Nieuwe uitdagingen voor de ziekenfondsen
Michiel VLAEMINCK Schatbewaarder Landsbond der Christelijke Mutualiteiten
De ziekenfondsen in België …
7 verzekeringsinstellingen waarvan:
5 private landsbonden die +/- 75 entiteiten omvatten (ziekenfondsen en maatschappijen van onderlinge bijstand = MOB’s)
LCM LNZ NVSM LLM LOZ
(christelijke mutualiteiten) (neutrale mutualiteiten) (socialistische mutualiteiten) (liberale mutualiteiten) (onafhankelijke ziekenfondsen)
Hulpkas ziekte- en invaliditeitsverzekering (HZIV) Kas der geneeskundige verzorging van de NMBS
Tienduizenden medewerkers > 20 miljard euro uitgaven op jaarbasis waarvan meer dan 90% in de Verplichte Verzekering
1
De ziekenfondsen in België …
Werkingsgebied
Verplichte Verzekering (VP)
Geneeskundige verzorging Uitkeringen
Aanvullende verzekering (AV) Vlaamse Zorgverzekering Socio-sanitaire en socio-culturele activiteiten:
Ziekenhuizen, Poliklinieken, … Thuiszorg, Chronisch zieken, … Personen met handicap, gepensioneerden, vakanties voor kinderen, …
Nieuwe uitdagingen voor de ziekenfondsen …
In het domein van de verplichte ziekteverzekering
Technologische evoluties in het beheer Digitalisering gegevensstromen Carenet, My Carenet, … …
Administratieve vereenvoudiging Afschaffing getuigschriften verstrekte hulp …
2
Nieuwe uitdagingen voor de ziekenfondsen …
In het domein van de aanvullende verzekering (AV)
Evolutie wettelijk en reglementair kader
Evolutie wettelijk en reglementair kader AV
Voor 2010
Wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen:
bepaalt wat de ziekenfondsen mogen en moeten doen legt de werkingsregels voor de sector vast (meer bepaald op boekhoudkundig en financieel vlak)
Vanaf XX/XX/2010
Aangepaste wet van 6 augustus 1990 + wetgeving verzekeringssector voor de verzekerings-MOB’s
3
Evolutie wettelijk en reglementair kader AV
Vertrekpunt van deze evolutie
Klacht commerciële verzekeraars (Assuralia) bij de Europese Commissie (2006) Aanklacht: niet-naleving door de ziekenfondsen van de Europese richtlijnen «verzekering niet-leven»
Niet de voorziene juridische vorm (NV, CV, CVA, Onderlinge Verzekeringsvereniging) Geen erkenning door de CBFA Niet-naleving specialisatiebeginsel Niet-naleving prudentiële verplichtingen eigen aan de verzekeringssector (Solvency I en II) Niet-naleving van de verplichting om een jaarlijks activiteitenprogramma op te stellen
Evolutie wettelijk en reglementair kader AV
Antwoord van de Belgische Staat
Aanpassing wettelijk kader dat op de ziekenfondsen van toepassing is: op basis van onderhandelingen Ziekenfondsen/Assuralia onder regie van de CDZ vanaf 1 januari 2010 van toepassing uiterlijk op 1 januari 2012
4
Evolutie wettelijk en reglementair kader AV
Wetsontwerp inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering
5 wetten worden herzien: Wet van 6 augustus 1990 (= ziekenfondswet) Wet van 9 juli 1975 betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen Wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten (samenwerkingsakkoord CDZ/CBFA)
Evolutie wettelijk en reglementair kader AV
Wetsontwerp inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering
Gevolgen voor de ziekenfondsen:
een deel van de aanvullende activiteit van de ziekenfondsen wordt +/- verder uitgeoefend zoals nu een deel van de activiteit «verschuift» naar de verzekeringssector
5
Toekomstige classificatie aanvullende activiteiten van de ziekenfondsen 1.
Verrichtingen (= +/- huidige verplichte AV)
2.
Diensten met verplichte aansluiting en verzekeringskarakter, die aan een reeks solidariteitscriteria voldoen
Verzekeringen (voornamelijk facultatieve hospitalisatieverzekeringen)
3.
Activiteiten bedoeld in de wet op de landverzekeringsovereenkomst
Diensten (≠ verrichtingen / ≠ verzekeringen)
Activiteiten zonder verzekeringskenmerken (bv. van socio-sanitaire en socio-culturele netwerken)
Toekomstige juridische vormen voor de mutualistische activiteiten 1.
Verrichtingen en Diensten (status quo)
2.
