met de meeste behandelingen treedt ook bij deze technieken een psychologisch effect op. Het gevoel dat de wervel ‘weer op zijn plaats zit’, de perceptie dat het ‘krak’geluid een gunstig effect indiceert (manipulaties) en het manuele contact dragen allemaal bij tot het placebo-effect.

2

Harmonische technieken

2.1

Kenmerken

Binnen het gamma van passieve technieken nemen de harmonische technieken een aparte plaats in. Deze technieken winnen de laatste jaren aan bekendheid door de cursussen en boeken van Eyal Lederman (Lederman 1997, Lederman 2000). Het zijn ritmische, cyclische oscillaties waarbij lichaamsdelen in een staat van resonantie gebracht worden. Bij deze technieken wordt de natuurlijke oscillatiefrequentie van een lichaamsdeel gebruikt om een cyclische, ritmische beweging uit te voeren. Hierbij zal de gegeven manuele input van de therapeut de natuurlijke bewegingsfrequentie van het te bewegen lichaamsdeel accentueren in de richting van de geïnduceerde


Inleiding

19

oscillatoire beweging. Dat vraagt relatief weinig kracht aangezien enkel het uitdoven van de natuurlijke pendelbeweging tegengegaan moet worden. Het dempen van de oscillatie wordt bepaald door de mate van energieabsorptie door het weefsel zelf en de visco-elastische kenmerken van de weefsels. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds harmonische pomptechnieken die voornamelijk gebruikt worden in een inflammatoir stadium en waarbij vochtdrainage en weefselherstel centraal staan. Anderzijds zijn er ook harmonische stretchingtechnieken die gericht zijn op herstel van de mobiliteit en rekbaarheid van weefsels. Dat wordt meer gebruikt in de remodelerings- en regeneratiefase van weefselherstel en als er adhesies, contracturen, littekenweefsel en weefselverkortingen zijn. Het onderscheid tussen deze technieken ligt vooral in de amplitude waarin er geoscilleerd wordt. Voor pomptechnieken wordt vooral binnen de kapselspanning gewerkt, bij harmonische stretching zal men de elasticiteit volledig opnemen en dus voorbij de kapselspanning gaan (figuur 2). Figuur 2 Verschillende patronen van gewrichtsoscillatie

Bron: Lederman, E. Harmonic technique. London: Churchill Livingstone, 2000.

2.2

Therapeutische en fysiologische werking

De therapeutische en fysiologische werking van harmonische technieken is verschillend van die van manipulaties door de dynamische en relatief zachte aard van de technieken (figuur 3). Er is enerzijds het lokale weefseleffect. Harmonische technieken zijn ideaal geplaatst om het weefselherstel te bevorderen zowel voor herstel van bindweefsel, spierweefsel als van kraakbeen. De aanmaak van collageenvezels in de stressrichting wordt gestimuleerd en adhesies worden voorkomen. Ter hoogte


20


van de gewrichten wordt door de drukveranderingen en glijding zowel de gewrichtssmering als het herstel van kraakbeen bevorderd. Ook de afvoer van gewrichtsvocht en inflammatoire bijproducten wordt bevorderd, wat een gunstig effect heeft op de beweeglijkheid en de pijn. Ook ter hoogte van ligamenten, spieren en pezen wordt via passieve ritmische beweging degeneratie tegengegaan en aanmaak van gezond en sterk weefsel bevorderd. De revascularisatie van de weefsels verloopt normaler en beter georiënteerd door beweging. Een ander lokaal effect is de drainerende werking bij stase van bloed, lymfevocht en extracellulair en synoviaal vocht. Dat zal voornamelijk gestimuleerd worden bij harmonische pomptechnieken waarbij intermitterende manuele compressie gebruikt wordt ter bevordering van de vochtafvoer (figuur 4). Figuur 3 Het fysiologische model van harmonische technieken



Inleiding

21

Figuur 4 Het drainerende effect van harmonische technieken op de verschillende weefsels


De neurologische invloed van harmonische technieken bestaat vooral uit pijninhibitie en proprioceptieve input via de stimulatie van de spierspoelen, de mechanoreceptoren en het vestibulaire apparaat. Bij harmonische technieken zijn zowel de spierspoelen Ia en III, de mechanoreceptoren I, II en III als de huidmechanoreceptoren actief. Een derde belangrijk effect van deze technieken komt tot stand via de psychofysiologische werking. Daardoor kan men een positief effect hebben op de algemene spiertonus, de autonome dystonie, de pijnperceptie en -tolerantie, stress en spanning, de integratie van het lichaamsbeeld enz. De gunstige invloed op pijn door harmonische technieken is dus het gevolg van verschillende mechanismen. Enerzijds is er de anti-inflammatoire werking (vochtdrainage, afvoer van pijnmediatoren), er is ook de pijninhibitie via de neurologische weg (stimulatie van mechanoreceptoren) en er is ten slotte het centrale effect op pijnperceptie en pijntolerantie door de psychologische werking.

3

Overzicht

De beschreven passieve technieken activeren diverse receptoren die kunnen bijdragen tot het neurofysiologische effect (pijninhibitie, proprioceptieve stimulatie). In de onderstaande tabel hebben we het effect van de verschillende technieken op de verschillende receptoren samengevat. Er is bij de besproken technieken duidelijk een andere activatie van de aanwezige afferenten. Zo zijn bij manipulaties vooral mechanoreceptoren type I en III actief, bij harmonische technieken en dynamische mobilisaties vooral mechanoreceptoren type II.


22 Tabel 1

Theoretische achtergrond Activatie van receptoren bij de diverse technieken Harmonische Mobilisatie technieken

Manipulatie

Statisch en dynamisch Verandering in spierlengte, snelheid en contractiekracht

Actief

Actief

Minder actief

Secundaire spierspoel

Statisch Verandering in spierlengte

Minder actief

Minder actief

Actief

Inactief

Inactief

Inactief

Golgireceptor

Statisch Hoge prikkeldrempel Rek op de spierpees door krachtige spiercontractie

Actief

Actief

Meer actief

Mechano receptor I

Statisch en dynamisch Actief in begin- en eindamplitude Lage prikkeldrempel Traag adaptief Actief in immobiele en mobiele gewrichten Dynamisch Midrange Lage prikkeldrempel Snel adaptief Actief bij gewrichtsbeweging

Actief

Actief

Inactief

Mechano receptor II

Inactief

Inactief

Actief

Mechano receptor III

Dynamisch Hoge prikkeldrempel Actief bij extreme eindpositie Drempel verlaagt bij inflammatie en zwelling

Huidreceptoren

Snel adaptief dynamisch Traag adaptief statisch Actief bij tactiele stimulatie van de huid (rekken, druk, wrijven, vibratie)

Actief in combinatie met huidbewegingen (pomp of stretch)

Actief in com- Inactief binatie met wekedelenmobilisatie

Receptortype

Eigenschappen

Primaire spierspoel

Referenties Adams, F. The genuine works of Hippocrates. Huntington, NY: Robert E. Krieger Publishing Company, 1972. Basmajian, J., Nyberg, R. Rational manual therapie. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. Bogduk, N., Jull, G. The theoretical pathology of acute locked back: a basis for manipulative therapy. Man Med, 1985, 1, 78-82. Cascioli, V., Corr, P., Till, A. An investigation into the production of intra-articular gas bubbles and increase in joint space in the zygapophyseal joints of the cervical spine in asymptomatic subjects after spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther, 2003, 26, 356-364. Dvorak, J., Dvorak, V., Schneider, W. Manual medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1984. Ernst, E. Cerebrovascular complications associated with spinal manipulation. Phys Ther Rev, 2004, 9, 5-15.


Inleiding

23

Evans, D. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low amplitude thrust manipulation: previous theories. J Manipulative Physiol Ther, 2002, 25, 251-262. Evans, D. A biomechanical model for mechanically efficient cavitation production during spinal manipulation: prethrust position and the neutral zone. J Manipulative Physiol Ther, 2006, 29, 72-82. Gainsbury, J. High-velocity thrust and pathophysiology of segmental dysfunction. In: Glasgow, E., Twomy, L., Scull, E., Kleynhans, A., Idczak, R. (eds). Aspects of manipulative therapy, second edition. Edinburgh, UK: Churchill Livingstone, 1985, 87-93. Greenman, P. Principles of manual medicine, second edition. Lippincott: Williams & Wilkins, 1996. Korr, I. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Am Osteopath Assoc, 1975, 74, 638-650. Leach, R. The chiropractic theories, third edition. Baltimore: Williams & Wilkons, 1994. Lederman, E. Fundamentals of manual therapy. London: Churchill Livingstone, 1997. Lederman, E. Harmonic technique. London: Churchill Livingstone, 2000. Maigne, J., Vautravers, P. Mechanism of action of spinal manipulative therapy. Joint bone spine, 2003, 70, 336-341. Melzack, R., Wall, P. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965, 150, 971-979. Pickar, J. Neurophysiological effects of spinal manipulation. The spine Journal, 2002, 2, 357371. Powell, F., Hanigan, W., Olivero, W. A risk/benefit analysis of spinal manipulation therapy for relief of lumbar or cervical pain. Neurosurgery, 1993, 33 (1), 73-78. Schiötz, E., Cyriax, J. Manipulation. Past and Present. London: William Heinemann Medical Books Ltd, 1975. Wright, A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual therapy, 1995, 1, 11-16. Wyke, B. Articular neurology and manipulative therapy. In: Glasgow, E., Twomey, L., Scull, E., Kleynhans, A. (eds). Aspects of manipulative therapy. New York: Churchill Livingstone, 1985.


Mobilisaties en manipulaties van de wervelkolom

Recommend Documents