Ziekenfondsen MOB’s Landsbonden
Verzekeringen nieuw op te richten entiteiten
Verzekerings-MOB (V-MOB)
Nieuwe vorm van MOB Toegevoegd aan de lijst van de ondernemingsvormen gemachtigd om in België verzekeringen te organiseren Onderworpen aan de verschillende wetgevingen die op de verzekeringssector van toepassing zijn Onder toezicht van de Controledienst van de Ziekenfondsen (CDZ), in samenwerking met de CBFA Externe controle door revisoren met CBFA-erkenning
6
1ste activiteit: de verrichtingen
Diensten aangeboden door de Ziekenfondsen, de Landsbonden en de MOB’s (geen verzekeraar)
Voorbeelden : ziekenvervoer, vaccinatie, …
Te respecteren (cumulatieve) criteria:
Verplichte aansluiting Activiteit zonder winstoogmerk Identieke bijdrage voor alle leden (uitzondering mogelijk voor gerechtigden op verhoogde tegemoetkoming) Uitsluiting verboden (omwille van gezondheidstoestand, leeftijd, …) Dekking van voorafbestaande toestanden Identieke waarborgen voor iedereen (verhoging mogelijk voor VT) Financieel beheer via repartitie (≠ kapitalisering)
Toekenning prestaties volgens beschikbare middelen Beheer «als goede huisvader»
Soevereiniteit van de algemene vergadering voor aanpassingen aan de toekenningsvoorwaarden
2de activiteit: verzekeringen
De verzekeringsactiviteiten zullen uitsluitend aangeboden worden door de Verzekerings-MOB’s Kenmerken:
Enkel tak 2 en 18 (bijstand ingeval van ziekte) Facultatieve aansluiting Niet-naleving van één of meerdere criteria van de verrichtingen Enkel toegankelijk voor de leden van de ziekenfondsen aangesloten bij de V-MOB Onderworpen aan de wetten:
van 1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen, meer bepaald de prudentiële verplichtingen (Solvency I II) van 1992 op het landverzekeringsovereenkomst van 1995 betreffende distributie van verzekeringen en bemiddeling
7
3de activiteit: diensten (≠ verrichtingen ≠ verzekeringen)
Diensten aangeboden door de Ziekenfondsen, de Landsbonden en de MOB’s (geen verzekeraar) Kenmerken:
Recht op tegemoetkoming is niet gebonden aan het zich voordoen van een onzekere, toekomstige gebeurtenis Financieel beheer via repartitie: toekenning van prestaties volgens beschikbare middelen
Verrichtingen / diensten Waarom dit onderscheid?
Basisopdracht voor ziekenfondsen: solidaire diensten Plafonnering bijdragen voor de verrichtingen (bedrag vast te stellen) Gedeelte van de bijdragen aangewend voor de financiering van de diensten telt niet mee om dit plafond te bepalen
8
Verzekeringsactiviteiten: bijzondere aandachtspunten
Artikel 43ter van de wet van 6 augustus 1990:
Bepaling die aan mutualistische entiteiten verbiedt: promotie, distributie en verkoop van verzekeringen georganiseerd door de sector van de verzekeraars bemiddeling en distributie van verzekeringen aangeboden door de verzekeringssector Uitzondering op artikel 43ter om de ziekenfondsen in staat te stellen de verzekeringen van hun verzekeringsMOB’s, via hun netwerk aan te bieden en te promoten Rechtvaardiging van deze uitzondering: de verzekeringsMOB’s richten zich uitsluitend tot de leden van de deelnemende ziekenfondsen
Verzekeringsactiviteiten: bijzondere aandachtspunten
Wet van 27 maart 1995 betreffende bemiddeling
Per ziekenfonds een verantwoordelijke voor de distributie Promotie, distributie en verkoop van «mutualistische verzekeringen» gebeurt door:
personeel van de ziekenfondsen personeel van de toekomstige verzekerings-MOB
Wettelijk vastgelegde voorwaarden voor uitoefening van het beroep door personeelsleden van de ziekenfondsen en de V-MOB:
ofwel minstens 1 jaar specifieke beroepservaring ofwel de door de CDZ erkende opleidingen gevolgd hebben of beschikken over de bekwaamheid en kennis bepaald in de wet van 1995
9
Nog te finaliseren elementen
Maximumbijdrage bestemd voor de verrichtingen
In de ministerraad overlegd KB
Lijst van diensten zonder verzekeringskarakter
Specificiteit van de ziekenfondsen waarmee rekening gehouden kan worden voor de toepassing van de wetten van 1975 (controle) en 1992 (WLVO) op de V-MOB’s
In de ministerraad overlegd KB
KB op basis van unaniem advies CBFA en CDZ Voorbeeld: wens van de sector tot handhaving van de soevereine macht van de algemene vergaderingen voor aanpassing van de verzekeringsvoorwaarden
Nog te finaliseren elementen
Nieuwe regels voor boekhoudkundig en financieel beheer van de verrichtingen en diensten
Beheer «als goede huisvader» Instructies uit te werken door CDZ
10
Vragen?
11
